PARALISIA F A C I A L B I L A T E R A L
J . FORTES-REGO *
A paralisia bilateral do nervo facial é um achado infrequente, o que contrasta com a variedade unilateral que, segundo Cawthorne 5, ocorre,
men-salmente, na Inglaterra, em 12 de cada 100.000 doentes. Enquanto a grande maioria desta encaixa-se na categoria idiopática1 4, a forma bilateral aparece
como sendo um elemento apenas no contexto sintomático de várias entidades clínicas. Hora e Elwell, citados por Rontal e S i g e l3 6, estabelecem,
modifi-cando classificação original de Ganz, oito situações em que a paralisia facial bilateral pode evidenciar-se: 1 — congênita (síndrome de Moebius e talido-mida); 2 — infecção: a) central (malária, meningite, encefalite, poliomie-lite, mononucleose infecciosa, sífilis e tétano); b ) periférica, podendo ser virósica (herpes zoster) ou bacteriana (otite média aguda ou crônica, lepra, difteria); 3 — neoplasma (glioma pontino e leucemia); 4 — traumatismo; 5 — metabólica (diabete melito e neuropatia alcoólica); 6 — lesões centrais não inflamatórias (causas vasculares, esclerose múltipla e paralisia bulbar progressiva); 7 — doenças de origem não neurogênica (ausência congênita da musculatura facial, miastenia grave e doença psiquiátrica); 8 — asso-ciação c o m doenças de etiologia indeterminada (síndrome de Guillain-Barré--Strohl, de Heerfordt, de Melkersson e periarterite nodosa).
A classificação supra é bastante objetiva e servirá de roteiro para esta explanação; alguns tópicos nela incluídos nos parecem de menor interesse prático, seja porque a diplegia facial praticamente não exista neles de forma isolada, seja por constituir-se numa eventualidade excepcional. Assim, a síndrome de Moebius, por exemplo, justifica nossa primeira ressalva, desde que, por definição, abrange os núcleos de origem do VI par, também bilate-ralmente. Já o herpes zoster, cuja importância na gênese da paralisia facial periférica é destacada por quantos têm-se dedicado ao tema 1 4, limita-se, pelo
menos nos trabalhos por nós consultados, invariavelmente, a um só lado. Com relação ao diabete melito, a literatura é pródiga em associá-lo à pa-ralisia facial, variando tal incidência de 6 a 66% nos casos de papa-ralisia uni-l a t e r a uni-l3; referências da mesma associação, porém com o comprometimento
bilateral do nervo, apenas encontramos em Naufal e S c h u k n e c h t3 4. Quanto
aos gliomas pontinos, embora seja de norma o envolvimento do VII par, quase sempre bilateral, seria ilógico esperar-se — pelas próprias características da lesão — que isto ocorresse isoladamente, isto é, respeitando outros nervos e as longas vias, mormente se considerarmos as exíguas dimensões das
estrutu-D e p a r t a m e n t o de Medicina Especializada da F a c u l d a d e de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília: * Professor-Assistente.
ras que compõem o tronco cerebral; de fato, em 13 casos de tumores desta localização, constatamos comprometimento do facial em 92,3%, porém em nenhuma só vez de forma i s o l a d a1 6. Finalmente, um último reparo
rela-ciona-se à síndrome de Melkersson, onde a paralisia bilateral é alternante e não simultânea 1 7.
Por outro lado, outros itens da mesma classificação estão a merecer maior atenção.
A mononucleose infecciosa afeta o sistema nervoso central em menos de 1% dos casos, porém com inusitada seletividade para o nervo facial, o que justifica o freqüente relato de casos de diplegia facial pura 2. 4> 7> 9. 3 1. 3 7.
A síndrome de GuillaBarré-Strohl apresenta-se como uma polineurite in-fecciosa acometendo primariamente os nervos periféricos, embora existam formas medular, bulbar e cerebral. E m termos de comprometimento de ner-vos cranianos, a doença tem grande afinidade pelo facial, na maioria das vezes bilateral, eventualmente constituindo-se no único sinal neurológico 2 0. 29>
3 6. 3 8. Não obstante a afirmação de Haymaker e Kernoham, citados por M c
G o v e r n2 9, de que os I X e X pares são os mais freqüentemente lesados, o
predomínio do facial é reconhecido pela maioria absoluta dos autores 1 2> 26>
27, 35,36 Paralisia facial bilateral consecutiva a traumatismo é uma condição
rara, como se depreende de nossa recente revisão sobre a matéria l õ.
Paralisia de nervo craniano associada c o m sarcoidose é conhecida como síndrome de Heerfordt e Lambert e Richards, citados por Mc G o v e r n2 9,
en-contraram-na em 24 de 179 casos de sarcoidose: três dos 24 pacientes ti-nham paralisia facial unilateral e igual número exibia uma diplegia facial. Entre os 340 casos de paralisia facial de Groves 1 9, a sarcoidose é incriminada
14 vezes, sem que outros detalhes sejam oferecidos. Também de forma um tanto vaga, outros autores registram a possibilidade de acometimento uni ou bilateral do VII par na sarcoidose 2 I> 3 6. A literatura revisada registra ainda,
como causas de paralisia facial bilateral: periarterite n o d o s a1 0,
leptospiro-se 3 9, linfoma de Burkitt 3 0. Dos 11 casos de Kobayashi 2 3, 2 são traumáticos,
2 de origem pós-operatória, 2 congênitos, 2 de natureza sintomática e 3 idiopáticos.
A seguir faremos o relato de um caso de paralisia facial bilateral surgida após quadro infeccioso bacteriano e, provavelmente, também virótico.
O B S E R V A Ç Ã O
B . P . S. (Reg. 1 2 4 7 3 2 ) , com 2 3 anos de idade, sexo masculino, moreno, solteiro, admitido no Hospital Universitário de Brasília em 1 1 - 1 0 - 1 9 7 4 para t r a t a m e n t o de meningite m e n i n g o c ó c i c a . A o nono dia de internação e s t a v a assintomático, e x c e t o por sentir dor na boca e dificuldade para f a l a r em face de lesões surgidas no lábio inferior e interpretadas como de natureza h e r p é t i c a . E m 2 3 - 1 0 - 1 9 7 4 recebeu alta, com tais lesões a p a r e n t e m e n t e e m r e g r e s s ã o . D e z dias após apresentou "gripe" com febre m o d e r a d a e notou que sua comissura labial desviara-se para a esquerda, referindo, ademais, sensações parestésicas nos dois lados da face e nos q u a t r o m e m b r o s ; contudo, somente em 5 - 1 2 - 1 9 7 4 procurou n o v a m e n t e o Hospital, por
con-seguinte depois de a p r o x i m a d a m e n t e u m m ê s da instalação do q u a d r o . O e x a m e neurológico, então realizado, detectou a c e n t u a d a paresia facial periférica bilateral. Exibia um facies quase parado, com a p a g a m e n t o do sulco nasogeniano direito e discreto desvio da comissura labial para a esquerda. Sinal dos cilios bilateral, podendo-se vencer com e x t r e m a facilidade a contração de a m b o s os orbiculares; a contração dos frontais era i g u a l m e n t e deficiente, m a i s ainda à l i r e i t a . O erflexo superciliar oferecia resposta débil dos dois lados. O e x a m e dos demais nervos cranianos não revelou anormalidades, o m e s m o ocorrendo com o resto do e x a m e neurológico, devendo-se ressaltar que os reflexos profundos e s t a v a m presentes si-m e t r i c a si-m e n t e nos quatro si-m e si-m b r o s e que a sensibilidade e s t a v a preservada esi-m todas as suas m o d a l i d a d e s . Exames complementares — L C R n o r m a l ; h e m o g r a m a , eosi-nofilia; velocidade de eritrossedimentação, 18 na primeira h o r a ; dosagens de uréia, creatinina e glicose, e x a m e sumário de urina e estudo radiológico do crânio nor-mais; sorologia n e g a t i v a para lues. A a l t a ocorreu em 1 9 - 1 2 - 1 9 7 4 e a regressão do deficit m o t o r vinha-se processando l e n t a m e n t e . Desde então, o paciente não m a i s retornou ao h o s p i t a l .
C O M E N T Á R I O S
Considerando que a normalidade do líquido cefalorraquidiano descarta a possibilidade de uma síndrome de Guillain-Barré-Strohl, pensamos que o pre-sente caso deve ser catalogado numa das eventuadidades, que abaixo dis-cutiremos.
1) Paralisia de Bell bilateral — A paralisia de Bell é definida como sendo uma paralisia facial periférica, para a qual não se encontra uma causa; paralisia de Bell bilateral é diagnosticada quando a paralisia afeta ambos os lados da face simultaneamente. Trata-se de uma condição inco-mum, ocorrendo em cerca de 1,5 a 2% de todos os pacientes com paralisia de B e l l3 6. Merwarth, citado por Mc G o v e r n2 9, em uma série de 500 casos
de paralisia facial, relata 8 bilaterais, 3 dos quais classificados como para-lisia de Bell. A quase totalidade das grandes casuísticas sobre parapara-lisia facial idiopática nem mesmo a mencionam, a exemplo de Adour e Wingerd 1,
Caw-t h o r n e5, Cawthorne e W i l s o n6, com 856, 532 e 473 casos, respectivamente.
Para aceitarmos este diagnóstico c o m relação ao nosso paciente, teríamos que partir da premissa de que o surgimento da doença durante a convales-cença de dois processos infecciosos não passou de mera coincidência, des-prezando assim dois fatores virtualmente causadores de paralisia facial bi-lateral.
2) Complicação da meningite meningogócica — Rontal e S i g e l3 6
re-ferem-se à meningite como causa de paralisia facial bilateral, porém não tecem considerações a respeito. M i l l e r3 2, estudando o trajeto do facial pelo
ângulo pontocerebelar, destaca que, no mencionado sítio, a paralisia é fre-qüentemente bilateral, podendo ocorrer em várias meningites crônicas. Gar-cia F e r n a n d e z1 8, descrevendo o quadro clínico da meningoencefalite luética
— sabidamente de natureza crônica — diz que as paralisias dos nervos cranianos afetam a um ou vários (tendo já sido assinaladas em todos) e podem ser uni ou bilaterais. Farias da Silva e c o l .1 1, em 5 casos de
ao lado de sinais próprios do acometimento de outros pares cranianos. Her-mans e col. 2 1, revendo a literatura sobre meningite de Mollaret, encontraram
20 casos até 1972. Esta entidade caracteriza-se por curtos episódios recor-rentes de meningite asséptica e pela presença de células endoteliais no líquido cefalorraquidiano; os ataques ocorrem subitamente e os sintomas alcançam sua intensidade máxima dentro de poucas horas; os sinais neurológicos são raros e, em apenas um caso, está registrada uma paresia do nervo facial, sem outras informações. Não nos foi possível encontrar uma referência se-quer a diplegia facial associada a meningite bacteriana aguda, o que aliás concorda com nossa própria experiência, já que no surto de meningite me-ningocócica que grassou no Distrito Federal no ano de 1974, durante o qual pelo menos duas centenas de pacientes foram internados no Hospital Univer-sitário de Brasília para tratamento, em nenhum deles pudemos constatar comprometimento do nervo facial na fase aguda da doença, enquanto no período de convalescença, apenas temos conhecimento do caso que ora fo-calizamos.
3) Complicação do herdes simples — Desde que a paralisia facial tem-se associado a várias viroses, tais como caxumba, varicela, poliomielite, in-fluenza e herpes zoster, a hipótese de uma origem virótica tem sido con-siderada 25> 38> 4 2. Schuring e Saunders, citados por Mc Govern 2 9, dissertando
sobre a possível relação entre infecção a vírus e diplegia facial, consideram válida a idéia, pelo menos em alguns casos, a exemplo de um próprio, no qual a diplegia fora precedida por uma doença aguda, presumivelmente vi-rótica .
Com relação ao vírus do herpes simples, suas manifestações clínicas foram bem estudadas por Kilbourne e Horstall, citados por Fernandez-Mar-t i n1 3, que destacam a escassa freqüência da participação do sistema nervoso.
Provavelmente, porém, esta assertiva é mais aparente do que real, conside-rando-se a demonstração de Slavin e Ferguson, citados por Morris 3 3, de que
erupções zosterianas recorrentes da pele são devidas ao vírus do herpes sim-ples; a partir de então vários autores têm enfatizado que lesões de pele produzidas pelos vírus varicela-zoster e herpes simples podem parecer idên-ticas, devendo a diferenciação basear-se na história de erupções recorrentes ou em culturas do vírus 3 3. O herpes simples simulando herpes zoster seria
designado "zoster-like"8. Tomita e c o l .4 0, estudando 22 casos de síndrome
de Ramsay-Hunt, encontraram em 18, elevação do título de anticorpos para o vírus do herpes zoster, enquanto 3 o tinham apenas com relação ao vírus do herpes simples.
Atualmente, à parte da associação relativamente freqüente do vírus do herpes simples com meningites e encefalites assépticas não bacterianas 13> 4 1,
têm sido descritos vários casos de neuralgias, sobretudo do ciático 8 2 2>2 4» 3 3.
Especificamente em relação ao VII par, Mc C o r m i c k2 8 postulou a hipótese
de representar este vírus uma importante causa de paralisia de Bell. Se-gundo ele, o vírus residiria nos axônios e terminações nervosas, onde estaria protegido dos efeitos neutralizantes de anticorpos ou linfócitos sensibilizados.
Como conseqüência de traumatismos ou insultos metabólicos, o vírus liber-tar-se-ia do nervo, infectando suas células epiteliais ou células de Schwann e progrediria centripetamente por transmissão célula-a-célula. Assim, quando a inflamação do endoneuro atingisse o aqueduto de Falópio, o edema e a pressão sobre o nervo poderiam resultar em paralisia. Fernandez M a r t i n1 3
publicou um caso de diplegia facial pura no curso de uma infecção por herpes simples, afirmando tratar-se de comunicação ímpar na literatura mundial e conclui que a paralisia facial periférica bilateral deve ser incluída no grupo das neurites para ou pós-infecciosas que, provavelmente, reconhecem uma gênese imunitária.
Como conclusão, acreditamos que nosso paciente desenvolveu uma diple-gia facial em conseqüência da infecção herpética.
R E S U M O
É aprsentado um caso de diplegia facial surgida após meningite menin-gocócica e infecção por herpes simples. Depois de discutir as diversas con-dições que o fenômeno pode apresentar-se, o autor inclina-se por uma etio-logia herpética.
S U M M A R Y
Bilateral facial paralysis: a case report
A case of bilateral facial paralysis following meningococcal meningitis and herpes simplex infection is reported. The author discusses the diffe-rential diagnosis of bilateral facial nerve paralysis which includes several diseases and syndromes and concludes by herpetic aetiology.
R E F E R E N C I A S
1 . A D O U R , K . K . & W I N G E R D , J . — Idiopathic facial paralysis (Bell's p a l s y ) : factors affecting severity and o u t c o m e in 446 p a t i e n t s . N e u r o l o g y ( M i n n e a -polis) 2 4 : 1 1 1 2 , 1 9 7 4 .
2 . A L E X A N D E R , J. C ; E S P I R , M . C . & P U G H , V . W . — F a c i a l diplegia in infectious m o n o n u c l e o s i s . B r i t . M e d . J. 1:1570, 1 9 6 4 .
3 . A M I N O F F , M . J. & M I L L E R , A . C . — The p r e v a l e n c e of diabetes m e l l i t u s in patients with Bell's p a l s y . A c t a N e u r o l . Scandinavica 4 8 : 3 8 1 , 1 9 7 2 . 4 . B O W I E , J. C . — Infectious m o n o n u c l e o s i s . B r i t . M e d . J. 1:1316, 1 9 6 4 . 5 . C A W T H O R N E , T . — I n t r a t e m p o r a l facial p a l s y . A r c h . O t o l a r y n g . 9 0 : 7 8 9 ,
1 9 6 9 .
6 . C A W T H O R N E , T . & W I L S O N , T . — Indications for intratemporal facial nerve s u r g e r y . A r c h . O t o l a r y n g . 7 8 : 4 2 9 , 1 9 6 3 .
7 . C H A L M E R S , R . B . — Facial diplegia in infectious m o n o n u c l e o s i s . Brit. Med. J. 1:1316, 1 9 6 4 .
8 . C O N S T A N T I N E , V . S . ; F R A N C I S , R . D . & M O N T E S , L . F . — Association of recurrent herpes simplex with n e u r a l g i a . J A M A 2 0 5 : 1 8 1 , 1 9 6 8 .
9 . D A V I D S O N , R . J . L . & S A L T E R , H . H . — Infectious mononucleosis pre-senting with facial diplegia. B r i t . M e d . J . 1:954, 1 9 6 4 .
1 0 . D U D L E Y , J . P . & G O O D M A N , M . — Periarteritis nodosa and bilateral facial paralysis. A r c h . O t o l a r y n g . 9 0 : 1 3 9 , 1 9 6 9 .
1 1 . F A R I A S D A S I L V A , W . ; T R A V A S S O S , F . ; C O D E C E I R A Jr., A . & F O R T E S R E -GO, J . — Criptococose do sistema nervoso c e n t r a l . Neurobiologia (Recife) 3 1 : 1 7 4 , 1 9 6 8 .
1 2 . F A R I A S D A S I L V A , W . ; V A L E N Ç A , M . O . S . ; C O D E C E I R A Jr., A . & A T A I D E , L . — Estudo clínico e liquórico de u m a série de casos de p o l y r a d i c u l o n e u r i t e s . Neurobiologia (Recife) 3 2 : 1 , 1 9 6 9 .
1 3 . F E R N A N D E Z M A R T I N , F . & O R T I Z , M . — Diplegia facial en el curso de u n a infección por herpes s i m p l e . A r c h . N e u r o b i o l . (Madrid) 3 2 : 3 8 7 , 1 9 6 9 . 1 4 . F O R T E S R E G O , J . — Etiologia da paralisia facial periférica. A r q . N e u r o P s i
-q u i a t . (São P a u l o ) 3 2 : 1 3 1 , 1 9 7 4 .
1 5 . F O R T E S - R E G O , J . — Diplegia facial t r a u m á t i c a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . (São P a u l o ) 3 3 : 3 8 9 , 1 9 7 5 .
1 6 . F O R T E S - R E G O , J . ; A R I A S , J . P . & R E B O L L O , M . A . — T u m o r e s del tronco cerebral en la i n f â n c i a . Neurobiologia (Recife) 3 3 : 2 5 1 , 1 9 7 0 .
1 7 . F O R T E S - R E B O , J . & R E B O L L O , M . A . — Síndrome de Melkersson familiar. Neurobiologia ( R e c i f e ) 3 4 : 1 3 9 , 1 9 7 1 .
1 8 . G A R C I A F E R N A N D E Z , E . — Paralisis facial y sus c a u s a s . A n . E s p . Odon-t o e s Odon-t o m a Odon-t . 2 8 : 4 1 9 , 1 9 6 9 .
1 9 . G R O V E S , J . — Facial palsies: selection of cases for t r e a t m e n t . Proc. Roy. Soc. M e d . 6 6 : 5 4 5 , 1 9 7 3 .
2 0 . H A R I G A , J. — Polynévrites et polyradiculonévrites infectieuses. R e v . Mé-dicate ( L i è g e ) 2 0 : 1 8 6 , 1 9 6 5 .
2 1 . H E R M A N S , P . E . ; G O L D S T E I N , N . P . .& W E L L M A N , W . E . — Mollaret's meningitis and differential diagnosis of recurrent m e n i n g i t i s . A m e . J . M e d . 5 2 : 1 2 8 , 1 9 7 2 .
2 2 . J A I N , K . K . — Sciatica and herpes s i m p l e x . J . N e u r o s u r g . 4 1 : 5 1 8 , 1 9 7 4 . 2 3 . K O B A Y A S H I , T . — Bilateral facial p a l s y . E x c e r p t a Medica 3 1 : 6 6 7 , 1 9 7 4
( R e s u m o ) .
2 4 . L A Y Z E R , R . B . & C O N A N T , M . A . — N e u r a l g i a in recurrent herpes simplex. A r c h . N e u r o l . 3 1 : 2 3 3 , 1 9 7 4 .
2 5 . L E I B O ' W I T Z , U . — Epidemic incidence of Bell's p a l s y . Brain 9 2 : 1 0 9 , 1 9 6 9 . 2 6 . L E V Y , J . A . & S A N V I T O , W . — Polirradiculoneurites: considerações sôbre
111 casos. R e v . H o s p . C l i n . F a c . M e d . São P a u l o 2 0 : 2 3 9 , 1 9 6 5 .
2 7 . M A R S H A L L , J . — T h e L a n d r y - G u i l l a i n - B a r r é s y n d r o m e . Brain 8 6 : 5 5 , 1963. 2 8 . M c C O R M I K , D . V . — Herpes simplex virus as cause of Bell's p a l s y . L a n c e t
1:937, 1 9 7 2 .
2 9 . M c G O V E R N , F . H . — Bilateral Bell's p a l s y . Laryngoscope 7 5 : 1 0 7 0 , 1 9 6 5 . 3 0 . M c G O V E R N , F . H . — F a c i a l p a r a l y s i s . A r c h . O t o l a r y n g . 9 6 : 9 2 , 1 9 7 2 . 3 1 . M E N D O N C A , D . — A case of infectious mononucleosis presenting with
bila-teral facial p a l s y . E x c e r p t a Medica 2 5 : 6 9 4 , 1972 ( R e s u m o ) . 3 2 . M I L L E R , H . — F a c i a l paralysis. B r i t . M e d . J . 3 : 8 1 5 , 1 9 6 7 .
3 3 . M O R R I S , H . H . & P E T E R S , B . H . — R e c u r r e n t sciatica associated with her-pes s i m p l e x . J . N e u r o s u r g . 4 1 : 9 7 , 1 9 7 4 .
3 4 . N A U F A L , P . M . & S C H U K N E C H T , H . F . — N e u r o p a t h y in diabetes mellitus. A r c h . O t o l a r y n g . 9 6 : 4 6 8 , 1 9 7 2 .
3 5 . PUPO, P . P . ; Z U K E R M A N , E . ; C R U Z , N . A . ; L I M A , J . G . C ; J O R D Y , C. & B R A G A , F . M . — F o r m a s bulbares da síndrome de G u i l l a i n - B a r r é . A r q . Neuro-Psiquiat. (São P a u l o ) 1 7 : 3 6 4 , 1 9 5 9 .
3 6 . R O N T A L , E . & S I G E L , M . E . — B i l a t e r a l facial p a r a l y s i s . Laryngoscope 8 2 : 607, 1 9 7 2 .
3 7 . S A D É , J . — P a t h o l o g y of Bell's p a l s y . A r c h . O t o l a r y n g . 9 5 : 4 0 6 , 1 9 7 2 . 3 8 . S A U N D E R S , W . H . — V i r a l infections and cranial nerve p a r a l y s i s . A r c h .
3 9 . S L I N V I N S C H I , R . ; B U Z N E A N U , R . & RUSU, F . — Leptospirosis facial diple-gia during convalescence in a case of leptospirosis grippotyphosa. E x c e r p t a Medica 2 5 : 1 2 4 , 1972 ( R e s u m o ) .
4 0 . T O M I T A , H . ; H A Y A K A W A , W . & H O N D O , R . — V a r i c e l l a - z o s t e r virus in idiopathic facial p a l s y . A r c h . O t o l a r y n g . 9 5 : 3 6 4 , 1 9 7 2 .
4 1 . T O M L I N S O N , A . H . ; C H I N N , I . J . & M a c C A L L U M , F . O . — I m m u n o f l u o r e s -cence staining for the diagnosis of herpes encephalitis. J . C l i n . P a t h . 2 7 : 495, 1 9 7 4 .
4 2 . V A S S A L L O , L . & G A L E A - D E B O N O , A . — A e t i o l o g y of Bell's p a l s y . L a n c e t 2 : 383, 1 9 7 2 .
Departamento de Medicina Especializada — Faculdade de Ciências da Sakde
