IRAS- Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Prof. Fernanda Barboza

0

IRAS- Infecções Relacionadas à

Assistência à Saúde

Prof. Fernanda Barboza

1

Infecção relacionada à

assistência à saúde - IrAS

2

Sumário

1. Introdução ... 4

1.1 Principais IrAS ... 4

2. Infeções do Trato urinário ... 5

2.1 Definição das infecções do trato urinário ... 5

2.2 Epidemiologia ... 7

2.3 Técnica de inserção do cateter urinário ... 9

2.4 Indicações de cateter urinário ... 10

2.5 Educação permanente e treinamento ... 12

2.6 Manuseio correto do cateter ... 12

2.7 Estratégias especiais para prevenção de ITU-Associada a um Cateter (AC) ... 13

2.8 Estratégias que NÃO devem ser utilizadas para prevenção ... 13

2.9 Fatores de risco ... 16

3. Infecção da Corrente sanguínea ... 25

4. Infecções Primárias da Corrente Sanguínea (IPCS) ... 29

5. Infecções relacionadas ao acesso vascular ... 32

5.1 Composição dos cateteres ... 33

5.2 Recomendações para cateteres periféricos ... 35

5.2.1 Higiene das mãos ... 35

5.2.2 Seleção do cateter e sítio de inserção ... 35

5.2.3 Preparo da pele ... 37

5.3 Estabilização ... 38

5.4 Coberturas ... 39

5.5 Flushing e manutenção do cateter periférico ... 40

5.6 Cuidados com o sítio de inserção ... 42

5.7 Remoção do cateter... 42

3.7 Recomendações para cateter central de curta permanência ... 43

3.8 Medidas educativas ... 44

3.8.1 Antes da inserção ... 44

3.8.2 Durante a inserção ... 44

3.8.3 Inserção do Cateter central ... 45

3.9 Cobertura, fixação e estabilização ... 48

3.10 Manutenção ... 48

3.11 Troca/remoção ... 49

3.12 Recomendações para infusão subcutânea contínua (hipodermóclise) ... 49

4. Sistemas de infusão ... 51

3

4.1 Conectores sem agulha ... 51

4.2 Filtros de linha ... 55

4.3 Bombas de infusão ... 55

4.4 Cuidados com preparo e administração de medicamentos ... 55

6. Cateter Umbilical ... 67

6.1 Cateter arterial pulmonar (Swan-Ganz) ... 68

6.2 Cateteres arteriais periféricos ... 68

6.3 Manipulação dos cateteres venosos centrais ... 72

6.4 Curativo no sítio de inserção ... 73

6.5 Coleta de culturas ... 74

6.6 Selamento (Lock) ... 76

QUESTÕES SEM COMENTÁRIOS ... 80

GABARITO ... 94

4

1. Introdução

Olá Pessoal,

Como estão os estudos? Continue firme rumo a sua aprovação. Estaremos nessa segunda parte da aula sobre Infecções Relacionadas à Assistência à saúde (IRAS) abordando as principais IRAS no ambiente de saúde:

1.1 Principais IrAS

Nessa aula estudaremos a infecção do trato urinário (ITU) e a infecção da corrente sanguínea, na próxima abordaremos a infecção do sítio cirúrgico e a pneumonia relacionada a ventilação mecânica. Vamos nessa?

1. (AOCP EBSERH 2015) A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece o fenômeno das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) como um problema de saúde pública e preconiza que as autoridades desenvolvam ações com vistas à redução do risco desses agravos. Entre as IRAS mais frequentes estão

a) infecções primárias de corrente sanguínea.

b) abcessos secundários.

c) úlceras de pressão.

d) infecções do trato gastrointestinal.

e) distúrbios ginecológicos.

Comentário: Letra A.

As principais IRAS são:

Trato Urinário Sítio Cirúrgico Trato Respiratório

Corrente

Sanguínea

5

2. Infeções do Trato urinário

A infecção do trato urinário – ITU é uma das causas prevalentes de infecções relacionadas à assistência à saúde – IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical.

O diagnóstico clínico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e quantitativo de urina e urocultura), fornece evidência para uma adequada terapêutica, apesar dos casos de bacteriúria assintomática e candidúria, que podem induzir tratamentos desnecessários.

Quando for necessária à coleta de urina em paciente com cateter de longa permanência, deve-se realizar a troca do dispositivo antes do procedimento de coleta. Se não for possível, a amostra deverá ser obtida do local de aspiração do cateter e nunca da bolsa de drenagem.

A terapêutica deverá ser conduzida empiricamente, fundamentada nas taxas de prevalência das infecções urinárias locais e nos protocolos elaborados em conjunto com a equipe assistencial, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH, Comissão de Farmácia e Terapêutica – CFT e Laboratório de Microbiologia, e ajustada aos resultados de culturas.

2.1 Definição das infecções do trato urinário

A seguir vamos analisar um quadro resumo diagnóstico das infecções do trato urinário com base no Manual da ANVISA 2017 sobre medidas de prevenção das IRAS, mas antes de analisar o quadro vamos atentar para as novas decisões da ANVISA.

Trato Urinário Sítio Cirúrgico Trato Respiratório

Corrente

Sanguínea

6

Será abordada nesta aula apenas a infecção do trato urinário sintomática. Não serão mais consideradas as ITU assintomáticas porque não devem ser foco de vigilância e não são alvo de notificação.

Considera-se ITU assintomática, a infecção presente em paciente com ou sem cateter vesical de demora que não apresenta sinais ou sintomas e possui cultura de urina/hemocultura positiva.

2 - As infecções relacionadas a outros procedimentos urológicos também não serão abordadas neste documento porque serão consideradas como infecção de outros sítios

3 - Em geral as bacteriúrias não devem ser tratadas, salvo em situações

especiais, nas quais o médico assistente considere importante instituir

tratamento.

7

2.2 Epidemiologia

As ITUs são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos.

Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital serão submetidos a um

cateterismo vesical, de alívio ou de demora, em algum momento de sua hospitalização,

8

muitas vezes sob indicação clínica equivocada ou inexistente e até mesmo sem conhecimento médico.

A problemática continua quando muitos pacientes permanecem com o dispositivo além do necessário, apesar das complicações infecciosas (locais e sistêmicas) e não infecciosas (desconforto para o paciente, restrição da mobilidade, traumas uretrais por tração), inclusive custos hospitalares e prejuízos ao sistema de saúde público e privado.

Entende-se que o tempo de permanência da cateterização vesical é o fator crucial para colonização e infecção (bacteriana e fúngica).

A contaminação poderá ser intraluminal ou extraluminal (biofilme), sendo esta última a mais comum. O fenômeno essencial para determinar a virulência bacteriana é a adesão ao epitélio urinário, colonização intestinal, perineal e cateter. O crescimento bacteriano inicia-se após a instalação do cateter, numa proporção de 5-10% ao dia, e estará presente em todos os pacientes ao final de quatro semanas.

Os pacientes acometidos pela afecção são de ambos os sexos, apresentam agravantes relativos dependentes de doenças clínicas/cirúrgicas e relacionadas à unidade de internação.

Em uma parcela de indivíduos a manifestação de bacteriúria clinicamente significativa, porém transitória, desaparece após a remoção do cateter, contudo poderá ocorrer septicemia com alta letalidade em alguns casos específicos relacionados também ao hospedeiro.

Os agentes etiológicos responsáveis por essas ITU costumam, inicialmente,

pertencer à microbiota do paciente. E, posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos,

seleção bacteriana, colonização local, fungos e aos cuidados do cateter, pode ocorrer a

modificação da microbiota.

9

As bactérias Gram negativas (enterobactérias e não fermentadores) são as mais frequentes (E. coli), mas Gram positivos são de importância epidemiológica, especialmente do gênero Enterococcus.

Vamos entender algumas medidas que devem ser adotadas para evitar a ITU –IRAS?

Iniciaremos abordando os cuidados na técnica de passagem do cateter.

2.3 Técnica de inserção do cateter urinário

• Reunir o material para higiene íntima, luva de procedimento e luva estéril, campo estéril, sonda vesical de calibre adequado, gel lubrificante, antisséptico preferencialmente em solução aquosa, bolsa coletora de urina, seringa, agulha e água destilada;

• Higienizar as mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica para as mãos;

• Realizar a higiene íntima do paciente com água e sabonete líquido (comum ou com antisséptico);

• Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mãos com água e sabão;

• Montar campo estéril fenestrado com abertura;

• Organizar material estéril no campo (seringa, agulha, sonda, coletor urinário, gaze estéril) e abrir o material tendo o cuidado de não contaminá-lo;

• Calçar luva estéril;

• Conectar sonda ao coletor de urina (atividade), testando o balonete (sistema fechado com sistema de drenagem com válvula anti-refluxo);

• Realizar a antissepsia da região perineal com solução padronizada, partindo da uretra para a periferia (região distal);

• Introduzir gel lubrificante na uretra em homens;

• Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres;

• Seguir técnica asséptica de inserção;

• Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor antes de insuflar o balão para evitar lesão uretral, que deverá ficar abaixo do nível da bexiga, sem contato com o chão;

observar para manter o fluxo desobstruído;

10

• Fixar corretamente o cateter no hipogástrio no sexo masculino e na raiz da coxa em mulheres (evitando traumas);

• Assegurar o registro em prontuário e no dispositivo para monitoramento de tempo de permanência e complicações;

• Gel lubrificante estéril, de uso único, com ou sem anestésico (dar preferência ao uso de anestésico em paciente com sensibilidade uretral);

• Uso para cateter permanente;

• Utilizar cateter de menor calibre possível para evitar trauma uretral.

Não há evidências que o uso de sondas impregnadas com prata ou antibiótico diminui o risco de infecção.

Cateteres de silicone mostram menor tendência a apresentar incrustações. Cateteres hidrofílicos trazem mais conforto e qualidade de vida ao paciente, porém o uso não há evidências de redução de infecção.

Fique atento:

O teste do balonete pode ser realizado em um dos seguintes momentos:

1) Antes de dispor o material no campo estéril: aspira-se a água destilada e testa-se o balonete, segurando a sonda dentro do pacote, expondo apenas o local de preenchimento do balonete;

2) Dentro do campo estéril: colocando a seringa e a sonda no campo estéril, a água destilada na cuba rim. Aspira-se a água destilada e testa-se a integridade do balonete.

2.4 Indicações de cateter urinário

Não use cateter urinário, EXCETO nas seguintes situações:

11

1. Pacientes com impossibilidade de micção espontânea;

2. Paciente instável hemodinamicamente com necessidade de monitorização de débito urinário;

3. Pós - operatório, pelo menor tempo possível, com tempo máximo recomendável de até 24 horas, exceto para cirurgias urológicas específicas;

4. Tratamento de pacientes do sexo feminino com úlcera por pressão grau IV com cicatrização comprometida pelo contato pela urina.

Sempre dar preferência ao cateterismo intermitente ou drenagem suprapúbica e uso de drenagem externa para o sexo masculino.

Práticas recomendadas para evitar ITU relacionada ao uso de cateter

a) Infraestrutura para prevenção

-Criar e implantar protocolos escritos de uso, inserção e manutenção do cateter;

-Assegurar que a inserção do cateter urinário seja realizada apenas por profissionais capacitados e treinados;

- Assegurar a disponibilidade de materiais para inserção com técnica asséptica;

- Implantar sistema de documentação em prontuário das seguintes informações: indicações do cateter, responsável pela inserção, data e hora da inserção e retirada do cateter; a) Registrar nas anotações de enfermagem ou prescrição médica (o registro deve ser no prontuário do paciente, e em arquivo padronizado para coleta de dados e implantação de melhorias); b) Assegurar equipe treinada e recursos que garantam a vigilância do uso do cateter e de suas complicações.

b) Vigilância de processo

I. Estabelecer rotina de monitoramento e vigilância, considerando a frequência do uso de cateteres e os riscos potenciais, como por exemplo, tipo de cirurgias, obstetrícia e unidades de terapia intensiva - UTI;

II. Utilizar critérios nacionais para diagnóstico de ITU associada a cateter;

III. Coletar informações de cateteres-dia;

12

IV. Calcular o indicador de densidade de ITU associada a cateter.

2.5 Educação permanente e treinamento

Treinar a equipe de saúde envolvida na inserção, cuidados e manutenção do cateter urinário com relação à prevenção de ITU associada a cateter, incluindo alternativas ao uso do cateter e procedimentos de inserção, manejo e remoção.

2.6 Manuseio correto do cateter

I. Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro e que não permita tração ou movimentação;

II. Manter o sistema de drenagem fechado e estéril;

III. Não desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigação for necessária;

IV. Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra da técnica asséptica ou vazamento;

V. Para exame de urina, coletar pequena amostra através de aspiração de urina com agulha estéril após desinfecção do dispositivo de coleta; Levar a amostra imediatamente ao laboratório para cultura.

VI. Manter o fluxo de urina desobstruído;

VII. Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor;

VIII. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga;

IX. Não há recomendação para uso de antissépticos tópicos ou antibióticos aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral;

X. Realizar a higiene rotineira do meato e sempre que necessário.

XI . Não é necessário fechar previamente o cateter antes da sua remoção.

13

2.7 Estratégias especiais para prevenção de ITU-Associada a um Cateter (AC)

Proceder à avaliação do risco de ITU- AC. Estas estratégias são indicadas para hospitais que apresentam altas taxas de ITU- AC, apesar da implantação de um programa efetivo e das medidas básicas listadas anteriormente.

A. Implantar um programa na instituição para identificar e remover cateteres desnecessários, utilizando lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar a necessidade de remover o cateter.

I. Desenvolver e implantar política de revisão contínua, diária, da necessidade de manutenção do cateter: a. Revisar a necessidade da manutenção do cateter; b. padrão distribuídos no prontuário escrito ou eletrônico;

II .Implantar visita diária com médico e enfermeiro revisando a necessidade da manutenção do cateter.

B. Desenvolver protocolo de manejo de retenção urinária no pós-operatório, incluindo cateterização intermitente e ultrassonografia - USG de bexiga, com medida do resíduo pós- miccional;

I. Estabelecer sistema de análise e divulgação de dados sobre uso do cateter e complicações;

II. Definir e monitorar eventos adversos além de ITU-AC, como obstrução do cateter, remoção acidental, trauma ou reinserção após 24 horas da retirada;

III. Para melhor análise dos dados, estratificar de acordo com fatores de risco relevantes (idade, sexo, duração, setor, doença de base). Revisar e divulgar os resultados aos interessados em tempo hábil.

2.8 Estratégias que NÃO devem ser utilizadas para prevenção

14

A. Não utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano;

B. Não monitorar rotineiramente bacteriúria assintomática em pacientes com cateter;

C. Não tratar bacteriúria assintomáticaa, exceto antes de procedimento urológico invasivo;

D. Evitar irrigação do cateter: I. Não realizar irrigação vesical contínua com antimicrobiano; II.

Não utilizar instilação rotineira de soluções antisséptica ou antimicrobiana em sacos de drenagem urinária;

E. Quando houver obstrução do cateter por muco, coágulos ou outras causas, proceder a irrigação com sistema fechado;

F. Não utilizar rotineiramente antimicrobianos sistêmicos profiláticos;

G. Não trocar cateteres rotineiramente;

A bacteriúria assintomática não necessita tratamento, porém pacientes grávidas, transplantados de rim, crianças com refluxo vesicoureteral, pacientes com cálculos infectados e pacientes submetidos a cirurgias urológicas, deverão ser avaliados para possível tratamento.

Vamos resumir na tabela abaixo as recomendações para evitar ITU:

1. Evitar inserção de sonda vesical de demora:

a. Inserir sonda vesical no paciente apenas nas indicações apropriadas;

b. Realizar protocolos de sondagem, incluindo as situações perioperatórias;

c. Implantar protocolos escritos de uso, inserção com técnica asséptica e manutenção do cateter;

d. A inserção do cateter urinário seja realizada apenas por profissionais capacitados e treinados;

e. Remoção oportuna do cateter vesical;

f. Revisar a necessidade da manutenção do cateter;

g. Lembretes padrão distribuídos no prontuário escrito ou eletrônico;

h. Implantar visita diária com médico e enfermeiro revisando a necessidade da manutenção

do cateter.

15

2. Lembrar-se das alternativas à cateterização:

a. Cateter vesical intermitente;

b. Condom;

c. Técnica asséptica para inserção do cateter urinário.

3. Manutenção do cateter urinário:

a. Treinar a equipe de saúde na inserção, cuidados e manutenção do cateter urinário com relação à prevenção de ITU-AC;

b. Manter o sistema de drenagem fechado e estéril;

c. Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra da técnica asséptica ou vazamento;

d. Manter o fluxo de urina desobstruído;

e. Esvaziar a bolsa coletora regularmente;

f. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga;

g. Não realizar irrigação do cateter com antimicrobianos nem usar de antissépticos tópicos ou antibióticos aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral.

4. Assegurar equipe treinada e recursos que garantam a vigilância do uso do cateter e de suas complicações:

a. Estabelecer rotina de monitoramento e vigilância, considerando a frequência do uso de cateteres e os riscos potenciais – monitorar cateter-dia e densidade de ITU-AC;

b. Desenvolver protocolo de manejo de retenção urinária no pós-operatório,

incluindo cateterização intermitente e ultrassonografia – Ultrassom de bexiga, com medida do resíduo pós-miccional.

Fatores que interferem na ITU

16

• Não modificáveis – Sexo feminino, DM, idade, Imunosupressão, desnutrição (alguns podem ser controlados).

• Modificáveis – Indicação Adequada, Cuidados na Inserção, duração da SVD, sistema fechado e manipulação do sistema.

2.9 Fatores de risco

Infecções urinárias são mais comuns em:

✓ Mulher

✓ Pessoas com Diabetes mellitus

✓ Mulheres que usam diafragma como método contracetivo

✓ Pessoas com histórico de cálculos renais (pedras nos rins)

✓ Pessoas com sonda vesical

✓ Portadores de complicações com a próstata

✓ Idosos

✓ Pessoas com imunodeficiência

Medidas de Prevenção ITU

A – Adesão às medidas de prevenção de ITU-AC (higiene de mãos, educação, técnica asséptica na inserção, manutenção adequada e vigilância);

B - Bexiga - Ultrassom de bexiga para evitar cateterização de demora;

C - Condom e cateter intermitente como alternativas possíveis;

D - Direcionar o uso de cateter urinário de demora apenas para os casos com indicações claras;

E- Evitar manter cateter urinário por tempo desnecessário.

17

Esse é o condom usado para coletar urina em homens como procedimento não invasivo.

2. (UFPB 2012) Um motorista de 32 anos comentou sobre disúria, polaciúria e febre. A dor lombar estava presente. Realizado um sumário, foram detectados proteinúria, hematúria e cilindros leucocitários. Considerando-se esse caso, julgue aassertiva abaixo:

→ Nas infecções urinárias, a disúria e polaciúria são frequentes.

Comentário: Certo, a disúria é dor ao urinar e a polaciúria é o aumento da frequência urinária, ambos são sintomas da ITU.

3. (AOCP EBSERH 2015) Qual é o patógeno responsável pela maioria das infecções urinárias?

a) Klebsiella sp.

b) Proteus mirabilis.

c) Staphylococcus sapropyticus.

d) Escherichia coli.

e) Enterecocos faecalis.

Comentários: Letra D. A ITU é causada por bactérias, fungos e outros

microorganismos que infectam o trato urinário (Rim, ureter, bexiga e

uretra). Os principais microorganismos envolvidos são as bactérias

18

Gram negativas, com a Escherichia coli sendo a mais prevalente tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com algum fator de risco como sonda vesical ou em idosos. Essas bactérias estão normalmente presentes na flora intestinal. O sexo feminino normalmente é mais afetado devido à proximidade da uretra com o ânus e por ela ser muito mais curta que a uretra masculina. Quando não tratada adequadamente a infecção pode causar complicações, levando a infecção dos rins e das vias urinárias superiores, passando a ser denominada de pielonefrite. Outros gram negativos importantes são a Klebsiella, Acinetobacter sp e Pseudomonas sp.

4. (AOCP EBSERH 2015) A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma das causas prevalentes de infecções relacionadas à assistência à saúde – IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical. Em relação às ITU, é correto afirmar que

a) as bactérias gram positivas são as mais frequentemente identificadas nas ITU.

b) a assistência para pacientes com úlcera por pressão não é um indicativo para inserção de cateter vesical.

c) o sistema de drenagem poderá ser desconectado para a coleta de urina para cultura.

d) a utilização de cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano constitui medida preventiva eficaz para as ITU.

e) limpar rotineiramente o meato uretral com soluções antissépticas é desnecessário, mas a higiene rotineira do meato é indicada.

Comentário: Letra E.

Letra A. Errada. As mais comuns são as gram negativas.

Letra B. Errada. Quando o contato com a urina está prejudicando o

19

tratamento da úlcera é indicação.

Letra C. Quando for necessária a coleta de urina em paciente com cateter de longa permanência, deve-se realizar a troca do dispositivo antes do procedimento de coleta. Se não for possível, a amostra deverá ser obtida do local de aspiração do cateter e nunca da bolsa de drenagem.

Letra D. Dentre as estratégias que não devem ser utilizadas para prevenção de ITU está a não utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano.

5. (IBFC EBSERH 2016) A infecção do trato urinário (ITU) relacionada à assistência à saúde (ITU-RAS), no adulto, é definida como: 1-qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e 2- ITU não relacionada a procedimento urológico diagnosticada após a admissão em serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer evidências clínicas e não está em seu período de incubação no momento da admissão. Analise as afirmativas abaixo, dê valores Verdadeiro (V) ou Falso (F) e assinale a alternativa que apresenta a sequência correta de cima para baixo.

( ) A ITU relacionada a procedimento urológico, mais frequentemente é o cateterismo vesical.

( ) A urina coletada em paciente já cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local próprio no circuito coletor e a cultura processada de forma quantitativa. Não há indicação de troca do cateter para obter urina para cultura.

( ) A cultura de ponta de cateter urinário é um teste laboratorial aceitável para o diagnóstico de ITU.

( ) ITU-RAS sintomática é definida pela presença de ao menos um dos

seguintes critérios: Paciente está ou esteve com um cateter vesical

(CV) em até 7 dias antes da urinocultura, apresenta urinocultura

20

positiva com ≥105 UFC/mL de até duas espécies microbianas, com ou sem presença de sintomas como: febre (>38ºC), urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica ou lombar

a) F,V,F,F b) V,V,F,F c) V,V,V,F d) V,F,F,V e) V,V,V,V

Comentário: Letra B

Item III. Falso. A ponta do cateter urinário não é útil para verificar infecção urinária.

Item IV. Falso. Para ser considerado ITU sintomático precisa ter sintomas.

6. (COTEC 2013) Sobre a infecção do trato urinário (ITU), marque a alternativa INCORRETA.

a) A maioria das ITUs é diagnosticada através de dados clínicos e laboratoriais, como piúria e ou bacteriúria e também pela urocultura com contagem de colônias.

b) A ITU pode ser dividida em complicada e não complicada.

Complicada, quando vem associada à alterações funcionais ou anatômicas das vias urinárias (exemplo: rim em ferradura, rim ectópico, refluxo vesicouretral), e não complicada quando não associada a alterações anatômicas.

c) Existem 4 (quatro) possibilidades de um microrganismo alcançar o trato urinário e causar infecção: via ascendente, via descendente, via hematogênica e via linfática.

d) Dois ou mais episódios no período de seis meses ou três ou mais no período de um ano definem, as infecções recorrentes na mulher.

Comentário: Letra C. Os microrganismos podem chegar ao trato

21

urinário por meio de três vias: ascendente, hematogênica ou linfática.

Existem evidências de que a ascensão bacteriana no interior da uretra, a partir de fontes externas, constitua a via mais comum para ITU, especialmente para organismos de origem entérica. Essa é a principal explicação para a maior frequência das ITU nas mulheres e para o risco aumentado de infecção após cateterização ou instrumentação vesical.

As mulheres são mais suscetíveis à infecção por terem uretra curta, que facilita a ascensão de microrganismos da flora colônica que habita a pele perineal.

A via hematogênica é restrita e rara, sendo causada por S. aureus, Candida sp., Salmonella e M. tuberculosis, que podem causar infecção primária em qualquer outro local do corpo.

A via linfática ainda é especulativa.

7. (PI LEGATUS 2015) As infecções do trato urinário (ITUs) são classificadas de acordo com a localização, podendo ser no trato urinário inferior e/ou no trato urinário superior. Um paciente com infecção no trato urinário inferior manifesta que sintomas?

a) Dor e queimação na micção, polaciúria, urgência, nictúria, incontinência e dor pélvica.

b) Anúria, presença de dor abdominal, piúria e sepse.

c) Hematúria, micção dolorosa, febre, vômitos.

d) Prurido, anúria, bacteriúria, náuseas e cefaleia.

e) Febre, calafrios, dor no flanco ou lombar, náuseas e vômitos, cefaleia e micção dolorosa.

Comentário: Letra A. A dor em queimação é chamada também de

disúria, a polaciúria é o aumento da frequência urinária, a piúria é uma

manifestação identificada no exame laboratorial e não é um sintoma e

sim um representa pus na urina (leucócitos).

22

8. (AOCP EBSERH 2015) A Infecção do Trato Urinário (ITU) é caracterizada pela presença de microrganismos no trato urinário, podendo ser sintomática ou assintomática. Sobre a cistite é INCORRETO afirmar que

a) é a principal causa de disúria na mulher, na criança e no idoso.

b) ocorre mais frequentemente em na mulher adulta, principalmente devido a aspectos anatômicos e comportamentais.

c) pode ser caracterizada clinicamente pela presença de 3 queixas:

disúria, polaciúria e hematúria.

d) é caracterizada também por dor súbita de forte intensidade na região retal, suprapúbica ou baixa lombar.

e) a piúria pode ser encontrada na cistite.

Comentário: Letra D. Não tem a dor retal. A ITU baixa (cistite) apresenta-se habitualmente com disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica.

9. (CONSULPLAN 2016) A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma das causas mais comuns de infecção na população geral. É mais prevalente no sexo feminino, mas também acomete pacientes do sexo masculino principalmente quando associada à manipulação do trato urinário e à doença prostática. Qual a principal etiologia da ITU adquirida em ambiente hospitalar?

a) Proteus.

b) Klebsiella.

c) Escherichia coli.

d) Enterococcus faecalis.

e) Staphylococcus saprophyticus.

23

Comentário: Letra C. A Escherichia coli uma bactéria gram negativa.

Esta bactéria coloniza o intestino de humanos poucas horas após o nascimento, permanecendo como comensal durante toda a vida.

Porém é de conhecimento geral que estas mesmas bactérias podem causar doenças tanto no intestino (diarreias), quanto fora dele (como por exemplo a infecção urinária). As infecções do trato urinário são muito frequentes e as bactérias chegam à bexiga subindo através da uretra. Ela é a mais comum nas ITU IRAS.

10. (IDECAN UERN 2016) De acordo com Stam e Coutino (1999), “a Infecção do Trato Urinário (ITU) é responsável por 35 a 45% de todas as infecções adquiridas no hospital, sendo essa a causa mais comum de infecção nosocomial. Entre os pacientes que são hospitalizados, mais de 10% são expostos temporariamente à cateterização vesical de demora, o fator isolado mais importante que predispõe esses pacientes à infecção”. São cuidados de enfermagem que visam a prevenção de infecções relacionadas à cateterização vesical de demora de duas vias mantidas a longo prazo, EXCETO:

a) Evitar o acotovelamento ou pinçamento prolongado da sonda.

b) Desprezar a urina quando atingir 2/3 da capacidade da bolsa coletora.

c) Irrigar o cateter com solução estéril no caso de obstrução por sedimentos.

d) Assegurar que cada paciente tenha um recipiente próprio para a medição da urina.

Comentário: Letra C. Em caso de obstrução deve ser feito a troca de

todo o sistema.

24

11. (AOCP 2014) De acordo com as medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2013), no manuseio do cateter vesical de demora, é correto afirmar que

a) deve-se trocar apenas a bolsa coletora em caso de desconexão acidental do cateter vesical.

b) é recomendada a higiene rotineira do meato uretral com soluções antissépticas.

c) não é necessário manter o cateter fixado.

d) não é necessário fechar previamente o cateter antes da sua remoção

e) para coleta de proteinúria de 24 horas, deve-se aspirar a amostra de urina através de agulha estéril após desinfecção da membrana

puncionável da bolsa coletora.

Comentário: Letra D.

Letra A. Errado. Quando há desconexão acidental deve trocar todo o sistema.

Letra B. Não é recomendado uso de solução antisséptica de rotina, mas sim higiene regular com água e sabão.

Letra C. Errada. O cateter deve ser fixado para evitar retração e lesão na uretra.

Letra E. Errada. A urina de 24 horas deve ser coletada da bolsa coletora

e não precisa de estéril.

25

3. Infecção da Corrente sanguínea

As infecções da corrente sanguínea (ICS) relacionadas a cateteres centrais (ICSRC) estão associadas a importantes desfechos desfavoráveis em saúde.

Fisiopatogenia

Nas duas primeiras semanas a colonização extraluminal predomina na gênese da ICSRC. Isto é, as bactérias da pele alcançam a corrente sanguínea após terem formado

“biofilmes” na face externa do dispositivo. Após este período, no entanto, e principalmente nos cateteres de longa permanência, passa a prevalecer a colonização da via intraluminal como fonte de ocorrência da infecção.

Observe na imagem abaixo as possibilidades de contaminação na corrente sanguínea:

26

Veja a questão abaixo:

12. (AOCP EBSERH 2016) _____________ é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil, ocupando a terceira posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. Preencha a lacuna e a seguir assinale a alternativa correta.

a) Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) b) Infecção do Trata-Urinário (ITU) c) Infecção do Trato-respiratório (ITR) d) Infecção da Corrente Sanguínea (ICS) e) Infecção em Cirurgias e Implantes (ICI)

Comentário: letra A. De acordo com o artigo SÍTIO CIRÚRGICO Critérios Nacionais de Infecções relacionadas à assistência à saúde. ANVISA. A Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil, ocupando a 3ª posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados.

Do ponto de vista prático, é importante a definição de duas síndromes que apresentam aspectos diagnósticos e preventivos específicos, e que merecem grande atenção e monitorização sistemática.

Estas duas situações são:

1. As infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS), que são aquelas infecções de

consequências sistêmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável. Há

dificuldade de se determinar o envolvimento do cateter central na ocorrência da IPCS. Com

finalidade prática, as IPCS serão associadas ao cateter, se este estiver presente ao diagnóstico

como descrito adiante.

27

13. (COSEAC UFF 2014) As infecções de corrente sanguínea são multifatoriais e apresentam fisiopatologia, critérios diagnósticos, implicações terapêuticas, prognósticas e preventivas.

Aquelas de consequências sistêmicas graves, sem foco primário identificável, são denominadas infecções:

a) relacionadas ao acesso vascular periférico.

b) primárias da corrente sanguínea.

c) relacionadas ao acesso vascular central.

d) secundárias da corrente sanguínea.

e) não sanguíneas em outros sítios.

Comentário: Letra B. As infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS), que são aquelas infecções de consequências sistêmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável. Há dificuldade de se determinar o envolvimento do cateter central na ocorrência da IPCS.

2. Infecções relacionadas ao acesso vascular (IAV), que são infecções que ocorrem no sítio de inserção do cateter, sem repercussões sistêmicas. A maioria das infecções dessa natureza são infecções relacionadas ao acesso vascular central (IAVC), entretanto, em algumas instituições pode ser importante o acompanhamento de infecções relacionadas ao acesso vascular periférico, por esta razão também será descrita a definição de infecção relacionada a acesso vascular periférico (IAVP).

A infecção de corrente sanguínea secundária, que é a ocorrência de hemocultura positiva ou sinais clínicos de sepsis, na presença de sinais de infecção em outro sítio. Neste caso, deverá ser notificado o foco primário, por exemplo, pneumonia, infecção do trato urinário ou sítio cirúrgico.

14. (IBFC EBSERH 2016) As infecções da corrente sanguínea

(ICS) são multifatoriais e apresentam fisiopatologia, critérios

28

diagnósticos, implicações terapêuticas, prognósticas e preventivas distintas. Leia as afirmativas abaixo e a seguir assinale a alternativa correta.

I. A infecção de corrente sanguínea secundária (ICSS) é a ocorrência de hemocultura positiva ou sinais clínicos de sepsis; e deverá ser notificada como ICS, independente da presença de sinais de infecção em outro sítio.

II. Um dos critérios para definição de Infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS) laboratorial é pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), tremores, oligúria (volume urinário <20 ml/h), hipotensão (pressão sistólica _ 90mmHg), e esses sintomas não estão relacionados com infecção em outro sítio; e duas ou mais hemoculturas (em diferentes punções com intervalo máximo de 48h) com contaminante comum de pele (ex.: difteróides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase negativo, micrococos).

III. As Infecções relacionadas ao acesso vascular (IAV) são infecções que ocorrem no sítio de inserção do cateter, com repercussões sistêmicas.

IV. As infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS) são aquelas infecções de consequências sistêmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável.

a) As frases I, III e IV estão corretas b) Apenas as frases II e IV estão corretas c) Apenas as frases II e III estão corretas d) Apenas a frase IV está correta

e) Apenas as frases III e IV estão corretas

Comentário: Letra B

Item I. Falso. A infecção de corrente sanguínea secundária, que é a

ocorrência de hemocultura positiva ou sinais clínicos de sepsis, na

29

presença de sinais de infecção em outro sítio. Neste caso, deverá ser notificado o foco primário, por exemplo, pneumonia, infecção do trato urinário ou sítio cirúrgico.

Item III. Falso. Infecções relacionadas ao acesso vascular (IAV), que são infecções que ocorrem no sítio de inserção do cateter, sem repercussões sistêmicas. A maioria das infecções dessa natureza são infecções relacionadas ao acesso vascular central (IAVC), entretanto, em algumas instituições pode ser importante o acompanhamento de infecções relacionadas ao acesso vascular periférico.

4. Infecções Primárias da Corrente Sanguínea (IPCS)

As infecções da corrente sanguínea podem ser divididas naquelas com hemocultura positiva, e naquelas somente com critérios clínicos.

Há grande debate quanto à necessidade de vigilância de uma ou ambas as variedades. As IPCS com hemocultura positiva têm critério diagnóstico mais objetivo, e permitem comparações mais fidedignas entre hospitais. No entanto, a sensibilidade das hemoculturas é variável de acordo com práticas institucionais de hospitais e laboratórios, e é baixa em pacientes que já estão em uso de antimicrobianos.

Já as infecções diagnosticadas clinicamente são de definição mais simples, mas

apresentam grande teor de subjetividade, dificultando de modo substancial a comparação

interinstitucional. Por estas razões é recomendado que, para adultos e crianças com mais de

30

28 (vinte e oito) dias, as infecções sejam subdivididas entre as IPCS laboratoriais e as IPCS clínicas.

Os índices de IPCS clínica e laboratorial devem ser calculados e analisados separadamente. As IPCS laboratoriais poderão servir para comparação dentro do próprio hospital, ou para avaliação interinstitucional. As IPCS clínicas são de coleta facultativa, e poderão servir para avaliação local.

Cabe ressaltar que resultados positivos de hemocultura podem refletir

contaminação na coleta ou processamento. Por esta razão, as hemoculturas só devem ser

coletadas com indicação clínica precisa, seguindo as recomendações da publicação da

Anvisa/MS sobre Microbiologia e sua interpretação deve ser criteriosa. A IPCS laboratorial é

aquela que preenche um dos seguintes critérios descritos a seguir:

31

32

5. Infecções relacionadas ao acesso vascular

As infecções do sitio de inserção dos acessos vasculares, geralmente são de menor gravidade do que as de corrente sanguínea.

É importante atentarmos às duas considerações importantes:

1. Pode indicar contaminação do sítio de inserção do dispositivo e apontar para a possibilidade de uma intervenção preventiva específica;

2. São indicadores de qualidade de assistência que podem ser aplicadas em dentro e fora de ambiente de cuidados críticos.

Infecções relacionadas ao acesso vascular central (IAVC): São definidas como a presença de sinais locais de infecção (secreção purulenta ou hiperemia), em pacientes sem diagnóstico concomitante de IPCS. A cultura de cateter é um exame de baixa especificidade e não é necessária para diagnóstico de IAVC.

Infecção relacionada a acesso vascular periférico (IAVP): São definidas como a

presença de sinais locais de infecção (secreção purulenta ou celulite), com ou sem a presença

de cordão inflamatório em pacientes sem diagnóstico concomitante de IPCS. A cultura de

cateter é um exame de baixa especificidade e não deve ser utilizada para diagnóstico de IAVC.

33

5.1 Composição dos cateteres

O material utilizado na fabricação dos cateteres e seus componentes influenciam diretamente na ocorrência de complicações. Dada a especificidade de cada material, as técnicas utilizadas para a inserção devem seguir as recomendações técnicas do fabricante. A reinserção da agulha enquanto a cânula estiver no vaso é contraindicada devido a riscos de corte da cânula e de embolismo.

Os cateteres deverão ser radiopacos. Cateteres utilizados para a punção venosa são considerados produtos para a saúde de reprocessamento proibido; por esta razão, em casos de insucesso no procedimento, os mesmos não podem ser usados para uma nova tentativa de punção.

Não há evidências na literatura que tenham comparado as taxas de complicações infecciosas entre dispositivos com asas e cânulas metálicas e os cateteres de politetrafluoretileno (PTFE) ou poliuretano, para acesso venoso periférico. No entanto, o uso de dispositivos com cânulas metálicas está associado à ocorrência de infiltrações e extravasamento, quando utilizado com quimioterápicos.

Os materiais comumente utilizados para a fabricação de cateteres são o PTFE, o poliuretano, silicone, a poliamida e o poliéster.

O aço inoxidável é utilizado na fabricação de cânulas metálicas, introdutores bipartidos para a inserção de cateteres e dispositivos com asas para punção periférica; o cloreto de polivinil e o polietileno são utilizados na fabricação de introdutores.

Os cateteres flexíveis, como o de poliuretano, estão associados a menores complicações infecciosas do que cateteres confeccionados com cloreto de polivinil ou polietileno e ainda contribuem significativamente para a redução de flebites em punções venosas periféricas.

Não devem permanecer no interior de incubadoras, berços aquecidos durante o

processo da escolha da veia e antissepsia da pele, pois a exposição à temperatura desses

ambientes poderá deixá-los mais flexíveis e dificultar a punção.

34

Os cateteres rígidos podem lesar a camada íntima da veia, contribuindo para a ocorrência de complicações como flebite, formação de trombos e obstruções. Não devem ser inseridos em regiões de articulações, devido ao risco de infiltração e rompimento do vaso, além de prejudicar a mobilidade do paciente.

Seu uso é restrito para punções intermitentes e administração de infusão em dose única. O silicone é comumente utilizado em cateteres de longa duração, como cateteres centrais de inserção periférica, cateteres tunelizados e totalmente implantáveis, mas também em cateteres venosos centrais temporários.

É considerado um material mais resistente a dobras, mais flexível e com maior estabilidade em longo prazo quando comparado ao poliuretano, porém este apresenta maior rigidez e resistência à pressão do que o silicone. Ambos apresentam hemo e biocompatibilidade consideráveis.

O silicone é considerado um material com estabilidade térmica, química e enzimática, porém apresenta resistência à pressão limitada, necessitando de cuidados especiais quando usado em cateteres centrais de inserção periférica (PICC). De forma geral, cateteres não devem ser cortados, exceto quando recomendado pelo fabricante (consultar as orientações do fabricante do produto antes do uso).

Na ocorrência de evento adverso (EA) ou queixas técnicas envolvendo a utilização dos

produtos para saúde, o estabelecimento de saúde deve notificar ao Sistema Nacional de

Vigilância Sanitária (SNVS) e o fabricante do produto. As notificações podem ser feitas

diretamente no órgão de vigilância sanitária municipal, estadual ou do Distrito Federal, ou

acessando o Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária – NOTIVISA.

35

5.2 Recomendações para cateteres periféricos 5.2.1 Higiene das mãos

1. Higienizar as mãos antes e após a inserção de cateteres e para qualquer tipo de manipulação dos dispositivos.

a) Higienizar as mãos com água e sabonete líquido quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais.

b) Usar preparação alcoólica para as mãos (60 a 80%) quando as mesmas não estiverem visivelmente sujas.

c) O uso de luvas não substitui a necessidade de higiene das mãos. No cuidado específico com cateteres intravasculares, a higiene das mãos deverá ser realizada antes e após tocar o sítio de inserção do cateter, bem como antes e após a inserção, remoção, manipulação ou troca de curativo.

5.2.2 Seleção do cateter e sítio de inserção

1. Selecionar o cateter periférico com base no objetivo pretendido, na duração da terapia, na viscosidade do fluido, nos componentes do fluido e nas condições de acesso venoso.

2. Não use cateteres periféricos para infusão contínua de produtos vesicantes, para nutrição parenteral com mais de 10% de dextrose ou outros aditivos que resultem em osmolaridade final acima de 900 mOsm/L, ou para qualquer solução com osmolaridade acima de 900 mOsm/L.

3. Para atender à necessidade da terapia intravenosa devem ser selecionados cateteres de menor calibre e comprimento de cânula.

a) Cateteres com menor calibre causam menos flebite mecânica (irritação da parede da veia

pela cânula) e menor obstrução do fluxo sanguíneo dentro do vaso. Um bom fluxo sanguíneo,

por sua vez, ajuda na distribuição dos medicamentos administrados e reduz o risco de flebite

química (irritação da parede da veia por produtos químicos).

36

4. Agulha de aço só deve ser utilizada para coleta de amostra sanguínea e administração de medicamento em dose única, sem manter o dispositivo no sítio.

5. Em adultos, as veias de escolha para canulação periférica são as das superfícies dorsal e ventral dos antebraços. As veias de membros inferiores não devem ser utilizadas a menos que seja absolutamente necessário, em virtude do risco de embolias e tromboflebites.

6. Para pacientes pediátricos, selecione o vaso com maior probabilidade de duração de toda a terapia prescrita, considerando as veias da mão, do antebraço e braço (região abaixo da axila). Evite a área anticubital.

7. Para crianças menores de 03 (três anos) também podem ser consideradas as veias da cabeça. Caso a criança não caminhe, considere as veias do pé.

8. Considerar a preferência do paciente para a seleção do membro para inserção do cateter, incluindo a recomendação de utilizar sítios no membro não dominante.

9. Evitar região de flexão, membros comprometidos por lesões como feridas abertas, infecções nas extremidades, veias já comprometidas (infiltração, flebite, necrose), áreas com infiltração e/ou extravasamento prévios, áreas com outros procedimentos planejados.

10. Usar metodologia de visualização para instalação de cateteres em adultos e crianças com rede venoso difícil e/ou após tentativas de punção sem sucesso.

15. (2012 FCC TRF 2ª) Para prevenção de infecção primária da corrente sanguínea, relacionada ao sítio de inserção e ao dispositivo de venopunção, respectivamente, recomenda-se:

a) em adultos, utilizar veias de membros inferiores para evitar

37

tromboflebite; efetuar punção com agulha para administrar medicamentos necrosantes.

b) aplicar o antisséptico e, em seguida, tocar o sítio de inserção para avaliar o calibre da veia; utilizar dispositivos de maior calibre, pois causam menos flebite mecânica.

c) em adultos, inicialmente, selecionar as veias da superfície dorsal ou ventral dos membros superiores; utilizar agulha em coleta de sangue, administração de dose única ou bolus de medicamento.

d) realizar a degermação do sítio de inserção com líquido de dakim;

utilizar dispositivo de menor calibre e comprimento para melhorar o fluxo sanguíneo da veia.

e) em crianças, na dificuldade de acesso dos vasos superficiais dos membros, informar equipe médica para efetuar punção central utilizando cateter impregnado com neomicina.

Comentário: Letra C correta.

Letra A. Errada. Membros superiores são preferenciais para adultos.

Letra B. Errada. Não deve ser tocado o local, se necessário usar luva estéril para punção. Errada. Os cateteres também devem ser de menor calibre para redução de infecção.

Letra D. Errada. Não é degermação, mas sim a antissepsia com álcool ou clororexidina.

Letra E. Errada. Não utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano

5.2.3 Preparo da pele

1. Um novo cateter periférico deve ser utilizado a cada tentativa de punção no mesmo

paciente.

38

2. Em caso de sujidade visível no local da futura punção, removê-la com água e sabão antes da aplicação do antisséptico.

3. O sítio de inserção do cateter intravascular não deverá ser tocado após a aplicação do antisséptico (técnica do no touch). Em situações onde se previr necessidade de palpação do sítio calçar luvas estéreis.

4. Realizar fricção da pele com solução a base de álcool: gliconato de clorexidina > 0,5%, iodopovidona – PVP-I alcoólico 10% ou álcool 70%.

a) Tempo de aplicação da clorexidina é de 30 segundos enquanto o do PVPI é de 1,5 a 2,0 minutos. Indica-se que a aplicação da clorexidina deva ser realizada por meio de movimentos de vai e vem e do PVPI com movimentos circulares (dentro para fora)).

b) Aguarde a secagem espontânea do antisséptico antes de proceder à punção.

5. A remoção dos pelos, quando necessária, deverá ser realizada com tricotomizador elétrico ou tesouras. Não utilize laminas de barbear, pois essas aumentam o risco de infecção.

6. Limitar no máximo a duas tentativas de punção periférica por profissional e, no máximo, quatro no total.

a) Múltiplas tentativas de punções causam dor, atrasam o início do tratamento, comprometem o vaso, aumentam custos e os riscos de complicações. Pacientes com dificuldade de acesso requerem avaliação minuciosa multidisciplinar para discussão das opções apropriadas.

5.3 Estabilização

1. Estabilizar o cateter significa preservar a integridade do acesso, prevenir o deslocamento

do dispositivo e sua perda.

39

2. A estabilização dos cateteres não deve interferir na avaliação e monitoramento do sítio de inserção ou dificultar/impedir a infusão da terapia.

3. A estabilização do cateter deve ser realizada utilizando técnica asséptica. Não utilize fitas adesivas e suturas para estabilizar cateteres periféricos.

a) É importante ressaltar que fitas adesivas não estéreis (esparadrapo comum e fitas do tipo microporosa não estéreis, como micropore®) não devem ser utilizadas para estabilização ou coberturas de cateteres.

b) Rolos de fitas adesivas não estéreis podem ser facilmente contaminados com microorganismos patogênicos.

c) Suturas estão associadas a acidentes percutâneos, favorecem a formação de biofilme e aumentam o risco de IPCS.

4. Considerar dois tipos de estabilização dos cateteres periféricos: um cateter com mecanismo de estabilização integrado combinado com um curativo de poliuretano com bordas reforçadas ou um cateter periférico tradicional combinado a um dispositivo adesivo específico para estabilização.

5.4 Coberturas

1. Os propósitos das coberturas são os de proteger o sítio de punção e minimizar a possibilidade de infecção, por meio da interface entre a superfície do cateter e a pele, e de fixar o dispositivo no local e prevenir a movimentação do dispositivo com dano ao vaso.

2. Qualquer cobertura para cateter periférico deve ser estéril, podendo ser semioclusiva (gaze e fita adesiva estéril) ou membrana transparente semipermeável

a) Utilizar gaze e fita adesiva estéril apenas quando a previsão de acesso for menor que 48h.

Caso a necessidade de manter o cateter seja maior que 48h não utilizar a gaze para cobertura

devido ao risco de perda do acesso durante sua troca.

40

3. A cobertura não deve ser trocada em intervalos pré-estabelecidos.

4. A cobertura deve ser trocada imediatamente se houver suspeita de contaminação e sempre quando úmida, solta, suja ou com a integridade comprometida. Manter técnica asséptica durante a troca.

5. Proteger o sítio de inserção e conexões com plástico durante o banho.

16. (FCC TRT 11ª região 2017) Para a prevenção de infecção da corrente sanguínea relacionada ao uso de cateter vascular periférico o técnico de enfermagem deve saber que

a) a troca do curativo com membrana semipermeável deve ser diária e realizada com solução degermante.

b) o cateter periférico, instalado em situação de emergência com comprometimento da técnica asséptica, deve ser mantido por 72-96 horas.

c) a antissepsia da pele, antes da punção, é realizada com água e gluconato de clorexidina degermante e, após, secagem com algodão.

d) cateteres com menor calibre causam menos flebite mecânica e menos obstrução do fluxo sanguíneo dentro da veia.

e) o cateter com agulha de aço está indicado na administração de medicamentos irritantes e vesicantes que possam causar necrose tecidual, se ocorrer extravasamento.

Comentário Letra D

5.5 Flushing e manutenção do cateter periférico

41

1. Realizar o flushing e aspiração para verificar o retorno de sangue antes de cada infusão para garantir o funcionamento do cateter e prevenir complicações.

2. Realizar o flushing antes de cada administração para prevenir a mistura de medicamentos incompatíveis.

3. Utilizar frascos de dose única ou seringas preenchidas comercialmente disponíveis para a prática de flushing e lock do cateter.

a) Seringas preenchidas podem reduzir o risco de ICSRC e otimizam o tempo da equipe assistencial.

b) Não utilizar soluções em grandes volumes (como, por exemplo, bags e frascos de soro) como fonte para obter soluções para flushing.

4. Utilizar solução de cloreto de sódio 0,9% isenta de conservantes para flushing e lock dos cateteres periféricos.

a) Usar o volume mínimo equivalente a duas vezes o lúmen interno do cateter mais a extensão para flushing. Volumes maiores (como 5 ml para periféricos e 10 ml para cateteres centrais) podem reduzir depósitos de fibrina, drogas precipitadas e outros debris do lúmen.

No entanto, alguns fatores devem ser considerados na escolha do volume, como tipo e tamanho do cateter, idade do paciente, restrição hídrica e tipo de terapia infusional. Infusões de hemoderivados, nutrição parenteral, contrastes e outras soluções viscosas podem requerer volumes maiores.

b) Não utilizar água estéril para realização do flushing e lock dos cateteres.

5. Avaliar a permeabilidade e funcionalidade do cateter utilizando seringas de diâmetro de 10 ml para gerar baixa pressão no lúmen do cateter e registrar qualquer tipo de resistência.

a) Não forçar o flushing utilizando qualquer tamanho de seringa. Em caso de resistência, avaliar possíveis fatores (como, por exemplo, clamps fechados ou extensores e linhas de infusão dobrados).

b) Não utilizar seringas preenchidas para diluição de medicamentos.

42

6. Utilizar a técnica da pressão positiva para minimizar o retorno de sangue para o lúmen do cateter

a) O refluxo de sangue que ocorre durante a desconexão da seringa é reduzido com a sequência flushing, fechar o clamp e desconectar a seringa. Solicitar orientações do fabricante de acordo com o tipo de conector valvulado utilizado.

b) Considerar o uso da técnica do flushing pulsátil (push pause). Estudos in vitro demonstraram que a técnica do flushing com breves pausas, por gerar fluxo turbilhonado, pode ser mais efetivo na remoção de depósitos sólidos (fibrina, drogas precipitadas) quando comparado a técnica de flushing contínuo, que gera fluxo laminar.

7. Realizar o flushing e lock de cateteres periféricos imediatamente após cada uso.

5.6 Cuidados com o sítio de inserção

1. Avaliar o sítio de inserção do cateter periférico e áreas adjacentes quanto à presença de rubor, edema e drenagem de secreções por inspeção visual e palpação sobre o curativo intacto e valorizar as queixas do paciente em relação a qualquer sinal de desconforto, como dor e parestesia. A frequência ideal de avaliação do sítio de inserção é a cada quatro horas ou conforme a criticidade do paciente.

a) Pacientes de qualquer idade em terapia intensiva, sedados ou com déficit cognitivo: avaliar a cada 1 – 2 horas.

b) Pacientes pediátricos: avaliar no mínimo duas vezes por turno.

c) Pacientes em unidades de internação: avaliar uma vez por turno.

5.7 Remoção do cateter

1. A avaliação de necessidade de permanência do cateter deve ser diária.

43

2. Remover o cateter periférico tão logo não haja medicamentos endovenosos prescritos e caso o mesmo não tenha sido utilizado nas últimas 24 horas.

3. O cateter periférico instalado em situação de emergência com comprometimento da técnica asséptica deve ser trocado tão logo quanto possível.

4. Remover o cateter periférico na suspeita de contaminação, complicações ou mau funcionamento.

5. Rotineiramente o cateter periférico não deve ser trocado em um período inferior a 96 h. A decisão de estender a frequência de troca para prazos superiores ou quando clinicamente indicado dependerá da adesão da instituição às boas práticas recomendadas nesse documento, tais como: avaliação rotineira e frequente das condições do paciente, sítio de inserção, integridade da pele e do vaso, duração e tipo de terapia prescrita, local de atendimento, integridade e permeabilidade do dispositivo, integridade da cobertura estéril e estabilização estéril.

6. Para pacientes neonatais e pediátricos, não trocar o cateter rotineiramente. Porém, é imprescindível que os serviços garantam as boas práticas recomendadas neste documento, tais como: avaliação rotineira e frequente das condições do paciente, sítio de inserção, integridade da pele e do vaso, duração e tipo de terapia prescrita, local de atendimento, integridade e permeabilidade do dispositivo, integridade da cobertura estéril e estabilização estéril.

3.7 Recomendações para cateter central de curta permanência

As principais indicações para o uso de cateter central são:

44

• Pacientes sem reais condições de acesso venoso por venóclise periférica.

• Necessidade de monitorização hemodinâmica (medida de pressão venosa central).

• Administração rápida de drogas, expansores de volume e hemoderivados em pacientes com instabilidade hemodinâmica instalada ou previsível.

• Acesso imediato para terapia dialítica.

• Administração de soluções/medicamentos que não podem ser administrados por via periférica (ver acima).

• Administração concomitante de drogas incompatíveis entre si (por meio de cateteres de múltiplos lúmens).

• Quando o plano infusional previr necessidade de acesso venoso central por > 21 dias, preferir cateteres de média a longa permanência.

3.8 Medidas educativas

3.8.1 Antes da inserção

1. Eduque os profissionais de saúde (PS) envolvidos na inserção, no cuidado e na manutenção de cateteres vasculares sobre a prevenção de IPC

a) Inclua as indicações para uso de cateter, inserção apropriada e manutenção, o risco de IPCS e estratégias gerais de prevenção de IPCS.

b) Garanta que toda a equipe de assistência envolvida na inserção e manutenção do cateter tenha participado de um programa educacional relacionado às práticas básicas de prevenção antes de iniciar suas tarefas no serviço de saúde.

c) Avalie periodicamente o conhecimento dos PS e adesão às medidas de controle.

d) Garanta que o profissional que insere o cateter tenha sido submetido a um processo de credenciamento (estabelecido pelas diretrizes da própria instituição) para assegurar sua competência antes de realizar suas atividades sem supervisão.

3.8.2 Durante a inserção

1. Utilize um checklist de inserção de cateter central para assegurar as práticas de prevenção

de IPCS no momento da inserção do cateter.