UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Fatores de risco para o nascimento de recém-nascidos de baixo
peso a termo em uma maternidade de referência de Salvador
Daniela Protásio Mota
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Fatores de risco para o nascimento de recém-nascidos de
baixo peso a termo em uma maternidade de referência de
Salvador
Daniela Protásio Mota
Professor orientador: Priscila Pinheiro Ribeiro Lyra
Coorientador: Lícia Maria Oliveira Moreira
Monografia
de
Conclusão
do
Componente Curricular MED-B51/2015.2,
como pré-requisito obrigatório e parcial
para conclusão do curso médico da
Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia, apresentada
ao Colegiado do Curso de Graduação em
Medicina.
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
Monografia: Fatores de risco para o nascimento de recém-nascidos de baixo
peso a termo em uma maternidade de referência de Salvador, Daniela Protásio
Mota.
Professor orientador: Priscila Pinheiro Ribeiro Lyra
Coorientadora: Lícia Maria Oliveira Moreira
COMISSÃO REVISORA:
Priscila Pinheiro Ribeiro Lyra, Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Denise dos Santos Barata, Professora Departamento de Ginecologia Obstetrícia e Reprodução humana da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Lisia Marcílio Rabelo, Professora do Departamento de Saúde da Família da Faculdade da Universidade Federal da Bahia.
Lara de Araújo Torreão, Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Membro suplente: Lícia Maria Oliveira Moreira, Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO
: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IX Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2016.“Não são as quedas nem as derrotas que fazem o fracasso de um homem, mas sim, a sua falta de coragem para levantar e seguir adiante” Samael Aun Weor
À Deus pela dádiva da vida Aos meus pais pelo que sou Á minha irmã por tudo que me ensinou.
EQUIPE
Daniela Protásio Mota, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.
Priscila Pinheiro Ribeiro Lyra, Professora da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA; Lícia Maria Oliveira Moreira, Professora da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA; Maurício Cardeal, Professor do Instituto de Ciência e Saúde ICS/UFBA
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
Maternidade Climério de Oliveira (MCO)
FONTES DE FINANCIAMENTO
AGRADECIMENTOS
A minha Professora orientadora, Doutora Priscila Pinheiro Ribeiro Lyra, por aceitar o desafio de me orientar e ajudar, por todas as críticas valiosas e principalmente pela paciência ao longo de quase dois anos.
Ao Professor Maurício Cardeal pelas brilhantes colocações e ajuda valiosa À Coorientadora, Doutora Lícia Maria Oliveira Moreira, pelo apoio As Doutoras, Denise dos Santos Barata, Lisia Marcílio Rabelo e Lara de
Araújo Torreão, membros da Comissão Revisora desta Monografia, pelo apoio.
À Médica Neonatologista Maria Fernanda Simas Souza, pela ajuda na construção da pesquisa.
A minha amiga e colega, Danielle Darrieux Sarzeda, verdadeira companheira de luta e trabalho, sem a qual este trabalho seria muito mais difícil de ser realizado.
SUMÁRIO
ÍNDICE DE QUADROS E TABELAS
02LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
03I. RESUMO
04II. OBJETIVOS
05III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
06IV. METODOLOGIA
12V. RESULTADOS
13VI. DISCUSSÃO
17VII. CONCLUSÕES
21VIII. SUMMARY
22IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
23X. APÊNDICE
Apêndice I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
25Apêndice II: Questionário complementar
26Apêndice III: Comprovante de envio do projeto ao CEP
28ÍNDICE DE TABELAS
TABELAS
TABELA 1. Fatores de risco não modificáveis para o nascimento de RN de baixo peso a termo entre Junho de 2014 e Março de 2015 na Maternidade Climério de Oliveira.
TABELA 2. Características do parto de recém-nascidos a termo de baixo peso na Maternidade Climério de Oliveira entre Junho de 2014 e Março de 2015
18
19
TABELA 3. Fatores de risco modificáveis para o nascimento de RN de baixo peso a termo entre Junho de 2014 e Março de 2015 na Maternidade Climério de Oliveira
20
TABELA 4. Dados descritivos dos RN de baixo peso a termo entre Junho de 2014 e Março de 2015 na Maternidade Climério de Oliveira
21
TABELA 5. Características dos RN de baixo peso a termo entre Junho de 2014 e Março de 2015 na Maternidade Climério de Oliveira.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BPN: Baixo Peso ao Nascer
CEP: Comitê de Ética e Pesquisa
DHEG: Doença Hipertensiva Específica da Gestação
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
MCO: Maternidade Climério de Oliveira
OMS: Organização Mundial de Saúde
RCIU: Restrição do crescimento intra-uterino
RNBP: Recém-Nascido Baixo Peso
RNBPT: Recém-nascido de Baixo Peso a Termo
TORCHS: Toxoplasmose, Outras doenças, Citomegalovírus, Herpes e
Sífilis
UFBA: Universidade Federal da Bahia
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
I. RESUMO
Fatores de risco para o nascimento de recém-nascidos de baixo peso a termo em uma maternidade de referência de Salvador. O baixo peso ao nascer é
importante indicador de saúde de uma população e fator de grande influência na determinação da morbimortalidade neonatal. Sua gênese está envolvida com a prematuridade e a restrição do crescimento intra-uterino. Os fatores de risco para a ocorrência de baixo peso foram classificados de acordo com o potencial de redutibilidade em modificáveis e não modificáveis pela atuação do setor saúde.
Objetivo: Descrever os fatores de risco para o nascimento de recém-nascidos de baixo
peso a termo nas genitoras, no período entre Junho de 2014 e Março de 2015, analisando-os segundo seu potencial de redutibilidade. Métodos: Estudo seccional do tipo descritivo que avaliou genitoras de recém-nascidos a termo de baixo-peso da Maternidade Climério de Oliveira, na cidade do Salvador, Bahia, Brasil, entre Junho de 2014 e Março de 2015. A partir do preenchimento dos questionários e a análise dos prontuários foram coletados dados específicos para atender aos objetivos propostos.
Resultados: Foram pesquisadas 73 genitoras e seus recém-nascidos. Houve predomínio
de genitoras residindo na cidade de Salvador (84%). Sobre a faixa etária das genitoras, houve prevalência do grupo com idade inferior a 19 anos (18%), e superior a 35 (28%), Nota-se ainda a elevada incidência de abortamentos prévios (22%) e primigestação (49%). Dentre as entrevistadas 94% referiu algum tipo de assistência pré-natal, 49% da amostra realizou número mínimo de seis consultas. A comorbidade mais referida durante a gestação foi Infecção do Trato Urinário (ITU) presente em 34% da amostra, seguido por Doença hipertensiva Específica da gestação em 22%. Conclusão: Nota-se a elevada incidência de fatores de risco modificáveis através de ações de promoção e diagnóstico em saúde Este projeto é um adendo do projeto original "Associação entre Baixo Peso ao Nascer e Infecções", aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Maternidade Climério de Oliveira.
II. OBJETIVOS
PRINCIPAL:
Descrever os fatores de risco para o nascimento de recém-nascidos de baixo peso a termo presentes nas genitoras da amostra, no período entre Junho de 2014 e Março de 2015.
ESPECÍFICOS:
1. Indicar a frequência dos fatores de risco para o baixo peso de acordo com o potencial de redutibilidade pela ação do setor saúde; classificando-os em: a) Não- modificáveis: "idade < 19 ou > 35 anos", "primiparidade", “grande
multiparidade”, “abortamentos prévios” e “RN de sexo feminino"
b) Modificáveis: - Comorbidades maternas: Infecção do trato urinário, leucorréia, doenças hipertensivas, diabetes, infecção TORCHS, tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas durante a gestação. - Assistência pré-natal: Ausência de assistência pré-natal, número de consultas insuficiente, não realização de sorologias durante a gestação.
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O peso ao nascer é determinado por um conjunto de fatores biológicos e sociais, e considerado importante preditor na saúde do concepto. O recém-nascido de baixo peso é definido pela Organização Mundial de Saúde como todo neonato com peso inferior a 2500g ao nascer, independente da idade gestacional (1,2). Esses neonatos podem ser prematuros (menos de 37 semanas de gestação) ou a termo (entre 37 e 42 semanas de gestação). Crianças prematuras e com baixo peso ao nascer apresentam risco de mortalidade até 85% superior a crianças nascidas com peso e idade gestacional adequados. (3,4,)
Crescimento intra-uterino caracteriza-se por uma sequência que compreende o desenvolvimento de tecidos e órgãos, diferenciação celular e maturação. Apesar de vários fatores estarem envolvidos nesse processo, sabe-se, que, no início do desenvolvimento embrionário, o genoma fetal é o maior determinante de crescimento. Com o decorrer da gestação, outros fatores tornam-se importantes preditores desse processo, principalmente a oferta materna de substrato, transferência placentária desses nutrientes e pelo potencial de crescimento presente no genoma do concepto(5,6)
O baixo peso pode ser consequência de um curto período gestacional (prematuridade), ou da restrição do crescimento intra-uterino (RCIU). Estas, podem culminar em consequências imediatas - aumento da mortalidade e morbidade perinatais, ou tardias -, deficiências nutricionais, processos patológicos e distúrbios de crescimento. (4,5) Além disso, o BPN é um dos fatores mais importantes na determinação da morbi-mortalidade neonatal. Vários estudos têm demonstrado uma associação entre a restrição do crescimento intrauterino (RCIU), o BPN e as doenças na vida adulta, como doenças cardiovasculares, hipertensão arterial e doenças metabólicas, particularmente o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Um risco 10 vezes maior de síndrome metabólica foi considerado em adultos com baixo peso ao nascimento e na infância (5,6).
As taxas de baixo peso ao nascer (BPN) são muito variáveis nas diversas regiões do mundo, nota-se, contudo uma maior incidência nos países menos desenvolvidos. Este dado associa-se a condições socioeconômicas desfavoráveis e menor assistência perinatal às genitoras. Dessa forma, países desenvolvidos da Europa, como Itália, França, Portugal, Suíça, Suécia, Noruega, Irlanda e Espanha, a porcentagem de BPN varia entre 4 a 5% dos nascimentos. Nos Estados Unidos esta taxa é de 7,6%, porém com variação de 13,1% na população negra e 4,8% na branca4. As maiores proporções são as da Índia (33,0%) e as de Bangladesh (50,0%)3. Na América Latina e Caribe, o valor médio é de 9,0%. No Brasil, em 2013, a média de BPN foi de 7,9%, sendo a maior porcentagem no Estado do Rio de Janeiro e a menor em Roraima . Em geral, nos países desenvolvidos estas taxas são principalmente decorrentes de partos prematuros, observados em dois terços dos nascimentos de crianças com BPN. Para os países em desenvolvimento, esta ocorrência se deve, na maioria das vezes, ao retardo de crescimento intra-uterino.(7,8)
A determinação da condição de baixo peso ao nascer é processo reconhecidamente complexo que atende a modelo multicausal e envolve diferentes fatores de risco. Em países desenvolvidos, estudos realizados em casuísticas apropriadas e utilizando adequadas técnicas multivariadas de análise têm apontado diversas condições maternas — relacionadas a aspectos sócio-econômicos, história reprodutiva, comorbidades específicas, etilismo, hábito de fumar, uso de drogas ilícitas e assistência pré-natal — como fatores que elevariam significativamente a probabilidade de baixo peso ao nascer. (8, 9,10)
. Na metanálise realizada por Kramer (8) as características materno-fetais foram divididos nos seguintes grupos: fatores de ordem genética e constitucional; demográfica e psicossocial; fatores obstétricos, nutricionais, fatores de morbidade materna durante a gestação, exposição à agentes tóxicos, e de assistência pré-natal. Estes fatores podem ser únicos, ou resultado da associação entre si.e podem ser classificados como fatores de risco modificáveis e não-modificáveis. (7,8,10)
Fatores de risco para baixo peso ao nascer não modificáveis:
Diversos fatores inferem diretamente na constituição do concepto, nas curvas de crescimento e no ganho ponderal. Fatores genéticos e constitucionais referem-se às características inerentes ao feto e seu genoma, e são determinantes nas diversas fases do crescimento intra-uterino. O sexo feminino é apontado em inúmeros estudos como fator de maior associação ao nascimento de conceptos baixo peso quando comparado a recém nascidos de sexo masculino nas mesmas condições. Crianças cujos genitores possuem peso/altura menores que as curvas padrão, apresentam maior tendência à ocorrência de baixo-peso, por apresentarem potenciais genômicos para tal. Anomalias genéticas, como cromossomopatias e malformações congênitas, mostraram-se ainda importantes preditores na ocorrência de RNBP.(7,8)
Os fatores demográficos e psicossociais maternos influenciam direta e indiretamente nas características da gestação e na incidência de baixo peso. O status socioeconômico, nível de escolaridade e a situação conjugal relacionam-se diretamente com o crescimento intra-uterino do concepto. A idade materna é apontada ainda como importante fator na propensão de possíveis situações de risco para a ocorrência de restrição do crescimento intra-uterino e prematuridade. Sabe-se que há uma maior frequência de resultados adversos nas mulheres com gravidez nos extremos da vida reprodutiva. A idade materna menor que 19 ou maior que 35 anos foi elucidada como importante fator que isolada ou separadamente influi na gênese do baixo-peso. (4,5)
Adolescência, segundo a Organização Mundial de Saúde, compreende a faixa entre dez e 19 anos e caracteriza-se pelo desenvolvimento biopsicossocial do indivíduo. Neste período a mulher passa por importantes mudanças corporais e emocionais. O risco aumentado de parto pré-termo e RNBP pode ser explicado pelo baixo peso materno anterior à gestação, ganho ponderal insuficiente, conflitos familiares e existenciais que retardam a procura pela assistência pré-natal, maior incidência de anemia e infecções e incompleto desenvolvimento nos órgãos reprodutivos, que podem
acarretar insuficiência placentária, prejudicando as trocas materno-fetais com o risco aumentado. (5)
O BPN é o fator mais importante, associado à mortalidade e morbidade perinatais, quando se avalia o desfecho da gravidez, além de ser o indicador isolado mais importante de morbimortalidade infantil. Estudos demonstram que a incidência de BPN é mais que o dobro em adolescentes em relação às mulheres adultas, e que a mortalidade neonatal (zero a 28 dias) é quase três vezes maior, além de risco muitas vezes maior de morbimortalidade no primeiro ano de vida. (5, 6)
Em relação à gravidez em mulheres com idade superior aos 35 anos, existe um conceito geral acerca de um maior risco obstétrico. Isto seria decorrente tanto da própria senescência ovariana quanto da frequência aumentada de doenças crônicas em mulheres nessa faixa etária, notadamente a hipertensão arterial e diabetes mellitus, que sabidamente acarretam riscos potenciais para a gravidez. (6,7)
A história gestacional da genitora é importante determinante na análise do baixo-peso ao nascer. Alguns fatores obstétricos são bastante descritos na literatura como de relação direta com o BP. A primigestação é descrita como importante fator associado ao baixo peso e prematuridade. Ressalta-se que a primeira gestação é muitas vezes concomitante com outrso fatores de risco, tais como baixa idade materna, peso materno insuficiente ao engravidar, baixa escolaridade, insegurança, tentativas de aborto entre outros. Além disso, ressalta-se que nas primeiras gestações há um maior despreparo das genitoras sobre os cuidados e medidas necessárias na gestação.
A presença de grande multiparidade (cinco gestações ou mais) é considerado fator de risco para o nascimento de um concepto de BP. Esse fato deve-se a possíveis fatores a exemplo do menor intervalo interpartal (menor que 2 anos), perda de elasticidade e afinamento do miométrio. A presença abortos prévios espontâneos ou natimortos, destaca-se ainda como importante determinante na morbi-mortalidade neonatal. Isso porque o fator etiológico envolvido na gênese desse processo tem maior probabilidade de se repetir. Os abortamentos provocados destacam-se pelo alto índice de complicações e cicatrizes remanescentes. Fibroses, cinéquias, insuficiência do colo e perfurações uterinas destacam-se como possíveis sequelas que influem diretamente no crescimento intra-uterino.
Fatores de risco para baixo peso ao nascer modificáveis:
Conforme descrito, inúmeros fatores influem diretamente na oferta de substrato ao concepto. Entretendo, destaca-se, que a maior parte dos agentes envolvidos na gênese do baixo peso são considerados evitáveis. Isso porque o baixo peso é muitas vezes consequência de fatores modificáveis relacionados à saúde materna e à assistência pré-natal. O tratamento das comorbidades envolvidas na gênese da restrição do crescimento intra-uterino, em muitos casos pode se dar mediante a adoção de medidas relativamente simples, visando melhorar a qualidade da assistência perinatal e assegurar o acesso à saúde.
A morbidade materna no período gestacional, relaciona-se diretamente com alterações no organismo da mulher, que a tornam mais susceptível a algumas comorbidades em especial. Além disso, ressalta-se que doenças de menor impacto durante a vida tem, muitas vezes, maior repercussão durante a gestação. As infecções do trato urinário e vaginal, por exemplo, devem ser diagnosticadas e tratadas ainda que assintomáticas. Este fato deve-se a elevada associação de infecções gênito-urinárias às complicações gestacionais e restrição do crescimento do concepto.
As doenças sistêmicas podem agravar condições acometam a genitora. que determinarão a saúde e o crescimento do concepto. bem como a ocorrência de comorbidades a exemplo de hipertensão arterial, diabetes, repercussão direta na oferta de suprimento placentário, e consequente influencia no desenvolvimento fetal.
Em função da sua elevada prevalência e risco, destacam-se em nosso meio, as síndromes hipertensivas na gestação. Segundo pesquisa realizada na Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da USP no decorrer de quatro anos, o RCIU esteve presente em 25% dos recém-nascidos com mães hipertensas. Essa incidência elevada está relacionada ao comprometimento vascular placentário, com consequente queda no fluxo útero-placentário e hipóxia crônica. Estas são determinantes para a gênese do crescimento intra-uterino retardado e baixo peso ao nascer. A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) pode ser caracterizada pela presença de infartos placentários e consequente restrição significativa a superfície vilositária de trocas, evidenciando o potencial comprometimento que esta patologia traz ao concepto. (4, 8, 20)
O diabetes mellitus destaca-se ainda como um importante fator na gênese de malformações congênitas e RCIU. Nesses casos, há comprometimento vascular no sítio de implantação placentária e diminuição do fluxo útero-placentário. Dessa forma, o diagnóstico e acompanhamento de possíveis vasculopatias diabéticas são importantes preditores da saúde neonatal(4,11).
Destacam-se ainda, as causas placentárias de retardo de crescimento, a exemplo das insuficiências útero-placentárias, amniorexis prematura, e descolamento precoce de placenta envolvem normalmente condições de restrição na oferta de substrato e consequente redução do crescimento intra-uterino e/ou prematuridade. A análise das patologias placentárias contribui de forma significativa para a compreensão do retardo do crescimento intra-uterino. A associação de diagnósticos clínicos com alterações anatomopatológicas determinam, em muitos casos, a provável origem do retardo do crescimento intra-uterino. A avaliação do peso da placenta, nesse contexto, permite uma melhor categorização e classificação da placenta de acordo com o esperado para a idade gestacional, possibilitando assim determinar a ocorrência de acometimento placentário. (20)
As infecções congênitas são responsáveis por 5 a 10% do total das causas conhecidas de RCIU. Estas podem ser provocadas por vírus, bactérias, protozoários ou fungos. Dentre as infecções virais, encontram-se bem estabelecidas aquelas geradas pelo vírus da Rubéola, Citomegalovírus, HIV, Herpes e Hepatite. O vírus da Rubéola
diminui a velocidade de multiplicação celular durante a organogênese por comprometimento do endotélio capilar. O Citomegalovírus leva à citólise e a necroses localizadas. Com relação às infecções bacterianas, a tuberculose aparece como causa comprovada de RCIU. A sífilis, por outro lado, não teve seu mecanismo bem elucidado, e parece determinar um processo inflamatório vascular e perivascular da placenta, prejudicando assim o crescimento intra-uterino por disfunção placentária. Das infecções por protozoários, sabe-se que a toxoplasmose aguda é um das causas de RCIU(8).
A exposição a agentes tóxicos durante a gestação possui elevada associação com a ocorrência de baixo peso. Em países desenvolvidos, o uso de tabaco e outras drogas é posto como um dos principais fatores na prematuridade. (Kramer, 1985). O álcool é um importante agente teratogênico e, portanto, compromete o crescimento do concepto. Estima-se que o consumo de álcool diário capaz de comprometer o feto seja em torno de duas doses diárias. O álcool e seu principal metabólito, o acetaldeído, comprometem a circulação útero-placentária, prejudicando, dessa forma, o desenvolvimento fetal. Nesse contexto, uma paciente etilista deve ser orientada sobre os possíveis riscos para a sua gestação, assim como deve ser disponibilizado, durante o pré-natal, uma equipe multidisciplinar que possa acompanhar a evolução dessas pacientes. (8)
Em países desenvolvidos, o fumo é uma das causas mais importantes de RCIU. Sabe-se que a redução do peso ao nascer está relacionada ao número de cigarros consumidos por dia, havendo, em média, uma diminuição de 250g no peso de recém-nascidos de mães que fumaram cerca de 20 cigarros por dia durante a gestação. A agressão ao crescimento fetal ocorre mais comumente no final do segundo e durante o terceiro trimestre da gestação. Ainda permanece controverso o mecanismo pelo qual o fumo leva a RCIU, sabendo-se que o tabaco diminui a ingestão materna de nutrientes, além de prejudicar a diferenciação do genoma fetal. Entretanto, diversos são os mecanismos que podem gerar retardo no crescimento fetal, a ação da nicotina diminui o fluxo sanguíneo placentário devido ao aumento da resistência vascular periférica ou, ainda, a redução da oxigenação proporcionada ao feto decorrente da formação de carboxiemoglobina (monóxido de carbono ligado covalentemente à hemoglobina).
Características nutricionais a exemplo do tipo de alimentação, uso de suplementação vitamínica, e controle do ganho de peso durante a gestação, determinam a oferta materna adequada de substrato fetal. A ingestão calórica e o ganho de peso adequado são determinantes no crescimento e desenvolvimento do concepto. (8,9)
Devido aos inúmeros fatores que podem afetar o desenvolvimento do concepto durante a gestação, o acompanhamento obstétrico adequado no pré-natal é de suma importância, já que é capaz de detectar diversas alterações de crescimento fetal. Uma assistência de qualidade tem como tarefa fundamental diagnosticar, tratar e prevenir as possíveis causas de RCIU. Dessa forma, o nível de cuidado pré-natal é caracterizado como importante fator na gênese do baixo peso. O acesso das gestantes ao atendimento pré-natal de qualidade, no nível de complexidade necessário e em tempo oportuno são determinantes no diagnóstico e intervenção de possíveis
comorbidades.
A assistência pré-natal tem como objetivo assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo-se tanto quanto possível os riscos para a mãe. Toda a assistência embasa-se na prevenção, identificação e tratamento de possiveís comorbidades. Para tal, são necessários consultas regulares, de início precoce, e que objetivem: estimar a idade gestacional precisa, identificar gestações de risco, diagnóstico e terapêutica adequados, educação e comunicação com os pais e a avaliação constante do estado de saúde da mãe e seu concepto.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o acompanhamento pré-natal como a realização de consultas médicas durante a gravidez, nas quais o médico realiza a avaliação global da gestante e também do crescimento do bebê. Além disso, são realizados diversos exames laboratoriais. Todas essas ações têm como objetivo detectar e tratar precocemente doenças ou condições que possam exercer efeitos danosos na saúde da mãe e/ou do bebê. Preconiza-se em suas diretrizes número mínimo de seis consultas pré-natais. Estas devem iniciar o mais precocemente possível (até a 12ª semana de gestação), e ser preferencialmente distribuídas da seguinte maneira: uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre (nas crianças a termo). A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação dos riscos perinatais e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. A necessidade de um acompanhamento frequente, bem como a intervenção precoce e eficaz evitam os retardos assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal.
IV. METODOLOGIA 1. DESENHO DO ESTUDO
Trata-se um estudo de seccional de caráter descritivo.
2. AMOSTRA
A população do estudo foi selecionada através da análise do Livro de Registro de Nascimentos e constituída por todas as genitoras de recém-nascidos a termo de baixo-peso, nascidos na Maternidade Climério de Oliveira (MCO), na cidade do Salvador, Bahia, Brasil,no período de Junho de 2014 a Março de 2015, que concordaram em participar da pesquisa.
a) CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Genitoras de qualquer faixa etária, e seus conceptos, nascidos na Maternidade Climério de Oliveira (MCO). Idade gestacional entre 37 e 42 semanas e RN de baixo peso (inferior a 2.500g), que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para a estimativa da idade gestacional foram utilizados a Data da Última Menstruação (DUM), os índices de Capurro Somático e Ballard.
b) CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Presença demúltiplas malformações congênitas, recém-nascidos gemelares e natimortos.
3. INSTRUMENTO DE PESQUISA
O instrumento de pesquisa utilizado foi o questionário específico, não validado, construido para os propósitos dessa pesquisa (APÊNDICE 1). Taambém foram coletados dados de informações de seus prontuários. Estes foram utilizados para preencher dados referentes aos objetivos propostos, ressaltando-se, portanto, perfil do pré-natal da gestante, dados do recém-nascido e itens referentes à epidemiologia:
4. MÉTODOS ESTATÍSTICOS
As informações coletadas foram arquivadas em um banco de dados utilizando o programa “Excel 7.0 for Windows”. Uma vez que a amostra coincide com a população alvo, os dados foram analisados descritivamente através das estatísticas no mesmo programa. Foram calculadas as freqências absolutas e relativas dos fatores de risco, constantes na ficha de pesquisa e não foram calculadas estatísticas inferenciais, uma vez que não houve seleção aleatória dos sujeitos da pesquisa, e consequentemente não foi possível a estimativa não enviesada do erro padrão.
5. ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa é um adendo do projeto "Associação entre Baixo Peso ao Nascer e Infecções Perinatais”, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Maternidade Climério de Oliveira (MCO) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) em Março de 2014 (ANEXO 2), sob o número 24589114.8.0000.5543, tomando por base a Resolução de 19 de outubro de 1996 que trata dos aspectos legais referentes à pesquisa
V- RESULTADOS
De Junho de 2014 a Março de 2015, nasceram na Maternidade Climério de Oliveira 253 recém-nascidos debaixo-peso (<2500g ao nascer). Destes, 80 foram considerados elegíveis para a pesquisa, por serem a termo (entre 37 semanas e 41 semanas e seis dias de gestação). Foram excluídos seis gemelares e um recém-nascido com inúmeras malformações. Desta forma, o grupo foi constituído por 73 recém-nascidos a termo de baixo-peso. Em relação ao local de procedência, ocorreu predomínio no município de Salvador, 84% das genitoras.
A partir da análise descritiva dos dados maternos, nota-se um grupo de genitoras com idade entre 15 e 44 anos, e média de 27-28 anos. Observou-se uma elevada prevalência de genitoras com idade inferior a 19 anos (18%), e superior a 35 (28%), fatores estes indicativos de maior risco gestacional (TABELA 1).
Sobre os antecedentes obstétricos, 36 (49%) genitoras entrevistadas referiram estar na primeira gestação, 51% afirmou estar na segunda gestação ou mais, dentre as quais, sete, (11% do total) foram consideradas grandes multíparas (cinco gestações ou mais). Quando questionadas sobre abortos prévios, 16 (22%) genitoras afirmaram já ter sofrido algum tipo. (TABELA 1).
No grupo dos Neonatos, houve uma predominância no sexo feminino: 45(63%) dos recém-nascidos.
TABELA 1. Fatores de risco não modificáveis para o nascimento de RN de baixo
peso a termo entre Junho de 2014 e Março de 2015 na Maternidade Climério de Oliveira. Variável Frequência Absoluta (n=73) Frequência Relativa (%) Idade da genitora (n) 15 a 19 anos 13 18% 20 a 34 anos 43 54% 35 a 44 anos 17 28% Número de filhos Primigesta 36 49% Pequena Múltipara 30 41% Grande Múltipara 07 10% Abortos Prévios Sim 16 22% Não 57 78% Sexo Feminino 45 61,6% Masculino 28 38,4%
Quanto aos dados do parto encontrados no grupo, houve uma maior prevalência de parto do tipo normal vaginal 57,5% do grupo. A apresentação foi predominantemente cefálica (91% dos casos). (Tabela 6).
TABELA 2. Características do parto de recém-nascidos a termo de baixo peso na
Maternidade Climério de Oliveira entre Junho de 2014 e Março de 2015.
Variável Frequência Absoluta (n =73) Frequência Relativa (n=73) Tipo de parto PSNV 42 57,5% PSAC 31 42,5% Apresentação do RN Cefálica 67 91% Pélvica 06 9%
Sobre os dados pré-natais, 69 (94,5%) gestantes realizaram algum tipo de acompanhamento pré-natal.O número máximo de consultas pré-natais foi 14, e a média esteve entre cinco e seis. Dentre as que realizaram pré-natal apenas 34 (49%) genitoras tiveram número mínimo de seis consultas. Centro primário de atenção foi o local da assistência para a maioria das gestantes 48(66%), enquanto apenas 21 (30%) foram assistidas em serviço especializado. Sobre os exames sorológicos recomendados na gestação, apenas 32 (43,5%) gestantes realizaram ao menos um grupo de sorologia TORCHS de forma completa na gestação. (TABELA 2).
Quando interrogadas sobre a ocorrência de comorbidades durante a gestação, 50 (68%) genitoras referiram alguma das afecções questionadas.Infecção do trato urinário foi a mais frequente, diagnosticado em 25 (34%) genitoras da amostra. Doença hipertensiva específica da gestação foi à segunda, presente em 17 (23%) gestantes, seguida por leucorréia em 11 (15%). Diabetes Mellitus não foi referido por nenhuma das gestantes pesquisadas. Uso de drogas foi relatado por 17% das entrevistadas.. Dentre as que realizaram sorologias TORCHS durante a gestação, 11 (15,1%) genitoras apresentaram algum resultado positivo, demonstrando infecção ativa gestacional. Sífilis foi o diagnóstico infeccioso mais prevalente, presente em seis das 11 gestantes infectadas (TABELA 3).
TABELA 3. Fatores de risco modificáveis para o nascimento de RN de baixo peso a
termo entre Junho de 2014 e Março de 2015 na Maternidade Climério de Oliveira.
Variável Frequência
Absoluta (n)
Frequência Relativa (%)
Infecção do Trato Urinário (ITU) 25 34,2%
Leucorréia 12 15%
Síndromes Hipertensivas
Doença Hipertensiva Específica da Gestação 16 21,9%
HAS prévia 02 3%
Uso de Drogas
Etilismo 11 15%
Tabagismo 05 7%
Drogas Ilícitas 03 4,1%
Sorologias TORCHS Positivas 11 15,1%
Uma sorologia 07 9,6% Duas ou mais 03 4,1% Pré-Natal Sim 69 94,5% Não 04 5,5% Número de consultas 01 a 02 consultas 4 6% 03 a 05 consultas 31 45% 06 consultas 11 16% 07 consultas ou mais 23 33% Sorologia TORCHS
Sorologias completas 1º Trimestre 17 23%
Sorologias completas 1 e 2º Trim. 15 20,5%
Sorologias incompletas 26 36%
Não realizou 15 20,5%
O peso ao nascer variou entre 1662 e 2496g, com média de 2280g. Houve uma maior prevalência de conceptos com peso entre 2400g e 2499g, (41,1%), fato que justifica a ocorrência de recém-nascidos adequados para a idade gestacional (AIG) a partir da análise da curva do percentil 10 de no grupo. (TABELA 7).
TABELA 4. Medidas antropométricos dos RN de baixo peso a termo de Junho/14
a Março de 2015 na Maternidade Climério de Oliveira.
MENINAS MENINOS
Variável Média Intervalo Média Intervalo
Peso ao nascer 2279g (1662 a 2496g) 2254g (1662 a 2490g)
Estatura 45,5 cm (41 a 50 cm) 44,6 cm (40 a 48 cm)
Perímetro Cefálico 31,8 cm (29 a 35 cm) 32 cm (30 a 34 cm)
Perímetro Abdominal 30,0 cm (26 a 34 cm) 39 cm (28 a 33 cm)
Perímetro Torácico 29,4 cm (26 a 44 cm) 39 cm (25 a 38 cm)
O Apgar do 1º minuto teve média de 8,44, variando entre 3 e 10. O Apgar do 5º minuto teve média de 9,28 no intervalo entre 5 e 10. Oito (11%) recém nascidos precisaram de algum tipo de reanimação ao nascer. Em relação ao destino após o parto, 8 (11%) precisaram de internamento em UTI neonatal. A média de dias de internamento foi de 5,6 dias. (Tabela 9).
TABELA 5. Caractéristicas dos recém-nascidos de baixo peso a termo na
Maternidade Climério de Oliveira entre Junho de 2014 e Março de 2015.
Variável Frequência Absoluta (n=73) Frequência Relativa (%) APGAR 1º Minuto 03 a 05 02 3,8% 06 a 07 10 13,7% 08 a 10 61 83,5% APGAR 5º Minuto 03 a 05 01 1,3% 06 a 07 01 1,3% 08 a 10 71 97,3% Reanimação Sim 08 11% Não 65 89% Destino do RN pós-parto Enfermaria 65 89% UTI Neonatal 08 11%
VI- DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou 73 gestantes cujos recém-nascidos foram considerados de baixo-peso a termo no período compreendido entre Junho de 2014 e Março de 2015. A avaliação de sua assistência pré-natal, e as repercussões ao seu concepto foram os alvos deste trabalho. Os principais resultados alertam para a elevada prevalência de fatores de para o nascimento de RN baixo peso no grupo estudado.
A orientação utilizada para se estabelecer os fatores de risco para o baixo-peso baseou-se em informações da literatura, e possibilitou classificá-los em modificáveis e não modificáveis. Além dos fatores envolvidos na condição de peso ao nascer, a presente investigação incluiu o estudo das seguintes variáveis - maternas: cidade de origem, e características do parto, dados dos recém nascidos.
A maioria das pacientes do estudo, 65%, foi procedente da cidade de Salvador. A faixa etária das genitoras variou entre 15 e 44 anos, e a média de idade foi de 27,5 anos. Para fins comparativos, as mulheres foram alocadas por idade,em três grupos: de 15 a 19 anos, de 20 a 34 anos e acima de 35 anos. A faixa de idade considerada ideal para procriação varia entre 20 e 34 anos, e sua incidência no grupo estudado foi de xx%.
A frequência de partos em adolescentes verificada em nossa pesquisa foi de 18%. Este dado é semelhante ao encontrado em outras literaturas, e reafirma a gravidez na adolescência como importante fator de risco para RNBP (8,12) Sabe-se que mãesmuito jovens têm maior risco de complicações pré e pós-parto. Isso pode ser explicado pela maior frequência de outros fatores de risco associados tais como menor escolaridade, situação conjugal instável e menor preparo psicológico das genitoras. Além disso, destaca-se a falha em buscar a assistência pré-natal e em realizar o seguimento adequado. Outros fatores relacionados à gravidez na adolescência são imaturidade do sistema reprodutivo, uso frequente de fumo, drogas e álcool, risco de distúrbios emocionais e má nutrição. Todos estes fatores são evidenciados como de risco aumentado para ocorrência de retardo do crescimento intra-uterino e baixo peso ao nascer.
Nota-se ainda a prevalência de 28% de mães com idade superior à 35 anos no grupo analisado. Nesta faixa-etária, há uma maior prevalência de comorbidades associadas a gestação. As genitoras que possuem idade superior a 35 anos, têm suas gestações consideradas como de maior risco, e devem obrigatoriamente ter assistência obstétrica especializada em suas consultas pré-natais.
Os antecedentes obstétricos representam preditores nas características da gestação atual. No presente estudo, a avaliação de tal histórico permite notar a elevada taxa de abortos prévios 22% das gestantes entrevistadas. Este dado é semelhante ao encontrado na literatura, e caracteriza uma maior susceptibilidade dos recém-nascidos ao desenvolvimento de restrição do crescimento intra-uterino e consequente baixo-peso nas gestantes com passado de abortamento.
A primigestação, presente em 49% do total da amostra, é apontada em diversos estudos como associada estatisticamente à RNBP. As razões explicativas da primiparidade com maiores riscos para o RNBP ainda são pouco discutidas. Sabe-se contudo, que uma série de fatores podem estar envolvidos neste mecanismo. A falta de instruções em saúde à gestante, associada a ausência de desenvolvimento das estruturas e órgãos maternos contribui em muitos casos para a oferta diminuída de substratos ao concepto.
Grandes multíparas, mostrou-se uma variável associada ao maior risco de RNBP, e esteve presente em 5% do número total analisado. Estes dados são semelhantes aos encontrados por Costa e Gotlieb18 e Meiset al.19
No presente estudo houve um predomínio de pacientes do sexo feminino (61,6%),o que corrobora com os mesmos achados de outros autores (Sbragia et al., 2004), e atribui a esta variável uma maior associação com o baixo-peso. A associação entre sexo feminino e baixo peso foi estatisticamente significativa em um estudo realizado em um município do Paraná, sendo que as meninas representaram 1,25 vezes mais chance de nascimento de baixo que os meninos. (17)
O tipo de parto que ocorreu com maior frequência nesta amostra foi parto normal via vaginal, com taxa de 57,5%; a prevalência de RNBP foi maior entre aqueles recém-nascidos de parto via vaginal do que de cesariana, havendo associação significativa entre RNBP e parto normal, como encontrado por Silvaet al.(16) Uma possível explicação para os resultados aqui encontrados seria o fato de que mães com menor escolaridade acabam realizando com mais frequênciao tipo de parto normal.
Fatores de risco para baixo peso ao nascer modificáveis:
Nota-se que 50% das mães de RN nascidos de baixo peso a termo apresentaram algum tipo de complicação na gestação atual. Infecção do trato urinário foi a mais frequente, diagnosticado em 34% das genitoras da amostra. A infecção do trato urinário é importante causa de corioamnionite, pode decorrer da penetração de microorganismos provenientes do canal vaginal (infecção ascendente). Na maior parte dos casos, é consequência de infecções do trato urinário ou vulvovaginites não tratadas adequadamente. Está bem estabelecida a associação entre corioamnionite e restrição do crescimento fetal (20). Dessa forma, é possível correlacionar a alta prevalência de Infeção do Trato Urinário (ITU) e leucorréia na amostra estudada (15%) como um dos fatores causadores de peso placentário inferior ao percentil 10. Ressalta-se ainda que a doença hipertensiva específica da gestação influi diretamente na redução do peso placentário através da redução do fluxo sanguíneo e aporte de oxigênio. Dessa forma, relaciona-se ainda a elevada prevalência de genitoras hipertensas na amostra coma ocorrência de RN PIG e com placenta pequena para a idade gestacional.
Salienta-se ainda a elevada prevalência de doença hipertensiva específica da gestação, presente em 23% das gestantes.O conjunto das doenças hipertensivas foi associado a inadequação do crescimento fetal, e a ocorrência de baixo peso ao nascer em diversas literaturas(15). Dessa forma, esperaria-se que na amostra de RN baixo-peso, como a estudada, houvesse maior prevalência de gestantes hipertensas.
Quando interrogadas sobre o uso de tabaco, álcool, ou drogas durante a gestação, 17% das entrevistadas responderam ter feito uso. Quando comparado com dados da literatura, o uso de álcool e outras drogas mostrou forte associação à restrição do crescimento intra-uterino e baixo-peso. Sabe-se que o fumo na gravidez é responsável por 20% dos casos de baixo peso ao nascer, e o etilismo, até 16%. (17)
No que diz respeito às características do pré-natal entre as mulheres estudadas, 94% das gestantes referiram algum tipo de assistência. Conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2012), o pré-natal completo deve ter número mínimo de seis consultas e a realização de ao menos duas sorologias TORCHS. Na amostra estudada, 49% das genitoras entrevistadas referiram assistência pré-natal com o número mínimo preconizado.
Observa-se, contudo, que ainda com este índice, houve elevada porcentagem de genitoras com subdiagnósticos, ou cujas comorbidades quando diagnosticadas não foram tratadas de maneira adequada. A inadequabilidade na assistência pré-natal, por si só, é um fator de risco para a gestante e o recém-nascido. O efeito da qualidade é independente do número de consultas durante o pré-natal, sugerindo que, além de estimular um aumento no número de consultas, deve-se buscar um aumento na qualidade do pré-natal.
O percentual baixo de consultas pré-natais encontrado é semelhante ao verificado em estudos realizados na mesma região demográfica, ratificando o problema vivenciado pelos pacientes. Poucas consultas pré-natais levam à dificuldade no diagnóstico precoce, piora do prognóstico e da evolução dos pacientes portadores de doenças congênitas bem como a maior ocorrência de retardo do crescimento intra-uterino e baixo-peso (Melo et al., 2013).
A partir da análise dos dados, nota-se ainda a falta de preparo de muitos profissionais na realização das rotinas de pré-natal e suas orientações. Conforme preconização do Ministério da Saúde, a realização de duas sorologias TORCHS está indicada para todas as gestantes, foi verificada por apenas 20,5% do total estudado, ratificando que a qualidade da assistência por vezes foi inadequada.
A média do peso ao nascer neste estudo foi de 2288g, com maior prevalênciade peso (41,1%), na faixa de 2400g a 2499g. Quanto à classificação do peso conforme a idade gestacional, foram classificados como pequenospara a idade gestacional os recém-nascidoscom peso para a idade gestacional abaixodo percentil 10 da curva sexo-específica pararecém-nascidos de partos únicos de Missouri,de 1989-1994. Assim, 86% dos RN foram classificados como pequenos para a idade gestacional (PIG), fato este que
indica provável ocorrência de retardo do crescimento intra-uterino durante a gestação, visto que todos os recém-nascidos da amostra analisada eram a termo. Dessa forma, foi possível eliminar o viés da prematuridade no estudo da gênese do baixo-peso.
Quanto ao índice de Apgar, observou-se que valores menores do que oito ocorreram no primeiro minuto, perfazendo 17,6% dos RN. Já, no quinto minuto, valores na faixa de 8 a 10 representaram 97,3% do total dos RN. De acordo com a literatura, os RN de BPN têm 11 vezes mais chance de apresentarem baixos índices de Apgar no primeiro e quinto minuto de vida (17).Observou-se ainda que 11% dos recém-nascidos precisaram de algum tipo de reanimação ao nascer e de internamento em UTI neonatal. Este dado reflete a porcentagem da amostra que apesar da idade gestacional adequada, cujos recém-nascidos apresentaram maiores graus de imaturidade fetal, indicando o elevado grau de morbi-mortalidade encontrado no grupo.
Do ponto de vista da saúde pública, o conhecimento do risco relativo que um determinado fator exerce sobre a condição de baixo peso ao nascer é fundamental na orientação de ações preventivas e assistenciais. O presente estudo permite apontar para a elevada incidência de fatores de risco potencialmente modificáveis pela ação os setores de saúde entre as genitoras da amostra. Este dado reitera a necessidade do aprimoramento e investimento em setores de prevenção e diagnóstico ás gestantes.
VII- CONCLUSÃO
1.
Sobre os fatores de risco não modificáveis pela atuação do setor saúde, nota-se: elevada incidência de genitoras com predomínio de idade nas faixas extremas do período reprodutivo ≤ 19 (18%) e ≥ 35 (28%); alta incidência de abortos prévios (22%) e primiparidade (49%) entre as gestantes.2. Houve predomínio de fatores de risco para baixo peso considerados modificáveis pela atuação do setor saúde. Dentre os analisados, destaca-se a elevada incidência de Infecção do Trato Urinário (34%) e Doença Hipertensiva Específica da Gestação (22%). Observa-se ainda a elevada incidência de gestantes com assistência pré-natal inadequada (51%) ou ausente (6%).
3.
A partir da análise doperfil clínico dos recém-nascidos, observa-se uma maior prevalênciado sexo feminino (63%), e conceptos cuja estatura não é adequada para a idade gestacional (35%). Na amostra, 11% dos RNs precisaram de algum tipo de reanimação e internamento em unidade de terapia intensiva.VIII – SUMMARY
Risk factors for the birth of infants of low birth weight at term in a reference maternity Salvador. Low birth weight is important indicator of health of a population
and influential factor in determining neonatal morbidity and mortality. Its genesis is involved with prematurity and the restriction of intrauterine growth. The riscopara factors the occurrence of low birth weight were classified according to the potential of reducibility in modifiable and non-modifiable. Objective: To describe risk factors for the birth of newborns of low birth weight at term in progenitors in the period between June 2014 and March 2015. Methods: Cross-sectional study descriptive evaluating progenitors of newborns term low-weight Maternity Climério de Oliveira in the city of Salvador, Bahia, Brazil, between June 2014 and March 2015. From the completion of the questionnaires and the analysis of the records were collected specific data to meet the proposed objectives. Results: We studied 73 progenitors and their newborns. Predominated progenitors residing in the city of Salvador (84%). About the age of progenitors, there was prevalence of the group under the age of 19 years (18%) and over 35 (28%) Among the respondents 94% reported some type of prenatal care, 49% of the sample held minimum of six consultations. The most reported comorbidity during pregnancy was Urinary Tract Infection (UTI) present in 34% of the sample, followed by hypertensive disease Specific pregnancy by 22%. Conclusion: Note the high incidence of modifiable risk factors through promotion and diagnosis in health activities. This project is an addition of the original project "Association between low birth weight and infections" approved by the Research Ethics Committee (CEP ) Maternity Climério de Oliveira.
IX- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. RAMOS, J.L.A. e LEONE, C.R. O recém-nascido de baixo peso. Monografias médicas, série “pediatria”, vol. XXVII. São Paulo: Sarvier,
1986.
2. NAYE, R.L.; BLANC, W. E PAUL, C. Effects of material nutrition on
the human fetus. Pediatrics 52: 494 1973.
3. GAMA, Silvana Granado Nogueira da et al. Gravidez na adolescência como
fator de risco para baixo peso ao nascer no Município do Rio de Janeiro, 1996 a 1998. Revista de Saúde Pública, v. 35, n. 1, p. 74-80, 2001.
4. CARNIEL, Emília de Faria et al. Determinantes do baixo peso ao nascer a partir
das Declarações de Nascidos Vivos. Rev. bras. epidemiol, v. 11, n. 1, p. 169-179, 2008.
5. GUIMARÃES, Celma M; SIQUIERA Arnaldo A F; Influência do número de gestações, hábito de fumar e intervalo interpartal sobre o peso ao nascer; Estu Goiânia, v 11, n 02 p 101 a 111, junho/1984
6. BENICIO, Maria Helena D.'Aquino et al. Análise multivariada de fatores de risco
para o baixo peso ao nascer em nascidos vivos do município de São Paulo, SP (Brasil). Revista de Saúde Pública, v. 19, n. 4, p. 311-320, 1985.
7. Minamisava R, Barbosa MA, Malagoni L, Andraus LMS. Fatores associados ao baixo peso ao nascer no estado de Goiás. Revista Eletrônica de Enfermagem, vol. 06, num. 03, 2004.
8. Gonçalves AdC. Mortalidadeneonatal em Salvador-Bahia, 1980-2006 : análise espaço-temporal (tese de doutorado). Universidade Federal da Bahia. Instituto de Saúde Coletiva. Programa dePós-graduação em Saúde Coletiva.2010. Disponívelem : http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/23646.
9. Datasus [Internet]. Secretaria da Saúde do estado da Bahia, Superintendência de gestão dos sitemas e regulação da atenção à saúde. 2012.
Available from: 29
www.saude.ba.gov.br/dicon/NEUROLOGIA_01062012.pdf+&cd=1&hl=ptBR&c t=clnk&gl=br .
Epidemiol Rev 1993;15:414-43.
11. Nascimento, Enilda Rosendo do, Paiva Mirian Santos, Rodrigues Quessia Paz. Avaliação da cobertura e indicadores do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento no município de Salvador, Bahia, Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [Internet]. 2007 Apr [cited 2016 Mar 31] ; 7( 2 ):
191-197. Available
from:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151938292007000 200010&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1519-38292007000200010.
12. Villar J, Bergsjø P. Ensayo clínico aleatorizado de controlprenatal de la OMS: Manual para lapuestaenprácticadelnuevo modelo de controlprenatal [homepage da Internet]. Genebra: Grupo de InvestigacióndelEstudio de ControlPrenatal de la OMS; 2003 [citado 2006 Maio 12]. Availablefrom:
http://who.int/reproductive-health/rhl.
13. Kiy AM, Rugolo LM, Luca AK, Corrente JE. Growth of preterm low birth weight infants until 24 months corrected age: effect of maternal hypertension. J Pediatr (Rio J). 2015;91:256---62.
14. NASCIMENTO, Luiz Fernando Costa e GOTLIEB, Sabina Léa Davidson. Fatores de risco para o baixo peso ao nascer, com base em informações da Declaração de Nascido Vivo em Guaratinguetá, SP, no ano de 1998. Inf.
Epidemiol. Sus[online]. 2001, vol.10, n.3, pp. 113-120. ISSN 0104-1673.
15. Ferraz Thaise da Rocha, Neves Eliane Tatsch. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em maternidades públicas: um estudo transversal. Rev. GaúchaEnferm. (Online) [Internet]. 2011 Mar [cited 2016 Mar 31] ; 32( 1 ):
86-92. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983144720110001000 11&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000100011
16. Costa CEC, Gotlieb SLD. Estudo Baixo Peso ao Nascer: Fatores de Risco Informe Epidemiológico do SUS epidemiológico do peso ao nascer a partir da Declaração de Nascido Vivo. Revista de Saúde Pública 1998; 32:328-334.
17. Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, Wells HB, Sands RE, Coles EC et al. Factors associated with term low birth weight in Cardiff, Wales. Pædiatric and Perinatal Epidemiology 1997;11:287-297.
18. OLIVEIRA, Lúcio H.; XAVIER, César C.; LANA, A. M. Alterações
morfológicas placentárias de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. J
