Relação entre a disfunção temporomandibular e o tratamento ortodôntico: revisão de literatura

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Relação entre a disfunção temporomandibular e o

tratamento ortodôntico: revisão de literatura

Ronaldo Antônio Leite1_{, Joacir Ferreira Rodrigues}2_{, Maurício Tatsuei Sakima}3_{, Tatsuko Sakima}4

Como citar este artigo: Leite RA, Rodrigues JF, Sakima MT, Sakima T.

Rela-tionship between temporomandibular disorders and orthodontic treatment: Lite-rature revision. Dental Press J Orthod. 2013 Jan-Feb;18(1):150-7.

Enviado em: 24 de março de 2009 - Revisado e aceito: 20 de outubro de 2010

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou inanceiros, que representem conlito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Ronaldo Antônio Leite

Rua Francisco Marques, 698 – Sala 2 – Vila Nova – Franca/SP CEP: 14405-342 – E-mail: dr.ronaldoleite@gmail.com 1_{Doutor Otorrinolaringologia, UNIFESP. Mestre em Odontologia, USP.}

Professor de Diagnóstico Integrado, Universidade de Franca.

2_{Mestre em Ortodontia, São Leopoldo Mandic. Professor de Ortodontia,} Universidade de Franca.

3_{Pós-Doutor, University of Aarhus Royal Dental College. Professor} Assistente, disciplina de Clínica Infantil, FOAr/UNESP.

4_{Livre-Docente, FOAr/UNESP. Professor, curso de Especialização em} Ortodontia, Universidade de Franca, APCD e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic.

tópico especial

Objetivo: revisar a literatura mais atual, dos últimos 15 anos, em busca de estudos clínicos que relatem a relação entre

a disfunção temporomandibular (DTM) e o tratamento ortodôntico e/ou a má oclusão. A intenção foi veriicar se o tratamento ortodôntico aumentaria o aparecimento de sinais e sintomas de DTM, e se o tratamento ortodôntico seria um recurso para o tratamento ou prevenção dos sinais e sintomas de DTM.

Métodos: artigos dos tipos revisão de literatura, editorial, carta, estudo experimental em animais e comunicação

fo-ram excluídos dessa revisão. Fofo-ram incluídos artigos prospectivos, longitudinais, caso-controle ou retrospectivo com amostra maior, com relevante análise estatística. Estudos que abordassem deformidades e síndromes craniofaciais e tratamento por cirurgia ortognática também foram excluídos, bem como aqueles que relatassem apenas a associação entre má oclusão e DTM.

Resultados: foram encontrados 20 artigos relacionando Ortodontia à DTM, segundo os critérios adotados. Os

es-tudos, então, associando sinais e sintomas de DTM ao tratamento ortodôntico apresentaram resultados heterogêneos. Alguns encontraram efeitos positivos do tratamento ortodôntico para os sinais e sintomas de DTM; entretanto, ne-nhum deles apresentou diferença estatisticamente signiicativa.

Conclusões: todos os estudos citados nessa revisão de literatura relataram que o tratamento ortodôntico não forneceu

risco ao desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM, independentemente da técnica utilizada para tratamento, da exodontia ou não de pré-molares e do tipo de má oclusão previamente apresentada pelo paciente. Alguns estudos rea-lizados com acompanhamento em longo prazo concluíram que o tratamento ortodôntico não seria preventivo ou uma modalidade de tratamento para DTM.

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Introdução

Os problemas associados ao diagnóstico e manejo da disfunção temporomandibular (DTM) têm desper-tado o interesse do ortodontista. A atenção aos sinais e sintomas associados à DTM tem modiicado a conduta clínica antes e durante o tratamento ortodôntico1_.

Segundo a Academia Americana de Dor Orofa-cial, o termo disfunção temporomandibular (DTM) refere-se a um conjunto de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associa-das (ou ambas), sendo identificada como a princi-pal causa de dor não-dentária na região orofacial, e também considerada uma subclasse das desordens musculoesqueléticas2_.

Os sinais e sintomas que indicam alguma anorma-lidade da ATM são: alteração dos movimentos man-dibulares, limitação da abertura bucal, dor articular à função mandibular, restrição de função, ruídos ar-ticulares, alterações radiográficas assintomáticas da ATM e travamentos da mandíbula com boca aberta e com a boca fechada3_.

O sintoma mais comum associado à DTM é a dor, em geral localizada nos músculos da mastigação, área pré-auricular e/ou articulação temporomandibular (ATM). A dor é geralmente agravada pela mastiga-ção ou por outras atividades funcionais. Limitamastiga-ção na abertura bucal e movimentação, e presença de ruídos articulares são outras queixas comuns nos pacientes que apresentam DTM2_.

Existem vários esquemas de classiicação que au-xiliam os clínicos no diagnóstico da DTM, como por exemplo os esquemas da Academia Americana de Dor Orofacial. Quase todos dividem as DTM em subgru-pos: muscular, articular e misto4_.

Nos últimos anos, tem havido controvérsia sobre o papel da má oclusão dentro da etiologia da DTM. McNamara Jr, Seligman e Okeson5_publicaram

uma extensa revisão sistemática onde concluíram que existe associação significativa entre a presença de alguns fatores oclusais (como mordida aberta es-quelética, mordida cruzada unilateral, ausência de cinco ou mais elementos dentários, sobremordida profunda e overjet severo) e a presença de sinais e sintomas de DTM. Recentemente, foi observado em um estudo realizado no Brasil que a ausência de guia bilateral de caninos em excursão lateral e a má

oclusão Classe II de Angle são importantes indica-dores de risco para o desenvolvimento de DTM6_.

Pellizoni et al.7_{avaliaram, por meio de imagens de}

ressonância magnética, a posição e configuração do disco articular em crianças com mordida cruzada posterior unilateral (MCPU) funcional envolvendo três ou mais dentes posteriores e em crianças com oclusão normal, todas sem sinais e sintomas clíni-cos de DTM. A pesquisa foi baseada na hipótese le-vantada por estudos epidemiológicos de que há uma correlação entre a MCPU e o deslocamento de disco da ATM. Foi observado que somente uma criança do grupo de estudo apresentava DTM articular com deslocamento de disco, sem redução no mesmo lado da mordida cruzada. Os resultados encontrados su-gerem que os distúrbios internos da ATM e MCPU ocorrem independentemente, ou que a magnitude desses distúrbios não pode ser identificada por meio de imagens de ressonância magnética na faixa etá-ria entre 6 e 13 anos7_{. Alternativamente, o fato da}

MCPU não resultar em deslocamento de disco da ATM talvez possa ser atribuído ao potencial com-pensatório do crescimento assimétrico da cabeça da mandíbula ou à remodelação da fossa articular, os quais podem permitir que o disco articular fique em sua posição normal.

Na última década, muito esforço tem sido utili-zado para explicar a suposta relação entre tratamento ortodôntico e DTM. Mesmo com a disponibilida-de disponibilida-de ferramentas disponibilida-de diagnóstico modisponibilida-dernas e sofis-ticadas, como ressonância magnética, e de estudos científicos com acompanhamentos em longo prazo, ainda não se foi capaz de eliminar a controvérsia existente8_{. As opiniões diferem entre os que}

defen-dem que o tratamento ortodôntico aumenta o risco de aparecimento de sinais e sintomas de DTM e os que afirmam que esse tratamento seria uma forma de tratamento para DTM, ou ao menos reduziria o risco do paciente desenvolvê-la9_.

O objetivo desse estudo foi revisar a literatura mais atual, dos últimos 15 anos, em busca de estudos clí-nicos que relatem a relação entre a DTM e o trata-mento ortodôntico e/ou má oclusão, com o objetivo de verificar se o tratamento ortodôntico aumentaria o aparecimento de sinais e sintomas de DTM, e se o tratamento ortodôntico seria um recurso para o trata-mento ou prevenção dos sinais e sintomas de DTM.

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Dental Pr

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Jan-Feb;18(1):150-7 152 Relação entr e a disfunção tempor omandibular e o tra tamento ortodôntico: r evisão de litera tura tópico especial Estudo Desenho do

estudo População Variáveis Resultados

Krenemak

et al.11

SC, prospectivo, 2 anos de acompanhamento

65 pacientes tratados ortodonticamente. Grupo I: 26 sem exodontia em pré-molares; Grupo II: 25 exodontias de 4

pré-molares; Grupo III: 14 exodontias de 2 pré-molares

ID / Antes do tratamento / 0 a 12 meses após término / 12 a 24 meses após término

(1) não houve diferença estatisticamente signiicativa entre as médias dos grupos, em todos os tempos; (2) uma pequena redução em sinais e sintomas de DTM foi

encontrada entre as médias dos grupos I e II Krenemak

et al.12

109 pacientes submetidos a terapia ortodôntica com aparelhos ixos

ID / Controle por 6 anos / Número de pacientes avaliados por ano: 92, 56,

33, 19, 11 e 7

(1) 90% dos pacientes melhoraram ou mantiveram o quadro, 10% dos pacientes apresentaram piora; (2) O tratamento ortodôntico não foi um importante fator

etiológico para sinais e sintomas de DTM

Hirata et al.13

CC, prospectivo, 2 anos de acompanhamento

GE: 102 pacientes, idade média de 15,3 anos GC: 41 indivíduos, idade média de 16, 2 anos

ID / Antes do tratamento / 12 meses após / 24 meses após

(1) sem diferenças entre os grupos; (2) Ortodontia não ofereceu risco maior de desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM

Egemark e

Thailander14

402 crianças, divididas em 3 grupos de acordo com idade: 7, 11 e 15 anos

ID / 293 questionários respondidos / Após 10 anos, 83 indivíduos, então,

com 25 anos examinados

(1) indivíduos com histórico de tratamento ortodôntico apresentaram baixa prevalência de sintomas de DTM e ID menor; (2) diferenças mais evidentes no

grupo mais velho Wadwa,

Utreja e

Tewari15

SC

102 indivíduos, idade entre 13 e 25 anos. Grupo I: 30 indivíduos com oclusão normal; Grupo II: 41 com má oclusão e sem tratamento ortodôntico; Grupo III: 31 com

má oclusão e tratamento ortodôntico

ID (1) ausência de diferenças entre os grupos; (2) tratamento ortodôntico não forneceria

risco e nem seria preventivo para desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM

O’Reilly, Rinchuse e

Close16

CC, prospectivo

120 indivíduos GE: 60 pacientes, idade média 15,3 anos, onde 48 má oclusão Classe II, divisão 1; 12 má oclusão Classe I. GC: 60 indivíduos, idade média 15,3 anos, 38 má

oclusão Classe II, divisão 1; 22 má oclusão Classe I

ID / Antes do tratamento / 8 a 10 meses após / 12 a 16 meses após / Ao

inal do tratamento

(1) a mecânica ortodôntica aplicada não tem efeito ou efeito não signiicativo nos sinais e sintomas de DTM

Beattie, Paquette e

Johnston17

SC, retrospectivo 63 pacientes com má oclusão Classe II tratados com e

sem exodontias de pré-molares

ID / Avaliação após 14 anos do término do tratamento

(1) sem diferenças entre quem foi submetido a exodontia de pré-molares ou não; (2) exodontia de pré-molares não seria fator de risco para desenvolver sinais e

sintomas de DTM Egermark e

Ronnerman18 SC, prospectivo

50 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico, idade média de 12,9 anos

ID / Antes, durante e imediatamente após o tratamento

(1) alta prevalência de sinais e sintomas de DTM antes do tratamento; (2) sinais e sintomas reduziram durante o tratamento, exceto ruídos articulares; (3) interferências oclusais durante o tratamento não inluenciaram o

desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM

Lima19 _{SC, prospectivo} 100 indivíduos, estudantes de Odontologia

Idade entre 18 e 25 anos ID

(1) Indivíduos tratados ou não tratados ortodonticamente mostraram tendência semelhante a apresentar sinais e sintomas de DTM

Katzberg

et al.20 CC, retrospectivo

178 indivíduos. GE: 102 pacientes com DTM sintomática; GC: 76 voluntários assintomáticos

Questionário sobre tratamento ortodôntico prévio e detalhamento de

sinais e sintomas de DTM / Imagens de ressonância magnética

(1) pacientes com DTM apresentaram maior porcentagem (77%) de ATM com deslocamento de disco do que o GC (33%); (2) Não houve associação estatisticamente signiicativa entre tratamento ortodôntico prévio (com ou sem

exodontia) e deslocamento de disco Lagerström,

Egemark e

Carlsson21

SC, prospectivo

860 indivíduos com 19 anos que foram submetidos a tratamento ortodôntico. Grupo I: 520 tratados por especialistas em Ortodontia; Grupo II: 340 tratados por

clínicos gerais

ID / Exame realizado em 260 indivíduos (77%)

(1) Não houve diferença na prevalência de sinais e sintomas de DTM; (2) Indivíduos do sexo feminino apresentaram maior prevalência de sinais e sintomas de DTM; (3)

Não houve associação entre contatos oclusais e sinais e sintomas de DTM

Owen22 _{SC, retrospectivo} 600 pacientes que foram submetidos a tratamento

ortodôntico ou ortopédico ID / Durante o tratamento

(1) 16 [2,6%] dos pacientes desenvolveram sinais e sintomas de DTM durante o tratamento; (2) Pacientes do sexo feminino, Classe II de Angle com overjet ou overbite de moderado a grave, independentemente da técnica de tratamento utilizada, apresentaram maior tendência a desenvolver sinais e sintomas de DTM Tabela 1 - Estudos sobre a associação entre tratamento ortodôntico e sinais e sintomas de disfunção temporomandibular.

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tópico

especial

Leite RA, Rodrigues JF

, Sakima MT

, Sakima T

Legenda: SC: Série de casos; CC: Estudo caso-controle; GE: grupo de estudo; GC: grupo controle; M: sexo masculino; F: sexo feminino; ID: Índice de Disfunção de Helkimo; RC: relação cêntrica; MIH: máxima intercuspidação habitual. Henrikson, Nilner e Kurol23 CC, prospectivo, acompanhamento por 2 anos

183 adolescentes. Grupo I: 65 pacientes, Classe II de Angle, tratados ortodonticamente; Grupo II: 58 indivíduos, Classe II de Angle, não tratados ortodonticamente; Grupo

III: 60 indivíduos com oclusão normal

ID / antes do tratamento ortodôntico / 2 anos após

(1) Grupo I apresentou redução de sinais musculares após tratamento; (2) pequenas mudanças no Grupo II e III após 2 anos; (3) ruídos articulares aumentaram nos 3 grupos, mas menos no Grupo III; (4) indivíduos do Grupo III apresentaram a menor prevalência de sinais e sintomas de DTM; (5) tratamento ortodôntico não aumentou o risco para ou piorou os sinais e sintomas de DTM Henrikson e

Nilmer24

CC, prospectivo, acompanhamento

por 2 anos

183 adolescentes. Grupo I: 65 pacientes, Classe II de Angle, tratados ortodonticamente; Grupo II: 58 indivíduos, Classe II de Angle, não tratados ortodonticamente; Grupo III: 60

indivíduos com oclusão normal

ID / Antes do tratamento ortodôntico / 2 anos após

(1) Sintomas de DTM apresentaram prevalência lutuante ao longo dos dois anos; (2) tratamento ortodôntico não aumentou o risco para desenvolver sinais e

sintomas de DTM e cefaleia

Valle25 _{CC, prospectivo}

200 indivíduos. Grupo I: 50 indivíduos com má oclusão Classe I não tratados ortodonticamente; Grupo II: 50 indivíduos com má oclusão Classe II não tratados ortodonticamente; Grupo III: 50 indivíduos com má oclusão

Classe I tratados ortodonticamente; Grupo IV: 50 indivíduos com má oclusão Classe II tratados ortodonticamente

Questionário de Fonseca / Exame físico / Exame de oclusão

(1) Não houve associação entre a severidade dos sinais e sintomas de DTM e o tratamento ortodôntico, independentemente do tipo de má oclusão;

(2) A severidade dos sinais e sintomas de DTM só pode ser associada à ausência de guia anterior

Conti et al.8 _{CC, prospectivo}

200 indivíduos. Grupo I: 50 indivíduos com má oclusão Classe I não tratados ortodonticamente; Grupo II: 50 indivíduos com má oclusão Classe II não tratados ortodonticamente; Grupo III: 50 indivíduos com má oclusão

Classe I tratados ortodonticamente; Grupo IV: 50 indivíduos com má oclusão Classe II tratados ortodonticamente

Questionário de Fonseca / Exame físico / Antes e após o tratamento

ortodôntico

(1) Presença e severidade da DTM não apresentaram qualquer relação com o tipo de mecânica ortodôntica ou protocolo de extração aplicado

Egermark, Carlsson e Magnusson9 SC, prospectivo, acompanhamento por 20 anos

402 crianças, divididas em 3 grupos de acordo com idade: 7, 11 e 15

ID / Questionário sobre tratamento ortodôntico prévio; 320 indivíduos

responderam o questionário, 100 indivíduos com, então, 35 anos foram

examinados

(1) nenhum fator oclusal foi importante para o desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM; entretanto, mordida cruzada unilateral e diferenças entre RC e MIH tenderam a ser fatores de risco; (2) Indivíduos que se submeteram a tratamento ortodôntico não apresentaram nem maior, nem menor risco de desenvolver sinais e sintomas de DTM

em comparação aos que não se submeteram a tratamento ortodôntico

Corotti-Valle26 SC, prospectivo

50 pacientes com má oclusão Classe III. Grupo I: 25 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico; Grupo II:

25 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico e cirurgia ortognática

Questionário de Fonseca / Exame Clínico / Exames realizados

em pelo menos um ano após a inalização do tratamento

(1) Não houve diferença estatisticamente signiicativa entre os dois grupos com relação à prevalência de sintomas de DTM; (2) Encontrou-se associação signiicativa entre a presença de interferências em lado de não trabalho e o índice

de severidade dos sintomas de DTM. (3) O tratamento para má oclusão Classe III não inluenciou na determinação do grau de severidade da DTM

Mohlin et al.27

SC, prospectivo, acompanhamento

por 19 anos

1018 indivíduos com 11 anos

ID / Morfologia / Cálculo do índice de má oclusão / Questionário sobre tratamento ortodôntico / Exame aos 11

anos; 791 reexaminados aos 15 anos, 456 aos 19 anos e 337 aos 30 anos

(1) Nenhuma diferença signiicativa foi encontrada com relação a tipos de má oclusão, padrão de contato dentário, tratamento ortodôntico prévio, ou exodontias entre os grupos. (2) Um quarto dos indivíduos com sinais e sintomas de DTM aos 19 anos mostraram completa remissão aos 30 anos. (3) O tratamento

ortodôntico não mostrou ser nem um fator preventivo nem etiológico de DTM

Egermark, Carlsson e Magnusson9 SC, prospectivo, acompanhamento por 17 anos

50 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico, idade média de 12,9 anos

ID / Após 17 anos do término do tratamento, 40 pacientes responderam ao questionário e 31 foram reexaminados clinicamente

(1) a incidência de DTM necessitando de atendimento clínico foi de 1% ao ano; (2) o tratamento ortodôntico não aumentou o risco de desenvolver sinais e

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Relação entre a disfunção temporomandibular e o tratamento ortodôntico: revisão de literatura tópicoespecial

materIal e métodos

Uma busca realizada nos bancos de dados da Li-teratura Internacional em Ciências da Saúde (Me-dLine), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Bibliografia Brasilei-ra de Odontologia (BBO) foi realizada, utilizando as palavras chave “Ortodontia” e “disfunção têmporo--mandibular”, nas línguas portuguesa e inglesa, entre 1 de janeiro de 1992 e 30 de setembro de 2007. Arti-gos dos tipos revisão de literatura, editorial, carta, es-tudo experimental em animais e comunicação foram excluídos nessa revisão. Foram incluídos artigos pros-pectivos, longitudinais, caso-controle ou retrospecti-vo com amostra maior, com relevante análise estatís-tica. Esses estudos equivalem ao nível B de evidência científica (evidência moderada)10_.

Estudos que abordassem deformidades e síndromes craniofaciais e tratamento por cirurgia ortognática tam-bém foram excluídos, bem como aqueles que relatassem apenas a associação entre a má oclusão e as DTM.

resultados

Foram encontrados 20 artigos relacionando Orto-dontia e DTM, segundo os critérios adotados.

A Tabela 1 apresenta a descrição dos estudos en-contrados.

dIscussão

As restrições impostas nesse trabalho, com relação aos bancos de dados e línguas na busca da literatura rela-cionando DTM e Ortodontia, podem ter resultado em poucos estudos. Entretanto, a busca pela melhor evidên-cia, priorizando a qualidade dos estudos e o diagnóstico da DTM e sua divisão em subtipos, pode levar a conclu-sões mais claras sobre essa associação.

Um dos maiores problemas encontrados nos estudos selecionados na busca da compreensão da associação entre DTM e Ortodontia foi o método por eles empregado na identiicação da DTM. Todos os estudos, exceto o reali-zado por Katzberg et al.20_{, utilizam a mesma ferramenta}

para identiicação dos sinais e sintomas de DTM: o índice de Helkimo, publicado em 1974. Foram poucos os estudos caso-controle, o que diiculta a comparação dos dados com relação aos sinais e sintomas de DTM.

O professor Helkimo foi pioneiro no desen-volvimento de índices para mensurar a severidade das DTM, bem como a dor nesse sistema. Em um

estudo epidemiológico, ele desenvolveu um índice dividido em anamnésico, clínico e de disfunção oclu-sal. Por meio desse índice, ele tentou identificar, indi-vidualmente e na população, a prevalência e severida-de da DTM, dor e instabilidaseverida-de oclusal. O protocolo para determinação desse índice consiste em dez pa-râmetros: tensão emocional, hábitos parafuncionais, abertura bucal, lateralização da mandíbula, ruídos articulares, sensibilidade da ATM, palpação de mús-culos posteriores do pescoço, palpação dos músmús-culos da mastigação, relação maxilomandibular e cefaleia28_.

O índice anamnésico de Helkimo (IA) baseia-se em um questionário onde o indivíduo relata a presença de sintomas subjetivos de DTM. Os resultados podem gerar três diferentes níveis de disfunção: nenhum sin-toma, sintomas leves, moderados ou graves. O índice clínico de Helkimo (IC) considera a avaliação funcional do sistema estomatognático. De acordo com a presen-ça e/ou severidade desses sinais clínicos, os indivíduos recebem escores que variam entre 0, 1 ou 5 pontos. Os seguintes itens são observados: amplitude de abertura bucal e de movimentos laterais da mandíbula, restri-ção da funrestri-ção mandibular, dor à palparestri-ção de músculos mastigatórios, ATM e músculos posteriores de pesco-ço. Os sinais também são classiicados como nenhum, leves, moderados ou graves. O terceiro índice chama--se índice oclusal de Helkimo (IO) e é obtido analisan-do a oclusão analisan-do indivíduo com relação ao número de dentes, número de dentes em oclusão e interferências oclusais entre a posição de RC e MIH. De acordo com os dados obtidos em cada item, novamente escores de 0, 1 ou 5 são atribuídos. A soma dos três índices gera o índice de disfunção de Helkimo (ID) (Tab. 2).

Entretanto, essa ferramenta, apesar de amplamen-te utilizada, não é capaz de diagnosticar e classiicar a DTM, apenas aponta a presença de sinais e sintomas. Existem limitações na utilização do ID, primeiro por-que ele indica a mesma importância para todos os sin-tomas, não separa as DTM articulares das musculares, e sua categorização por pontos não promove uma va-riável contínua, o que diminui sua especiicidade. Al-guns sintomas são ignorados como, por exemplo, o tipo dos ruídos articulares e o momento em que ocorrem, e ainda algumas regiões musculares. Apesar de esse índice ser capaz de documentar a presença de sinais e sintomas de DTM na população, a organização dos dados obti-dos nesses índices parece não favorecer outras áreas da

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epidemiologia como, por exemplo, entender a etiologia da DTM29_{. Podemos citar como exemplo de uma possível}

falha do ID, o caso hipotético de um indivíduo muito ten-so que apresenta cefaleia com mais de 15 crises por mês e presença de dor à palpação de músculos posteriores. Segun-do o ID, esse indivíduo seria diagnosticaSegun-do como portaSegun-dor de DTM moderada sem ao menos apresentar um sinal ou sintoma mais característico de DTM. Ele poderia nem ser portador de DTM, quanto mais de DTM moderada.

Bevilaqua-Grossi et al.29_{sugeriram que uma forma}

de descriminar os pacientes que necessitariam realmente de tratamento para DTM seria determinar a frequência e intensidade dos sinais e sintomas de DTM. Os auto-res sugerem a utilização do questionário preconizado por Fonseca30_{(Tab. 3) e um exame clínico abordando a}

amplitude de abertura bucal e a sensibilidade à palpação de músculos mastigatórios e ATM. Segundo os autores, o questionário de Fonseca30_{é um questionário simples,}

sem pretensão de diagnosticar DTM, porém, que pode ser uma ferramenta útil na observação da sintomatolo-gia relatada pelo paciente. Não só a frequência dos sinto-mas deve ser veriicada, sinto-mas também sua severidade para identiicar aqueles pacientes que necessitam de tratamen-to para DTM. Três estudos realizados no Brasil, e revisa-dos nesse trabalho, utilizaram o questionário anamnésico de Fonseca no intuito de descriminar os pacientes que apresentariam DTM, seguido de exame físico.

Atualmente, para facilitar a realização de pesquisas clínicas, pesquisadores utilizam, desde 1992, em estudos epidemiológicos e clínicos, ou ainda para determinar amostras em estudos clínicos randomizados e controla-dos, um esquema de classiicação denominado Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), o qual diagnostica a presença de DTM. O RDC/TMD consiste em uma ferramenta de crité-rios de diagnóstico clínico, mensuráveis e reprodutíveis, com o intuito de deinir subgrupos de pacientes com DTM. O RDC/TMD classiica as formas mais comuns de DTM em três subgrupos: distúrbios da musculatura

mastigatória (dor miofascial), distúrbios internos da ATM (deslocamento de disco) e doenças degenerati-vas da ATM (artralgia, artrite e artrose). Para seu uso, o RDC depende de anamnese e dados de exames físicos, utilizando, para isso, questionários, formulários de exa-mes e especiicações31_{. O estudo realizado por Katzberg}

et al.20_{utilizou essa ferramenta para diagnosticar}

deslo-camento de disco com redução em sua amostra.

Assim, nenhum dos estudos associando DTM e Ortodontia diagnosticou a DTM, apenas observaram a presença de seus sinais e sintomas. Não se pode, en-tão, concluir por meio desses estudos se a DTM se-ria uma condição que motive os indivíduos a procurar

Índice de Helkimo (escores) Grau de Disfunção Temporomandibular

0 a 20 Sem sinais e sintomas de DTM

21 a 30 Sinais e sintomas leves

31 a 40 Sinais e sintomas moderados

41 ou mais Sinais e sintomas graves

Tabela 2 - Grau de disfunção temporomandibular em função do Índice de Disfunção de Helkimo.

1 Sente diiculdade para abrir a boca?

2 Você sente diiculdades para movimentar sua mandíbula para

os lados? p/D, p/E, p/ D e E

3 Tem cansaço ou dor muscular quando mastiga?

4 Sente dores de cabeça com frequência?

5 Sente dor na nuca ou torcicolo?

6 Tem dor de ouvido ou na região das articulações

temporomandibulares (ATMs)?

7 Já notou se tem ruídos na ATM quando mastiga ou quando

abre a boca? 8

Você já observou se tem algum hábito como apertar e/ou ranger os dentes, mascar chiclete, morder o lápis ou lábios,

roer unhas...?

9 Sente que seus dentes não se articulam bem?

10 Você se considera uma pessoa tensa ou nervosa?

Categorias de severidade dos sintomas de DTM

Pontuações limite para classiicar as categorias

Sem sinais e sintomas 0 a 15

Sinais e sintomas leves 20 a 40

Sinais e sintomas moderados 45 a 65

Sinais e sintomas graves 70 a 100

Tabela 3 - Questionário de Fonseca30_{para anamnese em disfunção}

tempo-romandibular.

Índice anamnésico para classiicar as categorias de severidade dos sintomas de DTM.

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Relação entre a disfunção temporomandibular e o tratamento ortodôntico: revisão de literatura tópicoespecial

tratamento para seus problemas funcionais. Existe uma desproporção grande entre a presença de sinais e sin-tomas de DTM, que podem ser apresentados por até 68% da população32_{, e o diagnóstico de DTM, que}

va-ria de 8 a 15% em mulheres e de 3 a 10% em homens33_.

Outra dificuldade ao se analisar os sinais e sinto-mas de DTM nos estudos citados é seu caráter epi-sódico ou flutuante de aparecimento, observados nos estudos em longo prazo. A prevalência variou entre as análises realizadas em diferentes ocasiões. Krenemak et al.12_{mostraram que, em sua amostra, 90% dos}

pa-cientes que apresentaram sinais e sintomas de DTM, após dois anos mantiveram ou melhoraram o quadro, enquanto 10% pioraram. Já Mohlin et al.27

mostra-ram que 25% dos pacientes apresentamostra-ram, ao final de 19 anos de acompanhamento, completa remissão dos sinais e sintomas de DTM apresentados. Os sinais e sintomas parecem, então, melhorar com o passar do tempo, exceto para ruídos articulares, que chegaram a aumentar após dois anos de acompanhamento23_.

Ainda, Owen22_{relatou que 2,6% de seus pacientes}

desenvolveram sinais e sintomas de DTM ao longo do tratamento ortodôntico. Egermark, Carlsson e Magnusson9_{, em estudo com acompanhamento por}

17 anos, mostraram que 1% de sua amostra necessitou de atendimento clínico para DTM a cada ano.

Os estudos associando sinais e sintomas de DTM ao tratamento ortodôntico apresentaram resultados heterogêneos. Alguns estudos encontraram efeitos po-sitivos do tratamento ortodôntico para os sinais e sin-tomas de DTM; entretanto, nenhum deles apresentou diferença estatisticamente signiicativa9,11,12,14,23_{. Todos}

os estudos citados nessa revisão de literatura relataram que o tratamento ortodôntico não forneceu risco ao desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM, inde-pendentemente da técnica utilizada para tratamento, da exodontia ou não de pré-molares e do tipo de má oclusão previamente apresentada pelo paciente8,9,11-25,27_.

Alguns estudos realizados com acompanhamento em longo prazo concluíram que o tratamento ortodôntico

não seria preventivo ou modalidade de tratamento para DTM9,15,27_{. Henrikson e Nilmer}24_{sugeriram que, pelo}

caráter lutuante dos sinais e sintomas de DTM e pela não eicácia do tratamento ortodôntico no tratamento da DTM, uma abordagem conservadora e reversível deve ser adotada no tratamento das DTM, o que entra em acordo com a opinião da Academia Americana de Dor Orofacial2_.

Alguns artigos citaram, também, a relação en-tre má oclusão e sinais e sintomas de DTM. Não houve associação estatisticamente significativa en-tre más oclusões e presença de sinais e sintomas de DTM18,21,25,27_{. Entretanto, houve uma tendência de}

que pacientes com Classe II de Angle com overjet ou overbite de moderado a grave22_{, ausência de guia}

an-terior25_{, mordida cruzada unilateral e diferença entre}

RC e MIH9_{apresentassem um maior número de}

si-nais e sintomas de DTM. Ainda, Corotti-Valle26

en-controu em sua amostra uma associação significativa entre severidade dos sintomas de DTM e interferên-cias em lado de não trabalho.

conclusÕes

Por meio dos estudos encontrados na revisão de literatura, pode-se concluir que o tratamento orto-dôntico, independentemente da técnica utilizada e da exodontia ou não de pré-molares durante o tratamen-to, não aumenta o aparecimento de sinais e sintomas de DTM, não sendo, portanto, um fator de risco para seu desenvolvimento. O tratamento ortodôntico não mostrou-se um recurso válido para terapia ou preven-ção do aparecimento de sinais e sintomas de DTM. Há necessidade de se melhorar o método emprega-do nos estuemprega-dos que buscam demonstrar a associação entre DTM e tratamento ortodôntico, para que se-jam menos contraditórios. Recursos como estudos controlados, longitudinais e ferramentas que possam diagnosticar a DTM e dividi-la em subtipos — como muscular, articular e mista — parecem ser necessários para um melhor entendimento dessa associação.

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