Hemorragia Digestiva. Fernando Cesar Diógenes Filbo

Fernando Cesar Diógenes Filbo

Hemorragia Digestiva

• Alta • Baixa • Obscura • Oculta Treitz Nao identificada apos EDA, colonoscopia e TI Nao clinicamente visivel

Hemorragia Digestiva

• 350 admissões / 100.000 hab / ano • 50% HDA (agudo 75%)

• 40% HDB

HD Severa

• Sangramento GI - hematêmese, melena, hematoquezia, sangue pela SNG

+

• choque, hipotensão ortostática, OU

• diminuição do Ht, 6%, ou Hb, 2g/dl, OU • transfusão 2 uni conc. hemáceas

HD Severa - Conduta

1. História e Exame Físico 2. Admitir em UTI

3. Ressuscitação hemodinâmica 4. Exames laboratoriais

HD Severa - Conduta

5. ECG, Rx torax

6. SNG (tubo orogástrico) + lavagem gástrica 7. Tratamento farmacológico

8. Endoscopia (6-12 horas) 9. Tratamento Endoscópico

1. História

• UP, DRGE, hepatopatia, RDT • Med: aine, aas, warfarin

• alcoolismo • vômitos

1. História

• cirurgia prévia (aneurisma aorta)

• dor abdominal - câncer, DII, colite isquêmica

Diverticulose

• perda de peso

1. Exame Físico

• Sinais Vitais

• abdome- cicatriz, irritação peritoneal, tumores

• sinais de hepatopatia

• Toque retal

• hematoquezia (1.000 ml sangue TGIsup) • melena (100 ml sangue TGIsup)

2. Admitir em UTI

1. Início em Hospital 2. Comorbidades 3. Desmaio 4. Choque 5. Hematoquezia

3. Ressuscitação

• 1-2 acessos EV

• SF 0,9% => PAmax > 100 e P < 100 • Conc hemáceas => Ht > 24%

• Plaquetas => +50.000/mm3

3. Ressuscitação

• S.Vesical

• Intubação oro-traqueal

• hematêmese em curso • alteração estado mental • insuficiência respiratória

4. Laboratório

• Tipagem sanguínea

• HC

• Bioquímica (Ur, Cre, Na, K)

• Hepatograma (TGO, TGP, BT/frações, FA, Prot/ Alb)

4. Laboratório

• VCM

< 80: sangramento crônico

> 100: hepatopatia; deficiência vit B12, folato

• Leucocitose- severidade do sangramento • -Plq: hepatopatia, dist.hematológico

• Uréia > creatinina

6. SNG

• Diagnóstico

• sangue vermelho em grande quantidade • borra de café

• claro (16% HDA)

• bilioso - HDA improvável

7. TT farmacológico

• IBP

• reduz a necessidade de TT END

• não melhora: transfusão, ressangramento, cirurgia, morte • Pantoprazol: 80 mg EV bolus + 8 mg/h 72hs

• Octreotide/Somatostatina - Vasopressina

8. Endoscopia

• Imediata - logo após ressuscitação - hematêmese, hematoquezia maciça

• Imediata (6hs) - cirrose, ressangramento, fístula aortoentérica

8. EDA

• Tubo orogástrico largo (34) • Procinético, 30-90min antes

• Lavagem gástrica com água morna

8. Colonoscopia

• Preparo de cólon rápido - 4-6 hs

• 4-8L polietileno glicol

• Metoclopramida, antes e a cada 4-6hs

9. TT Endoscópico

• Injetável

• adrenalina

• esclerosante: etenolamina, álcool

• Mecânico

• Hemoclipes

• Ligadura elástica

9. TT Endoscopico

• Fotocoagulação

• laser

• plasma de argônio

END - Complicações

• 1%

• perfuração

• pneumonia por aspiração • hemorragia

• reação medicamentosa • hipotensão

Exame de Imagem

• Angiografia - arteriografia mesentérica

• taxa sangramento: >= 0,5mL/min

• sensibilidade: 30-50% (60-70% sangramento ativo) • TT: embolização, vasopressina

Arteriografia mesentérica superior

em HDB - sangramento no cólon

Exame de Imagem

• Radionuclear

• Tecnécio: colóide, hemáceas marcadas (24hs) • taxa sangramento: 0,04mL/min

Exame de Imagem

• TC com contraste venoso

• aneurisma de aorta, enxerto • tumor

• Enterografia

Cirurgia

• HD severa, persistente, sem diagnóstico • Não estabiliza HMD

Cápsula Endoscopica

• 70% identifica sangramento ativo

Enteroscopia

• última opção • tipos

• sonda enteroscopica

• enteroscopia intra-operatória • enteroscopia com duplo-balão

Hemorragia

Digestiva Alta

Mortalidade HDA Não Varicosa

Fatores de Risco

Escala de Rockall

0 1 2 3 Idade <60 60-79 >80 -P <100 >100 - -PA sist N >100 <100

-Comorb 0 - =IAM, ICC, outro I.Ren, I.Hep,

Ca metast

Diag 0, M-W outros Cancer

-EDA 0, For IIC, III - Sangue EDA,

-HDA - Etiologia

1. UP (40%) 2. Erosões gástricas (15-25%) 3. Varizes (5-30%) 4. Mallory-Weiss (5-15%) 5. Outros

Úlcera Péptica

• Etiologia

• AAS, AINES (15-45%) • H.pylori

• gastrite antral -> úlcera duodenal • gastrite corpal -> úlcera gástrica

EDA

Classificação de Forrest

EDA Ressangramento Ressangr

pos-TT EDA I A sangramento ativo 90% 15-30%

I B sangramento discreto 10% 0-3%

II A vaso visível, coágulo

protuberante 50% 15-30%

II B coágulo aderido 33% 0-3%

II C mancha pigmentada 7%

HDA / UP - 1. TT Med

• Omeprazol

• 40 mg 2 x/dia VO ~ EV 80 mg + 8 mg/h • diminui a taxa de ressangramento

• Somatostatina, Octreotide

HDA / UP - 2. TT END

• Adrenalina 1:10.000

• 1-2 ml em cada quadrante e no centro

• Álcool absoluto

• Termocoagulação • Eletrocoagulação

• Fotocoagulação: laser, plasma de argônio • Mecânico: hemoclipe

HDA / UP - 3. TT Cir

• Cirurgia / Angiografia, embolização

• sangramento recorrente apos 2 sessões TT END • sangramento maciço

• tumor maligno ulcerado • vaso grande

A. Gástrica Esquerda

A. Gastroduodenal

UP bulbo duodenal posterior

Conduta pós-TT END

• EDA Second-Look

• Nao identificado o local do sangramento por excesso de sangue

• Stigmata Alto-Risco (IA,IIA, IIB)

• 72hs internado

• Omeprazol EV, 80mg + 8mg/h • Dieta líquida

Conduta pós-TT END

• Stigmata Risco Intermediário (IB, comorbidade severa, choque)

• 24-48hs internado

• Ome 40mg 2 x/dia, VO

• Stigmata Baixo Risco (IIC, III)

• Dieta normal

• Ome 40 mg 1 x/dia • Alta

UP - Prevenção do

Ressangramento

• Erradicação do H.pylori • AINE • suspender • OME concomitante • aspirina 81mg/dia

Úlcera Gastrica

• Risco de câncer

2- Injeção de adrenalina

Varizes Esofágicas

• Mortalidade • 30% - HDA • 50% - 1 ano • Fatores de risco • classificação de Child • calibre da variz

Classificação de Child

modificada

Child

modificada 1 2 3

Ascite ausente discreta moderada a

intensa

Encefalopatia ausente leve a moderada moderada a intensa

Bilirrubina > 2 mg/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dl

Albumina > 3,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl < 2,8 g/dl

Tempo de

protrombina N + 1-3 seg N + 4-6 seg N + >6 seg

A 5-6 B 7-9 C 10-15

Varizes esofágicas

• Cor: branca, azul • Localizacao

• 1/3 superior, médio, inferior

• Sinal da cor vermelha

• vergões • manchas • hematocisto • hiperemia difusa • Esofagite (+/-) • Calibre da variz • fino (<3mm) • médio (3-6mm) • grosso (>6mm) • Forma

HDA / Varizes Esôfago

Conduta

1- Ressuscitação, octreotide, atb (norfloxacino) 2- TT EDA: ligadura elástica, escleroterapia

3- Repetir TT EDA s/n

Profilaxia secundária: bloq B-adrenérgico, ligadura 4-Tamponamento por balão Sengstaken-Blakemore 5- Child A - shunt porto-sistemico, TIPS

Balão Esofagogástrico

• Temporário

• Complicações

• pneumonia por aspiração • obstrução VAS por

migração do balão • lesão esofágica • Sengstaken-Blakemore • 3 vias, 2 balões • 60 mmHg estômago • 40 mmHg esôfago

Lesões Mucosa

Relacionadas ao Stress

• Fatores de risco

• ventilação mecânica + 48 hs • coagulopatia severa

• outros: história de HDA, sepsis, +7d UTI, +5d HD oculta, glicocorticoides altas doses

• Prevenção - IBP, BH2

• Risco de pneumonia aspiração

Lesões da Mucosa

Mallory-Weiss

• Lacerações da mucosa/submucosa na JEG

• Hérnia hiatal

• História de vômitos não sanguinolentos - abuso do álcool

• cicatriza em 48 hs

Gastropatia da Hipertensão Porta

• proximal

• padrão mosaico, "pele de cobra" • manchas vermelhas difusas

• sangramento crônico, pp, e agudo • TT:

Fistula aortoentérica

• Aortoduodenal (3a porção) (75%)

• enxerto aorta abdominal, pp; aneurisma aorta

• "sangramento de aviso" (50% pacientes), horas-meses • enxerto aorta + HD severa + EDA normal -> Lap.Expl.

• Aortoesofágica

Hemobilia

• HDA + cólica biliar + icterícia

• ET

• trauma -> aneurisma intra- extra-hepático • colelitiase, tumor via biliar, colecistite

• DG: EDA, angiografia

• aneurisma vasos peripancreáticos • pancreatite, pseudocisto

• angiografia

• TT: embolizacao cateter, cirurgia

Neoplasia

• primario TGI, metastatico

• massa submucosa: leiomioma, lipoma • TT: cirurgia

Ectasia Vascular Gástrica Antral

• estômago em melancia

• mulher idosa com anemia ferropriva

• doenças associadas: tecido conectivo, pp • TT: END plasma argônio

Lesão de Dieulafoy

• artéria submucosa anormal

• estômago, a 6 cm da JEG; todo TGI

• diagnóstico na vigência do sangramento

• pequeno vaso protuberante circundado por mucosa normal

• TT END: ligadura elástica, hemoclipe • TT Cir, tatuagem previa.

Hemorragia Digestiva

Baixa

3-5% HD - int delgado

HDB

• melena

• hematoquezia

• origem cólon, reto, canal anal

• 5-10% origem proximal - HMD instável

Divertículo

• Fezes marrom, hematoquezia

• Sangramento INDOLOR moderado a severo • Diverticulose # Diverticulite

• 3-5% dos pacientes com diverticulose • 50-70 anos

Divertículo

• 75% - para espontaneamente

• 25% - ressangramento após 1º episódio • 50% - ressangramento após 2º episódio • DG+TT: angiografia

• embolização - 20% infarto

• vasopressina - ressangramento elevado

Ectasia Vascular

• 3-6% das colonoscopias • < 0,5 cm

• cólon direito (estômago, duodeno) • < 10% sangram: ativo, oculto

• TT: estrógeno/progesterona • TT END: alta recidiva

Neoplasia

• Tumor int.delgado - < 50 anos

Colite Isquêmica

Colite Isquêmica

Necrose epitélio Hemorragia subepitelial e

Doença Inflamatória Intestinal

A. RCUI leve: Perda do padrão vascular, edema, hemorragia subepitelial.

B. RCUI severa: perda do padrão vascular, mucopurulento, mucosa fríavel, sangramento espontâneo

Proctite Actínica

• Pós-RDT câncer próstata

Proctite Actínica

Mortalidade HDA Não Varicosa

Fatores de Risco

• Escala de Blatchford (pre-EDA) • PA • Uréia • Hb • P • desmaio • melena • d.hepatica • ICC

UP - Fatores de Risco

de Pior Prognóstico

• Idade +60a • Internado • Comorbidades • Choque, hipotensão ortostática • Sangue vivo na SNG • Coagulopatia • Politransfundido • UP 1/3 sup pequena curvatura gástrica • UP bulbo duodenal posterior • EDA: sangramento

Ectasia vascular

• estômago, duodeno

• idoso, renal crônico, pós-RDT • TT

• END termocoagulação, coagulação plasma argonio • progesterona/estrogeno