Carpectomia proximal do carpo
na artrose radiescafolunar
*JEFFERSON BRAGA SILVA1, JUAN TORRES DEL RIO2, HILDO FREIRE FERNANDES2, SILVANA DINIZ3, MONIK FRIDMAN4
RESUMO
Foram analisados 20 pacientes submetidos a carpecto-mia proximal do carpo. As seqüelas da pseudartrose do escafóide e necrose avascular do semilunar, acompanha-das sempre de artrose radiescafolunar, foram as indica-ções em igual número de casos. A melhora significativa da dor, mobilidade e força e retorno à mesma atividade profissional foram observados em 90% dos casos. A car-pectomia proximal do carpo poderá ser considerada al-ternativa terapêutica para pacientes portadores de seqüe-las traumáticas do carpo, com artrose radiescafolunar, em que será possível obter melhora funcional comparati-vamente ao estado pré-operatório.
Unitermos – Artrose radiescafolunar; carpectomia proximal; pseudartrose do escafóide; Kienböck
SUMMARY
Proximal row carpectomy in radio-scaphoid-lunate bone ar-throsis
The authors analyzed twenty patients who were submitted to proximal row carpectomy. The sequelae of scaphoid non-union and osteonecrosis of the lunate bone, always followed
* Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. São Lucas-PUC-RS, e na Clín. SOS-Mão, Porto Alegre, RS.
1. Preceptor de Resid. Méd. do Hosp. São Lucas-PUC e Diretor da Clín. SOS-Mão, Porto Alegre, RS.
2. Estag. em Cir. da Mão e Microcir. – Clínica SOS-Mão, Porto Alegre, RS. 3. Estag. do Curso de Extensão Univ. em Cir. da Mão e Microcir. do Hosp.
São Lucas-PUC-RS, Porto Alegre, RS.
4. Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. São Lucas-PUC-RS. Endereço para correspondência: Jefferson Braga Silva, Clínica SOS-Mão, Rua Dona Laura, 354/301 – 90430-090 – Porto Alegre, RS. Tel./Fax: (051) 330-6184.
by radio-scaphoid-lunate bone arthritis, were the indications in all cases. There was a significant pain relief, an increase in motion and strength, and 90% of the patients returned to their previous professional activities. The proximal row carpectomy can be considered an alternative therapy for those patients with post traumatic sequelae of the wrist, with ra-dio-scaphoid-lunate bone arthritis, where it is possible to obtain a functional improvement in the postoperative condi-tion.
Key words – Radio-scaphoid-lunate bone arthritis; proximal row
carpectomy; non-union of the scaphoid; Kienböck INTRODUÇÃO
Ollier(15), no século XIX, propôs a ressecção artroplástica, sem interposição, dos três ossos proximais do carpo: esca-fóide, semilunar e piramidal, às destruições articulares de origem tuberculosa.
Apesar de numerosas publicações(1,2,6-9,13,14,17-21,23) com quan-tidade significativa de casos e seguimento pós-operatório con-siderável, essa intervenção sempre foi considerada de “exce-ção”.
Vinte pacientes foram submetidos a carpectomia proxi-mal entre 1993 e 1996 e os resultados foram avaliados se-gundo a força, mobilidade, dor e retorno à atividade profis-sional.
MATERIAL E MÉTODOS
Vinte pacientes (15 masculinos) e com idade média de 35 anos (extremos de 20-40), foram analisados descritivamente. O intervalo, desde o trauma inicial ou aparecimento da sintomatologia (dor e déficit funcional), até a realização do procedimento de carpectomia proximal, foi em média de três anos.
A mão dominante foi acometida em 15 pacientes. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 26 meses.
Fig. 1 – Caso 1.
Kienböck.
Fig. 2 – Caso 1.
Carpectomia proximal (AP).
Fig. 3 – Caso 1. Carpectomia proximal (perfil).
ossos deve prevalecer, pois os ligamentos volares do carpo deverão ser preservados.
A sutura por planos, cápsula, LAPC e pele finalizará a intervenção. Salienta-se que a cápsula deverá ser suturada sem ressecção ou tensão, a fim de evitar qualquer rigidez pós-operatória.
A imobilização por tala gessada volar, por período de 21 dias, autorizará a flexo-extensão ativa digital precoce.
A terapia pós-imobilização deverá ser enfatizada funda-mentalmente no ganho da mobilidade articular e força. Quanto à etiologia, dez pacientes apresentavam
pseudar-trose do escafóide, com necrose do pólo proximal e arpseudar-trose radiescafóide. Os demais apresentavam necrose avascular do semilunar (Kienböck), estágio III de Delcoux, igualmente com artrose, ao nível da radiolunar.
Quanto à atividade manual, 80% eram trabalhadores ma-nuais leves e 20% mama-nuais pesados.
Não encontramos sinais radiológicos nem achados trans-operatórios indicativos de artrose da superfície articular pro-ximal do capitato.
Técnica cirúrgica
O procedimento foi sempre realizado sob garrote pneu-mático e anestesia do tipo bloqueio axilar.
A incisão foi em sua totalidade dorsal e arciforme à con-cavidade interna. Secciona-se longitudinalmente o ligamen-to anular posterior do carpo (LAPC) ao nível do terceiro com-partimento dorsal. A esse nível é identificado o nervo inte-rósseo posterior e devidamente ressecado. A capsulotomia é realizada por uma incisão longitudinal, estendendo-se até a articulação mediocárpica.
A ressecção artroplástica inicia-se pelo semilunar, com flexão máxima do carpo. Especial atenção à superfície arti-cular do capitato, que deverá ser protegida e preservada. Se-gue-se a ressecção do piramidal e finalmente o escafóide. O cuidado na ressecção menos fragmentada possível desses
Fig. 6 – Caso 2. Resultado funcional – extensão. Fig. 4 – Caso 2. Seqüela de pseudartrose do escafóide. Fig. 5 – Caso 2. REM – necrose 2/ 3 superfície óssea.
Fig. 7 – Caso 2. Resultado funcional – flexão.
QUADRO 2 Kienböck
Flexão Extensão Desv. rad. Desv. ulnar
Pré-operatório 15º 10º 5º 5º
Pós-operatório 38º 35º 5º 5º
Com relação à força, igualmente, aumento significativo foi constatado.
A medicação foi realizada ao dinamômetro de Jamar; mem-bro superior junto ao corpo e cotovelo a 90º. Uma média aritmética simples de três medições foi considerada (qua-dros 3 e 4).
QUADRO 3 Pseudartrose do escafóide
Mão acometida Mão contralateral
Pré-operatório 16kgf 28kgf
Pós-operatório 21kgf 28kgf
RESULTADOS
Quanto à mobilidade média pós-operatória obtivemos ga-nho significativo (quadros 1 e 2).
QUADRO 1 Pseudartrose do escafóide
Flexão Extensão Desv. rad. Desv. ulnar
Pré-operatório 08º 00º 5º 10º
QUADRO 4 Kienböck
Mão acometida Mão contralateral
Pré-operatório 15kgf 30kgf
Pós-operatório 20kgf 30kgf
É importante salientar que o incremento na força e mobi-lidade foi gradual e progressivo, atingindo um platô ao sexto mês, independente da etiologia.
A melhora da dor, segundo a escala de Hutckinson(7), foi de 40% em relação ao pré-operatório.
O retorno à mesma atividade profissional foi observado em 90% dos casos, independente da etiologia e da atividade profissional anterior ao trauma.
DISCUSSÃO
A ressecção artroplástica da primeira fileira de ossos do carpo, citada desde o século XIX, continua sendo considera-da por muitos autores como procedimento de “exceção” e até mesmo preterindo-o em favor da artrodese total do carpo. Várias publicações com resultados satisfatórios revelam-na como boa alterrevelam-nativa para tratamento de lesões degenera-tivas ou seqüelas traumáticas do carpo(1,2,4,7-10,12,17,18).
Em nossa série as indicações restringiram-se à pseudar-trose do escafóide e à necrose avascular do semilunar (Kien-böck), estágio III de Delcoux, todos os casos acompanhados de artrose do compartimento externo (radiescafóide, radio-lunar e/ou radiescaforadio-lunar).
Na análise desses casos obtivemos resultados satisfatórios com ganho de mobilidade, força e melhora significativa da dor, os quais corroboram os dados da literatura.
A melhora da dor em pós-operatório imediato acredita-mos que se deve à ressecção do nervo interósseo posterior. A recuperação da força, constatamos, faz-se progressivamen-te. Isso deve-se provavelmente ao encurtamento de aproxi-madamente 1 a 1,5cm na altura do carpo(3,11), no qual os ten-dões flexores ficariam maiores em relação ao suporte ósseo, adaptando-se posteriormente. E quanto ao ganho de mobili-dade progressiva, deve-se ao fato de adaptação da neo-arti-culação capitato-rádio.
Braun(2) relata bons resultados na carpectomia proximal realizada na urgência, apresentando como indicações as fra-turas-luxações e amputações transcarpianas. Não incluímos nesta série um caso de amputação, pois desejávamos anali-sar uma série homogênea.
Dap(5) analisou uma série de 36 pacientes que foram sub-metidos à artrodese total do carpo. Os resultados foram con-siderados medíocres, ressaltando-se que 41% deles tiveram perda de força, 78% apresentavam persistência de dor e so-mente 20% retornaram a sua atividade profissional.
Quanto à substituição total da articulação por implante(6, 13,16), infelizmente não dispomos até o momento de modelo que se adapte às indicações pós-traumáticas. As degenera-ções decorrentes dessa são diferentes daquelas da artrite reu-matóide.
Não houve indicações de carpectomia proximal para ca-sos de instabilidade do carpo(12,22).
Não encontramos artrose pós-carpectomia proximal entre o capitato e o rádio, provavelmente devido a nosso tempo de seguimento pós-operatório. Em outras séries(12,18) observou-se que 20% dos casos, em cinco anos, deobservou-senvolveram artroobservou-se rádio-capitato, mas que não influenciaram no resultado fun-cional.
Salomon & Eaton(17) relatam excelentes resultados de res-secção parcial do capitato proximal com interposição de fás-cia ou cápsula dorsal, nos casos de artrose capitato-rádio pós-carpectomia em cinco anos. Não temos experiência com esse procedimento.
Em conclusão, acreditamos que a carpectomia proximal do carpo poderá ser considerada como boa alternativa para o tratamento de seqüelas traumáticas do carpo, na presença de artrose radiescafolunar, obtendo melhora funcional compa-rativamente ao estado pré-operatório.
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