UTILIZAÇÃO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL COMO TERAPÊUTICA
COMPLEMENTAR NO PROCESSO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA AQUÁTICA
EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: UM ESTUDO
QUASE-EXPERIMENTAL
GONÇALVES, Munira Ziegler1; REAL, Amanda Albiero1; MACHADO, Aline dos Santos1; SELAIMEN, Camila de Vargas2; SCHIRMER, Stella de Andrade2; WEIS, Luciana Cezimbra³; ALBUQUERQUE, Isabella Martins de4.
Trabalho de Iniciação Científica.
¹ Acadêmicas do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS, Brasil. ² Fisioterapeutas egressas pela Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), RS, Brasil.
³ Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), RS, Brasil. 4
Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia e Reabilitação da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS, Brasil.
munirazg@brturbo.com.br; amanda.albiero@hotmail.com
RESUMO
Introdução: A estimulação elétrica funcional (FES) produz efeitos benéficos no tratamento de
pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), entretanto poucos estudos avaliaram a FES em pacientes submetidos à reabilitação cardiorrespiratória aquática (RCA). Objetivo: Analisar os efeitos da utilização da FES como complemento de um programa de RCA. Metodologia: Estudo quase-experimental composto por pacientes com ICC controlada. O grupo intervenção (GI) (n=3) recebeu aplicação da FES nos músculos quadríceps e gastrocnêmios. O grupo controle (GC) (n=3) recebeu a aplicação de uma corrente elétrica sham no mesmo período. Resultados: O GI apresentou melhora na qualidade de vida (2,70%), e o GC piora (26,66%). A distância percorrida no teste de caminhada aumentou no GI (1,38%) e diminuiu no GC (2,19%), na força muscular houve melhora para o quadríceps no GI(33,33%) e GC(23,52%) e gastrocnêmios no GI(35,82%) e GC(44,26%).
Conclusão: Tais achados sinalizam uma tendência ao benefício da utilização da FES em pacientes
submetidos á RCA.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca Congestiva; Reabilitação Cardiorrespiratória Aquática;
Estimulação Elétrica Funcional.
INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é a via final comum da maioria das cardiopatias. Trata-se de uma síndrome complexa, caracterizada pela incapacidade do coração em gerar débito cardíaco em níveis capazes de atender às necessidades metabólicas do organismo, associada a distúrbios metabólicos, inflamatórios e ativação neuro-hormonal (BRAUNWALD et al.,1999). Representa importante problema de saúde pública, considerando-se a prevalência crescente e os índices de hospitalização associados à alta morbimortalidade (III DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA, 2009)
Tal patologia apresenta adaptações cardíacas centrais e periféricas, bem como limitações da capacidade ao exercício, sintomas de dispnéia, fadiga prematura e atrofia da musculatura periférica. Mesmo com a utilização da terapêutica farmacológica, devido a
esses sintomas, os portadores de ICC possuem uma diminuição da qualidade de vida, são propensos a internações recorrentes e mortalidade precoce (KARAVIDAS et al., 2010).
Há evidências de que o treinamento aeróbio e de resistência são benéficos para os pacientes portadores de ICC. Assim, o treinamento físico tem sido recomendado como parte integrante da terapêutica não farmacológica para os mesmos, no processo de reabilitação cardíaca (SBRUZZI et al., 2010).
Concomitante a isso, estudos recentes têm demonstrado que a utilização da estimulação elétrica funcional (FES) na musculatura periférica constitui um modo alternativo de treinamento com efeitos semelhantes ao exercício aeróbio clássico, podendo ser utilizado como potencializador dos efeitos benéficos da reabilitação (SBRUZZI et al., 2010; KARAVIDAS et al., 2010).
Partindo do explanado anteriormente, o estudo teve por objetivo analisar os efeitos da utilização da FES como método complementar a um programa de reabilitação cardíaca aquática, verificando a sua influência na qualidade de vida, capacidade funcional submáxima e força muscular periférica de pacientes estáveis com ICC.
METODOLOGIA
O presente estudo se caracteriza por um delineamento quase experimental. A população foi composta por indivíduos com ICC classe funcional II (NYHA), que estavam em acompanhamento no Ambulatório de Cardiologia do Hospital Santa Cruz, na cidade de Santa Cruz do Sul, no Estado do Rio Grande do Sul. Tais pacientes apresentavam estabilidade clínica superior a três meses e fraqueza da musculatura inspiratória definida como pressão inspiratória máxima (PImax) menor que 70% do predito (NEDER et al., 1999). Foram considerados critérios de exclusão: doença pulmonar, indivíduos com déficit cognitivo e indivíduos fumantes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC) sob protocolo 2753/10.
Procedimentos para a coleta de dados
Após procedimento de avaliação inicial, os pacientes foram alocados em grupo intervenção (GI) e grupo controle (GC). Ambos os grupos deram continuidade às atividades
do projeto “Programa de Intervenção Fisioterapêutica Aquática em Pacientes com
Insuficiência Cardíaca Congestiva” seguindo o protocolo de treinamento englobando cinco fases: aquecimento, exercícios aeróbios, treinamento muscular inspiratório (TMI), exercícios de fortalecimento e relaxamento. Todas as avaliações foram repetidas, nas mesmas
condições, ao final do programa sendo realizadas por dois avaliadores, os quais estavam cegados para a intervenção. É importante destacar que as variáveis pré e pós-protocolo da estimulação elétrica funcional foram sempre coletadas pelo mesmo avaliador para cada paciente.
Avaliação da capacidade funcional submáxima
A avaliação da capacidade funcional submáxima foi realizada através do Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M) de acordo com o protocolo da American Thoracic
Society (ATS) (2002). Os pacientes foram monitorizados pelo cardiofrequencímetro Polar®
S810, com registro instantâneo e armazenamento dos valores de frequência cardíaca (FC); os valores de pressão arterial (PA) foram obtidos pelo método auscultatório (esfigmomanômetro aneróide) antes do teste e imediatamente após o término assim como o índice de percepção da intensidade de esforço de Borg.
Avaliação da força muscular periférica
A função muscular periférica foi avaliada pela determinação de uma repetição máxima no equipamento leg press (Technogym®). A coluna vertebral do participante deveria estar apoiada e o encosto regulado para manter a distância de 5 cm entre a fossa poplítea e a extremidade do banco. O participante realizou extensões completas do joelho direito (padronizado para todos) com carga inicial de 5 kg e com incremento de 1 kg até que conseguisse realizar uma única repetição. A carga alcançada nessa repetição foi definida como 1RM. O examinador demonstrou ao participante uma repetição para a realização correta do teste.
Avaliação da qualidade de vida
A QDV foi medida com a versão brasileira do questionário de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire- MLHFQ), uma medida doença-específica que avalia as percepções dos pacientes sobre a influência da ICC nos aspectos físicos, socioeconômicos e psicológicos da vida.
Protocolo da estimulação elétrica funcional
O protocolo constituiu de 8 semanas de aplicação de FES, durante 30 minutos por dia, 2 vezes por semana para cada paciente. O GI recebeu aplicação da FES na musculatura periférica dos membros inferiores, com a finalidade de comprovar a eficácia de seus efeitos como terapêutica complementar, enquanto o GC, recebeu a aplicação de uma corrente elétrica sham no mesmo período.
Ao longo das 8 semanas de coleta, GI recebeu aplicações de Estimulação Elétrica Funcional (FES do inglês “Functional Electrical Stimulation”) , a qual é uma corrente elétrica aplicada com auxílio de eletrodos para produzir a despolarização do nervo motor, resultando em uma contração muscular capaz de produzir movimentos funcionais. A FES foi configurada para fornecer uma corrente elétrica direta em 30 Hz durante 5 segundos de contração, seguido por 5 segundos de repouso. A intensidade do estímulo foi ajustada para conseguir uma contração muscular visível que não fosse suficientemente forte para causar desconforto ao paciente (KARAVIDAS et al., 2006).
Os músculos trabalhados foram quadríceps e gastrocnêmio bilateral, os eletrodos foram dispostos sobre o quadríceps, cerca de 5 cm abaixo da prega inguinal e 3 centímetros da borda patelar. Eletrodos também foram posicionados nos músculos gastrocnêmios, em uma área de 2 cm abaixo da fossa poplítea e outro mais na extremidade proximal do tendão de Aquiles. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal, com os joelhos ligeiramente flexionados (KARAVIDAS et al., 2006).
Ao mesmo tempo, o GC foi submetido a aplicações de corrente elétrica simulada (SHAM).
Os dados coletados foram tabulados no Programa Excel (Versão 2007) e transformados em figuras, sendo posteriormente comparados com a literatura de base para a discussão dos resultados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A amostra do estudo foi constituída por 6 indivíduos do sexo masculino portadores de ICC controlada classe funcional II (NYHA) (Tabela1). Após os procedimentos de avaliação inicial, 03 pacientes foram alocados ao GI e 03 pacientes foram alocados ao GC. A utilização da FES foi bem tolerada e nenhum indivíduo evidenciou efeitos adversos durante os atendimentos.
Tabela 01 Características clínicas e funcionais dos pacientes portadores de ICC
Variáveis Grupo controle (n=3) Grupo intervenção
(n=3) Idade, (anos) 62 60 IMC, (Kg/m2) 32,3 33,3 CF (NYHA) II II Ex-tabagista Etiologia da ICC Sim Isquêmica Sim Isquêmica Medicamentos Diurético Digoxina iECA β-bloqueador sim não não sim não não não não
Antiagreganteplaquetário Anti-depressivo sim não sim sim
IMC: índice de massa corporal; CF: classe funcional; NYHA: New York Heart Association; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; iECA: inibidor enzima conversora de angiotensina. Qualidade de Vida
Pode-se constatar que após o período de intervenção da FES, os pacientes do GI evidenciaram melhora da QDV quando comparados ao GC (média do GI melhora de 2,70%, e média do GC piora de 26,66%), demonstrado pela média dos valores do pós-teste em relação ao pré-teste do MLHFQ.
Estudos tem demonstrado que a utilização do FES em pacientes com ICC produz inúmeros benefícios aos mesmos. Dentre os diversos aspectos positivos que acarreta a indivíduos com essa disfunção, encontram-se: aumento da massa muscular (fibras do tipo I), dos níveis de enzimas oxidativas (NUHR et al, 2004) e VO2 pico (DOBSAK et al, 2006),
prevenção de atrofia muscular (NUHR et al, 2004), melhoria da função endotelial, melhor desempenho em testes funcionais (KARAVIDAS et al, 2006) e em especial e maior qualidade de vida desses pacientes (QUITTAN et al, 2001). Recente metanálise de ensaios randomizados e controlados demonstrou que, após serem submetidos a um programa de FES, pacientes com ICC, quando comparados ao grupo sham, evidenciaram aprimoramento na qualidade de vida (MLHFQ) (SMART et al, 2012).
Capacidade funcional submáxima
No que diz respeito á capacidade funcional submáxima, o GI apresentou melhores resultados na distância percorrida do TC6M quando comparado ao GC. O GI aumentou de 525,14 metros (pré-teste) para 532,54 metros (pós-teste) representando um aumento de 1,38%, enquanto no GC houve uma redução da distância percorrida de 481,38 metros (pré teste) para 470,79 metros (pós teste) representando uma redução de 2,19%. Tais resultados evidenciam um aumento da capacidade funcional submáxima nos pacientes do GI do presente estudo (Figura 01).
Segundo Guimarães et al. (2008), o TC6M é um método apropriado para avaliar a capacidade funcional submáxima de pacientes com insuficiência cardíaca, pois reflete o exercício das atividades habituais. Na opinião de Rocha et al. (2006) o TC6M é um teste reprodutível, de fácil realização e de baixo custo que pode ser utilizado para a avaliação desses pacientes, podendo fornecer informações valiosas que normalmente são obtidas somente com o teste ergoespirométrico. De acordo com Smart et al (2012) após serem submetidos a um programa de FES, pacientes com ICC, quando comparados ao grupo sham, apresentaram aumento na distância percorrida analisada através do TC6M. É importante destacar que tal achado vai ao encontro do presente estudo.
Força muscular periférica
Em relação à força muscular periférica de quadríceps e gastrocnêmios ambos os grupos apresentaram um incremento nos valores dos resultados do pós-teste em relação aos valores do pré-teste. O GI apresentou aumento da força muscular de quadríceps (Extensor), do pré-teste de 27,77 kg comparado ao pós-teste de 41,66 kg, representando um aumento de 33,33%. Enquanto o GC obteve uma melhora da força muscular de 25,79 kg no (pré-teste) para 33,72kg (pós-teste), representando um aumento de 23,52% (Figura 02).
Figura 02 - Valores da força muscular de quadríceps (extensor)
A FES atua produzindo contração muscular, despolarizando o nervo motor e levando a uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo, sendo esse sincronismo o responsável por uma contração eficiente (CORRÊA et al.,2009). Nesse sentido, a FES pode representar uma alternativa de treinamento muscular para estes pacientes devido aos seus efeitos benéficos potenciais, tais como o aumento do consumo máximo de oxigênio, da massa muscular (Fibras do tipo I), dos níveis de enzimas oxidativas
e melhora da função edotelial (SBRUZZI et al., 2011). O exercício associado à estimulação elétrica neuromuscular nos membros inferiores, utiliza grandes grupos musculares, ativa a bomba venosa, auxilia no retorno venoso, há um aumento no volume sistólico e melhora a força de contração do coração, aumentando com isso, o fornecimento de oxigênio aos músculos em atividade (CARVALHO e CLIQUET, 2006). Ainda, estudos de Quittan et al (1999) relatam que exercitar grupos musculares durante a estimulação pode otimizar a perfusão muscular e estabelecer uma baixa demanda do coração em relação ao trabalho do corpo inteiro. Estudos randomizados já demonstraram os efeitos benéficos do FES associado ao exercício no tratamento de pacientes com ICC comparado com exercícios aeróbicos convencionais sem a estimulação elétrica (DELEY et al,2008).
Na força muscular de gastrocnêmio (leg press) o GI apresentou aumento de 51,19 kg (pré-teste) para 79,76 kg (pós-teste), representando um aumento de 35,82%, e o GC apresentou melhora nos resultados de 40,47kg (pré-teste) para 72,62kg (pós-teste) um aumento de 44,26% (Figura 03).
Figura 03 - Valores da força muscular de gastrocnêmios (leg press)
CONCLUSÃO
Até onde é de nosso conhecimento esse é o primeiro estudo no qual investigou os efeitos de um protocolo de FES em pacientes cardiopatas submetidos á reabilitação cardiorrespiratória aquática. Apesar de não serem resultados estatisticamente significativos, nossos achados já sinalizam uma tendência ao benefício da utilização da FES, no aumento da força muscular periférica, qualidade de vida e capacidade funcional submáxima desses pacientes.
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