ASPECTOS RACIAIS DOS "MEGAS" E DA CARDIOPATIA
NA DOENÇA DE CHAGAS CRÔNICA
Lineu José M iz ia ra * , H ip o lito de Oliveira A lm e id a * E dm undo C h a p a d e iro ** e lochio Y a m a m o to * * *
O estudo de 724 pacientes chagásicos crônicos mostrou que a insuficiência cardíaca conges- tiva é mais freqüente e de aparecimento mais precoce nos pacientes de raça negra do que nos brancos. A ocorrência de "megas" fo i ligeiramente inferior nos chagásicos negros não sendo estatisticamente significativa a diferença observada. A maior freqüência de insuficiência cardíaca nos pretos parece estar relacionada a características biológicas do tecido conjuntivo que condicionam uma resposta fibrosante mais acentuada no m iocârdio agredido pela Tripanossomose.
Estas observações estariam de acordo com outros estudos sobre a doença de Chagas que admitem ser a denervação o fator mais importante para o aparecimento dos "megas" e a inflamação com fibrose miocârdica acentuada um elemento básico para explicar a insuficiência cardíaca.
IN T R O D U Ç Ã O
Apesar de M artins21 a firm a r que "a doença de Chagas acomete o homem sem nenhuma influência de sexo, raça ou nacionalidade", estudos mais recentes sugerem o c o n trá rio , no que se refere à raça. De fa to , W idmer e Azeve d o 27 e Nunes Maia e Azevedo24, observaram um pred o m ín io significativo de indivíduos de raça negra na população de chagásicos crônicos falecidos em insuficiência cardíaca. Barbosa e Cols5, analisando 875 necrópsias de chagásicos crônicos, verificaram que a associação "megas" cardiopatia fo i mais freqüente nos brancos do que nos negros.
As observações citadas sugerem que o com ponente racial in flu iria de modo diverso na freqüência dos "m egas" e da cardiopatia. En tre ta n to a verificação desta hipótese só pode ser fe ita analisando-se em uma mesma região as freqüências de "m egas" e cardiopatia em chagásicos de diferentes grupos raciais, pois.
com o se sabe, elas apresentam diferenças re gionais5' n . Por o u tro lado, Lopes e Cols20 observaram que na região do Triângulo M ineiro a reação de Guerreiro e Machado fo i positiva em freqüências semelhantes na população de pretos e brancos examinados. Tais observações não indicam necessariamente uma discrepância com os achados de outros autores, uma vez que a freqüência de cardiopatia nos pacientes com sorologia positiva não fo i analisada.
Com a finalidade de apresentar mais uma c o ntribuição para o m elhor conhecim ento da influência do fa to r racial na Tripanossomose Am ericana, analisamos a freqüência de insufi
ciência cardíaca congestiva e de "m egas" em pacientes chagásicos crônicos pretos, brancos e mulatos.
M A T E R IA L E MÉTODOS
Foram estudados 724 pacientes chagásicos
* Professores Assistentes da Faculdade de Medicina do Triângulo M ineiro. * * Professor Titular da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro.
* • « Ex-M onitor de Clínica Médica da Faculdade de M edicina do Triângulo Mineiro. Recebido para publicação em 1 1 .0 7 .7 8 .
crônicos atendidos no am b u la tó rio do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do T riângulo
Mineiro, durante os anos de 1971 a 1976.
A seleção dos chagásicos crônicos baseou-se na reação de fixação do com plem ento, a qual era realizada rotineiram ente em to.dos os pa cientes atendidos. Os casos com sorologia posi tiva eram submetidos a exame clín ico , eletro-
cardiográfico e raio X simples de tórax. O estu
do radiológico contrastado do tu b o digestivo fo i realizado apenas naqueles pacientes com queixas sugestivas de megaesôfago ou mega-
colon.
A população de chagásicos fo i d istrib u íd a segundo as características raciais em três gru pos: brancos, pretos e mulatos. Em cada grupo foram analisadas as freqüências de insuficiência cardíaca congestiva e de "megas".
RESULTADO S
Nas tabelas I e II observam-se, respectiva mente, as freqüências de insuficiência cardíaca congestiva e de "m egas" nos diferentes grupos raciais. A insuficiência cardíaca congestiva fo i mais freqüente nos pretos que nos brancos, sendo altam ente significativa a diferença obser vada ( X 2 = 2 4 ,2 2 ; P < 0,01). Inversamente os "m egas" apresentaram-se com freqüência um pouco menor nos pretos quando comparados com os brancos, não sendo estatisticam ente significativa a diferença observada (X 2 = 3,4 1 ; P > 0,05). A figura 1 mostra a d istribuição etária dos chagásicos crônicos pretos e brancos com insuficiência cardíaca congestiva, sendo as médias e desvios padrão de 42,1 ± 13,55 anos nos pretos, 46,9 ± 14,19 anos nos brancos e 45,4 ± 11,56 nos mulatos. A diferença entre as médias das idades dos pretos e brancos fo i alta mente significativa (t = 3.096; P < 0,01).
T A B E L A I
Freqüência de insuficiência cardíaca congestiva do acordo com a raça em 724 pacientes com reação de Guerreiro e Machado positiva
R A Ç A N? DE CASOS I.C.C. %
BRANCOS 424 53,0
PRETOS 164 76,2
M U LATO S 136 63,2
T A B E L A II
Freqüência de "m egas" de acordo com a raça em 724 pacientes com reação de G uerreiro e Machado positiva
R A Ç A N? DE CASOS M E G A S %
BRANCOS 424 19,8
PRETOS 164 13,4
Janeiro-Junho, 1981
Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
3
DISCUSSÃO
A comparação entre chagásicos pretos e
brancos mostra que a insuficiência cardíaca congestiva ocorre mais frequentem ente nos p ri meiros, sendo altam ente significativa a d ife re n ça observada. Os m ulatos ocupam uma posição intermediária. Esses achados estão de acordo com as observações de W idm er e Azevedo2 7 e Nunes Maia e Azevedo24 . D iferente, porém , é a distribuição racial dos "m egas", cujas freqüên cias em negros, brancos e mulatos, fo ra m seme lhantes estatisticam ente, sendo apenas ligeira mente menor nos chagásicos de raça negra.
A distrib u içã o das freqüências de acordo com a idade dos chagásicos com insuficiência cardíaca, mostra predom inância de negros em relação a brancos nos grupos etários mais bai xos, sendo a idade média tam bém menor na queles (X = 42,1 ± 13,55 e 46,9 ± 14,19 em pretos e brancos respectivamente). Parece-nos pois, que a falência m iocárdica é de apareci mento mais precoce nos negros com cardiopatia chagásica.
Esses dados no co n ju nto , sugerem que a re ferida cardiopatia tem evolução p io r nos pacien tes da raça negra, quando se considera a in su fi ciência cardíaca congestiva com o indicativo de grau mais acentuado de alteração cardíaca.
Embora não saibamos ao certo a que se deve esta diferença de co m portam ento racial no que se refere à evolução da cardiopatia chagásica crônica, é possível que esteja relacionada a fa tores genéticos, os quais seriam responsáveis pela diversidade de padrões de resposta b io ló gica às agressões parasitárias24.
Segundo B o g lio lo 6, 1, a fibrose miocárdica que caracteriza a cardiopatia chagásica crônica é o elemento mais im p o rta n te para explicar a insuficiência cardíaca. De acordo com esta afirm ativa estão as observações de Lopes e Cols19, segundo as quais, nos chagásicos que falecem com insuficiência cardíaca congestiva a fibrose m iocárdica é mais acentuada do que nos falecidos subitam ente, sem antecedentes de descompensação cardíaca. Em trabalho an te r io r 1 constatamos ser constante nos chagási cos com insuficiência cardíaca congestiva um acentuado grau de fibrose, ao passo que na queles que têm m orte súbita ou por outras causas, sem terem apresentado descompensação cardíaca, a fibroplasia m iocárdica é sempre menos intensa ou mesmo ausente. Desta form a nos parece lógico a d m itir que a m aior freqüên cia e precocidade da insuficiência cardíaca nos pacientes de raça negra esteja, em parte, ligada
a fatores biológicos que os condicionam a uma resposta fibrosante mais acentuada no miocár- dio agredido pela tripanossomose. As observa ções enumeradas a seguir constituem mais al guns fatos a favor do raciocínio acima expres so :
a — A m aior freqüência com que se fo r mam cicatrizes queloidianas nos indivíduos de raça negra é tida como devendo-se a uma exa gerada resposta fibroplásica dependente de características próprias do seu tecido conjun- tivo.
b — Parece que a fibroplasia e, especial mente seu c o n tro le q u a n tita tiv o estaria rela cionada com os m astócitos14 ■ '5 '* 6 ,2 5 e prova velmente, com os lin fó c ito s do exsudato infla- m a tó rio i: ’ . A análise da literatura sugere que a fibrose que ocorre em várias cardiopatias, in clusive a chagásica crônica, estaria relacionada com mastocitose m iocárdica2,1 4 ’ 2 5.
Enquanto os m astócitos são tidos como ca pazes de liberar fatores que estimulam a colage- nogênese1 4 5 6 , não se sabe ao certo se os lin fó c ito s seriam capazes de se transform arem em fibroblastos ou se estim ulariam a p ro life ra ção dessas células (preexistentes) ou se ainda seriam capazes de induzir certas células (macró- fagos, células indiferenciadas, etc) a se tra n sfo r marem em fibroblastos ativos13. Alguns estu dos tem dem onstrado m aior número de mastó citos na população negra da Á frica em relação à população branca européia14' 25.
c — Algumas cardiopatias caracterizadas por acentuada fibrose miocárdica ou endomio- cárdica, com insuficiência cardíaca congestiva, têm maior prevalência na raça negra22, suge rindo uma m aior tendência à fibroplasia m io cárdica.
O com portam ento dos "megas" em relação à distrib u içã o racial, sendo bastante diverso do verificado para a insuficiência cardíaca, parece estar de acordo com os autores que admitem ser a denervação a lesão básica responsável pelo aparecimento dos "m e g a s "17,26. Por outro lado nossas observações concordam com aque las que apontam a inflamação e, especialmente, a fibrose, como um dos principais fatores responsáveis pela insuficiência cardía- ^ 4,8,9,1 0,1 2 , 2 3 q 6 f at0j em nossa expe riência e na literatura de um m odo geral, veri- fica-se que nos "m egas" as alterações do siste ma nervoso autônom o são constantes e acen tuadas enquanto a fibrose e inflamação na mus culatura da víscera geralmente é de pouca inten sidade. Não obstante, enquanto nos casos de insuficiência cardíaca a m iocardite esclerosante
é sempre acentuada, a denen/açàc pode ser dis creta, assim como pode ser m u ito acentuada (denervação quase to ta l) em chagásicos assinto- máticos vftim as de m orte v io le n ta 1 8,1 9.
S U M M A R Y
The s tu d y o f 724 patients w ith chronic chagas's disease showed th a t the cardiac faiture is more fre q u e n t and appears earlier in negrões patients when com pared to w h ite patients. The occurrence o f "m egas" was s lig h tly lover in the negrões b u t the difference was n o t s ta tistica iiy significant. The higher frequency o f cardiac faiture in the negrões seems to be caused b y bio lo g ica l characteristics o f the conective tissue which respond to trypanossomiasis w ith a m ore severe degree o f fibrosis. These findings agree w ith o th e r reports on Chagas's disease in w hich it is a d m itte d th a t the "m egas" are c h ie fly the result o f dennervation and cardiac faiture is p rin c ip a lly caused b y in fia m m a tio n w ith m yocardial fibrosis.
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