Eduardo Keller Saadi, MD, PhD Prof. Cirurgia Cardiovascular/UFGRS- HCPA Chefe do Serviço de Cirurgia CV- Hospital Mãe de Deus

(1)

Eduardo Keller Saadi, MD, PhD

Prof. Cirurgia Cardiovascular/UFGRS-‐HCPA

Chefe do Serviço de Cirurgia CV-‐Hospital Mãe de Deus

www.clinicasaadi.com.br

(2)

Conflito de interesses

•  Clínico

– Cirurgião Cardiovascular

•  Político

– Ex-Presidente da SGCCV

– Vice Presidente DECEM(SBCCV)

– Presidente eleito do DECEM(2014-2015)

•  Comercial

(3)

Paciente Diabé,co

• Aterosclerose

– 

_{Mais
precoce}

– 

_{Mais
agressiva}

– 

_{Mais
difusa}

(4)

Diabetes e hemoglobina glicada

desfechos

Stra8on IM, Adler AI, Neil HA, et al. Associa,on of glycaemia with macrovascular and

microvascular complica,ons of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospec,ve observa,onal study.

(5)

Como a hipoglicemia pode

(6)

Medicina baseada em evidências para intervenção

Ensaio Clínico

Padrão ouro

Pontos

fortes

Sem viés

Pontos

fracos

Pequeno número de pacientes

Pequena % de pctes

selecionados

População atípica

Seguimento curto

Muito cross-over

Registros

(Propensity Matched)

Grande número de Pctes

(muitos > 10.000)

Representam a prática clínica

Mundo Real

Fatores de confusão/

Viés

(7)

Ensaios Clínicos

(8)

Doença mulJarterial:

Meta-‐análise

M

ortalidade

ICP X CRM

(9)

(10)

HR para CRM= 0.8 (p<0.03)

HR para CRM= 0.75 (p<0.001

)

HR para CRM= 0.71 (p=0.003)

HR para CRM= 0.71 (p<0.001)

o

 

9963 Pacientes com Stents

farmacológicos vs 7437 CRM

(11)

Drug-‐EluJng Stents vs. Coronary-‐Artery Bypass GraRing in MulJvessel Coronary Disease

NEJM Volume 358(4), 24 January 2008, pp 331-‐341.

Hannan, Edward L.; Wu, Chuntao; Walford, Gary et al.

(12)

THE SYNTAX TRIAL

O ensaio clínico( trial) mais importante de todos de ICP vs CRM

o

 

Desenhado para avaliar resultados em 5 anos morte e MACCE

o

 

Trial ‘All comer’ (vs população altamente selecionada em todos

os trials prévios)

(13)

71% enrolled

(N=3,075)

All Pts with de novo 3VD and/or LM

disease (N=4,337)

"

Treatment preference (9.4%)

"

Referring MD or pts. refused

informed consent (7.0%)

"

Inclusion/exclusion (4.7%)

"

Withdrew before consent (4.3%)

"

Other (1.8%)

"

Medical treatment (1.2%)

TAXUS

n=903

PCI

n=198

CABG

n=1077

CABG

n=897

no f/u

n=428

5yr f/u

n=649

PCI

all captured w/

follow up

CABG

2500

750 w/ f/u

vs

Total enrollment

N=3075

StraJﬁcaJon:

LM and Diabetes

Two Registry Arms

Randomized Arms

n=1800

Two Registry Arms

N=1275

Randomized Arms

N=1800

Heart Team (surgeon & interventionalist)

PCI

N=198

CABG

N=1077

Amenable for only one

treatment approach

TAXUS

*

N=903

CABG

N=897

vs

Amenable for both

treatment options

StraJﬁcaJon:

LM and Diabetes

LM

33.7%

3VD

66.3%

LM

34.6%

3VD

65.4%

DM

28.5%

Non DM

71.5%

NonDM

71.8%

DM

28.2%

23 US Sites

62 EU Sites

+

SYNTAX Trial Design

*

_{TAXUS
Express}

(14)

(15)

(16)

DM=452

CABG=221

PCI=231

MACCE %

29

47 <0.001

All cause death/stroke/MI %

19

24

0.26 All death %

13

20

0.06 Cardiac death %

6.5

13

0.03 Stroke %

4.7

3

0.34 MI %

5.4

9

0.20 Repeat Revascularization %

15

35 <0.001

Repeat PCI %

13

29 <0.001

Repeat CABG %

1.9

8.7

0.004 Graft Occlusion/stent thrombosis %

4.3

5.3

0.61

(17)

4 X Aumento em nova revasc. Nas ICPs (58% das ICPs necessitaram CRM)

ITT análise: X-over reduziu a magnitude do benefício da sobrevida da CRM

12%

10 anos de seguimento: Resultados do BARI Randomized Trial

**The BARI Investigators* [J Am Coll Cardiol 2007;49:1600–6]**

o

 

1829 pacientes: (12% da população total)

o

 

353 pacientes diabéticos: (19% de todos os pacientes do BARI)

(18)

o

 

Total

o

 

7812 pacientes

o

 

Mediana de seguimento 6 a

o

 

65%: 1 ou 2 Vasos; Todos FE

normal

o

 

HR CABG: 0.91: p=0.12

o

 

1233 pacientes com DM

o

 

HR for CABG vs ICP em DM

0.70; p=0.01

o

 

O benefício da sobrevida

da CRM aumenta com o tempo

Lancet 2009

30%

(19)

BARI 2D: [NEJM 2009]

(i) Tto clínico otimizado vs revascularização (pré especificada ICP/CRM) (ii) Insulina vs hipoglicemiante oral

2368 patients (2001-05) PCI (1605) Age (sd) [% male] 62 (9); [68%] DM (years); [% insulin] 10(9); [31%] Unstable; prior revasc 11% 29% 3 vessel disease 20%

Significant LAD disease 10%

Ejection Fraction 57 (11) CABG (763) 63 (8); [76%] 11(8); [22%] 7%; 13% 52% 19% 57 (11) Medical PCI 807 798 5 years Death 11.9% 12.8% 5 years MI 10.2% 11.3% 5 years Stroke 2.9% 2.9% 5 years Death,MI,Stroke 20.8% 23.4% Medical CABG 385 378 16.9% 14% 14.6% 7.4%* 2.6% 1.9% 29.9% 20.9%*

em 5 anos 42% do grupo tto clínico necessitou revascularização (análise ITT)

o

 

DAC de baixa gravidade (SEM dados de registro:qual a % of de DM incluídos?)

o

 

ICP não teve benefício sobre Tto clínico mas CRM (pré especificado) teve

(20)

Δ=7.9% (5.4% morte)

CRM vs BMS NEJM 2005 NY Registry 59,314 pacientes

4.9%

ASCERT 189,793 pacientes

NEJM 2012

4.4%

CRM vs DES ATS 2013 NY Registry 16,242 pacientes

6.8%

(21)

DEATH

CARDIAC

DEATH

Death

Cardiac

Death

REVASC

O Benefício da CRM aumenta com o tempo

(22)

CABG

PCI

4 years follow-up

numbers

1513

1539

MACCE %

16.8

22.5 1.34 (1.16-1.54)

<0.0001

DEATH %

9.7

14 1.51 (1.09-2.01)

0.01 MI %

5.9

10.3 1.44 (0.79-2.6)

.23

STROKE %

3.8

2.3 .59 (0.39-0.90)

0.01 REVASC %

8

17.4 1.85 (1.0-3.4)

0.05 JAHA 2013

(23)

1080

600

226

705

374 Javaid et al.

[Circ 2007

]

1680 patients DES vs CABG 1 year follow up

375 Nos

_Mortality

_MACCE

• 2766 risk matched DIABETICS: PCI

↑

5 yr mortality x 2 – 4

Routine clinical practice in DM: PCI vs CABG

(24)

AGE </>75 BMI Race

DM

Lung fn PVD Prior MI Renal fn EF Overall Risk Severity CAD Gender OVERALL

(25)

AIM 2013

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

Resumo e Conclusões

o

 

Evidência consistente de RCTs, Meta-análise e "Propensity Matched

Registries” que a CRM, em comparação com a ICP, em 5 anos:

ü 

Resulta em maior sobrevida(>5%)

ü 

Reduz o risco de IAM (por, pelo menos, 50%)

ü 

Reduz o risco de nova revascularização (por, pelo menos, 50%)

PARA PACIENTES COM DIABETES QUE REQUEREM

(32)

Cardiopa,a Isquêmica em DM

Tratamento

• _{Individualizar
o
controle
metabólico}

• _{Evitar
as
hipoglicemias
graves}

• _{Focar
no
tratamento
do
excesso
de
peso
e}

não apenas na hiperglicemia

• _{Medicamentos
an,-‐hiperglicemiantes
com}

efeito neutro ou com perda de peso podem

ser mais vantajosos

(33)

(34)

ESC -‐ EACTS Guidelines on Myocardial RevascularisaJon 2010

European Heart Journal (2010) 31, 2501-‐2555

(35)

Cardiologista Intervencionista e

Cirurgião Cardiovascular

(36)

Muito Obrigado!

(37)

Ao invés de matar um leão por dia

é melhor domar uma leoa

(38)

Appropriateness of Percutaneous

Coronary Intervention

Chan, PS et al JAMA 2011;306:53-61

APROPRIADAS INCERTAS INAPROPRIADAS AGUDAS 98,6% 0,3% 1,1% 355417 (71%) NÃO AGUDAS 50,4% 38% 11,6% 144737 (29%)

1091 hospitais nos EUA. 500 154 AngioplasJas entre 01-‐07-‐2009 e

30-‐09-‐2010. Aproximadamente 600 000 ATC/ano são realizadas nos

EUA, ao custo de > 12 bi U$. Baseado no NCDR (NaJonal Cardiovascular

(39)

(40)

(41)

Hlatky [Lancet 2009]

Studies 10 RCT CABG vs PCI

Patients 7812

Median Follow-up 6 years

HR for death with CABG 0.91 (p=0.12) HR for death with PCI -

Death/Repeat Revasc 10% vs 25% (p=0.001) HR Death CABG in Diabetics 0.7 (p=0.014)

HR Death CABG >65 yrs 0.82 (p=0.002)

Jeremias [Am J Med 2009] 28 RCT CABG or PCI vs OMT

13121 3 years 0.62 (0.50-0.77) 0.82 (0.68-0.99) - - -

(42)

Resultados do SYNTAX (

4 /5 anos): Doença de 3 vasos

181 171 9.0 8.7 .92 1.2 3.9 .12 8.2 4.9 .27 15.8 14.8 .84 21.2 11.6 .02 207 208 18.6 12.4 .048 2.5 3.6 .53 10.5 3.1 .004 18.6 12.4 .09 21.0 8.3 .000 155 166 14.5 6.5 .02 5.1 2.6 .31 7.9 1.9 .01 22.3 11.0 .008 26.7 11.2 .000

Low

<23

nos death CVA MI D+C+M Revasc

Int

23-32 nos death CVA MI D+C+M Revasc

High

>32

PCI

CABG

nos

546

549 Death

11.9 7.3 (

-4.6%

)

.01

Cardiac Death

7.4 3.3 (

-4.1%

)

.004

MI

9.0 3.3 (

-5.7%

)

<.001

CVA

2.8 3.4 (+0.6%)

.53

D+C+M

18.6 12.6 (

-6%

)

.009

Revasc

22.8 10.2 (

-12.6%

)

<.001

Consistente com os dados dos registros

Taxa similar deAVC na ICP/CRM-4 anos

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

Número de coronárias doentes

1 ou 2 vasos

Sim

Não

ICP*

Discussão pelo

"Heart Team"

Syntax score ≤22

Syntax score > 22

CRM

*

CRM se ICP não for tecnicamente possível

ICP ou CRM em lesão de 3 vasos que requer revascularização

Sim

Alto risco cirúrgico

Não

3 vasos

DA proximal

(48)

Os pacientes eram de baixo risco(os que se beneficiariam da CRM foram excluídos)

(49)

Ann Thorac Surg 2006;82:1966–75

Limitação dos trials: PTCA vs CABG

Viés de seleção: pouca validade externa

Trial

N

Pop (%)

Stent

3VD (%) EF > .50 DM (%)

RITA 1011 4 — 12 — 6 ERACI 127 9 — 45 100 11 GABI 359 4 — 18 — 10 EAST 392 4 — 40 100 25 CABRI 1054 3 — 40 100 12 MASS 142 69 — — 100 21 BARI 1829 12 — 41 100 24 TOULOSE 152 3 — 29 — 14 ERACI II 450 2 + 56 — 17 AWESOME 454 — + 45 — — MASS II 408 2 + 41 ARTS 1205 5* + 32 100 19 SoS 988 5* + 38 100 14

SUMMARY

8826

5%

5/13

35%

100

16

(50)

Meta-análise de 13 trials de CRM X ICP

Mesmo nestes pacientes de baixo risco a CRM resultou em:

*Pequena vantagem em termos de sobrevida(p=0,02. NNT=53) e

(51)

Author Year Patients DM Stents F-Up CABG vs PCI

Weintraub NEJM 2012 189793

₊

78% DES 4yrs 4.4% survival CABG

Wu ATS2011 7235

₊

BMS 8yrs 7% survival CABG Hannan NEJM 2008 17,400p

_-

DES 1.5 yrs HR 0.8 (p=0.03) Bair CIRC 2007 6,369

_-

DES 5 yrs HR 0.85 (p<0.001) Javaid CIRC 2007 1,680

_-

DES 1 yr 97% vs 89% Hannan NEJM 2005 59,314p

_-

BMS 3 yrs

_↓

_{mortality 5%}

Malenka CIRC 2005 14,493

_-

BMS 7 yrs HR 0.6 (p <0.01) BARI JACC 2007 353

₊

- 10 yrs 58% vs 46% Javaid CIRC 2007 601

₊

DES 1 yr 3% vs 12-18% Niles JACC 2001 2,766

₊

- 5 yrs HR 0.25-0.5

SUMMARY 300,004 <10 yr ↓ mortality

o

 

Em (>300.000) pacientes do

‘

MUNDO REAL

’

com 3 Vasos de 3-5 anos

• CRM aumentou a sobrevida ABSOLUTA em cerca de 5% vs ICP

• CRM diminuiu as reintervenções ABSOLUTAS em 5 VEZES vs ICP

CRM mostrou maior sobrevida sobre ICP na prática clínica ‘Mundo real’

(52)

SYNTAX RCT Results (5/5 Years):

3 Vessel Disease

181 171 10.2 9.3 .81 1.8 3.9 .24 8.8 4.9 .20 17.5 14.8 .56 23.1 14.6 .04 207 208 16.3 9.6 .047 2.5 3.6 .53 13.8 3.1 <.001 23.2 14.7 .04 25.1 11.0 .000 155 166 17.8 8.8 .02 5.1 2.6 .31 8.7 1.9 .008 26.2 12.5 .002 28.2 12.6 .000

Low

<23

Int

23-32 nos death CVA MI D+C+M Revasc

High

>32

PCI

CABG

nos

546

549 Death

14.6 9.2 (

-5.4%

)

.006

Cardiac Death

9.2 4.0 (

-5.2%

)

.001

MI

10.6 3.3 (

-7.3%

)

<.001

CVA

3.0 3.4 (+0.6%)

.66

D+C+M

22 14 (

-8%

)

<.001

Revasc

25.4 12.6 (

-12.8%

)

<.001

Consistente com os dados dos registros

Taxa similar de AVC na ICP/CRM

(53)

SYNTAX RCT Results (5/5 Years):

Left Main

: n=705

118 104 7 11.3 .28 1.8 4.1 .28 6.2 3.1 .32 13.9 15.2 .71 23 20.3 .65 103 92 8.9 19.3 .04 1.0 3.6 .23 6.0 4.6 .71 15.7 24.9 .11 22.2 16.6 .40 135 149 20.9 14.1 .11 1.6 4.9 .13 11.7 6.1 .40 26.1 22.1 .33 34.1 11.6 <.001

Low

<23

Intd

23-32 nos death CVA MI D+C+M Revasc

High

>32

PCI

CABG

nos

357

348 p

Death

_{12.8 14.6 (+1.8%)}

_*

.53

Cardiac Death 8.6

7.2 (-1.4%)

.46

MI

8.2 4.8 (-3.4%)

.10

CVA

_{1.5 4.3 (}

_+2.8%

₎

_*

.03

D+C+M

19 20.8 (+1.8%)

.57

Revasc

26.7 15.5 (

-11.2%

)

<0.01

EXCEL TRIAL (Abbott Vascular)

• 2600 pacientes RCT: ICP vs CRM

• Só com SYNTAX Score <33

* 3600 pts no total com os registros

• Começou em Set 2010

(54)

Joint ESC/EACTS Guidelines for Myocardial Revascularization 2010

Table 9

. IndicaJons for CABG versus PCI in stable paJents with lesions suitable for

both procedures and low predicted surgical mortality

•  In the most severe patterns of CAD, CABG appears to offer a survival advantage

as well as a marked reduction in the need for repeat revascularisation.

79%

(55)

Eduardo Keller Saadi, MD, PhD Prof. Cirurgia Cardiovascular/UFGRS- HCPA Chefe do Serviço de Cirurgia CV- Hospital Mãe de Deus