O efeito dos exercícios de estabilização central no tratamento da
lombalgia crônica
Gêsylla Brasil da Costa1 gesylla.brasil@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
A lombalgia é uma patologia que acomete 80% da população em alguma época da vida, sendo uma queixa comum tanto em jovens quanto adultos de ambos os sexos, produzindo desconforto e limitações para trabalhos e atividades de vida diária (AVD´s). Há muito tempo o profissional fisioterapeuta tem utilizado os exercícios com o objetivo de amenizar e tratar dores lombares, ocasionadas por instabilidade na coluna lombar. Trata-se de um estudo de revisão de literatura no qual foram utilizados artigos científicos, que tiveram como fonte de pesquisa as bases de dados Lilacs, Scielo e livros relacionados ao tema. O objetivo deste artigo é buscar na literatura o efeito dos programas de exercícios de estabilização central (PEEC) nos aspectos dor e resistência muscular no complexo lombo-pelve-quadril em pacientes com lombalgia crônica. Os resultados mostram que o PEEC ajuda na redução da dor e melhora na resistência muscular. Conclui-se que a utilização desse programa acarreta melhoras significativas para o paciente, diminuindo a dor e aumentando a resistência muscular no complexo lombo-pelve-quadril em indivíduos com lombalgia crônica.
Palavras-chave: Estabilização central; Lombalgia Crônica; Fisioterapia.
1. Introdução
O processo álgico crônico da lombar é um agente estressor relacionado à doenças inflamatórias degenerativas, neoplásicas, defeitos A dor segundo a IASP (Associação Internacional de Estudo da Dor) é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em tais termos, sendo vivenciada por quase todas as pessoas, geralmente, é o motivo que as leva aos serviços de saúde (CROMBIE, 1999). É um fenômeno subjetivo, pessoal e multifatorial que envolve aspectos sensitivos, culturais modificáveis por variáveis socioculturais e psíquicas do indivíduo e do meio (DELLAROZA et al, 2007).
A dor pode ser classificada como aguda, quando é inferior a três meses ou crônica, quando superior a três meses (FREIRE, 2000). Dor crônica também pode ser definida como aquela que persiste além do tempo previsto para a cura da lesão ou que está associada às doenças crônicas, debilidade muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais relacionados a fatores sociodemográficos (idade, sexo, renda e escolaridade), comportamentais (fumo e baixa atividade física), exposições ocorridas nas atividades cotidianas (trabalho físico pesado, vibração, posição viciosa, movimentos repetitivos) e outros (obesidade, morbidades psicológicas) (YENG; TEIXEIRA, 2004). Entre as dores crônicas, uma das mais frequentes é a lombar. Estimativas mostram que cerca de 70 a 85% de toda a população mundial irá sentir dor lombar em alguma época da sua vida (MOORE & DALLEY, 2006).
No Brasil existem poucos dados sobre dor lombar crônica. Sabe-se que cerca de dez milhões
1
Pós-graduando em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual 2
Graduada em Fisioterapia, especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em saúde.
de brasileiros tornam-se incapacitados pela lombalgia, que é a causa de limitação mais comum entre pessoas na faixa de quarenta anos (MAYER et al, 1995). A dor lombar crônica é um problema de grande importância na população atual em virtude de sua grande incidência; além disso, a reabilitação da coluna tornou-se cada vez mais desafiadora não só pela complexidade das doenças da coluna, mas também pela diversidade de técnicas que nos são apresentadas na Fisioterapia.
2. Osteologia da coluna vertebral
Segundo Pina (2010), a coluna vertebral situa-se na porção posterior e mediana do tronco,formando o eixo ósseo do corpo é um pilar de sustentação, promove a flexibilidade necessária à movimentação do tronco e está constituída de 33 ou 34 vértebras, sendo 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais e 4 ou 5 coccígeas que constituem um osso único, o cóccix.
3. Epidemiologia da dor lombar crônica
A dor lombar crônica é uma patologia de alta prevalência na sociedade atual que compromete de forma significativa a qualidade de vida dos indivíduos atingidos (NACHEMSON, 1996). Existe grande dificuldade em se determinar precisamente a epidemiologia das dores lombares, por estas serem de difícil definição e classificação. A dor não pode ser medida diretamente e é influenciada por fatores sociais, psicológicos, ocupacionais e pela própria natureza intermitente da dor lombar (ANDERSSON, 1998).
Greve (1998) afirma que 75% a 85% da população irão sofrer a experiência da dor lombar em algum momento de suas vidas. A dor lombar relacionada com a unidade funcional motora da coluna evolui para cura em 70% dos casos, com retorno às atividades normais em 4 semanas, independentemente do tratamento realizado; 30% desses pacientes podem evoluir com quadros de reativação e 5% a 8% podem evoluir com síndrome incapacitante de dor lombar crônica (MAYER et al, 1995).
4. Definição e classificação da dor lombar
A dor lombar pode ser classificada de acordo com o sistema anatomofuncional envolvido, pela duração e intensidade dos sintomas e pela presença de sinais clínicos e radiológicos (LIPPERT, 2008).
As dores lombares estão relacionadas com o que se denomina de unidade funcional da coluna: corpo vertebral e disco intervertebral, facetas articulares, ligamentos, músculos paravertebrais e raízes nervosas. Por todas essas estruturas que podem estar envolvidas, ressalta-se a característica multifatorial da etiologia da dor lombar, portanto, a dor pode ser originada em uma ou mais dessas estruturas (GREVE, 1998)
De acordo com Pires (2006), as dores lombares baseadas na duração dos sintomas podem ser divididas em 3 grupos: agudas (sete dias ou mais), subagudas (uma semana a três meses) e crônicas (três meses ou mais).
O termo dor lombar crônica é relacionado ao período de tempo durante o qual o paciente apresenta dor, sendo delimitado a 3 meses, já que a maioria dos estudos indica que 90% a 95% dos casos a lombalgia recuperam-se dentro de um período de 3 meses (ANDERSSON, 1998).
É importante ressaltar que a dor lombar crônica ou o termo comumente usado lombalgia crônica se referem a um sintoma (dor lombar) e não deve ser um termo para descrever severidade (ANDRADE et al, 2011).
Do ponto de vista da característica dos sintomas, os pacientes portadores de dor lombar crônica também podem ser divididos em: com dor lombar mecanicamente sensíveis, com dor lombar contínua e com dor lombar de origem inflamatória, e os pacientes crônicos apresentam sintomas mecânicos e/ou contínuos de dor lombar (ANDERSSON, 1998).
5. Sistema de estabilização da coluna
De acordo com Panjabi, Bermak apud Pereira et al. (2010), a coluna vertebral é multissegmentada e organizada em curvas fisiológicas. Para que as vértebras se equilibrem e se mantenham adequadamente alinhadas diante da força da gravidade e das demandas funcionais, a coluna necessita de um sistema de estabilização que é dividido em três subsistemas: passivo, ativo e neural.
As vértebras, os discos intervertebrais, as cápsulas articulares e os ligamentos, bem como as propriedades mecânicas passivas dos músculos, constituem o subsistema passivo. Os músculos e tendões que circundam a coluna e podem aplicar forças sobre ela constituem o subsistema ativo. Os nervos periféricos e o sistema nervoso central compreendem o subsistema neural, o qual monitora os sinais enviados pelos receptores localizados nas estruturas passivas que direcionam o subsistema ativo para prover a estabilidade necessária. Esse último sistema é responsável pela percepção, coordenação e pelo planejamento do movimento (ANDRADE et al, 2011).
De acordo com Panjabi (1992), esses três subsistemas são funcionalmente interdependentes para garantir a estabilidade vertebral diante das cargas estáticas e dinâmicas impostas sobre a coluna. A estabilidade da coluna lombar é gerada pelos ossos, discos intervertebrais, ligamentos e pelo controle muscular, mas a musculatura tem sido descrita como a mais importante na manutenção da estabilidade da coluna sob várias condições. A ativação muscular adequada é o principal fator de estabilização da coluna.
6. Estabilização ligamentar da coluna
As estruturas ligamentares da coluna vertebral contribuem para a sua estabilidade intrínseca. Os corpos vertebrais são mantidos unidos pelos discos intervertebrais e pelos ligamentos longitudinal anterior e posterior. O ligamento longitudinal anterior é uma forte banda fibrosa que cobre a porção anterior dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, e sua principal função é controlar a hiperextensão da coluna vertebral. O ligamento longitudinal posterior é um ligamento mais estreito e mais fraco que o ligamento anterior, passa no interior do canal vertebral ao longo da porção posterior dos corpos vertebrais e apresenta como funções principais controlar a hiperflexão da coluna vertebral e evitar a posteriorização do núcleo pulposo (MOORE, 1994).
No pilar posterior da coluna, numerosos ligamentos anexados ao arco posterior asseguram a junção entre dois arcos vertebrais adjacentes: o ligamento amarelo une as lâminas dos arcos vertebrais; o ligamento interespinhoso une os processos espinhosos; o ligamento supraespinhoso passa sobre os processos espinhosos; o ligamento intertransversário conecta
os processos transversos adjacentes; e os ligamentos interapofisários reforçam a cápsula dessas articulações. Os ligamentos supraespinhoso e intertransversário apresentam-se mais espessos e consistentes na região lombar (HODGES, 2004).
Figura 2 – Ligamentos da coluna vertebral
7. Estabilização muscular da coluna
Os músculos do tronco sustentam a coluna na sua forma e posição, além de garantir função e movimento. Todos os músculos, tendões e fáscias que circundam a coluna e podem aplicar forças sobre ela constituem o subsistema ativo, que é controlado pelo subsistema neural (PANJABI, 1992).
Para uma adequada compreensão da estabilidade vertebral gerada pelos músculos, é pertinente diferenciá-los em um conjunto de músculos locais (profundos) e um conjunto de músculos globais (superficiais) (HODGES, 2004).
Os músculos locais incluem os músculos profundos e as porções profundas de alguns músculos que se originam e se inserem nas próprias vértebras. Esses músculos são responsáveis pela estabilidade e pelo alinhamento intervertebral (MOORE, 1994).
Os multífidos lombares são o principal exemplo da musculatura do sistema local entre os músculos paravertebrais. Entre os vários músculos das costas, os músculos multífidos parecem contribuir para o controle da postura próxima do seu alinhamento neutro e proveem dois terços da estabilidade necessária no segmento L4-L5. No compartimento abdominal, destaca-se o transverso abdominal, o qual se insere diretamente nas vértebras lombares por meio da fáscia toracolombar (HODGES, 2004).
Os músculos do sistema global não apresentam fixação direta sobre as vértebras e atravessam múltiplos segmentos. Estudos indicam diferenças funcionais entre os músculos profundos e superficiais da coluna. O transverso abdominal e os multífidos são os principais estabilizadores (ANDRADE et al, 2011).
8. Músculos abdominais e estabilização da coluna
Os músculos abdominais têm um importante papel na estabilidade da coluna. Existem evidências de que um aumento da pressão da cavidade intra-abdominal contribui para a estabilidade do tronco. A pressão intra-abdominal é produzida pela contração dos músculos abdominais. A contração dos músculos abdominais, em particular do músculo transverso abdominal, a contração do assoalho pélvico e a do diafragma estão correlacionadas ao aumento da pressão intra-abdominal, o que auxilia os músculos das costas a produzir um
momento extensor, sendo reduzida a força resultante exigida pelos músculos das costas (MOORE, 1994).
Outro mecanismo que promove rigidez aos segmentos da coluna para manter a estabilidade na presença de cargas internas e externas é a cocontração dos músculos antagonistas situados em cada lados das articulações intervertebrais. Teoricamente, a coativação antagonista dos músculos do tronco é necessária para manter a coluna lombar em um equilíbrio mecanicamente estável. A função da musculatura do tronco é especialmente importante ao redor da postura neutra, na qual a coluna exibe a menor rigidez (PANJABI, 1992).
Músculos fracos podem se tornar isquêmicos, fadigando rapidamente, provocando desalinhamento e consequentemente lesões, pois pessoas fracas fazem mais forças para realizar tarefas, ficando mais expostas. Deficiência muscular sobrecarrega outras estruturas, diminuindo a coordenação do movimento correto. A inatividade diminui a amplitude movimento, causando rigidez articular e dor. A relação abdome fraco versus tronco pouco flexível pode provocar distúrbios musculoesqueléticos na região lombar. A hipotonia proveniente do desuso, a permanência prolongada em determinadas posições, ou mesmo a fadiga pelo gesto repetitivo, causam uma transferência excessiva de carga aos constituintes da coluna, provocando dor (HODGES, 2004).
Figura 3- Músculos abdominais
9. Estabilização neural da coluna
O subsistema de estabilização neural compreende todo o controle central e periférico dos movimentos e posturas da coluna. Para que tal controle aconteça, garantindo a estabilidade lombo-pélvica e prevenindo lesões, ajustes posturais e de movimento ocorrerão a todo momento em sinergismo com o trabalho dos músculos e de todas as estruturas passivas que contêm mecanorreceptores. Esses ajustes são classificados como antecipatórios (“feedforward control”) e compensatórios (“feedback control”). O controle motor deve ser trabalhado nos processos de reabilitação de pacientes com dor lombar crônica (O’SULLIVAN, 2000). Liemohn et al. (2005), citam que o controle neural permite ao indivíduo manter a região numa postura neutra dentro dos limites fisiológicos de cada um enquanto exercem suas AVDs.
10. Instabilidade segmentar
De acordo com Fritz, Panjabi apud Pereira et al. (2011), a instabilidade segmentar sucede no momento em que há redução na capacidade do sistema estabilizador da coluna vertebral em sustentar a zona neutra dentro de limites fisiológicos. Ainda afirmam que a zona neutra é uma região de movimentos intervertebrais onde pouca resistência é oferecida pela coluna vertebral
passiva; a perda de controle da zona neutra no segmento vertebral está associada à lesão, doença degenerativa do disco e fraqueza muscular. Nachemson (1992) apud Kolyniak, (2004), afirmam que a inabilidade de estabilização da coluna vertebral ocasionada pelo desequilíbrio entre a função dos músculos extensores e flexores do tronco é um forte indicativo para o desenvolvimento de distúrbios da coluna lombar.
11. Estabilização central na coluna lombar
A estabilização segmentar ou estabilização central se compõe de exercícios específicos destinados a desenvolver a estabilidade ou a reduzir a instabilidade articular, compreende a reabilitação inserida na teoria da aprendizagem motora (LEMOS, 2009).
Segundo Andrade et al (2011), os exercícios de estabilização central tem como objetivo proporcionar melhor suporte à coluna lombar e promover maior estabilidade funcional da região lombo-pélvica, bem como reduzir a incidência de lesões e desconfortos nessa região. O complexo lombo-pélvico é descrito na literatura como “centro”, pois é nessa região que fica posicionado o centro de gravidade corporal e onde a maioria dos movimentos é iniciada. Os exercícios de estabilização são atividades dinâmicas que tentam controlar e limitar os movimentos excessivos, apresentando uma amplitude de movimento na qual a hipermobilidade é controlada. Estabilização de coluna crê-se que seja um importante fator em programas de exercícios saudáveis para as costas, pois indivíduos com dor nas costas podem ter déficit do controle motor que afeta a sua capacidade para mover os músculos que estabilizam a coluna.Manter o controle segmentar da coluna confirma a necessidade de um programa de estabilização (BRODY et al, 2007).
O programa de estabilização central é indicado para várias lesões, dentre as quais podemos citar as lombalgias crônicas, as discopatias, as artroses, as alterações posturais importantes; preparação de atletas de alto nível; síndrome cruzada; processo traumático; e situação que levam desequilíbrio biomecânico da coluna lombar. Um atraso na resposta dos músculos do tronco para perturbação tem um grande potencial para provocar uma instabilidade central, com isso há um grande risco para lombalgia crônica, pois uma das causas de lombalgia é a instabilidade da coluna lombar (O’SULLIVAN, 2000).
O processo de segmentação, inicialmente, fragmenta a postura e o movimento em partes e, por meio de estágios progressivos de aprendizado, por exercícios específicos se atinge posteriormente a função integrada. O aprendizado motor refere-se à aquisição e ao refinamento do movimento, da postura e da coordenação que, por meio da repetição e do treinamento, conduz a uma modificação permanente do desempenho do controle motor. O objetivo é ensinar ao paciente a ideia correta de realização do movimento e da postura, isto é, recuperar habilidades motoras que foram perdidas por causa da lesão e controlar a dor (LEMOS, 2009).
O processo de aprendizagem do controle motor deve ser iniciada pelo estágio de reabilitação dos músculos profundos da coluna que está voltada para o core training ou core
strenghtening, que trata de uma grande variedade de exercícios voltados para a recuperação
da estabilização lombar, sendo o foco principal a ativação dos músculos de estabilização local (transverso abdominal e multífidos, diafragma e assoalho pélvico). O termo core também é utilizado na prática como treino de estabilização lombar ou treino de controle motor ou estabilização dinâmica (AKUTHOTA; NADLER, 2004).
Os exercícios de estabilização visam o recrutamento dos músculos desse centro (core) com o objetivo de fortalecer e recrutar a musculatura em um controle motor adequado para estabilizar a coluna contra perturbações associadas ao movimento e às atividades de vida diária (BRODY et al 2007). Segundo Lemos (2009), o treinamento do controle segmentar local envolve atividades e exercícios que facilitem a ativação dos músculos mais profundos. Estudos que utilizam os exercícios de estabilização segmentar para os multífidos e o
transverso abdominal em indivíduos portadores de dor lombar crônica encontram melhora da dor e das incapacidades funcionais, além de melhorar a ativação desses músculos profundos após a intervenção.
Conforme Brody et al (2007), a base para se evoluir para uma estabilização funcional é proporcionar ao paciente a consciência do movimento e da postura, bem como desenvolver força funcional e coordenação de tronco e membros com a coativação de músculos sinergistas. Recomenda-se que a evolução dos exercícios após o primeiro estágio aborde primeiramente atividades em cadeia cinemática fechada e posteriormente atividades em cadeia aberta (HOODGES, 2004). De acordo com Kisner (2005), a variação de movimentos dos membros e do tronco afeta a atividade muscular dos músculos estabilizadores da coluna. Exercícios aplicados em indivíduos saudáveis sem histórico de dor lombar com diferentes posturas, direções de movimento, com ou sem pesos acrescentados aos membros e variação do tipo de superfície demonstram que os desequilíbrios provocados pelos movimentos dos membros e da coluna com diferentes alavancas aumentam a atividade muscular do tronco e também afetam o padrão de ativação muscular, além de recrutarem um sinergismo muscular. Conforme a dificuldade do exercício progride, aumenta-se o nível de atividade eletromiográfica dos músculos flexores e extensores da coluna.
Os exercícios sobre superfícies instáveis aumentam a amplitude de atividade muscular e alteram o modo como os músculos coativados para garantir a estabilidade da coluna e de todo o corpo contra a ameaça de queda da superfície instável. Esse aumento dos níveis de atividade muscular sobre superfícies instáveis também pode constituir um estímulo para o desenvolvimento de força e resistência e um desafio para o controle motor (O’SULLIVAN, 2000).
Numa fase mais adiantada da reabilitação de um paciente com dor lombar crônica, devem ser acrescentados exercícios de fortalecimento para os músculos superficiais do tronco, tanto em superfícies estáveis como instáveis. Esses músculos são considerados mobilizadores da coluna e, portanto, são mais bem-ativados por meio dos movimentos respectivos às suas funções musculares primárias (LEMOS, 2009).
Os exercícios de fortalecimento e condicionamento dos músculos superficiais do tronco são parte importante do tratamento da dor lombar crônica, já que a diminuição da força muscular superficial do tronco é um fator importante na síndrome do descondicionamento e um fator de risco para o desenvolvimento da dor lombar. Esse fortalecimento deve evoluir para a resistência muscular (HOODGES, 2004).
Estudo realizado por Pereira et al. (2010), observou-se que houve melhora significativa da dor e capacidade funcional dos indivíduos, após o tratamento com exercícios de estabilização segmentar. Para alcançar esses resultados, os autores aplicaram os exercícios por duas sessões semanais, na qual se estabeleceu uma duração de aproximadamente de 35 minutos durante o período de seis semanas. No qual o terapeuta dava estímulos auditivos e táteis para a realização adequada dos exercícios.
No planejamento dos programas de reabilitação dos doentes com lombalgia crônica devem ser incluídos exercícios específicos para fortalecimento dos músculos extensores do tronco, quando identificada a deficiência dos mesmos. Os exercícios em extensão devem ser evitados quando agravam os sintomas dolorosos. Portanto exercícios específicos para a recuperação destes músculos devem ser prescritos, com exercícios isométricos breves e isométricos em ângulos múltiplos de flexão de tronco.
12. Material e métodos
Realizou-se o método bibliográfico através de: buscas eletrônicas (sites da internet), livros com embasamento teórico sobre o tema, artigos voltados para o assunto nos dois principais bancos de dados, o Medline e a Lilacs, utilizando-se respectivamente as plataformas de busca
PubMed e Bireme. Limitou-se a busca dos trabalhos em inglês e português, publicados nos últimos 10 anos. As informações foram apresentadas de acordo com os aspectos epidemiológicos, repercussões, teorias e limitações metodológicas dos trabalhos analisados. A busca foi baseada através das palavras-chave: Estabilização central; Lombalgia crônica; Fisioterapia. O levantamento das referências ocorreu no período de 03 de Setembro até 22 de Outubro de 2012.
13. Resultado e Discussão
O método de estabilização pode ser uma ferramenta eficaz para o fisioterapeuta no tratamento da lombalgia crônica. Esse método apresenta diversos benefícios, quando aplicado de acordo com seus princípios. No método de estabilização segmentar atua-se nos músculos da região lombar. Estudos que utilizam os exercícios de estabilização segmentar para os multífidos e o transverso abdominal em indivíduos portadores de dor lombar crônica encontram melhora da dor e das incapacidades funcionais, além de melhorar a ativação desses músculos profundos após a intervenção (LEMOS, 2009). Este estudo verificou que paciente com lombalgia crônica apresenta dor, desvios posturais, diminuição da amplitude de movimento da coluna lombar, limitação funcional e baixa resistência ao exercício. De acordo com essas manifestações clínicas, o tratamento teve como principio a melhora da resistência física principalmente dos músculos responsáveis pela estabilidade da coluna lombar.
De acordo com Oliveira & Egypto, o abdome fraco e o tronco pouco flexível pode provocar distúrbios musculoesqueléticos na região lombar e exercícios resistidos aumentam a resistência à fadiga, diminuem o risco de lesões, desde que executados com cargas e intensidades controladas.
Segundo o estudo realizado por Carpenter (1999), mostra que exercícios progressivos resistidos que aumentam a força dos músculos extensores lombares diminuem a dor lombar crônica, as incapacidades funcionais e melhoram a qualidade de vida, concomitantemente, aumentam a área seccional dos eretores espinhais e a densidade mineral óssea das vértebras. A maioria dos protocolos aplicados nos estudos com pacientes portadores de dor lombar crônica envolve o fortalecimento dos flexores e extensores de tronco para restaurar a função. Evidências encontradas em algumas revisões sistemáticas sugerem que os exercícios de estabilização segmentar que promovem cocontração dos músculos transverso abdominal e multífidos são eficazes para reduzir a dor, o desconforto e a incapacidade em lombalgias crônicas e para aumentar o retorno às atividades diárias normais, sendo mais eficazes do que o exercício de fortalecimento tradicional em lombalgias crônicas (BOJADSEN, 1999).
No trabalho realizado por Legget et al. (1999), o efeito dos exercícios de fortalecimento de tronco foi comparado entre dois grupos de dor lombar crônica (com e sem lesões orgânicas detectáveis). Ambos os grupos houve melhora significante da força e dos sintomas clínicos. Os autores justificam essa melhora em razão da quebra do círculo vicioso que leva à fraqueza pelo desuso.
É importante ressaltar que alguns estudos encontram maior fraqueza nos músculos extensores dos pacientes com dor lombar crônica, o que chama a atenção para que, nos protocolos de reabilitação, esse grupo muscular seja enfatizado, mas não trabalhado exclusivamente. Um programa de fortalecimento para extensores não deve excluir o fortalecimento abdominal. A abordagem ideal para o treinamento da estabilização central no tratamento da lombalgia crônica é aquela que visa ao sinergismo entre os sistemas de estabilização local e global e o treino de equilíbrio, pois o treino isolado pode alterar a estabilidade postural (LEMOS, 2009). Um estudo prospectivo randomizado e controlado, com o objetivo de verificar se os exercícios de estabilização central é mais efetivo do que a cinesioterapia clássica, comparou esses dois protocolos durante duas semanas com seis sessões de tratamento em indivíduos com dor lombar crônica. Após a avaliação final, concluiu-se que uma técnica não é superior à
outra, já que não houve diferenças significantes em relação ao ganho de força, mobilidade, quantidade de dor e incapacidades funcionais.
Somente o fortalecimento dos músculos superficiais não melhora a capacidade de ativação do músculo transverso abdominal. Portanto, deve ocorrer um trabalho prévio específico para a ativação da musculatura profunda, daí a importância de se passar pelos estágios.
Há a necessidade também, para a estabilização central da coluna, de um sistema neural que compreende todo o controle central e periférico dos movimentos e posturas da coluna. Ativando assim grupamentos musculares para a estabilização da coluna e prevenindo lesões. (BISSCHOP, 2003).
Em um estudo realizado por Pereira et al. (2010), observou-se o efeito do exercício de estabilização segmentar, comparando-a com os exercícios gerais. A dor e a incapacidade funcional foram significativamente reduzidas no grupo de exercício de estabilização segmentar após dez semanas de programa. Diversos autores em suas pesquisas evidenciam que alguns músculos precisam ser ativados e fortalecidos antes que qualquer outro exercício seja feito, pois para Hermann & Barnes (2001), as contrações excêntricas utilizando os músculos extensores do tronco resultam em níveis mais altos de atividade eletromiográfica nos multífidos. Para Gonçalves & Barbosa (2005), esta modalidade de tratamento não fadiga ou sobrecarrega os elementos passivos (cápsulas, ligamentos e discos intervertebrais), responsáveis pela estabilidade da coluna vertebral durante execução de padrões de movimento específico, não produzindo dor.
Programas de estabilização da coluna e treinamento com bola terapêutica são indicados para diminuir o risco de recidivas de dor lombar. Ao manter a posição da coluna neutra, durante os exercícios de estabilização e com bola, a resistência do tronco melhora porque está sendo treinado o tipo específico de fibra muscular para aumentar a resistência. O tratamento com bola pode ser uma intervenção adequada para diminuir a dor nas costas de indivíduos que trabalham em ocupações sedentárias.
No estudo de Ides et al. (2004), em indivíduos com episódios de lombalgia unilateral com atrofia do multífido foram realizados exercícios de treinamento específico para este músculo em cocontração com o transverso abdominal, sendo observada diminuição da atrofia do multífidos após o período de intervenção, em longo prazo (um ano após intervenção) a recorrência de dor lombar foi de apenas de 30% no grupo de exercícios específicos. Assim, os exercícios de estabilização segmentar mostraram mais uma vez ser mais eficazes no tratamento da lombalgia crônica.
Segundo Lopes et al., (2006), o tratamento ativo da lombalgia obteve maior êxito, reduzindo a dor e melhorando a resistência lombar em relação ao passivo e deve ser multidisciplinar. Para Hubley-Kozey & Vezina (2002), os pacientes com dor lombar crônica utilizam diferentes padrões de recrutamento muscular para realizar os exercícios, proporcionando prova de que a demanda neuromuscular é diferente para cada exercício, acredita-se que a melhora da dor lombar vem com o ganho de flexibilidade, do condicionamento global, do fortalecimento muscular e da estabilização do tronco na posição neutra em retroversão da pelve.
Segundo Barros (1997), afirma que há necessidade de um trabalho, mesmo na remissão do processo doloroso em pacientes lombálgicos, o restabelecimento dos músculos profundos às características funcionais ideais não aconteciam. Já Teixeira 2006, relatou que a disfunção muscular ao longo do tempo pode levar a lombalgia crônica via lesão adicional de mecanoreceptores localizados nos tecidos passivos posteriores a coluna e, por conseguinte, inflamação do tecido neural. De acordo com a sua proposta, seria necessário um treinamento proprioceptivo dos músculos profundos para a reorganização do sistema e da cascata dolorosa e lesiva. A revisão permitiu constatar a eficácia da estabilização central nas lombalgias
crônicas e, principalmente, na prevenção da recidiva, por atuar diretamente no controle motor, desenvolvendo a função protetora dos músculos profundos.
14. Conclusão
Pode-se concluir mediante os resultados obtidos que o Programa de Exercícios de Estabilização Central (PEEC) foi significativo para diminuir a dor e aumentar a resistência muscular no complexo lombro-pelve-quadril, indicando que o PEEC pode ser útil no tratamento para dor lombar crônica. Acreditamos ser importante a inclusão da fisioterapia para a redução dos sinais e sintomas da lombalgia crônica, pois ela trouxe melhora significativa aos pacientes com lombalgia crônica submetidos a um programa de tratamento , envolvendo exercícios de fortalecimento, flexibilidade e relaxamento.
Diante da literatura revisada, tanto estudos que utilizam as técnicas de estabilização central como aqueles que aplicam as técnicas de fortalecimento tradicionais que incluem os músculos mais superficiais geram melhora da dor e das incapacidades funcionais nos pacientes com dor lombar crônica.
Como ambos os grupos musculares nesses pacientes apresentam-se alterados em relação à força muscular e aos padrões de ativação, cabe ao fisioterapeuta elaborar um programa de tratamento que envolva todo esse conjunto, respeitando a evolução de cada paciente, iniciando pelo trabalho específico de ativação dos músculos profundos seguido do treinamento progressivo dos músculos mais superficiais, respeitando, dessa forma, a estrutura hierárquica do sistema de controle muscular da coluna vertebral.
Espera-se que esse trabalho desperte mais interesse na realização de novas pesquisas sobre a Estabilização Central.
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