MINISTÉRIO DA SAÚDE MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
CENTRO DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA E PESQUISA EM SAÚDE – ESCOLA GHC INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E
TECNOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL – IFRS CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM
A EXPERIÊNCIA DE UMA ESTUDANTE DO CURSO TÉCNICO EM
ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA DE PACIENTES CIRÚRGICOS
ANGELA MARIA GONÇALVES ROSSATTO
ORIENTADORA: LAHIR CHAVES DIAS
CO-ORIENTADORA: LUCIANE BERTO BENEDETTI
PORTO ALEGRE 2013
ANGELA MARIA GONÇALVES ROSSATTO
A EXPERIÊNCIA DE UMA ESTUDANTE DO CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA DE PACIENTES CIRURGICOS
Relatório apresentado como requisito de conclusão do curso Técnico em Enfermagem.
Orientadora: Profª:Enf. Lahir Chaves Dias Co-orientadora: Luciane Berto Benedetti
PORTO ALEGRE 2013
RESUMO
As infecções cirúrgicas são graves conseqüências do procedimento cirúrgico. São vários os fatores que interferem no risco de infecção do sítio cirúrgico, que vão desde o período pré-operatório até o pós-pré-operatório. Durante o meu estágio no Grupo Hospitalar Conceição pude observar diferentes situações relacionadas à assistência cirúrgica as quais fizeram com que me detivesse em especial, sobre esse assunto. Os riscos de uma cirurgia variam por diversos fatores, mas sem dúvida, a infecção que pode advir no sítio cirúrgico é um agravo importante que ocorre com alguma freqüência, podendo levar o paciente a um aumento do tempo de internação e com repercussões físicas e emocionais. A importância dos cuidados no pré, trans e pós-operatórios estão enfatizados neste trabalho e devem ser seguidos por todos os profissionais que atuam em ambientes cirúrgicos, particularmente o técnico em enfermagem.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CC – Centro Cirúrgico
CIH – Controle de Infecção Hospitalar
CCIH – Comissões de Controle de Infecção Hospitalar CO – Centro Obstétrico
DVP – Derivação Ventrículo Peritoneal EPI – Equipamento de Proteção Individual GHC – Grupo Hospitalar Conceição HCC – Hospital da Criança Conceição
HNSC – Hospital Nossa Senhora da Conceição
IRAS – Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde ISC – Infecção do Sítio Cirúrgico
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...5 2 RELATO DE VIVÊNCIA... 7 3 MEDIDAS PREVENTIVAS... 9 3.1 CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS. ... 9 3.2 CUIDADOS TRANS-OPERATÓRIOS... 10 3.3 CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS... 10 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 12 REFERÊNCIAS...13
1 INTRODUÇÃO
Este relatório é baseado na experiência vivenciada durante estágio realizado no segundo e terceiro semestres, prática supervisionada visando à formação no curso técnico em enfermagem da Escola do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), nos setores de Centro Obstétrico (CO) do Hospital Nossa Senhora Conceição (HNSC) e Centro Cirúrgico (CC) do Hospital da Criança Conceição (HCC).
O GHC é formado por quatro hospitais: HNSC, HCC, Hospital Cristo Redentor (HCR) e Hospital Fêmina (HF). Conta também com doze postos do Serviço de Saúde Comunitária (SSC), distribuídos pela zona norte de Porto Alegre e três Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), (CAPS AD-Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas e CAPSI Centro de Atenção Psicossocial à Infância e Adolescência), bem como do Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde – Escola GHC. Situado na cidade de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul (RS), o GHC é uma Instituição vinculada ao Ministério da Saúde, com atendimento100% SUS (Sistema Único de Saúde) em todos os seus estabelecimentos, garantindo atendimento integral e gratuito à população gaúcha. (BRASIL. Ministério da Saúde.GHC, 2012).
Escolhi este tema por ter ficado bastante impressionada com os cuidados preconizados em áreas restritas do hospital, consideradas “limpas”, onde os cuidados tanto no manuseio do paciente quanto de higiene do ambiente devem ser muito maiores. Entre estas áreas escolhi para relatar e estudar as áreas cirúrgicas, mais especificamente o Centro Cirúrgico (CC) e o Centro Obstétrico (CO). Nestas áreas o paciente encontra-se em situação de fragilidade, dependendo integralmente dos cuidados da equipe de profissionais que atuarão
em sua cirurgia ou partos. Por esse motivo, resolvi estudar mais sobre o tema e ainda como
ocorre uma infecção cirúrgica, enfocando também as medidas de prevenção destas infecções. Em estabelecimentos de assistência à saúde as áreas são classificadas conforme o potencial de risco infeccioso em: áreas críticas, semicríticas e não críticas. As áreas críticas são aquelas que oferecem maior risco de transmissão de infecção, onde são realizados procedimentos de risco, onde se encontram pacientes graves ou com o sistema imunológico deprimido, como UTI, CC, CO, Berçário, etc. As áreas semicríticas são aquelas ocupadas por pacientes com risco moderado a baixo, para o desenvolvimento de infecções, tais como enfermarias e ambulatório. Áreas não críticas são aquelas que não são ocupadas por pacientes, como áreas administrativas, salas de aula, sala de costura etc. (BRASIL. Ministério do Trabalho, 2005).
. Segundo Pittet (1993) cirurgias são procedimentos invasivos de grande porte e, desta forma, representam um grande risco para o paciente que pode iniciar durante este procedimento um processo infeccioso.
A contaminação e posterior Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) ocorre normalmente durante a cirurgia, quando os microrganismos têm acesso pela abertura da pele (incisão) e manipulação dos tecidos e órgãos, anteriormente protegidos pela pele íntegra.
A infecção hospitalar, atualmente denominada infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS), é toda infecção adquirida após internação hospitalare que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA, 1998).
No ano de 1985 ocorreu a morte do então presidente Tancredo Neves, que foi hospitalizado e passou por procedimentos cirúrgicos, vindo a falecer vitimado por septicemia (infecção generalizada por todo o corpo). Este fato divulgouas questões inerentes à aquisição de infecções hospitalares, até então pouco conhecidas, trazendo a público, a discussão sobre as suas causas e a partir daí comprometendo as instituições e autoridades sanitárias no sentido de responsabilizá-las quanto à adoção de medidas preventivas. Em decorrência disto, passou-se a exigir que as instituições criaspassou-sem Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), órgão interno a quem compete normatizar estas medidas preventivas. No entanto o cumprimento destas medidas é de responsabilidades das chefias das áreas ou serviços (BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA, 1998).
As infecções hospitalares são importantes tanto no ponto de vista de saúde, humano, como no aspecto econômico, pois são responsáveis pelo aumento da permanência no hospital e conseqüente aumento de custos como tratamento antimicrobiano, exames, curativos, etc. No aspecto social o paciente é afastado do convívio com seus familiares, bem como de seu trabalho, resultando em todo um desequilíbrio emocional e econômico, danos impossíveis de serem mensurados.
A ISC é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil, ocupando a terceira posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados (BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA, 2009).
2 RELATO DE VIVÊNCIA
Desde o início do curso técnico em enfermagem tenho me dedicado a assimilar os ensinamentos e vivenciar a realidade do setor de saúde, na medida em que isso pode aprimorar meus conhecimentos. Isso inclui observar as aulas práticas, onde pude registrar situações que me causaram preocupação e questionamentos.
Exemplo disto foi o episódio transcorrido no Bloco Cirúrgico do HCC em que presenciei um integrante da equipe médica, já dentro da sala cirúrgica, afastar-se para atender ao telefone, sendo que este objeto não deveria estar em ambiente cirúrgico e, ato contínuo, sem a anti-sepsia das mãos e sem calçar as luvas cirúrgicas, realizar endoscopia nasal para a revisão da cirurgia. Elemento básico e de uso obrigatório, a falta desse Equipamento de Proteção Individual (EPI) representa um descuido inadmissível e que, sem dúvida, pode resultar num evento indesejado: infecção no sítio cirúrgico.
Noutra situação, nessa mesma unidade hospitalar, eu acompanhava o transcorrer de uma cirurgia a seis mãos (equipe composta por três médicos, que trabalharam em conjunto durante todo o procedimento). Seria realizada uma Derivação Ventrículo Peritoneal (DVP), quando então, seria feita a revisão de válvula de um paciente de quatro anos, portador de hidrocefalia. Esse paciente veio ao centro cirúrgico deambulando e trazia nas mãos um brinquedo, um carrinho vermelho, que foi deixado dentro da sala cirúrgica. O paciente foi anestesiado e seguido pela tricotomia atrás e ao alto das orelhas. Dá-se início à cirurgia e tudo transcorre tranquilo, com os três médicos trabalhando em perfeita sintonia. Prossegue com a lavagem com solução fisiológica a 0,9% e drenagem, finalizando este lado e passando após para o outro lado. Já na finalização da cirurgia, ocorreu a distração de um dos médicos, que esticou seu braço para pegar o brinquedo, quando foi advertido por um dos outros médicos presentes: “Cuidado! Não faça isso! Vai contaminar a cirurgia!”. Neste caso, foi evitado o incidente, mas, por muito pouco não ocorre uma contaminação do campo operatório. Existe ao lado de fora da sala cirúrgica um caixote com brinquedos, para aliviar a tensão das crianças nos períodos pré e pós-cirúrgico. O que ocorreu foi um descuido, pois esse objeto não poderia ter entrado na sala cirúrgica.
As duas situações anteriores não devem ocorrer em um ambiente que exige total assepsia, incluindo o fato de não ser permitida a entrada de objetos estranhos na sala cirúrgica, no caso telefone e o carrinho, expondo o paciente a riscos infecciosos.
Durante outro estágio realizado no CO do HNSC, estava ocorrendo uma reforma próximo às salas de parto e cesariana e, no entanto as portas destas salas permaneciam
abertas, o que propicia a passagem de poeira diretamente às mesmas. Concomitantemente, um operário da obra abastecia um balde de água na pia de escovação (onde é feita a anti-sepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos) e, ainda próximo a uma criança recém-nascida que recebia os primeiros cuidados. Esta situação foi bastante grotesca e assustadora, que vai contra todos os princípios de assepsia do ambiente cirúrgico e proteção ao paciente, sem falar no bom senso.
Felizmente as experiências foram gratificantes, pois somente através delas, pela constatação visual e presencial, foi possível perceber a diferença que uma assistência dedicada e cuidadosa resulta. Tive a oportunidade de acompanhar a recuperação pós-operatória de alguns pacientes advindos das mais variadas cirurgias e os devidos cuidados pós-cirúrgicos, com a observância de assepsia no tratamento das feridas cirúrgicas, as quais evoluíam em perfeitas condições. Executados com cuidado e o rigor da assepsia, sem dúvida eram uma visão reconfortante.
Já com relação à reforma dentro do CO outros elementos bem mais complexos estão envolvidos, onde cada profissional deveria ser responsável por todo o processo e não somente pela sua tarefa, envolvendo responsabilidades sociais, humanas e profissionais. Eu como aluna percebi e me espantei com a banalização em que os profissionais enxergavam a situação já que ninguém impediu o trabalhador da obra de fazê-lo. Se isto ocorreu naquele dia sem nenhuma intervenção, pode-se pensar que outras situações podem ocorrer também sem interferências. Atitude grave para profissionais que atuam em área de grande risco para o paciente.
3 MEDIDAS PREVENTIVAS
Estas medidas foram resultado do meu aprendizado nas aulas teóricas e práticas e se resumem como descrevo a seguir.
As Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC) decorrem de uma série de fatores que incluem os relacionados ao paciente (idade, o estado de saúde e nutricional, imunidade), cuidados pré, trans e pós-operatórios, o tipo de procedimento cirúrgico, habilidade e técnica da equipe, tempo intra-operatório, ambiente do centro cirúrgico, etc. O conjunto destes fatores, fará, com que o paciente desenvolva ou não uma infecção.
Nem todas as infecções hospitalares são passíveis de prevenção. Existem condições do organismo do paciente que o levam a desenvolver uma infecção, independente de todos os cuidados que possam ser tomados. É quando o paciente faz uma infecção por microrganismo da sua própria microbiota (bactérias existentes em diversas áreas do corpo e que, em situações normais em nada interferem na saúde do indivíduo, mas que em uma situação de fragilidade, como no caso de uma ferida aberta, procedimento invasivo, imunodepressão, pode ocasionar infecções).
No entanto, a maioria das infecções pode ser prevenida, devendo ser adotadas as recomendações já comprovadamente conhecidas, capazes de minimizar estes riscos. As instituições de saúde e os profissionais são responsáveis por adotar estas recomendações de prevenção que são distribuídas entre cuidados pré, trans e pós-operatórios.
3.1 CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Os cuidados pré-operatórios visam colocar o paciente nas melhores condições possíveis para a cirurgia, iniciando quando possível antes da internação indo até o momento cirúrgico. Os itens relacionados à prevenção de infecções são:
- Tratar infecções prévias e melhorar as condições de saúde, como estado nutricional, compensação de doenças crônicas;
- Diminuir o período de internação pré-operatório. Ideal que ocorra horas antes da cirurgia; - Realizar higiene corporal completa, tais como couro cabeludo, axilas, higiene oral, etc.; - O banho pré-operatório deverá ser realizado na manhã da cirurgia, com anti-séptico, em seguida, vestir a roupa limpa;
- Limitar a tricotomia à área a ser operada, realizada o mais próximo possível da cirurgia; - Limpar o sítio cirúrgico e suas proximidades com anti-séptico já na sala cirúrgica;
- A equipe cirúrgica deve usar touca que cubra por completo os cabelos da cabeça e face; - Os profissionais que irão atuar na cirurgia deverão ter unhas curtas e não utilizar adornos; - Deverão realizar escovação cirúrgica que deverá levar de dois a cinco minutos e com anti-séptico adequado;
- Após a escovação cirúrgica, deverão secar as mãos com compressas estéreis e vestir avental e luvas estéreis;
- A sala cirúrgica deve ser limpa antes e após cada procedimento cirúrgico.
3.2 CUIDADOS TRANS-OPERATÓRIOS
São aqueles realizados durante o procedimento cirúrgico e inclui cuidados na ventilação, na limpeza e desinfecção da sala, esterilização do instrumental cirúrgico bem como cuidados adotados pela equipe cirúrgica:
- A porta da sala cirúrgica deve ser mantida fechada;
- Na sala cirúrgica entrará estritamente o necessário ao ato cirúrgico;
- Todos os artigos e instrumentais utilizados no campo operatório devem ser estéreis; - Restringir o número de pessoas circulando na sala durante a cirurgia;
- Todas as pessoas presentes na sala cirúrgica devem estar utilizando máscara cirúrgica cobrindo completamente nariz e boca e gorro cobrindo cabelo e couro cabeludo, bem como aventais de mangas longas e propés (cobertura de sapatos);
- Utilizar técnica cirúrgica asséptica e criteriosa;
- Manusear os tecidos delicadamente a fim de minimizar o trauma da região;
- Durante a cirurgia, os membros da equipe que já se escovaram, deverão manusear apenas objetos esterilizados, bem como aqueles que ainda não se paramentaram, devem evitar tocar ou contaminar qualquer coisa que esteja estéril.
3.3 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
São aqueles que ocorrem depois do ato cirúrgico. São eles:
- As incisões fechadas por primeira intenção devem ser protegidas com curativo estéril, no pós-operatório imediato, por 12 a 24 horas;
- Ao trocar o curativo, lavar a ferida operatória com soro fisiológico 0,9% e gaze estéril, usando sempre técnica asséptica;
- Proteger e não remover o curativo durante o banho. Se molhar o mesmo deverá ser trocado imediatamente;
- Observar sinais de infecção, hemorragias, deiscência e evisceração;
- Lavagem das mãos antes e depois de trocar os curativos e em qualquer contato com o sítio cirúrgico;
- Orientar o paciente e a família sobre os cuidados com a incisão, sinais de infecção e necessidade de comunicar esses sinais.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As infecções cirúrgicas estão entre as infecções hospitalares mais frequentes, sendo responsáveis por um grande aumento no custo da internação devido ao tratamento caro e estadia prolongada. É uma das complicações mais temidas, podendo ocasionar desde sequelas leves até o início de um processo complicado, marcado pela dor, medo, marcas e cicatrizes, perda de um membro, parte da própria cirurgia e até mesmo a morte.
A tecnologia avançada utilizada em prognósticos, exames e tratamentos, aliada à farmacologia, no desenvolvimento de drogas potentes são fortíssimos aliados da medicina. Isso, no entanto, em nada altera o quadro de periculosidade, a gravidade, uma vez instalada a infecção. Desta forma, a arma mais eficaz contra as infecções é a prevenção.
Dentre as medidas de prevenção estão os cuidados pré, trans e pós-operatórios que podem influenciar diretamente na ocorrência de infecções cirúrgicas. Durante o meu estágio em áreas restritas do HNSC e HCC pude observar profissionais que não valorizavam as medidas preventivas citadas e recomendadas pelo Controle de Infecção Hospitalar (CIH) da instituição.
Cabe aos profissionais de saúde seguir as recomendações e protocolos existentes na instituição para a prevenção de infecções. Pautados em zelo constante, atitudes técnicas e por que não, o auto-policiamento, a assistência deve ser sempre dirigida para melhor qualidade possível. O cansaço, a tensão, o que parece ser descaso de um profissional, pode ser o cansaço de uma noite de plantão, o que certamente não justifica o fato de toda uma equipe relevar situações que coloquem em risco o paciente. Nada justifica as falhas observadas e aqui relatadas. Não posso afirmar como foi o desenlace de cada situação.
Há premência de ações mais efetivas entre os profissionais que atuam na área da saúde, pois somente com a compreensão dos riscos podem-se tomar as mãos, com propriedade, uma luta pela qual todos aqueles que trabalham num hospital devem ter como meta, independente de seu cargo ou função, pois alguns vícios já se tornaram padrão e rotina, banalizando situações de risco para o paciente.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 2.616/MS/GM, de 12 de maio de 1998. Dispõe sobre diretrizes e normas para a prevenção e controle das infecções hospitalares. Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/2616_98.htm>. Acesso em: 15 jun. 2012. ______. Sítio cirúrgico: critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde.Brasília, DF: ANVISA, 2009. Disponível em:
<www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/criterios_nacionais_ISC.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Grupo Hospitalar Conceição: quem somos. 2012. Disponível em: <http://www.ghc.com.br/default.asp?idmenu=1>. Acesso em: 15 jun. 2012.
BRASIL. Ministério do Trabalho. Norma Regulamentadora n° 32, de 11 de novembro de 2005. Estabelece diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde. Disponível em:
<http://www.cmqv.org/website/artigo.asp?cod=1461&idi=1&id=4220>. Acesso em: 15 fev. 2013.
PITTET, D. Nosocomial bloodstream infections. In: WENZEL, R. P. Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993. p. 521-522.
