MESTRADO INTEGRADO MEDICINA
Instabilidade Crónica do Tornozelo
Daniela Oliveira Martins
M
Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina
Instabilidade Crónica do Tornozelo
Estudante
Daniela Sofia Oliveira Martins 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS Nº de estudante: 201406281 Correio eletrónico: daniee.martins@gmail.com
Orientador
Manuel André dos Santos Gomes Assistente Graduado Sénior de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário do Porto Professor Catedrático Convidado do ICBAS-CHUP
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto
Rua de Jorge Viterbo Ferreira, nº 228, 4050-313 Porto, Portugal
Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina
Instabilidade Crónica do Tornozelo
Assinatura do estudante
Assinatura do orientador
i
AGRADECIMENTOS
Ao orientador, Professor Doutor Manuel André dos Santos Gomes, pela cordialidade, disponibilidade e empenho demonstrado e por todas as suas contribuições ao longo da elaboração desta dissertação.
ii
RESUMO
Introdução: A entorse do tornozelo é uma lesão com alta incidência e recorrência, resultando
numa elevada taxa de evolução para instabilidade crónica. A instabilidade crónica tem um grande impacto na qualidade de vida dos doentes a longo-prazo, o que justifica a sua importância clínica.
Objetivos: O objetivo desta revisão bibliográfica é expor o conhecimento atual sobre a
instabilidade crónica do tornozelo.
Metodologia: Pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed.
Desenvolvimento: Grande parte dos doentes com instabilidade crónica não procura ajuda
médica, resultando numa menor capacidade funcional e maior incidência de entorses de repetição. Os fatores de risco são o sexo masculino, uma maior altura e maior IMC. A dor crónica é muito frequente nestes doentes, estando muitas vezes associada a patologias intra-articulares concomitantes. Existe uma correlação importante com o desenvolvimento de artrose pós-traumática. Os défices encontrados incluem diminuição da amplitude de dorsiflexão, menor volume e força dos músculos intrínsecos e extrínsecos do pé, diminuição da excitabilidade neuromuscular e ativação muscular tardia. Apresentam défices bilaterais no equilíbrio postural e dinâmico, incluindo no pé contralateral e anca. A radiografia em stress apresenta boa sensibilidade para detetar instabilidade mecânica, mas é dependente da cooperação do doente. A ecografia tem uma boa sensibilidade para detetar lesões ligamentares e um melhor custo-benefício. A RMN apresenta uma alta taxa de falsos-positivos, mas boa precisão para deteção de patologia intra-articular sendo útil no pré-operatório. Os exercícios de reabilitação melhoram os resultados funcionais. Quando o tratamento conservador não resulta ao fim de 3-6 meses, podemos optar pelo tratamento cirúrgico. A técnica de Broström modificada é o gold-standard da reparação cirúrgica, exceto na presença má qualidade ligamentar, onde podemos recorrer à utilização de enxertos. Várias técnicas têm sido desenvolvidas e estudadas, apresentando bons resultados. A cirurgia por artroscopia tem sido cada vez mais utilizada e tem demonstrado resultados promissores, sobretudo no tratamento das lesões associadas.
Conclusões: Uma vez que a instabilidade crónica é uma patologia muito heterogénea, é
essencial uma boa avaliação e compreensão das lesões associadas, para que o tratamento seja adequado a cada doente, no sentido de corrigir a incapacidade funcional na totalidade e evitar a recidiva da lesão. Existem várias técnicas cirúrgicas que têm demonstrado resultados favoráveis, no entanto, mais estudos deverão ser realizados com o intuito de analisar e comparar os resultados a longo-prazo das técnicas mais recentes.
iii
ABSTRACT
Introduction: The ankle sprain is an injury that has high incidence and recurrence, leading to
high rates of evolution to chronic instability. Chronic instability has a long-term impact in the quality of life of these patients, justifying its clinical importance.
Objectives: The goal of this bibliographic review is to expose the current knowledge on chronic
instability of the ankle.
Methods: Bibliographic research in the PubMed database.
Development: A major part of the patients with chronic instability do not look for medical
assistance, which results in a lower functional capacity and higher incidence of recurrent sprains. The risk factors are male gender, higher height, and higher BMI. Chronic pain is very frequent in these patients and it is often associated with intra-articular pathologies. There is an important correlation with post-traumatic osteoarthritis. The deficits included restricted dorsiflexion range of motion, lower volume and power of the intrinsic and extrinsic foot muscles, impaired neuromuscular excitability, and late muscle onset activation. These patients also present with bilateral deficits in static and dynamic postural control, including the contralateral foot, knee, and hip. The stress radiography has high sensitivity to detect mechanical instability, but it depends on the cooperation of the patient. The ultrasound also has high sensitivity to detect ligamentar lesions and has higher cost effectiveness. The MRI has a high false-positive rate, but has great precision in detecting intra-articular pathology, therefore is useful before surgery. The rehabilitation exercises improve functional results. When the conservative treatment fails after 3-6 months, we can opt for surgical treatment. The modified Broström procedure is the gold standard for surgical reconstruction, except in patients with poor ligament quality, where we can consider the use of grafts. A lot of different procedures have been described and studied, with good outcomes. The arthroscopic surgery is becoming more popular and has demonstrated good results, especially in the cases where there are associated pathologies.
Conclusion: Chronic instability is a very heterogeneous pathology; therefore, a thorough
evaluation and comprehension of the associated deficits are essential for the treatment to be suited for each patient, to entirely correct the functional incapacity and avoid reinjuries. Various procedures have shown decent results; however, more studies should be developed to analyze and compare their long-term outcomes.
iv
LISTA DE ABREVIATURAS
CLL - complexo ligamentar lateral ICT- instabilidade crónica do tornozelo LPAA - ligamento peroneoastragalino anterior LPAP – ligamento peroneoastragalino posterior LPC - ligamento peroneocalcaneano
LSDT - Lateral Step-Down Test LTC - ligamento tibiocalcaneano SEBT - Star Excursion Balance Test TBM - técnica de Broström modificada WBLT - Weight Bearing Lunge Test
v
ÍNDICE
Agradecimentos ... i Resumo ... ii Abstract ... iii Lista de abreviaturas ... iv Lista de figuras ... vi Introdução ...1 Objetivos ...2 Metodologia ...3 Desenvolvimento ...3Função estabilizadora lateral dos ligamentos mediais ...3
Falta de tratamento ...4
Instabilidade ...4
Custos associados ...5
Fatores de risco ...5
Preditores de instabilidade crónica ...5
Dor crónica ...6
Patologias associadas ...6
Artrose pós-traumática ...7
Diagnóstico ...7
Défices associados à instabilidade crónica ...8
Amplitude de dorsiflexão ...8 Laxidez articular ...9 Força muscular ...9 Excitabilidade neuronal ...9 Equilíbrio estático ...10 Equilíbrio dinâmico ...10 Imagiologia ...11 Radiografia ...11 Ecografia ...11 RMN ...12 Tratamento conservador ...12 Tratamento cirúrgico ...14 Instabilidade medial ...15 Instabilidade da sindesmose ...15 Artroscopia ...16 Conclusão ...18 Bibliografia ...20
vi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Questionário Ankle Instability Instrument ...24
Figura 2 – Questionário Cumberland Ankle Instability Tool. ...25
Figura 3 – Questionário Identification of Functional Ankle Instability. ...26
Figura 4 – Demonstração do Star Excursion Balance Test ...27
Figura 5 – Medição da posição do perónio em relação à tíbia ...27
Figura 6 – Regras de Ottawa para pé e tornozelo ...28
Figura 7 – Teste de stress em varo ...28
Figura 8 – Teste da gaveta anterolateral e anterior ...29
Figura 9 – Testes para identificar lesões da sindesmose. ...29
Figura 10 – Demonstração do Lateral Step Down Test...30
Figura 11 – Execução do Weight-Bearing Lunge Test. ...30
Figura 12 – Técnica de Broström modificada ...31
Figura 13 – Esquema da técnica de Broström modificada...31
Figura 14 – Esquema da técnica de Yong et al. (2015) ...32
Figura 15 - Esquema da técnica de Chen et al. (2018) ...33
Figura 16 – Técnica de Trichine et al. (2018) ...34
1
INTRODUÇÃO
A entorse da articulação tibiotársica é uma das lesões musculoesqueléticas mais comuns,
tanto nos atletas (15-34%)1,2 como na comunidade em geral (2-6 em 1000)3,4. Cerca de metade
não chega a procurar avaliação médica ou tratamento médico.5
Após uma entorse aguda, muitos destes doentes conseguem retomar às suas atividades em pouco tempo. No entanto, esta lesão está associada a uma elevada taxa de recorrência (cerca
de 30%, podendo atingir os 80% na prática de atividades desportivas de alto risco)1 o que
contribui para a alta percentagem de doentes que desenvolvem instabilidade crónica (32%)6.
Em termos anatómicos, podemos dividir os ligamentos do tornozelo em três grupos: o lateral, o medial e os ligamentos da sindesmose. Em 85% dos casos ocorre lesão por inversão, associada ou não à flexão plantar, do complexo ligamentar lateral (CLL). Este complexo engloba o ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), o ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP) e o ligamento peroneocalcaneano (LPC). O ligamento mais comumente lesado é o LPAA, por ter uma menor resistência a carga, no entanto, qualquer um destes pode ser lesado
dependendo do mecanismo e intensidade da entorse.7,8
As entorses podem ser classificadas em 3 graus, conforme a sua severidade. O grau 1
representa um estiramento do LPAA, com lesão de algumas fibras.9 O grau 2 implica um dano
considerável ao CLL, havendo rotura total do LPAA associado ou não a rotura parcial do LPC, enquanto que o grau 3 pressupõe uma rotura completa do LPAA e LPC, podendo também atingir
o LPAP.9
Quando o tratamento da lesão aguda não permite uma recuperação mecânica e funcional
completa, poderá haver evolução para instabilidade crónica.9
A instabilidade crónica do tornozelo (ICT) é uma patologia bastante heterogénea, o que tem levado a uma variabilidade de definições ao longo dos anos. Recentemente, o International
Ankle Consortium, numa tentativa de uniformizar a sua definição, publicou uma lista de critérios
de seleção para integração dos doentes em estudos sobre a ICT. Estes critérios incluem a história de pelo menos uma entorse significativa (com presença de sintomas inflamatórios como dor, edema e limitação da mobilidade) pelo menos 12 meses antes do inicio do estudo, associada a história de entorses recorrentes (≥2) e/ou presença de giving way (≥2 episódios nos últimos 6
meses) e/ou instabilidade do tornozelo.10 De forma a confirmar a presença da sensação de
instabilidade está recomendado a utilização de questionários como o Ankle Instability
Instrument (Figura 1), o Cumberland Ankle Instability Tool (Figura 2) ou o Identification of Functional Ankle Instability (Figura 3).7
2
Os fatores de riscopara entorses agudos estão divididos em extrínsecos, como o nível e
tipo de atividade desportiva e o piso em que é praticada, e intrínsecos, como o sexo, a idade, o peso, a história de entorse prévio e também anomalias ou variações anatómicas das articulações
tibioastragalina e subastragalina, entre outras.3,11 No entanto, o impacto destes fatores na
instabilidade crónica continua a ser investigado.
Os sintomas residuais são relativamente frequentes e incluem edema articular, dor, e
instabilidade.12 O exame físico do tornozelo lesado, que deve ser sempre comparado com o
contralateral, avalia a localização exata da dor, a mobilização passiva e ativa, a laxidez articular
e a proprioceção.
Apesar da anamnese e o exame físico serem essenciais no diagnóstico, é importante realizar uma avaliação imagiológica, não só para descrever as lesões presentes, mas também para excluir patologias associadas. Para isso, e dependendo do objetivo, podemos recorrer a
radiografias em carga e em stress, ecografia, RMN e artroscopia.9
A maioria das entorses agudas do tornozelo recuperam espontaneamente apenas com uma abordagem conservadora, sendo por isso este o tratamento de primeira linha. O tratamento conservador inclui a aplicação do princípio RICE (repouso, ice – gelo, compressão e elevação), um pequeno período de imobilização (1 a 2 semanas), seguido de mobilização articular precoce, aumento progressivo de carga e fortalecimento muscular em conjunto com exercícios de
proprioceção.13 Normalmente esta abordagem é suficiente para os doentes retomarem a sua
atividade diária e desportiva e a lesão ficar curada.
Quando o tratamento conservador não tem os resultados pretendidos ou no caso de se
tratar de um atleta de alta competição devemos considerar o tratamento cirúrgico.14
O tratamento cirúrgico pode ser dividido em duas vertentes: reconstrução anatómica e não-anatómica. A reconstrução anatómica utiliza um enxerto de forma a aumentar a
estabilidade sem alterar a mobilidade, sendo assim o método de preferência.13 A reconstrução
não-anatómica envolve técnicas que pretendem restringir a mobilidade da articulação sem reparação direta do ligamento. Durante o procedimento cirúrgico deverá também ser feita uma
correção de todos os fatores que possam influenciar na recidiva da lesão.15
OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho é elaborar uma revisão da literatura recorrendo a novos conhecimentos que tenham surgido nos últimos cinco anos sobre a instabilidade crónica, a sua etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e abordagem terapêutica.
3 Uma vez que se trata de uma das lesões musculoesqueléticas mais prevalentes na comunidade em geral, estando também associada a uma elevada taxa de recorrência, sublinha-se assim a importância de novos estudos no sublinha-sentido de definir qual a melhor abordagem para a fase aguda, mas também no sentido da prevenção do desenvolvimento da instabilidade crónica, uma vez que esta é, em si própria, um fator de risco para novas lesões.
METODOLOGIA
A pesquisa de bibliografia foi realizada na base de dados PubMed, utilizando a combinação dos termos “ankle sprain” e “chronic instability”.
Foram incluídos apenas artigos com data de publicação entre 4 de janeiro de 2015 e 4 de janeiro de 2020, realizados no ser humano e escritos em língua portuguesa e inglesa. À data de 4 de Janeiro de 2020 eram 405 os artigos que preenchiam os critérios dos termos utilizados, data de publicação e língua original. Destes, aqueles que eram estudos de investigação original, que abordavam o tema da instabilidade crónica do tornozelo, os seus fatores de risco, diagnóstico e tratamento, e estavam disponíveis na íntegra perfaziam um total de 98 artigos.
Foram ainda excluídas todas as revisões bibliográficase artigos com conteúdo irrelevante para
o tema em estudo, resultando assim num total de 54 artigos incluídos nesta revisão.
Foram ainda analisadas algumas referências bibliográficas dos artigos incluídos nesta revisão, que embora não tenham sido publicadas no intervalo de tempo abrangido por este estudo, apresentavam dados e informações importantes para fundamentar a base teórica e servir de comparação com os novos conhecimentos que foram surgindo nestes últimos anos.
DESENVOLVIMENTO
Nos últimos 5 anos, vários estudos têm sido desenvolvidos no sentido de melhor compreender as lesões envolvidas numa entorse do tornozelo de modo a perceber as suas implicações na evolução para instabilidade crónica com o objetivo de a prevenir.
Função estabilizadora lateral dos ligamentos mediais
Ziai et al. (2015) desenvolveram um estudo in vitro para determinar a função dos
ligamentos mediais na estabilização lateral do tornozelo.16 A porção superficial do complexo
ligamentar deltoide, o ligamento tibiocalcaneano (LTC), tem um importante papel de estabilização lateral, quando existe lesão simultânea do LPAA e LPC, ao contrário das porções
4
A insuficiência do LTCpode contribuir para o colapso da integridade astrágalo-calcaneana,
particularmente na sua região medial, resultando numa maior mobilidade do calcâneo, que por
sua vez irá originar uma maior torção interna do complexo astrágalo-calcaneano.16
No estudo desenvolvido por Chu et al. (2015), onde foram avaliados vários doentes com ICT, 23% apresentavam uma lesão única da porção superficial do complexo deltoide, enquanto
que 14% apresentavam lesão conjunta das componentes superficiais e profundas.8
Falta de Tratamento
Após uma entorse aguda é essencial a recuperação da capacidade funcional, para isso, é
necessário agilizar a recuperação dos ligamentos e tratar os défices motores e sensoriais.17
A falta do tratamento de uma entorse aguda parece ter influência no desenvolvimento de ICT. Esta poderá dever-se à falta de tratamento médico, ou à prescrição de um tratamento não adequado ao défices do doente. Um fator predominante é o facto de cerca de 64% dos doentes
não procurarem tratamento médico após uma entorse aguda do tornozelo.18
Terada et al. (2017) demonstraram que os doentes que procuraram ajuda médica tinham melhor capacidade funcional, menor número de entorses e reportavam menos episódios de
giving-way do tornozelo.17 Contudo, o facto de realizar tratamento médico não impede
completamente a evolução para ICT, uma vez que neste estudo, mesmo os doentes que procuraram ajuda profissional acabaram por desenvolver ICT, o que nos indica que poderá ter
havido uma falha no tratamento ou esta não ter resultado apenas da lesão sofrida.17 Dos
doentes que procuraram tratamento, 86% continuaram com o processo de reabilitação e os
restantes 14% receberam apenas indicações básicas como o RICE e imobilização.17
Instabilidade
Quando o tratamento da lesão aguda não permite uma recuperação funcional completa, poderá haver evolução para instabilidade crónica. Esta é dividida em duas componentes, a funcional e a mecânica, que podem coexistir no mesmo doente.
A instabilidade funcional é relatada pelo doente, e consiste numa diminuição da resposta ativa musculo-tendinosa estabilizadora da articulação, ou seja, um défice muscular e
propriocetivo, que pode não ser detetável no exame físico.19 Vega et al. (2016) suspeitaram que
poderia existir uma microinstabilidade oculta associada aos défices funcionais encontrados nos doentes com ICT, e de facto, demonstraram que em cerca de 66% dos doentes com instabilidade funcional, sem laxidez comprovada por radiografia, existiam anomalias na morfologia do LPAA
5 A instabilidade mecânica pode ser confirmada pelo exame físico e através de exames de imagem e consiste numa insuficiência capsulo-ligamentar que resulta numa laxidez ligamentar,
ou seja, um movimento patológico que ultrapassa o limite normal da amplitude da articulação.19
A ICT é uma patologia muito heterogénea, sendo que cada doente pode ter uma combinação de défices diferentes a contribuir para a instabilidade, sendo por isso muito importante que se determine a causa da instabilidade de modo a que o tratamento seja o mais
adequado à situação de cada doente.17
Custos associados
À primeira vista, poderíamos pensar que os custos associados à entorse aguda do tornozelo seriam pouco significativos tendo em conta a grande proporção de doentes que não procura
tratamento médico, acabando por curar a lesão espontaneamente.5 No entanto, os custos
indiretos desta patologia englobam também a perda de capacidade de atividade física e laboral e os tratamentos futuros em caso de desenvolvimento de instabilidade crónica, associada a sintomas residuais e artrose. Todos estes fatores culminam num custo final bastante mais
elevado do que o que seria expectável.5
Assim, seria interessante analisar os custos acarretados pelo SNS de forma a corroborar a necessidade de melhorar a intervenção tanto a nível de prevenção como de tratamento.
Fatores de Risco
O risco de desenvolver ICT parece ser cerca de duas vezes superior nos homens. É também maior em indivíduos com maior IMC e altura, independentemente do sexo, por corresponderem
a lesões com maior carga a atuar sobre o tornozelo.11
Esta é uma patologia com grande impacto funcional sendo por isso importante o desenvolvimento de uma escala de avaliação de risco, no sentido de identificar os doentes em
risco de desenvolver ICT e proceder ao tratamento mais adequado.20
Preditores de instabilidade crónica
Doherty et al. (2016) avaliaram alguns parâmetros seis meses após uma primeira entorse
do tornozelo, tendo determinado o seu valor preditivo aos 12 meses.21 Os indivíduos com défices
nos movimentos no plano sagital no Star Excursion Balance Test (SEBT) (Figura 4) apresentaram
o dobro do risco de desenvolver ICT.21
Vuurberg et al. (2019) comprovaram a fiabilidade intra e inter-observador da medição da posição do perónio em relação à tíbia (Figura 5) e do raio do astrágalo, que são parâmetros
6 incorporação em futuros modelos de avaliação de risco de forma a decidir o tratamento mais adequado.
Dor Crónica
A dor crónica é uma característica comum nos doentes com ICT, estando presente em cerca
de 60% e muitas vezes associada ao síndrome de conflito.23 Não havendo um tratamento
adequado, haverá desenvolvimento de um processo inflamatório que, por sua vez, levará à formação de tecido cicatricial que ocupará o espaço entre os ligamentos do CLL (lesão
meniscóide), podendo assim exacerbar a dor e a inflamação local.23
Segundo Lorenzo-Sanchez-Aguilera et al. (2019), a alta prevalência da dor poderá dever-se
a uma diminuição nolimiar de dor, nomeadamente por hipersensibilidade mecânica do nervo
peronial.24 Estes demonstraram também que os doentes com ICT apresentam ainda uma
hipersensibilidade neuromuscular que poderá contribuir para os défices funcionais associados a
esta patologia.24
A dor pode ainda estar associada a outras patologias concomitantes, nomeadamente a presença de aderências, osteófitos, ossículos, sinovite, lesões da cartilagem e rutura parcial do LPAL. No estudo desenvolvido por Vega et al. (2016) estas lesões intra-articulares estão presentes em 66-95% dos doentes com instabilidade mecânica que foram submetidos a
artroscopia.19 Documentaram ainda que a rotura parcial do LPAA estava presente em metade
dos doentes com dor e instabilidade do tornozelo que não apresentavam laxidez.19
Para além disso, no estudo de Adal et al. (2020) foi encontrada uma associação entre uma
maior perceção de instabilidade e a presença de dor.23 No entanto, o mesmo não aconteceu
entre a presença de dor e o número de entorses.23
Patologias associadas
A taxa de patologia intra-articular nos doentes com ICT é relativamente elevada. Caso estas lesões não sejam devidamente avaliadas, poderá culminar em insucesso terapêutico,
nomeadamente a presença de sintomas residuais após reconstrução cirúrgica bem-sucedida.14
As patologias associadas mais comumente encontradas no doentes com ICT que são submetidos a cirurgia são a irritação dos peroniais (76%), síndrome de conflito do tornozelo (40%) e lesões osteocondrais (17%). A zona medial parece ser mais afetada, comportando cerca
de 64% das lesões osteocondrais do astrágalo.25
Reiner et al. (2018) avaliaram um grupo de doentes com ICT que foram submetidos a tratamento cirúrgico dos quais 66% possuía anomalias ósseas, resultado esse que era superior
7 fraturas de avulsão dos maléolos lateral ou medial, ou do astrágalo, que contribuíam para a instabilidade da articulação e representavam um fator de risco para o insucesso do tratamento
conservador.26
Araoye et al. (2019) concluíram que doentes com alterações na estrutura peronial apresentaram taxas de re-operação inferiores comparativamente com os que não tinham, possivelmente pelo facto da sua patologia estar melhor compreendida previamente à
abordagem cirúrgica.25 Encontraram ainda uma prevalência de 36% de uma posição mais
inferior do ventre do músculo curto peronial, criando mais pressão sob o retináculo peronial superior, o que por sua vez facilita o desenvolvimento de tendinopatia e diminui a capacidade de estabilização dinâmica em flexão plantar e inversão, que normalmente é assegurada pelos
tendões peroniais.25
Artrose pós-traumática
Existe uma relação entre a história de entorses de repetição e o desenvolvimento de artrose pós-traumática. A artrose pós-traumática, que tem surgido em idades relativamente precoces,
constitui a principal causa para tratamento cirúrgico da artrose do tornozelo.5Estas alterações
degenerativas precoces poderão estar associadas a um desequilibro na distribuição da carga
sobre a porção medial do tornozelo. 8,20
O facto de se tratar de uma consequência grave, pelo seu cariz degenerativo, e de grande impacto na vida dos doentes, demonstra novamente a importância de um tratamento adequado das entorses do tornozelo e até mesmo da sua prevenção. Para além disso, seria importante desenvolver novos estudos no sentido de melhor compreender o tempo de evolução desta artrose pós-traumática.
Diagnóstico
Na abordagem de uma entorse aguda do tornozelo existem diversos fatores que devemos avaliar, nomeadamente o mecanismo da lesão, a história prévia de entorses e a capacidade de suportar carga no tornozelo afetado. Devemos realizar um exame físico completo de forma a determinar possíveis lesões ósseas e ligamentares. A avaliação clínica deve ser exaustiva e deve incluir a avaliação da dor, edema, amplitude de movimentos, força muscular, equilíbrio postural estático e dinâmico, a marcha, o nível de atividade física e aplicação de questionários que
avaliem a instabilidade.27
Devemos utilizar as regras de Ottawa do pé e tornozelo (Figura 6) para identificar casos onde há suspeita de fratura. Esta preconiza que o estudo radiográfico deverá ser efetuado se existir dor na palpação óssea, até 6 cm do bordo posterior ou extremidade distal do maléolo
8 medial ou do maléolo lateral, dor na palpação do osso navicular ou base do 5º metatársico ou
se existir incapacidade de marcha imediatamente após a lesão e durante a observação clínica.9
Existem diversos testes que podemos utilizar para tentar determinar a presença de lesões ligamentares. O teste de stress em varo (Figura 7) procura uma potencial inversão excessiva,
sugestiva de instabilidade mecânica. O teste da gaveta anterior (Figura 8) consiste na
estabilização distal da tíbia e perónio com uma mão e na aplicação de uma força anterior no calcâneo, comparando a deslocação anterior do astrágalo com o pé contralateral. O teste da gaveta anterolateral (Figura 8) inclui uma modificação do posicionamento da mão relativamente ao teste da gaveta anterior, com o objetivo de palpar diretamente a extremidade distal do perónio e da porção lateral do astrágalo, para avaliar a subluxação rotatória anterolateral e identificar laxidez isolada do complexo lateral. Caso haja suspeita de lesão da sindesmose
podemos ainda recorrer ao squeeze test ou ao teste de stress em rotação externa (Figura 9).9
Em termos de achados do exame físico preditivos de ICT, Rosen et al. (2015) avaliaram a laxidez mecânica tendo concluído que o teste de stress em varo é específico, mas pouco sensível, corroborando a ideia de que nem todos os doentes com ICT apresentam instabilidade
mecânica.28 O teste de stress em varo tem pouco valor diagnóstico de ICT, assim como o teste
da gaveta anterior.28
Défices associados à instabilidade crónica
Amplitude de dorsiflexão
O Lateral Step Down Test (LSDT) (Figura 10) tem sido utilizado na ICT para avaliar a qualidade de movimento dos doentes, especialmente para comparar o antes e depois da intervenção cirúrgica. No estudo de Grindstaff et al. (2016) foram avaliados doentes com ICT e divididos em três grupos de acordo com a qualidade de movimento no LSDT (boa, média ou
fraca).29 Os indivíduos com fraca qualidade de movimento no LSDT apresentaram uma
diminuição da amplitude da dorsiflexão de cerca de seis graus, comparativamente com indivíduos do grupo de boa qualidade de movimento, o que corrobora o impacto da amplitude
de movimentos na capacidade funcional dos doentes.29
No estudo de Kosik et al. (2019), indivíduos com ICT foram submetidos ao Weight Bearing
Lunge Test (WBLT) (Figura 11) e ao SEBT onde demonstraram menor amplitude de dorsiflexão e
menor equilíbrio dinâmico, comparativamente com indivíduos saudáveis.30
Contudo, no estudo de Vomacka et al. (2019) a amplitude de dorsiflexão foi avaliada através do WBLT não tendo sido encontradas diferenças estatisticamente significativas entre doentes com ICT, copers (doentes com história de entorses mas que não desenvolveram ICT) e
9
controlo.31 Outro facto interessante obtido neste estudo é que os doentes que tinham recebido
tratamento de reabilitação apresentavam, em média, maior amplitude de dorsiflexão.31
Laxidez articular
Brown et al. (2015) estudaram indivíduos com ICT tendo encontrado uma maior laxidez
no movimento de inversão comparativamente a indivíduos saudáveis.32 Teoricamente, uma
articulação com maior rigidez estaria associada a uma maior estabilidade, assim, seria de esperar que estes doentes apresentassem uma diminuição da rigidez, no entanto, não foram
encontradas quaisquer diferenças de rigidez articular no movimento de inversão.32
Força muscular
Wisthoff et al. (2018) avaliaram atletas universitários americanos com ICT tendo encontrado défices na força muscular dos flexores plantares e eversores do pé em relação ao pé contralateral nos atletas com instabilidade mecânica; no entanto, os atletas com instabilidade funcional não apresentaram qualquer défice. Assim sendo, no tratamento dos indivíduos com instabilidade mecânica devemos incluir exercícios de fortalecimento muscular, enquanto que nos indivíduos com instabilidade funcional devemos fazer preferencialmente
outro tipo de exercícios, como o treino de equilíbrio dinâmico e controlo neuromuscular.33
Também no artigo de Feger et al. (2016) referem grandes défices no volume de alguns
músculos intrínsecos e extrínsecos do pé e tornozelo.34 Um dos músculos particularmente
afetado foi o solear, apresentando menor volume comparativamente ao normal.34 Os doentes
apresentavam ainda um défice na força de eversão, no entanto, não foram identificadas quaisquer alterações no volume dos músculos peroniais, o que nos poderia indicar que este défice podia estar relacionado com mecanismos neuromusculares e não com o volume
muscular.34
O estudo desenvolvido por Cho et al. (2019), onde foram observados doentes com ICT em lista de espera para tratamento cirúrgico, demonstrou uma diminuição significativa da força
isocinética do músculo peronial quando comparado com os valores dos copers e controlo.35
Excitabilidade Neuronal
No estudo de Bowker et al. (2016), doentes com instabilidade funcional foram avaliados em dois parâmetros: laxidez e excitabilidade do reflexo espinhal do músculo solear, uma vez que
este músculo tem um papel importante no equilíbrio estático e estabilização do tornozelo.36 Não
foram encontradas diferenças relevantes na laxidez, no entanto, estes doentes apresentavam uma diminuição da excitabilidade do reflexo espinhal do solear, o que poderia justificar um pior
10 feedback somatossensorial que é essencial para o equilíbrio postural, o que corrobora a ideia previamente estabelecida de que a instabilidade funcional está relacionada com alterações
sensoriomotoras e não com a laxidez mecânica.36
Sousa et al. (2018) estudaram o músculo tibial anterior e o solear tendo também encontrado alterações bilaterais da amplitude de modulação do tibial anterior e uma ativação
muscular tardia em ambos os músculos do membro não-afetado.37 Os doentes com ICT
apresentaram ainda um maior número de erros na deteção do movimento de inversão e uma
menor força de eversão no membro afetado.37 Para além disso, e de encontro com o estudo de
Bowker et al. (2016), também não foram encontradas quaisquer diferenças a nível da latência
dos músculos peroniais.36,37
Equilíbrio estático
Após uma entorse aguda, há uma diminuição da propriocepção; a propriocepção é influenciada pelo recetores visuais e mecânicos do nosso corpo. Uma vez que os doentes com ICT apresentam défices ao nível dos mecanorrecetores, estes indivíduos tornam-se muito
dependentes na informação visual para alcançar a estabilização.38 Neste contexto, Kwon et al.
(2018) demonstraram que o teste de equilíbrio monopodal com os olhos fechados era melhor diferenciador entre pessoas com ICT, copers e controlos, quando comparado com o mesmo
teste realizado com os olhos abertos.38
Equilíbrio dinâmico
Dowerty et al. (2016) avaliaram o equilíbrio dinâmico, recorrendo ao SEBT, em indivíduos com ICT um ano após a primeira entorse, tendo reportado um défice proximal e bilateral do
controlo sensoriomotor quando comparado tanto com copers como controlos.21,39
Surpreendentemente, a anca foi a articulação com maior défice biomecânico dos indivíduos com ICT aos 12 meses após a lesão, tendo-se verificado uma maior ativação da musculatura da
anca durante o movimento de salto.21Posto isto, colocou-se a hipótese de que anca poderá
estar a ser recrutada como compensação aos défices de equilíbrio postural associados ao tornozelo, o que poderá condicionar o posicionamento do pé no solo, por alteração do centro
de pressão, e a mecânica global dos movimentos.21,39
Jaber et al. (2018) avaliaram também o controlo neuromuscular da anca e do tornozelo durante a performance do SEBT tendo encontrado pior controlo postural dinâmico e um atraso
da ativação e menor atividade dos músculos da anca e tornozelo nos doentes com ICT.40
Desta forma, o tratamento deve envolver toda amplitude de movimento das articulações de ambos os tornozelos e da anca, incluindo exercícios estáticos e dinâmicos.
11 Já Brown et al. (2015) analisaram o apoio no solo após um salto unipodal em doentes com ICT, dividindo-os em dois grupos: os que apenas reportavam instabilidade funcional, e os que
para além da instabilidade funcional também apresentavam laxidez mecânica.41 O grupo de
instabilidade funcional não demonstrou diferenças comparativamente com os copers e
controlo.41 No entanto, os que tinham instabilidade funcional e mecânica apresentavam défices
na estabilidade postural dinâmica, o que nos indica que a laxidez poderá contribuir para o
equilíbrio dinâmico.41
Imagiologia
Radiografia
As radiografias devem incluir incidências anteroposterior e lateral em carga e em mortise
(oblíqua com rotação interna de 15°-20°).9,14 Permitem-nos avaliar a integridade óssea, sendo
que podemos encontrar fraturas do perónio distal ou dos maléolos, separação da sindesmose
ou fraturas da cúpula do astrágalo.9
Foi também avaliada a utilidade das radiografias de stress tendo-se concluído que poderiam ajudar na identificação da instabilidade mecânica, apresentando uma especificidade
de 97%.9,42 No entanto, em contexto agudo, o valor da radiografia de stress é muito variável,
uma vez que depende da força aplicada; esta é também dependente da cooperação do doente, que por sua vez é influenciada pela dor e edema da articulação. Num consenso entre especialistas, apenas 40% usavam radiografias em stress, alegando confiança nos achados do
exame físico.14
Ecografia
A ecografia tem uma precisão semelhante à RMN na deteção de lesões ligamentares mais
severas.28 É um exame com boa sensibilidade e especificidade que pode ser usado para
diagnostico imediato ou avaliação pré-operatória, tendo a capacidade de avaliar a totalidade dos ligamentos num perfil longitudinal e num contexto dinâmico, para detetar uma possível
instabilidade da articulação.28 Para além disso, podemos avaliar facilmente o tornozelo
contralateral para comparar possíveis diferenças entre a espessura dos ligamentos e tendões. Assim, seria possível reduzir os custos, em cerca de 76%, e os tempos de espera pela cirurgia que estão associados à realização da RMN, aumentando possivelmente os níveis de satisfação
12 RMN
A RMN é um bom exame para demonstrar a anatomia e a extensão da lesão ligamentar e
possíveis patologias associadas.42 No entanto, Jolman et al. (2017) analisaram um grupo de
doentes com instabilidade mecânica, tendo concluindo que a RMN tem 83% de sensibilidade e
53% de especificidade na deteção de ICT.43 Sendo esta uma taxa de falsos-positivos muito alta,
a RMN não deverá ser utilizada como um fator preditor independente de ICT. Para além disso, é um exame de imagem dispendioso, demorado e estático, não permitindo avaliar o funcionamento dos ligamentos num contexto dinâmico. Contudo, continua a ser muito importante na avaliação de patologias associadas, como lesões osteocondrais, lesões da
sindesmose, rutura do tendão peronial, lesão do nervo peronial, entre outras.8,42 Chun et al.
(2015) avaliaram ainda o valor diagnostico da RMN 3T tendo concluído que esta é altamente
sensível e especifica para deteção de todas as lesões ligamentares.8
No entanto, num contexto pré-operatório, a RMN aparenta ter boa precisão e ser uma boa ferramenta para avaliar lesões do LPAA com o objetivo de preparar o plano cirúrgico, tendo
sido possível prever corretamente a técnica cirúrgica que seria utilizada em 90,9% dos casos.14,44
Tratamento conservador
Uma vez que a falha no tratamento de uma entorse aguda do tornozelo pode contribuir para a evolução para ICT, é importante que todos os doentes sejam sujeitos a um tratamento adequado e personalizado às lesões apresentadas.
O tratamento conservador da entorse aguda do tornozelo inclui o protocolo RICE e
imobilização, geralmente nos primeiros dois a três dias, seguido de reabilitação.9
Seguindo então o protocolo RICE, o doente pode inicialmente recorrer à utilização de
canadianas para remoção de carga.9 Quanto à crioterapia, esta é recomendada cerca de 2-3
horas, com uma duração máxima de 20 minutos por sessão.9 A compressão pode ser feita
através da aplicação de uma ligadura elástica e ajuda a controlar o edema da articulação.9 A
elevação tem também como objetivo facilitar e agilizar a redução do edema, melhorando a drenagem venosa e linfática, sendo que para tal, o tornozelo deverá ser elevado pelo menos
acima do nível cardíaco.9
Durante a fase inflamatória da entorse podemos ainda recorrer à utilização de
anti-inflamatórios não esteroides.9
A necessidade e duração da imobilização depende do grau de lesão. A entorse de grau I não requer imobilização, assim podemos apenas recomendar a utilização de uma ligadura
13
mais rígida durante os primeiros dias, até à resolução da dor.9 Em caso de fratura ou entorses
de grau III, devemos controlar a amplitude de movimentos da articulação através da aplicação
de gesso ou bota imobilizadora.9
A fisioterapia deve ser iniciada assim que possível no sentido de melhorar a amplitude de movimentos e minimizar o risco de perda muscular. Esta deve incluir exercícios de amplitude e
treino de proprioceção, e deve durar entre 3-6 semanas.9
Quanto ao tratamento conservador de ICT, várias técnicas têm sido estudadas, sendo que o consenso atual é que este deve ser personalizado aos défices que o doente apresenta. Para isso, é necessária uma boa avaliação inicial, no sentido de determinar qual o tratamento mais adequado.
Wikstrom et al. (2017) estudaram as consequências de uma única sessão de massagem plantar de 5 minutos, tendo descoberto que esta melhorou o controlo postural estático, mas
não o dinâmico, em doentes com ICT.45 Descobriram ainda que o mecanismo que permitia esta
melhoria era a estimulação dos recetores cutâneos plantares.45 Neste sentido, seria interessante
continuar a estudar a potencial utilidade da automassagem, uma vez que a maioria dos doentes com ICT acaba por não procurar ajuda médica, sendo esta uma possível forma de reabilitação
mais barata e acessível.45
Bagherian et al. (2019) avaliaram atletas universitários com ICT submetidos a 8 semanas de reabilitação física supervisionada comparando-os com um grupo de controlo, tendo demonstrado que esta resulta numa melhoria funcional, com melhor controlo postural estático
e dinâmico e aumento da força muscular, amplitude de dorsiflexão e função sensoriomotora.46
No entanto, quando avaliados num estado de fadiga, estas melhorias foram pouco significativas, indicando que os atletas com ICT continuavam a apresentar uma maior sensibilidade aos efeitos
da fadiga mesmo após o programa de reabilitação.46
Jain et al. (2016) testaram um programa de treino de equilíbrio de 4 semanas em doentes com ICT, sendo que, inicialmente, 77% apresentavam uma diminuição da rigidez em inversão,
quando comparado com o tornozelo contralateral.47 Contudo, não foi encontrado qualquer
efeito significativo a nível da rigidez passiva do tornozelo após o programa de treino, o que poderá indicar que o treino de equilíbrio atua principalmente a nível da proprioceção, mas não
corrige a rigidez associada à lesão.47
Um outro estudo, realizado por Powden et al. (2017), investigou o efeito de trações distais do astrágalo na amplitude de dorsiflexão do tornozelo, comparando a técnica de tração contínua com a oscilatória, não tendo sido observados quaisquer efeitos imediatos tanto na amplitude
14 Hadadi et al. (2019) avaliaram uma ortótese personalizável com um mecanismo de suporte combinado, tendo resultado numa melhoria do controlo postural estático e dinâmico
nos doentes com ICT.49
Tratamento Cirúrgico
A indicação para tratamento cirúrgico está normalmente associada a fraturas, lesões osteocondrais, rutura do tendão peronial, ou presença de instabilidade refratária a tratamento
conservador.9
O tratamento cirúrgico mais precoce está normalmente reservado a casos de
instabilidade mecânica ou atletas de alta-competição.14 Os atletas, em geral, têm maior risco de
sofrer entorses severas, assim, os atletas com ICT que se apresentem com fraturas de avulsão ou presença de ossículos devem ser rapidamente tratados, seja por intervenção cirúrgica, ou utilização precoce de exames de imagem com maior potencial diagnostico, para avaliar toda a
extensão da lesão ligamentar.26
Previamente à cirurgia deverá ser realizada uma avaliação artroscópica e tratamento da
patologia intra-articular, caso exista.14
Na presença de instabilidade funcional, a cirurgia poderá ser considerada em doentes que mantêm a instabilidade após um período de 3-6 meses de tratamento conservador adequado
que inclua fortalecimento dos músculos estabilizadores do tornozelo e treino propriocetivo.15
Quanto à instabilidade mecânica, o tratamento de eleição é a reparação ligamentar,
sendo que o gold-standard é a técnica de Broström modificada (TBM) (Figura 12 e Figura 13).15
Esta técnica inclui a reparação do LPAL e do LPC e o avanço do retináculo extensor; este serve como reforço à sutura capsular, limita a inversão e estabiliza a articulação subastragalina. Os doentes tratados com a TBM apresentaram bons resultados, independentemente do tempo de
evolução da instabilidade.15 Contudo, esta técnica depende da qualidade dos ligamentos e do
tecido do retináculo extensor para uma boa reparação. Assim, nos casos em que seja detetada uma má qualidade dos tecidos ligamentares, devemos optar por outras técnicas de
reconstrução, com recurso a enxertos.14,50
A reconstrução anatómica tem-se tornado cada vez mais popular devido aos bons resultados pós-operatórios, conseguindo evitar a limitação da amplitude de movimentos do
tornozelo e reduzindo o risco a longo-prazo de artrose e dor crónica.15,50,51 A abordagem
anatómica é preferível uma vez que restaura a isometria dos ligamentos lesados de forma a
obter uma cinemática articular o mais idêntica possível à do tornozelo contralateral.50
Yong et al. (2015) avaliaram uma outra técnica cirúrgica que consistia na combinação de uma reconstrução anatómica direta com uma reconstrução seletiva usando o tendão curto
15 peronial ancorado a um parafuso reabsorvível (Figura 14), recorrendo a uma cicatrização direta
osso-tendão.52 Este procedimento não apresentou qualquer complicação e resultou numa
capacidade de mobilização precoce, tendo permitido aos doentes caminharem em menos de 1
semana, com ajuda de uma ortótese.52 Assim, pode ser utilizada na presença de laxidez
generalizada em que a técnica modificada de Broström possa ser insuficiente.52
Chen et al. (2018) analisaram a eficácia de uma técnica cirúrgica de reconstrução anatómica do LPAA, utilizando um autoenxerto de tuberosidade tibial-tendão rotuliano (Figura
15).51 Esta técnica foi escolhida no sentido de restaurar a estabilidade do tornozelo, evitando a
cicatrização osso-tendão.51 Esta é uma opção quando temos uma insuficiência do LPAA isolada
sem critérios para a reparação de Broström, uma vez que demonstrou bons níveis de satisfação
dos doentes, melhoria da estabilidade do tornozelo e boa recuperação funcional.51 Como ponto
negativo, é de destacar uma incisão em “U” de cerca de 12 cm no maléolo lateral, o que é relativamente grande.
Trichine et al. (2018) utilizaram uma técnica semelhante à TBM, mas neste caso, o retináculo extensor inferior, usado para reforçar o ligamento, é ligado ao calcâneo, contribuindo
também para a estabilização da articulação subastragalina (Figura 16).53 Esta técnica apresentou
uma taxa de sucesso de 92%, superior à previamente descrita na literatura para a TBM.53 Para
além disso, o estudo radiológico efetuado no follow-up não encontrou quaisquer sinais de
artrose.53 Outra vantagem, é o facto de conservar a mobilidade articular do tornozelo.53
Instabilidade Medial
Na presença de instabilidade do tornozelo por insuficiência dos ligamentos laterais, poderá haver uma descompensação nos mecanismos de equilíbrio da articulação, acabando por
sobrecarregar os ligamentos mediais.54
Nos doentes com ICT associada a lesões dos ligamentos laterais e mediais, podemos
realizar reconstrução simultânea de ambos (Figura 17).54 Yasuda et al. (2017) testaram esta
abordagem, que apresentou bons resultados, sendo que todos os atletas retomaram as suas
atividades 3-4 meses após a cirurgia, não tendo sido reportadas quaisquer complicações.54
Instabilidade da Sindesmose
Colcuc et al. (2016) avaliaram doentes com instabilidade crónica parcial da sindesmose, comparando a eficácia de três técnicas, tendo obtido resultados favoráveis em todas e sem
complicações associadas.55
A classificação das lesões foi obtida por artroscopia, tendo sido baseada na deslocação lateral do perónio através da aplicação de pressão medial, com um dissector, onde se definiu
16
que o grau I correspondia a uma deslocação de 1-1,5mm, o grau II de>1,5-2,5mm e o grau III de
>2,5-3,5mm.55 A escolha da técnica dependeu do grau da lesão. Todas as técnicas utilizadas
incluíam a aplicação de um parafuso, que era removido às oito semanas, e um botão de sutura, para fixação. Nas lesões de grau I, a sutura do ligamento tibioperoneal inferior anterior
demonstrou bons resultados.55 Uma vez que poderá existir retração dos restos ligamentares,
tornando difícil a sua sutura, o cirurgião, conforme os resultados da artroscopia intraoperatória, poderá optar pela reparação do ligamento utilizando uma porção de periósseo artificial, que
está também indicada nas lesões de grau II.55 Quanto às lesões de grau III, concluiu-se que deve
continuar a ser utilizada a ligamentoplastia com o tendão longo peronial, uma vez que os
resultados obtidos foram favoráveis.55
Artroscopia
O tratamento artroscópico tem sido cada vez mais utilizado para os doentes com ICT, uma vez que permite uma melhor avaliação das lesões ligamentares, a deteção e correção de
patologias associadas e a reparação ou reconstrução da lesão.56,57 O facto de possibilitar a
identificação de patologia intra-articulares, como lesões osteocondrais ou osteófitos, e permitir o seu tratamento é também uma vantagem, uma vez que estas apresentam uma alta
prevalência nos doentes com ICT.58
Araoye et al. (2017) avaliaram um grupo de 119 doentes submetidos a cirurgia para tratamento da ICT, encontrando uma taxa de sucesso de 89%, independente da técnica
utilizada.58 No entanto, a taxa de complicações foi de 18%, acima do esperado, e que poderá
estar relacionada com o facto da média do IMC da população estudada ter sido de 31,96kg/m2,
possivelmente necessitando de uma disseção cirúrgica mais extensa.58 O objetivo do estudo era
avaliar a influência de diversos fatores na taxa de insucesso cirúrgico, tendo concluindo que o timing da artroscopia, o tipo de incisão, o tipo de reparação anatómica, a decisão de reparar o
LPC e o método de fixação do ligamento não tiveram qualquer impacto na taxa de sucesso.58 No
entanto, o timing da artroscopia e o método de fixação influenciaram a taxa de complicações.58
A artroscopia simultânea à cirurgia apresentou uma taxa de complicações de 11% enquanto que
a artroscopia realizada 1 semana antes apresentou uma taxa de 47%.58 A utilização de âncoras
de suturas estão associadas a menor taxa de complicações (9%) quando comparado com suturas
diretas (29%).58 A taxa de artroscopias prévias à reparação cirúrgica foi de 47%, sendo que
recomendaram a utilização de algumas informações clínicas e imagiológicas para determinar a necessidade de realizar uma artroscopia pré-operatória, nomeadamente a presença de dor
17 No estudo desenvolvido por Lopes et al. (2018) a abordagem artroscópica mostrou-se tão eficaz como as técnicas convencionais, mas com metade das complicações locais e com um
retorno mais rápido às atividades físicas.56 Esta técnica artroscópica estava associada a outras
complicações, em particular a parestesia do nervo sural, que resolvia após alguns meses, mas
que foi 3 vezes mais comum quando comparado com cirurgia aberta.56 No entanto, apresentou
apenas 4% de lesões do nervo peronial superficial, o que corresponde a metade do que está
descrito em cirurgia aberta.56 A taxa de complicações foi 3 vezes superior nas reconstruções em
que se recorreu a enxertos.56
Batista et al. (2017) demonstraram que a reconstrução ligamentar por artroscopia
“all-inside” é uma técnica com bons resultados e com menor taxa de complicações locais, como
infeção, hiperestesia ou deiscência da ferida, quando comparados com cirurgia aberta.59
Primeiro, recorrem à avaliação artroscópica no sentido de identificar e tratar patologias associadas, como as que foram descritas previamente. De seguida, procedem à reparação
“all-inside” através de dois portais. Esta técnica permite um rápido retorno às atividades desportivas,
no entanto, requer a utilização de uma bota imobilizadora durante 4 semanas e canadianas
durante as 2 primeiras semanas.59 Na avaliação realizada 25 meses após cirurgia, todos os
doentes apresentavam estabilidade articular sem qualquer dor ou outras complicações.59
Assim, apesar de ser uma técnica que requer muito treino e um alto nível de conhecimento anatómico, é um procedimento promissor, associado a menor morbilidade, e que deverá continuar a ser realizada, comparando os seus resultados a longo-prazo.
18
CONCLUSÃO
A instabilidade crónica do tornozelo é muito prevalente, tendo um grande impacto na qualidade de vida dos doentes. Uma grande parte destes não procura ajuda médica, o que resulta numa menor capacidade funcional e maior incidência de entorses de repetição. Para além disso, é uma patologia com muitos custos associados, pelo que é importante apostar na prevenção e tratamento adequados.
Os fatores de risco identificados para a ICT são o sexo masculino, uma maior altura e maior IMC. Os défices de equilíbrio dinâmico no Star Excursion Balance Test podem ser utilizados como preditores de instabilidade. Mais estudos devem ser desenvolvidos no sentido de melhor compreender os fatores de risco e fatores preditivos da evolução, com o intuito de desenvolver uma escala de avaliação de risco.
A dor crónica é muito frequente nestes doentes, estando muitas vezes associada a patologias intra-articulares simultâneas. Existe também uma correlação importante com o desenvolvimento precoce de artrose pós-traumática.
Os doentes com instabilidade podem apresentar diminuição da amplitude de dorsiflexão, menor volume e força dos músculos intrínsecos e extrínsecos do pé, em particular os flexores plantares e eversores. Podem apresentar ainda uma diminuição da excitabilidade neuromuscular e ativação muscular tardia. Todas estas alterações contribuem para os défices no equilíbrio postural e dinâmico detetados nestes doentes.
Foram encontradas alterações no tornozelo contralateral e na anca, pelo que é importante que os exercícios de reabilitação sejam mais abrangentes.
A radiografia em stress apresenta boa sensibilidade para detetar instabilidade mecânica, mas é dependente da cooperação do doente. A ecografia tem uma boa sensibilidade para detetar lesões ligamentares e um melhor custo-benefício. A RMN apresenta uma alta taxa de falsos-positivos, no entanto tem boa precisão para deteção de patologia intra-articular e é um exame útil no pré-operatório.
A instabilidade crónica do tornozelo é uma patologia muito diversa, com diferentes combinações de défices em cada doente. Desta forma, é necessário que seja efetuada uma avaliação completa, de modo a que o tratamento seja personalizado e orientado para as lesões que cada doente apresenta.
Os exercícios de reabilitação, incluídos no tratamento conservador, melhoram os resultados funcionais. Quando este não é capaz de obter os resultados pretendidos, devemos
optar pelo tratamento cirúrgico. A técnica de Broström modificada é o gold-standard da
19 outra técnica de reconstrução ligamentar com recurso a enxertos; várias técnicas têm sido desenvolvidas e estudadas; dentro destas destaca-se as técnicas de Yong, Chen e Trichine. Contudo, será necessária mais investigação para analisar e comparar os resultados a longo-prazo. A cirurgia por artroscopia tem sido cada vez mais utilizada, tendo demonstrado bons resultados funcionais, uma recuperação mais rápida e menores complicações locais, embora apresente mais complicações nervosas. Assim, é uma técnica promissora que deve continuar a ser realizada caso o cirurgião tenha experiência.
20
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