m
edicina alternativa e comPlementar e diabetes mellitus:
uma articulação a ser estudadajúlia maria Casulari motta,1 NElsoN FiliCEdE Barros,2 marCElo Eduardo pFEiFFEr
CastEllaNos,2 sara moNtE alEGrE,3 pHilip tovEy4E alEx Broom5
bsbm
brasíliamédica
resumoEste artigo apresenta uma revisão sistemática da literatura sobre o uso de Medicina Alternativa e Complementar no tratamento do diabetes melitus do tipo 2, em seis revistas internacionais, especializadas em pesquisa qualitativa, dos campos das ciências sociais e saúde, disponíveis no portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES. Foram analisados 25 artigos publicados de 1998 a 2008. De acordo com as suas temáticas, os artigos foram organizados nas seguintes categorias: suportes social, psicológico e religioso ao paciente diabético; papel dos profissionais da saúde nas relações com pacientes com diabetes; dificuldades e facilidades no uso de medi-cina alternativa e complementar por pacientes com diabetes; e a metodologia qualitativa na investigação do diabetes e medicina alternativa e complementar. Conclui-se que as evidências qualitativas analisadas confirmam a importância dos temas e a necessidade de pesquisas brasileiras para implantação da medicina alternativa e complementar no tratamento de pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 e na construção de políticas públicas sobre a temática.
palavras-chave. Diabetes mellitus; medicina alternativa e complementar; revisão sistemática da literatura; pesquisa
qualitativa.
AbstrAct
AlteRnAtive And COMpleMentARY MediCine And diAbetes Mellitus: An ARtiCulAtiOn tO be studied
This article presents a systematic review of the literature concerning the use of Alternative and Complementary Medicine in the treatment of type 2 diabetes mellitus in six international magazines of the social science and health fields, specialized in qualitative research, available in the Capes’ Periodical Portal. Twenty-five articles published be-tween 1998 and 2008 were analyzed. They were organized in the following categories, according to their contents: social, psychological and religious supports to the diabetic patient; the role of health professionals in their relationships with patients presenting with diabetes; difficulties and easiness in the use of alternative and complementary medicine by patients with diabetes; and the qualitative methodology in the investigation of diabetes and alternative and comple-mentary medicine. The conclusion is that the qualitative evidences analyzed confirm the importance of the subjects and the need for Brazilian researches in order to establish alternative and complementary medicine in the treatment of patients presenting with type 2 diabetes mellitus, as well as public policies about the subject.
Key words. Diabetes mellitus; alternative medicine; complementary medicine; literature review; qualitative.
1 Psicóloga, doutora em Saúde Coletiva, Laboratório de Práticas Alternativas e Complementares em Saúde (LAPACIS), Departamento de Medicina
Preven-tiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp. Correspondência: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz. CEP 13083-887, Campinas, SP. Telefone e fax (19) 3521 9240 e 3521 8044. Internet: juliacmotta@gmail.com
2 Sociólogo, doutor em Saúde Coletiva, LAPACIS, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp 3 Médica, doutora em Clínica Médica, Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp
4 Sociólogo, doutor em Sociologia. Traditional, Alternative, Complementary Program, Healthcare School, University of Leeds, United Kingdom 5 Sociólogo, doutor em Sociologia, School of Humanities and Social Sciences, University of Newcastle, Australia
Recebido em 27-12-2008. Aceito em 11-3-2009
introdução
D
entre as várias metodologias de pesquisa de-senvolvidas nas últimas décadas, o método de revisão sistemática da literatura tem recebi-do destaque crescente. Muitos pesquisarecebi-dores buscam avaliar, comparar e criar diálogos entrediferentes trabalhos, em um esforço de contribuir com a clareza, cada vez maior, na construção de evidências para a tomada de decisão clínica. Alguns autores propõem igualar os métodos de revisões em estudos qualitativos e quantitativos, promovendo sínteses estatísticas com os
resulta-dos qualitativos. Outros consideram que, sendo o processo de investigação distinto, os métodos de revisões sistemáticas de pesquisas qualitativas ne-cessitam permanecer distintos dos propostos para as pesquisas quantitativas, apresentando sínteses qualitativas de estudos qualitativos.1
Adianta-se que, com base em revisão sistemá-tica da literatura sobre o uso de medicina alterna-tiva e complementar no tratamento de pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, em periódicos nacionais e internacionais, constatou-se haver maior produção de pesquisas com metodologia quantitativa sobre o diabetes do que investigações qualitativas sobre a temática. Esse fato mostra a originalidade desta investigação de revisão siste-mática da literatura, especificamente relacionando medicina alternativa e complementar e diabetes do tipo 2, por intermédio de artigos em que se utiliza a pesquisa qualitativa. Também, a constatação de que a pesquisa qualitativa sobre o uso de medicina alternativa e complementar vem sendo realizada, especialmente, em países desenvolvidos. Em pa-íses pobres ou em desenvolvimento, os estudos têm sido sobre o uso da medicina tradicional. Essa divisão não tem produzido informações claras para a compreensão da realidade em países em que se encontram situações híbridas, como o Brasil.
Assim, este artigo objetiva apresentar os re-sultados de uma revisão sistemática de pesquisas qualitativas sobre o uso de medicina alternativa e complementar no tratamento de pacientes com diabetes do tipo 2, publicadas em periódicos es-pecializados em pesquisas qualitativas, no campo das Ciências Sociais e Saúde, disponíveis no portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
métodos
Definição do objetivo central
Quais pesquisas qualitativas foram feitas sobre o uso de medicina alternativa e complementar no tratamento de pacientes com diabetes do tipo 2, publicadas nos periódicos especializados em pes-quisas qualitativas, no campo das Ciências Sociais e Saúde, disponíveis no Portal CAPES?
Busca da literatura
Optou-se por buscar apenas nos periódicos internacionais disponíveis no portal CAPES, dado o acesso imediato aos trabalhos na íntegra.
Aplicação dos critérios de inclusão dos perió-dicos – perióperió-dicos especializados em pesquisa
qualitativa do campo das ciências sociais e saúde, quais sejam: Forum: Qualitative Social Research,
Qualitative Health Research, Qualitative Inquiry, Qualitative Research, Qualitative Social Work, Qualitative Sociology. O processo de seleção
utilizado revelou que, somente em um periódico,
Qualitative Health Research, os autores
encon-traram publicações que resumem os dois temas. Ressaltam que o recurso de periódicos CAPES não é uma base de dados, portanto não tem o compro-misso de apresentar resultados refinados de busca, as respostas ficam na dependência da potência do periódico. Como portal de periódicos, ele é um indicador. Mesmo assim, a equipe optou por manter esse campo de pesquisa por sua disponibi-lidade e por ser este um estudo exploratório inicial de pesquisa maior. Segundo Godfrey e Denby,2 é
possível encontrar diferentes resultados, caso se mudem os critérios de busca, mantido o periódico. Como exemplo, a delimitação de tempo em 1998-2008 ou um ano específico. O fato de somente um periódico ter respondido positivamente levou os autores a questionar a busca. Testaram seus achados restritos a esta revista e verificaram que há mudanças nos resultados de busca, mudando-se a forma de exposição do ano de publicação, mas mantiveram o estudo exploratório inicial por este satisfazer seus objetivos nessa fase.
Aplicação dos critérios de exclusão das pu-blicações – foram selecionadas as pupu-blicações
em que constaram os termos “diabetes tipo 2/ diabetes type 2” e “Medicina Alternativa e Complementar/ Complementary and Alternative Medicine”; inicialmente no título ou resumo e, posteriormente, como discussão central do arti-go; no período de publicação de janeiro de 1998 a março de 2008.
Seleção das publicações – após a segunda
sele-ção, manteve-se o total de 25 artigos, sendo 19
brasíliamédica
quisas qualitativas com pacientes em tratamento do diabetes, e dez de pesquisas qualitativas sobre o uso de terapia alternativa e complementar.
Classificação das publicações – como este
artigo é fruto de estudo exploratório que visa a embasar uma pesquisa maior em Ciências Sociais sobre o tema, fica justificada a restrição aos perió-dicos de Ciências Sociais e a escolha de somente pesquisas qualitativas.3 Diferentes membros do
grupo fizeram a leitura dos artigos e os classi-ficaram segundo a estrutura conceitual definida inicialmente.
Categorização e análise das publicações – das
classificações realizadas por diferentes pesquisa-dores, foram-se delimitando as seguintes catego-rias: suportes social, psicológico e religioso ao doente diabético; papel dos profissionais da saúde nas relações com pacientes com diabetes; dificul-dades e facilidificul-dades no uso de terapia alternativa e complementar por pacientes diabéticos e a meto-dologia qualitativa na investigação do diabetes e medicina alternativa e complementar.
Checagem e validação dos resultados –
mem-bros da equipe que não procederam à seleção dos artigos e das leituras iniciais verificaram, posteriormente, seleção, categorização e análise, validaram os resultados e contribuiram com a redação deste artigo.
resultadosediscussão
O método da revisão sistemática da literatura pretende ser diferente da revisão bibliográfica tradicional, principalmente por buscar reduzir os vieses de seleção e análise. Ele é a base dos estudos de metanálise, que tomam resultados de diferentes pesquisas quantitativas para produzir evidências clínicas por meio da aplicação de testes estatísti-cos. No entanto, esse método não tem conseguido incluir os resultados de pesquisas qualitativas, que muito têm a contribuir com explicações sobre o processo de tomada de decisões clínicas, elabora-ção de protocolos de tratamento e construelabora-ção de políticas públicas de saúde.
O problema-chave em usar diversos tipos de evidências, quantitativas e qualitativas, vai além
simplesmente dos problemas metodológicos da pesquisa. Avança pelas dificuldades conceituais que desafiam o processo linear da revisão siste-mática tradicional. Sobretudo, porque a revisão sistemática da literatura, ao eleger questões a serem pesquisadas, prioriza posicionamentos po-líticos durante todo processo de trabalho. Assim, esforços têm sido feitos para expandir os campos temáticos para a realização de revisão sistemática da literatura, para adicionar novos elementos ao modelo e identificar caminhos metodológicos que promovam a integração dos elementos de diferen-tes tipos de evidências.
A dimensão técnica da revisão sistemática inclui o esforço de planejar com antecedência as buscas nos bancos de bibliografias, para, com ob-jetivos claros, desenvolver seleção, classificação e análise de evidências encontradas nos artigos selecionados. A busca se compõe de etapas múl-tiplas que podem ser representadas em diferentes níveis e estádios a serem seguidos. Ao mesmo tempo, os critérios de exclusão são desenvolvidos e refinados, bem como critérios de verificações de relevâncias são usados. Tais refinamentos resultam em um conjunto de publicações a serem classifi-cadas segundo os critérios previamente definidos para, então, se desenvolver a análise.2 A revisão
sistemática apresentada neste artigo cumpriu as etapas conforme se descreve a seguir.
Suportes social, psicológico e religioso ao pa-ciente com diabetes
Essa categoria reúne doze artigos dos 25 se-lecionados, que têm em comum evidências sobre a presença positiva de diferentes tipos de suporte social, psicológico e religioso na tomada de deci-sões dos pacientes com diabetes. Em outras pala-vras, observa-se nos resultados dos estudos dessa categoria como o paciente diabético somou às motivações internas o apoio externo para se cuidar.
Entre os estudos que investigaram o suporte psicológico, está o de Paterson e colaboradores4
que combina entrevista individual e grupo focal em uma pesquisa sobre as transformações e ade-quações na vida das pessoas com doenças
crôni-mEdiCiNaaltErNativaEComplEmENtarEdiaBEtEs cas. Traz como original as peculiaridades entre as
transformações nas diferenciações no self, a que chamam de “processo”, e as mudanças no corpo, que consideram somente um “controle”, de forma que as transformações do self são diferenciadas das produzidas no corpo. Entre as suas conclusões, destaca-se: o maior significado dessa pesquisa
reside na articulação da transformação como o resultado de uma decisão consciente para iden-tificar e interpretar uma mudança e, ao fazê-lo, criar um novo relacionamento com a doença e com aqueles que são responsáveis pelos cuidados da saúde.4
Outro estudo sobre o suporte psicológico é o que Shepherd e colaboradores5 realizaram sobre
os sentimentos dos doentes logo após o teste pre-ditivo de diabetes, o qual mostra, por um lado, que ocorrem diferentes reações e posturas diante do imprevisto e, por outro, que a presença do apoio familiar é um facilitador para o posterior trabalho de autoaceitação, mudanças no estilo de vida e aderência ao tratamento.
As diferentes formas de suporte social foram analisadas em vários artigos. Thorne e colabora-dores6 investigaram as decisões de pacientes com
casos crônicos sobre autocuidado na vida diária. Identificaram que cada doença produz uma se-quência própria de mudanças singulares na rotina; por exemplo, para o diabético, a doença começa com a necessidade de regime e, nas infecções com o HIV, inicia-se com o estigma. Chesla e Chun7 confirmam a importância de aporte social
para portadores de diabetes em um estudo feito com famílias americanas de origem chinesa, a partir da constatação de que, nessa etnia, há uma acomodação de toda a família à nova situação, sem que haja mudança significativa na dinâmica familiar. Dessa forma, o diabetes passa a ser uma questão familiar em que as tarefas são designadas e incorporadas por membros específicos da famí-lia, e as acomodações são produzidas no estilo de vida coletivo.
Em um estudo com população pobre e de ori-gem rural na cidade do México, Mercado-Martinez e Ramos-Herrera8 identificaram, para os homens,
serem as causas mais comuns do diabetes rela-cionadas aos conflitos econômicos e atividades sociais fora de casa. Nas mulheres, as principais causas são problemas econômicos, domésticos e conflitos sociais familiares.
Apontado como principal causa de morte entre os índios norte-americanos, o diabetes foi estuda-do por Struther e colaboraestuda-dores,9 com a técnica
indígena círculos de conversa. Essa consiste em uma reunião em que todos podem falar com o ob-jetivo de construir decisões coletivas. Os autores analisaram o modo como o diabetes é enfocado nas tradições indígenas. No entanto, sua maior contribuição foi sobre a importância dos grupos nas comunidades, pois os participantes da pesquisa relataram que a investigação mudou sua percepção sobre a doença e que (...) percebem que não estão
sozinhos; um monte de pessoas tem diabetes e há pessoas próximas para ajudá-los. O círculo de conversa permite que cada pessoa fale, se abra e inicie a sair de sua carapaça.9
Um grupo muito investigado foi o de mulhe-res em diferentes etapas do ciclo de vida. Assim, para pesquisar diabetes e gravidez, Rasmussen e colaboradores10 estudaram os diferentes conflitos
de um grupo de jovens diabéticas quando vão se tornar mães. Concluíram que, para elas, o apoio central são outras mulheres como modelos posi-tivos. Evans e O´Brien11 ao investigarem o
mes-mo tema, mes-mostraram que a vivência da gravidez nas mulheres diabéticas é uma situação grupal, quando as jovens grávidas necessitam encontrar apoio familiar para compartilhar seus medos e dificuldades.
Rasmussen e colaboradores10 abordaram as
mudanças no ciclo de vida e no mundo do trabalho de indivíduos com diabetes, destacam: primeiro, as mulheres diabéticas vivem a discriminação e o estigma social pela doença crônica; depois buscam a autonomia, o sair do anonimato pelo crescimento profissional, desenvolvendo o equilíbrio nas tran-sições no trabalho, com assimilação de valores como respeito, empatia, reconhecimento, autono-mia e não julgamento de suas atitudes. No entanto, quando há insucesso no trabalho, isso faz aparecer
brasíliamédica
graus variados de oscilação no nível de açúcar no sangue. Além da importância do trabalho, os pesquisadores dispõem como centro de equilíbrio o envolvimento familiar e de amigos.
O último estudo sobre mulheres foi realizado por Tilde e colaboradores12 que investigaram a
importância de suporte psicológico no processo de uma jovem diabética na adolescência, com objetivo de conhecer “como o paciente é capaz de integrar o diabetes em sua vida”. Analisaram o impacto do diabetes na sua identidade e os efeitos da psicoterapia nesse processo por meio de sessões gravadas ao longo de dois meses de acompanha-mento. Concluíram que a paciente havia desen-volvido rejeição à identidade de diabética e que a transformação ocorreu quando June foi avaliada
pelos outros significativos (incluindo o terapeuta), como uma pessoa aparte do seu diabetes.12
Os últimos trabalhos dessa categoria investi-gam a associação entre o diabetes e a religião. Ypi-nazar e Margolis13 em uma pesquisa etnográfica,
realizada com um grupo de idosos com doenças crônicas nos Estados Árabes Unidos, analisaram como a religião interfere no processo de saúde e doença. Concluíram que, para aqueles pacientes, “o medicamento auxilia, mas Deus (Alá) é quem cura”. Com o mesmo tema, Polzer e Miles14
estu-daram americanos afrodescendentes e concluíram que a espititualidade desses afro-americanos foi
um importante fator que influenciou o tratamento próprio do seu diabetes. Além disso, concluíram,
também, que o bom resultado do tratamento de-pende de que (...) a prática espiritual é importante
para os pacientes e que eles devem encorajar esses indivíduos para usar essas práticas para promover força e motivação para cuidar deles mesmos.14
Pode-se afirmar que os diferentes tipos de suporte na tomada de decisões do paciente com diabetes e com morbidades crônicas em geral é um dos problemas mais relevantes da sociologia da saúde na atualidade. É certo que a condição crônica é um fenômeno social que interfere nas estruturas grupais de diversas maneiras, pois um paciente com doença crônica sente e provoca conflitos de diversos tipos, que precisam ser
en-frentados por todos, transformando seu entorno social, composto pela família, amigos, colegas de trabalho, vizinhos.
Para as famílias que compartilham a vida com um paciente em condição de cronicidade, há sem-pre necessidade de reajustes, mudanças de hábitos e formação de novo campo de relações. Os grupos não conseguem ignorar por todo o tempo as no-vas condições criadas por membros com doenças crônicas e, mesmo aqueles que não aceitam de imediato tais mudanças, cedem às transformações que a realidade exige.
Os conflitos sociopsicológicos desencadeados pelo diabetes têm início com o diagnóstico da do-ença. Esta produz mudanças na pessoa e provoca reações diversas desde o desapontamento perante o fenômeno do adoecimento. Crê-se que o suporte psicológico auxilia a aceitação dessa nova condi-ção de vida e permite que a pessoa possa elaborar seus conflitos singulares e aceitar sua condição de doente crônico. Uma segunda etapa dos conflitos se dá com a implantação do regime alimentar. Este interfere no grupo familiar e social e pode propi-ciar estigma e preconceitos sociais, em especial nas relações do mundo do trabalho. Quando, no universo das relações externas, à família são detec-tados conflitos, o suporte desse grupo é essencial, uma vez que conduz à estruturação de uma rede de apoio central para a manutenção do tratamento e organização dos cuidados.
Por fim, foi evidenciada a importância da cren-ça religiosa na vida de pacientes crônicos como recurso valioso para o enfrentamento da doença. Diferentes grupos apontaram o papel da religiosi-dade como suporte. No entanto, é necessário des-tacar, também, o papel da espiritualidade na forma do exercício da fé como suporte fundamental.15
Papel dos profissionais da saúde nas relações com os pacientes com diabetes
O sucesso do trabalho em saúde é, necessaria-mente, dependente da maneira saudável e comple-mentar com que os vínculos efetivos e afetivos são estabelecidos entre usuários e profissionais. Esta categoria é composta de seis estudos que
mEdiCiNaaltErNativaEComplEmENtarEdiaBEtEs exploram as relações entre vínculos cristalizados
em procedimentos de rotina e vínculos flexíveis, o que reitera o papel curador dos vínculos saudáveis no campo da saúde.
Karhila e colaboradores16 pesquisaram por
meio de entrevistas e vídeos os conflitos entre pro-fissionais e pacientes no ato da consulta. Concluí-ram que há necessidade de mais pesquisas sobre os conflitos entre profissionais e pessoas diabéticas. Também verificaram que a negociação é recurso importante no processo de mudanças do compor-tamento dos pacientes crônicos. Declararam que tanto os profissionais quanto os pacientes perdem a oportunidade de usar de maneira criativa o recurso de perguntar ao ficarem presos aos protocolos es-tabelecidos. Sobre a mesma temática, Zoffmann e Kirkevold17,18 identificaram três possibilidades de
vínculos na díade paciente-profissional: o vínculo caracterizado pela dependência paternalista; o vínculo marcado por decepções, responsáveis por causarem neutralidade nas relações; e o vínculo em que compartilhamento de decisões terapêuticas produz confiança mútua entre os sujeitos e promo-vem independência e crescimento no tratamento. Por outro lado, Montez e Karner19 estudaram uma
tipologia proposta para pacientes crônicos e con-cluíram que o conhecimento mais amplo sobre o doente auxilia a equipe de profissionais a cuidar mais eficientemente do indivíduo diabético.
A pesquisa de Whittemore e colaboradores20
visou a definir o perfil ideal de um conselheiro para os grupos de pacientes crônicos e afirmaram em conclusão que é preciso ser alguém que suporte os medos peculiares da situação, que saiba dar informações úteis, que suporte pequenos novos sinais da doença sem perder o controle, que seja capaz de guardar histórias, que tenha ética nas relações e na capacidade de se relacionar em grupo. Por fim, que seja capaz de reciprocidade no compartilhar, isto é, que saiba dar e receber conselhos. Por último, Robles-Silva21 adaptaram
o modelo de Corbin e Straus sobre as fases da doença e dos tipos de cuidados. Identificaram que essa rua de mão dupla delineia o bom desempenho dos cuidados dos profissionais de assistência e a
adesão dos pacientes ao tratamento. Concluíram, por fim, que é essencial distinguir entre fases de
diferentes trajetórias para entender a comple-xidade do cuidado de doentes crônicos, adultos dependentes e pessoas idosas, e a experiência de tornar-se um cuidador.
Observa-se que as pesquisas sobre a interação entre profissionais e doentes crônicos apontaram a necessidade de explorar melhor os conflitos e a sociometria entre as partes, ou seja, as diferentes formas de se escolherem e de se vincularem. Isso mostra, por um lado, que o trabalho de revisão dessa díade é permanente e necessário; por outro, que a presença de tecnologia dura22 durante as consultas
pode ser um fator de engessamento dos contatos e relações entre profissionais e pacientes.
A condição de cronicidade das doenças facilita a repetição de procedimentos e leva os profis-sionais e os pacientes a se acomodarem em uma rotina. Esse fato reforça a tendência de repetição de protocolos e a manutenção de contato previsível e isso torna a oportunidade de investigar novas questões mal aproveitadas pelas duas partes. No entanto, é possível que o trabalho com uma tipo-logia de pacientes possa auxiliar os profissionais a estabelecerem vínculos efetivos e afetivos. Isso os propicia a conhecer os pacientes além da doença e cria recursos comunicacionais adequados a cada realidade, que manterão o interesse e a disponi-bilidade do paciente em ser ativo no tratamento e criativo nas soluções.
Por isso, é fundamental desenvolver mais o estudo das narrativas produzidas pelos pacientes e profissionais sobre a condição crônica, sobre-tudo porque os registros da anamnese quase sempre reduzem a história do paciente à história da doença.
Dificuldades e facilidades no uso de terapia alternativa e complementar por pacientes com diabetes
Todas as culturas contêm recursos próprios para o esforço de promover a saúde da sociedade. Mas, nesses tempos de modernidade tardia ou pós-modernidade, há forte dominação da epistéme e da
brasíliamédica
lógica biomédica. Assim, o uso de medicina alter-nativa e complementar por pacientes com diabetes pode ser compreendido como desencadeador de conflitos intrapessoais e interpessoais.
Na pesquisa de Boon e colaboradores23
ob-servou-se que, entre as facilidades para a tomada de decisão sobre o uso de medicina alternativa e complementar no tratamento do diabetes, estão as decepções com o tratamento alopático, o desejo de se salvar e de ser ativo, tratar-se de procedimen-tos que não fazem mal e tratar-se de prevenção para futuros problemas. Por outro lado, entre os dificultadores do uso de terapia alternativa e complementar destacam-se falta de tempo, falta de comprovação científica, falta de cobertura do plano de saúde, falta de acesso, razões financei-ras. Na mesma linha de pesquisa, Foote-Ardah24
identificou sete barreiras para o uso da medicina alternativa por pacientes com doenças crônicas, ou seja, cultura da medicina alopática; necessi-dade de mais dados; organização para uso desse tipo de medicina, que inclui tempo, localização, transporte para locais em que esta é disponível, problemas financeiros; associação dessa medicina a uma panacéia; sua associação às curas mágicas; dificuldades de organização das novas demandas produzidas pelo tratamento.
Para muitos grupos de diabéticos pesquisados, o uso de terapia alternativa e complementar é uma possibilidade mais que viável. Esta é procurada como recurso técnico ante as decepções com o tratamento alopático e com as políticas públicas para a condição crônica, como possibilidade de exercer sua autonomia e autoconhecimento.
Entretanto, um número grande de argumen-tos para o não-uso dos recursos alternativos e complementares foi identificado nas pesquisas. Entre eles, estão os de caráter econômico, como as práticas alternativas e complementares não es-tarem incluídas nos planos de saúde e não serem de fácil acesso. Entretanto, há dificultadores de ordem simbólica, como não haver comprovação científica e não terem a aprovação da medicina alopática. Assim, é necessário destacar que, mes-mo que a questão da oferta da terapia alternativa e
complementar seja sanada, a violência simbólica seguirá operando sobre aqueles que optam pela sua prática e seu uso.
A metodologia qualitativa na investigação do diabetes e medicina alternativa e comple-mentar
Alguns artigos dessa categoria não associam diretamente o uso de medicina alternativa e com-plementar ao tratamento de diabetes, mas todos exploram o potencial e necessidade de estudos qualitativos para desenvolver o conhecimento sobre as opções de sujeitos e grupos sociais pelo uso de técnicas não ortodoxas de cuidado e cura.
Em artigo citado, que começa com extensa revisão bibliográfica sobre métodos de pesquisa de doenças crônicas, Evans e O’Brien11 apresentam a
hermenêutica de base heideggeriana e gadameria-na como método fundamental por desenvolver: ca-pacidade criativa de interpretação do profissional; importância de compreender a linguagem humana; e interação das partes envolvidas, profissional e paciente. Com base nesses três fatores, jovens diabéticas grávidas tiveram as bases temporais e relacionais de suas experiências cotidianas investigadas. Concluiu-se que a hermenêutica é fundamental para a compreensão da experiência da doença crônica.
Peel e colaboradores25 refletem sobre a
in-vestigação de condições crônicas e apontam que a entrevista é o método usado em 90% das pes-quisas qualitativas em ciências sociais na saúde. No entanto, a questão central de sua publicação é sobre a justificativa das pessoas com diabetes em tomarem parte em estudos qualitativos. Conclui-se que a adesão à pesquisa Conclui-se deve: ao local de recrutamento; a como o convite é feito; ao desejo altruísta de auxiliar; ao fato de ser considerado terapêutico; ao fato de poder melhorar as condi-ções e os medicamentos. Apontam, também, que o convite feito pessoalmente é mais bem interpre-tado e aumenta a possibilidade de participação. Weiss e Hutchinson26 também tomaram a questão
da eficácia da entrevista gravada com diabéticos hipertensos na pesquisa sobre pressões sociais
mEdiCiNaaltErNativaEComplEmENtarEdiaBEtEs e não-adesão ao tratamento. Concluíram que se
tratou de um método eficiente na temática abor-dada e que a desistência ao tratamento é muitas vezes uma reação ao bombardeamento de pressões sociais sobre o paciente.
Rhodes e colaboradores27 analisaram vídeos de
atendimentos feitos por enfermeiros a pacientes diabéticos. Concluíram que as oportunidades de aprofundamento nas causas e nos desdobramentos da doença são mal aproveitadas, tanto por pacien-tes, quanto por profissionais, que ficam centrados nos procedimentos protocolados. Os autores apon-taram, ainda, que a presença do computador nas consultas é uma interferência responsável pelo aumento da distância afetiva nos contatos.
Mol28 publicou um artigo sobre a necessidade
de pesquisas que diferenciem elementos, como doença, adoecimento, tecnologia, tratamento e vida. Na mesma perspectiva, Nygren e Blom29
apresentam o short reflective narratives method inspirado em Paul Ricoeur, que explora as diferen-ças entre falar e escrever. Quem fala, ouve o que fala e produz relação com o outro. Quem escreve produz um texto fixo, tornando-se fundamental a análise diferenciada de dados escritos e falados. Por fim, essa diferença é aprofundada no artigo de Frank,30 em que se reflete sobre as distinções
entre a história contada pelo paciente e a história analisada pelos profissionais. Concluem que a história contada é sempre maior que a narrativa criada pelo profissional.
Exatamente pelo fato de a condição crônica ser um dos maiores problemas da sociologia da saúde na atualidade é que faz importante parte dos pesquisadores buscar aperfeiçoamento de métodos e técnicas de investigação que contribuam com os profissionais da saúde, pesquisadores e pacientes com doenças crônicas.
Sabe-se do potencial das entrevistas como técnica de obtenção de dados e que o recruta-mento de voluntários durante a consulta é mais eficiente do que por meios menos personalizados, como o telefone. Sabe-se, também, que a filma-gem de consultas e entrevistas permite rever falas e cenas e explorar melhor o texto e o contexto
das interações do material coletado. Todavia, novas pesquisas são necessárias para ampliar os conhecimentos sobre a arte de perguntar. Prova-velmente, as intervenções que tiveram repercus-sões na vida dos doentes crônicos produziram reflexões, mais do que somente esclarecimento de informações.
Assim, é necessário assinalar que os autores apenas iniciaram a investigação em um vasto campo de conhecimento que assenta sujeitos e coletivos para construir suas realidades sociais em um espaço múltiplo e com extensa cronologia. consideraçõesfinais
É possível afirmar algumas considerações quando se relembra que este artigo é fruto de estudo exploratório que visa a embasar uma pesquisa maior e que, portanto, tem os limites de uma revisão sistemática da literatura em periódi-cos especializados em pesquisa qualitativa, dos campos das ciências sociais e saúde, disponíveis no portal CAPES.
A primeira consideração diz respeito à evi-dência de que não se encontra nos periódicos e no período analisado nenhuma experiência brasileira publicada ou citada sobre o uso de terapia alter-nativa e complementar no tratamento de diabetes do tipo 2.
Uma segunda refere-se à confirmação encon-trada da importância dos diversos suportes sociais para portadores de diabetes, como instrumento de apoio ao cuidado e superação de dificuldades de mudanças individuais e coletivas, preconceitos e estigmas. Complementa-se com a importância de estudos das diferentes facetas dos vínculos entre profissionais e diabéticos como fatores de ampliação do conhecimento dos conflitos impe-ditores, mas também da ampliação da eficiência do tratamento.
Terceira consideração: a repercussão do cres-cimento do diabetes no mundo e a necessidade de aprofundamento sobre o seu tratamento. No Brasil, é considerável o número de doentes com diabetes, que deverá alcançar dez milhões em poucos anos. A estruturação de políticas públicas de medicina
alternativa e complementar voltadas para a doença, até hoje, não puderam contar com o auxílio de pesquisas que a embasassem. A Academia, como criadora de conhecimentos, ainda não despertou para a urgência da necessidade de produzir saberes sobre a utilização de medicina alternativa e com-plementar no tratamento do diabetes.
Por fim, é fundamental que se dê crédito às evidências obtidas pelas investigações qualitati-vas, as quais identificam e transformam questões políticas em temas de pesquisa, devolvendo-as, depois de estudadas, aos gestores das políticas públicas, acrescidas de evidências que nortearão novas ações para o campo da saúde pública. As investigações qualitativas tornar-se-ão, simul-taneamente, ferramenta para pesquisadores, profissionais e portadores de doenças crônicas e subsídios para formulações de políticas públicas socialmente inclusivas.
referências
1. Barros N, Castellanos M, Motta JC. Metassíntese e a
produção de evidências com dados qualitativos. 2008. (mimeo)
2. Godfrey T, Denby M. The methodology of systematic reviews: conception of the process. University of Leeds, UK; 2006. (mimeo)
3. Hussain-Gambles M, Tovey P. The experience of complementary, alternative medicine use among people with multiple sclerosis. Compl Health Pract Rev. 2004;9:
21-30.
4. Paterson B, Thorne S, Crawford J, Tarko M. Living with diabetes as a transformational experience. Qual Health Res. 1999; 9:786-802.
5. Shepherd M, Hattersley AT, Sparkes AC. Predictive genetic testing in diabetes: a case study of multiple perspectives. Qual Health Res. 2000;10:242-59.
6. Thorne S, Paterson B, Russell C. The structure of everyday self-care decision making in chronic illness. Qual Health Res. 2003;13:1337-52.
7. Chesla CA, Chun KM. Accommodating type 2 diabetes in the Chinese American family. Qual Health Res. 2005;15:
240-55.
8. Mercado-Martinez FJ, Ramos-Herrera IM. Diabetes: the layperson’s theories of causality. Qual Health Res.
2002;12:792-806.
brasíliamédica
9. Struthers R, Hodge FS, Geishirt-Cantrell B, De Cora L. Participant experiences of Talking Circles on type 2 diabetes in two Northern Plains American Indian Tribes. Qual Health Res. 2003;13:1094-115.
10. Rasmussen B, O’Connell B, Dunning P, Cox H. Young women with type 1 diabetes’ management of turning points and transitions. Qual Health Res. 2007;17:300-10.
11. Evans MK, O’Brien B. Gestational diabetes: the meaning of an at-risk pregnancy. Qual Health Res. 2005;15:66-81.
12. Tilden B, Charman D, Sharples J, Fosbury J. Identity and adherence in o diabetes patient: transformations in psychotherapy. Qual Health Res. 2005;15:312-24.
13. Ypinazar VA, Margolis SA. Delivering culturally sensitive care: the perceptions of older Arabian gulf Arabs concerning religion, health, and disease. Qual Health Res. 2006;16:
773-87.
14. Polzer RL, Miles MS. Spirituality in African Americans with diabetes: self-management through a relationship with God. Qual Health Res. 2007;17:176-88.
15. Vasconcelos EM (org.). A espiritualidade no trabalho em saúde. São Paulo: Hucitec; 2006.
16. Karhila P, Kettunen T, Poskiparta M, Liimatainen L. Negotiation in type 2 diabetes counseling: from problem recognition to mutual acceptance during lifestyle counseling. Qual Health Res. 2003;13:1205-24.
17. Zoffmann V, Kirkevold M. Life versus disease in difficult diabetes care: conflicting perspectives disempower patients and professionals in problem solving. Qual Health Res. 2005;15:750-65.
18. Zoffmann V, Kirkevold M. Relationships and their potential for change developed in difficult type 1 diabetes. Qual Health Res. 2007;17:625-38.
19. Montez JK, Karner TX. Understanding the diabetic
body-self. Qual Health Res. 2005;15:1086-104.
20. Whittemore R, Rankin SH, Callahan CD, Leder MC, Carroll DL. The peer advisor experience providing social support. Qual Health Res. 2000;10:260-76.
21. Robles-Silva L. The caregiving trajectory among poor and chronically ill people. Qual Health Res. 2008;18:358-68. 22. Merhy EE, Chakkour M, Stéfano E, Santos CM, Rodrigues RA, Oliveira PCP. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em saúde: a informação e o dia-a-dia de um serviço, interrogando e gerindo trabalho em saúde. In: Merhy EE, Onocko R (orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Ed. Hucitec; 1997. p. 113-60.
23. Boon H, Brown JB, Gavin A, Kennard MA, Stewart M. Breast cancer survivors’ perceptions of complementary/ alternative medicine (CAM): making the decision to use or not to use. Qual Health Res. 1999;9:639-53.
mEdiCiNaaltErNativaEComplEmENtarEdiaBEtEs
injúRiA
Essa palavra tem, em medicina, sentido de lesão patológica, trauma grave, apenas por extensão ou de uso especificamente médico, conforme se atesta em bons dicionários como o Aurélio e o Houaiss. Dicionários portugueses de alta referência, como o da Academia das Ciências de Lisboa (2001), o José Pedro Machado (1991), o Cândido Figueiredo (1996) e outros não trazem esse sentido. Injúria tem sido usada para traduzir o termo inglês injury. Em português, injúria tem concepção própria de injustiça, violação contra o direito, dano moral, ofensa, insulto, difamação, ultraje, em relação a pessoas. Pessoa injuriada significa, em essência, que sofreu dano moral ou injustiça. Procede do latim injuria, que tem o mesmo conceito, isto é, injustiça. A improprieda-de torna-se eviimproprieda-dente em usos como “o paciente foi injuriado”, “o baço sofreu muitas injúrias”, “O evento injuriou o doente”. Se forem usados o verbo lesar e derivados, as menções ficarão bem mais claras.
Do latim jus, juris, justiça, direito, conjunto das leis, de injurius, injuria (injusto, injusta). Lesão, ferimento ou trauma são melhores traduções de injury. O mesmo aspecto crítico se dá aos cognatos em expressões como “substrato alimentar injurioso”, “infecção injuriante”, “agente injuriador”. Podem ser substituídos por lesivo, danoso, nocivo.
Vários termos ingleses são traduzidos de modo “forçado”, usando-se nomes equiparáveis em português, mas com significado precípuo diferente, como anemia severa, acurácia do diagnóstico entre outros. A formação e utilização de palavras pelos tradutores requer habilidade e saber gramatical, de semântica, de prosódia. O uso por analogia é comum na linguagem, sobremaneira de cunho popular, mas pode ser recurso questionável quando distorce o conceito consagrado de termos ou expressões vernáculas para que comodamente se adaptem a uma tradução. Esse recurso facilita a tarefa do tradutor, mas pode estimular o esquivamento à pesquisa de termos mais apropriados, propagar o duvidoso, o inadequado e, sobretudo, reforçar recurso desnecessário ao internacionalismo.
Fonte: Bacelar S, Galvão CC, Alves E, Tubino P. Expressões médicas – Glossário de dúvidas e dificuldades da linguagem médica. Brasília: Stilo Gráfica; 2008.
terminologiA médicA
bsbm
brasíliamédica
24. Foote-Ardah CE. Sociocultural barriers to the use of complementary and alternative medicine for HIV. Qual Health Res. 2004;14:593-611.
25. Peel E, Parry O, Douglas M, Lawton J. “It’s no skin off my nose”: why people take part in qualitative research. Qual Health Res. 2006;16:1335-49.
26. Weiss J, Hutchinson SA. Warnings about vulnerability in clients with diabetes and hypertension. Qual Health Res.
2000;10:521-37.
27. Rhodes P, Langdon M, Rowley E, Wright J, Small N. What does the use of a computerized checklist
mean for patient-centered care? The example of a routine diabetes review. Qual Health Res. 2006;16: 353-76.
28. Mol A. Proving or improving: on health care research as a form of self-reflection. Qual Health Res. 2006;16: 405-14.
29. Nygren L, Blom B. Analysis of short reflective narratives: a method for the study of knowledge in social workers’ actions. Qual Res. 2001;1:369-84.
30. Frank AW. The standpoint of storyteller. Qual Health Res. 2000;10:354-65.
