Reconstrução perineal pós Gangrena de Fournier: Relato de dois casos e revisão
da literatura
Perineal reconstruction post Fournier’s Gangrene: Report of two cases and literature review
Felipe Santos Xavier1, Renato da Silva Freitas2, José Paulo Tapié3, Gilvani Azor de Oliveira e Cruz4, Ana Carolina Damm dos Santos Gomes de Farias5
RESUMO
Gangrena de Fournier é uma fasceíte necrosante que envolve a pele e tecidos moles da região do períneo. O diagnóstico precoce, a introdução de antibióticos de largo espectro e o desbridamento agressivo fazem parte do tratamento e reduzem de maneira significativa a mortalidade. Grandes defeitos dessa região são produzidos após os desbridamento e a reconstruções dessas áreas são um desafio para cirurgia plástica reconstrutiva. Apresentamos o relato de dois casos submetidos a reconstrução perineal pós Gangrena de Fournier com desbridamentos, tração dos retalhos locais, enxerto de pele e reconstrução de bolsa escrotal com retalho de coxa posterior bilateral em ambos os casos. O retalho posterior da coxa é um retalho de confiança devido a segurança da artéria glútea inferior, apresenta grande versatilidade e sua utilidade para a reconstrução da sacral, perineal, isquiática, pélvica, trocantérica, defeitos vulvares e escrotal é bem estabelecido.
DESCRITORES: Gangrena de Fournier, Períneo, Retalho miocutâneo
ABSTRACT
Fournier gangrene is a necrotizing fasciitis involving the skin and soft tissues of the perineum area. Early diagnosis, the introduction of broad spectrum antibiotics and aggressive debridement is part of the treatment and significantly reduce mortality. Major defects in this region are produced after the debridement and reconstruction of these areas are a challenge for plastic surgeon. We report two cases undergoing perineal reconstruction post Fournier Gangrene with debridement, strength of local flaps, skin grafts and reconstruction of scrotum with Gluteal Thugh Flap in both cases. This is a flap of confidence because they have the security of the inferior gluteal artery, shows great versatility and is well established in the literature.
KEYWORDS: Fournier Gangrene, Perineal, Myocutaneous Flap
1. Residente de Cirurgia Plástica HC/UFPR
2. Pós doutorado na Universidade de Yale, Chefe da disciplina de Cirurgia Plástica da UFPR
3. Medico do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Trabalhado, Medico do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Trabalhador, Curitiba/PR
4. Doutorado em cirurgia pela UFPR, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Trabalhador, Curitiba/PR
5. Acadêmica do sexto ano de medicina pela UFPR, Acadêmica do sexto ano de medicina pela UFPR
RESUMO EXPANDIDO
INTRODUÇÃO
Descrita pela primeira vez em 1883, por Jean Alfred Fournier, a Gangrena de Fournier é uma fasceíte necrosante que envolve a pele e tecidos moles da região do períneo, bolsa escrotal e abdômen inferior. O início do processo ocorre por infecção urogenital, colorretal ou traumatismos dessa região, e possui fisiopatologia caracterizada por endarterite obliterante, seguida de isquemia e trombose dos vasos subcutâneos, que resultam em necrose da pele e do tecido celular subcutâneo e adjacentes1. Dados
de séries contemporâneas indicam que a síndrome de Fournier tende a afetar pacientes entre a 2a e 6a
décadas de vida, com comorbidades predisponentes, como: estados debilitantes (desnutrição, sepse) ou imunossupressores (diabetes mellitus, alcoolismo crônico, doença maligna subjacente, AIDS, sarampo, uso de quimioterápicos, leucemias), doenças colorretais e urogenitais, pós-operatório (com uso de instrumentação urológica, herniorrafia, hemorroidectomia, orquiectomia, prostatectomia), uso de drogas endovenosas e trauma (local, mecânico, técnico, químico, incluindo o próprio coito)3.
A progressão do processo infeccioso ocorre sobre a pele e tecidos moles de maneira rápida causando necrose e defeitos importantes desta região e podendo levar a sepse e morte. O diagnóstico precoce, a introdução de antibióticos de largo espectro e o desbridamento agressivo fazem parte do tratamento e reduzem de maneira significativa a mortalidade.
Grandes defeitos da região perineal, urogenital e colorretal são produzidos após os desbridamento e a reconstruções dessas áreas são um desafio para cirurgia plástica reconstrutiva. Vários tipos de retalhos foram propostos para abordagem da síndrome de Fournier, dentre eles o retalho miocutâneo ou cutâneo direto de coxa posterior1.
OBJETIVO
Revisão da literatura e relato de caso de dois pacientes com Gangrena de Fournier submetidos à cirurgia reconstrutiva perineal no Hospital do Trabalhador, Curitiba-PR, pelo serviço de Cirurgia Plástica.
MÉTODO
Foram acompanhados dois pacientes com Gangrena de Fournier submetidos à cirurgia reconstrutiva perineal através do retalho glúteo de coxa (gluteal thigh).
CASO 1:
J.N., 49 anos, admitido no Hospital do Trabalhador após uma Orquiepididimite com evolução para Gangrena de Fournier extensa, tendo sido submetido a debridamento de abdômen inferior, flancos, períneo e coxas bilateral. História mórbida pregressa inclui tabagismo, etilismo e DPOC.
No 4º dia de internamento (DI) foi submetido a novo debridamento mais curativo cirúrgico; no 21º DI submetido a tração de retalho abdominal e de coxa inferior mais orquidopexia e novo debridamento; no 23º DI, debridamento cirúrgico mais enxerto de pele parcial em coxa bilateral; no 35º DI, enxerto de pele total em pênis mais enxerto de pele parcial em coxa superior mais nova tração do retalho abdominal; no 49º DI, retalho gluteal thigh bilateral para cobertura testicular; no 57º DI, enxerto de pele parcial em flancos.
Evoluiu com hiponatremia refratária a restrição hídrica e com boa resposta com corticóide (prednisona 20mg dia). Ainda, houve uma cultura positiva para MRSA, tendo recebido Meropenem por 30 dias e Daptomicina, posteriormente suspensa.
Após piora do leucograma, inciado antibioticoterapia empírica e investigação através de hemocultura, urocultura e RX de tórax, tendo retornado a urocultura positiva para KPC. Iniciado antibiótico de acordo com antibiograma.
No 65º DI, realizado novo curativo cirúrgico com limpeza de secreções e ressutura em áreas de deiscência do retalho. Recebeu alta no 71º DI e está em seguimento ambulatorial com 4 meses de evolução apresentando cicatrização total e excelente resultado estético funcional.
CASO 2:
L. H., 19 anos, admitido no Hospital do Trabalhador após Orquiepididimite que evoluiu para Gangrena de Fournier extensa. História prévia de Mielomeningocele com paraplegia.
Submetido a debridamento extenso abdômen e flanco esquerdo e períneo com revisão do debridamento e curativo cirúrgico no 6º DI. Submetido ainda a Colostomia em alça no 11º DI e posteriormente a Orquidopexia, tração do retalho abdominal com fio de aço e enxerto de pele total em pênis no 15º DI.
Evoluiu com perda da tração abdominal com deiscência do fio de aço; cultura positiva para bacilos Gram negativos e cocos Gram positivos, tratado com Rocefin e Clindamicina. Realizado enxerto de pele parcial em região abdominal inferior esquerda e região perineal no 21º DI.
para cobertura testicular no 35ºDI, evoluindo com deiscência do retalho com ressutura no 42º DI. Recebe alta hospitalar no 48º DI e encontra-se em seguimento ambulatorial de 2 meses com bom resultado estético e funcional
RESULTADOS
DISCUSSÃO
O processo infeccioso inicial da Gangrena de Fournier geralmente decorre de uma infecção urinária, perianal ou traumatismo dessa região. Uso de antibióticos de largo espectro e desbridamento são os pilares do tratamento e da redução da mortalidade 2,6,7. O desbridamento cirúrgico deve incluir toda área de necrose correspondente à pele, tecido celular subcutâneo e fáscia superficial além de preservar o máximo possível de tecido sadio. O resultado são defeitos perineais extensos e profundos com grande dificuldade de reconstrução.
A terapia a vácuo se tornou uma importante arma no controle de secreções, redução do edema, redução do número de microorganismos, contração da ferida e agilidade para o surgimento do tecido de granulação, permitindo assim o início precoce dos procedimentos de reconstrução e com taxas de falhas menores.
Os procedimentos de reconstrução podem incluir: enxerto de pele parcial, enxerto de pele total, retalhos locais, fasciocutâneos, musculares e musculocutâneos 2,8,9.
Retalho de avanço local no escroto é viável em situações de defeitos pequenos e isolados na bolsa escrotal.
A utilização de enxertos de pele parcial têm sido usado como opção tecnicamente fácil e segura podendo cobrir grandes áreas nos defeitos perineais pós Gangrena de Fournier 2,10. Não é indicado para
defeitos de superfície irregular e áreas profundas que neste caso dependem de uma cobertura mais espessa para adequada reconstrução.
Os retalhos fasciocutâneos fornecem pele durável, uma grande área de cobertura, preenchimento com maior resistência e sem as contraturas cicatriciais dos enxertos de pele. Já os retalhos musculares possuem rica vascularização conferindo resistência as infecções bacterianas além de poder ser realizados próximo a área do defeito conferindo boa cobertura mesmo para defeitos profundos.
O retalho glúteo de coxa foi primeiramente descrita por Hurwitz, em 1980, como um retalho miocutâneo ou cutâneo direto de coxa posterior 11,12,13. O suprimento
arterial é realizado por uma rede vascular formada pelo ramo descendente da artéria glútea inferior, artéria circunflexa medial femoral e perfurantes da femoral profunda 11,14,15. Nesta rede, o ramo descendente da artéria
glútea inferior é o mais importante 11,16. Ele acompanha o
nervo cutâneo femoral posterior, no nível subfascial, no sulco entre os músculos semitendíneo e bíceps femoral
11,17.
Existem diversas variações deste retalho mostrando sua versatilidade para coberturas de defeitos desta região como: retalho de avanço 11,18, retalho de
transposição 11,19, retalho em ilha 11,20, retalho a distância
11 e até mesmo como um retalho livre 11,21. O retalho
posterior da coxa é um retalho de confiança devido a segurança da artéria glútea inferior 11,22, sua utilidade
para a reconstrução da sacral, perineal, isquiática, pélvica, trocantérica, defeitos vulvares e escrotal é bem estabelecido 11.
CONCLUSÃO
Podemos concluir com os casos apresentados e a revisão da literatura sobre o tema que os pacientes acometidos com Gangrena de Fournier evoluem com grandes extensões de área cruenta pós debridamento sendo necessário vários procedimentos cirurgicos e longo tempo de internamento para reconstrução da área. Utilizar métodos de fácil execução e baixos índices de complicações permite reabilitar esses doentes de maneira estético-funcional adequada. Para isso além dos debridamentos, enxertos de pele, retalhos locais para reparação da área o retalho de coxa posterior se mostrou um método prático e reprodutível para cobertura de bolsa testicular.
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