Artigo Original
Depressão e sua correlação com o Kt/v em pacientes submetidos à hemodiálise
em um hospital terciário sulbrasileiro
Depression and its correlation with the Kt/v in patients undergoing hemodialysis in a South Brazilian tertiary hospital
Kalyl Singh Bazan, Camila Edith Stachera Stasiak, Gilberto Baroni, Adriana
Fátima Menegat Schuinski
Instituição Proponente: Serviço de Terapia Renal Substitutiva da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (SCMPG), Paraná, Brasil.
RESUMO
Introdução: O Kt/v é um indicador de mortalidade e morbidade avaliando se a dose de
diálise está correta. Comparamos a prevalência de depressão dos pacientes que realizam hemodiálise com o Kt/v e também com os resultados dos questionários utilizados. Método: O estudo foi observacional transversal, realizado com pacientes em hemodiálise na Terapia Renal Substitutiva (TRS) da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, através da aplicação dos Inventários de Depressão de Beck (BDI) e Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (EHAD). Utilizamos a correlação de Pearson entre os pacientes e o teste t de Student. Resultados: Foram analisados 101 pacientes divididos em grupos: Kt/v<1,4 (n=45) e Kt/v≥1,4 (n=56). A prevalência de depressão encontrada foi de 19,8%(EHAD) e 45,5%(BDI) e suas correlações com o Kt/v foram consideradas fracas. No segundo grupo as correlações encontradas foram negativas. A comparação entre os questionários dos grupos mostrou um p>0,05. Discussão: Os índices de depressão encontrados confirmam-se com a literatura. Os resultados negativos do grupo 2 sugerem que doses mais altas de diálise podem diminuir os sintomas de depressão. Conclusão: O presente estudo não conseguiu demonstrar com significância estatística a correlação entre o K/tv e a depressão em pacientes submetidos à TRS.
PALAVRAS-CHAVE: depressão; insuficiência renal crônica; diálise renal
Artigo recebido em: 30/03/2015 Aceito para publicação: 02/05/2015
Autor para correspondência:
E-mail: kalylbazan@gmail.com (Kalyl S Bazan)
REVISTA BRASILEIRA DE
MEDICINA INTERNA
ABSTRACT
Introduction: The Kt/v is a morbidity and mortality indicator for evaluating if the dialysis dose is
correct. The prevalence of depression in dialysis patients and its Kt/v correlation were compared and also the results of the applied questionnaires. Methods: It is a transversal observational study, performed with patients on dialysis at Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa’s Terapia Renal Substutiva (TRS), by the application of Beck’s Depression Inventory (BDI) and Hospitalar Anxiety and Depression Scale (HADS). Pearson’s correlation and Student’s t test were used among patients.
Results: 101 patients were analyzed and divided in groups: Kt/v <1,4 (n=45) and Kt/v ≥1,4 (n=56).
The prevalence of depression was 19,8% (HADS) and 45,5% (BDI) and its correlations to Kt/v were considered weak. In group 1, no significant results were found and in group 2 the found correlations were negatives. The comparison of each group questionnaires scoring showed a p >0,05. Discussion: The found depression indices are in agreement with the literature. The negatives results of group 2 suggest that higher dialysis doses might diminish depression symptoms.
Conclusion: This research could not demonstrate with statistical significance the correlation
between dialysis dose and depression in patients on dialysis. KEYWORDS: depression; kidney failure, chronic; renal dialysis
INTRODUCTION
A Doença Renal Crônica (DRC) é um problema de saúde pública no cenário mundial1
. Com sua incidência aumentando aproximadamente de três a cinco por cento por ano, mundialmente, nos últimos 20 anos, o número de pacientes realizando terapia renal substitutiva (TRS) praticamente quadriplicou de 100.000 para 400.000 2, 3, 4
. No Brasil, com uma população de 201,03 milhões de habitantes, os índices não são muito diferentes, segundo o Censo de Diálise de 2013 5
, nosso país possui 100.397 pacientes em TRS, sendo que no ano 2000 eram apenas 42.695.
Com o surgimento dos métodos de diálise por volta dos anos 60, a evolução dos pacientes com DRC que até então era fatal deixou de ser regra4. Com o início da hemodiálise e dos transplantes renais, ocorreu uma brusca mudança na história natural da doença e consequentemente melhora no prognóstico do paciente. A partir deste momento, os principais focos das pesquisas que eram o tratamento das complicações urêmicas do paciente mudaram, e, surgiu uma nova preocupação: a melhora da qualidade dessa sobrevida do paciente 2, 6, 7
.
Na população geral, o transtorno depressivo maior possui uma prevalência de
aproximadamente 1.1 - 15% / 1.8 - 23% em homens/mulheres, e pelo menos 15% dos indivíduos apresentarão um episódio depressivo pelo menos uma vez durante a vida 8, 9, 10
. Considerando as enfermidades crônicas, como a DRC, juntamente com problemas somáticos e os fatores sociais e ambientais, a depressão é o transtorno psicológico mais comum encontrado nesse público 7, 10, 11
.
A prevalência de depressão nos pacientes sob TRS é demonstrada em vários estudos, variando entre 6% - 35% 8, 9, 11-13
. Em outro estudo7
, aproximadamente metade dos pacientes relataram sintomas depressivos, porém a gravidade dos sintomas não foi suficiente para fechar os critérios diagnósticos de transtorno depressivo maior em menos de 25% dos pesquisados. Porém, se um ponto de corte mais rigoroso for utilizado, a prevalência mostra-se entre 5 – 22% 7
. Essa grande variação dos números ocorre pela diferença entre as definições metodológicas e critérios para diagnóstico 11, 14
.
Infelizmente, esse transtorno ainda é sub-diagnosticado nos pacientes com DRC, ainda que a doença em si, a diálise, histórico familiar ou pessoal sejam conhecidos como possíveis fatores estressantes que podem desencadear depressão em pacientes vulneráveis 2, 7
A depressão é caracterizada por componentes cognitivos e somáticos. Na depressão de pacientes com DRC destacam-se principalmente os sintomas somáticos como: fadiga, perda do apetite, anorexia, distúrbios de sono, dificuldade de concentração, sintomas depressivos e sintomas gastrointestinais. Estes sintomas porém, podem ser provocados também pela uremia, o que dificulta o diagnóstico correto 11, 15
. No entanto, para caracterizar definitivamente transtornos de ordem psicológica utilizam-se os critérios do Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorder – V (DSM-V)16
, em que o paciente deve apresentar humor deprimido durante pelo menos 2 semanas ou anedonia associado aos sintomas citados acima11
. Se o humor deprimido ou anedonia não estiverem presentes, precisa-se considerar outras causas como por exemplo uma diálise inadequada 15
.
O acúmulo de toxinas urêmicas pode criar um círculo vicioso entre sintomas da uremia / depressão, o qual um possível desejo de morte, ideação suicida, culpa excessiva, anedonia e humor deprimido - característicos da depressão - podem estar presentes e melhorarem após a diálise 2, 7
.
Uma das formas de se calcular a dose correta de diálise para o paciente, é através do índice Kt/v, cujo o (K) significa o clearance de uréia, (t) corresponde ao tempo e (v) representa o volume de distribuição da ureia 17
.
Uma pesquisa realizada em 1985 já demonstrava que pacientes que tinham um Kt/v abaixo de 0.8 estavam associados com piores prognósticos 18
.
Em estudos recentes, a prevalência de transtornos psiquiátricos observada foi de 64% em pacientes que tinham um Kt/v abaixo de 0,9, tendo uma razão de risco 4 vezes maior. Aqueles que obtinham um índice acima de 0,91 apresentaram apenas 32,7%. Os pacientes com melhores doses de diálise apresentaram menor risco de transtornos psiquiátricos. O Kt/v tem se demonstrado como um importante indicador de mortalidade por estabelecer um melhor controle da uremia, influenciando na qualidade de vida e melhorando a morbidade. Como mostra o HEMO Study, pacientes bem dialisados
obtiveram diminuição do risco de mortalidade de 8% 6, 19-21
.
Para a avaliação dos sintomas depressivos podem ser utilizados diversos questionários. O questionário de depressão de Beck (BDI) é amplamente usado como auto-avaliação de sintomas de depressão, avaliando os sintomas cognitivos, afetivos e somáticos. Ele é utilizado comumente para a triagem de depressão em paciente da diálise, tendo uma alta sensibilidade, 92% e 80% de especificidade 2, 10, 12, 14, 22, 23
.
A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (EHAD) foi criada inicialmente com o objetivo de identificar sintomas de ansiedade e depressão em pacientes de hospitais não-psiquiátricos, sendo utilizada depois em diferentes tipos de pacientes. Sua diferença está na exclusão de sintomas de ansiedade e depressão relacionados com doenças físicas, e portanto não recebe influência dos sintomas somáticos. Sua validade foi confirmada dentro de hospitais, atendimentos primários de saúde e na população em geral. Possui uma sensibilidade e especificidade de 81% e 90% respectivamente 8, 9, 14, 24
.
Os dois questionários foram criados para que o entrevistador pudesse aplicar em pacientes com transtornos psicológicos 14
. Entretanto, cada questionário tem como a base de sua avaliação conceitos diferentes, sendo que o BDI considera a sintomatologia do paciente, incluindo os relacionados com doença física (perda de peso, insônia e fadiga) e o EHAD pode ser utilizado como triagem, mas o diagnóstico de depressão deve ser feito segundo os critérios estabelecidos pelo DSM-V 16
para que o tratamento adequado e a melhora da qualidade de vida do paciente ocorram 25
.
O presente trabalho teve como objetivo comparar a prevalência de depressão entre os pacientes renais crônicos, que realizam hemodiálise, e sua correlação com índice Kt/v e comparar, entre os grupos estabelecidos, os resultados obtidos entre os dois questionários utilizados.
Desenho do estudo: O estudo realizado foi observacional transversal. A realização da pesquisa, desde o início até a sua conclusão, respeita os preceitos éticos, de acordo com a Resolução 196/96 que trata de pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde.
Pacientes: Foram incluídos no estudo 101 pacientes em acompanhamento na TRS da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa.
Para a participação da pesquisa, os critérios de inclusão estabelecidos foram: (1) Pacientes de ambos os gêneros, masculino e feminino, em hemodiálise na Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa; (2) acima de 18 anos; (3) aceitar participar do estudo.
Como critérios de exclusão foram considerados: (1) aqueles que não atenderam aos critérios de inclusão definidos para a participação; (2) qualquer alteração ou intercorrência clínica que impeça o paciente de participar/continuar; (3) ser portador de déficit cognitivo e (4) estar em tratamento há menos de 3 meses.
Grupos: Foi obtido, através do sistema eletrônico Tasy, o Kt/v do ano de 2013 (média de 4 meses) dos pacientes que em seguida foram classificados em 2 grupos conforme a média do Kt/v de cada um, descritos abaixo:
(1) Kt/v < 1,4 (n = 45) e (2) Kt/v ≥ 1,4, (n = 56)
Estratégia de ação: Os pesquisadores conversaram com os pacientes enquanto eles estavam dentro do Serviço de TRS do hospital citado, e aplicaram os questionários após o consentimento com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A literatura descreve vários instrumentos para a avaliação e diagnóstico da depressão, bem como de classificação, e os utilizados foram o BDI e a EHAD.
Avaliação da depressão: O BDI possui 21 questões, cada uma com quatro alternativas, com respostas graduadas de 0-3 que ajudam a avaliar a presença de sintomas depressivos e sua intensidade. Sua pontuação varia de 0-63, sendo considerado: 0-13 depressão ausente / mínima, 14-19 depressão
leve, 20-29 depressão moderada e 29-63 depressão grave.
A EHAD é um questionário com 14 itens, 7 tratando-se de ansiedade e 7 para depressão. Cada item possui quatro possibilidades de respostas graduadas de 0-3. Foi avaliado somente a pontuação referente à depressão da EHAD - sendo descartado o escore referente à ansiedade - na qual foram considerados indivíduos com pontuação entre 0-8 sem depressão e pontuação > 8 com transtornos depressivos.
Para a análise estatística, foi utilizada a correlação de Pearson entre todos os pacientes e cada questionário aplicado, e a comparação entre cada grupo foi realizada através da comparação entre as médias dos escores obtidos por ambos os questionários com o teste t de Student.
Para o r de Pearson, os valores próximos a ±1 foram considerados relevantes e para o teste t de Student foi considerado resultado de relevância estatística, aqueles que apresentaram p < 0,05.
RESULTADOS
Foram estudados 101 pacientes, sendo 45 no grupo 1 e 56 no grupo 2, com idades entre 23 – 78 anos e média de 54 anos. A média do Kt/v apresentada foi de 1,44 (± 0,24). A prevalência de depressão encontrada foi de 19,8% segundo a EHAD. Quando utilizado a pontuação do BDI, 45,5% dos pacientes apresentaram algum grau de depressão (Tabela 01),
De forma geral, a média da pontuação pela EHAD dos pacientes foi de 5,1 (± 0,24) e no BDI foi de 12,25 (±8,36).
Dividindo-se entre os dois grupos, no grupo 1, no qual a média do Kt/v foi igual a 1,21 (± 0,13), encontramos uma prevalência de depressão de 13,33% pela EHAD e 48,88% pelo BDI, com média de pontuação de 4,6 (± 3,92) e 14,13 (± 8,11) com a EHAD e o BDI respectivamente. No grupo 2, com a média do Kt/v sendo 1,63 (± 0,14), a prevalência encontrada segundo a EHAD foi de 25% e de 42,8% segundo o BDI, com uma média de 5,53 (± 3,96) pontos na EHAD e de 12 (± 8,51) no BDI.
Tabela 01. Comparação entre os grupos Kt/v e prevalência de depressão.
Grupo 01 Grupo 02 Total
n 45 56 101 Kt/v (DP) 1,21 (±0,13) 1,63 (±0,14) 1,44 (±0,24) EHAD (DP) 4,6 (±3,92) 5,53 (±3,96) 5,1 (±0,24) ra 0,08 -0,09 0,08 BDI (DP) 14,13 (±8,11) 12 (±8,51) 12,95(±8,36) rb 0,11 -0,09 -0,10 Prevalência EHAD (%)c 13,33 25 19,8 Prevalência BDI (%)d 48,88 42,8 45,5 Comparação EHADe 0,24 - - - Comparação BDIe 0,20 - - - a
Correlação de Pearson entre kt/v e EHAD b Correlaçao de Pearson entre kt/v e BDI c Prevalência de depressão segundo EHAD d Prevalência de depressão segundo BDI
e Teste t de Student entre os grupos
Avaliando a comparação entre as médias das variáveis de todos os participantes da pesquisa o Kt/v correlacionou-se negativamente com o BDI (r = -0,10) e positivamente com a EHAD (r = 0,08), sendo considerado como correlação fraca.
No grupo 1, o Kt/v teve uma correlação positiva com os dois questionários aplicados, porém com uma correlação fraca, r = 0,08 na EHAD e r = 0,11 no BDI.
No grupo 2, obtivemos uma correlação fraca e negativa entre Kt/v e os questionários, ambos com r = -0,09.
Comparando as médias dos questionários entre os dois grupos não houve significância relativa em nenhum dos parâmetros avaliados: EHAD (p = 0,24) e BDI (p = 0,20).
DISCUSSÃO
Os índices da prevalência de depressão encontrados pela EHAD corroboram os estudos prévios: 9,3% 25
, 22,4% 9
e 37,5% 8 .
Segundo o BDI, a pontuação média do questionário compara-se à de outros estudos descritos na população que tem DRC, variando de 11,4 – 13,2 2, 23, 26
e a prevalência de qualquer sintoma de depressão também foi confirmada pela literatura, entre 30 – 50% 2, 20
. Porém, devemos lembrar que cada questionário avalia a depressão com conceitos
diferentes. A EHAD exclui a sintomatologia referente a ansiedade e depressão relacionadas com doenças físicas, ignorando a influência somática. O BDI avalia em 3 áreas (cognitivo, afetivo e somático), sendo que a dose inadequada de diálise pode aumentar a pontuação nos fatores somáticos 2, 8, 12, 14, 25, 26
. A extensa variação da prevalência de depressão encontrada na literatura em pacientes realizando a hemodiálise, varia de 20 – 70% 2, 10, 12, 13, 20, 27, 28
.
Essa grande variação dos números ocorre pela diferença entre os questionários aplicados, o ponto de corte utilizado, a população estudada, características sócio-demográficas, definições metodológicas e critérios para diagnóstico (principalmente aqueles que possuem como base a clínica do paciente, em que os sintomas somáticos podem estar associados tanto com depressão ou uremia) 11, 14, 29
.
Apesar de ambos os questionários apresentarem uma boa especificidade e sensibilidade 9, 12, 22, 24
e comumente serem utilizados como uma ferramenta para triagem, o diagnóstico de depressão só pode ser confirmado através da classificação diagnóstica da Associação Psiquiátrica Americana pelo DSM – V16
, em que todas as condições médicas que causam os sintomas de depressão devem ser excluídas 7, 16
. Por isso muitas vezes os pacientes são sub-diagnosticados nos centros de terapia renal
substitutiva por apresentarem sintomas urêmicos que podem simular a depressão 2, 7
. Existem autores que demonstram o aumento da prevalência de distúrbios psiquiátricos, a exemplo de Almeida 7
e Su et al. 2
cujos estudos a razão de risco para depressão em pacientes com baixos índices de Kt/v é aumentada em 4 vezes e que está associada com pontuações altas no BDI 10
. A presente pesquisa não encontrou uma correlação significativa entre o Kt/v e prevalência de depressão, corroborando dessa forma com os estudos de Hsu et al. 8
, Santos 13
e Hsu et al 9 .
Entretanto, uma correlação negativa entre o Kt/v e a EHAD e o BDI do grupo 2, apesar de não ser significativa (r = -0,09) pode sugerir que doses altas de diálise estão relacionadas com a diminuição dos sintomas da depressão como afirma Hung et al 20
. A falta de seguimento dos pacientes da pesquisa não permite verificar evolução ou remissão dos sintomas da depressão com o decorrer do tempo, tornando-se uma das limitações do estudo. Outra limitação importante é o fato do estudo ocorrer em apenas uma unidade de TRS, com um número de pacientes limitado.
Portanto, mais estudos são necessários para avaliar os fatores que influenciam na prevalência de depressão em pacientes com DRC em tratamento nas unidades de TRS.
CONCLUSÃO
Mesmo com pesquisas descritas na literatura que correlacionam índices baixos de Kt/v com a prevalência de depressão, o presente estudo não conseguiu demonstrar com significância estatística a correlação entre a dose de diálise e a depressão em pacientes submetidos à hemodiálise. Isto pode ter ocorrido pelo fato de que a unidade de TRS onde foi realizada a pesquisa possui índices de Kt/v que são adequados para todos os pacientes, ou seja, os pacientes não encontram-se subdialisados.
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