MODELAGEM DAS ATIVIDADES
DENSENVOLVIDAS NO PROCESSO DE
INTERNAÇÃO
Antônio Artur de Souza (UFMG)
aa_de_souza@uol.com.br
Marcia do Couto Gonçalves Campos (UFMG)
marcia.campos@uol.com.br
Carolina Moreira Pereira (UFMG)
karolmope@yahoo.com.br
Marina Barbosa Prados (UFMG)
marinaprados13@hotmail.com
CYNTHIA OLIVEIRA LARA (UFMG)
cynthiaolara@yahoo.com.br
As organizações em geral, e também os hospitais, necessitam de informações precisas sobre os custos para auxiliar no processo decisório. Entretanto, as organizações de saúde têm apresentado dificuldades em conhecer e apurar adequadamente oss custos dos serviços prestados. Diversos autores destacam o sistema de custeio baseado em atividades (ABC) como o mais indicado para auxiliar os hospitais nessas dificuldades, dada a superioridade desse sistema na geração de informações confiáveis e precisas. Destaca-se, contudo, que os processos de modelagem das atividades e de definição dos direcionadores de custos caracterizam-se como etapas necessárias à implantação do ABC. Assim, este artigo, a partir de estudos de casos desenvolvidos nos setores relacionados ao processo de internação em três hospitais de Belo Horizonte/MG, objetivou (i) descrever o processo de internação; (ii) apresentar uma modelagem das atividades e (iii) estabelecer os direcionadores de custos dos setores envolvidos nesse processo. Por meio desse estudo, verificou-se que a modelagem possibilita identificar e conhecer em profundidade as atividades realizadas e os recursos consumidos no processo de internação, com enfoque no controle interno para geração de informações de custos para tomada de decisões.
Palavras-chaves: Sistema ABC, modelagem de atividades, processo de internação
2 1. Introdução
Pode-se dizer que a maioria das organizações tem como objetivo permanente reduzir os custos operacionais, sem, contudo, interferir na qualidade dos produtos ou dos serviços prestados. Em decorrência do aumento da competitividade entre as organizações, esse objetivo tem sido enfatizado, fato que tem impulsionado a busca por ferramentas gerenciais que auxiliem na administração eficiente e na gestão de custos eficaz (SHANK; GOVINDARAJAN, 1995). Entretanto, para que esse objetivo seja alcançado, os gestores geralmente necessitam de informações precisas e confiáveis, e que, sobretudo, representem a realidade vivenciada pela organização, a fim de que contribua para a tomada de decisão com foco na eficiência e na eficácia da gestão de custos (JIAMBALVO, 2006). Nesse sentido, pode-se dizer, conforme Kaplan e Anderson (2007), que a qualidade dessas informações relaciona-se diretamente com o sistema de custeio utilizado.
Dentre as organizações que usualmente enfrentam problemas com a gestão de custos e que demandam ferramentas gerenciais para orientá-las nesse processo, destacam-se as organizações hospitalares (STRUETT, 2005). Aliado a esse fatos, Raimundini (2003) menciona a dificuldade dos os hospitais em integrar sua dupla estrutura – clínica e administrativa – ou seja, as organizações prestadoras de serviços de saúde enfrentam o desafio de prestar serviços com qualidade independentemente das condições ambientais às quais se sujeitam pela competitividade do mercado, demandando uma maior eficiência na gestão financeira e de custos.
Todavia, consoante Alemi e Sullivan (2007), os gestores dos hospitais, em geral, ainda não dispõem de conhecimento sobre os custos efetivos referentes aos serviços prestados, o que pode prejudicar a eficiência da gestão dessas organizações. Além disso, conforme ressalta Abbas (2001), muitos hospitais não utilizam um sistema de custeio com foco gerencial e que ofereça informações para as decisões administrativas e para o controle das atividades. Verifica-se que, para se ter um atendimento de alta qualidade e com custos baixos, a apuração e o controle dos custos hospitalares e o fornecimento de informações pelo sistema de gestão de custos são, de maneira geral, significativamente importantes, pois possibilitam a tomada de decisões mais adequadas e a obtenção de um melhor desempenho (REIS, 2004).
Nesse contexto, o sistema de custeio baseado em atividades (Activity-Based Costing – ABC) destaca-se como uma ferramenta eficaz na geração de informações para a tomada de decisões, apresentando-se como um sistema adequado às organizações hospitalares (KAPLAN; COOPER, 1998; STRUETT, 2005). Entretanto, não se encontra na literatura nacional trabalhos que dissertam sobre a forma mais adequada para se implantar o sistema ABC em hospitais. Nesse contexto, aponta-se um problema de pesquisa, que se refere à existência de significativas especificidades nos hospitais que podem requerer adaptações no processo de implantação do ABC. Esse problema é corroborado por Gesse et al. (1999) e Finkler e Ward (1999), quando esses afirmam que, apesar dos benefícios da utilização do sistema ABC, observa-se a necessidade de se desenvolver uma metodologia específica para orientar a sua implantação e utilização desse sistema em organizações hospitalares. Para esses autores, essa necessidade é decorrente da variedade de objetivos de um hospital, que não se assemelham àqueles das demais organizações prestadoras de serviços.
A pesquisa descrita no presente artigo teve como objetivo principal modelar as atividades relacionadas ao processo de internação hospitalar, uma etapa prévia para a implantação do sistema ABC. Para tanto, foram definidos os seguintes objetivos específicos: (i) compreender
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as etapas do processo de internação nos hospitais; (ii) identificar e modelar as atividades desenvolvidas pelos setores que atuam no processo de internação; e (iii) identificar os direcionadores de custos dessas atividades.
Este artigo encontra-se estruturado em cinco seções. O trabalho inicia-se por esta introdução (seção 1), seguida de uma revisão da literatura sobre o sistema ABC e os direcionadores de custos (seção 2.1), bem como da modelagem das atividades (seção 2.2). Na seção 3, apresenta-se, a metodologia utilizada na pesquisa desenvolvida. Em seguida, apontam-se os resultados dos estudos de casos múltiplos realizados em três hospitais de Belo Horizonte/MG (seção 4), que compreende a modelagem das atividades desenvolvidas no processo de internação (4.1), bem como a descrição dessas atividades e dos respectivos direcionadores de recursos (seção 4.2). Finalmente, na seção 5, são descritas as considerações finais do trabalho, seguidas das referências bibliográficas.
2. Revisão da Literatura
2.1. Custeio Baseado em Atividades
A qualidade das informações geradas referentes a custos depende, de maneira geral, do sistema de custeio utilizado pela organização (KAPLAN; COOPER, 1998). Nesse contexto, o ABC surgiu como uma alternativa para auxiliar a tomada de decisão em lugar dos sistemas de custeio tradicionais, os quais, segundo Garrison e Noreen (2001), geralmente apresentam diversas limitações. O sistema ABC usualmente apresenta-se como superior aos demais sistemas de custeio em termos de capacidade de gerar informações para suporte à tomada de decisão gerencial (BRIMSON, 1996; FINKLER; WARD, 1999; UPDA, 1996). Além disso, por meio da utilização desse, os custos dos produtos ou serviços são alocados de forma eficiente, utilizando as atividades como meio de mensuração, haja vista o pressuposto do ABC de que as atividades consomem recursos e os produtos (ou os serviços) consomem as atividades (HANSEN; MOWEN, 2006). Dessa forma, uma das principais diferenças entre o ABC em relação aos outros sistemas de custeio (que alocam os custos dos recursos diretamente ao produto) é a possibilidade de mensurar o valor que cada atividade acresce ao resultado da organização.
Segundo Kaplan e Cooper (1998), o ABC, apesar de ser originário da indústria, esteve voltado, desde o começo de sua aplicação, para a área de prestação de serviços. Isso se deve, principalmente, ao fato de que, nessa área, a participação dos custos indiretos no custo total do serviço prestado geralmente apresenta-se maior que em outras. Portanto, por se concentrar na alocação dos custos indiretos aos produtos ou serviços, o ABC foi um dos sistemas de custeio que mais se difundiu na área de prestação de serviços. Como são organizações prestadoras de serviços de saúde e necessitam de informações de custos no processo decisório, os hospitais podem se favorecer com a implantação e a utilização do ABC, indicando, portanto, a adequabilidade desse sistema para a gestão de custos nessas organizações.
Por ser uma ferramenta importante na elaboração de indicadores de desempenho, o sistema ABC consiste em um instrumento gerencial bastante útil aos profissionais das organizações hospitalares. Por meio da utilização desse sistema, é possível disponibilizar informações não somente sobre os custos, mas também sobre a análises de processos e de valor agregado (BITTENCOURT, 1999). Nesse sentido, consoante Struett (2005), o ABC normalmente contribui para uma melhoria na qualidade do atendimento, ampara o desenvolvimento de protocolos e subsidia informações, sendo, portanto, aplicável em hospitais e congêneres. No entanto, sua implantação apresenta resistência de alguns profissionais envolvidos, além disso,
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necessita de um sistema de informações robusto e de funcionários qualificados e empenhados com as mudanças.
Para se verificar a aplicabilidade do sistema ABC em hospitais, deve-se considerar ainda o complexo ambiente dessas organizações, que pode dificultar a adequada apuração dos custos das atividades e dos serviços prestados devido a variabilidade dos procedimentos desenvolvidos. Assim, a padronização destes serviços, importante na definição e implantação de um sistema de custos, é uma tarefa bastante árdua, uma vez que grande parte dos hospitais não possui uma estrutura ideal de informações para a implantação e utilização do sistema ABC (MIRANDA et al., 2007).
Conforme destaca Megliorini (2003) e Kaplan et al. (1997), o ABC utiliza direcionadores de custos para alocar os custos das atividades aos produtos/serviços. De acordo com Jiambalvo (2006), os direcionadores de custos são utilizados para se conhecer “como” e “onde” as atividades são consumidas, ou seja, para a prestação de quais serviços essas atividades são desenvolvidas. Esses direcionadores, portanto, vinculam diretamente as atividades (e os custos das atividades) ao objeto de custos (serviços prestados, cliente etc.) (RAIMUNDINI et al., 2006). Dessa forma, a fim de definir os direcionadores de custos no contexto de implantação do sistema ABC (foco deste trabalho), algumas etapas fazem-se necessárias: (1) a listagem das atividades realizadas; (2) a listagem dos serviços prestados; (3) e a definição dos direcionadores de custos. Por meio dessas etapas, é possível realizar o mapeamento das atividades por serviços com base nesses direcionadores (SOUZA et al., 2008).
Para o desenvolvimento dessas etapas, consoante Baker (1998), deve-se considerar que o ABC reconhece a relação causal dos direcionadores de custos para os objetos de custos (ou serviços prestados). Assim, segundo Maher (2001), deve-se, primeiramente, considerar essa relação para definir o direcionador de custos, ou seja, o direcionador com maior relação com a causa do consumo da atividade. Em seguida, consideram-se os benefícios proporcionados, ou seja, a realização das atividades com base nos benefícios gerados, deixando-se o rateio como última etapa. Quando a atividade não pode ser associada ao objeto de custos por meio da relação causal e/ou benefícios gerados, deve-se realizar uma atribuição (rateio) prudente, com base no serviço prestado (KAPLAN; COOPER, 1998).
Nesse contexto, as atividades podem ser analisadas quanto à geração ou não de benefícios para a organização, mediante a análise do valor agregado (MAHER, 2001). Tal análise, a partir da modelagem das atividades, possibilita mensurar a importância de cada atividade, e eliminar aquelas que não geram benefícios, possibilitando o aumento de desempenho de outras atividades (KAPLAN; COOPER, 1998).
2.3. Modelos e Modelagem
Modelagem, de forma geral, pode ser definida como o procedimento pelo qual se desenvolve, ou mesmo se representa um modelo (THIRY-CHERQUES, 2004). Para tanto, pode-se definir o modelo como a simplificação de um sistema para facilitar seu estudo e sua compreensão (MOORE; WEATHERFORD, 2005). Nesse sentido, Banks et al. (1996) conceituam um modelo como a representação simplificada de um sistema real, a qual, contudo, deve ser detalhada o suficiente para possibilitar a identificação de falhas e limites.
De acordo com o conceito de modelo, pode-se dizer que a utilização desse apresenta como principal objetivo a simplificação dos processos e das operações de uma organização, bem como suas atividades e seus sistemas. Além disso, a utilização de um modelo serve como orientador ou indicador de processos e atividades acerca de determinada situação ou
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problema, na medida em que possibilita uma visão ampla e clara da situação desejada. Assim, tem-se que os modelos geram informações de grande importância, pois a sua aplicação possibilita a melhor compreensão dos problemas e dos processos reais (ZANOTELI, 2001). Por sua vez, Cooper e Schindler (2003) definem modelagem como a representação de um sistema que é construída para estudar alguns aspectos do mesmo ou o sistema como um todo. Para Zanoteli (2001), a modelagem conceitual é muito importante no que tange às situações reais complexas, tanto por gerar representações como por se formatar como instrumento de comunicação e entendimento entre as partes envolvidas na busca por uma solução a solução. Assim, pode-se dizer que a modelagem é a primeira medida técnica de um projeto de implantação de uma ferramenta gerencial, possibilitando a preparação para as outras etapas, tais como as de administração e avaliação, que incluem a monitoração, a análise e o julgamento.
Thiry-Cherques (2004) define modelagem como o escopo para a preparação de outras etapas. Dessa forma, qualquer projeto estará bem modelado no momento em que for administrável e passível de avaliação, ou seja, ao se expor de forma clara as atividades a serem desenvolvidas, os objetivos a serem alcançados, o tempo e os recursos requeridos. Sendo assim, esses fatores tornam possível a realização de uma avaliação. Diante disso, ao se desenvolver uma modelagem, deve-se aplicar uma série de convenções e de técnicas, a fim de se esclarecer a inserção contextual, a seqüência das atividades a serem desenvolvidas, e de estimar a provisão e o uso dos recursos, os custos a esses associados e, finalmente, cuidar de sua apresentação, para que possa ser compreendida (COLMANETTI, 2001).
Nesse sentido, pode-se dizer que um modelo estará bem configurado quando a descrição das atividades, dos objetivos, do tempo, dos recursos requeridos e das condições de gestão puderem ser monitoradas, analisadas e julgadas de forma positiva ou negativa. Para tanto, ao se desenvolver uma modelagem, alguns passos podem ser seguidos, tais como: (i) esclarecer sua inserção no contexto; (ii) estabelecer a seqüência das atividades; e (iii) estimar a provisão e o uso dos recursos, bem como os custos associados. Com isso, estabelecem-se as finalidades a serem alcançadas, observando-se a forma mais adequada de sua apresentação, a fim de que seja compreendido e aceito enquanto modelo.
No presente trabalho, buscou-se estudar a modelagem de atividades envolvidas no processo de internação hospitalar. A referida modelagem consiste em estabelecer direcionadores de custos a partir da identificação das atividades e dos serviços, na acepção do sistema ABC. Todavia, para se desenvolver esta modelagem, faz-se necessária a definição dos processos envolvidos, neste caso, o de internação.
Em uma organização, seja essa de qualquer natureza, os produtos ou serviços disponibilizados normalmente organizam-se por processos, cuja essência é a coordenação das atividades (GRAHAM; LeBARON, 1994). O processo pode ser conceituado como qualquer atividade ou conjunto de atividades, executadas em sequência lógica, que fornecem um produto ou serviço a um cliente específico ou a grupo específico de clientes (HARRINGTON, 1991; HAMMER; CHAMBY, 1994). Para Davenport (2002), processos são uma forma pressuposta para a condução de certos trabalhos em uma organização, e se constituem, portanto, como uma abstração.
Segundo Gonçalves (2000), em uma estrutura orientada por processos, os profissionais não trabalham, necessariamente, nas áreas às quais se vinculam, mas atuam nos processos desenvolvimento. Isso implica maior complexidade e pode dificultar, de certa forma, a gestão desses processos, uma vez que se adotam modelos distintos de controle das atividades,
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conforme a área responsável. No presente trabalho, entendem-se como processos todas as etapas necessárias para a realização de um serviço e que, por sua vez, envolvem atividades de diversos setores (áreas) hospitalares. A proposta deste artigo é definir o processo de internação hospitalar identificando as atividades realizadas, a fim de se obter a modelagem dessas no contexto de implantação do sistema ABC. Cumpre salientar que, para que o processo de internação seja realizado e oferecido de forma objetiva ao cliente do hospital faz-se necessária uma faz-seqüência lógica de atividades dentro da organização hospitalar, não faz-sendo possível transpor ou eliminar etapas, uma vez que são essas interligadas e interdependentes.
3. Metodologia
A pesquisa, cujos resultados são apresentados neste trabalho, adotou como método de pesquisa o estudo de caso, a fim de se desenvolver a modelagem das atividades do processo de internação. Para tanto, realizou-se a descrição desse processo por meio da identificação, da análise e do mapeamento das atividades em três organizações hospitalares da cidade de Belo Horizonte/MG. Denominados neste estudo de Alfa, Beta e Gama, os hospitais pesquisados são, respectivamente, uma organização privada e duas universitárias, sendo uma filantrópica e outra pública.
Para Yin (2005), o estudo de caso é uma investigação empírica que estuda um fenômeno contemporâneo dentro do contexto da vida real, especialmente quando os limites entre o fenômeno e o contexto não estão claramente definidos e quando são utilizadas múltiplas fontes e evidências. A partir dessa investigação, pode-se ter uma compreensão dos fenômenos, sejam esses individuais, organizacionais, sociais ou políticos. Cooper e Schindler (2003) complementam que o estudo de caso reúne informações numerosas e detalhadas de maneira a apreender a totalidade de uma situação. Cumpre salientar que para a elaboração do referencial teórico que sustenta a realização do trabalho, realizou-se uma pesquisa bibliográfica em livros, artigos, dissertações, teses e materiais disponíveis em sítios eletrônicos.
Os estudos de casos realizados basearam-se em dados coletados nas três organizações prestadoras de serviços de saúde supracitadas. As técnicas de coleta de dados utilizadas foram observação direta não-participante e, principalmente, entrevista semi-estruturada por meio da utilização de protocolos de pesquisa. De acordo com Flick (2004), a entrevista tem a vantagem de permitir que o entrevistado exponha sua opinião e descreva os eventos que acontecem sobre determinado objeto estudado ou observado pelo pesquisador. Além disso, para Yin (2005), a confiabilidade do estudo de caso é elevada com o protocolo de pesquisa. O autor afirma também, que é uma forma útil e fundamental para a condução da pesquisa, tendo por objetivo a orientação do pesquisador.
Os dados obtidos na pesquisa são de natureza qualitativa. Conforme Yin (2005), a pesquisa qualitativa visa a obtenção de dados mediante o contato direto e interativo do pesquisador com a situação estudada. Além disso, os métodos qualitativos são importantes no campo dos estudos organizacionais, uma vez que a pesquisa qualitativa não enfatiza somente resultados e produtos, mas, também, processos (TRIVIÑOS, 2007). Assim, por meio dos dados coletados, buscou-se reunir as informações específicas de cada setor estudado nos três hospitais, a fim de se identificar as atividades desenvolvidas.
A partir das atividades identificadas, foi possível construir um modelo para a representação dessas. Por meio desse modelo, foi possível definir quais direcionadores de custos são mais adequados para relacionar as atividades e os serviços prestados para o processo de internação. Considerando que um modelo consiste na representação de um sistema real de forma
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simplificada (tal como apresentado anteriormente), foi possível obter conclusões sobre o sistema estudado a partir do modelo construído.
4. Resultados
4.1. Modelagem do processo de internação
De acordo com dados coletados por meio dos estudos de casos nos hospitais Alfa, Beta e Gama, o processo de internação pode composto pelas etapas: encaminhamento, consulta, admissão, internação, tratamento, recuperação e alta. Cada uma dessas etapas considera o caminho percorrido por um paciente desde a chegada ao hospital até sua saída, após o devido atendimento. Dessa forma, definiu-se o processo de internação com base na modelagem desse processo demonstrada na Figura 1. Salienta-se que as siglas utilizadas referem-se à: RP – Recepção do paciente; CD – Coleta de dados; AP – Acomodação do paciente; PT – Período de tratamento; PR – Período de recuperação; AF – Avaliação final.
CD AP PT PR AF Admissão do paciente Anamnese e acomodação do paciente + avaliação Execução de procedimentos e prescrições + avaliação Período de recuperação e prescrições + avaliação Avaliação para alta e orientação do paciente RP Encaminhamento Consulta
Figura 1: Modelagem do processo de internação hospitalar
Conforme apresenta na Figura 1, o processo de internação inicia-se com a chegada do paciente à recepção do hospital, estando ele de posse de uma guia de autorização para realização da cirurgia ou encaminhamento para internação. Quando o encaminhamento é feito por um médico do corpo clínico, não há necessidade do paciente passar por uma nova consulta. Contudo, no caso de o médico não pertencer ao corpo clínico do hospital, faz-se uma consulta inicial de triagem - de acordo com a disponibilidade de vaga e/ou consulta inicial, o médico, após constatar a necessidade de internação, encaminha o paciente para a recepção.
Na recepção, executam-se todos os procedimentos administrativos, confeccionando-se o prontuário do paciente e executando-se a etapa denominada admissão. Em seguida, faz-se a internação procedendo-se à atividade de anamnese (história clínica do paciente), bem como à prescrição de tratamento médico e de exames complementares para confirmação diagnóstica ou de exames pré-operatórios que se fizerem necessários. Mesmo assim, a internação só pode ser efetivada com a disponibilidade de leito. Ao chegar à clínica responsável pelo seu atendimento, no caso de se efetivar a internação, o paciente é recepcionado pela equipe de enfermagem que o informa dos procedimentos que serão realizados naquele setor. Em seguida, realiza-se o banho de admissão e a troca do vestuário. No caso de tratamento cirúrgico, antes de o paciente se dirigir ao bloco, procedimentos como tricotomia (retirada de pêlos) e banho pré-operatório com água e sabão são realizados pela equipe de enfermagem da clínica responsável.
No caso da internação para tratamento cirúrgico, após a execução do procedimento de cirurgia, o paciente é encaminhado para a mesma área clínica onde fora admitido no pré-cirúrgico. A partir desse momento, a equipe de enfermagem toma os cuidados necessários
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quanto à orientação e à observação do paciente internado, verificando sempre a prescrição médica ou de outros profissionais, como nutricionistas e fisioterapeutas. Para tanto, observam-se os sinais e os sintomas relatados pelo paciente, desenvolvem-se atividades de controle e monitoramento de sinais vitais, tais como frequência cardíaca e respiratória, temperatura e pressão arterial. Verifica-se também o funcionamento dos instrumentos para ministração de medicação ou dieta (sondas, equipos de infusão e outros).
Nesse processo. a equipe médica solicita também a realização de exames complementares para acompanhamento do quadro clínico do paciente, além de exames clínicos realizados diariamente, e pode ainda solicitar serviços de outros profissionais. Dessa forma, o paciente permanece no hospital até a sua completa recuperação, momento em que se efetua o procedimento da alta hospitalar, ou seja, o ato em que o médico atesta que o paciente apresenta condições de deixar o hospital.
A fim de verificar o relacionamento dos setores envolvidos no processo de internação, pode-se obpode-servar, na Figura 2. os pode-setores Recepção, Enfermagem e Serviço de Nutrição e Dietética (SND) que se relacionam diretamente com o paciente nas diversas fases do processo de internação. Já setores como Farmácia, Lavanderia, Rouparia, Limpeza, Central de Materiais Esterilizados (CME), Manutenção e Central de Equipamentos dão suporte ao processo de internação de forma indireta, na maioria das vezes, por intermédio do setor Enfermagem. O setor Limpeza, por sua vez, além de atender às diversas fases do processo de internação, executa a limpeza terminal do leito após a alta do paciente.
CD AP PT PR AF
Recepção Enfermagem Enfermagem Enfermagem Enfermagem
SND
CME Lavanderia
Rouparia
Farmácia Limpeza Manutenção Central de
equipamentos RP
Recepção
SND SND
Figura 2: Setores envolvidos no processo de internação hospitalar
Na Figura 2, inicialmente apresenta-se a sequência de etapas do processo de internação (RD, CD, AP, PT, PR, AF). Posteriormente, a cada uma dessas etapas identificam-se os setores diretamente relacionados por meio do apontamento das setas azuis pontilhadas. Como exemplo, cita-se a Recepção, que realiza atividades específicas para a etapa RP e CD. O SND e a Enfermagem, por sua vez, relacionam-se diretamente as atividades AP, PT, PR. Esse último setor também realiza atividades específicas para a etapa AF.
4.2. Descrição das atividades e identificação dos direcionadores de custos
A modelagem das atividades desenvolvidas no processo de internação tem como base os dados coletados por meio dos estudos de casos e a pesquisa realizada por Botelho (2006), por meio dos quais se definiu o processo de internação como um objeto de custos e estabeleceu-se
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uma padronização desse processo, tal como apresentado na Figura 1. Salienta-se que existem duas possibilidades de atendimento ao paciente por meio da internação, sendo a primeira a internação para desenvolvimento de um tratamento eminentemente clínico e a segunda a internação para tratamento cirúrgico, seja no período pré ou pós-operatório. Nesses casos, o processo operacional (Figura 1) e o relacionamento dos setores (Figura 2) não se modificam. Como se pôde observar na subseção anterior, o processo de internação nas organizações Alfa, Beta e Gama, assim como na maioria dos hospitais, envolve a execução de atividades que são realizadas por diversos setores, tais como: Recepção, Limpeza, SND, Enfermagem, Farmácia, Lavanderia, Rouparia, CME, Manutenção e Central de Equipamentos. Dada a complexidade da interação desses setores, o estudo desenvolvido em cada um dos hospitais possibilitou conhecer esses setores individualmente e em profundidade, bem como as atividades desenvolvidas de forma individual e interdependente para a realização do processo de internação.
Dessa forma, após enumeradas e descritas tais atividades, foi possível estabelecer os direcionadores de custos mais adequados, com base em critérios definidos por Cooper e Kaplan (1991), tais como: facilidade de obtenção de dados, custo da mensuração e efeitos comportamentais. No Quadro 1, são elencadas e descritas as atividades que os diversos setores desenvolvem para efetivação do processo de internação. Apresentam-se também os direcionadores de custos identificados por meio da modelagem de tais atividades. Cumpre salientar que as atividades descritas no Quadro 1 são comuns às três organizações estudadas, sendo que apenas o Hospital Gama possui o setor Central de Equipamentos, onde são armazenados os equipamentos da internação enquanto não estão sendo utilizados pela equipe de profissionais envolvida no atendimento.
Setor Atividade Descrição da Atividade Direcionador de
Custos
Recepção Pedido de
atendimento
Realizar cadastro de pacientes, controlar fluxo de pacientes, montar prontuário de pacientes, realizar serviço telefônico.
Número de atendimentos PA (Pronto Atendimento) Pedido de atendimento
Realizar triagem, realizar consulta para verificação do quadro clínico apresentado pelo paciente.
Número de atendimentos
Enfermagem Atendimentos ao
paciente
Preparar leito, receber pacientes no PA, fazer admissão pré/pós operatória e clínica, prestar assistência ao paciente, auxiliar médicos, administrar medicamentos, preparar alta.
Tempo gasto nos atendimentos ao paciente Farmácia Fornecer medicamentos e materiais médico-hospitalares
Distribuir medicamentos e materiais médico-hospitalares. Prestar assistência em comissões do hospital, prestar atenção farmacêutica aos pacientes e ao corpo clínico
Número de kits de medicamentos fornecidos
SND Fornecer
alimentação
Fornecer alimentação para o paciente (normal, e enteral), para os funcionários, e também para o acompanhante do paciente
Quantidade de refeições fornecidas
Lavanderia Lavar a roupa
Coletar, separar, pesar, lavar, centrifugar, secar, classificar, passar e dobrar as roupas usadas na internação
Peso x sujidade
Rouparia Fornecer roupa
limpa
Estocar e distribuir as roupas usadas na internação
Quantidade de kits entregues
Limpeza Limpeza do setor
de internação
Fazer a limpeza diária do setor de internação e também a limpeza terminal do leito
Tempo gasto x espaço limpo em m2
10 Central de equipamentos Armazenar equipamentos da internação
Armazenar equipamentos da internação enquanto estes não estão sendo utilizados pelo pessoal da Enfermagem Número de entregas Almoxarifado Fornecer materiais de escritório
Conferir, registrar no sistema, armazenar, entregar e controlar materiais
Número de requisições
CME Esterilizar
materiais
Recolher, limpar, secar, preparar, esterilizar, armazenar e distribuir os materiais utilizados na internação Número de materiais a serem esterilizados Manutenção Manutenção preventiva e corretiva
Realizar manutenção corretiva nos
equipamentos e instalações, quando solicitado pelos setores envolvidos no processo de internação, realizar manutenção preventiva
Tempo de execução da manutenção ou reparo
Fonte: Elaborado pelos autores
Quadro 1: Atividades e direcionadores de custos dos setores envolvidos no processo de internação hospitalar Nos três hospitais, a entrada do paciente pode ser feita por dois setores. Um deles é a portaria do pronto atendimento (PA) onde é realizada a triagem, afinal existem casos que não são atendidos no próprio hospital, devendo ser encaminhado para outra organização. O paciente no PA permanece em observação até ser atendido por um médico, que avalia a real necessidade de internação e para qual clínica o paciente deverá ser encaminhado – CTI ou enfermaria –, considerando o tipo e a gravidade da patologia diagnosticada. O outro setor é a Recepção da internação, onde são desenvolvidas as atividades de admissão, pré-internação e de cadastro de pacientes (pessoalmente ou por telefone na véspera da cirurgia, quando também são dadas orientações prévias ao paciente). Durante a internação, o paciente é atendido por médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. As atividades desenvolvidas pela enfermagem são solicitadas através de prescrição médica. Existem alguns cuidados assistenciais que são avaliados e executados pelos próprios técnicos e auxiliares (e.g., troca de curativos).
O setor SND fornece alimentação para o paciente (dieta normal, especial ou enteral), para os funcionários do setor e também para o acompanhante do paciente. O setor Farmácia fornece os medicamentos e os materiais médico-hospitalares. O setor Almoxarifado, por sua vez, fornece os materiais de escritório utilizados no atendimento ao paciente. O setor CME é responsável por distribuir os materiais esterilizados e recolhe os materiais usados no atendimento para posterior limpeza e esterilização.
Diferentemente, o setor Rouparia fornece o quantitativo de roupa limpa em horário predeterminado ou quando solicitado (nova internação de paciente ou necessidade fortuita). O setor Limpeza é responsável tanto pela limpeza diária dos setores envolvidos no processo de internação quanto pela limpeza terminal do leito, quando o paciente recebe alta, é transferido ou sofre óbito. A divisão do trabalho dessa equipe de funcionários desse setor é normalmente estruturada por metro quadrado da área a ser limpa no hospital. Por fim, o setor Manutenção realiza atividades de manutenção corretiva (a partir do recebimento de Ordem de Serviço) e preventiva dos equipamentos e instalações de todas as áreas envolvidas no processo de internação.
5. Considerações finais
Sabe-se que o sistema ABC tem foco no conhecimento das atividades como meio para definir os direcionadores de custos que relacionam cada atividade aos serviços prestados. Esse sistema apresenta-se como uma ferramenta de gestão de custos bastante útil aos hospitais. No
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caso específico dessas organizações, a gestão de custos é bastante complexa devido ao fato de a heterogeneidade da organização dificultar a padronização dos procedimentos internos. Como em uma organização hospitalar o processo de internação demanda o envolvimento de diversos setores, a modelagem de suas atividades se mostra representativa e pode contribuir diretamente na gestão de custos, bem como para a implantação do sistema ABC.
Este trabalho apresenta os resultados dos estudos de casos múltiplos desenvolvidos em três hospitais de Belo Horizonte/MG. O objetivo principal foi modelar as atividades relacionadas ao processo de internação hospitalar, uma etapa prévia para a implantação do sistema ABC. Para tanto, foram definidos os seguintes objetivos específicos: (i) compreender as etapas do processo de internação nos hospitais; (ii) identificar e modelar as atividades desenvolvidas pelos setores que atuam no processo de internação; e (iii) identificar os direcionadores de custos dessas atividades.
Nesse sentido, realizou-se a modelagem das atividades desenvolvidas nos setores relacionados ao processo de internação e estabeleceu os direcionadores de custos para cada atividade, viabilizando-se a primeira etapa de implantação do sistema ABC. Especificamente, conforme apresentado, este artigo contemplou a realização da identificação, descrição e modelagem das atividades desenvolvidas no processo de internação, bem como a definição dos direcionadores de custos para o relacionamento desses com os serviços prestados para a internação hospitalar. Com o estabelecimento desses direcionadores, pode-se dar continuidade à execução das próximas etapas para a implantação do ABC, tais como: determinar o custo de realização de cada atividade, calcular a taxa dos direcionadores de custos da atividade e atribuir os custos ao objeto de custos com base na taxa de direcionador de custos.
Tendo em vista esses objetivos, os resultados alcançados por meio da identificação e da modelagem das atividades mostram-se úteis não somente para compor uma das etapas de implantação do sistema ABC, mas, sobretudo, para contribuir na melhoria da gestão das organizações pesquisadas. A razão disso está principalmente no fato de o ABC priorizar o controle interno na geração de informações sobre custos, reduzindo a subjetividade e a arbitrariedade na atribuição dos custos dos procedimentos realizados dentro de um hospital. Entretanto, como o processo de internação envolve vários setores, a modelagem das atividades deve contemplar separadamente cada um deles. Considera-se que a finalização da implantação do ABC no processo de internação somente será possível após a implantação desse sistema em cada um dos setores com os quais se relaciona.
Cumpre salientar que a aplicabilidade do modelo apresentado fica condicionada à consideração das especificidades de cada organização hospitalar. Destaca-se que a pesquisa descrita neste trabalho abordou apenas uma das etapas de implantação do ABC e também considerou apenas o processo de internação. Assim, como sugestão para estudos futuros, aponta-se a possibilidade de modelagem de outros processos hospitalares, bem como de desenvolvimento das demais etapas para aplicação do ABC.
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