FACULDADES INTEGRADAS PROMOVE DE BRASÍLIA CURSO BACHAREL EM BIOMEDICINA

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FACULDADES INTEGRADAS PROMOVE DE BRASÍLIA CURSO BACHAREL EM BIOMEDICINA

ARTIGO CIENTÍFICO

ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA E PESQUISA DE NS1

_,

IgM e IgG EM PACIENTES COM SUSPEITA DE DENGUE.

Estudante: Erika Virginia Lopes Pereira Barros Rosa Maria de Araújo Botelho

Orientador: William Khalil El Chaer.

BRASÍLIA

2013

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Erika Virginia Lopes Pereira Barros Rosa Maria de Araújo Botelho Curso Bacharel em Biomedicina

ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA E PESQUISA DE NS1

,

IgM e IgG EM PACIENTES COM SUSPEITA DE DENGUE.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado na forma de artigo científico como requisito parcial do curso de Biomedicina, para obtenção do título de Bacharel sob a orientação do professor Mestre William Khalil El Chaer.

BRASÍLIA

2013

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RESUMO

O vírus da dengue é um arbovírus pertencente à família Flaviviridae (gênero Flavivírus) e é transmitido pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti. São conhecidos 4 sorotipos do vírus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.¹ O presente trabalho teve como objetivo indicar as alterações mais frequentes no hemograma de pacientes com dengue, diagnosticada por meio de teste imunocromatograficos rápido para a pesquisa de antígeno NS1, IgM e IgG. Tratou-se de um estudo descritivo que foi realizado no período de março a maio de 2013, no qual foram analisados os resultados dos hemogramas e dos testes rápidos para NS1, IgM e IgG de 136 pacientes atendidos no laboratório de emergência de um hospital do Distrito Federal. Foram selecionados para o estudo indivíduos com suspeita clínica de dengue atendidos na emergência do hospital. Os resultados revelaram que ocorreram alterações hematológicas em 64% dos pacientes com apenas NS1 positivo, e em 97% dos que apresentaram NS1 positivo, IgM positivo e IgG positivo ou negativo, foram ainda verificadas alterações no hemograma em 40% dos pacientes com NS1 negativo e IgM positivo. Naqueles com suspeita de dengue e com resultado triplo negativo na imunocromatografia, alterações hematológicas foram constatadas em apenas 9% dos casos. Os resultados deste estudo indicam que o hemograma pode ser utilizado como importante método auxiliar para o diagnóstico da dengue quando não é possível a realização de testes específicos. O NS1 também demonstrou um resposta muito significativa no diagnóstico precoce da doença, ou seja, nos primeiros dias de sintomas.

Palavras-Chave: Dengue; Diagnóstico; Hemograma.

ABSTRACT

The dengue virus is an arbovirus belonging to the family Flaviviridae (genus Flavivirus) and is transmitted by the bite of the female mosquito Aedes aegypti. Are known four virus serotypes: DEN1, DEN2, DEN3 and DEN 4.¹The present study aimed to indicate the most frequent changes in the blood count of patients with dengue, diagnosed by rapid immunochromatographic test for the detection of NS1 antigen, IgM and IgG. This was a descriptive study that was conducted in the period March-May 2013, which analyzed the results of blood counts and rapid tests for NS1, IgM and IgG of 136 patients treated in the laboratory of a hospital emergency District Federal. Were selected for the study subjects with clinically suspected dengue treated in the emergency hospital. Our results revealed that hematological changes occurred in 64% of patients with only NS1 positive, and 97% of those with positive NS1, IgM positive and IgG positive or negative, were also alterations in the blood count in 40% of patients with negative and NS1 IgM positive. Those with suspected dengue and triple negative result on immunochromatography, hematological changes were observed in only 9% of cases. The results of this study indicate that the blood count can be used as an important auxiliary method for the diagnosis of dengue if it is not possible to perform specific tests. The NS1 also demonstrated a highly significant response in the early diagnosis of the disease, or during the first days of symptoms.

Keywords: Dengue; Diagnostic; Hematology.

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INTRODUÇÃO

O vírus da dengue é um arbovírus pertencente à família Flaviviridae (gênero Flavivírus), o qual possui um nucleocapsídeo icosaédrico envolvendo o seu RNA viral. O vírus possui 4 sorotipos com antígenos comuns: DEN 1,DEN 2, DEN 3 e DEN 4.Sua transmissão ocorre pela picada da fêmea do Aedes aegypti que injeta juntamente com a saliva o vírus após alimentar-se do sangue de outro indivíduo contaminado. O período de incubação do vírus varia de 8 a 12 dias. ¹ Depois de inoculado em humanos o vírus se multiplica dentro de linfonodos e subsequentemente entra na circulação sanguínea. O período de incubação do vírus oscila entre 3 a 15 dias, com uma média de 5 a 6 dias. ²

Ainda não existem vacinas ou antivirais específicos, para isso, é preciso eliminar os locais de reprodução, combatendo os focos de acúmulo de água.³A dengue apresenta-se sob a forma clássica, de evolução benigna e a grave forma hemorrágica. Sua evolução varia de assintomática até quadros hemorrágicos e de choque, podendo levar a morte. ⁴ Após ser inoculado através da picada do mosquito, o vírus do dengue faz uma primeira replicação em células musculares estriadas lisas e fibroblastos, bem como em linfonodos locais. Seguindo tal multiplicação, tem início a viremia, disseminando-se por todo o organismo. Os vírus podem circular livres, no plasma ou no interior de monócitos/macrófagos. Sabe-se que os vírus do dengue têm tropismo por essas células fagocitárias, as quais são os maiores sítios de replicação viral. ^5,6

Os sintomas gerais do dengue com febre e mal-estar surgem após período de incubação de dois a sete dias, coincidindo com a viremia. Esses sintomas relacionam-se a níveis séricos elevados de citocinas liberadas por macrófagos ao interagirem com linfócitos T (LT) helper ativados. Observam-se altos teores séricos de interleucina-2 (IL-2) e de seu receptor solúvel, de CD4 solúvel, interferon - gama (IFN- gama), interferon-a (IFN - alfa) que se mantêm elevado até a convalescença, fator de necrose tumoral alfa (TNF - alfa), interleucina 1-beta (IL-1beta) e o fator de ativação de plaquetas (PAF).⁷ A leucopenia e a discreta e transitória depressão medular que se apresentam nesses casos, também, relaciona-se aos altos teores de citocinas macrofágicas. As mialgias são consequentes, em parte, à multiplicação viral no próprio tecido muscular e são acometidos, inclusive músculos oculomotores, sendo responsáveis pela cefaléia, dor retroorbitária que muitos pacientes apresentam. ⁸

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O diagnóstico laboratorial rotineiramente é realizada por meio da pesquisa da IgM e da IgG no soro do paciente suspeito. Contudo, a janela imunológica retarda o diagnóstico sorológico, já que é somente a partir do quinto ao sexto dia que a IgM pode ser detectada através de ELISA ou imunocromatografia (teste rápido), apresentando uma positividade superior a 70% no sétimo dia do início dos sintomas e 100% a partir do décimo dia da evolução da doença. Os níveis de IgM atingem o seu pico máximo em torno do 10º dia de evolução da doença, com posterior declínio, até tornarem-se não detectáveis por volta do 70º dia (figura 1). As imunoglobulinas IgG aparecem um ou dois dias após as IgM, e geralmente permanecem em níveis detectáveis pelo resto da vida, conferindo imunidade permanente para o sorotipo específico.^9,10

Do primeiro ao quinto dia, a infecção somente pode ser diagnosticada através de isolamento viral em cultura de células, pela detecção do RNA viral através de técnicas de amplificação PCR em Tempo Real (RT-PCR) que realiza a quantificação dos ácidos nucleicos do vírus de maneira precisa e com maior reprodutibilidade, determinando valores durante a fase exponencial da reação, as quais usualmente não são realizadas em laboratórios de emergência face ao alto custo e dificuldades técnicas, ou mais recentemente pela utilização de teste rápido imunocromatografico para detecção de antígenos virais como o NS1 (figura 1)¹¹. Dentre as proteínas da região não estrutural, a NS1 é uma glicoproteína essencial à replicação do vírus.

Durante a fase aguda da infecção pelo vírus da dengue, a NS1 é encontrada circulando no soro de pacientes em concentrações detectáveis por métodos imunoenzimáticos. ¹²

Figura 1: Resposta antígeno – anticorpo na infecção causada por dengue.

Fonte: (SVS/MS, 2011)

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Muitos laboratórios ainda não disponibilizam testes rápidos para o diagnóstico da dengue. Além disso, o teste rápido tem maior custo que os testes imunoenzimáticos usuais. Nestes casos, o hemograma tem se revelado um bom aliado no diagnóstico e acompanhamento da evolução da doença. As alterações hematológicas mais frequentemente encontradas são leucopenia, neutropenia com presença de linfócitos atípicos e trombocitopenia com valores abaixo de 100.000 plaquetas/µL. A presença de hemoconcentração e plaquetas abaixo de 100.000/mm³sugerem a forma hemorrágica. ¹²

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo que foi realizado no período de março a maio de 2013, no qual foram analisados os resultados do hemograma e dos testes rápidos para NS1, IgM e IgG de 171 pacientes atendidos no laboratório de emergência de um hospital do Distrito Federal. Os dados foram obtidos no arquivo eletrônico do programa de gestão do laboratório.

Foram selecionados para o estudo indivíduos com suspeita clínica de dengue atendidos na emergência do hospital nos meses de março a maio de 2013, com solicitação de realização de hemograma e teste rápido para pesquisa de antígeno NS1 e anticorpos IgM e IgG específicas. Entre os membros da amostra há possivelmente alguns em fase inicial de sintomatologia e outros com cinco ou mais dias do início dos sintomas.

O hemograma foi realizado seguindo o método de contagem automatizado em equipamento CELL-DYN 3700 ABBOTT. Foram avaliadas as alterações presentes no leucograma, eritrograma, contagem de plaquetas e presença de alterações morfológicas, com base nos valores de referência, no equipamento de automação, e quando necessário a diferencial leucocitária foi realizada em esfregaço sanguíneo. Considerou-se leucopenia contagem global de leucócitos inferior a 4.000/mm³, plaquetopenia número de plaquetas menor que 140.000/mm³, linfocitose percentual de linfócitos maior que 50% e atipia linfocitária a presença de pelo menos 2% de linfócitos atípicos.

A detecção de antígeno NS1, IgM e IgG para vírus da dengue foi ser realizada por imunoensaio imunocromatográfico qualitativo marca Bioclin, cuja sensibilidade e especificidade informadas pelo fabricante são de 92,8% a 98,4% respectivamente para o antígeno NS1, é de 99,4% e 93% para os anticorpos IgM/IgG.

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Os dados foram agrupados e analisados percentualmente no programa Microsoft Excel.

RESULTADOS

Foram incluídos no presente trabalho os dados de 171 hemogramas e testes rápidos imunocromatograficos para dengue (NS1, IgM e IgG) realizados de março a maio de 2013 em indivíduos com suspeita de dengue em um Hospital Particular do Distrito Federal.

Conforme os resultados da imunocromatografia (tabela 1), os pacientes foram classificados em cinco grupos: 1) com apenas a pesquisa do NS1 positiva (IgM e IgG negativas), possivelmente estando do 1º ao 5º dia de infecção; 2) com NS1 positivo, IgM positivo e IgG negativo ou positivo, enquadrados como portadores há mais de cinco dias; 3) com NS1 negativo, IgM positivo e IgG negativo, provavelmente com dengue há mais de oito dias; 4) com NS1 negativo, IgM negativo, e IgG positivo, ou seja, com infecção antiga; e 5) NS1 negativo, IgM negativo e IgG negativo, portanto negativo para Dengue, um controle negativo.

Tabela 1: Distribuição das alterações hematológicas em pacientes com suspeita de dengue submetidos a teste imunocromatográfico para pesquisa de antígeno NS1, IgM e IgG.

Plaquetopenia (<140 mil/mm³)

Leucopenia (< 4 mil/mm³)

Linfócitos (>50%)

Atípia Linfocitária

Sem alterações

Total Com alterações Apenas NS1

positivo (1º ao 5º dia de

infecção)

49/100 49%

52/100 52%

40/100 40%

46/100 46%

36/100 36%

64/100 64%

NS1 positivo, IgM positivo e

IgG negativo ou positivo (após 5 dias de infecção)

25/35 71,4%

29/35 82,8%

30/35 85,7%

24/35 68,5%

1/35 2,8%

34/35 97,2%

NS1 negativo, IgM positivo e

IgG negativo ou positivo (após 8 dias de infecção)

4/10 40%

3/10 30%

4/10 40%

6/10 60%

NS1 negativo, IgM negativo e

IgG positivo (infecção

antiga)

1/4 25%

0/4 0%

3/4 75%

1 /4 25%

NS1 negativo, IgM e IgG negativos (negativo para

dengue)

2/22 9%

1/22 4,5%

20/22 91%

2/22 9%

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Foram analisados os resultados dos hemogramas de 100 pacientes com NS1 positivo, IgM e IgG negativos. Deste total, 49 (49%) apresentaram plaquetopenia, 52 (52%) leucopenia, 40 (40%) linfocitose, 46 (46%) atípia linfocitária e 36 (36%) não apresentaram alterações. Assim, incluindo-se os casos que exibiram alterações hematológicas, seja leucopenia, plaquetopenia, linfocitose e ou atípia linfocitária, conclui-se que o hemograma apresenta uma sensibilidade de 64% como exame sugestivo de dengue nos primeiros cinco dias de infecção.

Em 35 pacientes identificou-se NS1 positivo, IgM positivo e IgG positivo ou negativo. Deste total, 25 (71,4%) apresentaram plaquetopenia, 29 (82,8%) leucopenia, 30 (85,7%) linfocitose, 24 (68,5%) atípia linfocitária, e apenas 1 (2,8%) não apresentou alterações. Neste caso, isto é, transcorridos oito dias de infecção, o hemograma demonstrou possuir 97,2% de sensibilidade como método auxiliar no diagnóstico da dengue.

Foram ainda verificadas as alterações no hemograma de 10 (dez) pacientes cujos resultados foram NS1 negativo, IgM positivo e IgG negativo e/ou positivo. Destes, 4 (40%) exibiram Plaquetopenia, 3 (30%) leucopenia, 3(30%) linfocitose, 3 (30%) atípia linfocitária e 6 (60%) não apresentaram alterações. Infere- se assim que o hemograma possui sensibilidade de 40% como sugestivo de dengue após oito dias de infecção quando a viremia diminui.

Apenas 4 (quatro) pacientes foram diagnosticados como portadores de infecção antiga, uma vez que apenas a IgG foi positiva. Apenas 1 (25%) foi constatado plaquetopenia.

Dos 22 pacientes com suspeita de dengue e teste imunocromatográfico negativo, apenas 2 (9,0%) apresentaram leucopenia, 1 (4,5%) plaquetopenia , 1 (4,5%) linfocitose e 1 (4,5%) atípia linfocitária. Em 20 (91,0%) não foram verificadas alterações no hemograma.

DISCUSSÃO

A dengue consolidou-se como um dos principais problemas de saúde pública dos últimos anos no Brasil e em vários outros países da América Latina. Pode evoluir desfavoravelmente com sérias complicações clínicas potencialmente fatais.

Ao longo dos últimos anos diversas medidas profiláticas tem sido empregadas pelas

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autoridades sanitárias no intuito de reduzir a sua transmissão e incidência no Brasil.

Contudo o que se observa é a ascensão do diagnóstico de novos casos.

O rápido diagnóstico laboratorial possibilita uma melhor monitorização do portador, o que pode ser crucial nos casos de dengue hemorrágica. Recentemente foi lançado no mercado um teste rápido imunocromatográfico para o diagnóstico laboratorial da dengue no qual se pesquisa o antígeno viral NS1 e os anticorpos IgM e IgG, permitindo o diagnóstico transcorridos um dia de sintomatologia. Entretanto, o teste ainda não está disponível para todos e possui ainda custo considerável.

O hemograma é utilizado como uma importante ferramenta para o diagnóstico sugestivo da dengue. Estudos são realizados objetivando aferir a frequência de alterações no hemograma de pacientes com dengue, em especial leucopenia, trombocitopenia, linfocitose e presença de atipia linfocitária. Objetivo semelhante possui este estudo, inclusive nos primeiros dias de sintomas, confirmado pela pesquisa positiva do NS1, o que caracteriza-se ainda incipiente.

Os resultados revelaram que ocorreram alterações hematológicas em 64%

dos pacientes com apenas NS1 positivo (primeiros 5 a 6 dias de sintomas), e em 97% dos que apresentaram NS1 positivo, IgM positivo e IgG positivo ou negativo (do 5º. ao 8º. dia de infecção aproximadamente). Foram ainda verificadas alterações no hemograma em 40% dos pacientes com NS1 negativo e IgM positivo (possivelmente com mais de 8 dias de infecção). Naqueles com suspeita de dengue e com resultado triplo negativo na imunocromatografia, alterações hematológicas foram constatadas em apenas 9% dos casos.

Estes resultados corroboram com os de Oliveira et al (2013)⁸, que encontraram leucopenia (68,3%), plaquetopenia (66,5%), linfocitose (67,2%) e presença de linfócitos atípicos (67%) no hemograma de 543 pacientes diagnosticados com dengue do tipo 3 no ano de 2007 na cidade de Campo Grande, Mato Grosso do Sul. Ressalta-se contudo que o diagnóstico apenas foi realizado após 6 dias de sintomas pela pesquisa de IgM.

Goulart et al (2012) ⁹, ao analisarem 20 hemogramas de pacientes com IgM positiva para dengue, observaram 42,86% de leucopenia, 47,62% de trombocitopenia e 2% de linfocitose e atipia linfocitária, números superados por este estudo. Tal fato talvez se justifique pela subjetividade e heterogenicidade de técnicas para realização do hemograma, ou porque a maioria dos pacientes já se

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encontravam com mais de 8 dias de infecção na ocasião da coleta sanguínea para o imunodiagnóstico.

Estudo semelhante foi conduzido por Costa et al (2013) ¹⁰, que pesquisaram alterações hematológicas em 180 pacientes com diagnóstico de dengue obtido por teste rápido com pesquisa do antígeno NS1 e dos anticorpos IgM e IgG. Estes autores evidenciaram leucopenia em 119 (66,1%), plaquetopenia em 101 (56,1%), plaquetopenia e leucopenia em 83 (46,1%), linfopenia em 45 (25%) e atipia linfocitária em 20 (11,1) dos casos. Nosso estudo difere apenas no quesito linfopenia, já que foi averiguado principalmente linfocitose.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo indicam que o hemograma pode ser utilizado como importante método auxiliar para o diagnóstico da dengue quando não é possível a realização de testes específicos. Dependendo do estágio da infecção, a frequência das alterações hematológicas oscila, com destaque para a leucopenia, a trobocitopenia e a atipia linfocitária, sendo mais evidenciadas quando a coleta for realizada do quinto ao oitavo dia de sintomas, embora também estejam marcadamente presentes do primeiro ao quinto dia.

O NS1 também demonstrou um resposta muito significativa no diagnóstico precoce da doença, ou seja, nos primeiros dias de sintomas. Sendo assim este teste imunocromatográfico poderia ser implantado pelo Estados e Municipios em seus laboratorios para auxiliar no diagnóstico da doença, diminuindo assim as grandes filas de esperas e as despesas com exames que não sao especificos para dengue, podendo dar um falso positivo em outras doenças que tem sintomas clínicos semelhantes com a dengue.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos primeiramente a Deus, segundo as nossas famílias por acreditarem no nosso sonho e nos apoiarem nessa jornada, ao nosso Professor e Orientador Msc. William Khalil EL Chaer por ter nos orientado na confecção deste artigo, e aos demais professores da Faculdade Promove de Brasília que nos acompanharam durante esses quatro anos de curso.

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