rntroðução cdu RESUMO

Rev. lnst. Med. trop. São Paulo 27(l) :40"45, janeiro-fevereíro, 1985

ESTUDO DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA DO PBAZIQUANTEL

(*)

E DAS ALTERAGÕES MORFOLÓGICAS NOS OVOS DE HYMENOLEPIS NANA

APÓS SUA ADMINISTRAçÃO EM DOIS ESQUEMAS POSOTÓGICOS

M¿r¡a de Lourdes M. de CASIBO (1) e Getúlio Leonel de REZENDE (U)

RESUMO

Foram seleoionadas, numa comunidade fechada, 20 crianças corn himenole-píase, apresentando carga parasitária acima de I 000 ovoslg de fezes, visando a averiguar a eficácia terapêutica do praziquantel

e

as alterações morfológicas in-duzidas nos ovos de H. nana por sua administração oral, em dois esquemas po-sológicos.

os

pacientes foram alocados em dois grupos com igual número de casos.

o

grupo

_{"4" foi}

tratado com uma única dose de 25 mg/kg d.e peso

cor.po-ral

e

o

grupo

_"8"

com a mesma dose, porém repetida 10 dias depois.

A

partir

do terceiro dia até o 19,", verificou-se, em ambos os grupos, o surgimento, com urn

pico em torno do sétimo dia, de ovos distorcidos do parasita.

os

ovos normais decresceram gradativa.mente, desaparecendo em !\aa/o dos casos do grupo ,.8',, do 19." dia em diante, mas mantendo-se presentes em 20vo dos casos no grupo ..A,,.

A

tolerância ao medicamento mostrou-se igualmente excelente com as d.uas po-sologias ern'pregadas. conclui-se pela elevad.a _{eficácia terapêutica do} praziquan.

tel na himenolepíase, sugerindo-se administrá-Io em d.uas doses de 2b mg/kg, com

um intervaJo de dez dias, nos pacientes intensamente parasitados _e que convivam em comunidades fechadas.

cDU

616.995 .121

As informações _{iniciais a respeito da eficá_}

cia do praaiquantel

(pZe)

_{sobre os} cestóides datam de 1975, _{com as} comunicações d.e THO-M¿,S

&

col.6,z. Em investigações posteriores, THOMAS s, utilizando _{ratos experimentalmen.} te infectados com ovos de Hymenolepis nana, demonstrou que

o

pZe, _{em dose única de 2b} mg,/kg, provocava _{a eliminaçáo, de todos os pa.}

rasitas localizados

na luz intestinal.

Ficou.

também, comprovado

que

quanto

maior

o

grau

de

maturação

do

parasita,

tanto

mais

ativo era o PZQ. Com efeito, sua atividad.e so-bre os cisticercóides com 24-48 horas de evolu-çáo, enquistados nas vilosidades intestinais, era

muito

menor, aumentando significativamente

sobre as larvas com mais de g6 horas. Esse

rNTROÐUçÃO

(.) (1) (2)

Cestox

- Metck S. A. Indústrias euÍmicas

Mestle em Gastrenterologia pela Pontiffcia Univorsidade Católicâ do Rio de Janeito, RJ, Btasil

Médico responsável pelo Dpto. de Pesquisa Cllnico-Falmacológica da Merck S. A., Rio de Janeiro, RJ

Trabalho apresentado no xvIII C,ongresso Paname¡icano de Gastroenüerologia, Guatemala, novembro de 19ga

fato,

segundo

o

Autor mencionado, decorria

da

falta

de diferenciaçáo orgânica do parasi-ta nessa fase evolutiva inicial.

Observações realizadas

in

vitro t'r

permiti-ram constatar que, logo após

o

contato com

o PZQ, o verme sofre uma forte contração tô-nico-clônica

e

torna-se imobilizado. Subse-qüentemente, _{ocorrem modificações estruturais}

no tegumento. mais nítidas na regiáo do

pesco-ço (área de intenso metabolismo), consegüen-tes à açáo de enzimas proteolíticas. As lesões, quase sempre irreversÍveis, constam

inicialmen-te de vesÍculas que em seguida confluem, for.

CASTRO, M. de L. M. de & REZENDE, G. L. de _- Estudo da eficácia terapêutica do praziquant€I e das alterações

morfolögicas nos ovos de ltmmolepls nana após sua edministração em dois esquemas posológicos. Rev. Insú. Med.

trop. São Paulo ?7:40-45, 1985.

derrame sincicial, acarretando

a

completa de-generaçáo do tegumento.

Recentemente, procurando determinar o grau de atividade

do

PZQ nas diferentes fa-ses do desenvolvimento do

H.

na.44., CAMPOS

&

col.2, após infectarem com ovos desse

pa-rasita diversos lotes

de

camundongos,

nota-ram que, a partir do 10." dia de sua evoluçáo, quando

já

tinham atingido

a

maturidade mas

ainda náo haviam iniciado a postura de ovos, ocorria a destruição de 100% dos vermes. Es-ses Autores depreenderam que tal fato poderia

explicar as eventuais falhas terapêuticas quan-do se ad.ministrava uma única dose do PZQ. As-sim, os cisticercóides alojados no interior das vilosidades e não atingidos pela açã,o

medica-mentosa, ao cabo

de

10-14 dias, desenvolver-se-íam em vermes adultos, reiniciando

o

ciclo

parasitário. Pela mesrna dedução justificam a ciificuldade

na

erradicaçáo

na

himenolepíase

em

comunidades fechadas

e

sugerem, nessa eventualidade, o uso do PZQ em duas doses ad-ministradas com 10 dias de intervalo.

CASTRO

&

col.+, utilizando o esquema po-sológico proposto por CAMPOS

&

col.s,

trata-ram 51 indivÍduos com himenolepíase, vivendo em um orfanato, e alcançaram 100% de índice de

cura.

Constataram, ademais, nos controles

parasitológicos efetuados nos

?: e

14:

dias pós-tratamento, o encontro de ovos do H. nama que se apresentavam inteiramente distorcidos.

Levantaram, entáo,

a

hipótese de

ter

o

PZQ atuado sobre os órgáos reprodutores daqueles parasitas que estavam em fase terminal de ma-turaçáo, prestes a iniciarem a oviparidade.

Com o intuito de investigar essa hipótese, elaboramos este estudo, objetivando observar

a

eficá,cia terapêutica do PZQ

e o

comporta-mento dos ovos de H. nana após a administra-çáo do medicamento em dois esquemas

poso-lógicos.

PACIENTES E MÉTODOS

Numa comunidade fechada selecionamos 20 crianças corn hirhenolepÍase que apresentavam, pelo menos, 1 000 ovos/g

de

fezes, Ëegundo exame

pela

técnica quantitativa

de

KATO/

IKATZS.

A

escolha de pacientes numa coleti-vidade e com esse limite mÍnimo de carga pa-rasitária baseou-se

na

pressuposiçáo de, pela

possibilidade de reinfecções freqüentes

e

pela presença de um parasitismo intenso, serem

por-tadores de H, nana em diversos estágios evo-lutivos.

A casuística, Quadro

I,

constituída

por

15 meninos

e

cj.nco meninas, em idade pré-esco-Iar (na média 4 anos e 7 meses), foi distribuída

em dois grupos,

de casos,

a

fim

de permitir

a

comparaçáo de dois esquemas posológicos.

QU¡,DRO I

Característicâ.s dos pacientes com hime'nolepíase tratados

com praziquantel

Grupo

Id¿de (anos) N.o de câsos

Masculino

Femlnino

carga parasitári.a N.o de ovos/g

Sanos (É Smeses) 4 anos (! 2 meses)

N.o de casos

N.o de casos

( ) : De€vio padláo da média

O maior número de crianças do sexo mas. culino habitando essa comunidade

foi

o

res ponsável por sua prevalência na populaçáo

es-tudada. Ambos os grupos eram homogêneos (p

_<

0,1

-

teste U de Mann-\{hitnex) quanto à

carga parasitária inicial.

O PZQ foi empregado por via oral, na dose

de 25 mg/kg de peso corporal, administrada

uma só vez ao grupo ".A"

e

duas vezes, com

um intervalo de 10 dias, ao

grupo'"8"'

com a finalidade de afastar o risco de reinfecçáo du-rante

o

perÍodo de controle parasitológico' o que prejudicaria a avaliaçáo dos resultados, to' dos os indivÍduos da co-munidade ta¡nbém fo' ram tratados com uma dose de 25

mglhg-N.o de casos 1 392 5 081 (+ 1256) N." de ovos/g 1 176 4039 (+ 1271) 13 368

CASTRO, M, d€ L. M. de & REZENDE, G. L. de _- Estudo dâ eficácia terapêutica do praziquantel e das alterações

morfológicå.s nos ovos de llymenolepis nana após sua administração em dois esquemas posológicos. A€v, Inst, Med.

fiop. São Paulo ?7:40-45, 1985.

O

acompanhamento parasitológico

foi

efe-tuado mediante exames coproscópicos seriados. As amostras de fezes colhidas diariamente, des-de

o

dia seguinte à tomada do medicamento,

eram conservada^s em solução de mertiolato,

iodo e formol (MIF). A cada dois dias, a

par-tir

do primeiro dia após o tratamento, realiza-va-se o exame (em três amostras) por

micros-copia direta, procurando-se náo apenas

detec-tar a presença de ovos do

II.

nana, como

tam-bém observar

o

aspecto morfológico dos mes-mos.

O

Grupo

'4"

foi

controlado até

o

21.'

diaeo"B"atéo31,".

Na avaliaçáo da eficácia terapêutica foram considerados

os

resultados das coproscopias,

quer em relaçáo

à

posiüividade, quer

à

nor-malidade dos ovos.

RESULTADOS

Conforme visua^lizado nos Gráficos 1

e

2,

a

partir

do terceiro dia seguinte

à

tomada do PZQ, começam a surgir, em ambos os grupos,

ovos distorcidos de

H.

nana que náo haviam

sido observados antes do tratamento. Em

tor-no

do sétimo dia eles estavam presentes em B0% dos casos e do nono dia em diante, esse porcentual reduziu-se, para cair

a

zero no 21."

dia.

Os gráficos mostram, ainda, que

a

por-centagem de pacientes _com ovos normais nos exames de fezes posteriores ao tratamento

so-fre uma queda progressiva. Contudo, no grupo

"Ai' persiste uma positÍvidade residual em 20Vo

dos casos. Ját, no

"8"

todos os pacientes ficam negativados

do

19."

dia em

diante.

Resulta, portanto, um índice de cura de 8t7o e de tÙAVo, respectivamente nos grupos 'nA" e "8",

tr---1 OVoS normals de n. nana

I ovos distorcidos do ll,nana

de posit¡Yidade 70 a0 50 40 30 20 to o

l"

Pz0 (25m9/kg)

Pelo Quadro

If,

em que se correlaciona o resultado

do

tratamento com

o

número

Íni-cial de ovos normais detectados em cada caso, nota-se que os dois únicos pacientes não

cura-dos, ambos pertencentes _{ao grupo ',A",} èram

justamente os com maior carga parasitária.

ffilhffi,hhm

ffi

Grdf¡co I

Grupo A (d0s0 ún¡ca) -R€sultado d0 êxam8 seriado de fezes

A

tolerabilidade do PZQ mostrou-se igual. mente satisfatória, com um ou com o outro es-quema posológico, não se tendo registrado a ocorrência

de

qualquer

_{tipo de}

efeife sel¿-teral.

cAsTRo, M. de L. M. de & REZENDE, G- L. d¿ _{- Kudo} d2' ølJ,cáÆia terap€utica do plaziquent€l _e dâs altera{ões morfológica.s nos ovos de lfl¡¡freüolelti6 nana å,pós zua administração em atôis esquemas posológicos. R¿v. Inst. Med,

trop. São Psulo 27:40-45, 1985.

de poslt¡v¡dâde ro0 90 00 70 60 50 40 30 20 10 o le 39 59 79 99 11q 139 159 179 199

ll

_rt

rl

PzQ(z,nC/kÉ) pzQ (2smglkÉ) Grdf¡co 2

Grupo g (Cuas Cgsgs) - Requltado dg qxame ser¡aCo d€ tozes

QUADRO II

Resultado do tlatamento em função da intensidade do parasitismo _{inicial em} cada caso

: oios normaisde ll.nana

I uros disto¡c¡dos de H. nana

N.o inicial ,de

ovos normais/g

Uma única dose _{Duas doses de 25 mg/kg,}

de 25 mg/kg _{com I0 alia.s do intervato}

r. 392

*l

L82' 2 7L2 2 376 2928

coproscopias após o N.o iniciat de coproscopias após o 19.o dia do tratamento ovos normais/g 19." dia do tratameruo

ffil

_t

3 672 4 728 I 072 negativas 1 1?6 negativas 10 992

Parasitismo concomitante ficou

evidencia-do em 11 dos 20 pacientes: ascaridfa,se em

qua-I 248 1 512 1 848 2280 2 304 2 424 5 808 I 424

tro,

tricocefalose em três

e

ambas as infesta-ções em quatro. A presença desses verrnes não

CASTRO, M. de L. M. de & REZENDE, G. L. de _- Estudo da eficáßia terapôutie€, do praziquant¡el e das alterações

morfológicas nos ovos de ltmmolepls nana após sua administração em dois esquemas posológicos. Bev. Inst' Med.

úrop, São Paulo ¿?:40-45, 1985.

exerceu influência alguma sobre o resultado da medicação. Além dessas, nenhuma outra pa-tologia

foi

diagnosticada associada

à

himeno-lepíase.

COMENTÁRIOS

O aparecimento, exclusivamente e por um

curto perÍodo, em seguida ao tratamento, de ovos distorcidos de H. nana, configurando uma

distribuiçáo semelhante

a

uma curva normal assimétrica, corrobora nossa hipótese de que

o

PZQ atue sobre o parasita em fase final de maturação, induzindo-o

a

formar ovos dege-nerados. Inclusive, o número de pacientes em que esses ovos foram encontrados até

o

nono

dia é similar nos dois grupos (20 _{no uA" e} 24

no

"8").

Entretanto, torna-se dispar

(5

e

14 r:espectivamente) do 11;" dia em

diante.

Esse fato parece indicar que

a

segunda dose admi-nistrada ao grupo

_"8"

desencadeou, novamente,

aquele processo, aumentando

a

freqüência e duração de sua ocorrência.

A

constataçáo de que as duas falhas tera-pêuticas ocorreram em pacientes tratados com

uma única dose e portadores das cargas para-sitárias mais elevadas está consoante com a su-posiçáo de que os casos mais intensamente pa-rasitados sejam aqueles que mais

provavelmen-te alberguem o Ìtr. na.na, em diferentes estágios evolutivos, inclusive nas fo,rmas cisticercóides,

relativamente imunes ao

PZQ.

Assim, expli-car-se-ía

o

motivo dessas falhas terapêuticas.

Por outro lado, no grupo

"8",

com o emprego

de duas doses, todos os pacientes foram cura-dos, independentemente da intensidade do

para-sitismo

inicial.

Deduz-se, portanto, que as for-mas larvares que possam

ter

escapado

à

pri-meira dose, desenvolvendo-se em vermes ma-duros

por

ocasião da segunda administração, 10 dias depois, náo mais foram capazes de

re-sistir à ação medicamentosa.

Conseqüentemente, nos pacientes com car-ga parasitária elevada

e

que habitem em co-munidades fechadas está indicado o tratamento

com duas doses, com um intervalo de 10 dias. No entanto, nos demais casos, que constituem

a

grande maioria,

é

suficiente

o

emprego d.e

uma única dose.

Res$altamos; ainda, que para

o

criterio de cura parasitológica

da

himenolepÍase náo se

deveria considerar a simples presença de ovos nos exames de fezes realizados anteriormente

ao 21." dia subseqüente ao tratamento.

É

ne-cessário, tamþém, proceder-se

a

diferenciação

entre ovos normais

e

distorcidos, pois, sendo encontrados exclusivamente

os

úItimos, esse

achado não correponde a uma falha terapêutica. SUMMARY

Investigation

of

úhe therapeutical efficacy and the morphological alterations induced

on

the

Hymenolepis nana eggs, administering

ptuzi-quantel

in

úwo:dose schedules

Twenty children

with

hymenolepiasis,

li-ving

at a

close communily and having more

than 1000 eggs/g

o

feces, were selected for the

investigation

of

the therapeutical efficacy and the morphological alterations induced

on

the

II.

nana eggs, follo'wing the oral administration of praziquantel in two posologies.

The patients'were allocated into two groups having equal number of cases. Group 'nA" was

treated rpÍth

a

single dose

of

25 mg/kg BWT and group

_"8"

with the same dose but repeated 10 days a.fterwards.

From the

third

day on

until

the 19th day

it

was found, in both groups, the uprising, with

a

peak around

the

seventh day,

of

distorted

eggs.

The normal eggs decreased gradually.

They disappearcd

in

tOO%

of

the

cases in

group

"8",

from the 19th day on, but

remain-ed present

in

2O%

of

the cases

in

group "4".

The tolerance

to

the

drug was excellent with either dose schedule.

It

was concluded that praziquantel is highly efficaceous

in

the treatment of þymenolepiasis and. that this drug should be administered in two doses of 25 mg/kg, 10 days apart, for those

patients presenting intense _{'worm burden} and

lÍving

in

close communities.

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Recebido para publicagão em g/4/f984.

Endereço do Autot: Itua Teodoro da Silva, ,llï

- àpto. gO2

20.560