MANUAL DE PROCEDIMENTOS MPR

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MPR-067-002/SSO

Revisão 00

Assunto: PROCEDIMENTOS PARA AUDITAGEM TÉCNICA DAS

FICHAS DE INSPEÇÃO DE SAÚDE

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Origem: SSO/GPNO Página 2 de 17

MANUAL DE PROCEDIMENTOS – MPR

MPR-067-002/SSO

Revisão 00

Assunto: PROCEDIMENTOS PARA AUDITAGEM TÉCNICA DAS

FICHAS DE INSPEÇÃO DE SAÚDE

Sonia Cristina Lopes Machado

Gerente de Padrões e Normas Operacionais

Aprovo:

Carlos Eduardo Magalhães da Silveira Pellegrino Superintendente de Segurança Operacional

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Origem: SSO/GPNO Página 3 de 17 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 4 2. DISPOSIÇÕES PRELIMINARES ... 5 2.1. FINALIDADE ... 5 2.2. REVOGAÇÃO ... 5 2.3. FUNDAMENTAÇÃO ... 5 2.4. PÚBLICO-ALVO... 5 2.5. DIVULGAÇÃO... 5 2.6. ELABORAÇÃO E REVISÃO ... 5 3. PROCEDIMENTOS... 6 3.1. OBJETIVO ... 6 3.2. METODOLOGIA... 6

3.3. CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DE AUDITORIA ...6

3.3.1 NAS FICHAS DE INSPEÇÃO DE SAÚDE...6

3.3.2 NOS MÉDICOS CREDENCIADOS...6

3.4 PROCEDIMENTOS PARA REALIZAÇÃO DE AUDITORIA... 7

3.4.1 GERAIS ...7

3.4.2 PROCEDIMENTO DETALHADO POR ITEM...7

3.3.6 DA SEÇÃO DE DECLARAÇÃO DO INSPECIONADO... 8

3.3.7 DAS SANÇÕES ADMINISTRATIVAS CABÍVEIS... 8

3.4.1 GERAIS ...7

3.4.2 PROCEDIMENTO DETALHADO POR ITEM...7

3.4.2.1 CABEÇALHO ...7

3.4.2.2 SEÇÃO DE EXAME MÉDICO GERAL... 8

3.4.2.3 SEÇÃO DE ODONTOLOGIA...8

3.4.2.4 SEÇÃO DE OFTAMOLOGIA...9

3.4.2.5 SEÇÃO DE OTORRINOLARINGOLOGIA...9

3.4.2.6 SEÇÃO DE CARDIOLOGIA ...9

3.4.2.7 SEÇÃO DE RADIODIAGNÓSTICO ...9

3.4.2.8 SEÇÃO DE PATOLOGIA CLÍNICA...10

3.4.2.9 SEÇÃO DE NEUROLOGIA...10

3.4.2.10SEÇÃO DE PSQUIATRIA E PSICOLOGIA ...10

3.4.2.11SEÇÃO DE GINECOLOGIA ...10

3.4.2.12ITEM 86...10

3.4.2.13DESPACHOS BUROCRÁTICOS ...10

3.4.2.14SUMÁRIO DE DOENÇAS E DIAGNÓSTICOS...11

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Origem: SSO/GPNO Página 4 de 17 4. DISPOSIÇÕES FINAIS ... 12 ANEXO ...13/16

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1. INTRODUÇÃO

A Ficha de Inspeção de Saúde (FIS) é um documento médico, utilizado em todas as inspeções de saúde realizadas por candidatos a aeronavegantes e aeronavegantes.

O preenchimento adequado da referida ficha é condição necessária para que sejam mantidos os padrões exigidos na realização de inspeções de saúde em aeronavegantes civis com a finalidade de emissão de certificado de capacidade física (CCF), documento obrigatório para o exercício da atividade aérea.

Este Manual de Procedimentos descreve o processo a ser adotado para a auditagem técnica das Fichas de Inspeção de Saúde (FIS).

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Origem: SSO/GPNO Página 6 de 17 2. DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

2.1. FINALIDADE

A Superintendência de Segurança Operacional – SSO elabora este Manual de Procedimentos – MPR com o objetivo de estabelecer diretrizes para a convalidação do Certificado de Capacidade Física (CCF).

2.2. REVOGAÇÃO

Não aplicável.

2.3. FUNDAMENTAÇÃO

Este MPR é fundamentado no Art. 73 do Regimento Interno da ANAC, aprovado pela Resolução Nº 71 de 23 de janeiro de 2009, publicado na Seção I, do Diário Oficial da União de 26 de janeiro de 2009.

2.4. PÚBLICO-ALVO

Este Manual aplica-se à Gerência de Fatores Humanos na Aviação e Medicina de Aviação (GFHM), bem como às demais Gerências pertencentes à Superintendência de Segurança Operacional envolvidas com o assunto, e às Unidades Administrativas Delegadas.

2.5. DIVULGAÇÃO

Este Manual deve ser divulgado através do endereço da SSO no portal de informações da ANAC.

2.6. ELABORAÇÃO E REVISÃO

O processo que resulta na aprovação ou na alteração deste MPR é de responsabilidade da SSO, através da Gerência de Padrões e Normas Operacionais – GPNO.

A evolução técnico-normativa nacional e internacional de segurança operacional pode implicar na necessidade de alteração dos Regulamentos Brasileiros da Aviação Civil (RBAC), das Instruções Suplemntares (IS) e demais instrumentos normativos da ANAC, com a consequente

necessidade de revisão dos Manuais de Procedimentos. As sugestões de revisão devem ser

encaminhadas à GPNO, com as respectivas justificativas. Todas as sugestões recebidas serão revistas e analisadas pela GPNO, em coordenação com os setores afetos.

O Superintendente de Segurança Operacional é o responsável por aprovar todas as revisões deste MPR.

As orientações deste MPR podem entrar em conflito com as de outros documentos de caráter procedimental ou informativo, tais como outros MPR e Instruções Suplementares – IS. Esta situação pode ocorrer de forma involuntária ou pela impossibilidade de se atualizar todas as orientações simultaneamente. Essas situações de conflito devem ser direcionadas aos gerentes imediatos. Os gerentes devem entrar em contato com a GPNO para resolver estes conflitos.

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3. PROCEDIMENTOS

3.1. OBJETIVO

a) O objetivo deste manual é servir de guia e informação para os inspetores da ANAC,

devidamente habilitados para esse fim, no momento da realização da auditoria da Ficha de Inspeção de Saúde (FIS) emitida pelo médico credenciado.

b) O Médico Credenciado é um representante da ANAC, com responsabilidades e obrigações

específicas, que atua unicamente no interesse da Agência e que deve pautar sua conduta com o seu melhor conhecimento da medicina. Uma conduta negligente pode causar graves prejuízos para o público e para o governo do país. Sugere-se também que o Médico Credenciado não exerça concomitantemente à inspeção o papel de médico assistente do inspecionando.

c) A FIS é um documento sujeito ao sigilo médico e só pode ser visto por profissionais de

saúde comprometidos em resguardar o sigilo das informações contidas na ficha.

d) O fator humano é um ponto em comum a todos os acidentes aéreos e costuma ser o

primeiro levantamento realizado na investigação de acidentes. A aceitação por parte da ANAC de uma inspeção médica fora dos padrões previstos pelos diplomas legais pode reverter o ônus da culpa para a Agência e permitir que o portador do CCF, que não foi corretamente avaliado, mantenha as suas prerrogativas.

3.2. METODOLOGIA

a) A natureza e extensão do assunto não permitem que o assunto se esgote neste documento,

por essa razão poderá ser feita referência para a legislação ou literatura pertinente. Para cada seção existente na FIS será feito um comentário para orientar o auditor na busca por não-conformidades com a legislação.

3.3. CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DA AUDITORIA

3.3.1. NAS FICHAS DE INSPEÇÃO DE SAÚDE:

a) Em toda FIS colocada em rede por médico credenciado; b) Em toda FIS impressa recebida pela Agência;

3.3.2. NOS MÉDICOS CREDENCIADOS

a) Na ocorrência de problemas com pilotos inspecionados pelo médico; b) Na observação de não-conformidades nos procedimentos do médico; c) Periodicamente.

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3.4. PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAÇÃO DA AUDITORIA

3.4.1. Gerais:

a) A FIS deve ser preenchida e carimbada com tinta preta ou azul, para facilitar o processo de microfilmagem. Observar a integridade do documento e a existência de rasuras. O médico credenciado deve homologar o laudo do médico especialista.

b) Todo exame médico deve ser acompanhado pelo Formulário de Antecedentes Médicos para Inspeção de Saúde – Termo de Responsabilidade, onde o inspecionando declara o conhecimento ou desconhecimento prévio de doenças e o fato de não ter sido reprovado anteriormente em outra inspeção médica para a obtenção do CCF atual. Este formulário é para fins legais e a declaração falsa deverá incorrer em processo cível e penal.

c) A ausência de partes do documento ou rasuras inviabiliza a auditoria e devem motivar a solicitação de esclarecimentos sobre as condições da FIS ao médico emissor do documento. A falta de partes do documento e/ou a existência de rasuras podem estar ocultando, de forma intencional ou não, informações importantes para o julgamento e qualquer resolução do inspetor vai ratificar todas as informações da FIS, mesmo as ocultas. Se for o caso de pré-auditoria na FIS eletrônica, para fins de emitir autorização para a impressão do CCF, a solicitação de informação ao médico credenciado deve ser imediata, para que não ocorra a emissão indevida de um CCF, comprometendo o sistema de medicina de aviação da ANAC.

d) Observar se a finalidade do exame e a categoria correspondem à competência do médico credenciado.

e) Verificar na rede mundial de computadores a existência de pendências referentes ao nome ou ao CPF do examinando no sistema de inspeções de saúde da aviação civil. f) Observar se as seções das especialidades e disciplinas subsidiárias estão preenchidas e

se os respectivos pareceres dos especialistas estão anexados à FIS impressa. Observar se consta o parecer “favorável” de cada especialista, quando o Médico Credenciado considerar o examinando “apto”. O parecer desfavorável do especialista incapacita o examinando e pode requerer uma melhor avaliação antes da emissão de um julgamento definitivo. O médico credenciado deve assinar e carimbar em cada seção.

3.4.2. PROCEDIMENTO DETALHADO POR ITEM 3.4.2.1CABEÇALHO

1. Deve ter o nome do Médico Credenciado. 2. Número do CRM do médico;

3. Conferir o código no Mapper ou sistema informatizado; 4. Pode ser PP e CMO;

5. Não há acesso a este arquivo e não é de interesse para o aeronavegante civil; 6. O nome não pode ser abreviado;

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7. Piloto Privado (PP) é a única categoria permitida; 8. Idade mínima de 18 anos;

9. No sexo feminino é obrigatório o exame de gravidez, o qual, se positivo, incapacita temporariamente; o item 10 é indiferente;

10. Somente brasileiros podem ser examinados pelo MC; a princípio, estrangeiros não podem realizar revalidação pelo médico credenciado, a menos que o estrangeiro tenha habilitação brasileira; neste caso, recomenda-se que seja levantada a documentação do aeronavegante;

11. A data deve ser recente. O RBAC67 determina que a FIS deva ser enviado em trinta dias;

12. Não se aplica;

13. Devem constar a rua, número, bairro, cidade, estado e CEP; 14. Não obrigatório;

15. Deve constar o valor “zero”; 16. Valor indiferente;

17. Pode ser conferido com a cópia da identidade anexa; 18. Deve constar “particular”;

19. Deve constar o endereço do médico examinador, com telefone; 20. Conferir com listagem emitida pela ANAC;

21. Informações sem importância para segurança de vôo. 3.4.2.2.SEÇÃO DE EXAME MÉDICO GERAL

Observar se o peso, a altura, a medida da cintura e a constituição do candidato indicam que o candidato seja obeso, a obesidade mórbida é impedimento para a obtenção do CCF. A hipertensão arterial sistêmica e o diabetes melitus não insulinodependente não compensado são contra-indicações para a aptidão. É recomendável que pessoas com essas doenças realizem dosagem de uréia e creatinina, que poderão ser verificadas na Seção de Patologia Clínica. Alterações nesses metabólitos indicam presença de insuficiência renal crônica. Um parecer “desfavorável” deve comprometer a liberação do certificado e deve coincidir com um parecer final de “INCAPAZ TEMPORARIAMENTE” OU “INCAPAZ DEFINITIVAMENTE” ou “INCAPAZ PARA O FIM A QUE SE DESTINA”. Observar o histórico de cirurgias e o uso de medicamentos que possam impedir a atividade como anticoagulantes, psicotrópicos, insulina, descongestionantes nasais sistêmicos, vasodilatadores coronarianos, hormônios tireoidianos, corticóides e outros. Não pode haver história de pneumotórax de repetição nem sinais de doenças que possam provocá-lo. O MC não avalia cláusula de flexibilidade.

3.4.2.3.SEÇÃO DE ODONTOLOGIA

Esta seção é imprescindível porque é de fundamental importância para o exame médico-legal. A ausência de dentes ou o mau aspecto estético ou sanitário não são impedimentos para o exercício das atividades, uma vez que o maior problema que pode ocorrer é a barodontalgia, devida ao aprisionamento de ar dentro de um amálgama ou no caso de infecções formadoras de gases como nas afecções periapicais. Deve ser observada também a

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compatibilidade entre a idade do paciente e a presença de doenças periodontais. A disparidade entre essas informações pode ser indício de fraude. A presença de dispositivos protéticos também não é impeditiva. Não pode haver alteração óssea ou em tecidos moles que cause alteração na articulação da palavra.

3.4.2.4.SEÇÃO DE OFTALMOLOGIA

O valor da acuidade visual para longe mínima é 20/30 em cada olho. A acuidade visual mínima para perto é J4. No quesito Motilidade Extrínsica/Forometria os valores máximos permitidos são 5 dioptrias para endoforia (endo), 10 dioptrias para exoforia e 1 dioptria para hiperforia D ou E. Para a aplanotonometria considere-se a faixa de normalidade entre 12 e 20 mmHg, considerando-se os outros parâmetros, quais sejam: campo visual, fundoscopia e gonioscopia. A visão a cores deve estar “normal”. A alteração na visão de profundidade incapacita para a atividade. No quesito “diagnóstico/s” não pode haver estrabismo. O RBAC 67 pode ser visto para maiores detalhes sobre os parâmetros para a oftalmologia. O ideal é que o parecer do especialista seja homologado pelo Médico Credenciado, devidamente assinado e carimbado por este e com o laudo do especialista anexado à FIS. Caso essas duas possibilidades não ocorram, deve-se considerar que o médico credenciado está assumindo a responsabilidade pelos resultados dessa especialidade. Cirurgia para miopia incapacita por seis meses e deve ser revisto a cada revalidação.

3.4.2.5.SEÇÃO DE OTORRINOLARINGOLOGIA

Não pode haver doenças agudas ou crônicas no ouvido médio ou interno. Desordens vestibulares podem causar incapacidade temporária. A radiografia de seios paranasais não é obrigatória para a 2ª classe, a menos que tenha indicação clínica. Uma perfuração simples e seca da membrana timpânica não implica em incapacidade. Alterações na articulação de palavras são incapacitantes para a atividade de piloto. A audiometria para esta classe deve apresentar os seguintes parâmetros: os valores máximos indicados deverão ser 50 dB em 3000 Hz e 35 dB nas demais freqüências.

3.4.2.6.SEÇÃO DE CARDIOLOGIA

A pressão sistólica máxima deve ser 130 mmHg e a diastólica até 90 mmHg. A pressão arterial pode estar controlada por medicação. O uso de anticoagulante é impeditivo para o exercício da atividade. O uso de AAS é permitido em casos especiais. Os exames complementares obrigatórios são eletrocardiograma, que deverá ser feito a cada exame de revalidação. A partir dos 35 anos deve haver registro de provas de esforço. Para avaliar esta seção, o inspetor deve correlacionar estes resultados com outras seções como a bioquímica, a fundoscopia, constituição física e o radiodiagnóstico. De modo geral, procedimentos cirúrgicos incapacitam por um mínimo de seis meses. A matéria desta seção é muito vasta e este manual não tem a intenção de esgotar o assunto. O auditor deve reportar-se ao(s) consenso(s) da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

3.4.2.7.SEÇÃO DE RADIODIAGNÓSTICO

Não pode haver lesões pleuropulmonares ativas. Não pode haver indício de doença pulmonar obstrutiva crônica nem de bolhas no parênquima pulmonar. A telerradiografia de tórax deve ser repetida com um intervalo de 12 em 12 meses, salvo indicação clínica.

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3.4.2.8.SEÇÃO DE PATOLOGIA CLÍNICA

Não pode haver piúria, albuminúria, cetonúria, glicosúria, nem hematúria. Observar, nas mulheres, que a hematúria pode ser decorrente do fluxo menstrual. A alteração do colesterol e seus derivados vão compor, junto com o parecer cardiológico, o risco coronariano, que deve corresponder ao estipulado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. A creatinina máxima deve ser 1.3 mg%, valores superiores a esse devem ser analisados em conjunto com a SEÇÃO DE CARDIOLOGIA e com o valor da glicemia para afastar a possibilidade da existência de insuficiência renal crônica, que é impeditiva para o exercício da função. O VDRL positivo pode indicar apenas a existência de cicatriz sorológica. Até a presente data a testagem para anti-HIV é proibida por lei. O teste de gravidez deve ser negativo. Alterações na crase sanguínea decorrentes de mieloproliferação ou neoplasia impedem o exercício da função de aeronauta.

3.4.2.9.SEÇÃO DE NEUROLOGIA

Só é exigido na inspeção inicial. Hemiplegias ou hemiparesias podem ser enquadradas em cláusulas de flexibilidade e não podem ser julgadas por médico credenciado. O candidato não pode apresentar neoplasias, doença vascular auto-imune que comprometa o sistema nervoso central (SNC), epilepsia, doenças degenerativas progressivas, alterações do nível da consciência sem causa esclarecida, isquemia ou infartos do SNC, enxaquecas acompanhadas de fenômenos oculares e neurológicos focais transitórios, hemorragia intracraniana e seqüelas de cirurgia ou de traumas no SNC. O eletroencefalograma (EEG) só é obrigatório no exame inicial.

3.4.2.10.SEÇÃO DE PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA

Avaliação psiquiátrica e testes psicológicos são exigidos na inspeção inicial, e a cada 5 anos, ou a critério do médico credenciado. O candidato não pode ter história ou diagnóstico atual de psicoses, alcoolismo, dependência de fármacos, desordens de personalidade, doenças mentais ou neuroses que ponham em risco a segurança de vôo.

3.4.2.11.SEÇÃO DE GINECOLOGIA

Exigido na inspeção inicial e nas revalidações. Não pode haver processos inflamatórios e/ou infecciosos agudos do sistema ginecológico, bem como não deve haver neoplasias malignas. Não pode haver gravidez.

3.4.2.12.ITEM 86

Observar se constam anotações indicadoras de doenças que impeçam atividade. Este espaço pode ser usado para complementar informação que não couber na seção do especialista e/ou pelos especialistas não previstos originalmente na FIS.

3.4.2.13.DESPACHOS BUROCRÁTICOS

Neste espaço deve ser anotado o número do CCF emitido para o piloto. O médico credenciado pode fazer anotações neste espaço, assinando-as e datando-as, conforme a necessidade e a evolução.

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3.4.2.14.SUMÁRIO DAS DOENÇAS E DIAGNÓSTICOS

As anotações deste espaço representam um sumário das doenças encontradas, com o respectivo CID, e anotadas anteriormente nas respectivas seções. Deve-se observar se há algum dado novo que represente risco para a segurança de vôo.

3.4.2.15.PARECERES

Os itens 93 e 94 são um sumário dos pareceres declarados nas seções. O parecer do médico deve ser compatível com esses resultados. Se o parecer foi apto, o item 92 não deve conter anotações. Os itens 93, 94 e 95 devem estar preenchidos de modo compatível com os pareceres. O médico credenciado deve assinar e carimbar nos itens 96 e 97.

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Origem: SSO/GPNO Página 13 de 17 4. DISPOSIÇÕES FINAIS

Os casos omissos na elaboração do presente MPR deverão ser solucionados pelo Superintendente de Segurança Operacional.

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Sim Não

FUMO

ÁLCOOL AT. FÍSICA REGULAR

PARASIT. FEZES ___/____/___ FRATURAS

CIRURGIAS

38 – DIAGNÓSTICO / S

39 - PARECER

40 – EXAME DE IDENTIFICAÇÃO ODONTO LEGAL 41 – INSPEÇÃO GERAL

ASP. SANITÁRIO BOM REGULAR MAU ASP. ESTÉTICO BOM REGULAR MAU MEDIDAS E OUTROS DADOS

31 - ALTURA 32 - PESO 33 - TEMPER 34 - APNÉIA

NÚMERO NO ARQUIVO DA JES

(NOME DO MC)

FICHA DE INSPEÇÃO DE SAÚDE

MÉDICO CREDENCIADO DA ANAC

4 - FINALIDADE DO EXAME

Nº DA SESSÃO - DATA JULGAMENTO 2 - CRM

5 – NÚMERO NO ARQUIVO DO CEMAL 6 - NOME POR EXTENSO (LETRA DE FORMA OU DATILOGRAFADO) 7 – POSTO – GRADUAÇÃO - CATEGORIA

9 - SEXO 10 - COR 13 – DATA DO ÚLTIMO EXAME - LOCAL 15 - TEL. DE PARENTE OU PESSOA CONHECIDA 16 - TEMPO DE SERVIÇO 17 - HORAS DE VÔO 18 - C P F CONTROLE 19 - UNIDADE / CIA

20 - ENDEREÇO DO EXAMINADOR (CREDENCIADO) BAIRRO – CIDADE - ESTADO 21- REGISTRO DO EXAMINADOR

42 – LAUDO RADIOLÓGICO 43 – DIAGNÓSTICO / S 44 – PARECER

3 - CÓDIGO DO DAC

14 - RESIDÊNCIA (RUA – BAIRRO – CIDADE – TELEFONE)

II – SEÇÃO DE ODONTOLOGIA DATA______ /______ /______

EXAME CADA ITEM SEPARADAMENTE COLOCANDO X QUANDO EXAMINADO

Normal Anormal 22 - CABEÇA FACE PESCOÇO

23 - APARELHO RESPIRATÓRIO 24 - APARELHO CARDIOCIRCULATÓRIO 25 - APARELHO DIGESTIVO 26 - APARELHO GENITOURINÁRIO

29 - PELES E GÂNGLIOS 30 - ESTADO CLÍNICO ATUAL

F D I S U P

1 - _________________________________________________

8 - IDADE -DATA DE NASCIMENTO 11 - NACIONALIDADE / NATURALIDADE 12-DATA DO EXAME

I - SEÇÃO DE EXAME MÉDICO GERAL DATA:____ /______/______

27 - MEMBROS 28 - COLUNA VACINAS / EXAMES ANTI-AMARILICA ___/____/___ ANTI-TETÂNICA ___/____/___ EX. COLPOCITOLOGICO VALIDADE ___/____/___

35 - CONSTITUIÇÃO 36 – PRESSÃO ARTERIAL

a DEITADO b EM PÉ c APÓS ESFORÇO d NORMALIZAÇÃO e VC f VEMS g IT

37 – PULSO (braço ao nível do coração)

SISTÓLICA DISTÓLICA d a DEITADO e b EM PÉ f c APÓS ESFORÇO a MAGRA b MÉDIA c GORDA d OBESA

Agência Nacional de Aviação Civil

ANEXO

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Origem: SSO/GPNO Página 15 de 17 ANEXO – PÁGINA 2

73 URINÁLISE 74 BIOQUÍMICA DO SANGUE 75 IMUNOLOGIA 76 HEMATOLOGIA 77 DIAGNÓSTICOS (CID) DENSIDADE _________ ÁCIDO ÚRICO __________mg/dl GR.s

______ F.Rh _______

PH _________ COLESTEROL _____________ mg/dl SOROLOGIA P / LUES - VDRL HTc _______________ % ALBUMINA _________ _______ mg/dl

QUALITATIVO Pos

Htm ______________mm3 G.CETÔNICOS _________ FOSFOLIPÍDEOS ___________ mg/dl _{Hgb ________________ %} GLICOSE _________ GLICOSE _________________ mg/dl 2_OBS. LEUCÓCITOS _________ HDL ______________________ mg/dl

DIL

NITRITO _________ LDL ______________________ mg/dl TESTE IMUNOL. P/GRAVIDEZ HGM ______________ yy SANGUE _________ LIPÍDEOS TOTAIS __________ mg/dl

(O.E.A) _________ TRIGLICERÍDEOS __________ mg/dl

ESPECIFICO – PSA VHS __________ mm 1 3

h 78. PARECER SED _________ URÉIA ____________________ mg/dl _{___________ UI} PLAQ. ___________ mm 3

_____________________

VLDL _____________________ mg/dl ANTI POS NEG LEUC. T __________mm3 _________________ ASPECTO DO SORO CONTAGEM ESPECÍFICA

Bs E M J Bt S L M

IV – SEÇÃO DE OTORRINOLARINGOLOGIA DATA______/______ /______

58 - IMPEDANCIOMETRIA 59 - AUDIOMETRIA

61 – DIAGNÓSTICO / S

62 - PARECER

45 – ACUIDADE VISUAL PARA LONGE OD C/COR OE C/COR

47 – ACUIDADE VISUAL P/ PERTO OD C/C 0E C/C 50 – ESQUIASCOPIA OD OE 49 – VISÃO DE PROFUNDIDADE S/C C/C 48 – MOTILIDADE EXTRÍNSECA FOROMETRIA

ENDO HD CAP DIV PC

EXO HE CAP CON DP 51 – APLANOTONOMETRIA HORA OD OE 52 – VISÃO DE CORES 53 – F. O. 57 - RECOMENDAÇÃO 54 – OBS 55 – DIAGNÓSTICO /S 56 – PARECER 46 – REFRAÇÃO

ESF CIL EIXO VISÃO OD

OE

ADIÇÃO J11

III – SEÇÃO DE OFTALMOLOGIA DATA / /

V – SEÇÃO DE CARDIOLOGIA DATA___/____/____ VI – SEÇÃO DE RADIODIAGNÓSTICO DATA____ /_____ /_____

VII - SEÇÃO DE PATOLOGIA CLÍNICA DATA _____/_____/_____

ANTÍGENO PROSTÁTICO

VGM ______________ µ

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IX – SEÇÃO DE PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA DATA____ /_____/______

X – SEÇÃO DE GINECOLOGIA DATA ____ /____/___

VIII – SEÇÃO DE NEUROLOGIA DATA_____/_____/_____

79 – EEG

80 – EXAME NEUROLÓGICO

81 – DIAGNÓSTICO/S 82 – PARECER

83 – EXAME PSICOLÓGICO E PSIQUIÁTRICO

84 – DIAGNÓSTICO/S

85 – PARECER

86 – EXAME GINECOLÓGICO (Transcrever do Exame Ginecológico apresentado, se for o caso) 87 – DIAGNÓSTICO/S

88 – PARECER

(17)

PARECERES

99 – NOME DOS MÉDICOS (EM CARIMBO OU DATILOGRAFADO) 100 - ASSINATURAS

89 – ANOTAÇÕES E HISTÓRICO (PARA AS SEÇÕES LANÇAREM OUTROS DADOS DE INTERESSE CLÍNICO. CASO SEJA INSUFICIENTE UTILIZAR FICHA DE COMPLEMENTAÇÃO)

90 – DESPACHOS BUROCRÁTICOS

91 – SUMÁRIO DAS DOENÇAS E DIAGNÓSTICOS (ENUMERAR OS CÓDIGOS DE ACORDO COM O CID EM VIGOR)

97 – ASSINALE AS CAUSAS RESTRITAS PELO RESPECTIVO CÓDIGO

SEMG SODT SOFT SORL SCAR SRAD SPAC SNEU SPSI SEMG SODT SOFT SORL SCAR SRAD SPAC SNEU

92–FAVORÁVEL 93– DESFAVORÁVEL

94 –JULGAMENTO DA JUNTA

95– ASSINALE AS CAUSAS COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OU CORREÇÃO PELO RESPECTIVO CÓDIGO

96 – ASSINALE AS CAUSAS DE INCAPACIDADE PELO RESPECTIVO CÓDIGO