IX
Radiol Bras. 2010 Nov/Dez;43(6):IX–X
Pedro José de Santana Júnior1
, Kim-Ir-Sen Santos Teixeira2
, Pedro Paulo Teixeira e Silva Torres3 , Ana Caroline Vieira Aurione4
, Diogo Neves Jacó1
, Glauco Santana Batista1
Trabalho realizado no Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG), Goiânia, GO, Brasil. 1. Médicos Residentes em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG), Goiânia, GO, Brasil. 2. Doutor, Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG), Goiânia, GO, Brasil. 3. Médico Radiologista da Clínica Multimagem Diagnósticos, Goiânia, GO, Brasil. 4. Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil. Endereço para correspondência: Dr. Pedro José de Santana Júnior. Rua T-36, nº 3485, Edifício Solar dos Tocantins, ap. 104, Setor Bueno. Goiânia, GO, Brasil, 74223-050. E-mail: [email protected]
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Qual o seu diagnóstico?
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Which is your diagnosis?
Santana Júnior PJ, Teixeira KISS, Torres PPTS, Aurione ACV, Jacó DN, Batista GS. Qual o seu diagnóstico? Radiol Bras. 2010; 43(6):IX–X.
Paciente do sexo masculino, 41 anos de idade, procedente de Goiânia, GO, com queixa de dor no hemitó-rax direito, ventilatório-dependente, há 40 dias. Relatava também dispneia aos moderados esforços e tosse seca ocasional. Ao exame físico notava-se expansibilidade torácica diminuída e murmúrio vesicular abo-lido na base pulmonar direita. O paciente foi encaminhado ao Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, onde foram realizados exames de radiografia e tomografia computadorizada (TC) de tórax.
Figura 3. TC de tórax, janela de medias-tino, corte sagital com contraste.
Figura 2. TC de tórax, janela de mediastino, corte coronal com contraste.
Figura 1. Radiografia digital de tórax.
Figura 4. TC de tórax, janela de mediastino, cortes axiais
X Radiol Bras. 2010 Nov/Dez;43(6):IX–X
Descrição das imagens
Figura 1. Radiografia digital de tórax. Alargamento mediastinal associado a vela-mento do terço inferior do hemitórax direi-to. Redução volumétrica do pulmão direidirei-to.
Figura 2. TC de tórax, janela de medias-tino, corte coronal com contraste. Lesões nodulares sólidas lobuladas pleurodiafrag-máticas à direita apresentando realce ho-mogêneo. Derrame pleural à direita.
Figura 3. TC de tórax, janela de medias-tino, corte sagital com contraste. Massa só-lida lobulada mediastinal anterior apresen-tando realce homogêneo. Notar a perda do plano adiposo de clivagem entre a lesão e o pericárdio e vasos da base.
Figura 4. TC de tórax, janela de medias-tino, cortes axiais sem (A) e com (B) con-traste. Massa sólida lobulada mediastinal anterior mostrando realce homogêneo. No-tar o contorno lobulado da lesão, bem como a perda do plano adiposo de clivagem en-tre a lesão e o pericárdio e pleura.
Diagnóstico: Timoma invasivo com implantes pleurais (drop metástases).
COMENTÁRIOS
O timoma é uma entidade tumoral rara. Entretanto, é a neoplasia primária mais co-mum do mediastino anterior e o tumor pri-mário mais frequente do timo. Afeta predo-minantemente adultos na 5ª–6ª décadas de vida, sendo raros em jovens e crianças(1–3).
Não há predomínio entre homens ou mu-lheres. Aproximadamente 50% dos diag-nósticos são feitos em indivíduos assinto-máticos que realizam radiografias torácicas por outras causas. Em 25–30% das vezes os pacientes apresentam sinais e sintomas de compressão de estruturas mediastinais adjacentes, como traqueia, nervo laríngeo recorrente e esôfago, manifestando-se como tosse, dispneia, dor torácica, infec-ções respiratórias e disfagia. Invasão de estruturas vasculares adjacentes pode pro-duzir a síndrome da veia cava superior(2,4).
Cerca de 33% dos pacientes com timoma apresentam miastenia grave e 10–15% dos com miastenia têm um timoma. Também foram descritas associações com outras doenças sistêmicas, incluindo a hipogama-globulinemia adquirida, aplasia de células eritrocitárias, desordens cutâneas, endocri-nológicas e até mesmo do tecido conectivo.
Metástases a distância são manifestações incomuns do timoma, entretanto, quando presentes, os principais sítios são pleura, osso, fígado, rins e sistema nervoso(5,6).
Os diagnósticos diferenciais do timoma incluem as lesões mediastinais anteriores, que compreendem: lesões tímicas, linfoma, tumor de células germinativas (TCG) e bó-cios tireoidianos. Deve-se ressaltar que o linfoma pode manifestar-se como uma le-são primária do mediastino anterior ou com infiltração tímica. O TCG mais comum no sexo masculino é o seminoma, porém aco-mete pacientes da 3ª década de vida, apre-sentando comumente extensão para a es-querda da linha média e linfonodomegalias mediastinais(7). No presente relato, a faixa
etária do paciente, o fato de os implantes pleurais localizarem-se somente do lado di-reito, e a ausência de linfonodomegalias mediastinais e de alteração tireoidiana cor-roboravam o diagnóstico de timoma.
O aspecto radiográfico mais usual do ti-moma é de massa com densidade de partes moles, variando de 5–10 cm, geralmente com margens lobuladas. A localização mais comum é próximo aos grandes vasos e pe-ricárdio, menos frequentemente próximo ao ângulo cardiofrênico e borda cardíaca, e raramente no pescoço ou em outro com-partimento mediastinal (Figuras 1 e 3). Nas projeções laterais apresenta-se como opa-cidade no espaço retroesternal. Áreas de calcificações podem ser detectadas nas ra-diografias simples(1).
A TC é o exame de escolha para o diag-nóstico de timoma, por sua maior sensibi-lidade e pela demonstração de infiltração tu-moral nos planos adiposos, estruturas vas-culares, pulmão adjacente e disseminação pleural(1,2,5). O aspecto de imagem é de
le-são sólida com realce homogêneo na maio-ria dos casos, porém, podem ser observadas áreas de menor densidade no seu interior, que podem corresponder a formações cís-ticas, necrose ou hemorragia. Essas lesões geralmente crescem em direção a um dos lados do mediastino anterior, o que foi ob-servado para a direita no paciente deste caso (Figura 4). Neste paciente, a doença manifestou-se predominantemente como doença da pleura, sendo essa uma rara asentação descrita na literatura. Quando pre-sente, observa-se acometimento unilateral, manifestando-se como massas pleurais
no-dulares ou difusas, derrame pleural e até mesmo com espessamento circunferencial. A presença de implantes pleurodiafragmá-ticos (metástases em gota) é consistente com a forma invasiva do timoma (Figura 2), ocorrendo caracteristicamente no espaço pleural ipsilateral, que podem coalescer, formando uma crosta de tumor(1,2)
.
A ressonância magnética não adiciona informações importantes em relação ao es-tudo tomográfico do timo, mas as avaliações multiplanares podem ser importantes nos casos de dúvida na TC, além de consistir em excelente método para definição de in-vasão vascular pela lesão, sem a necessi-dade de uso de contraste intravenoso(8).
Embora o tratamento cirúrgico seja o mais conhecido para os timomas, neste caso optou-se pelo tratamento quimioterápico, por causa dos múltiplos implantes apresen-tados pelo paciente. Ele foi encaminhado para o ambulatório de oncologia, sendo de-terminado o estádio IVa, segundo o sistema proposto por Masaoka et al.(9). No término
deste relato, o paciente já havia finalizado o segundo ciclo de quimioterapia (cispla-tina, doxirrubicina e prednisona), apresen-tando boa evolução clínica até então.
REFERÊNCIAS
1. Nasseri F, Eftekhari F. Clinical and radiologic re-view of the normal and abnormal thymus: pearls and pitfalls. Radiographics. 2010;30:413–28. 2. Nishino M, Ashiku SK, Kocher ON, et al. The
thy-mus: a comprehensive review. Radiographics. 2006;26:335–48.
3. Kallás E, Hueb AC, Kallás IE, et al. Timoma do mediastino médio: relato de caso. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20:189–91.
4. Santana L, Givica A, Camacho C; Armed Forces Institute of Pathology. Best cases from the AFIP: thymoma. Radiographics. 2002;22 Spec No:S95– S102.
5. Tecce PM, Fishman EK, Kuhlman JE. CT evalu-ation of the anterior mediastinum: spectrum of disease. Radiographics. 1994;14:973–90. 6. Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the thymus and
related lesions. In: Shimosato Y, Mukai K, edi-tors. Atlas of tumor pathology: tumors of the me-diastinum, fasc 21, ser 3. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1997. p. 158–68. 7. Lee KS, Im GJ, Han CH, et al. Malignant primary
germ cell tumors of the mediastinum: CT fea-tures. AJR Am J Roentgenol. 1989;153:941–51. 8. Inaoka T, Takahashi K, Mineta M, et al. Thymic hyperplasia and thymus gland tumors: differen-tiation with chemical shift MR imaging. Radiol-ogy. 2007;243:869–76.
