PATOLOGIA ENCEFALOMEDULAR
LESÕES DA SUBSTÂNCIA BRANCA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. (LESIONS OF THE WHITE MATTER OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM). I. M. SCHEINKER. J . Neuropathol. a. Exper. Neurol., 6:227-243 (julho) 1947.
Pretendendo demonstrar que a reação do sistema nervoso depende da localização e não do agente etiológico, o A. apresenta o estudo minucioso de encefalopatias várias (reações a agentes químicos — arsfenamina, sulfatiazol e monóxido de carbono — traumatismos, embolia gordurosa, esclerose con-gênita difusa da substância branca, amolecimento cerebral e edema, moléstias inflamatórias) nas quais as lesões atingiram de maneira seletiva a substância branca, sempre respeitando a substância cinzenta cortical e mesmo dos gân-glios da base. Relaciona então êsses fatos a uma lesão vascular característica, a vasoparalisia central, síndrome vascular que tem por base; distensão má-xima e engurgitamento das menores veias e dos capilares; sinais morfológicos de estase indicados por hemólise das hemácias; alterações degenerativas ou necrose completa das paredes vasculares com aumento da permeabilidade ao sôro e às hemácias; finalmente, distensão dos espaços perivasculares. em geral cheios de sôro extravasado e de hemácias. Estas alterações, mais ou menos intensas, dependendo do maior ou menor retardo da circulação san-güínea, atingiram sobretudo a substância branca, mais vulnerável do que a cinzenta, em vista da peculiaridade de sua vascularização: particularmente pobre e tendo a maioria de seus grandes vasos representada por veias.
OCTAVIO LEMMI A ÁREA SUPRESSIVA DO CÓRTEX PRÉ-MOTOR NO HOMEM (L'AIRE SUPPRESSIVE DU
COR-TEX PRÉMOTEUR CHEZ L'HOMME). H. HECAEN, M. D A V I D E J . T A B A I R A C H . Rev. Neurol., 79:726-732 (dezembro) 1947.
1946) que a excitação elétrica desta área 4s diminui a atividade elétrica espontânea da área 4 registrada pela eletrocorticografia.
Hecaen, David e Tabairach, agora, confirmam os achados dos autores precedentes. Também no decurso de uma intervenção no córtex pré-motor para a cura de tremor parkinsoniano, conseguiram demonstrar a existência dessa área supressiva que, além de grande interêsse teórico, apresenta valor prático imediato no tratamento cirúrgico dos tremores: no decurso das cortec-tomias Para êsse fim, a área supressiva deve ser bem localizada e não deve ser excisada, devendo a ablação ser limitada à porção do giro pré-central que lhe é imediatamente posterior.
O . LANGE
SÔBRE A A N Á L I S E C L I N I C A D O S D I S T Ú R B I O S F R O N T A I S D O E Q U I L Í B R I O (SUR L ' A N A -LYSE CLINIQUE DES TROUBLES FR0NTAUX DE L'EQUILIBRE). L. HALPERN. Rev.
Neurol., 80:17-25 (janeiro) 1948.
Procurando esclarecer a fisiopatologia da área agranular frontal (campos 6 e 8 de Brodmann ou FB e FC de Koskinas), Halpern baseado em suas próprias observações e em fatos já anteriormente relatados por Bruns, Golds-tein, Zingerle, Foerster e Bartels, entre outros — divide os distúrbios deter-minados pelas lesões desta região em dois grupos: síndrome de versão, e
sindrome tônica. O primeiro compreende o chamado espasmo epiléptico frontal (rotação conjugada da cabeça, dos olhos e do corpo para o lado oposto à lesão excitadora, acompanhada de espasmos clônico-tônicos no hemi¬ corpo contralateral à lesão), que se pode apresentar completo ou dissociado. Em qualquer caso, os sinais se apresentam, seja como um complexo de exci-tação (e nesse caso os característicos de versão se manifestam para o lado oposto à lesão), seja como um complexo deficitário (e neste caso há enfraqueci-mento da energia contrátil de rotação para o lado oposto à lesão). Depen-dentes desta tendência à versão giratória, foram assinalados, também, a latero-pulsão e a tendência ao movimento giratório do corpo em torno do eixo ver-tical, o desvio da marcha à frente para o lado oposto à lesão (na marcha para trás, ao contrário, a tendência giratória provoca o desvio para o lado lesado, característico diferencial importante com as lesões cerebelosas, nas quais o desvio da marcha, para trás ou para frente, se faz sempre para o mesmo lado) e o nistagmo horizontal provocado pela fixação do olhar, originado da divergência entre o eixo visual segundo o qual deve ser feita a fixação voluntária do olhar e o eixo para o qual o olhar é desviado pela tendência patológica à versão. Todos êstes sintomas constituem, em seu conjunto, um distúrbio na direção do organismo, ou melhor, um distúrbio na função bioló-gica fundamental que rege as ações direcionais.
também durante a movimentação, na prova da indicação. Aqui, para tornar mais evidente o desvio, aconselha o autor, seguindo método semiológico já preconizado por Goldstein, que o observador ordene ao doente apontar o objeto visado e não tocá-lo, mostrando que há, psico e fisiològicamente, gran-de diferença entre os atos gran-de apontar e gran-de apreengran-der. Pogran-de acontecer que o mesmo doente que, na disposição mental de apreender, execute corretamente a prova do index, desvie o membro superior desde que se lhe ordene de não mais tocar mas simplesmente indicar o objeto considerado. Em certos casos, há desvio da mão e dos dedos. Algumas vezes, há lateropulsão e queda, sempre contralateral à lesão. O A. refere-se, depois, a dois outros elementos — distúrbios na sensação de pêso e desvio das localizações tácteis, ópticas e acústicas para o lado contralateral à lesão — que inclui, sem grandes justifi-cativas, no quadro da síndrome tônica frontal. Para êle, "todos êstes sinais são a expressão clínica de um processo fundamental de indução sensitivo-motora e mostram que a percepção sensorial é intimamente ligada à função de regulação estato-cinética do corpo. Esta função de regulação está sob a dependência de um duplo sistema de representação das duas metades simé-tricas do corpo. O paralelismo das duas linhas verticais correspondentes a cada hemicorpo nos dá a sensação da linha mediana objetiva do corpo e, portanto, a noção do equilíbrio estável. Se o equilíbrio é perturbado, as con-dições estato-tônicas se modificam, de sorte que a percepção da linha mediana se desloca para fora e a percepção da horizontalídade se abaixa nesse mesmo lado. Esta desordem do funcionamento estato-tônico é encontrável nos di-versos domínios da atividade sensitivo-sensorial, produzindo distúrbios no mesmo sentido". Nas lesões destrutivas da área agranular, êstes sintomas se apresentam no lado oposto à lesão. Os influxos originados na área agra-nular se exercem sôbre o lado oposto do corpo. Em certas condições pato-lógicas, êstes influxos, tendentes à versão e lateralização, podem manifestar-se, tanto por sinais deficitários, como por fenômenos de excitação. Daí, em certos casos, a aparente inversão da sintomatologia, dificultando o diagnóstico de sede da lesão.
O. LANGE DIAGNÓSTICO DOS ANEURISMAS INTRACRANIANOS (DIAGNOSIS OF INTRACRANIAL
ANEURYSMS). J . L . POPPEN. Am. J . Surg., 75:178-186 (janeiro) 1948.
subclávio muito alto. Em geral, é necessário fazer-se a exposição direta da artéria vertebral.
ROBERTO P . DE ARAUJO RESSECÇÃO FRACIONADA BILATERAL DO CÓRTEX FRONTAL PARA 0 TRATAMENTO DAS
PSICOSES (BILATERAL FRACTIONAL RESECTION OF FRONTAL CORTEX FOR THE
TREATMENT OF PSYCHOSES). R. HEATH E J . L. POOL. J . Nerv. a. Ment,
Dis, 5:411-421 (maio) 1948.
O interêsse despertado pelo tratamento cirúrgico de determinadas psicoses tem aumentado nestes últimos tempos e se refletido, tanto na imprensa médica, como na leiga. Era de se esperar que novas contribuições viessem ampliar as indicações e melhorar os resultados imediatos e tardios da leuco¬ tomia de Egas Moniz. Esta tendência, provada pelas modificações que alguns autores fizeram na operação de E. Moniz, parece concretizar-se nesta nota prévia.
Com a finalidade de evitar as alterações prejudiciais de comportamento e a incontinência rebelde, que algumas vezes se seguem à leucotomia pré-frontal, e baseados nos trabalhos experimentais em animais de Richter, Hines e Mettler, os A A . procederam à resseção do córtex da porção anterior (a parte maior) da área 9 de Brodmann, bilateralmente, em uma série de doentes mentais, dos quais sòmente quatro são apresentados por terem sido seguidos por mais de oito meses.
Depois de descreverem a técnica e achados operatórios, e o pós-operatório imediato, os A A . dão as histórias clínicas dos pacientes (seguidos por deter-minado período de tempo) e passam a comentar e discutir o trabalho: 1 — O pequeno número de casos impediu a avaliação da eficácia da lobectomia subtotal no tratamento das psicoses. 2 — Houve, entretanto, 2 doentes (psi-cose maníaco-depressiva e esquizofrenia) com recuperação social, 1 (esquizo-frenia tipo hebefrênico) melhorado e 1 (esquizo(esquizo-frenia tipo catatônico) inalte-rado, que, se tomados em conjunto, comparam-se favoràvelmente com os resultados que poderiam ser obtidos pela leucotomia. 3 — Em nenhum dos casos em que foi possível fazer testes psicológicos foi encontrada diminuição da inteligência ou alterações evidentes do comportamento. 4 — Não houve mortes operatórias, incontinência, perturbações tróficas ou edema; nenhum paciente teve convulsões. S — Os q e se reintegraram socialmente recupera-ram suas personalidades pré-psicóticas. 6 — Os resultados obtidos confirmam que é possível remover córtex frontal sem patologia celular com nenhuma modificação do comportamento do indivíduo. 7 — A cortectomia produziria um fenômeno de libertação com remoção das influências inibidoras dos cen-tros superiores e livre trânsito de estímulos externos sem interferência dos centros inferiores (Richter e Hines). 8 — A ausência de complicações seria talvez devida a que uma grande parte das radiações entre córtex e centros inferiores é poupada com esta limitada intervenção. Os A A . prometem para breve outro relatório com maior número de casos.
C. DE LUCCIA
MODIFICAÇÃO DA PERSONALIDADE APÓS LEUCOTOMIA PRÉ-FRONTAL (PERSONALITY CHANGE AFTER PREFONTAL L E U C O T O M Y ) . L. FRANK E N.. MAYER-GROSS Lancet, 2:820-824 (dezembro) 1947.
e, em alguns casos, entrevistas pessoais, referentes à capacidade de trabalho e atitude para o trabalho, interêsses e diversões, vida social, familiar e
sexual, aparência pessoal e humor preponderante. Mais de metade dos pacientes (um quinto do total operado), considerados antes da operação inválidos sem esperanças, estão ganhando a vida e mais de três quartos estão empregados; 14 dêstes pacientes estavam em casa há mais de 2 anos, 2 8 entre 1 a 2 anos, e 2 6 há menos de 1 ano. A estadia no hospital após a operação variou de 3 a 9 meses.
Verificaram os AA. um quadro sintomático nos pacientes operados com sucesso: têm importância primordial sintomas semelhantes aos encontrados em casos de lesão frontal por traumatismo ou neoplasia, podendo variar em gradação de intensidade. A analogia leva à teoria que a operação é eficiente se acarretar uma nova estrutura de personalidade, causada pelo isolamento das áreas pré-frontais. A reconstrução da personalidade em novas bases é sem-pre possível, se puder ser verificado antes da operação que a vida intelectual e emocional estão preservadas atrás do quadro psicótico. Assim sendo, não teria interêsse decisivo no resultado a personalidade pré-psicótica. O material estudado não permite concluir a êsse respeito. De acôrdo com essa teoria, o problema cirúrgico é conseguir sintomatologia frontal suficiente para neu-tralizar a sintomatologia psicótica. É questão de quantidade de fibras seccio-nadas. Recomenda-se também que, em ausência de facilidades para reeduca-ção, não se indique a operareeduca-ção, de acôrdo com o observado nos casos apresentados.
O . BARINI
CONSIDERAÇÕES SÔBRE A CISTICERCOSE CEREBRAL (CONSIDERACIONES ACERCA DE LA CISTICERCOSIS CEREBRAL). C. ROBLES. Arch. Neurocir., 3:23-44, 1946.
O A., neurocirurgião mexicano, inicia seu trabalho com o estudo da evolu-ção dos conhecimentos sôbre a cisticercose, no México. A seguir, tece consi-derações sôbre a neurocisticercose, baseado em 4 7 observações pessoais, tôdas comprovadas anátomo-patològicamente, quer pela necrópsia, quer após extir¬ pação cirúrgica. Tal a freqüência da afecção no México, que Costero a encontrou em 3 , 6 % das necrópsias realizadas no Hospital General, durante 6 anos consecutivos; por outro lado, o presente autor a encontrou em 4 7 sôbre 182 operações por suposto tumor cerebral.
sistematização, podem-se considerar, dentre as formas crônicas, os tipos me¬ níngeos, encefálicos e ventriculares, muito embora possa haver tipos interme-diários. As formas meníngeas podem ser da convexidade ou da base. As primeiras se caracterizam por manifestações convulsivas, locais ou generali-zadas, segundo o número de vesículas: nos estágios finais, surge o quadro de hipertensão intracraniana. As formas meníngeas da base, além de crises con-vulsivas, evidenciam comprometimento de nervos cranianos (principalmente os nervos óptico, oculomotores, trigêmeo e acústico). As formas de cisticercose crônica encefálica compreendem os casos em que os cisticercos se localizam na massa encefálica, formando verdadeiro tumor cístico, em cujo conteúdo, além de um líqüido límpido, se encontram vesículas aglutinadas, formando
rácimos; clinicamente, se confundem com o tumor cerebral (quadro de hiper-tensão intracraniana e sinais focais); a ventriculografia presta grande auxílio para o diagnóstico; após a intervenção, o prognóstico é, em geral, bom; às vêzes há, como seqüela, epilepsia e, em outras vêzes, há recidiva do quadro clínico pelo desenvolvimento de novos cistos. Finalmente, a cisticercose crô-nica pode, ainda, ser ventricular; nesses casos, os cistos se alojam nas cavi-dades dos ventrículos cerebrais, principalmente na fossa posterior, cisterna magna e quarto ventrículo; a sintomatologia depende do ventrículo afetado; quando se localiza na cisterna magna, surge o quadro hipertensivo com exacerba¬ ções paroxísticas e períodos de remissão associados a transtornos cerebelares discretos e fenômenos oculares.
Por outro lado, a cisticercose pode originar dois tipos de reações menín-geas: aguda ou subaguda, e crônica. A forma subaguda seria alérgica, em conseqüência de rotura da vesícula e escoamento de seu liqüido para a fossa posterior; clinicamente, se manifesta por quadro meníngeo e de decurso mais ou menos rápido. As reações meníngeas crônicas correspondem a grande es¬ pessamento da aracnóide, com depósitos fibrinosos de côr esbranquiçada e cuja extensão pode ser muito vasta; sua importância reside no fato de, muitas vêzes, obstruir parcial ou totalmente as vias de circulação do liquor, especial-mente os orifícios de Luschka e Magendie, com conseqüente hidrocefalia. Tais fenômenos de bloqueio podem correr por conta, ou das próprias vesículas, ou das reações aracnóideas; como as vesículas são muito móveis, as crises de hipertensão intracraniana podem assumir caráter paroxístico.
O A. não faz menção sôbre a reação de desvio do complemento no liqüido cefalorraquídio; chama, porém, a atenção para a importância da eosi¬ nofilorraquia. Segundo Robles, o tratamento de escolha deve ser o cirúrgico; a terapêutica médica pela radioterapia e feto macho é pràticamente ineficaz.
R . MELARAGNO FILHO
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA ESPONTÂNEA DE ORIGEM ANEURISMAL (SPONTANEOUS SUBARACHNOID HEMORRHAGE OF ANEURISMAL ORIGIN). W . B . HAMBY. J . A. M. A., 136:622, 1948.
O A. apresenta suas considerações, baseado no estudo de 130 pacientes, que apresentaram hemorragia subaracnóidea espontânea, isto é, ocorridas em ausência de traumatismo externo, e sem evidente causa de hemorragia ou moléstia pré-existente (portanto, excluídas as hemorragias subaracnóideas dos recém-nascidos, as secundárias a hemorragia cerebral, a hemorragias de tu-mores, discrasias sangüíneas, etc).
2 casos, havia 2 aneurismas; com exceção de um aneurisma micótico e um arteriovenoso, os demais eram do tipo "amora". O A. julga poder avaliar que a proporção de aneurismas nos casos não verificados diretamente seja a mesma. Os aneurismas se localizaram no polígono de Willis, com nítida pre-dominância (40:6) na metade anterior. Em metade dos casos havia conco-mitância de hematoma intracerebral (17 casos no lobo frontal, 5 no lobo temporal, 1 no lobo occipital). Tiveram alta do hospital 48,5% dos casos; 51,5% faleceram. O início foi súbito, em 90% dos casos, em geral com cefaléia, sendo notado que a existência de inconsciência (presente em 1/3 dos casos) e de convulsões é de máu prognóstico. Tanto a idade como o sexo não demonstraram influenciar o prognóstico. Pouco menos da metade dos pacientes não tinham história de moléstia constitucional antes da hemorragia. Em cêrca de 1/4 dos casos havia hipertensão ou arteriosclerose, sendo êste o único fator constitucional, que ocorreu com nítida freqüência, ainda que sem valor prognóstico. Em pouco mais de 10% dos casos havia história de cefaléia crônica ou paroxística. Verificou-se ser fator de máu prognóstico a recidiva da moléstia (mortalidade de 72% em 32 pacientes, ao passo que foi de 42% nos 98 casos da primeira crise), e a recorrência hemorrágica (sòmente se curaram 34,5% de 61 dêsses casos, ao passo que se curaram 62% dos 68 casos de hemorragia única). Dos 63 pacientes que tiveram alta, 5 morreram dentro de 2 semanas, 9 em períodos variáveis de 1 mês a 8 anos. Sòmente 21 (16,9%) se acham de todo curados, 13 aptos para o trabalho, mas com seqüelas neurológicas, e 11 inválidos.
Wechsler assinalou a necessidade de fazer diagnóstico arteriográfico dêstes casos, com a intenção de melhorar o prognóstico por meio de uma ligadura da carótida primitiva do lado da lesão (aneurisma e malformação vascular). Jaeger assinala que mais científico e eficiente seria a ligadura direta do aneurisma diagnosticado pela arteriografia.
O. BARINI
A B S C E S S O CEREBRAL ( A B C E S S OF T H E B R A I N ) . E. F . F I N C H E R . Am. J. Surg.
75:171 (janeiro) 1948.
O A. assinala, inicialmente, o fato da diminuição muito grande da inci-dência de abscessos cerebrais nos últimos anos, acreditando também haver alterações no aspecto sintomatológico, e isto devido ao tratamento quimiote¬ rápico e antibiótico tão abundantemente utilizado. Apesar dêstes fatos, a ocorrência dos abscessos cerebrais justifica o interêsse de uma revisão, em especial da sintomatologia, baseando-se o A. no estudo de 56 pacientes porta-dores de abscessos nos tecidos cerebral ou cerebelar.
Mostra o A. que o único sintoma constante é a cefaléia, não havendo um quadro clínico clássico que caracterize a moléstia. São apresentados os vários sintomas e sinais sugestivos de abscesso cerebral, que podem surgir de maneira variada, e seu valor clínico e localizatório. É assinalado o fato de que o uso de sulfas e penicilina em doses maiores ou menores tem al-terado o que seria um quadro evolutivo breve e desastroso do abscesso cere-bral. Dêste modo, inúmeras vezes (e isto é confirmado por necrópsias, sendo
mencionadas 2 do próprio autor), dá-se um processo crônico pouco nítido, só descoberto tardiamente.
precisa é básica, evidentemente, usando-se para isto de todos os meios dis-poníveis, até mesmo pneumoventriculografia em casos duvidosos. É indicado o uso, em dosagens heróicas, de sulfas ou penicilina, ou ambas, antes de qualquer processo cirúrgico. Em casos agudos, mesmo a cirurgia pode ser ineficiente; entretanto, quando a hipertensão intracraniana é progressiva, ha-vendo lesões tissulares incompatíveis com as funções do sistema nervoso, deve-se intervir do modo mais radical, com a sucção cirúrgica das zonas mais nitidamente afetadas, usando-se tòpicamente sulfas e penicilina. Nos casos crônicos, o tratamento é mais simples, sendo indicada também a extirpação total.
ROBERTO P. DE ARAUJO
H I P E R O S T O S E FRONTAL I N T E R N A ( H I P E R O S T O S I S FRONTAL I N T E R N A ) . I. B L U M E N ¬
FELD. Rev. Asoc. Med. Argent., 62:84-86 (fevereiro) 1948.
O A. relata um caso que, além de craniopatia metabólica com lesões ósseas do tipo hiperostose frontoparietal, apresentava espinha bifida dorso-lombar e lombo-sacra e luxação congênita bilateral da anca. Essas anomalias do desenvolvimento, constatadas num caso de craniopatia metabólica, levaram o A. a admitir, como o fêz Carlos A. Campos em sua monografia sôbre a sín-drome de Morgagni, que essa sínsín-drome, em certos casos, pode-se incluir no quadro do estado disráfico.
CELSO PEREIRA DA SILVA
CEFALALGIA UNILATERAL (UNILATERAL CEPHALALGIA). W G. HAYNES. J . A . M. A., 136:538, 1948.
Após lembrar a demonstração, por diversos autores, da participação de fenômenos vasomotores, bem como as dificuldades em verificar as vias aferentes implicadas na dor da enxaqueca (dando especial interêsse à demons-tração, feita por Kuntz, da existência de fibras aferentes simpáticas na adventícia da artéria carótida externa), e baseados em um trabalho de Nadler, que estabeleceu a existência de um tipo vascular de cefaléia, o A. apresenta 72 casos de cefaléia unilateral, renitente ao tratamento (dos quais sòmente 2 casos, por não terem sido reconhecidos como tais, eram de enxaqueca).
são do pescoço. A dor não é referida à região parietal, e pode ser curada pela radioterapia da coluna cervical, porém melhor tratamento é a extirpaçao do nervo occipital. 3 — A verdadeira enxaqueca, semelhante à vascular, mas com sintomatologia associada, devida a distúrbios dos vasos cerebrais.
O tratamento cirúrgico, sob anestesia local, consiste na excisão, entre clips, de uma porção da artéria temporal e da artéria meníngea; a dura é em seguida, aberta entre os clips da artéria meníngea, para garantir a secção de fibras possivelmente poupadas. Hospitalização de 3 dias. A ex-tirpação do nervo occipital é feita na sua emergência, lateralmente à protu¬ berância occipital posterior. Para extirpar 3-5 cms., é o nervo enrolado em uma pinça. Foi feito tratamento cirúrgico em 47 pacientes, não benefi-ciados por tratamento clínico anterior, havendo acentuada melhora em 2 5 % dos casos e cura total em 61%, sem nenhum caso não beneficiado, e trata-mento conservador (drogas, radioterapia, tração cervical, anestesia local), em 2 5 casos, com nenhuma cura total, 3 2 % de casos inalterados, e sòmente 3 2 % de melhoras nítidas. O A. teve o cuidado de sòmente operar casos em que a anestesia local trouxe melhora.
O. BARINI ENXAQUECA E SISTÊMA SIMPÁTICO (JAQUECA Y SISTEMA SIMPÁTICO). G. F. ROW¬
BOTHAM. Rev. Neurol. Buenos Aires, 12:285-292 (setembro-dezembro) 1947. A enxaqueca é devida, provàvelmente, a um espasmo excessivo ou dila¬ tação das artér as do couro cabeludo e da dura-máter. Essas modificações vasculares seriam devidas a instabilidade congênita do hipotálamo que, rea-gindo excessivamente aos numerosos estímulos que a êle chegam, seja por via nervosa, seja por via sangüínea, determina estímulos disrítmicos que atuam sôbre os grandes vasos da extremidade cefálica. Num interessante esquema, o A. tenta explicar o possível mecanismo nervoso da enxaqueca: os estímulos gerados no hipotálamo vão, através das fibras descendentes da me-dula e das raízes anteriores, até os gânglios simpáticos cervicais e daí, pelas fibras simpáticas peri-arteriais das carótidas, atingem os grandes vasos da extremidade cefálica, cuja inervação por fibras do sistema nervoso autônomo tem sido demonstrada anatômicamente; as vias aferentes partiriam dêsses vasos e, pela parte superior da raiz do trigêmeo, atingem o hipotálamo e daí o córtex. Baseado nessa suposição, o A. conclui que a secção das vias motoras autonômas poderia proporcionar alivio da enxaqueca. São apresentados 4 casos onde o diagnóstico de enxaqueca pôde ser bem estabelecido e nos quais a intervenção cirúrgica consistiu na extirpação da metade inferior do gânglio cervical superior, da cadeia por baixo dêle, simpatectomia peri-arterial das carótidas e ligadura e secção da carótida externa. Em todos êles, insta-lou-se síndrome de Claude Bernard-Horner e houve desaparecimento completo da sintomatologia, exceto num dêles, em que foi feita extirpaçao total do gânglio cervical superior, no qual a enxaqueca persistiu, embora com atenuação da intensidade e da freqüência das crises dolorosas.
W . BROTTO CONVULSÕES FEBRIS. ESTUDO CLÍNICO COM REFERÊNCIA ESPECIAL À HEREDITARIEDADE
E AO PROGNÓSTICO (FEBRILE CONVULSIONS. CLINICAL STUDY WITH SPECIAL REFERENCE TO HEREDITY AND PROGNOSIS). S. LIVINGSTON, P. H. BRIDGE E B. KAJAX. J . Pediat., 31:509, 1947.
restantes, que tiveram crises ulteriores com e sem febre, sòmente pouco mais de um têrço se curaram. Não foi demonstrada interferência no re-sultado final, da idade, sexo, raça e tratamento anticonvulsivo feito. Eram fatores de pior prognóstico a existência de crises focais e a existência de parentes com epilepsia crônica. Pacientes com história familiar negativa mostraram menos tendência à cura, que os com história familiar de con-vulsões na infância.
Os AA. sugerem a possibilidade de existir diferença entre os fatôres hereditários, que predispõem a crises convulsivas na infância, e os que pre-dispõem a epilepsia crônica.
O. BARINI EPILEPSIA TRAUMÁTICA PRECOCE (EARLY TRAUMATIC EPILEPSY). C. W. M ,
WHITTY. Brain, 70:416-439, 1947.
O problema da epilepsia pós-traumática foi focalizado neste magnífico trabalho sob prismas originais e em minuciosa análise de alguns detalhes, que lhe conferem lugar proeminente entre os similares da literatura. Dis-cutindo de início o problema em geral, Whitty chama a atenção para a di-versidade, senão contradição, de muitas opiniões assinaladas na literatura, as quais, na maioria das vezes, são resultantes de modos diversos de observar ou de interpretar os fatos, desde o que se deve considerar por crise convul-siva epiléptica (há trabalhos em que "tonic fits" ou distúrbios frustos de consciência são considerados como epilépticos), como até em outras
dificulda-des, entre elas as de correlação topográfica crânio-encefálica (algo va-riável de indivíduo a indivíduo), as de obtenção de dados sôbre os fatôres constitucionais que influem sôbre a eclosão da epilepsia, as do " follow u p " de tais pacientes, etc.
Já o problema das epilepsias pós-traumáticas precoces, constituindo um grupo mais homogêneo, possibilitando observações mais completas e dados de maior rigor científico, oferece muito maior segurança ao estudo do assun-to. E' êste o que o A. procura analisar de perto, quer em revisão crítica da literatura, quer com seu próprio material de feridos de guerra ( 2 9 casos num grupo de 4 3 4 pacientes pessoalmente observados, e 2 3 em outro grupo de 400 pacientes que foram trazidos para hospital de retaguarda alguns dias depois de feridos). O critério que adotou para "epilepsia precoce pós-trau¬ matica" foi o da ocorrência de crises convulsivas em período em que o pa-ciente apresentava sinais clínicos de fenômenos agudos pós-traumáticos (su-gerindo edema cerebral, distúrbios circulatórios ou focos de ferimentos com sofrimento cerebral agudo), critério êste mais de acôrdo com a realidade clínica e menos arbritrário que o de se limitar a 2 4 ou 48 horas, como o fizeram outros autores.
de hematoma é discutível. A existência de convulsões na fase aguda é indí-cio importante no prognóstico do traumatizado crânio-encefálico no que diz respeito à maior possibilidade de vir a ter epilepsia secundária tardia. Em 27 de seus casos ( 5 2 % ) houve essa ocorrência, o que é significativo, compa-rado com a incidência de 16% de epilepsia tardia no total de feridos crânio-encefálicos. Um apêndice, com a síntese da observação de cada um dos seus 5 2 casos, completa êste trabalho, além de selecionada bibliografia.
P. PINTO PUPO
As PARAPLEGIAS POR CIFOSCOLIOSE ( L E PARAPLEGIE DA CIFOSCOLIOSI). C. PAIS. Chir. d. Org. di Movimento, 31:29-45 (janeiro-abril) 1947.
Neste trabalho, Pais faz uma revisão do problema, fundamentando-se em 8 casos por êle observados e tratados por laminectomia. O A. exclui os casos de desvios raquidianos ocasionados por comprometimento medular primi-tivo, assim como as síndromes meníngeas originadas de lesões vertebrais por fatores patogênicos extrínsecos evidentes (traumáticos, neoplásticos e infla¬ matórios). Interessa-se sòmente pelas paraplegias devidas a cifoscolioses es-truturais, cuja origem, em ordem de freqüência, é congênita, raquítica, dos adolescentes ou poliomielítica. A idade mais atingida é o segundo decênio la vida, particularmente em sua segunda metade; portanto, a paraplegia de causa cifoscoliótica é mais freqüente por ocasião do fim do crescimento. O sexo masculino é mais afetado que o feminino. Em geral, a localização da cifosco-liose é dorsal, com a curva convexa para a esquerda, cujo ápice é compreendi-do, de regra, entre T4 e T9; o raio costuma ser curto. Como distúrbio anáto¬ mo-patológico fundamental, os autores que estudaram o problema concluem por mielose central pós-ateromatosa, sem fenômenos inflamatórios e secundá-ria a uma alteração da circulação hemolinfática, por sua vez dependente de estiramento durai e desvio raquidiano. A medula pode apresentar o duplo aspecto de atrofia isquêmica e de malácia por edema; os fenômenos degenera-tivos da medula são de graus diversos, desde a desmielinização até a vacuoli¬ zação celular, da infiltração hemorrágica até a gliose ou necrose. O diagnós-tico diferencial deve levar em consideração afecções múltiplas, e deve-se louvar, seja nas relações de sucessão cronológica e de nível entre cifoscoliose e paraplegia, seja nos exames neurológico e mielográfico. O tratamento ci-rúrgico deve, segundo Pais, ser precedido pela terapia conservadora; quando esta falha, deve-se apelar para a laminectomia. De acôrdo com os resultados referidos em trabalhos recentes, Pais aconselha, como tratamento de escolha, o método cruento.
R . MELARAGNO FILHO
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SÔBRE A PAQUIMENINGITE HEMORRÁGICA INTERNA, OBSER-VADA EM UM EPILÉPTICO (ALCUNE CONSIDERAZIONI SULA PACHIMENINGITE EMORRAGICA INTERNA OSSERVATA IN UN EPILETTICO). G. FATTOVICH. RASS. DI Studi Psichiat, 37:25-35 (janeiro-fevereiro) 1948.
O A. observou, no exame necroscópico de um epiléptico, enorme foco de paquimeningite hemorrágica interna de localização temporoccipital. Histo-lògicamente, havia pequenos núcleos de células endoteliais, originadas pro-vàvelmente da aracnóide. Atribuindo a existência dessas alterações ao trau-matismo obstétrico e aos repetidos traumas sofridos em 3 5 anos de doença, o A. completa seu trabalho fazendo considerações sôbre a patogenia dos meningiomas, que relaciona às referidas células endoteliais.
HÉRNIA DO DISCO INTERVERTEBRAL OU HIPERTROFIA DO LIGAMENTO AMARELO? ( E R N I A DEL DISCO INTERVERTEBRALE 0 IPERTROFIA DEL LEGAMENTO GIALLO ?). A. BONOLA. Chir. d. Org. di Movimento, 31:157-162 (maio-junho) 1947.
Considera o A. que várias causas podem determinar ciática vertebral. Assim, as mesmas causas degenerativas e traumáticas que determinam a pro¬ trusão da hérnia discal, alteram profundamente o aparêlho ligamentar inter-vertebral. Entre essas alterações patológicas, destaca-se a esclerose hiper¬ trófica dos ligamentos amarelos que, por si só, ou associada a hérnia discal, pode constituir causa de compressão radicular. As mesmas causas gerais
(degenerativas, inflamatórias, grandes ou pequenos e repetidos traumatismos) que ocasionam a hérnia discai, podem determinar inicialmente a dilaceração das fibras elásticas dos ligamentos amarelos, com formação de edema e hematoma, cuja cicatrização difinitiva determina a esclerose e a hipertrofia. Dêsses fatos resulta a grande freqüência da associação de hipertrofia do ligamento amarelo e de hérnia discai, a prevalência pelo acometimento dos discos L4- L5 e L5- S1, assim como a idêntica sintomatologia.
A hipertrofia do ligamento amarelo pode determinar parada total do lipiodol, como também poderia se acompanhar de aracnoidite e de fenômenos aderenciais pen-durais. Histopatològicamente, nas biópsias dos casos operados, encontram-se: a) fragmentação longitudinal das fibrilas do tecido elástico; b) sua substituição por tecido fibroso conjuntivo, em longas estrias; c) diminuição do calibre ou mesmo obliteração dos vasos, cuja paredes apresentam degeneração hialina. Segundo Love, essas alterações vasculares seriam, provàvelmente, a causa e não o efeito das de-sordens anátomo-patológicas.
O A. apresenta 2 casos operados, com o diagnóstico clínico de hérnia discai do 5.° espaço lombar, com obliteração parcial (1.° caso) ou total (2.° caso) do saco durai, à mielografia contrastada. A história e a sintomatologia eram típicas de hérnia discai e com tal diagnóstico foram submetidos à intervenção; verificou-se, porém, a existência de hipertrofia do ligamento amarelo. A sintomatologia regre-diu completamente em ambos os casos.
R . MELARAGNO FILHO OBSERVAÇÕES SÔBRE A CAUSA E O MECANISMO DE PRODUÇÃO DE SINTOMAS NA CIÁTICA
E LUMBAGO (OBSERVATIONS ON THE CAUSE AND MECHANISM OF SYMPTOM PRO-DUCTION IN SCIATICA AND LOW-BACK PAIN). M. A. FALCONER, M. MCGEORGE E A. C. BEGG. J . Neurol., Neurosurg. a. Psychiat., 11:13-26 (fevereiro) 1948.
Achamos oportuno transcrever, um tanto extensamente, êste artigo, por vários motivos: êle é de interêsse prático; cuidadoso nas observações clínicas e experimentais; algumas hipóteses são sugestivas e bem comprovadas; a revisão, sob o ponto de vista clínico, patológico e terapêutico é suficiente. A divulgação das características dessa relativamente jovem entidade clínica que é a hérnia do disco intervertebral, por um conhecimento melhor do assunto, possibilitará talvez um tratamento mais racional de lumbagos e ciáticas. É realmente estranho que essa afecção tenha despertado tão pouco interêsse entre nós, em comparação com outros países. Quase que diàriamente entram nos Serviços de Ortopedia, Neurologia ou Neurocirurgia dos hospitais americanas pacientes com sintomas atribuíveis a uma hérnia de disco e o número de doentes portadores de ciática rebelde aos trata-mentos conservadores e encaminhados, portanto, à cirurgia, é impressionante.
êles, com exceção de um, foi encontrada hérnia do disco. O segundo grupo, " médico", consistiu de 76 casos com forte lumbago ou ciática, tratados por mé-todos conservadores; 36 pacientes dêste grupo tiveram que ser posteriormente encaminhados para a cirurgia. Em ambos os grupos, a mielografia positivou a existência de hérnia de disco. Entretanto, naqueles casos em que houve remissão de sintomas sem operação, a mielografia revelou a persistência do prolapso do disco intervertebral. Isto levou os AA. a ulteriores indagações.
Sob o ponto de vista da etiologia, tanto no grupo cirúrgico como no médico, a causa de lumbago ou de ciática foi a H. N. P., fato comprovado pela operação ou pela mielografia; 77 pacientes do grupo cirúrgico tinham como sintoma pre-dominante a ciática e 23, forte lumbago. A mielografia pôde demonstrar a lesão em muitos casos e, quando positiva, é digna de confiança. Uma mielografia nega-tiva não exclui, porém, uma lesão do disco. Os casos médicos foram tratados pelo
repouso na cama por, ao menos, quatro semanas. Dos 83 casos do grupo médico, 3 foram excluídos do estudo por não serem satisfatórias as mielografias, 5 por serem duvidosos os sintomas, sobrando portanto 76 casos, dos quais 52 com pre-dominância de ciática, 22 com lumbago e 2 com dor crural anterior. Todos os casos tinham os mesmos sinais físicos: aumento da dor pela tosse ou espirro, ri-gidez da coluna lumbar, sinal de Lasègue positivo; 32 pacientes dêste grupo fi-caram curados, enquanto que 44 tiveram recorrência de sintomas e foram operados.
Com relação à hérnia de disco, foram os seguintes os achados operatórios: notou-se que, quando havia ciática, o prolapso do disco estava situado sôbre uma raiz nervosa em seu curso ao lado da teca (5.° nervo lombar ao nível do 4.° disco intervertebral, ou l.a
raiz sacra ao nível do 5.° disco). Entretanto, nos casos de lumbago sòmente, o prolapso do disco pode comprimir a teca, mas não a raiz nervosa em seu decurso extratecal. As raízes da cauda eqüina são móveis dentro da teca e fogem à compressão, a menos que a lesão seja suficientemente grande para ocluir completamente o canal, enquanto que as raízes nervosas extratecais não se podem afastar de uma protrusão de disco, visto que elas se acham mais fixas entre dois pontos: o ponto de emergência da teca e o de passagem pelo buraco intervertebral.
Fazendo estimulação sob anestesia local, em alguns pacientes com ciática e lumbago, os AA. verificaram que a pressão sôbre o prolapso do disco, com uma sonda, reproduzia o lumbago, enquanto que a pressão do 5.° nervo lombar ou 1.° sacro reproduzia a dor ciática. Operatória e mielogràficamente, foi observado que o prolapso aumenta por hiperextensão da espinha e pelo suporte de pesos. Por-tanto, o tamanho de muitos discos é menor quando o indivíduo está deitado, do que quando está em atividade. Quanto à posição do prolapso em relação à teca e às raízes nervosas, referem os AA. que muitos prolapsos de disco ocorrem de um lado do ligamento longitudinal posterior e, quando situados no quarto ou quinto espaço intervertebral, comprimem as raízes nervosas extratecais, sendo êsses dois espaços os únicos que são cruzados por nervos em seu curso extratecal. Algumas vezes, o quarto nervo lombar, caminhando ao lado da teca, pode ser comprimido por uma protrusão lateral do terceiro disco lombar, produzindo dor crural anterior. Menos freqüentemente, a hérnia, estando localizada na linha média, na face anterior da teca, produz repetidos ataques de lumbago e, quando bastante grande, ciática bilateral, simultânea ou alternadamente.
que sararam completa e ràpidamente pelo repouso na cama, a persistência da imagem da H. N. P. por um periodo de um a quinze meses depois de cessados cs sintomas. No entanto, a tumefação da raiz nervosa, que fôra notada durante a fase aguda da doença, ao mesmo tempo que o prolapso de disco, desaparecera. Portanto, uma H. N. P. pode existir sem sintomas.
Nos pacientes cirúrgicos, sempre que havia ciática, o prolapso fazia pressão sôbre uma raiz nervosa em seu curso extratecal; esta freqüentemente estava acha-tada, mas geralmente apresentava-se macroscòpicamente normal. Algumas vêzes,
após abertura da teca, as porções dorsal e ventral da raiz nervosa envolvida estavam congestas e inchadas (aparência considerada como prova de radiculite primária por alguns autores) havendo, em tais casos, compressão da raiz nervosa, depois de
sua saída da teca, por uma hérnia de disco.
Efetuando a estimulação sob anestesia local, os AA. notaram que a pressão da 5.a
lombar ou l .a
sacra, com uma sonda, produzia dor irradiante semelhante à ciática. A inflitração dessas raízes com anestésico, no ponto em que elas cruzam o prolapso, diminuia a dor e a limitação do levantamento da perna.
Em colaboração com fisiologistas os AA. puderam verificar leves retardos na passagem de impulsos nervosos pela raiz afetada. Isto poderia explicar certos sinais neurológicos, tais como ligeira fraqueza muscular, leve déficit sensorial, diminuição do reflexo aquiliano, que caracterizam muitos casos de ciática. As perturbações na passagem do impulso nervoso podem chegar ao bloqueio completo, com queda do pé ou sintomas de paralisia da cauda eqüina.
Quando está comprometida a l .a
raiz sacra (hérnia do 5.° disco) há, mas nem sempre, diminuição ou ausência do reflexo aquiliano, ligeira fraqueza na flexão plantar e dorsiflexão do pé e diminuição de sensibilidade no 1.° dermatoma sacro. No caso em que esteja afetada a 5.a
raiz lumbar (hérnia do 4.° disco), o reflexo patelar está alterado (em geral não), há ligeira fraqueza na dorsiflexão do pé e freqüentemente diminuição da sensibilidade no 5.° dermatoma lombar. Sinais
comuns a ambas as raízes são: piora da dor com a tosse ou espirro, rigidez e achatamento da coluna lombar e limitação no levantamento da perna.
Um dos sinais mais característicos na ciática e lumbago por hérnia do disco é a exacerbação da dor provocada pela tosse ou espirro, que produzem súbita distensão da teca (fenômeno fàcilmente constatável durante uma operação sob anestesia local ou quando se faz uma mielografia). A rigidez e achatamento da coluna lombar são mecanismos protetivos reflexos e são devidos a espasmos dos músculos espinhais. A col-una fica imobilizada numa posição tal que o tamanho do prolapso do disco se torna menor e não aumenta com os movimentos de torção da espinha. Em alguns casos, a extensão da coluna lumbar aumenta a protrusão posterior de algumas H. N. P. Isto pode ser evitado por imobilização da coluna em ligeira flexão.
Em certos pacientes, durante a operação, foi visto que, à medida que se levantava a perna, a raiz nervosa se encostava na hérnia de disco e, às vezes, até se enterrava nela. O prolapso produz três tipos de trauma sôbre a raiz nervosa: um devido ao repuxamento, outro talvez à compressão da raiz entre o prolapso em frente e o ligamento amarelo atrás e finalmente, mais importante, uma angu¬ lação, que é provàvelmente a causa principal de sintomas. A limitação da elevação da perna é devida ao espasmo muscular reflexo provocado pelo traumatismo da raiz nervosa. Parece que, em casos nos quais a limitação do levantamento da perna é pequena (pacientes com sintomas leves ou que saram espontâneamente), há certo afrouxamento e alongamento da raiz nervosa. Quanto às alterações
A escoliose é freqüentemente observada em casos de ciática e associada a prolapsos fixos, irredutíveis. Ela é devida a espasmos dos músculos espinhais, que imobilizam a coluna, de maneira a evitar que a hérnia traumatize as estruturas vizinhas, particularmente aquelas com filetes nervosos sensíveis à pressão. Não se encontrou relação entre direção da escoliose e o lado em que ocorriam cs sintomas. Parece não ser necessária a ciática na produção da escoliose; a hérnia de disco por si só é suficiente para isso. Em cinco casos de escoliose alternante, a hérnia estava localizada na linha média.
Discutindo o tratamento, os AA. afirmam que, quando os sintomas são leves, o paciente pode sarar sem tratamento especial, talvez porque as alterações
intrín-secas das raízes nervosas cedam espontâneamente ou o nervo escorregue de cima do prolapso ou as adesões que unem a raiz à hérnia se desfaçam em conseqüência de pequenos traumas. Entretanto, quando os sintomas são severos, só há duas formas de tratamento: repouso e operação.
Os pacientes devem ser mantidos na cama em completo repouso durante um mês (muitos especialistas imobilizam a coluna com colete de gêsso) e, se essa conduta não trouxer benefício ou der sòmente alívio temporário, há indicação para operação. Os AA. não compartilham da atitude pessimista quanto aos resultados tardios da terapêutica conservadora, pois, apesar de terem observado, em doentes nos quais houve regressão de sintomas com o repouso, uma persistência do prolapso do disco à mielografia, acham que a cura clínica persiste durante anos a fio. Já tem sido constatada a " cura" de discos degenerados, por cicatrizes fibrosas e anquiloses ósseas.
As outras formas de tratamento não são tão eficientes. As curas inesperadas que se dão após explorações negativas podem ser exemplos de prolapsos intermi-tentes, nos quais a retração da raiz nervosa durante a intervenção esticou ou afastou o nervo, de maneira a aliviar os sintomas. Nunca puderam os AA. con-firmar a validez das velhas hipóteses feitas para explicar a ciática ou o lumbago, tais como: fibrosite e neurite ciática, artrite, contratura da fascia lata.
C. DE LUCCIA CIÁTICA POR HÉRNIA DISCAL. CONSIDERAÇÕES SÔBRE 157 CASOS, DOS QUAIS 1 7
TRA-TADOS CRUENTAMENTE. (SCIATICA DA ERNIA DEL DISCO. CONSIDERAZIONI SU 157 CASI DI CUI 1 7 TRATTATI CRUENTEMENTE). M. BELGRANO. Chir. d. Org. di Movimento, 31:163-192 (julho-agôsto) 1947.
tebral. é antes necessário vencer a resistência do ligamento longitudinal posterior, o qual é muito mais forte e resistente na porção mediana e mais delgado e frágil nas porções laterais; esta a razão pela qual, na maior parte das vezes, a hérnia se lateraliza e a sintomatologia é unilateral; a hérnia mediana é, em geral, mais freqüente na região cervical. A predileção das hérnias discais pela região lombar é explicada pela sua posição baixa, suportando o pêso da coluna e porque é mais exposta a torções e flexões. A dor no trajeto do ciático pode-se seguir imediata-mente, alguns dias ou alguns meses ao traumatismo; nestes últimos casos, costuma aparecer após um segundo traumatismo, de intensidade mínima. Outro fato carac-terístico é a intermitência da dor que, embora de difícil explicação, constitui um dos bons meios para o diagnóstico diferencial com outras afecções vertebrais. As dôres, cuja localização depende do disco herniado, são agravadas pela tosse, pelo espirro ou mesmo pela flexão ventral da cabeça. Muito característicos são o Lasègue e a dor à percussão ou pressão dos espaços intervertebrais correspondentes. Interessante assinalar que o A. encontrou, em 38% dos casos, proteinorraquia su-perior a 40 mgrs.%. A radiografia simples, em geral, revelava redução do espaço intervertebral correspondente ao disco herniado, simétrica ou mais nítida no lado herniado. A mielografia contrastada pelo ar ou lipiodol, embora muitas vêzes negativa em casos de hérnia, apresenta grande valor localizador.
Como tratamento, a tendência unânime é para intervenção cirúrgica. Usual-mente, esta consiste em hemilaminectomia das lâminas acima e abaixo da raiz com-primida. Em certos casos, pode-se apenas dissecar o ligamento amarelo e remover a porção herniada, sem interessar a substância óssea. Após a intervenção, acon-selha-se repouso no leito por 2 semanas e, após 2 a 3 meses, o paciente pode retornar a seus afazeres habituais, mesmo pesados. O índice de cura varia de 75 a 90%, conforme as diversas estatísticas. Belgrano, em 21 meses, tratou de 326 pacientes com lombociatalgia; dêstes, em 157 foram diagnosticadas hérnias discais certas, embora em muitos outros casos o mesmo diagnóstico fôsse provàvel. Acredita o A. que muitas lombalgias simples são devidas a hérnia dos discos que, com dimensões insuficientes para repercutir sôbre uma raiz nervosa, comprimem o ligamento longitudinal posterior ou o ligamento amarelo ou, ainda, a própria substância do disco, que possui rica inervação própria. Nem todos os casos impõem intervenção; quando as dôres eram muito antigas, e intoleráveis durante a fase aguda, o A. colocava os pacientes no leito, com a coluna em hiperextensão e com tração nos dois membros inferiores e em seguida aplicava, por muito tempo, um colete de pano. Belgrano indicou a intervenção em 42 pacientes mas, por motivos diversos, apenas a realizou em 17, obtendo os seguintes resultados: 9, óti-mos ; 4, bons; 3, discretos e 1, nulo. Como orientação operatória o A. adotou o seguinte critério: quando a sintomatologia era bilateral, se a mielografia fôsse negativa e se não houvesse sido feita, o A. retirava a parte herniada do disco através de laminectomia. Se, entretanto, a sintomatologia fôsse unilateral e a lesão bem localizada, preferia atingir o disco retirando apenas o ligamento amarelo e pequena porção das duas hemilâminas do lado da lesão.
R . MELARAGNO FILHO ROTURA DE DISCO INTERVERTEBRAL: APRECIAÇÃO DE SINAIS IMPORTANTES
(INTERVER-TEBRAL DISC RUPTURE: APPRAISAL OF IMPORTANT SIGNS). F . K . BRADFORD. Dis. Nerv. Syst, 9:154-156 (maio) 1948.
Divide os sinais em gerais e radiculares. Entre os primeiros, o exagero da dor pela tosse e espirro e a incidência de traumatismo foram encontrados com maior freqüência nos casos negativos; sinais mais objetivos, como aumento da intensidade da dor pela compressão jugular, reprodução da dor por compressão paravertebral ou por estiramento do ciático, foram encontrados em maior porcen-tagem no grupo dos casos confirmados. Entre os sinais radiculares são destacados os distúrbios objetivos da sensibilidade que, embora de reconhecido valor para o diagnóstico etiológico e topográfico, podem também induzir a erros; a ausência ou diminuição do reflexo aquileu, tida como sinal de hérnia do disco lombo-sacro, foi também encontrado em casos de hérnia do 4.° disco lombar e, ainda, em dois casos negativos. A diminuição da fôrça muscular dos flexores dorsais do pé e dedos, nos casos de hérnia do disco L4- L5, e dos flexores plantares, quando a hérnia se produz entre L5 e S1, constitui elemento de difícil apreciação, a não ser no segundo caso, quando se encontra também abolido ou francamente diminuído o reflexo aquileu. A perimielografia, levada a efeito em 2 3 dos pacientes da pre-sente série, também não tem, na opinião do A., valor absoluto, só devendo ser levada em conta quando confirma os dados clínicos.
J . ZACLIS
ELETRENCEFALOGRAFIA
ESTUDOS ELETRENCEFALOGRÁFICOS SÔBRE FOCOS EPILEPTÓGENOS INDUZIDOS E EXCISA¬ DOS, EM MACACOS (ELECTROENCEPHALOGRAPHIC STUDIES ON INDUCED AND
EXCI-SED EPILEPTOGENIC FOCI IN MONKEYS). B . L. PACELLA, L. M . KOPELOFF E N. KOPELOFF. Arch. Neurol, a. Psychiat., 58:693-703 (dezembro) 1947. Usando o método da aplicação de hidróxido de alumínio sôbre o córtex, com finalidade de criar focos epileptógenos, os AA. observaram macacos, clínica e eletrencefalogràficamente, constatando que, em geral, cinco semanas após a opera-ção, já apresentam sinais eletrencefalográficos do foco epileptógeno (surtos de ondas δ , sharp waves, ondas lentas e espículas de elevado potencial, proporcional-mente à intensidade do foco), inicialproporcional-mente unilaterais, depois também em áreas ccntralaterais homólogas. A intensidade dêsses focos atinge seu máximo dentro de 2 4 semanas. Paralelamente ao seu desenvolvimento, aparecem as crises con-vulsivas clínicas, bravais de início, generalizadas depois, quando já houve a irra-diação da atividade elétrica epileptógena. Em seqüência a essas pesquisas, fizeram ablação (eletrocoagulação) do foco epileptógeno cortical, observando o desapareci-mento das crises clínicas e, progressivamente, o das anormalidades eletrencefalogrᬠficas. Levando mais além as pesquisas, verificaram que o limiar convulsiógeno ao cardiazol (sol. a 1 0 % ) baixava de 0,60 a 0,50 cc. nos animais de controle, a 0,25 e 0,20 cc. nos animais prèviamente tratados com hidróxido de alumínio, mesmo que submetidos posteriormente a exerese do foco epileptógeno. O hidró-xido de alumínio criou, pois, nesse cérebro, maior susceptibilidade ao cardiazol. São, indiscutivelmente, comprovações experimentais da maneira com que se podem comportar as lesões epileptógenas cerebrais — a epilepsia adquirida — qualquer que seja sua natureza.
P . PINTO PUPO
A SIGNIFICAÇÃO DAS VARIANTES α NO EEG E SUAS RELAÇÕES COM UMA SÍNDROME EPILEPTIFORME ( T H E SIGNIFICANCE OF α VARIANTS IN THE EEG, AND THEIR RELATIONSHIP TO AN EPILEPTIFORM SYNDROME). J. E. GOODWIN. Am. J . Psychiat., 104:369-379, 1948.
superposição de uma freqüência de 20 por segundo sôbre o ritmo a, o que dá lugar à formação de muitas ondas a com topo bífido. Êstes subtipos de ritmos podem ocorrer de modo contínuo no decurso do traçado ou de modo paroxístico. Tais grupos de ondas chamam-se "variantes α ".
Numa pesquisa extensa em 550 indivíduos normais, 94 psiconeuróticos e 133 epilépticos (grande mal), encontraram variantes a em 10% dos primeiros, 45% dos segundos e 73% dos últimos, fato êsse que mostra uma estreita correlação entre êstes tipos de ondas e a epilepsia e síndromes correlatas dos psiconeuróticos (cranialgia, mudanças episódicas no nível de consciência, distúrbios vasomotores e emocionais). As variantes a foram observadas com grande freqüência na epi-lepsia idiopática, mesmo no grande mal, achando que êstes sinais estão ligados a estados alterados da consciência, que não são identificados eletrencefalogràfica¬ mente ao pequeno mal ou a um possível fator neurótico superposto à epilepsia. Concluem daí que uma epilepsia mista, de grande mal e variante psíquica, é de ocorrência freqüente.
Os achados dos autores estendem muito a significação de variante psíquica, uma vez que não se restringem ao ponto de vista clínico da epilepsia psicomotora de Gibbs e Lennox. Sob o ponto de vista prático, as variantes a mostraram importância considerável, pois a conduta terapêutica, orientada segundo o tipo de atividade elétrica cerebral, apresentou resultados surpreendentes, conforme de-monstram os trabalhos de Proctor, na mesma série de pacientes estudada pelo autor.
O. PAZZANESE
RADIOLOGIA
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DAS ALTERAÇÕES DA SELA TÚRCICA. M . BERTOLOTTI. Res. Clín.-Cient., 17:207-214 (junho) 1948.
fises acessórias. De um modo geral, o quadro radiológico do adenoma eosinófilo da pré-hipófise não apresenta o caráter intensamente destrutivo observado nos adenomas cromófcbos e, ainda de modo mais acentuado, nos tumores da bolsa de Rathke. Nos adenomas basófilos, as modificações selares são, em geral, pe-quenas e por vêzes nulas, contrastando com a gravidade das alterações do trofismo corporal e do metabolismo basal. Os adenomas cromófobos, durante o crescimento intra-selar, determinam alargamento da loja hipofisária com usura de suas paredes e abaixamento do sinus esfenoidal, podendo o tumor em seu crescimento invadir os sinus esfenoidais e fazer saliência na cavidade rinofaríngea. Crescendo para cima, o tumor determina fenômenos de compressão sôbre as formações neurovas¬ culares da base cerebral, devendo-se ter presente que o quiasma possui certa pos-sibilidade de deslocamento, o que explica a eventualidade do tumor, após ter ven-cido a barreira constituída pela tenda selar, não provocar sintomas de compressão quiasmática durante certo tempo, resultando uma aparente contradição entre o achado radiológico, que revela alargamento da abertura selar, e a ausência de sintomas de compressão do quiasma. Compressões das várias formações anatô-micas da vizinhança da sela podem resultar do crescimento dêsses adenomas, como bem mostram os esquemas do A . Com relação aos tumores císticos intra-selares e supra-selares, são êles de difícil diagnóstico radiológico quando não apresentam sombras calcificadas. Êsses, tumores podem ser teratomas, craniofaringiomas e mesmo adenomas.
Finaliza o A . lembrando que, na patologia médica, a etiologia e a patogenia das síndromes acromegálicas talvez sejam os capitulos que tenham recebido con-tribuições as mais contraditórias, desde a primeira descrição do quadro da acro-megalia, feita por Pierre Marie.
CELSO PEREIRA DA SILVA ARTERIOGRAFIA CEREBRAL NA HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (CEREBRAL
ARTERIOGRA-PHY IN SUBARACHNOID HEMORRHAGE). I. S. WECHSLER E S. W. GROSS. J. A . M. A., 136:517, 1948.
Depois de lembrar que é provável que cêrca de metade dos casos de hemor-ragia subaracnóidea, que evoluem para cura, não sejam devidos à rotura de aneu-rismas — mesmo porque não há prova anatômica de que os aneuaneu-rismas possam se romper, sanngar e curar, bem como se trombosar e desaparecer (Martland) — os A A . propõem a arteriografia cerebral para o correto diagnóstico e indicação tera-pêutica: ligadura arterial, radioterapia ou exploração do cérebro, possibilitando melhorar o prognóstico, quer pelo tratamento do caso no momento, quer por evitar recidiva de sangramento. A arteriografia com diodrast, usada pelos A A . desde 1919 em casos agudos e subagudos, não se mostrou em nada prejudicial ao paciente.
O trabalho é baseado em 10 casos de hemorragia subaracnóidea, submetidos à arteriografia em fase aguda ou subaguda, verificando-se que 6 dêles eram casos de malformação vascular cortical (3 dos quais tinham tido hemorragias anterior-mente) e 4 eram casos de aneurismas, todos na primeira crise, 3 localizados no polígono de Willis e 1 não identificado, complicado com um hematoma do lobo frontal. Foi feita ligadura da carótida primitiva (mais segura que a da carótida interna) em 4 dos casos de malformação, bem como nos 4 casos de aneurismas, em 1 dêles associada a ligadura direta do aneurisma. A ligadura é feita direta-mente e, como a redução da irrigação é de sòdireta-mente 50%, não há perigo de hemi-plegia e convulsões. Em nenhum dos casos houve recorrência de hemorragia, e os 2 pacientes falecidos da série foram operados já moribundos. Em 2 casos de mal-formação foi feita radioterapia, tendo um dêles tido hemorragia ulterior.
MIELOGRAFIA NA PROTRUSÃO DO DISCO INTERVERTEBRAL (MIELOGRAPHY IN
INTERVER-TEBRAL DISK PROTRUSION). D. L. BATELINK. Radiology, 50:202-206
(feve-reiro) 1948.
O A. focaliza o problema do diagnóstico radiológico da hérnia do disco intervertebral, propondo uma modificação na técnica do exame mielográfico, a qual, segundo o A., permite remover uma série de dúvidas verificadas no decorrer da mielografia. Lembra que, ao lado das inúmeras vantagens apresentadas pelo exame mielográfico, existem inconvenientes tão sérios nesse exame, que muitos neuroci¬ rugiões têm adotado o sistema de indicar ou não a intervenção baseados unicamen-te nos dados clínicos, prescindindo pois, da mielografia. Dianunicamen-te dessa situação, o A. aconselha aos radiologistas que façam uma revisão de seus resultados à base de um julgamento crítico severo. Entre as causas que podem ocasionar erros no diagnóstico mielográfico de hérnia do núcleo pulposo, menciona, como as mais comuns, o estreitamento do saco durai e a protrusão lateral do disco intervertebral, e ainda lembra os casos em que a superfície posterior dos corpos vertebrais se apresenta côncava, de modo que os rebordos das vértebras fazem saliência no in-terior do canal raqueano. Nesses casos, embora não haja protrusão de disco, a coluna lipiodolada pode-se apresentar denteada, trazendo confusão com a imagem mielográfica característica da hérnia do disco. Outras vezes, o denteamento da
co-luna de lipiodol pode ser causado por osteofitos nos rebordos vertebrais posteriores, em casos de espondilose. Em suas pesquisas, o A. procurou verificar se o saco dural
está sempre em contacto direto com a superfície posterior dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, tendo verificado que, principalmente ao nível da 5.a lombar, onde ocorrem com mais freqüência as protrusões do disco, êsse contacto não é observado.
A técnica radiológica proposta pelo A. consiste em examinar o paciente em decúbito ventral ou lateral sôbre mêsa basculante colocada entre a mêsa radiológica e o tubo de raios X, de modo tal que os raios incidam horizontalmente sôbre a região a examinar. A tomada das radiografias é feita com facilidade. Com êsse processo, torna-se possível melhor enchimento do saco durai, assim como fácil o deslisamento da coluna de contraste entre o saco durai e a superfície posterior dos corpos vertebrais. Verificou o A. que o saco durai está em contacto com os corpos vertebrais mas que, em alguns casos (15%), existe um espaço de cerca de 2 a 4 mms. entre a superfície posterior das vértebras e o saco durai, espaço êsse que pode atingir 10 mms. em 5 a 8% dos casos. Essa verificação permite explicar a falência da imagem mielográfica característica. Também nos casos em que o saco durai é estreito e há protrusão lateral do disco, o exame mielográfico pra-ticado em condições habituais deixará de acusar resultado positivo mas, se feito pela técnica proposta pelo A., pode revelar perfeitamente a imagem típica da hérnia, dada pelo óleo iodado depositado sôbre as raízes transitando em arco sôbre o disco protundente.
Além das vantagens apregoadas pelo A. para demonstrar a eficiência de sua técnica, acreditamos que ela seja mais útil por simplificar uma série de manobras, algumas de difícil execução, durante a prova mielográfica.
CELSO PEREIRA DA SILVA
LÍQÜIDO CEFALORRAQUEANO
TAXA DE PROTEÍNAS DO LÍQÜIDO CEFALORRAQUEANO NO BLOQUEIO SUBARACNÓIDEO ( T H E PROTEIN CONTENT OF THE SPINAL FLUID IN SUBARACHNOID BLOCK). F . F . WAGNER. Acta Psychiat. et Neurol., 22:283, 1947.
preciso de dosagem das proteínas. O A. verificou que a relação proteica L/SO está freqüentemente aumentada nos casos de processos compressivos e bloqueantes da raque. Entretanto, êste sinal isolado não tem importância diagnóstica decisiva. Também constatou que os neurinomas são os que determinam as maiores taxas proteicas no líquor, talvez por serem localizados mais inferiormente na raque. Em 200 casos verificou bloqueio raqueano, em 614 passagem livre e, em 24, a prova foi duvidosa. Entre os 200 casos de bloqueio raqueano havia aumento de
pro-teínas em 67% dos líqüidos lombares e em 24% dos líqüidos cisternais. Outro dado interessante focalizado pelo autor foi a prova respiratória de bloqueio (pro-va de Antoni), para a determinação aproximada do nível de localização do tumor raqueano, tendo chegado a conclusões confirmatórias em apôio à teoria de Antoni.
J . BAPTISTA DOS REIS DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA FRACIONADA DAS PROTEÍNAS NO LÍQÜIDO CEFALORRA¬
QUEANO DE ACÔRDO COM O MÉTODO DO BIURETO MODIFICADO POR LEHMANN (QANTITATIVE FRACTIONAL PROTEIN DETERMINATION IN THE CEREBROSPINAL FLUID ACCORDING TO LEHMANN'S MODIFICATION OF THE BIURET METHOD). L . EPSTEIN. Acta. Psychiat. et Neurol. 22:211, 1947.
O A. faz uma revisão crítica dos diferentes métodos que têm sido utilizados para a determinação das proteínas no liquor. Destaca, pela sua precisão, o método de Izikowitz (1941), sendo, entretanto complexo e inaplicável em rotina. Afinal, julga o melhor método para trabalho de rotina no liquor o proposto por Lehmann em 1945, que é uma modificação do método do biureto. É um método de fácil execução e compõe-se de duas variantes: o método I consiste na determinação das proteínas totais e da albumina, verificando-se a taxa de globulinas pela diferença; o método II determina as taxas de globulinas e albumina, sendo as proteínas totais verificadas indiretamente pela soma destas frações. Em condições normais, êstes metodos requerem, respectivamente, o I, 10 cc. de liquor e o II, 5 cc. A pre-cisão é suficiente para método de rotina, em laboratório clínico.
O material apresentado pelo A. consta de 100 punções, das quais 99 foram procedentes de pneumografia. Verificou o fato já estabelecido que a taxa das proteínas é menor na cisterna que na região lombar. Fêz também estudos sôbre a relação albumina-globulinas, ressaltando o valor desta pesquisa, particularmente em casos de hérnia do disco. Por último, faz um estudo comparativo da determi-nação das proteínas com as reações de Pandy, Nonne, o método de Bisgaard e a reação de mastique, mostrando não se poder tirar, dêsses métodos, conclusões
refe-rentes ao teor de proteínas.
J . BAPTISTA DOS REIS ALTERAÇÕES NO LÍQÜIDO CEFALORRAQUIDIANO DURANTE O SARAMPO ( O N CHANGES IN
THE CEREBROSPINAL FLUID DURING MEASLES). AIMO OJALA. Ann. Med. Int. Fenniae (Helsinki), 36:321-331, 1947.
O A., médico do hospital para doenças comunicáveis de Helsinki (Finlândia), fêz o exame citométrico do líqüido cefalorraquidiano em 127 casos de sarampo, em apenas 4 dos quais havia sinais clínicos de comprometimento do sistema ner-voso. Hipercitose de mais de 3 por mm3
foi observada em 46 casos; em 25 casos, havia mais de 5 células por mm3
; mais de 10 por mm3
foram encontradas em 15 casos; acima de 50 em 5 casos. A hipercitose foi notada ser mais abundante entre o 5.° e o 10.° dia após o início da erupção; o momento do início da hiper-citose parece corresponder à fase em que, nos casos complicados, se instalaram os fenômenos de encefalite. Em alguns casos, a hipercitose pode assumir tal intensidade (a cifra mais alta foi de 758 por mm3
hipercitose. Parece haver certa relação entre a idade dos pacientes e a intensidade da hipercitose, sendo mais intensas as reações encontradas em crianças entre 5 a 10 anos de idade. Os meninos apresentam maiores hipercitoses que as meninas.
O. LANGE TERAPÊUTICA
TETRAETILPIROFOSFATO NA MIASTENIA GRAVE (TETRA-ETHYLPYROPHOSPHATE IN
MYASTHENIA GRAVIS). A. S. V. BURGEN. Lancet, 254:519 (3 abril) 1948.
Trata-se de uma comunicação prévia dos efeitos do tetraetilpirofosfato na mi-astenia grave, sendo feito o estudo comparativo com a prostigmina. Para injeções
intramusculares foi empregada uma solução a 0,5% de propileno-glicol. Por via bucal, foi empregada a solução em propileno-glicol a 2 ou 5%; um conta-gôtas calibrado mediu a dose exata, dissolvida depois em 1 ou 2 onças de água, que era ingerida imediatamente. Êste método de administração é necessário, a fim de evitar a rápida inativação do T. E. P. P. em presença da água. O T. E. P. P. e eficaz por via oral, na dose de 8 a 12 mgrs. por dia, administrada fracionada¬ mente em duas ou três doses. Dez miligramos de T. E. P. P. administrados por via oral são eqüivalentes a 100-150 mgrs. de prostigmina. As injeções de T. E. P. P. são de 1/3 a 1/2 menos potentes que as de prostigmina, mas sua ação é duas vezes mais duradoura que a desta. Os efeitos colaterais do T. E. P. P. são semelhantes aos da prostigmina. A mais intensa ação visceral dá-se no intestino, produzindo cólicas e diarréia; esta ação é prevenida eficazmente pela atropina. Os efeitos sôbre o sistema nervoso central são: vertigem, nistagmo, palidez, suores, náusea, vômito e tremores musculares. Quando aparecem êstes sintomas centrais, a fôrça muscular é mantida nas 24-36 horas seguintes, sem haver necessidade de novas doses do medicamento. O T. E. P. P. foi fornecido por Albright and Wilson Ltd.
D. GIORGI
A MIANESINA NO TRATAMENTO DOS ESTADOS HIPERCINÉTICOS (MYANESIN IN HYPERKINETIC STATES). A. R. HUNTER E J. M. WATERFALL. Lancet, 254: 366-367, 1948.
Myanesin é a designação dada ao α -β -di-hidroxi-γ (2 metilfenoxi) - propana. Devido à sua estranha propriedade de relaxar a musculatura abdominal sem afetar os músculos intercostais, tem sido empregada em cirurgia abdominal, como substi-tuto do curare.
Um dos AA. (Hunter) observou certas semelhanças entre os efeitos da droga e os dos barbitúricos, tais como sonolência, depressão respiratória central pronta-mente combatida pela coramina, bradicardia, midríase. Teve então a idéia de ex-perimentar o efeito anticonvulsivante do myanesin. A oportunidade foi-lhe ofere-cida por três casos de crises convulsivas recorrentes. A dose, aplicada por via venosa, foi de 8 mgrs. por quilo. Em todos os casos, ao fim de 30 segundos houve desaparecimento completo das manifestações motoras. Em dois dêles, não havia perda da consciência, os pacientes ficando apenas sonolentos com a medica-ção. Num dêles, em que havia perda da consciência, o despertar seguiu-se poucas horas ao myanesin. Os efeitos neste caso foram permanentes mas, nos outros dois, as convulsões reapareceram, respectivamente, ao fim de 90 e 120 minutos. Os AA. tiveram ainda ocasião de observar o efeito do myanesin sôbre os tremores de um parkinsoniano, submetido a uma intervenção por hérnia ingüinal estrangulada. Com uma dose de 26 mgrs. por quilo, houve desaparecimento do tremor, acompa-nhado de sonolência, nistagmo e ptose palpebral. Os AA. tecem considerações
sôbre o local de ação da droga, concluindo como o mais provável os núcleos da base.
TRATAMENTO DA MENINGITE TUBERCULOSA PELA ESTREPTOMICINA (STREPTOMYCIN TREATMENT OF TUBERCULOUS MENINGITIS). G. MARSHALL E COLABORADORES. Lancet, 254:582 (abril 17) 1948.
Em setembro de 1946, o Medical Research Council designou um comitê para planejar e dirigir a experimentação clínica da estreptomicina no tratamento da tuberculose. Como a quantidade de estreptomicina disponível fôsse pequena, o comitê resolveu emprega-la em algumas entidades graves e freqüentemente fatais, de preferência, e entre estas a meningite tuberculosa. O presente trabalho relata os resultados obtidos nesta moléstia. Foram observados 105 casos perfeitamente caracterizados pelo achado do bacilo de Koch (inoculação ou cultura) ou por necrópsia. Dêstes casos o tempo de observação mínima foi de 120 dias. Os pa-cientes foram tratados em diversos centros e, embora fôssem estabelecidas reco-mendações gerais em relação à dosagem, entretanto, como era natural de se prever, o ritmo do tratamento sofreu grandes variações de um centro para outro,
A finalidade desta comunicação é estudar o efeito da estreptomicina parti-cularmente nos casos que sobreviveram, a técnica ideal de tratamento e estabelecer possíveis critérios de prognóstico. A autorização para o emprêgo mais amplo da estreptomicina surgiu da observação inicial de que a estreptomicina prolonga a vida e, pelo menos temporàriamente, restabelece a saúde em alguns casos de meningite tuberculosa. Foram admitidos para tratamento 105 pacientes até agôsto de 1947. Dêstes, 67 (64%) faleceram e 30 (28%) estão melhorando progressiva-mente, após um tempo de observação mínimo de 120 dias. Ficou bem evidente que as crianças abaixo de 3 anos de idade comportam muito mau prognóstico: de 33 faleceram 27 (82%). Os casos com a moléstia em estado adiantado (co-matosos ou com paralisias) ofereceram alta percentagem de óbitos (86%) ; pelo contrário, os casos iniciais, em que o diagnóstico se baseava quase só no líquor, mostraram muito melhor prognóstico (46% de óbitos). Também os casos com tuberculose miliar foram muito maus. Na maioria dos casos foi verificada a pre-sença de tuberculose em outra parte do organismo (pulmão, osso e pele) ; sòmente em 32 casos (35%) não foram verificadas outras lesões tuberculosas.
O diagnóstico era baseado na história clínica, reação à tuberculina, radiografia de pulmão e exame do liquor (particularmente pela taxa de açúcar, que afastava a hipótese de meningite linfocitária benigna). A baciloscopia foi positiva em 42 dentre 92 casos (seja 46%), mostrando o grande valor do exame direto do es¬ fregaço do liquor. Porém, embora sem êste achado fundamental do bacilo, a terapêutica era iniciada baseada nos demais elementos de diagnóstico, enquanto se aguardava a confirmação pelo cobaio ou cultura.
A estreptomicina foi dada na dose de 0,02 gr. por libra de pêso por 24 horas, por via muscular, cada 6 ou 12 horas, durante 3 meses sem interrupção. A dose intratecal foi de 0,05 a 0,10 gr. diluídas em 5 ou 10 cm3
de solução fisioló-gica, 1 vez por dia. O ritmo de emprêgo das injeções intratecais variou nos diversos centros, segundo os três esquemas: 1) um ataque curto e intensivo; 2) duas séries com intervalo de repouso; 3) injeções intratecais espaçadas de 2 ou 3 dias durante um período longo de 2 ou 3 meses. Foi realizado um estudo com-parativo para verificar se o tratamento intramuscular por si só não daria idêntico resultado ao tratamento combinado muscular e raqueano. O resultado mostrou nitidamente a superioridade do método combinado. A impressão geral dos clínicos dos centros é a de que o tratamento intratecal diário mantido por muito tempo não é benéfico e mesmo pode-se tornar prejudicial. Também existe a impressão geral de que períodos de repouso completo de estreptomicina são benéficos.
