UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
LILIAN KARINE CARDOSO GUIMARÃES DE CARVALHO
ANÁLISE DE SISTEMAS RECIPROCANTES QUANTO A PRODUÇÃO DE DESVIOS E REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR EM CANAIS
RADICULARES: ESTUDO IN VITRO
Natal-RN 2019
LILIAN KARINE CARDOSO GUIMARÃES DE CARVALHO
ANÁLISE DE SISTEMAS RECIPROCANTES QUANTO A PRODUÇÃO DE DESVIOS E REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR EM CANAIS
RADICULARES: ESTUDO IN VITRO
Tese apresentada como requisito para obtenção do título de doutorado do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, com área de concentração em Endodontia, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.
Orientador: Prof. Dr. Fábio Roberto Dametto.
Natal/RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Carvalho, Lilian Karine Cardoso Guimaraes de.
Análise de sistemas reciprocantes quanto a produção de desvios e remoção de material obturador em canais radiculares: estudo in
vitro / Lilian Karine Cardoso Guimaraes de Carvalho. - Natal, 2020.
104 f.: il.
Orientador: Prof. Dr. Fabio Roberto Dametto. Tese (Doutorado em Ciências Odontológicas) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Natal, 2020.
1. Preparo do canal radicular - Tese. 2. Obturação do canal radicular - Tese. 3. Retratamento - Tese. I. Dametto, Fabio
Roberto. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D24
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Veríscio Nunes Guimarães (in memoriam) e Lucilene Cardoso Guimarães por serem meu alicerce, meu exemplo maior de amor e doação incondicionais. Por terem investido e acreditado sempre na educação, me incentivando a trilhar os caminhos do conhecimento capaz de transformar as pessoas sempre para o melhor. Faço todo o possível para conduzir minha vida seguindo os padrões éticos que vocês me ensinaram. E, não tenho dúvidas, que muitas das minhas conquistas são também suas conquistas. Vocês são exemplo de força e renascer constante. Agradeço a Deus por serem meus pais. Amor infinito e eterno!
Aos meus irmãos Hemerson, Carla, Isadora e cunhada Fabiana, por todo o carinho e apoio que vocês representam. Tenho certeza que compartilhamos e compartilharemos, por toda a nossa existência, todo o amor e toda admiração que nossos laços nos proporcionam. Obrigada por vocês se fazerem presentes na minha vida, apesar de toda a distância que nos separam.
Ao meu esposo Leonardo Carvalho que é minha fonte de força e determinação. Obrigada por ser um marido incrível, que tanto me motiva e impulsiona a buscar um melhoramento contínuo como ser humano, como mulher, como mãe e como profissional. Dedico a você todo o meu amor, carinho e agradeço por toda a compreensão que você tem por mim. TE AMO para sempre! Esta vitória é nossa!
Aos meus amados Guilherme e Rafael, que com seus 11 e 6 anos, respectivamente, cheios de vida e de graça, ensinam-me a ser mãe, a entender sobre a doce infância e almejar um mundo melhor e cheio de alegrias para que possam desfrutar. Filhos, perdão pelos momentos de ausência exigidos para minha formação no doutorado. Agora a tese chegou ao fim. Prometo ser muito mais de vocês. Vamos poder curtir juntos, cantar juntos, ler juntos, brincar juntos, passear juntos e viver muito mais vezes juntos como fazíamos antes. Que tal? Amo vocês infinitamente. E a vocês dedico mais um ciclo vivenciado e cheio de aprendizado. Fica o exemplo de que um homem cresce ao enfrentar desafios, medos e obstáculos. Todos somos capazes! Basta querer. Amo vocês para SEMPRE!
A minha sogra, Ana Maria Xavier, pelos seus gestos solidários, sua espiritualidade, pelo amor e carinho de mãe, sogra e avó com que sempre protege a nossa família. Me ajuda a ensinar os limites da vida aos meus filhos e acredita sempre na educação como melhor caminho para o crescimento. Você é presença marcante em nossas vidas. Obrigada! por me ensinar a não desistir dos meus sonhos, por acreditar em mim e por compartilhar de muitas das minhas angústias e conquistas. Agradeço por ser a melhor mãe, sogra e avó que poderíamos ter na vida. Te amamos muito e sempre!
” Tudo neste mundo tem o seu tempo; cada coisa tem a sua ocasião. Há tempo de
nascer e tempo de morrer; tempo de plantar e tempo de arrancar; tempo de matar e tempo de curar; tempo de derrubar e tempo de construir. Há tempo de ficar triste e tempo de se alegrar; tempo de chorar e tempo de dançar; tempo de espalhar pedras e tempo de ajuntá-las; tempo de abraçar e tempo de afastar. Há tempo de procurar e tempo de perder; tempo de economizar e tempo de desperdiçar; tempo de rasgar e tempo de remendar; tempo de ficar calado e tempo de falar. Há tempo de amar e tempo de odiar; tempo de guerra e tempo de paz. O que é que a pessoa ganha com todo o seu trabalho? Eu tenho visto todo o trabalho que Deus dá às pessoas para que fiquem ocupadas. Deus marcou o tempo certo para cada coisa. Ele nos deu o desejo de entender as coisas que já aconteceram e as que ainda vão acontecer, porém não nos deixa compreender completamente o que ele faz. Então entendi que nesta vida tudo o que a pessoa pode fazer é procurar ser feliz e viver o melhor que puder.” Obrigada! Meu Deus.
Eclesiastes, 3:1-12 (NTLH) BÍBLIA SAGRADA
AGRADECIMENTOS
“A gratidão é uma maneira de expressarmos um sentimento por algo que recebemos, e
não temos condições nenhuma, ou meios, para dar em troca” (Autor desconhecido)
Agradeço a Deus pela vida e por todas as possibilidades de seguir evoluindo. Por propiciar tantas oportunidades de desenvolvimento e pelas tantas portas abertas colocando pessoas amigas e preciosas em meu caminho. A minha força vem de vós, senhor! A fé em sua presença me move e me ampara.
Ao Prof. Fabio Roberto Dametto, com quem tive o prazer de compartilhar minha defesa de mestrado, dividir disciplina na graduação da Universidade Potiguar e Universidade Federal do Rio Grande do Norte, e agora, a honra de tê-lo como orientador. Obrigada por todo apoio e por compartilhar comigo tanta sabedoria. Com paciência e humildade, ouviu cada dúvida e anseio durante esse período de construção da tese, me direcionando de forma assertiva e compreensiva. Agradeço imensamente por todo amparo e pela confiança que depositou em mim. Que honra a minha!
A Profa. Rejane Andrade de Carvalho, minha querida e eterna professora. Muitas vezes não enxergamos nosso valor, até que alguém acredite em nós. Você acreditou! Palavras não expressarão a minha real gratidão por tudo que fez e faz por mim ao longo desses anos. Sou privilegiada por ter você na Endodontia, na docência e na vida. Hoje finalizo mais uma etapa, olho para minha história e vejo quanto foi fundamental no meu crescimento profissional e pessoal, sempre me incentivando a ir além. Obrigada! Amo você.
A profa. Rosângela Lustosa Davila, pela amizade sincera e apoio incondicional. Sempre presente me motivando, orientando, rindo e chorando comigo em cada etapa e, principalmente, acreditando nos meus sonhos. Sem você essa e tantas outras conquistas, certamente, não teriam sido possíveis. Tudo é mais leve porque tenho uma grande amiga como você por perto. Obrigada!
A profa. Jovanka Marinho por se mostrar sempre solícita em todos os momentos, por me ajudar sempre e por me ouvir quando mais precisei. Deus nos dá amigos para que
nossa caminhada seja mais leve. Com sua alegria e espontaneidade vivi momentos graciosos que me contagiaram com a sua felicidade. Obrigada!
Ao Prof. Bruno Gurgel que por alguns meses foi meu orientador e se mostrou muito solicito e preocupado com o andamento da pesquisa. O seu exemplo de disciplina e determinação me contagiaram no momento em que pude tê-lo guiando minha tese e meus passos. Obrigada! Por ser um grande exemplo de mestre.
A profa. Alice Fuscella, por ser uma professora incrível, cheia de amor e dedicação pelo que faz. Uma pessoa que acredita no potencial das pessoas e que um dia acreditou no meu me dando a oportunidade de ingressar na Universidade Potiguar, casa em que me formei, e hoje sou professora. Agradeço por ter aceitado participar da minha banca, fazendo parte de mais um ciclo importante em minha vida. Muito Obrigada por tudo! Sou feliz por ter sua amizade.
A querida Aparecida Maia, minha amiga e eterna professora! A você devo muito do que aprendi na graduação e aprendo até hoje. Uma professora dedicada, comprometida, exigente e com muito entusiasmo com a vitória dos seus alunos. Estou imensamente feliz em tê-la na minha banca e vivenciando este momento especial comigo.
Cícero Romão Gadê-Neto, sou feliz em poder compartilhar mais um momento especial com você. Agradeço sua disponibilidade e amizade de sempre. Tive a experiência de trabalhar com você por alguns anos e aprendi muito, não só endodontia, como também, ser uma professora dedicada e que transmite amor em tudo que faz. És um exemplo de ser humano e mestre. Obrigada!
Ao Prof. Dr. Ricardo Tadeu Lopes por abrir as portas do Laboratório de Instrumentação Nuclear (COPPE) da UFRJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro, para utilização do Microtomógrafo. Um exemplo de ser humano, professor e pesquisador, que mesmo sem me conhecer aceitou, prontamente, em me ajudar. Tenho uma enorme gratidão por tudo que fez por mim, aceitou em conduzir minha pesquisa mesmo eu estando distante com maestria e responsabilidade. O senhor é a prova viva que Deus existe! Que um dia eu possa retribuir de alguma forma toda ajuda, minha eterna GRATIDÃO.
A querida Aline, um verdadeiro exemplo de bondade e generosidade. Sempre pronta a ajudar. Se tornou uma amiga e sem me conhecer sempre me ajudou de forma especial, se envolveu com minha pesquisa como se fosse dela. Uma pessoa super organizada, sempre pronta para esclarecer dúvidas e muitas vezes me acalmou quando pensei que não fosse dar tempo. Obrigada! Por se dedicar a minha pesquisa. Um dia quero conhece-la pessoalmente e abraçá-la para agradecer tudo que fez por mim.
A Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), em nome da Profa. Hébel chefe do departamento de Odontologia pelo suporte acadêmico e infraestrutura durante o curso de doutorado.
A Universidade Potiguar, em nome do prof. Diogo Carrilho pela disponibilidade em me ajudar sempre, por entender a minha ausência durante a pesquisa e por me apoiar. Agradeço ainda por permitir utilizar a estrutura da Universidade para realização de algumas etapas da pesquisa. Você é um grande Líder!
Aos professores do programa da pós-graduação, os quais tiveram papel importante na minha formação acadêmica no período de cumprimento das disciplinas.
Aos professores e Técnicos do Departamento de Odontologia da UFRN o meu muito obrigada por todos os ensinamentos e os ótimos períodos de convivência como aluna e como professora temporária da disciplina de Endodontia. As clinicas e laboratórios pré-clínicos foram sempre muito prazerosos e enriquecedores. Um agradecimento especial aos amigos Luana Aquino, Samara, Paulo e Rafaela que são maravilhosos e cumplices das minhas angustias e alegrias!
Aos meus alunos, colegas da Universidade Potiguar e do curso Aprendendo por toda torcida, palavras de carinho e de incentivo que foram transmitidos sempre! Vocês são a melhor parte de todo o processo de construção da docência.
Agradeço aos alunos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte por me ajudar direta e indiretamente na minha pesquisa. Sou feliz em ter conhecido tantos alunos
especiais e ter convivido com turmas maravilhosas como a 105 e 106, onde tive o prazer de ser homenageada e nome da turma, respectivamente. Amo vocês!
Aos alunos de iniciação científica da UFRN Henrique e Thayane que tanto me ajudaram na parte experimental, sem vocês tudo seria mais difícil. Obrigada! Nunca esquecerei de toda ajuda e disponibilidade.
As minhas amigas e eternas professoras, Cláudia Machado e Isauremi pelo incentivo, palavras positivas e pela alegria de poder trabalhar com vocês. Estarão para sempre no meu coração. AMO!
A minha amiga e aluna da UnP, Patrizia, que foi fundamental em todas as etapas. me ajudou em TUDO, sempre com muita paciência e dedicação, deixando muitas vezes de fazer suas atividades para me ajudar. Deus me presenteou com a sua amizade e serei eternamente grata por você existir! Que Deus lhe abençoe sempre e que tenha muito sucesso.
Aos amigos Tayná e Esdras que sempre me ajudam e se disponibilizam para o que eu precisasse. Vocês são anjos na minha vida e serei sempre grata por existirem. Merecem o sucesso e sei que terão, pois são responsáveis e comprometidos em tudo que fazem. Obrigada!
Aos meus alunos, amigos e orientados de TCC da Universidade Potiguar Érick Matheus, Priscila, Kamila, Ludmila, Maria Luisa, Érick, Leidjane, Patrizia, Bruna, Carine e Tabatha por toda compreensão e parceria. Quando não pude ficar presente, sempre compreenderam. Vocês são responsáveis, dedicados e os melhores alunos. Desejo sempre muito sucesso!
Ao amigo Paulo Rafael, pela disponibilidade em realizar as tomadas radiográficas das minhas amostras, por todas as medições realizadas e principalmente pelo bom humor e amizade durante a execução da pesquisa. Sua genética é forte e você não poderia ser diferente. Seu comprometimento, dedicação e responsabilidade foram fundamentais. Gratidão! Amigo.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia da UFRN em especial a Andrea (amiga de alma), Vênus, Francisca, Helena (Galega) Cássia, Eliane, Liliane, Clécia, Gracinha, Lucas e a todos os outros que não tive contato, mas que são fundamentais e insubstituíveis em suas tarefas e para o bom funcionamento da instituição. Obrigada pelo carinho, atenção, dedicação e ajuda preciosa.
A empresa Ângelus na pessoa da Dra. Lygia que foi super solícita e generosa ao enviar os cimentos biocerâmicos (Bio C Sealer) para que pudéssemos realizar a nossa pesquisa. Uma empresa séria e comprometida com a pesquisa e qualidade dos seus produtos. Muito Obrigada!
A querida Jacielma, representante da Saúde Dental, que está sempre pronta a ajudar, conseguindo parceiros, fornecendo produtos e facilitando a pesquisa. Pessoas como você fazem a diferença na Odontologia. Muito bom poder contar com você! Obrigada.
As amigas de doutorado, Camilinha e Ana Lúcia, pela ajuda, conselhos e troca de saber. Desejo sucesso e muitas realizações. Obrigada por tudo!
As minhas funcionárias Cleide e Rose, por cuidar tão bem e com responsabilidade da minha casa e dos meus filhos, nos momentos que estive ausente, dedicada a pesquisa, a ciência e a minha formação profissional. Contar com a ajuda de vocês foi essencial para esta conquista. Vocês são anjos nas nossas vidas, Obrigada!
“Foi-se o tempo apressado... e se sentir saudade, não se preocupe, pois, saudade é o rastro que a felicidade deixou!”
"Andei.
Por caminhos difíceis, eu sei. Mas olhando o chão sob meus pés, vejo a vida correr.
E, assim, cada passo que der, tentarei fazer o melhor que puder. Aprendi.
Não tanto quanto quis, mas vi que, conhecendo O universo ao meu redor, aprendo a me conhecer melhor,
E assim escutarei o tempo, que ensinará A tomar a decisão certa em cada momento. E partirei, em busca de muitos ideais. Mas sei que hoje
Se encontram meu passado, futuro e presente. Hoje sinto em mim a emoção da despedida. Hoje é um ponto de chegada e,
ao mesmo tempo, ponto de partida. Se em horas de encontros
pode haver tantos desencontros,
que a hora da separação seja, tão-somente, a hora de um verdadeiro,
profundo e coletivo encontro. De tudo ficarão três coisas:
a certeza de estar sempre começando, a certeza de que é preciso continuar
e a certeza de ser interrompido antes de terminar. Fazer da queda um passo de dança,
do medo uma escada, do sonho uma ponte, da procura um encontro."
Fernando Sabino
RESUMO
O retratamento endodôntico é um procedimento realizado quando o tratamento anterior tem insucesso e visa reverter os processos infecciosos, removendo completamente o material obturador permitindo uma nova limpeza, modelagem e reobturação dos canais radiculares. Com vistas a melhoria das taxas de sucesso e eficiência do retratamento, vários sistemas de níquel-titânio (NiTi) têm sido desenvolvidos com a utilização de apenas um instrumento por meio de um movimento reciprocante, levantado novas perspectivas para o preparo biomecânico do canal radicular, bem como, o retratamento. Portanto, este estudo teve por objetivo analisar a produção de desvio e capacidade de limpeza durante retratamento dos canais mesiais de molares inferiores com curvaturas severas (30° e 70°), obturados com BioC Sealer após utilização dos sistemas reciprocantes. Uma amostra de sessenta molares inferiores foi dividida em quatro grupos experimentais, assim distribuídos: G1- X1-Blue (25.06); G2- WaveOne Gold Primary (25.07); G3- Reciproc Blue (25.08); G4- WA1 (25.07). Cada grupo continha 15 molares, totalizando 120 canais mesiais, os quais passaram pela aquisição e processamento das imagens iniciais no Microtomográfo, para que posteriormente, fosse realizado o pareamento dos grupos. Todos os grupos foram instrumentados com o sistema de rotação continua Pro Taper Next. Após instrumentação, foram obturados com cone de guta percha ProTaper Universal, selados e colocados em estufa a 37 °C, 100% de umidade durante 72 horas. Para análise de desvio e remoção da obturação dos canais as amostras foram escaneadas por meio da Microtomografia (Micro-CT). Por fim, foi avaliado e medido o desvio apical através da comparação das imagens dos canais obtidas pelas Micro-CT após o retratamento, bem como a remoção do material obturador, para posterior análise estatística. Os resultados quanto a produção de desvio após remoção do material obturador, entre grupos, demonstrou não haver diferença estatisticamente significante tanto para os canais radiculares mesio vestibulares como para os canais mesio linguais (p > 0,05). Na análise intra grupo, não houve diferença em relação aos grupos G1(X1 Blue), G2 (Wave one Gold) e G3 (Reciproc Blue) (p > 0,05), porém o grupo G4 (WA1) apresentou diferença significante, mostrando maior grau de desvio no canal mesio lingual do que no mesio vestibular (p < 0,05). Com relação a remoção do material obturado, na análise entre grupo, para o canal Mesio vestibular, pode-se observar que em todos os grupos houve uma diminuição no sentido cervical para apical, porém, no grupo G4 (WA1) observou-se uma maior remoção tanto no terço médio
quanto no apical. No terço cervical a maior remoção do material obturador ocorreu no grupo G2 (Wave one Gold), seguido do G4 (WA1), G3 (Reciproc Blue) e G1(X1 Blue). Para o canal mesio lingual, o grupo G4 (WA1) demonstrou uma maior estabilidade de remoção do material obturador em todos os terços. No terço cervical houve uma maior remoção do material obturador no grupo G2, seguido do G4, G3 e G1, já no terço médio foi no grupo G2, seguido do G1, G4 e G3. No terço apical, o grupo G4 promoveu maior capacidade de remoção de material obturador, seguido de G1, G2 e G3. Para comparação entre médias intragrupos, não houve diferença estatisticamente significante quando se comparou os terços cervical/médio para os Grupos G1 e G4 (tanto no canal Mesio vestibular como no mesio lingual) e terços médio/apical (apenas no canal Mesio lingual), porém, o terço apical foi observado uma maior dificuldade na remoção do material obturador. Conclui-se que a maiorias dos sistemas reciprocantes testados no retratamento promoveram desvio apical, porém o sistema WA1 foi capaz de produzir menos desvio no canal Mesio vestibular. Os sistemas reciprocantes utilizados foram capazes de remove grande parte do material obturador, mas não em sua totalidade, o terço apical foi o que mais dificultou a remoção do material obturador, porém, o sistema WA1 foi o que apresentou maior desempenho neste terço.
Palavras-chave: Sistemas Reciprocantes; Biocerâmicos; Micro-CT; Desvio Apical, Retratamento.
ABSTRACT
Endodontic retreatment is a procedure performed when the previous treatment is unsuccessful and aims to reverse infectious processes, completely removing the shutter material allowing a new cleaning, modeling and reobturation of root canals. With a view to improving success rates and retreatment efficiency, several nickel-titanium (NiTi) systems have been developed with the use of only one instrument through a reciprocal movement, raising new perspectives for biomechanical preparation of the root canal, as well as retreatment. Therefore, this study aimed to analyze the production of deviation and cleaning capacity during retreatment of the mesiaal channels of lower molars with severe curvatures (30° and 70°), obtained with BioC Sealer after using reciprocating systems. A sample of sixty lower molars was divided into four experimental groups, thus distributed: G1- X1-Blue (25.06); G2- WaveOne Gold Primary (25.07); G3- Reciproc Blue (25.08); G4- WA1 (25.07). Each group contained 15 molars, totaling 120 mesiaal channels, which passed through the acquisition and processing of the initial images in the Microtomográfo, so that later, the pairing of the groups was performed. All groups have been instrumented with the continuous Rotation System Pro Taper Next. After instrumentation, they were filled with protaper universal percha gutcone, sealed and placed in a greenhouse at 37 °C, 100% humidity for 72 hours. For analysis of deviation and removal of the filling of the channels, the samples were scanned by microtomography (Micro-CT). Finally, apical deviation was evaluated and measured by comparing the images of the channels obtained by micro-CT after retreatment, as well as removal of the shutter material, for further statistical analysis. The results regarding the production of deviation after removal of the shutter material between groups, showed no statistically significant difference both for vestibular mesium root canals and for lingual mesio channels (p > 0.05). In the intra-group analysis, there was no difference in relation to groups G1(X1 Blue), G2 (Wave one Gold) and G3 (Reciproc Blue) (p > 0.05), but group G4 (WA1) showed a significant difference, showing a higher degree of deviation in the lingual mesium channel than in the vestibular mesium (p < 0.05). Regarding the removal of the obtained material, in the analysis between group, for the vestibular Mesio canal, it can be observed that in all groups there was a decrease in the cervical direction to apical, however, in group G4 (WA1) there was a greater removal in both the middle and apical third. In the cervical third the highest removal of the shutter material occurred in group
G2 (Wave one Gold), followed by G4 (WA1), G3 (Reciproc Blue) and G1 (X1 Blue). For the lingual mesio channel, group G4 (WA1) demonstrated greater shutter material removal stability across all thirds. In the cervical third, there was a higher removal of the shutter material in group G2, followed by G4, G3 and G1, already in the middle third it was in group G2, followed by G1, G4 and G3. In the apical third, group G4 promoted higher shutter material removal capacity, followed by G1, G2 and G3. For comparison between intragroup means, there was no statistically significant difference when comparing the cervical/middle thirds for Groups G1 and G4 (both in the vestibular mesio channel and in the lingual mesium) and middle/apical thirds (only in the lingual Mesio canal), however, the apical third was observed a greater difficulty in removing the shutter material. It was concluded that most of the reciprocal systems tested in the retreatment promoted apical deviation, but the WA1 system was able to produce less deviation in the vestibular Mesio canal. The reciprocal systems used were able to remove much of the shutter material, but not in its entirety, the apical third was the one that most difficult to remove the shutter material, however, the WA1 system was the one that performed higher in this third.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Radiografia oclusal- Análise de canais mesiais--- 31
Figura 2. Dentes em matriz de Silicona --- 32
Figura 3. Aparelho Ion70x da Procion: Distância de 15 cm foco/placa de fósforo --- 32
Figura 4. Sistema Digital Vistascan da Dürr (Placa de fósforo) --- 32
Figura 5. Tomadas radiográficas digitais iniciais (Ortorradial)--- 33
Figura 6. Software Studio 3 da Radiomemory- Mensuração dos ângulos de curvatura--- 33
Figura 7. Ângulo de curvatura segundo Schneider (1971) --- 33
Figura 8. Microtomografia Inicial- Análise anatômica dos canais mesiais--- 35
Figura 9. Radiografia para Confirmação do Comprimento Real do Dente (CRD)--- 35
Figura 10. Conemetria: Prova radiográfica--- 38
Figura 11. Bio C Sealer pronto para uso e com cânulas para adaptação--- 39
Figura 12. Radiografia após obturação--- 40
Figura 13. Limas para retratamento segundo grupos experimentais--- 40
Figura 14A. imagens capturadas e analise com auxílio do programa NRecon 43 Figura 14B. Software NRecon--- 43
Figura 15 A - Amostra em posição para aplicação em Softwares--- 44
Figura 15.B Espécime montado em cera para escaneamento--- 44
Figura 16. Média e desvio padrão dos desvios apicais produzidos após desobturação--- Figura 17. Imagem dos canais radiculares, em micro-CT – análise do desvio 46 48 Figura 18. Imagem dos remanescentes do material obturador (cimento endodôntico), em micro-CT--- 48
Figura 19. Média e desvio padrão do percentual de material obturador removido referente ao canal MV, por terços--- 49
Figura 20. Média e desvio padrão do percentual de material obturador removido referente ao canal ML, por terços--- 50
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Medidas do ângulo de Schineider das raízes mesiais dos molares inferiores- 34 Tabela 2: Distribuição dos grupos experimentais segundo os tipos de sistema Reciprocante e cimento endodôntico utilizados nos canais radiculares mesio vestibular
e mesiolingual de molares inferiores--- 35
Tabela 3: Odontometria: Comprimento Real do Dente (CRD)--- 37
Tabela 4: Registros dos cones de guta-percha ProTaper selecionados--- 38
Tabela 5: Características do Cimento Bio C Sealer®--- 39
Tabela 6: Análise estatística intergrupos dos desvios apicais produzidos após desobturação--- 46
Tabela 7: Análise estatística intragrupos dos desvios apicais produzidos após desobturação--- 47
Tabela 8: Média e desvio padrão do percentual de material obturador removido referente ao canal MV--- 50 Tabela 9: Média e desvio padrão do percentual de material obturador removido referente ao canal ML---
52
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CPE- Comitê de ética em pesquisa
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFRN- Universidade Federal do Rio Grande do Norte D.A - Diâmetro anatômico
PBM- Preparo biomecânico
EDTA- Ácido Etilenodiamino Tetra-acético
CRT- Comprimento Real de Trabalho CRD- Comprimento Real do Dente MV- Mesio vestibular
ML- Mesio lingual
NaOCl - Hipoclorito de sódio
Micro CT – Microtomografia Computadorizada 3D- Tridimensional
NiTi – Níquel-Titânio
NRecon- reconstruct cross-section images CTAn- Comprehensive TEX Archive Network CTvox -volume rendering software from Bruker CM – Memória Controlada
ANOVA – Análise de variância DP- Desvio Padrão
C- Cervical M- Médio A- Apical
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO--- 17 2 REVISÃO DE LITERATURA--- 20 2.1 2.2 2.3 2.4 SISTEMAS RECIPROCANTES--- BIOCERÂMICOS NA ENDODONTIA--- RADIOGRAFIA DIGITAL--- MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA- MICRO-CT--- 20 23 25 27 3 OBJETIVOS --- 29 3.1 OBJETIVO GERAL--- 29 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS --- 29 4 METODOLOGIA--- 30 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.8.1 4.8.2 4.8.3 4.8.3.1 4.8.3.2 4.8.3.3 4.8.3.4 4.9 4.9.1 4.9.2 ASPECTOS BIOÉTICOS--- LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA--- CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO--- SELEÇÃO E TAMANHO DA AMOSTRA--- TOMADAS RADIOGRÁFICAS E PADRONIZAÇÃO DAS AMOSTRAS--- PADRONIZAÇÃO DA ANATOMIA INTERNA--- DISTRIBUIÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS--- PREPARO DAS AMOSTRAS ---
Preparo biomecânico --- Obturação dos canais radiculares --- Desobturação dos canais radiculares--- grupo 1: desobturação com com x1 blue --- Grupo 2 :desobturação com wave one gold --- Grupo 3: desobturação com reciproc blue --- grupo 4: desobturação limas wa1-file tdk ---
COLETA E ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS--- Reconstrução das imagens após desobturação--- Análise estatística dos dados---
30 30 30 30 31 34 35 36 36 38 40 41 41 41 42 42 42 44 5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.2 5.2.1 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.2 RESULTADOS --- ANÁLISE DA PRODUÇÃO DO DESEVIO APICAL--- ANÁLISE INTERGRUPOS DA PRODUÇÃO DO DESEVIO APICAL-- ANÁLISE INTRAGRUPO DA PRODUÇÃO DO DESVIO APICAL--- ANÁLISE DA REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR--- ANÁLISE DO VOLUME DE REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR ENTRE OS GRUPOS--- CANAL MV--- CANAL ML--- ANÁLISE DO VOLUME DE REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR ENTRE OS GRUPOS
46 6 7 DISCUSSÃO--- CONCLUSÃO--- REFERÊNCIAS--- APÊNDICE 54 61 62
1. INTRODUÇÃO
A Endodontia é a especialidade da Odontologia que cuida da prevenção e do tratamento do endodonto, bem como da região apical e periapical (LEONARDO, 2005). Quando a inflamação e/ou infecção dos tecidos periapicais ou da polpa é diagnosticada, faz-se necessário o tratamento endodôntico que visa a recuperação e a manutenção da saúde dos tecidos através da desinfecção do sistema de canais radiculares pelo preparo biomecânico (FONSECA; ALMEIDA, 2016). Ao término do preparo, o espaço que antes era ocupado pela polpa deve ser obturado e selado, a fim de evitar a penetração de fluidos tissulares, bactérias e seus subprodutos, prevenindo assim possíveis fracassos terapêuticos (VALE et al., 2013; SANTA-ROSA et al.,2016; SLONGO et al., 2016).
A proservação do tratamento endodôntico, através da avaliação clínica e radiográfica do dente, deve ser feita para identificarmos o seu sucesso (TABASSUM; KHAN, 2016). Alguns fatores têm sido atribuídos ao fracasso endodôntico, tais como: acesso inadequado ao canal, má instrumentação, falta de material obturador ao longo do canal ou não preenchimento de canais acessórios, persistência de bactérias no sistema de canais radiculares após a limpeza e modelagem ou com a recolonização do espaço do canal radicular por bactérias seguida pela microinfiltração coronária ou apical (MOLLO et al., 2012; TABASSUM; KHAN, 2016).
Uma vez diagnosticado o insucesso é necessário o retratamento endodôntico. Este visa reverter os processos infecciosos persistentes, removendo completamente o material obturador permitindo uma nova limpeza, modelagem e reobturação dos canais radiculares (TASDEMIR; YILDIRIM; ÇELIK, 2008; UEZU et al., 2010; LOPES et al., 2011; MOLLO et al., 2012; SLONGO et al., 2016; FONSECA; ALMEIDA, 2016; JÚNIOR et al.,2008; MOERSCHBAECHER, 2016).
Muitas técnicas têm sido indicadas para remoção de materiais obturadores do sistema de canais radiculares. Essas técnicas incluem instrumentos manuais, instrumentação motorizada, ultrassom que podem, ou não, ser combinados com calor ou solventes químicos (FRUCHI et al., 2014).
A remoção de guta-percha, utilizando instrumentos manuais de aço inox com ou sem solvente pode ser um processo tedioso, que consome tempo, especialmente quando o material obturador está bem condensado, principalmente, em condutos curvos e com anatomia complexa, como os canais das raízes mesiais de molares inferiores, devido a sua rigidez, sendo assim mais fácil de causar iatrogenia (BARNES; PATEL, 2011).
Com vistas a melhoria das taxas de sucesso e eficiência do retratamento, vários sistemas de níquel-titânio (NiTi) têm sido desenvolvidos (MARQUES DA SILVA et al., 2012). A implementação de novas tecnologias na fabricação de ligas de NiTi e o uso de cinemáticas de instrumentação mecanizada, que possibilitem uma menor indução de tensões na área de flexão do instrumento, são outros artifícios que possibilitam o aumento à flexibilidade e à resistência à fadiga dos instrumentos mecanizados de NiTi (DE-DEUS et al., 2010; SHEN et al., 2013; KIEFNER; BAN, 2013; DE-DEUS, 2014; SILVA et al., 2016a; SILVA et al., 2016b).
A superelasticidade dos instrumentos de níquel-titânio (NiTi) promove grande eficiência e minimiza a formação de degraus, zips e perfurações (OZYUREK; YILMAZ; USLU, 2016). Os sistemas rotatórios e reciprocantes são mais eficientes quando comparados aos sistemas manuais, uma vez que reduzem o tempo clínico e a fadiga do operador e do paciente (IMURA et al., 2000; SAE-LIM et al., 2000; HULSMANN; BLUHM, 2004; SCHIRRMEISTER et al., 2006; SOMMA et al., 2008).
Em adição aos novos tipos de ligas metálicas, a cinemática de instrumentação reciprocante tem se mostrado eficiente no aumento de sua resistência à fadiga, quando comparada à rotação contínua (DE DEUS et al., 2016; WAN et al., 2010).
Além das dificuldades técnicas na remoção completa do material obturador dos canais radiculares, existe também a preocupação com o conhecimento adequado sobre os novos materiais utilizados para o preenchimento destes canais. Assim, atualmente, existem diversos tipos de cimentos endodônticos com composições e características diferentes indicados para a obturação dos canais radiculares (FREITAS, 2017).
Os cimentos biocerâmicos estão se tornando populares em endodontia como material de reparação de perfurações nas raízes e cimento obturador de canal radicular devido às suas propriedades, tais como: biocompatibilidade, pH elevado, não reabsorção pelos fluidos salivares, facilidade de manuseio no interior dos canais radiculares, aumento da resistência radicular, baixa citotoxicidade, além de não sofrerem contração e serem quimicamente estáveis. Entretanto, é um cimento novo e com pesquisa limitada relacionadas ao retratamento. Os estudos precedentes em aferidores biocerâmicos avaliaram sua força da ligação, habilidade da selagem, resistência da fratura da raiz, propriedades do ajuste, citotoxicidade, e efeitos antibacterianos. Existem poucos trabalhos publicados sobre esses cimentos endodônticos de auto-mistura. Como as formulações destes cimentos são diferentes, faz-se necessário estudar o comportamento
dos mesmos frente ao retratamento (DU, et al, 2015; GADE, et al, 2015; CANDEIRO, et al, 2012).
A avaliação da capacidade de remoção do material obturador remanescente tem sido bastante analisada e vários estudos utilizam uma metodologia invasiva e destrutiva por meios de imagens bidimensionais. A análise por meio de Micro-CT tem se mostrado útil em uma ampla variedade de aplicações em pesquisas odontológicas, incluindo em endodontia (RODIG et al., 2014; DIOGUARDI et al., 2015).
As informações que os sistemas de micro-CT disponibilizam permitem uma avaliação precisa da morfologia do canal, de forma não invasiva. Uma grande quantidade de informações pode ser obtida de uma varredura em cortes micro-CT; cortes podem ser obtidos em qualquer plano e os dados podem ser representados como imagens bidimensionais ou tridimensionais (3D). A anatomia interna e externa também pode ser estudada de maneira simultânea ou separadamente e podem ser avaliadas qualitativamente e quantitativamente (RODIG et al., 2014; DIOGUARDI et al., 2015).
A proposta do uso de ligas de NiTi em movimento reciprocante para realização de retratamentos é bastante atual, para tanto, é importante considerar a anatomia dos condutos, principalmente, os condutos com curvatura severa, a fim de selecionar qual o melhor sistema a ser utilizado para o tratamento ser executado em um menor tempo clínico, mas com maior eficiência evitando desvios e realizando melhor limpeza dos condutos (SANTA-ROSA et al., 2016; MOERSCHBAECHER, 2016).
Diante do exposto verifica-se a necessidade de avaliar, comparativamente, a produção de desvio e a eficiência na remoção do material obturador biocerâmico em canais radiculares de molares inferiores, utilizando sistemas reciprocantes X1-Blue file (MKLife) Wave One Gold Primary (Dentsply Maillefer), Reciproc Blue (VDW) e WA1- file (TDK).
2. REVISÃO DE LITERATURA
O sucesso do tratamento endodôntico é dependente de vários fatores, sendo o preparo do canal radicular de extrema importância, pois o formato cônico dado ao canal durante a instrumentação irá auxiliar na eficácia da realização dos outros procedimentos, como facilitar a irrigação e aspiração e a obturação tridimensional do sistema de canais radiculares (PETERS, 2004). No entanto, quando há presença de bactérias no interior do canal radicular, as mesmas também se encontram nos túbulos dentinários, sendo recomendada a remoção de parte desta dentina infectada através da instrumentação (WEIGER et al., 2006). Assim, até os dias atuais, a instrumentação dos canais radiculares é tão amplamente discutida e diferentes métodos e sistemas de instrumentação são descritos na literatura (PRICHARD, 2012).
Inicialmente, a instrumentação dos canais radiculares era realizada apenas com limas de uso manual confeccionadas de aço inoxidável, porém devido ao seu baixo grau de flexibilidade, sua tendência em retificar canais curvos e criar deformações como transporte apical, zips, perfurações e desvios, iniciou-se uma busca por novos materiais com maior flexibilidade e resistência para a confecção de instrumentos endodônticos (BERGMANS et al., 2003; DE-DEUS et al., 2010; KUNERT, et al., 2010).
Os instrumentos de níquel-titânio (NiTi) se tornaram parte importante do instrumental endodôntico nas últimas décadas. A partir de sua introdução no mercado, um novo conceito de retratamento endodôntico foi apresentado, no qual a desobturação do canal radicular é realizada com o auxílio de tais instrumentos com diferentes mecânicas de movimento (YARED, 2008), como os sistemas rotatórios (rotação contínua) e, mais recentemente, os reciprocantes (rotação alternada).
2.1 SISTEMAS RECIPROCANTES
A introdução de novos sistemas de preparo com a utilização de apenas um instrumento por meio de um movimento reciprocante tem levantado novas perspectivas para o preparo mecânico do canal bem como o retratamento (VERSIANI; STEINER; DE DEUS, 2013).
O movimento reciprocante alivia a tensão sobre o instrumento por movimentar-se no sentido anti-horário (ação de corte) e no sentido horário (liberação do instrumento) e, por conseguinte, mantém o instrumento mais centralizado no canal, aumenta a
durabilidade do instrumento e a resistência à fadiga quando comparado com o movimento de rotação contínua (VARELA-PATIÑO et al., 2010; (FRANCO et al., 2011).
Há dois programas, o Reciproc all e o Wave One all, que desempenham essa cinemática de instrumentação reciprocante. O primeiro apresenta um ângulo de rotação no sentido anti-horário (corte da dentina) equivalente a 150 e no sentido horário (liberação da dentina) de 30 e uma velocidade média de 300 rpm; o segundo apresenta os ângulos de 170 e 50 para corte e liberação da dentina, respectivamente, e uma velocidade média de 350 rpm. A escolha do programa a ser usado por determinados sistemas reciprocantes, durante a instrumentação dos canais, é especificada pelos fabricantes. Essa diferença de angulação, encontrada na cinemática reciprocante desses dois programas, parece ter influência na vida em fadiga cíclica dos instrumentos de NiTi mecanizados (PLOTINO et al., 2015; GAMBARINE et al., 2012).
Este movimento proporciona uma ampla área de contato entre o instrumento e a guta-percha e permite a remoção do material obturador tão efetivamente quanto a remoção realizada pelo movimento de rotação contínua (RIOS et al., 2014).
Os canais curvos, especialmente, trazem mais dificuldades na remoção do material obturador. Por isso, diversas técnicas têm sido desenvolvidas, como remoção com limas manuais, instrumentos reciprocantes e rotatórios de NiTi, uso de solventes, instrumentos ultrassônicos e lasers (DE DEUS et al., 2013; WEBER, 2015).
Em 2008, o conceito de “lima única” foi adotado pela Dentsply (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) a fim de produzir um instrumento seguro com movimento reciprocante e identificar um motor que pudesse gerar este movimento (YARED, 2008). O resultado foi o lançamento do Reciproc (VDW) em 2010 e WaveOne (Dentsply Maillefer) em 2011. Os dois sistemas foram lançados como métodos automatizados simples, eficientes e previsíveis para o preparo dos canais radiculares e foram bem aceitos pela maioria dos clínicos e especialistas com a esperança de minimizar tempo clínico e investimento (WEBER, 2015). Com o atual conceito de Endodontia minimamente invasiva, achados da literatura e feedback de clínicos que utilizavam o sistema WaveOne desde sua introdução em 2011, a Dentsply lançou um instrumento com propriedades mecânicas ainda melhores e eficiência de corte maior do que Wave One: o Wave One Gold, uma nova geração de instrumentos reciprocantes de uso único que oferece simplicidade e segurança (WEBER, 2015). Ainda que os sistemas reciprocantes não tenham sido desenvolvidos especificamente para retratamento endodôntico, e sim
para o preparo dos canais, a premissa de que seu uso possa ser efetivo em retratamento é suportada pela alta habilidade do movimento reciprocante em avançar em direção ao ápice (DE DEUS et al., 2013).
O sistema WaveOne consiste em utilizar uma lima única/uso único capaz de atingir os objetivos mecânicos e biológicos do preparo dos canais: remover bactérias e seus subprodutos, e modelar para possibilitar uma obturação tridimensional com guta percha. Além disso, o sistema é composto por três instrumentos: Small (amarelo), Primary (vermelho) e Large (preto), com as seguintes características: Small (0,21mm de diâmetro e taper 0,06 constante); Primary (0,25mm de diâmetro e taper 0,08 de D1 a D3, diminuindo gradativamente de D4 a D16); Large (0,40mm de diâmetro e taper 0,08 de D1 a D3, diminuindo gradativamente de D4 a D16).
Os instrumentos são confeccionados a partir de tecnologia M-Wire, que proporciona maior elasticidade e resistência à fratura que as tradicionais ligas de NiTi, e apresentam duas secções transversais diferentes ao longo da parte ativa da lima: De D1 a D8 apresenta uma secção transversal triangular convexa modificada, enquanto que de D9 a D16, a secção é triangular convexa sem modificação (GUIMARÃES JR., 2013; CORREA, 2015).
O sistema Wave One apresenta como características: bom controle e segurança na instrumentação; lima precisa, rápida e suave; respeito à curvatura do canal radicular e tamanho do ápice; tamanho adicional (21.06), útil para canais radiculares estreitos; por ser de uso único e já vir estéril, não apresenta necessidade de desinfecção, limpeza ou esterilização, diminui o tempo do preparo do canal radicular em até 40%, além de respeitar a anatomia do canal radicular (RUDDLE, 2012).
Outra característica marcante desse sistema é o sentido de orientação do helicoide. Ele gira em sentido reverso, ou seja, o sentido de corte do instrumento é contrário (anti-horário). Além disso, o passo (distância entre as cristas das espiras) é variável ao longo da parte ativa da lima. Segundo os autores mencionados anteriormente, tais características proporcionam melhor flexibilidade e segurança ao instrumento (CARVALHO 2015).
O sistema Wave One foi projetado para trabalhar em movimento de vaivém e determinam a gama de movimento de rotação para a direita e esquerda, que tem sido mostrado para aumentar a vida útil e resistência à fadiga de instrumentos de Ni-Ti. O ângulo do movimento no sentido anti-horário é cinco vezes maior que o ângulo do movimento no sentido horário. Assim, a cada três repetições de “vai e volta”, em movimento oscilatório, o motor promove um giro de 360º ao instrumento, ou seja, uma
volta completa no sentido anti-horário. O movimento no sentido anti-horário corresponde ao sentido de corte do instrumento (hélice invertida), e é sempre executado com um ângulo inferior ao limite elástico da lima. Isso quer dizer que, durante o trabalho, a lima avança no sentido apical sem sofrer fadiga, tornando o processo extremamente seguro e confiável. Além desta programação específica para o movimento recíproco, o motor apresenta ainda configurações para trabalho com movimento rotatório contínuo, ou seja, possibilita a utilização de qualquer sistema rotatório contínuo, com ajustes de velocidade e torque (WEBBER, 2011; HANAN et al. (2015).
O sistema Reciproc Blue® foi lançado no mercado em 2016. A empresa VDW apresenta o Professor Ghassan Yared, mais uma vez, como mentor deste sistema. Este distingue-se dos demais, graças à sua capacidade de alteração da liga NiTi resultante de modificações na sua microestrutura. Assim, recentemente foram utilizadas liga de NiTi com tratamentos específicos (M-Wire) na fabricação de limas reciprocantes, como as Reciproc Blue®. A M-Wire confere uma maior flexibilidade e uma maior resistência à fratura cíclica e por torsão (GÜNDOĞAR, E ÖZYÜREK, 2017).
A parte ativa dos instrumentos Reciproc® blue é feita de liga de níquel-titânio a qual passa por um processo de tratamento térmico para maior flexibilidade e uma maior resistência à fadiga cíclica em relação ao níquel titânio, tradicional, bem como a sua cor azul característica. Além disso, a proposta do fabricante é que o sistema de movimento reciprocante tenha maior resistência a fadiga cíclica e maior resistência a fadiga torsional quando comparados com os sistemas rotatórios convencionais durante retratamento ou instrumentação (OZYUREK; DEMIRYUREK, 2016). Os instrumentos do sistema Reciproc® blue são: R25 blue (25.08) para canais atrésicos, R40 blue (40.05) para canais médios e R50 (50.05) para canais amplos. Esses instrumentos podem ser utilizados com maior segurança em dentes com curvaturas mais acentuadas e canais mais atrésicos (DE DEUS et al., 2017).
As limas WA1-File retratamento (TDK) foram lançadas recentemente no mercado e apresentam as seguintes características: são confeccionadas em níquel-titânio e, de acordo com o fabricante são estéreis, flexíveis, resistentes à fadiga cíclica, de fácil utilização e indicadas para retratamento endodôntico (MENEZES, 2019). Sua alta flexibilidade é devido ao núcleo fino do instrumento e seção transversal em forma de S (POVEDA, 2017).
As limas MK Life X1-Blue 20/06, 25/06 e 40/06 são utilizadas em movimento reciprocante (programa Wave one ou Reciproc) e possuem secção transversal triangular,
ponta inativa e taper 06. Segundo o fabricante apresentam excelente poder de corte e resistência flexural, possui tratamento térmico de superfície Blue com controle de memória (CM). A lima 20/06 é ideal para o 4º canal, a 25/06 para a maioria dos casos e a 40/06 para o canal palatino de molares superiores, podendo serem utilizadas como lima única ou em sequência de 3 instrumentos (POVEDA, 2017).
2.2 BIOCERÂMICOS NA ENDODONTIA
Biocerâmicas são compostos cerâmicos biocompatíveis obtidos por vários processos químicos, específicas para uso em Medicina e Odontologia, sendo utilizadas na substituição de tecidos ou no recobrimento de metais, com a finalidade de aumentar sua biocompatibilidade. Na área da saúde, as biocerâmicas alumina, zircônia, hidroxiapatita, fosfato de cálcio, silicato de cálcio e cerâmicas de vidro são amplamente empregadas. Quando um material contém na sua composição biocerâmicas passa a ser chamado de bioagregado. Exibem excelentes propriedades de biocompatibilidade devido à sua similaridade com o processo biológico de formação de hidroxiapatita e à capacidade de induzir uma resposta regenerativa no corpo humano. Apresentam, ainda, capacidade osteoindutiva intrínseca, pois absorvem substâncias osteoindutoras na presença de processo de cicatrização óssea (KOCH et al., 2010; LIMA et al., 2017).
Com o advento da nanotecnologia, tornou-se possível usar biocerâmica como cimento radicular agregando todos os benefícios das biocerâmicas. Assim, sendo aplicáveis para uso odontológico e possuindo propriedades hidrofílicas, os cimentos biocerâmicos estão sendo introduzidos no mercado. A sua composição inclui silicatos tricálcicos e dicálcicos, fosfatos de cálcio, hidróxido de cálcio e óxido de zircônio como um radiopacificador. Os Cimentos biocerâmicos estão se tornando populares em endodontia como material de reparação de perfurações nas raízes e cimento obturador de canal radicular devido às suas propriedades, tais como: a sua natureza hidrofílica, biocompatibilidade, não reabsorção, facilidade de manuseio no interior dos canais radiculares, aumento da resistência radicular, baixa citotoxicidade, radiopacidade, pH elevado, em torno de 12.8, durante as 24 horas iniciais, conferindo o poder antimicrobiano, capacidade de selamento, e o fato de não se reabsorver mas sim expandir cerca de 2 µ, além de não sofrerem contração e serem quimicamente estáveis (ZHANG
O cimento Endodôntico Bio-C Sealer®, é um cimento biocerâmico pré- manipulado, de coloração branca, composto por óxido de zircônia, silicato de cálcio, fosfato de cálcio monobásico, hidróxido de cálcio e agentes espessantes. Vem na forma de seringa, tem um tempo de trabalho de aproximadamente 4 horas à temperatura ambiente e é introduzido imediatamente dentro dos canais. Atua pela criação de uma união entre o material apropriado de preenchimento e a dentina o que pode levar a formação de hidroxiapatita (HESS et al., 2011). O dispensador biocerâmico pode ser utilizado no canal radicular com a utilização de uma seringa pré-misturada. Assim a necessidade para a mistura do cimento não é necessária, o que evita problemas, tais como mistura não homogénea e material insuficiente (MALHOTRA et al., 2014; LIMA, 2017). Este cimento foi desenhado especificamente com um silicato de cálcio não-tóxico, usado como cimento endodôntico e apresenta a capacidade de endurecer apenas quando exposto a um ambiente com umidade. Após a hidratação o gel de silicato de cálcio e o hidróxido de cálcio são produzidos pelo silicato de cálcio presente na mistura. O hidróxido de cálcio reage com os íons de fosfato produzindo hidroxiapatita e água. A interação contínua do silicato de cálcio e água, leva à formação de silicato de cálcio hidratado. Como a dentina é composta por cerca de 20 por cento (em volume) de água, promove a hidratação do cimento iniciando o processo de endurecimento, que resulta na formação de hidroxiapatita e a diminuição do tempo de solidificação (ZHANG et al., 2009; KOCH et al., 2012; MALHOTRA et al., 2014; OLIVEIRA, 2014; CAVALLINI, 2016).
A presença de resíduos de umidade no interior do canal, após a desinfecção e secagem com cones de papel, não irão interferir no selamento estabelecido pelo cimento biocerâmico. O tamanho das suas partículas e a sua ligação química aos túbulos dentinários, tornam um material de referência em relação a todos os anteriores (KOCH et
al., 2012; OLIVEIRA, 2014).
Em retratamento endodôntico o uso de dispositivos piezoelétricos e remoção tradicional com limas H são duas técnicas usadas para remover as biocerâmicas combinadas com guta-percha (MALHOTRA et al., 2014; LIMA, 2017).
O tratamento pode ser facilitado pela conicidade contínua do canal o que ajuda a minimizar a utilização do cimento endodôntico. Durante o retratamento de casos de obturação com cimento de biocerâmico grande quantidade de água deve ser utilizada com ultra-som (MALHOTRA et al., 2014; LIMA, 2017).
2.3 RADIOGRAFIA DIGITAL
Desde o descobrimento dos raios X, em 1895, pelo físico alemão Wilhem Conrad Röentgen, a radiologia tornou-se uma especialidade muito importante para a medicina e odontologia, sendo utilizada para diagnóstico, planejamento de tratamentos e registro dos casos clínicos (WHITE; PHAROAH, 2007). Atualmente, os exames radiográficos ainda são tidos como complementares, embora muitos profissionais da área odontológica os considerem obrigatórios. Com o passar do tempo, foi-se conhecendo algumas desvantagens da radiografia convencional, como a alta dose de radiação requerida; a variabilidade na qualidade da imagem obtida; o processamento radiográfico longo; a utilização de produtos químicos tóxicos ao meio ambiente; a necessidade de um local próprio para o processamento radiográfico e a impossibilidade de modificação da imagem depois de adquirida. Assim, na radiologia foram desenvolvidos diversos aparelhos com possibilidade de modificação da dosagem de radiação ionizante aplicada, a fim de obtenção de uma imagem radiográfica de boa qualidade. Outro avanço também foi verificado na confecção de filmes radiográficos ultra-rápidos que permitiu diminuir consideravelmente o tempo de exposição aos raios X (CANDEIRO et al., 2012)
O desenvolvimento dos aparelhos radiográficos digitais, representou uma importante conquista para a radioproteção tanto ao paciente quanto profissional. A radiografia digital eliminou a necessidade do processamento químico, além de diminuir em quase 90% a dose de radiação necessária e de possibilitar diversos ajustes na imagem, como o melhoramento do brilho e do contraste (FREITAS et al., 2004).
A imagem digital pode ser obtida através de duas formas: diretamente através de sensores eletrônicos ou óticos sensíveis à radiação e indiretamente, através de radiografias convencionais que são convertidas para o formato digital através de câmeras de vídeo ou scanners, sendo nessa segunda forma a imagem chamada digitalizada (LIMA et al., 2010; FREITAS et al., 2004).
Os sistemas radiográficos digitais são classificados em: os que utilizam receptores de imagem na forma de placas óticas, capturando a imagem indiretamente, e os receptores de imagem ou sensores no estado sólido, que capturam e digitalizam a imagem diretamente (WALTER-PORTO, 2006; GONÇALVES; DOTTA; SERRA, 2011).
Para a obtenção da radiografia digital, é necessária a utilização de todos os equipamentos radiográficos convencionais, desde a técnica até a fonte de energia utilizada para a sua obtenção. Entretanto, o método de obtenção é feito substituindo o filme e o
processamento convencionais por receptores ou sensores e um computador. Esta tecnologia permitiu um importante avanço na ciência radiológica, vindo reforçar o valor da imagem no processo diagnóstico, tornando-a cada vez mais presente e precisa (CANDEIRO et al., 2011).
O CCD ou dispositivo de carga acoplada é um chip de silicone duro que possui semi-condutores sensíveis à luz e aos raios X. São revestidos por uma superfície plástica rígida, apresentando em média 25 x 18 mm² de área efetiva e 8mm de espessura, ligada a um computador através de um cabo, constituindo a parte ativa que faz a função do filme radiográfico. O receptor do tipo placa de fósforo foto estimulável é uma placa ótica constituída por uma base de poliéster revestida por uma camada de flúor halogenato de bário. Esse sistema não possui um cabo e seu tamanho e espessura assemelha-se a um filme convencional. No entanto, é necessário um sistema de leitura conectado a um computador que transforma o sinal recebido pela placa óptica em sinal digital. Esse sistema também é conhecido como semidireto. Após a leitura da imagem pelo computador, a energia que ainda permanecer na placa pode ser eliminada expondo a placa à luz solar ou a própria luz do aparelho. Ao ser eliminada esta energia remanescente a placa pode ser reutilizada (GONÇALVES; DOTTA; SERRA, 2011; DELUIZ, 2014).
Na Radiologia Digital, os recursos oferecidos pelos diversos softwares tornam possível essa evidenciação de acordo com o que desejar analisar o cirurgião-dentista. Uma das principais contribuições da Radiologia Digital no tratamento endodôntico está relacionada as mensurações mais exatas, melhor observação de detalhes anatômicos, melhor nitidez na visualização dos instrumentos e obturações dos sistemas de canais radiculares (WHITE; PHAROAH, 2007; FERNANDES et al., 2010).
Diversos recursos estão disponíveis nos softwares para facilitar a visualização e análise das imagens, tais como, a alteração de relevo, do brilho e do contraste da imagem, a inversão dos tons cinza e aplicação de cores à imagem o que permitem um aumento da nitidez, fazendo com que o uso da tecnologia digital seja a primeira escolha nas diversas áreas da odontologia como também um grande aliado as pesquisas cientificas (DELUIZ, 2014).
Com a descoberta dos raios X, várias técnicas de avaliação médica surgiram, dentre elas a radiografia (METSÄLÄ; FRIDELL, 2018), a fluoroscopia (ISAIAH; PEREIRA, 2017), a angiografia (ÇIMEN et al., 2016), a mamografia (FREER; WINKLER, 2017) e a tomografia computadorizada (TC) (SCHICHOR et al., 2017). Derivada da TC, a microtomografia computadorizada (micro-CT) é capaz de produzir imagens em alta resolução de pequenas amostras. Essa técnica possibilita a reconstrução de imagens tridimensionais, que são formadas pela união digital de centenas de secções transversais do material avaliado (BAIRD; TAYLOR, 2017).
A avaliação pela Micro-CT, também denominada de Tomografia Computadorizada de Alta Resolução, requer mínimas preparações da amostra e, por ser uma técnica não destrutiva, não ocasiona danos ao material (DU PLESSIS; BOSHOFF, 2019). O princípio físico para a formação da imagem microtomográfica baseia-se na propriedade dos materiais de atenuação dos raios X (MACHADO et al., 2014), o qual depende da composição e da densidade do material avaliado (DU PLESSIS; BOSHOFF, 2019).
A Micro-CT tem sido aplicada em diversas áreas do conhecimento, como: caracterização de materiais (HANKE et al., 2016), arqueologia (ZANOLLI et al., 2017), geologia (JACQUES et al., 2014), engenharia de tecidos (BOERCKEL et al., 2014), odontologia (DALSTRA et al., 2015) e ortopedia (ROBERTO-RODRIGUES et al., 2015).
O escaneamento microtomográfico produz imagens tridimensionais em resoluções microscópicas pela reconstrução de centenas de imagens bidimensionais, obtidas de múltiplos ângulos em torno da amostra (CLARK; BADEA, 2014). Dessa forma, a micro-CT gera grande quantidade de gigabytes de dados, os quais são armazenados no hardware do computador. Para a visualização dos cortes bidimensionais e reconstrução dos modelos tridimensionais, as imagens obtidas são carregadas em softwares de análises especializados, preferencialmente em um computador de alto desempenho (BAIRD; TAYLOR, 2017).
O software de análise tridimensional une as projeções bidimensionais, baseando-se em um algoritmo matemático de reconstrução pré-estabelecido. Por meio dos softwares de avaliação de imagens, o modelo tridimensional pode ser cortado em qualquer orientação para revelar diferentes pontos de vista da estrutura interna da amostra (BADEA et al., 2008).
A Micro-CT é uma técnica que tem sido amplamente utilizada em pesquisas odontológicas incluindo a avaliação da concentração mineral do esmalte dentário e da dentina, identificação de desmineralização em áreas cariadas, mensuração de cavidades dentárias, quantificação da dentina removida em diferentes tratamentos restauradores, avaliação da morfologia do canal radicular e identificação de microinfiltração em selantes dentários (NEVES et al., 2014; CHAŁAS et al., 2017). A acurácia da Micro-CT em amostras dentárias foi demonstrada em um estudo que comparou os resultados obtidos pelo exame microtomográfico, com outras técnicas de mensuração, dentre elas: medição direta do dente com um paquímetro, medição do dente em imagens fotográficas e medição do dente por meio de imagem tridimensional obtida por um scanner de superfície. A Micro-CT foi considerada um método confiável para realização de medições lineares em dentes (KIM et al., 2007).
A análise por meio de Micro-CT tem se mostrado útil em uma ampla variedade de aplicações em pesquisas odontológicas, inclusive em endodontia (DIOGUARDI et al., 2015).
As informações que os sistemas de Micro-CT disponibilizam permitem uma avaliação precisa da morfologia do canal, de forma não invasiva. Uma grande quantidade de informações pode ser obtida de uma varredura em cortes Micro-CT, que podem ser obtidos em qualquer plano e os dados podem ser representados como imagens bidimensionais ou tridimensionais (3D). A anatomia interna e externa também pode ser estudada de maneira simultânea ou separadamente e podem ser avaliadas qualitativamente e quantitativamente. (RODIG et al., 2014; DIOGUARDI et al., 2015).
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar, os sistemas reciprocantes, na produção de desvio e a eficiência no retratamento de canais radiculares de molares inferiores extraídos, utilizando sistemas reciprocantes WaveOne Gold Primary (Dentsply Maillefer), WA1- file (TDK File) e X1-Blue file (MKLife) e Reciproc X1-Blue (VDW).
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analisar a produção de desvio durante retratatamento dos canais mesiais de molares inferiores com curvaturas severas após utilização dos sistemas reciprocantes Wave One Gold Primary (Dentsply Maillefer), WA1- file (TDK File) e X1-Blue file (MKLife) e Reciproc Blue (VDW);
• Comparar a quantidade de material obturador remanescente nos canais mesiais de molares inferiores obturados com guta-percha associada ao cimento endodôntico biocerâmico Bio-C Sealer (Angelus), após desobturação com sistemas reciprocantes.
4. METODOLOGIA
4.1 ASPECTOS BIOÉTICOS:
Este estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) em Humanos do Hospital Onofre Lopes (HUOL) e aprovado com número do parecer: 3.744.497
4.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA
Os procedimentos experimentais foram realizados no Laboratório de Pré-clínica do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). A obtenção, processamento e análise das imagens com Microtomografia Computadorizada (Micro-CT), foram realizadas no Laboratório de Instrumentação Nuclear- COPPE da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
4.3 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
A pesquisa consiste em um estudo experimental in vitro, laboratorial e randomizado.
4.4. SELEÇÃO E TAMANHO DA AMOSTRA
Para este estudo foram selecionadas as raízes mesiais de 60 molares inferiores humanos, doados mediante assinatura de termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), extraídos por indicação terapêutica e conservados em Solução de Timol 0,1%. Os dentes foram limpos utilizando curetas periodontais e ultrassom Jetsonic quatro (Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasil) para remoção de restos de tecidos e cálculos dentais.
Os elementos dentários foram avaliados, por meio de radiografia oclusal (aparelho Dabi Atlante D700) (Figura 1), periapical digital (aparelho ion70x da Procion) e Microtomografia, sendo adotados como critérios de inclusão: molares que apresentarem as raízes mesiais com ângulo de curvatura entre 25° e 70° classificadas como curvaturas severas (SCHNEIDER, 1971) e com canais mesiais distintos. Como critérios de exclusão: formação incompleta do ápice, presença de tratamento endodôntico prévio, pinos intra radiculares, calcificações, reabsorções interna ou externa.
Fig.1- Radiografia oclusal- Análise de canais mesiais Fonte: Autora
4.5 TOMADAS RADIOGRÁFICAS E PADRONIZAÇÃO DA AMOSTRA
Os dentes foram fixados com silicona de condensação (Figura 2), para posteriormente serem radiografados ortorradialmente utilizando o aparelho ion70x da Procion com 70kv/ 8mA, tempo de exposição 0.63, distância Foco/Placa de fósforo de 15cm (Figura 3) e sistema digital Vistascan da Dürr (Figura 4), para confirmar a ausência de calcificação pulpar, reabsorção interna, tratamento endodôntico prévio e raízes perfuradas. As imagens digitais obtidas (Figura 5) foram armazenadas no formato JPEG e transferidas para o programa o Software Studio 3 da Radiomemory para mensuração dos ângulos de curvatura dos canais radiculares (BRANDELERO JR., 2016) (Figura 6).
Fig. 2 – Dentes em matriz de Silicona Fig. 3- Aparelho Ion 70x da Procion. Distância de 15 cm foco/placa de fósforo
Fonte: Autora
Fig. 4- Sistema Digital Vistascan da Dürr (Placa de fósforo) Fonte: Autora
Fig. 5 – Tomadas radiográficas digitais iniciais (Ortorradial) Fonte: Autora
Fig. 6 - Software Studio 3 da Radiomemory: Mensuração dos ângulos de curvatura Fonte: Autora
Fig. 7 – Ângulo de curvatura segundo Schneider (1971)
A padronização das curvaturas radiculares foi definida pelo método de SCHNEIDER (1971) (Figura 7), levando em consideração o ângulo de curvatura, que consiste em traçar uma linha que partiu do orifício de entrada do canal até o início da curvatura (Linha AB). Em seguida, uma segunda linha (Linha C) foi traçada a partir da saída do forame apical interceptando com a primeira linha no ponto (Ponto D) onde começa a desviar, em razão da curvatura da raiz (Tabela 1).
Tabela 1: Medidas do ângulo de Schneider* das raízes mesiais dos molares inferiores
*Valores de referência dos ângulos de schnneider (1971): Ângulo de curvatura dos canais mesiais: Suave: 0° a 5°, Moderado: 10° a 15°, Severo: 20° a 40°
4.6 PADRONIZAÇÃO DA ANATOMIA INTERNA
Após padronização das amostras através de análise radiográfica, as amostras foram submetidas a exames microtomográficos no aparelho de microtomografia raios-X SkyScan 1072. Este aparelho é composto por um porta amostra com manipulador de precisão e um detector conectado a um computador para obtenção dos dados.
Para inserção no aparelho os dentes foram incluídos em cera utilidade com a plataforma oclusal voltada para baixo e montados em um suporte para amostras com diâmetro interno de 15mm. O porta amostras foi fixado no aparelho por meio de um parafuso manual.
Ao término da obtenção das imagens pré-operatórias, as amostras foram removidas da bandeja porta amostra, hidratadas em um recipiente com água.
A prévia seleção dos dentes com anatomia interna semelhantes (Figura 8), com comprimento, curvaturas radiculares e determinação do grau de curvatura proporcionou
GRUPO DENTE ÂNGULO GRUPO DENTE ÂNGULO GRUPO DENTE ÂNGULO GRUPO DENTE ÂNGULO
1 56,5 31 19,8 61 36,5 91 27,8 2 23,1 32 33,9 62 23,5 92 31,3 3 38,6 33 33,5 63 44,7 93 29,8 4 40,9 34 26,1 64 31,5 94 34,7 5 32,7 35 37,1 65 22,4 95 37,8 6 35,6 36 21,9 66 39,7 96 47,5 7 31,5 37 22,8 67 29,5 97 34,9 8 29,1 38 42,1 68 23,7 98 28,3 9 34,1 39 28,9 69 37,3 99 23,8 10 32,2 40 37,7 70 42,3 100 33,8 11 38,5 41 36,2 71 27,1 101 35,7 12 28,6 42 39,6 72 23,1 102 23,2 13 39,8 43 38,1 73 37,6 103 45,1 14 27,1 44 37,5 74 38,3 104 41,6 15 38 45 38,1 75 34,9 105 26,7 16 47,2 46 39,5 76 17,6 106 27,7 17 33,2 47 30,9 77 29 107 29,8 18 35,4 48 52,3 78 37,7 108 36,7 19 22,9 49 36,7 79 38,3 109 28,6 20 23,2 50 61 80 57,3 110 17,6 21 27,3 51 37,5 81 34,2 111 34,2 22 34,5 52 39,9 82 26,1 112 22,5 23 27,9 53 32,9 83 28,9 113 23,1 24 20,1 54 35,9 84 39,4 114 48 25 36,8 55 38,4 85 34,7 115 36,3 26 54,2 56 49,5 86 36,2 116 54 27 36,6 57 33,1 87 36,5 117 39,9 28 25,3 58 31,5 88 31,2 118 31,3 29 36,5 59 30 89 34,9 119 22 30 36,9 60 35 90 37,1 120 28,6 G1 G2 G3 G4
