VALORES DE REFERÊNCIA DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA DE UNIVERSITÁRIOS
Ricardo Flávio de Araújo Bezerra
BRASÍLIA 2003
VALORES DE REFERÊNCIA DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA DE UNIVERSITÁRIOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação Stricto Sensu em Educação Física da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Educação Física.
Orientador: Prof. Dr. Martim Bottaro Marques
BRASÍLIA 2003
À minha família que sempre esteve ao meu lado, tanto nos momentos de maior alegria como nos de tristeza e dificuldades.
II
AGRADECIMENTOS
À Deus.
Ao meu pai e ídolo Armando, à minha mãe Vera, aos meus irmãos Alexandre e Ana Cristina, por tudo que fizeram, fazem e representam para mim.
Á minha namorada Aline, pela força e paciência.
Ao meu orientador e eterno mestre, Professor Doutor Martim Bottaro Marques, pela atenção, confiança e incentivo desde a graduação até os dias de hoje.
Ao Prof. Osvaldo Sampaio Netto e aos educadores físicos e técnicos do Laboratório de Imagem da UCB, Alexandre Oliveira e Renato Silva, pela colaboração na execução e análise dos testes desta pesquisa.
Ao Prof. Mileno Antônio Tonissi, por ter criado meios para que eu pudesse realizar este trabalho e por ter acreditado em minha capacidade como docente, me incluindo no quadro de professores do curso que dirige.
Ao grupo que participou deste estudo, na condição de sujeitos participantes da pesquisa, pela colaboração sem a qual a mesma não poderia ter sido executada.
Aos professores, colegas do curso, funcionários e demais pessoas que de alguma forma contribuíram para a realização desta dissertação.
III
O homem não é outra coisa senão um projeto, e só existe à medida que o realiza.
(Jean Paul Sartre)
IV
RESUMO
Valores de referência da densidade mineral óssea (DMO) inadequados podem resultar em um diagnóstico incorreto, enquadrando erroneamente um indivíduo como sendo normal, osteopênico ou osteoporótico. Portanto, o propósito deste estudo foi determinar valores de referência (média ± desvio padrão) da DMO da coluna lombar (L2-L4) e da extremidade proximal do fêmur (colo, trocânter maior, triângulo de Ward e fêmur total) em universitários do sexo masculino da Universidade Católica de Brasília (UCB). Foram medidas as densidades minerais ósseas (DMOs) de 117 homens (25 sedentários e 92 ativos) com idades entre 20 e 35 anos, utilizando o método da absorciometria radiológica por raios X de dupla energia (DXA). As DMOs obtidas (em g/cm2) para cada região foram: L2-L4 - 1,24 ± 0,16; colo do fêmur - 1,22 ± 0,17; triângulo de Ward - 1,13 ± 0,21; trocanter maior - 1,02 ± 0,16 e fêmur total - 1,21 ± 0,16. Comparando estas DMOs com os valores de referência do fabricante do DXA foram obtidos os respectivos escores T: 0,03 ± 1,30;
1,18 ± 1,32; 1,28 ± 1,62; 0,80 ± 1,43 e 0,90 ± 1,27. Houve diferença estatisticamente significativa (p<0,001) entre os escores T obtidos com base no DXA e aqueles obtidos com base na própria amostra, em todos as regiões do fêmur, mas não na coluna lombar (p=0,79). Ao comparar as DMOs e os escores T entre sedentários e ativos, houve diferença estatisticamente significativa entre os valores relacionados ao fêmur (p<0,01), mas não entre os relacionados à coluna lombar (p=0,05). Os dados sugerem que cada indivíduo deve ter sua DMO avaliada com base em sua própria população e que há também uma influência da atividade física sobre a DMO.
V
ABSTRACT
Inappropriate reference values for bone mineral density (BMD) may result in an incorrect diagnoses, erroneously classifying someone as normal, osteopenic or osteoporotic. Thus, the purpose of this study was to determine reference values (mean ± standard deviation) for the lumbar spine (L2-L4) and proximal femur (femoral neck, trochanter, Ward´s triangle and total femur) of undergraduate students of the Catholic University of Brasilia (UCB). BMD of 117 (25 inactive and 92 active) men were measured aging 20 to 35 years using dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). The BMD values (g/cm2) for each site were: L2-L4 - 1,24 ± 00,16; femoral neck - 1,22 ± 0,17; Ward´s triangle - 1,13 ± 0,21; trochanter - 1,02 ± 0,16; and total femur - 1,21 ± 0,16. When comparing these BMD with DXA´s reference values the following T scores were respectively obtained: 0,03 ± 1,30; 1,18 ± 1,32; 1,28 ± 1,62;
0,80 ± 1,43; and 0,90 ± 1,27. There were significant differences (p<0,001) between T scores based on DXA population and sample population at all femur sites, but not at lumbar spine (p=0,79). After comparing BMD and T scores of inactive and active students, significant differences were found in femur sites (p<0,01) but not at lumbar spine (p=0,05). The data suggest that people should have their BMD diagnosed based on their own population reference values and that there is an influence of physical activity on BMD.
VI
SUMÁRIO
RESUMO... V ABSTRACT... VI LISTA DE FIGURAS... IX LISTA DE TABELAS... X
1 INTRODUÇÃO ... 1
1.1 Objetivo... 5
1.2 Justificativa e relevância... 6
2 REVISÃO DE LITERATURA... 8
2.1 Aspectos anatomofuncionais do esqueleto... 8
2.1.1 Funções do esqueleto... 8
2.1.2 Classificação dos ossos... 8
2.1.3 Anatomia macroscópica do osso... 9
2.1.4 Anatomia microscópica do osso... 12
2.1.5 Composição do osso... 14
2.1.6 Desenvolvimento do osso... 14
2.2 Osteoporose em homens... 16
2.2.1 Classificação da osteoporose... 16
2.2.2 Osteoporose e atividade física... 17
2.2.3 Pico de massa óssea... 19
2.2.4 Diagnosticando a osteoporose... 21
3 METODOLOGIA... 26
3.1 Amostra... 26
3.2 Procedimentos... 27
3.3 Local... 27
3.4 Análise estatística... 28
4 RESULTADOS... 29
5 DISCUSSÃO... 36
VII
6 CONCLUSÃO... 40
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 41
ANEXO I... 48
ANEXO II... 51
VIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esqueleto axial e apendicular... 10
Figura 2 - Macroscopia óssea... 11
Figura 3 - Microscopia óssea... 13
Figura 4 - Distribuição de massa óssea, de acordo com a faixa etária e o risco de fratura... 20
Figura 5 - Equipamento de densitometria óssea - DXA... 22
Figura 6 - Densitometria das vértebras lombares fornecida pelo DXA... 23
Figura 7 - Densitometria da região proximal do fêmur fornecida pelo DXA... 23
IX
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Dados descritivos da amostra... 29
Tabela 2 - Comparativo entre as DMOs média obtidas no estudo com os valores referenciais no DXA... 30
Tabela 3 - Escores T baseados em valores de referência da população do DXA e da população do estudo... 31
Tabela 4 - Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para as vértebras L2-L4... 32
Tabela 5 - Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para o colo do fêmur ... 32
Tabela 6 - Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para o triângulo de Ward... 32
Tabela 7 - Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para o trocanter... 33
Tabela 8 - Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para o fêmur total... 33
Tabela 9 - Comparação entre os indivíduos sedentários e ativos da amostra... 34
X
1 INTRODUÇÃO
A osteopenia é uma condição na qual a massa óssea encontra-se reduzida devido à inadequada síntese de tecido ósseo, sendo portanto uma pré-condição para a osteoporose (CAMPOS, 2000). Esta, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), “é uma doença caracterizada por uma baixa massa óssea e a deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, que leva a uma maior fragilidade óssea e ao consequente aumento do risco de fratura” (OMS, 1994).
Embora as fraturas decorrentes da osteoporose possam ocorrer em muitos locais, as mais comuns são as de vértebra e de região proximal do fêmur. As fraturas levam à dor, incapacidade, diminuição da qualidade de vida e, as vezes, até à morte (CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002; RUSSO et al., 2002; ZERBINI, 1998).
Em decorrência do grande número de pessoas acometidas pela osteoporose em diversas partes do mundo, essa doença é considerada um problema de saúde pública (ZERBINI, 1998). De acordo com dados de 2002b do NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH) existem nos Estados Unidos 34 milhões de pessoas com osteopenia e 10 milhões com osteoporose. No Brasil acredita-se que o número de indivíduos com osteoporose gire em torno de 4,4 milhões (RUSSO et al., 2002).
Uma maior incidência destes casos é verificada no sexo feminino. Por este motivo, grande parte dos estudos relacionados a tal problema ósseo são voltados para as mulheres, existindo uma lacuna no conhecimento no que diz respeito ao sexo masculino. No entanto, os homens também são acometidos pela osteoporose (ZERBINI, 1998).
Para determinar se um indivíduo é normal, osteopênico ou osteoporótico, a OMS propôs um critério de referência baseado nas medidas de densidade mineral óssea (DMO) obtidas por aparelhos de densitometria óssea, em relação aos valores de referência de mulheres adultas jovens e de cor branca. Os valores de referência em densitometria óssea são obtidos quando se extrai uma amostra de uma população específica e todos os indivíduos da amostra têm as suas densidades minerais ósseas (DMOs) mensuradas. Em seguida, calcula-se a média e o desvio padrão (DP) destes valores (os valores possuem uma distribuição normal) que servirão como base para comparar qualquer outro valor de DMO obtido de um indivíduo pertencente à mesma população. É importante frisar que para se diagnosticar a osteoporose compara-se o valor obtido pelo indivíduo com uma população de adultos jovens (entre aproximadamente 20 e 35 anos de idade - pois é nesta fase da vida que se atinge o pico de DMO) em unidades de DP (BLAKE &
FOGELMAN, 1998).
O número de desvios padrão (DsP) que uma medida de DMO apresenta, tendo por base os dados de referência, é definido como escore T (NIH CONSENSUS, 2000). Uma mulher normal é aquela que apresenta um valor de DMO até um DP abaixo da média de referência de mulheres adultas jovens (escore T ≥ -1,0). Uma osteopênica apresenta valores de DMO menores do que -1,0 DP e maiores que -2,5 DsP (-2,5 < escore T < -1,0) ao passo que uma mulher osteoporótica detém sua densidade óssea em um valor igual ou menor do que -2,5 DsP (escore T ≤ -2,5) em relação à média da população de referência (MELTON, 1995; OMS, 1994). Os peritos em doenças osteometabólicas utilizam os critérios de referência da OMS também para homens, enquanto não surge uma classificação separada para este sexo (NIH, 2001).
O aparelho de absorciometria radiológica por raios X de dupla energia (DXA) tem sido o modo mais utilizado em todo o mundo para se medir a DMO, embora diferentes métodos estejam disponíveis (FOGELMAN & RYAN, 1992). No entanto, os valores de referência fornecidos pelo DXA são baseados em dados da população da região do fabricante do equipamento (SIMMONS et al., 1995). O manual do DXA projetado pela Lunar®, uma das principais fabricantes destes equipamentos em todo o mundo, chama a atenção que seus dados de referência basearam-se em indivíduos (entre 131 e 139 indivíduos com idades entre 20 e 29 anos dependendo do sítio analisado) dos Estados Unidos e do Norte da Europa. A maioria dos centros que possuem serviços de densitometria óssea utilizam os valores de referência do equipamento já que poucos têm recursos para empreender estudos com a população local (BLAKE & FOGELMAN, 1998).
Segundo GÜRLEK et al. (2000), os picos de densidade mineral óssea podem variar bastante de um país para outro, ou até mesmo dentro do mesmo país.
Portanto, é provável que o uso de dados de referência americanos ou europeus enquadre um indivíduo erroneamente como sendo normal, osteopênico, ou osteoporótico, caso a população local de origem do mesmo apresente valores de referência diferentes (SIMMONS et al., 1995).
Esse tipo de incorreção já foi verificado em um estudo com uma amostra de jovens turcos (GÜRLEK et al., 2000). Quando os diagnósticos foram baseados em dados da mesma população ao invés de dados americanos, a prevalência de uma baixa DMO em homens caiu de 42,8% para 15,8% na região lombar e de 30,9%
para 17,1% no colo do fêmur (GÜRLEK et al., 2000). Um outro estudo no Reino Unido verificou uma prevalência 28 pontos percentuais maior de casos de
osteoporose em mulheres, quando utilizando dados americanos em relação aos da própria população (AHMED et al., 1997).
Ante o exposto observa-se a necessidade de mais estudos relacionados à DMO em indivíduos do sexo masculino. É necessário também que se obtenha dados de referência concernentes à DMO de indivíduos em todo o mundo e também no Brasil. Ademais, devido ao tamanho continental deste país, faz-se necessário obter tais valores nas suas mais diversas regiões, referentes a pessoas das mais diversas raças, para que se possa classificar corretamente cada indivíduo quanto ao seu nível de DMO e obter dados epidemiológicos corretos.
1.1 Objetivo
O objetivo deste estudo foi determinar valores de referência da densidade mineral óssea (média e desvio padrão) das vértebras L2-L4 e da extremidade proximal do fêmur em uma população de universitários do sexo masculino da Universidade Católica de Brasília.
1.2 Justificativa e relevância
A osteoporose é conhecida como doença silenciosa, haja vista não apresentar sintomas (CAMPOS, 2000). Diante disso a fratura é a sua principal manifestação clínica (MCARDLE et al., 1998). Muitas vezes o indivíduo está acometido pela osteoporose há anos sem ter conhecimento e só vem a descobrir que está com tal enfermidade após sofrer uma fratura que usualmente ocorre nas vértebras e parte proximal do fêmur.
A fratura é, nos dias de hoje, uma das principais causas de morbidade e mortalidade da população de idosos, e vem crescendo exponencialmente no Brasil e no mundo (RUSSO et al., 2002). Uma fratura de corpo vertebral ou do colo do fêmur, dentre outras consequências, pode causar dores nas costas, diminuição da estatura, cifose, compressão de nervos espinhais, dependência de outras pessoas para realizar tarefas simples do cotidiano, e incapacidade de locomoção por meses ou até mesmo anos (NIH, 2002a). Neste caso, de 25 a 30% das pessoas morrem no mesmo ano em que a fratura ocorre, em decorrência de pneumonia, trombose e doenças cardíacas (RUSSO et al., 2002; KNOPLICH, 2001).
As fraturas que tem como etiologia a osteoporose também acarretam imensos prejuízos financeiros. Em 1995, nos Estados Unidos, o custo com o tratamento médico das fraturas por osteoporose e de suas complicações, em homens, chegou a quase 1 bilhão de dólares (ZERBINI, 1998). Certamente este valor já é maior nos dias de hoje pelo aumento na prevalência de fraturas.
Os estudos têm demonstrado uma relação entre diminuição da densidade mineral óssea e aumento do risco de fraturas. Este aproximadamente dobra para cada 1,0 desvio padrão de redução de DMO em relação aos valores de referência
(ROSS et al., 1993; ROSS et al., 1991). Pode-se inferir, portanto, que o valor obtido ao se fazer um exame de DMO nos fornece dois dados importantes: 1) classificar uma pessoa como sendo normal, osteopênica ou osteoporótica e 2) determinar sua chance de sofrer uma fratura (KANIS & GLÜER, 2000).
Logo, o exame fornece subsídios para a aquisição de dados epidemiológicos consistentes e também para determinar a necessidade ou não de um indivíduo se submeter a algum tipo de tratamento (KANIS & GLÜER, 2000). Caso isto seja preciso, por meio de exames comparativos é possível inferir sobre a evolução da doença ou eficácia terapêutica promovendo alterações quando necessárias (CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002). Sedentarismo, imobilização prolongada, fumo, ingestão excessiva de álcool, má nutrição, falta de vitamina D e de cálcio são hábitos de vida a serem observados e abandonados quando conveniente já que induzem a uma baixa DMO (ZERBINI, 1998).
Em não havendo qualquer necessidade de uma intervenção médica, isto trará alívio e tranquilidade para o indivíduo. Vale lembrar que certas formas de atividade física são excelentes métodos para prevenir a osteoporose ou evitar que ela se agrave (CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002).
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Aspectos anatomofuncionais do esqueleto
2.1.1 Funções do esqueleto
O esqueleto humano é uma estrutura de grande importância já que possui diversas funções no corpo humano. Em primeiro lugar, ele suporta todos os tecidos moles do corpo e fixa a maioria dos músculos. Em decorrência disto e do fato de que muitos ossos se relacionam por articulações móveis, é ele também responsável pelo movimento. Diversos órgãos como, por exemplo o encéfalo e a medula espinhal, deixam de ser facilmente lesados, permanecendo intactos, graças à sua função de proteção. Uma outra atribuição é a de hematopoiese, ou seja, a formação de células sanguíneas produzidas na medula óssea vermelha. O esqueleto serve, ainda, como uma reserva de minerais já que cálcio, fósforo, sódio, potássio, dentre outros, são nele estocados e podem ser mobilizados e distribuídos pelo sangue para outras regiões do corpo na medida em que forem sendo solicitados (SPENCE, 1991).
2.1.2 Classificação dos ossos
Os ossos são classificados de acordo com a sua forma em longos, curtos, planos e irregulares (SPENCE, 1991). Os longos (por exemplo “fêmur”, tíbia, fíbula, úmero, rádio e ulna) são aqueles em que o comprimento do osso excede a largura, mesmo que eles sejam pequenos tal como as falanges. Os curtos são aqueles que
apresentam forma aproximadamente cuboidal como os ossos do carpo, tarso e a patela. Os ossos planos, também denominados escamosos, geralmente possuem função protetora sendo constituídos por osso esponjoso entre duas placas de osso compacto (os ossos da calota craniana e o esterno). Muitas cavidades como a do tórax e do crânio são usualmente formadas por ossos planos, daí a maioria deles serem ligeiramente curvados, como as costelas (MOORE, 2001). Os ossos irregulares possuem formas variadas e não se encaixam em nenhuma das categorias anteriores. Podemos citar como exemplo “as vértebras”, certos ossos da face, e alguns ossos das cinturas escapular e pélvica (SPENCE, 1991).
Salvo alguma variação anatômica, o esqueleto no adulto é composto de 206 ossos (DANGELO & FATTINI, 2002). O sistema esquelético compõe-se de duas partes: o esqueleto axial e o esqueleto apendicular (Figura 1). Fazem parte do primeiro os ossos da cabeça (crânio e face), o osso hióide, a “coluna vertebral”, o esterno e as costelas. Os ossos da cintura escapular, da cintura pélvica e dos membros superiores e inferiores (e.g. fêmur) compõem o esqueleto apendicular (MOORE, 2001).
2.1.3 Anatomia macroscópica do osso
Um osso longo típico possui duas extremidades denominadas de epífises proximal e distal as quais são unidas por uma haste ou corpo que recebe o nome de diáfise. Esta se constitui de um cilindro oco de osso compacto que envolve uma cavidade contendo medula amarela, usada como reserva de gordura. A cavidade é revestida por endósteo, uma fina camada de tecido conjuntivo. A superfície externa das epífises também é formada por osso compacto, no entanto, internamente há
abundância de osso esponjoso. Os espaços entre as placas de osso esponjoso também são revestidas por endósteo. Existe medula óssea vermelha na porção esponjosa das epífises de alguns ossos (SPENCE, 1991).
Figura 1 (Reproduzida de MOORE, 2001). Esqueletos axial e apendicular.
Os ossos são recobertos por uma dupla camada de tecido conjuntivo fibroso que recebe o nome de periósteo. Este é fixado por meio de feixes colágenos que penetram no osso os quais são conhecidos por fibras perfurantes. Nos pontos onde há cartilagem articular não há periósteo. A camada externa de periósteo possui nervos e vasos sanguíneos sendo que alguns deles penetram no osso (SPENCE, 1991). (Figura 2).
Figura 2 (Reproduzido de SPENCE, 1991). Macroscopia óssea.
2.1.4 Anatomia microscópica do osso
Em sua estrutura microscópica (Figura 3), o osso compacto é formado por muitos sistemas organizados de canais interconectados. A unidade estrutural do osso compacto adulto é o osteônio (também conhecido como sistema haversiano).
Cada um dos osteônios tem um canal central denominado canal central do osteônio ou canal haversiano. Este é circundado por camadas concêntricas de osso chamadas lamelas. O osteônio acompanha a direção longitudinal do osso para aumentar a sua resistência a forças compressivas, de maneira que o canal central aparece como um longo tubo em um corte longitudinal. Entre as lamelas de um osteônio há alguns pequenos espaços ou cavidades conhecidas por lacunas. Estas estão interligadas umas com as outras por meio de finíssimos canais chamados canalículos. Cada lacuna contém uma célula denominada osteócito que emite processos citoplasmáticos que penetram nos canalículos e se comunicam com os processos celulares dos osteócitos adjacentes, propiciando entre eles a troca de nutrientes e resíduos (SPENCE, 1991).
Há pelo menos um capilar sanguíneo em cada canal central do osteônio para que haja um aporte de nutrientes e um meio de eliminação de resíduos dos osteócitos localizados nas lacunas. Esses vasos sanguíneos são oriundos de vasos de maior calibre situados na camada vascular do periósteo ou na cavidade medular.
O nome dado aos canais que permitem a comunicação do periósteo ou da cavidade medular com algum canal central do osteônio, é canais perfurantes. Já as estruturas que permitem a passagem de vasos sanguíneos, linfáticos e nervos da superfície do osso à cavidade medular recebem o nome de canais nutrícios. Acompanhando a
circunferência da diáfise, logo abaixo do periósteo, encontram-se as lamelas circunferenciais (SPENCE, 1991).
O osso esponjoso não apresenta a mesma organização do osso compacto.
Apesar dos osteócitos estarem presentes nas lacunas e se comunicarem pelos canalículos, no osso esponjoso as lamelas não se apresentam em camadas concêntricas mas sim em diversas direções de acordo com as tensões e pressões exercidas no osso (SPENCE, 1991).
Figura 3 (Reproduzido de SPENCE, 1991). Microscopia óssea.
2.1.5 Composição do osso
O osso é composto de uma matriz (substância intercelular) orgânica rígida que é bastante fortalecida por depósitos de sais inorgânicos. O osso compacto, de maneira geral, é formado por 30% desse arcabouço orgânico e 70% de sais. A matriz orgânica é constituída de 90 a 95% de fibras colágenas que proporcionam ao osso a sua força elástica, sendo o restante de um meio homogêneo denominado substância fundamental. Os sais depositados na matriz, que fornecem ao osso a sua força de compressão, são basicamente cálcio e fosfato, porém, estão presentes em menor quantidade magnésio, sódio, potássio e carbonato (GUYTON, 2002).
2.1.6 Desenvolvimento do osso
O osso se desenvolve a partir do mesoderma do embrião que dá origem ao tecido conjuntivo o qual sofrerá, ao longo do tempo, uma transformação em sua composição. Existem dois tipos de ossificação denominadas intramembranosa e endocondral (ou intracartilaginosa). No primeiro caso o osso é formado a partir do mesênquima, ou seja, do mesoderma indiferenciado do embrião. Na endocondral o osso é originado de tecido cartilaginoso. Ambos os processos resultam em uma mesma composição óssea, sendo diferente apenas o tecido que foi substituído por osso (SPENCE, 1991).
O processo de formação óssea é resultante da ação de células presentes no esqueleto denominadas osteoblastos. Os osteoblastos são células formadoras de tecido ósseo derivadas do mesênquima (STEDMAN, 1979). Segundo GUYTON
(2002), à medida que o tecido ósseo é formado, alguns osteoblastos tornam-se aprisionados no mesmo (daí a formação das lacunas). Em seguida, a atividade metabólica dessas células é reduzida e elas tornam-se maduras, passando a ser chamadas de osteócitos (SPENCE, 1991).
Mesmo após sofrerem um processo de calcificação, os ossos passam obrigatoriamente por extensas remodelações. Tal fato acontece para atender, por exemplo, às alterações das dimensões do corpo que precisa crescer. A remodelação ocorre pela deposição de mais tecido ósseo pelos osteoblastos e também pela reabsorção de osso já previamente depositado por células denominadas de osteoclastos. A definição de osteoclasto como sendo uma grande célula multinucleada com abundante citoplasma acidófilo, funcionando na absorção e remoção do tecido ósseo, foi dada por STEDMAN (1979).
Diversos fatores podem influenciar o metabolismo dos osteoblastos e osteoclastos de modo a alterar o desenvolvimento dos ossos. Dentre estes fatores podemos citar a pressão sofrida pelos mesmos, a quantidade de certos hormônios presentes no sangue e a nutrição do indivíduo (SPENCE, 1991). Ademais, os ossos enquanto órgãos vivos, sofrem danos quando lesados, sangram quando fraturados e modificam-se razoavelmente na medida em que vão envelhecendo. Quando fraturados eles consolidam, e quando não utilizados, como em membros paralisados por exemplo, tornam-se mais finos e fracos. Assim, como quase todos os demais órgãos do corpo humano, os ossos possuem vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e também podem ficar doentes (MOORE, 2001).
2.2 Osteoporose em homens
Osteoporose é uma doença osteometabólica frequente, que usualmente leva a fraturas de quadril e vértebras, resultando em alta morbidade (FERNANDES et al., 2001).
A partir de 1984, estudos sobre osteoporose começaram a ser intensificados (MARQUES FILHO, 1992) em consequência do alto índice de fraturas em mulheres idosas. Já em 1992, segundo MARQUES FILHO, muitos dados relacionados à osteoporose passaram a ser oferecidos em livros, artigos, simpósios e imprensa leiga, dentre outros. No entanto, o alvo das pesquisas têm sido as mulheres, já que nelas há uma maior prevalência em relação aos homens. Ocorre que a osteoporose não é rara no sexo masculino, tampouco as suas consequências (BILEZIKIAN, 1999), sendo necessário mais estudos para uma melhor compreensão desta doença neste sexo.
2.2.1 Classificação da osteoporose
A osteoporose pode ser classificada em primária e secundária. A primária pode ser ainda subdividida em osteoporose senil e osteoporose idiopática (NIH, 2001). No primeiro caso a perda de densidade mineral óssea é decorrência do envelhecimento da pessoa, já que o idoso naturalmente tem uma massa óssea bastante reduzida. Na segunda situação, a causa da osteoporose é desconhecida.
No entanto, para que um indivíduo se enquadre nesta última, ele deve obrigatoriamente ter menos que 70 anos, já que em indivíduos idosos assume-se que a idade avançada seja o motivo da perda de conteúdo ósseo (NIH, 2001).
É possível perceber que, para uma certa faixa de idade, torna-se complexa a diferenciação da osteoporose em senil ou idiopática. Em qual classificação estariam os sujeitos osteoporóticos com 60 ou 65 anos de idade? Há uma faixa de idade, portanto, que gera uma sobreposição destas duas classificações, quando não há qualquer outro fator aparente que possa ter levado à doença (ROSEN, 1996). Há muitos indivíduos que desenvolvem a osteoporose idiopática, embora na grande maioria dos casos, seja possível identificar uma ou mais causas (KELEPOURIS et al., 1995; SEEMAN & MELTON, 1983).
Quando a perda de DMO é decorrência de determinados medicamentos, doenças ou hábitos de vida, podemos afirmar que a pessoa desenvolveu uma osteoporose secundária (NIH, 2001). As causas mais comuns de osteoporose secundária nos homens são o uso de glicocorticóide, doença gastrointestinal, hipercalciúria, hipogonadismo (com consequente baixa de testosterona), abuso de bebida alcoólica, baixa ingestão de alimentos contendo cálcio, falta de vitamina D, fumo, imobilização em leito hospitalar ou domiciliar e o sedentarismo (NIH, 2001;
GENANT et al., 1998).
2.2.2 Osteoporose e atividade física
Embora a DMO sofra uma grande influência de fatores genéticos (ARDEN &
SPECTOR, 1997; SEEMAN et al., 1996), há também uma correlação positiva entre nível de atividade física e DMO em homens (PROCTOR et al., 2000). Caminhada, corrida e musculação são boas práticas para se manter uma boa saúde óssea.
Exercícios pliométricos, os quais são baseados em uma metodologia de treinos com saltos, mostraram contribuir positivamente para a massa óssea em adolescentes do
sexo feminino (WITZKE & SNOW, 2000). É provável que esta forma de exercício físico apresente o mesmo resultado em homens. Todavia, cabe uma importante advertência com relação ao sexo feminino. Mulheres que treinam exaustivamente podem não ter o acréscimo de massa óssea esperada, como foi demonstrado em um estudo com jogadoras de hockey (SANDSTRÖM et al., 2000).
Quanto a um treino bem orientado de musculação, dentre as adaptações fisiológicas proporcionadas, estão um ganho de força, hipertrofia muscular e massa magra (HASS et al., 2000). A massa magra é tida como determinante da massa óssea devido às relações estruturais e funcionais entre o músculo e o osso (BINDER
& KOHRT, 2000). Muitos estudos vêm demonstrando uma correlação positiva entre massa magra, força e DMO em mulheres adolescentes (WITZKE & SNOW et al., 1999), na pós-menopausa (NUNES et al., 2001; HUMPHRIES et al., 1999;
DORNEMANN et al., 1997; CALMELS et al., 1995; TAAFFE et al., 1995) e em homens (PROCTOR et al., 2000; HUGHES et al., 1995). Vale frisar que até mesmo a força de um aperto de mão se correlaciona positivamente com a DMO de regiões próximas ao punho (OSEI-HYIAMAN et al., 1999) e também com sítios distantes como o colo do fêmur e vértebras lombares (KRITZ-SILVERSTEIN & BARRET- CONNOR, 1994).
Pessoas com alguma debilidade física ou mental igualmente se beneficiam de atividade física. Um estudo de ANGELOPOULOU et al. (2000), encontrou correlações positivas entre DMO e força em indivíduos com síndrome de Down.
Estes autores afirmam que portadores desta síndrome devem adotar um estilo de vida ativo com exercícios físicos que aumentem a força muscular para evitar o desenvolvimento da osteoporose. Um estudo envolvendo homens e mulheres com artrite reumatóide, demonstrou que um aumento na força muscular faz com que a
DMO se estabilize (HÄKKINEN et al., 1999), o que é muito bom para este grupo de indivíduos já que usualmente a osteoporose é uma consequência da artrite reumatóide.
Os exercícios físicos, para indivíduos mais idosos, ainda apresentam outros trunfos. Por meio deles há uma melhora no equilíbrio, no padrão da marcha, das reações de defesa e da propriocepção de uma maneira geral (CONSENSO BRASILEIRO DE OSTEOPOROSE, 2002). Assim a pessoa previne quedas e consequentemente fraturas, criando uma maior independência, necessitando menos de ajuda externa para realizar as atividades diárias e aprimorando sua qualidade de vida.
2.2.3 Pico de massa óssea
A maior massa óssea é atingida durante as duas primeiras décadas de vida.
Um rápido crescimento do esqueleto ocorre intra-útero e na infância, quando a criança tende a experienciar um constante e lento crescimento até a puberdade.
Durante o estirão de crescimento na adolescência, os indivíduos atingem até 60%
de suas massas ósseas totais. Aos 18 anos, o crescimento ósseo está praticamente concluído, com poucos acréscimos até a idade de aproximadamente 30 anos (NIH, 2001).
BANDEIRA et al. (2000) afirmam que a densidade mineral óssea aumenta durante a infância até atingir o pico de massa óssea em torno dos 18 aos 20 anos, quando se estabiliza e, posteriormente, diminui progressivamente em ambos os sexos a partir dos 35 a 40 anos, com um declínio maior na mulher após a menopausa (Figura 4). O pico de massa óssea tende a ser maior em homens do que
em mulheres. Antes da puberdade a massa óssea é adquirida em níveis similares em meninos e meninas, no entanto, passado este período, os homens tendem a levar vantagem (NIH, 2001).
Figura 4 (Reproduzido de BANDEIRA et al., 2000). Distribuição de massa óssea, de acordo com a faixa etária e o risco de fratura.
O pico de massa óssea é influenciado por fatores genéticos e uma variedade de fatores ambientais (HEANEY et al., 2000). Sugere-se que de 60 a 80% da massa óssea sejam atribuídos a fatores genéticos e que os fatores ambientais tenham uma influência nos 20 a 40% restantes (NIH, 2001).
O cálcio é um nutriente essencial para a saúde óssea. Acredita-se que deficiências de cálcio em jovens são responsáveis por uma diferença de 5 a 10% no pico de massa óssea e pode aumentar significativamente o risco de fraturas do quadril em idades mais avançadas. Quanto à atividade física, estudos sugerem que
esta é uma forte determinante do pico de massa óssea. Usualmente qualquer modalidade de treinamento físico induz a um aumento no pico de DMO (HEANEY et al., 2000).
2.2.4 Diagnosticando a osteoporose
Estudos de densitometria, visando quantificar a massa óssea em determinados sítios do corpo humano, vêm sendo realizados desde o final de década de 60 com os equipamentos os mais diversos possíveis (SHIMMINS et al., 1972; EXTON-SMITH et al., 1969). Dentre a técnicas usadas atualmente estão a tomografia computadorizada quantitativa (QCT), a absorciometria por fótons simples (SPA), a absorciometria radiológica por raios X de emissão simples (SXA) e a absorciometria radiológica por raios X de dupla energia (DXA).
Cada um dos métodos possui vantagens e desvantagens em relação aos outros. A QCT tem como pontos positivos o fato dela calcular a densidade óssea volumétrica e discriminar o osso cortical do trabecular. No entanto o equipamento emite elevada radiação, tem um elevado custo e uma baixa acurácia e precisão das medidas. A SPA e a SXA têm como méritos uma baixa emissão de radiação, elevada acurácia e precisão das medidas, um baixo custo e são equipamentos portáteis. Por outro lado são restritos aos sítios apendiculares e, com relação ao SPA, seus isótopos usados para emitir fótons de energia, que são recebidos por um detector de cintilação após serem emitidos sobre a região do corpo, têm uma vida útil curta (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DENSITOMETRIA CLÍNICA).
De todos estes métodos o DXA tem sido, sem sombra de dúvidas, o mais utilizado em todo o mundo (FOGELMAN & RYAN, 1992) desde o final dos anos 80
até os dias de hoje, embora variados métodos estivessem disponíveis. Contribui para o seu amplo uso uma alta precisão, baixa dose de radiação e o fato de poder ser usado para medir a DMO de múltiplos sítios. Apesar de ter alguns pontos negativos como uma baixa acurácia, um custo intermediário e de sofrer interferências de osteófitos, o DXA (Figura 5) é um excelente método para se diagnosticar a presença ou não de osteoporose em um indivíduo bem como avaliar, através de testes sucessivos, se um tratamento está ou não surtindo efeito.
Escaneamentos para medir a DMO, usualmente feitos nas vértebras lombares (Figura 6) e na região proximal do fêmur (Figura 7), são considerados uma parte essencial para se avaliar o risco de tornar-se osteoporótico (BLAKE & FOGELMAN, 1998).
Figura 5. Equipamento de densitometria óssea - DXA.
Figura 6. Densitometria das vértebras lombares fornecida pelo DXA.
Figura 7. Densitometria da região proximal do fêmur fornecida pelo DXA.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) padronizou medidas de DMO, baseadas em escores T, para se diagnosticar a presença ou não de osteopenia e osteoporose em mulheres. Estes critérios também são utilizados para homens até que surja uma nova classificação separada para este sexo (NIH, 2001).
Segundo BLAKE & FOGELMAN (1998) o escore T mede a distância, em unidades de desvios padrão, do valor de DMO de um indivíduo em relação à média de DMO de uma população de adultos jovens. Colocando isto em uma fórmula temos:
Escore T = DMO medida - média de DMO de adultos jovens desvio padrão de adultos jovens
A média e o desvio padrão da DMO de adultos jovens são baseados em sujeitos sadios de um mesmo sexo, com idades variando de 20 a 35 anos, já que nesta fase as pessoas obtêm seus valores máximos de DMO, ou seja, atingem o pico de massa óssea (BLAKE & FOGELMAN, 1998).
O escore T não deve ser confundido com o escore Z. Este mede a distância, em unidades de desvios padrão, do valor de DMO de um indivíduo em relação à média de DMO de uma população que tenha a sua mesma idade. Expressando em fórmula temos:
Escore Z = DMO medida - média de DMO de pessoas de mesma idade desvio padrão de pessoas de mesma idade
Segundo a OMS (1994) podemos classificar um sujeito como sendo normal, osteopênico, ou osteoporótico da seguinte forma:
• normal: valor de DMO até 1 desvio padrão abaixo da média de DMO para adultos jovens(escore T ≥ -1);
• osteopênico: valor de DMO que se situa abaixo de -1 desvio padrão e acima de -2,5 desvios padrão da média de DMO para adultos jovens (-2,5 < escore T < -1);
• osteoporótico: valor de DMO menor ou igual à 2,5 desvios padrão em relação à média de DMO de adultos jovens (escore T ≤ -2,5).
Os valores obtidos em um exame de DMO nos fornecem dois dados de demasiada importância. Podemos diagnosticar um sujeito como sendo normal, osteopênico ou osteoporótico como descrito anteriormente. No entanto, é possível determinar também o grau de risco de se sofrer uma fratura (KANIS & GLÜER, 2000) decorrente de osteoporose. Segundo alguns autores, este aproximadamente dobra para cada 1,0 desvio padrão que a DMO diminui em relação aos valores de referência (ROSS et al., 1993; ROSS et al., 1991). É importante observar nas figuras 6 e 7, que o resultado impresso do exame feito no DXA fornece não apenas a DMO como escores T e escores Z, mas também como uma porcentagem do pico de DMO em relação a adultos jovens e a indivíduos de mesma idade. Isso facilita o entendimento do exame por pessoas leigas já que os mesmos têm dificuldade em compreender o significado de tais escores (BLAKE & FOGELMAN, 1998).
3 METODOLOGIA
A metodologia deste estudo está dividida nos seguintes tópicos: a) Amostra, b) Procedimentos, c)Local e d) Análise estatística.
3.1 Amostra
Este estudo foi desenvolvido em conformidade com as normas do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília. Fizeram parte da amostra deste estudo 117 indivíduos (25 sedentários e 92 ativos), voluntários, do sexo masculino, com idades entre 20 e 35 anos, discentes da Universidade Católica de Brasília. Foram excluídos da amostra aqueles com doença celíaca, doença de Crohn, hipo ou hipertireoidismo, os que fizeram uso de corticóide por 3 meses ou mais consecutivos na vida, indivíduos que tenham sofrido fratura de extremidade proximal do fêmur ou de coluna vertebral lombar, aqueles que fumavam mais de 20 cigarros por dia ou que eram consumidores exagerados de bebidas alcoólicas, ingerindo regularmente mais do que os limites recomendados. Os participantes, sem exceção, foram informados do objetivo da pesquisa, dos procedimentos e benefícios do estudo antes de assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo I).
3.2 Procedimentos
Visando a obtenção de dados descritivos, foram registradas idade, estatura, massa corporal e composição corporal dos participantes do estudo. Um questionário de atividade física (Anexo II) também foi preenchido para classificar os indivíduos em sedentários e ativos. Foram considerados sedentários aqueles que marcaram a opção 0 ou 1 e ativos os que marcaram qualquer opção entre 2 e 7.
Para cada indivíduo da amostra foram medidas as DMOs das vértebras L2-L4 e da região proximal do fêmur que inclui o colo, trocanter maior e triângulo de Ward, utilizando o aparelho de densitometria por raios X de dupla energia (DXA), modelo LUNAR DPX-IQ (Software 4.7e). O triângulo de Ward, por definição, é a região no colo do fêmur de menor DMO (HUGHES et al., 1995).
Neste teste o indivíduo permanece deitado em decúbito dorsal, sobre uma mesa, usando uma vestimenta sem qualquer tipo de metal que possa interferir no resultado do teste. Este compreende uma varredura dos sítios desejados do corpo (vértebras lombares e fêmur proximal) por uma fonte de raios X e um detector, ambos passados com uma velocidade bastante lenta, fornecendo a seguir o resultado da DMO do avaliado em g/cm2.
Esse mesmo equipamento foi utilizado para medir a composição e a massa corporal. Para tanto, a varredura pela fonte de raios X foi feita por todo o corpo.
3.3 Local
O teste de absorciometria por raios x de dupla energia (DXA) foi realizado no Laboratório de Imagem da Universidade Católica de Brasília (UCB).
3.4 Análise estatística
Para a aquisição dos valores de referência de DMO da região proximal do fêmur e vértebras lombares foi utilizada estatística descritiva (média e desvio padrão) para cada sítio.
Para uma comparação dos escores T baseados em valores de referência da população do DXA com zero, utilizou-se o teste t de Student para uma amostra.
Foi feita uma comparação entre as variáveis idade, estatura, massa corporal, percentual de gordura, DMOs e escores T em todos os sítios medidos entre os indivíduos sedentários e ativos da amostra, por meio do teste t de Student para amostras independentes.
Utilizou-se o software SPSS 11.5 em todas as análises e o nível de significância adotado foi p<0,05.
4 RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os dados descritivos da amostra. A idade média foi de 24,68 anos; a estatura média foi de 175,97cm; a massa corporal média foi de 71,95kg e o percentual médio de gordura medido pelo DXA foi de 17,54%. Pode-se observar que todas as médias de DMOs estão acima de 1g/cm2 e que para cada sítio os menores valores de DMOs são aproximadamente 50% mais baixos em relação aos maiores valores. A DMO média medida na coluna foi maior do que as DMOs médias medidas em quaisquer sítios do fêmur.
Tabela 1. Dados descritivos da amostra. N=117.
Variável Média ± DP Amplitude
Idade (anos) 24,68 ± 4,31 20 a 35
Estatura (cm) 175,97 ± 7,10 158 a 194
Massa (kg) 71,95 ± 10,02 51,6 a 101,8
% Gordura 17,54 ± 7,46 5,5 a 36,9
DMO L2-L4 1,24 ± 0,16 0,88 a 1,61
DMO Colo do Fêmur 1,22 ± 0,17 0,82 a 1,68
DMO Ward 1,13 ± 0,21 0,69 a 1,71
DMO Trocanter 1,02 ± 0,16 0,70 a 1,47
DMO Fêmur Total 1,21 ± 0,16 0,87 a 1,64
DMO - Densidade Mineral Óssea (g/cm2).
A Tabela 2 mostra as DMOs médias usadas como base de dados da população de referência do DXA (indivíduos com idades variando de 20 a 29 anos) bem como os valores obtidos da amostra deste estudo. Todas as DMOs médias obtidas no estudo foram superiores aos valores referenciais encontrados no DXA.
Estes valores são fornecidos pelo manual do próprio equipamento.
Tabela 2. Comparativo entre as DMOs obtidas no estudo com os valores referenciais do DXA.
Sítio Média da amostra Média do DXA
DMO L2-L4 1,243 (117) 1,241 (131)
DMO Colo do Fêmur 1,223 (117) 1,098 (139)
DMO Ward 1,127 (117) 1,038 (139)
DMO Trocanter 1,018 (117) 0,950 (139)
DMO Fêmur Total 1,208 (117) 1,105 (139)
Os dados estão expressos como Média e (N);
DMO - Densidade Mineral Óssea (g/cm2).
A Tabela 3 compara, para os 117 indivíduos, os escores T baseados nos valores de referência da população do DXA com os valores de referência obtidos pela amostra. Os escores T médios obtidos tendo por base os valores da população do DXA foram consideravelmente maiores do que zero em todos os sítios do fêmur, apresentando diferenças estatisticamente significativas (p<0,001). No entanto, os escores T médios das vértebras lombares se revelaram praticamente idênticos (0,03
baseado no DXA e 0,00 com base na amostra) e não resultaram em uma diferença estatisticamente significativa (p=0,79).
É importante ressaltar que a média do escore T (a soma de todos os escores T divididos pelo número de escores T) obtida baseada na própria amostra será sempre zero e terá o desvio padrão igual a um.
Tabela 3. Escores T baseados em valores de referência da população do DXA e da população do estudo.
Escores T Base no DXA Base na Amostra
L2-L4a 0,03 ± 1,30 (-3,0 a 3,1) 0,00 ± 1,00 (-2,4 a 2,3) Colo do Fêmurb 1,18 ± 1,32 (-1,9 a 4,7) 0,00 ± 1,00 (-2,3 a 2,7) Wardb 1,28 ± 1,62 (-2,1 a 5,7) 0,00 ± 1,00 (-2,1 a 2,8) Trocanterb 0,80 ± 1,43 (-2,1 a 4,9) 0,00 ± 1,00 (-2,0 a 2,8) Fêmur Totalb 0,90 ± 1,27 (-1,7 a 4,3) 0,00 ± 1,00 (-2,1 a 2,6) Os dados estão expressos como Média ± DP (Amplitude);
ap=0,79;
bp<0,001.
Ao se utilizar os critérios da Organização Mundial de Saúde para diagnosticar osteoporose, baseados em escores T da população do DXA ou da população do estudo, determinou-se o número de indivíduos normais, osteopênicos ou osteoporóticos em ambos os casos. Os valores encontrados estão resumidos nas tabelas de número 4 a 8 para todos os sítios medidos.
Tabela 4. Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para as vértebras L2-L4.
Base no DXA Base na Amostra
Normal 94 (80,3) 101 (86,3)
Osteopenia 20 (17,1) 16 (13,7)
Osteoporose 3 (2,6) 0 (0,0)
Os dados estão expressos como N (%).
Tabela 5. Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para o colo do fêmur.
Base no DXA Base na Amostra
Normal 115 (98,3) 98 (83,8)
Osteopenia 2 (1,7) 19 (16,2)
Osteoporose 0 (0,0) 0 (0,0)
Os dados estão expressos como N (%).
Tabela 6. Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para o triângulo de Ward.
Base no DXA Base na Amostra
Normal 111 (94,9) 103 (88,0)
Osteopenia 6 (5,1) 14 (12,0)
Osteoporose 0 (0,0) 0 (0,0)
Os dados estão expressos como N (%).
Tabela 7. Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para o trocanter.
Base no DXA Base na Amostra
Normal 104 (88,9) 97 (82,9)
Osteopenia 13 (11,1) 20 (17,1)
Osteoporose 0 (0,0) 0 (0,0)
Os dados estão expressos como N (%).
Tabela 8. Aplicação do critério de diagnóstico da OMS de acordo com Escores T baseados na população de referência do DXA e na população do estudo para o fêmur total.
Base no DXA Base na Amostra
Normal 114 (97,4) 95 (81,2)
Osteopenia 3 (2,6) 22 (18,8)
Osteoporose 0 (0,0) 0 (0,0)
Os dados estão expressos como N (%).
Ao observar as 5 últimas tabelas (Tabela 4 - Tabela 8) podemos notar que só foram diagnosticados casos de osteoporose na coluna lombar e usando como base os valores de referência do DXA. Neste mesmo sítio, o número de indivíduos normais foi maior quando suas DMOs foram comparadas com a própria população.
Utilizando esta mesma população, de modo inverso, houve uma menor prevalência
de normalidade (e consequentemente mais casos de baixa DMO) em todos as áreas do fêmur.
Ao utilizar os valores de referência da população do DXA o percentual de indivíduos com baixa DMO variou entre 1,7% e 19,7%, com média de 8,0%.
Utilizando os valores de referência da amostra analisada, o mesmo percentual variou entre 12,0% e 18,8%, com média de 15,6%.
A Tabela 9 compara diversas variáveis entre os indivíduos sedentários (N=25) e os ativos (N=92) da amostra. Houve diferença estatisticamente significativa (p<0,01) em todos os sítios relacionados com o fêmur. Não houve diferença estatisticamente significativa no que se refere à idade, estatura, massa corporal e percentual de gordura. Também não foi detectada diferença nos valores da coluna lombar (p=0,05). Todos os demais valores de DMO e escores T de indivíduos ativos são maiores em contraste com os dos sedentários.
Tabela 9. Comparação entre os indivíduos sedentários e ativos da amostra.
Variável Sedentários (N=25) Ativos (N=92)
Idade (anos) 25,32 ± 4,47 24,50 ± 4,27
Estatura (cm) 175,44 ± 6,81 176,12 ± 7,20
Massa (kg) 70,48 ± 11,09 72,35 ± 9,74
% Gordura 20,03 ± 8,13 16,87 ± 7,17
DMO L2-L4a 1,19 ± 0,20 1,26 ± 0,14
Escore T L2-L4a 0,12 ± 1,63 0,15 ± 1,18
DMO Colo do Fêmurb 1,13 ± 0,19 1,25 ± 0,16
Escore T Colo do Fêmurb 0,48 ± 1,47 1,37 ± 1,22
Tabela 9 (continuação).
DMO Wardb 1,03 ± 0,22 1,15 ± 0,20
Escore T Wardb 0,51 ± 1,68 1,49 ± 1,54
DMO Trocanterb 0,94 ± 0,17 1,04 ± 0,15
Escore T Trocanterb 0,10 ± 1,54 0,99 ± 1,34
DMO Fêmur Totalb 1,12 ± 0,18 1,23 ± 0,15
Escore T Fêmur Totalb 0,24 ± 1,39 1,08 ± 1,18
ap=0,05;
bp<0,01;
DMO - Densidade Mineral Óssea em (g·cm2).
5 DISCUSSÃO
Este estudo foi realizado com indivíduos entre 20 e 35 anos de idade pois é nesta fase da vida que se atinge o pico de densidade mineral óssea - DMO (BANDEIRA, 2000; NIH, 2001). Foi escolhido o sexo masculino devido à escassez de trabalhos de densitometria óssea com indivíduos deste gênero (ZERBINI, 1998).
Sabe-se que a DMO de descendentes de africanos é maior quando comparada com a de outras raças (NIH CONSENSUS, 2000). PENA (2000) afirma que a carga genética da população brasileira é produto de um complexo processo de miscigenação entre ameríndios, europeus e africanos e que a proporção na qual cada um destes povos influenciou a população varia de região para região. PARRA et al. (2002) afirmam que no Brasil como um todo, a cor da pele é um pobre prognosticador de descendência africana. Devido a este fato, o estudo não foi limitado a uma ou outra raça.
Os dados deste estudo mostram a necessidade de se obter dados de referência para populações específicas de modo que se possa diagnosticar corretamente casos de baixa DMO. Neste mesmo sentido há a concordância de GÜRLEK et al. (2000) e ZERBINI et al. (2000).
Este estudo, realizado com estudantes universitários brasileiros da Universidade Católica de Brasília (UCB), encontrou resultados bastante distintos de DMOs quando comparados com os valores de referência do DXA baseados em uma população de americanos e europeus. Com exceção das vértebras de L2-L4 que se mostraram praticamente idênticas, todos os valores medidos nos demais sítios foram maiores nos universitários da UCB.
Um possível motivo para estes resultados mais elevados é o grande número de participantes ativos deste estudo (92 indivíduos de 117). PROCTOR et al. (2000) afirmam que há uma relação direta entre DMO e nível de atividade física. O esporte praticado ou o tipo de exercício físico realizado talvez explique porque os valores mais altos foram no fêmur e não na coluna. É possível que tais exercícios envolvam a musculatura da coxa, pois, SANDSTRÖM et al. (2000) e NUNES et al. (2001) encontraram, em mulheres, correlações maiores entre a força dos músculos da coxa e a região proximal do fêmur, do que entre a força dos mesmos músculos e a coluna lombar. É possível que estas correlações também se apliquem para homens.
O estudo de GÜRLEK et al. (2000) mostrou que as DMOs de homens turcos eram, ao contrário dos alunos da UCB, menores do que os valores encontrados no DXA. Isto se deve ao fato de que os indivíduos caucasianos apresentam DMOs menores em relação a outras raças (NIH, 2002a). Os valores obtidos, relacionados à população turca, para as vértebras lombares, colo do fêmur, triângulo de Ward, trocanter e fêmur total foram respectivamente 1,00; 0,93; 0,83; 0,78 e 1,02 g/cm2.
Um estudo de SZEJNFELD et al. (1992) realizado em São Paulo com 38 estudantes de Medicina do sexo masculino com idades entre 20 e 25 anos, encontrou valores de DMO de 1,30, 1,19, 1,12 e 1,00 g/cm2 para a coluna lombar, colo do fêmur, triângulo de Ward e trocanter, respectivamente. Neste estudo, assim como no agora realizado com alunos da UCB, também foram encontradas DMOs mais altas nos quatro sítios medidos, do que os valores do DXA. Os alunos de São Paulo apresentaram valores mais altos que os da UCB na coluna lombar mas não nos demais sítios. As razões desta diferença devem ser melhor investigadas.
Resultados contrários a este estudo com alunos da UCB e ao estudo de SZEJNFELD et al. (1992) foram apresentados por ZERBINI et al. (2000). Estes
autores não observaram diferenças estatisticamente significativas entre brasileiros e americanos/europeus. No entanto, a população em questão era de homens com idade acima de 50 anos.
Um dos grandes achados deste estudo é o de obter escores T para cada um dos participantes quando comparadas as suas DMOs com os valores de referência do DXA e com os da própria população. Assim, utilizando os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS) pode-se obter um diagnóstico da massa óssea dos participantes com base em ambas as populações.
Neste estudo houve 7 casos de falsos positivos para a coluna lombar. Isto quer dizer que indivíduos são diagnosticados como tendo baixa massa óssea usando como base os valores do DXA, mas considerados normais quando suas DMOs são comparadas com a população da UCB. Em todos os outros sítios houve casos de falsos negativos, ou seja, indivíduos eram diagnosticados como estando com suas DMOs normais quando na verdade apresentavam uma redução das mesmas.
Utilizando a própria população e a população do DXA como referência, a prevalência de baixa massa óssea é de em média 15,6% e 8,0%, respectivamente, para todos os sítios. O estudo de GÜRLEK et al. (2000) obteve uma prevalência de 15,8% e 28,2% também quando comparando os resultados com a própria população e com a população do DXA, respectivamente. Nesse caso, e de modo contrário ao presente estudo com alunos da UCB, houve em todos os sítios uma grande incidência de falsos positivos. O estudo de AHMED et al. (1997) mostra uma diferença de 28 pontos percentuais na prevalência de baixa DMO quando utilizando os valores de referência do equipamento e os da própria população. Isso reforça a necessidade de obter-se valores de referência para cada população.
Ao comparar os indivíduos sedentários com os ativos da UCB verificou-se não haver diferenças estatisticamente significativas entre idade, estatura, massa corporal, percentual de gordura, DMO de L2-L4 e escore T de L2-L4. Estas duas últimas variáveis provavelmente teriam apresentado diferenças caso o número de participantes sedentários tivesse sido maior, já que o valor de significância foi p=0,05. Quanto às demais variáveis, todas apresentaram resultados significativamente maiores no grupo dos ativos. Isto já era de se esperar pois há uma relação direta entre DMO e nível de atividade física, citando novamente PROCTOR et al. (2000). SZEJNFELD et al. (1992) chamam atenção para o fato de que a maior massa óssea dos atletas, pode também ser decorrência de uma dieta mais balanceada e rica em cálcio ou uma maior exposição solar que são hábitos comumente encontrados entre esportistas.
SZEJNFELD et al. (1992) encontraram valores de DMO estatisticamente maiores para a região proximal do fêmur concordando com os resultados dos alunos da UCB, e também na região lombar. Medindo os valores em homens sedentários e ativos, respectivamente, eles obtiveram os seguintes valores: 1,23 e 1,39 g/cm2 para a coluna; 1,14 e 1,26 g/cm2 para o colo do fêmur; 1,07 e 1,20 g/cm2 para o triângulo de Ward; e 0,95 e 1,07 g/cm2 para o trocanter. Estes autores também detectaram diferenças estatisticamente maiores para o triângulo de Ward e o trocanter entre mulheres sedentárias e ativas. Porém, não encontraram para a coluna e o colo do fêmur (p=0,05). Isso provavelmente se deve também a um N muito pequeno.
6 CONCLUSÃO
Os dados sugerem que cada indivíduo deve ter sua densidade mineral óssea (DMO) diagnosticada com base em sua própria população. Assim previne-se que indivíduos com osteoporose sejam diagnosticados como normais e deixem de iniciar um tratamento, ou só o iniciem tardiamente, após sofrerem fraturas. Evita-se também o oposto, onde se diagnostica que outrem está com baixa DMO quando na verdade apresenta plena saúde óssea, poupando-a de desgastes psicológicos por acreditar estar doente.
O Brasil é um pais onde sua população apresenta uma diversidade étnica muito grande. Logo, os dados obtidos neste estudo provavelmente não são representativos da população masculina de todo o país, valendo portanto, para populações de igual etnia que vivem em condições ambientais semelhantes.
Por fim, fica claramente demonstrada a importância da prática de exercícios físicos na tentativa de se evitar a perda de massa óssea. No entanto, a exata influência da prática desportiva na DMO necessita ser mais aprofundada por alguns motivos. Dentre eles, o fato do estudo ser transversal e não ter observado alguns fatores como hábitos alimentares e estilos de vida pregressos.
Novos estudos em adultos jovens devem ser realizados nas mais diversas populações. Ademais medidas de DMO devem ser feitas em indivíduos que praticam diferentes modalidades esportivas, para que se possa descobrir a influência de cada uma delas na massa óssea e utilizá-las como método de prevenção contra a osteoporose e sua principal manifestação clínica que é a fratura.
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