Cargas psíquicas de trabalho em profissionais de enfermagem inseridos nos Centros de Atenção Psicossocial III

Texto

(1)0. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO. YANNA GOMES DE SOUSA. CARGAS PSÍQUICAS DE TRABALHO EM PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM INSERIDOS NOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL III. NATAL/RN 2016.

(2) 1. YANNA GOMES DE SOUSA. CARGAS PSÍQUICAS DE TRABALHO EM PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM INSERIDOS NOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL III. Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Área de Concentração: Enfermagem na Atenção à Saúde. Linha de pesquisa: Vigilância à Saúde. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Soraya Maria de Medeiros.. NATAL/RN 2016.

(3) 2. FICHA CATALOGRÁFICA.

(4) 3. YANNA GOMES DE SOUSA. CARGAS PSÍQUICAS DE TRABALHO EM PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM INSERIDOS NOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL III. Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.. Aprovada em: 02/12/2016. BANCA EXAMINADORA. ____________________________________________ Prof.ª Dra. Soraya Maria de Medeiros – Orientadora Departamento de Enfermagem da UFRN. ____________________________________________ Prof. Dr. Francisco de Sales Clementino Membro externo à UFRN. ____________________________________________ Prof. Dr. Jonas Sâmi de Albuquerque de Oliveira Departamento de Enfermagem da UFRN. ___________________________________________ Prof.ª Dra. Sandra Michelle Bessa de Andrade Fernandes Escola de Saúde da UFRN. ____________________________________________ Prof.ª Dra. Milva Maria Figueiredo de Martino Departamento de Enfermagem da UFRN.

(5) 4. DEDICATÓRIA. Dedico esta dissertação aos meus familiares e ao meu esposo pelo apoio incondicional e constante incentivo.. Dedico a minha orientadora, a Professora Dr.ª Soraya Maria de Medeiros, pela confiança, paciência, incentivo e por minha orientação.. Sem o apoio desses, este trabalho não teria sido realizado. A eles o meu muito obrigada por terem me impulsionado em direção às vitórias dos meus desafios.

(6) 5. AGRADECIMENTOS. Agradeço em primeiro lugar a Deus, que tem cuidado de mim e me abençoado em todas as áreas da minha vida.. À minha família, que é meu porto seguro: meus pais, meus irmãos, meus avós, pessoas tementes a Deus e meus exemplos em tudo.. Ao meu esposo, Paulo César de Medeiros, que tanto me encorajou durante o processo de minha qualificação em Natal-RN e pela compreensão por minhas ausências fruto desse processo.. À minha orientadora, Dra. Soraya Maria de Medeiros, pela sua paciência, dedicação e por sempre acreditar que eu era capaz.. Aos meus colegas de mestrado, que me proporcionaram vivências de amizade e companheirismo que vou levar para toda vida.. Aos meus professores do mestrado, com quem tive um crescimento profissional e intelectual enorme.. Aos doutores Milva Maria Figueiredo de Martino, Jonas Sâmi de Albuquerque de Oliveira, Sandra Michelle Bessa de Andrade Fernandes e Francisco de Sales Clementino por contribuírem de forma relevante para a construção deste trabalho.. A todos os trabalhadores do CAPS III do Estado da Paraíba que participaram da pesquisa pela confiança e por compartilharem suas vivências. À professora Ana Elisa Pereira Chaves pelo companheirismo e amizade durante minha caminhada e à bolsista Marília Souto de Araújo pelo apoio. À Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – UFRN por todo apoio dado durante o percurso do mestrado. A todos, muito obrigada..

(7) 6. SOUSA, Yanna Gomes de. Cargas psíquicas de trabalho em profissionais de enfermagem inseridos nos Centros de Atenção Psicossocial- III. 2016. 154f. Dissertação (Enfermagem na Atenção à Saúde) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2016.. RESUMO Objetivou-se analisar os fatores que contribuem para geração das cargas psíquicas de trabalho e sobrecarga ocupacional dos profissionais de enfermagem inseridos nos CAPS III. Trata-se de estudo exploratório e descritivo com abordagem quantitativa. A coleta de dados ocorreu no período compreendido entre os meses de agosto e setembro de 2016, utilizando-se dois instrumentos específicos: (1) Roteiro de entrevista semiestruturada, gravada em dispositivo MP4, que objetivou identificar sentimentos de prazer e sofrimento vivenciados no ambiente de trabalho, as cargas psíquicas e as estratégias defensivas para enfrentamento do sofrimento no trabalho e (2) Escala de Avaliação do Impacto do Trabalho em Serviços de Saúde Mental IMPACTO-BR com o intuito de avaliar a sobrecarga ocupacional. Entrevistou-se 46 profissionais de enfermagem atuantes nos CAPS III dos municípios de Campina Grande e João Pessoa. O tratamento e análise das falas foram realizados por intermédio do software Interface de R pour Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionneires (IRAMUTEQ) que realiza a análise lexical por CDH. Já os dados da Escala IMPACTO-BR foram organizados e armazenados em um banco de dados construído no programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 20.0. Para a análise descritiva das subescalas do impacto BR foi realizado o teste de análise de variância (ANOVA) e para comparação entre as subescalas e as variáveis sociodemográficas dos participantes aplicou-se o Teste t de Student. Para todos os testes estatísticos, utilizou-se o nível de significância de 5%. Este estudo obteve licenciamento pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN de acordo com o CAAE: 57947916.4.0000.5537, parecer nº 1.675.537. Dos 46 entrevistados, 80,4% eram do sexo feminino, com faixa etária de 25-35 anos, correspondendo a 39,1% dos trabalhadores, a maioria era casada (41,3%). Em relação à categoria profissional, 58,7% corresponderam aos técnicos de enfermagem e 41,3% à categoria de enfermeiros. Quanto ao tempo de atuação nos CAPS III, 67,3% atuam no período entre 1 e 5 anos e 54,3% apresentam regime de trabalho de 30 horas semanais. Da análise lexical por CDH do IRAMUTEQ foram desveladas quatro dendogramas com os seguintes temas: o prazer no ambiente de trabalho; o sofrimento no ambiente laboral; as cargas psíquicas e as estratégias defensivas utilizadas pelos profissionais de enfermagem. Os sentimentos de prazer foram identificados como atuar na área de enfermagem em saúde mental, o resultado do tratamento implementado, o significado do trabalho e o cuidado de enfermagem. O sofrimento relacionou-se às condições de trabalho, à precariedade de recursos materiais e financeiros, à falta de recursos humanos, à fragilidade na rede de saúde mental e à própria natureza do trabalho. As cargas psíquicas estão relacionadas ao ritmo de trabalho, estrutura física, trabalho feminino, ao trabalho com usuário em sofrimento mental, à falta de apoio da gestão, equipe multidisciplinar insuficiente e à falta de supervisão clínica. As estratégias defensivas utilizadas pelos profissionais de enfermagem foram: realizar atividades físicas; relacionamento interpessoal; realização de atividade de lazer; uso de psicofármacos; buscar apoio na religião; e distanciamento crítico. Entretanto, o hábito de fazer uso.

(8) 7. de psicofármacos foi identificado como prejudicial à saúde dos profissionais. Da Escala IMPACTO-BR foi registrado escore médio global de 2,81 ± 0,67, o que resulta em moderado impacto para o trabalho. A subescala que contribuiu com o maior nível de impacto do trabalho foi a referente às repercussões emocionais do trabalho com 3,00 ± 0,77. Os dados obtidos demonstraram que o mais alto nível de impacto foi relacionado às repercussões emocionais do trabalho. A comparação das subescalas com as variáveis demográficas apresentaram evidência de diferença estatística entre as repercussões emocionais do trabalho (3,11 ± 0,67) e saúde física e mental (2,66 ± 0,77) com o sexo. O sexo feminino foi o que apresentou grau elevado de sobrecarga para o trabalho. Observou-se correlação negativa nos resultados de sobrecarga ocupacional, com isso conclui-se que há necessidade de realização de avaliações contínuas e regulares dos serviços pesquisados a fim de monitorar a sobrecarga de trabalho com intuito de promover qualidade de vida aos profissionais de enfermagem e um melhor atendimento aos usuários. Espera-se que os resultados encontrados nesta pesquisa contribuam diretamente para produção científica na área de Enfermagem e Saúde do Trabalhador. Descritores: Enfermagem. Saúde do Trabalhador. Cargas de Trabalho. Serviços de Saúde Mental..

(9) 8. ABSTRACT. This study aimed to analyze the factors that contribute to generation of psychic workloads and work overload of nurses inserted in CAPS III. It is an exploratory and descriptive study with a quantitative approach. Data collection occurred in the period between August and September 2016, using two specific instruments: (1) semistructured interview map, recorded in MP4 device that aimed to identify feelings of pleasure and experienced suffering in the workplace the psychic loads and defensive strategies for suffering of coping at work and (2) labor Impact Assessment Scale Mental Health Services - IMPACT-BR in order to evaluate the work overload. We interviewed 46 nursing professionals active in CAPS III of the municipalities of Campina Grande and Joao Pessoa. The treatment and analysis of the speeches was carried out via the R interface software Analyses pour Multidimensionnelles of Textes et Questionneires (IRAMUTEQ) that performs the lexical analysis for CDH. Already the data Scale IMPACT-BR were organized and stored in a database built in the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 20.0. For the descriptive analysis of the subscales of BR impact it was carried out the analysis of variance (ANOVA) and comparison between the subscales and the socio-demographic variables of the participants applied the Student t test. For all statistical tests were used as 5% significance level. This study was licensing by the Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte - UFRN according to CAAE: 57947916.4.0000.5537, opinion No. 1,675,537. Of the 46 respondents, 80.4% were female, aged 25-35 years representing 39.1% of workers, a majority of 41.3% married. Regarding the professional category 58.7% corresponded to nursing technicians and 41.3% to the category of nurses. The time of work in CAPS III 67.3% work in the period between 1 and 5 years and 54.3% have working arrangements 30 hours per week. Lexical analysis HRC IRAMUTEQ were unveiled four dendograms with the following themes: the pleasure in the work environment; suffering in the work environment; psychic loads and defensive strategies used by nursing professionals. The feelings of pleasure were identified as: work in nursing in mental health, the result of implemented treatment, the meaning of work and nursing care. Suffering related to working conditions, the precariousness of material and financial resources, lack of human resources, the weakness in the mental health system and the very nature of work. Psychic charges are related to the pace of work, physical structure, women's work, work with user mental suffering, lack of management support, insufficient multidisciplinary team and the lack of clinical supervision. Defensive strategies used by nursing professionals were performing physical activities, interpersonal relationships, development of leisure activity, use of psychotropic drugs, seek support in religion and critical distance. However, the habit of making use of psychiatric drugs has been identified as harmful to health professionals. Scale IMPACT-BR was recorded global mean score of 2.81 ± 0.67 which results in moderate impact to the work. The subscale which contributed the highest level of impact of the work was related to the emotional impact of working with 3.00 ± 0.77. The data obtained demonstrated that the highest level of impact was related to the emotional impact of the work. Comparison of the subscales with demographic variables showed evidence of statistical difference between the emotional impact of working 3.11 ± 0.67, and physical and mental health 2.66 ± 0.77 with females which showed higher high degree to work overload. There was a negative correlation in the results of work overload, it concludes by the need to conduct continuous and regular.

(10) 9. evaluations of the services surveyed in order to monitor the workload in order to promote quality of life of nursing professionals and better calls to users. It is expected that the results found in this research contribute directly to scientific production for the nursing field and Occupational Health because it causes a reflection on the effects that work can trigger health professional and consistent quality of care provided. Descriptors: Nursing. Worker's health. Workloads. Mental health services..

(11) 10. LISTA DE SIGLAS. ACS. Agentes Comunitários de Saúde. ANOVA. Teste de Análise de Variância. CAPS I. Centros de Atenção Psicossocial I. CAPS II. Centros de Atenção Psicossocial II. CAPS IIi. Centro de Atenção Psicossocial Social Infantojuvenil. CAPS III. Centros de Atenção Psicossocial III. CAPS ad. Centro de Atenção Psicossocial Social Álcool e Drogas. CAPS ad III. Centro de Atenção Psicossocial Social Álcool e Drogas III. CEREST. Centro de Referência em Saúde do Trabalhador. CBS. Caregier Burden Scale. CDH. Classificação Descendente Hierárquico. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. ESF. Estratégia de Saúde da Família. FAEC. Fundo de Ações Estratégicas e Compensação. IRAMUTEQ. Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires. OIT. Organização Internacional do Trabalho. OMS. Organização Mundial de Saúde. PTS. Projeto Terapêutico Singular. RAPS. Rede de Atenção Psicossocial. SPSS. Statistical Package for the Social Sciences. SUS. Sistema Único de Saúde. TCLE. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. UCE. Unidades de Segmentos de Texto. UFRN. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. USP. Universidade de São Paulo. UFSJ. Universidade Federal de São João del Rey. ZBI. Zatir Burden Interview.

(12) 11. LISTA DE TABELAS. Tabela 1 - Descrição de Análise do IRAMUTEQ adaptado por Camargo & Justo (2013). ....................................................................................................................... 62 Tabela 2- Perfil demográfico dos trabalhadores de enfermagem inseridos no CAPS III, Campina Grande, João Pessoa, Paraíba, Nordeste, Brasil, 2016. ....................... 65 Tabela 3 - Perfil funcional dos trabalhadores de enfermagem inseridos no CAPS III, Campina Grande e João Pessoa, Paraíba, Nordeste, Brasil, 2016. .......................... 67 Tabela 4 - Teste estatístico Cronbach‟s Alpha para o questionário IMPACTO-BR. 105 Tabela 5 - Escores médios de impacto do trabalho entre profissionais de enfermagem inseridos no CAPS III, Campina Grande, João Pessoa, Paraíba, Nordeste, Brasil, 2016. ............................................................................................ 105 Tabela 6 - Comparação do efeito das repercussões emocionais do trabalho e saúde física e mental com as variáveis sociodemográficas entre profissionais de enfermagem inseridos no CAPS III, Campina Grande e João Pessoa, Paraíba, Nordeste, Brasil, 2016. ............................................................................................ 108 Tabela 7- Comparação do efeito do funcionamento da equipe com as variáveis sociodemográficas entre profissionais de enfermagem inseridos no CAPS III, Campina Grande e João Pessoa, Paraíba, Nordeste, Brasil, 2016 ......................... 110.

(13) 12. LISTA DE FIGURAS. Figura 1- Distribuição de distritos sanitários do município de Campina Grande-PB. 53 Figura 2 - Distribuição de distritos sanitários do município de João Pessoa-PB ...... 54 Figura 3 - Noções de corpus, texto e segmento adaptado por Camargo &Justo (2013). ....................................................................................................................... 62 Figura 4 - Dendograma das classes temáticas sobre o prazer no trabalho segundo os profissionais de enfermagem inseridos nos CAPS III de Campina Grande e João Pessoa, Paraíba, Nordeste, Brasil, 2016. ................................................................. 71 Figura 5 - Dendograma das classes temáticas sobre o sofrimento no trabalho segundo os profissionais de enfermagem inseridos nos CAPS III de Campina Grande e João Pessoa, Paraíba, Nordeste, Brasil, 2016. ......................................... 78 Figura 6 - Dendograma das classes temáticas sobre as Cargas Psíquicas no trabalho segundo os profissionais de enfermagem inseridos nos CAPS III de Campina Grande e João Pessoa, Paraíba, Nordeste, Brasil, 2016. .......................... 88 Figura 7 - Dendograma das classes temáticas sobre as estratégias defensivas utilizadas no trabalho segundo os profissionais de enfermagem inseridos nos CAPS III de Campina Grande e João Pessoa, Paraíba, Nordeste, Brasil, 2016. ................. 98.

(14) 13. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15 2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 24 2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 24 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: .............................................................................. 24 3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 25 3.1 A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL ......................................................... 25 3.2 A ENFERMAGEM NO CONTEXTO DA SAÚDE MENTAL NO BRASIL ............. 33 3.3 A SOBRECARGA DE TRABALHO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM NO CUIDADO EM SAÚDE MENTAL ........................................................................ 36 3.4 AS CONTRIBUIÇÕES DA PSICODINÂMICA DO TRABALHO PARA A COMPREENSÃO DO SOFRIMENTO PSÍQUICO NO TRABALHO .......................... 39 3.5 AS CARGAS PSÍQUICAS NOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL III – CAPS III..................................................................................................................... 42 3.6 A DINÂMICA DO SOFRIMENTO E PRAZER NO TRABALHO E AS ESTRATÉGIAS DEFENSIVAS UTILIZADAS PELOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM......................................................................................................... 46 4 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 52 4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ..................................................................... 52 4.2 CENÁRIOS DA PESQUISA ................................................................................ 52 4.2.1 Centro de Atenção Psicossocial III Reviver ................................................. 55 4.2.2 Centro de Atenção Psicossocial III Gutemberg Botelho ............................. 55 4.2.3 Centro de Atenção Psicossocial III Caminhar ............................................. 56 4.3 PERÍODO DE COLETA DE DADOS ................................................................... 56 4.4 POPULAÇÃO E AMOSTRA ................................................................................ 57 4.5 CRITÉRIOS PARA PARTICIPAR DO ESTUDO ................................................. 57 4.6 PROCEDIMENTO PARA COLETA DE DADOS ................................................. 57 4.7 TÉCNICA E INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ..................................... 59 4.8 TÉCNICA E TRATAMENTO PARA ANÁLISE DE DADOS. ................................ 61 4.9 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ................................................................. 63 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 65 5.1 PRAZER NO TRABALHO SEGUNDO OS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DOS CAPS III ............................................................................................................ 71 5.1.1 Classe 1: Atuação na área de Saúde Mental (17,5%).................................. 72 5.1.2 Classe 2: Resultado do tratamento implementado (21,1%)........................ 74 5.1.3 Classe 3: Significado do trabalho para os profissionais de enfermagem (22,8%)....................................................................................................................... 75 5.1.4 Classe 4: O cuidado de enfermagem (21,1%)............................................... 75 5.1.5 Classe 5: Atividades de prazer no trabalho (17,5%).................................... 77 5.2 SOFRIMENTO NO TRABALHO SEGUNDO OS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DOS CAPS III ................................................................................. 77 5.2.1 Classe 1: Condições de trabalho (17,5%)..................................................... 79.

(15) 14. 5.2.2 Classe 2: Precariedade dos recursos materiais e financeiros (21,1%)...... 81 5.2.3 Classe 3: Falta de recursos humanos (22,8%)............................................. 83 5.2.4 Classe 4: Fragilidade na rede de saúde mental (17,5%).............................. 85 5.2.5 Classe 5: Natureza das atividades geradoras de desgaste (21,1%)........... 86 5.3 CARGAS PSÍQUICAS NO TRABALHO SEGUNDO OS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DOS CAPS III ................................................................................. 87 5.3.1 Classe 1: Ritmo de trabalho (11,6%)..............................................................89 5.3.2 Classe 2: Estrutura física (11,6%).................................................................. 90 5.3.3 Classe 3: Trabalho feminino (13,9%)............................................................. 92 5.3.4 Classe 4: Trabalho com o usuário (16,3%)................................................... 92 5.3.5 Classe 5: Falta de apoio da gestão (18,7%).................................................. 93 5.3.6 Classe 6: Equipe multidisciplinar insuficiente (16,3%)................................94 5.3.7 Classe 7: Falta de supervisão clínica (11,6%).............................................. 96 5.4 ESTRATÉGIAS DEFENSIVAS UTILIZADAS NO TRABALHO SEGUNDO OS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DOS CAPS III .............................................. 97 5.4.1 Classe 1: Realização de atividades físicas (21%).........................................99 5.4.2 Classe 2: Relacionamento interpessoal (11,1%)........................................ 100 5.4.3 Classe 3: Realização de atividades de lazer (13,9%)................................. 101 5.4.4 Classe 4: uso de psicofármacos (13,9%).................................................... 101 5.4.5 Classe 5: A busca por apoio na religião (21%)...........................................103 5.4.6 Classe 6: Distanciamento crítico (19,1%)....................................................104 5.5 ANÁLISE DOS DADOS REFERENTES À ESCALA DE AVALIAÇÃO DO IMPACTO DO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL (IMPACTO-BR) ................................................................................................................................ 105 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 111 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 116 APÊNDICES ........................................................................................................... 131 ANEXOS ................................................................................................................. 144.

(16) 15. 1 INTRODUÇÃO As transformações ocorridas nas últimas décadas no mundo do trabalho têm repercutido na saúde dos indivíduos e no coletivo dos trabalhadores. Segundo Moraes (2011), no ambiente laboral, o homem interpreta a realidade do trabalho, não sendo indiferente a ela, reage de forma física, mental e afetiva, e isso produz alterações que resultam em um processo, no qual a realidade psíquica e a realidade do trabalho constituem a subjetividade do sujeito trabalhador. Por isso, a dimensão relacional fruto do confronto sujeito x trabalho repercute na saúde mental do trabalhador, uma vez que a vivência cotidiana no trabalho, sua organização, planejamento e execução, associados às relações estabelecidas com os diversos atores, podem definir a qualidade do bem-estar psíquico do trabalhador (GLANZNER; OLSCHOWSKY; KANTORSKI, 2011). Partindo dos ideais de Karl Marx (2013), o trabalho ganha representatividade e centralidade à vida do ser humano. Há em Marx o reconhecimento de que o trabalho é expressão viva da contradição entre positividade e negatividade, uma vez que, dependendo dos modos de vida, da produção e da reprodução social, o ato laborativo pode criar e subordinar, humanizar e aviltar. É tanto instrumento de libertação como fonte de escravidão. Pode tanto emancipar quanto alienar. Para Glanzner, Olschowsky e Kantorski (2011), o trabalho na área da saúde envolve uma prática coletiva com propósito de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde das pessoas, suas famílias e comunidade. Condiciona-se pelas relações entre os profissionais nos serviços de saúde e a sociedade, é permeado por ações técnicas e interpessoais; consequentemente, deve ser entendido em sua objetividade e subjetividade. Dentro do trabalho na área de saúde, a temática Saúde Mental e Trabalho é, sem dúvida, uma questão contemporânea. Presente na produção de conhecimento brasileira de forma sistematizada, principalmente a partir da década de oitenta, e tem sido abordada sob diversos enfoques. Por isso, nas últimas décadas, tem sido debatido o papel do trabalho dos profissionais em relação a sua saúde mental, bem como os pontos positivos e negativos que o trabalho assume perante a saúde do trabalhador. O trabalho no contexto social é visto como fonte de sobrevivência do ser humano, entretanto, algumas vezes, pode também se tornar causador de sofrimento psíquico..

(17) 16. A vigente Política Nacional de Saúde Mental é fruto da mobilização de usuários, familiares e trabalhadores da Saúde. Iniciou-se na década de 1980 com o intuito de modificar a realidade do tratamento implementado nos hospitais psiquiátricos. O modelo de assistência psiquiátrica asilar não apresentava efetividade quanto à prevenção, tratamento, reabilitação e reinserção social das pessoas em sofrimento mental. Em função disso, o movimento de Reforma Psiquiátrica foi estimulado por experiências exitosas de países europeus na substituição de um modelo de saúde mental baseado no hospital psiquiátrico por um modelo de serviços comunitários com forte inserção territorial (BRASIL, 2010). Nas últimas décadas, esse processo de mudança se expressa especialmente por meio do Movimento Social da Luta Antimanicomial, que se constitui da luta pela transformação das práticas e concepções sobre a loucura. Nesse contexto de luta, o manicômio passa a ser visto como a fiel tradução de exclusão, controle e feridade cujos muros escondem a violência (física e simbólica) através de uma roupagem protetora que desculpabiliza a sociedade e descontextualiza os processos sociohistóricos da produção e reprodução da loucura (LUCHMANN; RODRIGUES, 2007). Um ponto importante de origem do processo que culminou nessa luta foi a forma como a loucura foi transformada pelos saberes médicos, ao longo do tempo, em doença, alienação, desajuste, irracionalidade e perversão. Apoiada e ancorada em uma moralidade ditada pelos bons costumes, pela ordem e pelo trabalho produtivo, fez desligar, de forma explicitamente violenta, os diferentes laços de construção e pertencimento humanos. Esse desligamento operou através de um discurso que subtrai a totalidade subjetiva e histórico-social a uma leitura classificatória de redução, exclusão e morte social (BRASIL, 2013a). Isto posto, ainda na década de 1980, foi iniciada a desinstitucionalização de usuários em sofrimento mental que estavam nos hospitais psiquiátricos. Na década seguinte passaram a existir por definição da Portaria nº 224, de 29/01/92, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) com o objetivo de promover a (re)inserção de usuários em seus territórios existenciais. A atenção à saúde mental que passara a ser constituída e organizada em serviços de saúde abertos almejava o pleno exercício da cidadania do usuário, com formação de redes de atendimento em saúde mental multidisciplinar e interdisciplinar articuladas com outras políticas públicas (educação, moradia, trabalho, cultura, entre outros) (BRASIL, 2013b)..

(18) 17. Vale ressaltar que somente em 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, a Lei Paulo Delgado 10.216 foi sancionada no Brasil. Essa lei dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e determina novo impulso e ritmo para o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil (BRASIL, 2005a). O Ministério da Saúde no ano de 2002 editou a Portaria nº 336/GM que definiu os CAPS em seus diferentes tipos de modalidades (CAPS I, CAPS II, CAPS iII, CAPS III e CAPS AD II). Em 2011, a Portaria 3.088 instituiu a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas em sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), além do CAPS AD III. Esses centros em suas diversas modalidades são pontos de atenção estratégicos que oferecem serviço aberto e comunitário, com atendimento às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes em sua área territorial, em situações de crise ou em processos de reabilitação psicossocial. A assistência da equipe multidisciplinar perante o usuário do serviço é baseada no desenvolvimento do Projeto Terapêutico Singular (PTS) cuja construção envolve a equipe, o usuário e sua família (BRASIL, 2013c). Com a concepção das diferentes modalidades de CAPS também foi criado pelo Ministério da Saúde financiamento para subsidiar o seu funcionamento. O financiamento dos CAPS representa um tema crucial em um contexto acentuado de desfinanciamento da saúde. Entre os anos de 2002 e 2008, os procedimentos dos CAPS eram financiados pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensação - FAEC, de recurso “extrateto”. A partir do final de 2008 e como resultado de um processo coletivo de construção do Pacto de Gestão no SUS, os CAPS passam a ser financiados pelos recursos realocados para o teto financeiro dos municípios. Em 2009 foi possível estabelecer novos recursos mensais (contrapartida federal) para os novos dispositivos implantados (BRASIL, 2011a). Em 2011, a Portaria nº 3.089 estabeleceu valor fixo para recurso financeiro variável de custeio: CAPS I - R$ 28.305,00 (vinte e oito mil e trezentos e cinco reais) mensais; CAPS II - R$ 33.086,25 (trinta e três mil, oitenta e seis reais e vinte e cinco centavos) mensais; CAPS III - R$ 84.134,00 (oitenta e quatro mil e cento e trinta e quatro reais) mensais; CAPS AD - R$ 105.000,00 (cento e cinco mil reais) (BRASIL, 2011b). Apesar de haver valor fixo previsto em Portaria, a sustentabilidade financeira.

(19) 18. das ações e serviços de saúde mental deve ser preocupação de todos os gestores e objeto do controle social. Diante desses valores estabelecidos por meio de Portaria, questiona-se se esses valores têm sido suficientes para garantir a sustentabilidade dos CAPS no Brasil. O modelo de financiamento deve levar em conta o tripé da produtividade, da qualidade da atenção e intervenção no território e da realização de ações intersetoriais. Assim, o Estado cumprirá com seu inalienável e intransferível dever de bem prestar um razoável serviço de saúde pública, permitindo que pessoas em. sofrimento. mental. devam. ser. beneficiadas. com. as. políticas. de. desinstitucionalização. Na busca de fortalecimento dos serviços abertos de saúde mental a partir da nova construção de um projeto de saúde mental, os trabalhadores têm desenvolvido suas ações em conjunto, na procura de um espaço coletivo de ação e reflexão de práticas profissionais. Para Campos, Onocko-Campos e Del Barrio (2013), as relações da equipe multidisciplinar dos CAPS devem ser colocadas em discussão, uma vez que os profissionais que atuam nesse modelo de atenção em saúde tornam-se polivalentes, transcendendo a área específica de atuação e rompendo com aspectos meramente técnicos. A forma como são desenvolvidas nossas atividades profissionais denominase de processo de trabalho. A reflexão crítica e contínua sobre o processo de trabalho e sua transformação é uma característica marcante da humanidade e constitui uma parte central do processo de desenvolvimento humano. Quanto mais complexo o processo de trabalho e quanto menos sistematizado for, mais difícil será refletir sobre ele. Por isso, é fundamental que os profissionais desenvolvam habilidades para a aplicação de instrumentos que possibilitem a reflexão crítica e a transformação do seu processo de trabalho em seu contexto laboral (FARIA, 2009). Refletir sobre o modelo de se trabalhar em saúde, a sua configuração tecnológica e as características dos trabalhadores, como atores sociais implicados com os processos produtivos, que buscam a produção do cuidado próximo aos usuários, são movimentos reflexivos fundamentais para se compreender a conformação histórica e social do campo da saúde enquanto lugar de práticas e sua estruturação enquanto serviço (FRANCO; MERHY, 2012). Compreendido como um dos elementos-chave do processo de trabalho em saúde, os profissionais dessa área específica precisam ser entendidos no interior das relações recíprocas entre o objeto de trabalho, instrumentos e atividades, bem.

(20) 19. como no interior do processo de divisão do trabalho. O modelo de atenção está intimamente relacionado à compreensão do processo de trabalho em saúde, recortado da realidade dos profissionais que o compõe. Reconhecer quais os resultados que efetivamente são alcançados no cotidiano desses trabalhadores possibilita a crítica e a retomada de decisões (JORGE et al., 2011). Com a aplicação das propostas do Movimento Brasileiro de Reforma Psiquiátrica- (MBRP), a prática concreta do trabalho no tocante à saúde mental sofre uma inversão na lógica de organização do processo de trabalho, de rigidez hierárquica e atividade individualizada para o desenvolvimento do trabalho em equipe, em dinâmica interdisciplinar e mais horizontal, na qual se prima pela construção coletiva dos processos de trabalho (SAMPAIO et al., 2011). É importante destacar que nesse contexto de trabalho o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), influenciado pela perspectiva biopsicossocial, impõe aos trabalhadores exigências e desafios, que podem causar impacto em sua subjetividade e repercutir em sua vivência do prazer e do sofrimento no trabalho. O contexto de trabalho dos serviços de saúde mental tem sido marcado por avanços na construção do modelo de atenção psicossocial. Porém, é permeado por contradições e problemática intrínseca ao processo de implantação, com repercussão na configuração dos processos de trabalho, nas relações estabelecidas entre os diferentes atores, na satisfação e na dinâmica prazer/sofrimento dos trabalhadores (SAMPAIO et al., 2011). Nesse contexto, os trabalhadores são submetidos a cargas de trabalho que representam o conjunto de esforços despendidos para atender às exigências da tarefa, incluindo esforços físicos, cognitivos e os psicoafetivos, que agem de forma integrada. O trabalho no cotidiano dos CAPS envolve momentos árduos para as equipes devido aos inúmeros e complexos desafios a serem enfrentados, tais como infraestrutura inadequada; falta de apoio logístico (materiais de higienização, de escritório, medicamentos, transporte); falta de profissionais; entre outros. Inúmeras condições objetivas relacionadas à gestão do SUS atravessam o trabalho das equipes, restringindo sobremaneira as possibilidades de intervenções (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2013). Alguns estudos, como os de Colombarolli (2010); Miranda (2011); Ventura (2012); e Clementino (2016), demonstram que os trabalhadores de Saúde Mental no Brasil se deparam com um problema comum: as precárias condições de trabalho.

(21) 20. nas unidades públicas de saúde, o que tem contribuído para dificultar a consolidação das mudanças propostas pelo novo modelo. Há esse enfoque devido ao pequeno número de profissionais e à má distribuição de trabalho na área de saúde mental, o que gera sobrecarga de trabalho. Portanto, o indivíduo torna-se mais propenso ao adoecimento (doença ocupacional), a acidentes laborais e, consequentemente, torna-se menos produtivo pela redução do desempenho no âmbito do trabalho. Os impactos do trabalho na saúde mental do profissional, segundo a perspectiva psicodinâmica, foram conhecidos a partir dos anos 1980, na França, desencadeando, em meados dos anos 1990, novas reflexões acerca da compreensão do sofrimento psíquico do trabalhador no Brasil (DEJOURS; ABDOUCHELI; JAYET, 1994). O estudo da relação saúde mental e trabalho, conforme Dejours (1992), tem como maior desafio a compreensão do sofrimento produzido no trabalho e o gerenciamento do mesmo. No mesmo sentido, despontam as estratégias utilizadas pelos trabalhadores na constante busca de prazer visando, dessa forma, manter o equilíbrio psíquico dos profissionais em situações patogênicas de trabalho. Quando o sofrimento psíquico se torna presente na situação de trabalho, não há como negar que isto ocorra devido a uma incompatibilidade entre a história individual do sujeito (perpassada por sonhos, necessidades e projetos) e a realidade laborativa em que se insere, a qual ignora a subjetividade do indivíduo, bloqueandose assim a relação do trabalhador com a organização do trabalho. Dejours, Abdoucheli e Jayet (2007), ao mencionarem a carga psíquica, reconhecem que é difícil quantificar uma vivência devido ao seu enfoque qualitativo. A satisfação, o prazer, a frustração, a agressividade e o não reconhecimento profissional, dificilmente, permitem-se dominar por números. Do mesmo modo, podese entrar em uma armadilha quando se quer dar conta de fatos objetivos de um momento vivido individual ou coletivamente que é definido como subjetividade. Apesar dessa dificuldade, a relação homem-trabalho tem consequências concretas e reais para os trabalhadores. Dentre as psicopatologias do trabalho, encontram-se o sofrimento, a alienação e o risco de descompensação psiquiátrica (que pode se tratar de neurose, depressão ou psicose) ou ainda servindo de porta de entrada para sumarização (agudo e reversível no maior dos casos, crônico e.

(22) 21. irreversível de outro sentido). É que o corpo é somático, parecendo incapaz de funcionar por muito tempo à repressão do desejo. No que concerne à prática de enfermagem em saúde mental, o momento atual do trabalho caracteriza-se pela transição de uma prática de cuidado dentro do hospital psiquiátrico que visava à contenção do comportamento dos usuários em sofrimento mental para a incorporação de princípios novos que buscam adequar-se a uma prática interdisciplinar, aberta às contingências dos sujeitos envolvidos em cada momento e em cada contexto. Superando a perspectiva disciplinar de suas ações, essa nova roupagem surge com a Reforma Psiquiátrica brasileira. Nesse sentido, a rede CAPS proporciona às pessoas com transtorno mental novo espaço social, no qual elas podem ser tratadas com respeito em relação às suas individualidades, próximas do seu meio social, de modo a promover sua condição de cidadãs (SOARES et al., 2011). A criação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) propõe a reorganização dos serviços de saúde mental de forma integrada, amplia e diversifica as ações e equipamentos de saúde, garantindo, assim, o acesso universal e o cuidado integral com qualidade para as pessoas em sofrimento psíquico (ZEFERINO et al., 2016). Ao exercer a enfermagem no contexto de Saúde Mental, deparei-me com a necessidade de aprofundar o conhecimento sobre as condições de trabalho dos profissionais de enfermagem nos CAPS III, no estado da Paraíba. Dessa forma, o ingresso no Mestrado em Enfermagem da UFRN oportunizou problematizar as cargas psíquicas de trabalho dos profissionais de enfermagem como fator preponderante para desenvolvimento do desgaste físico e mental dessa categoria profissional. Espero poder refletir sobre o trabalho como produto de uma prática condicionada pelas relações e interações entre os profissionais (relacionamento interpessoal), profissionais e usuários e o próprio serviço (estrutura física). Pretendo a partir do desenvolvimento desta pesquisa contribuir diretamente para a produção científica na área de Saúde do Trabalhador, especificamente na área de enfermagem do trabalho, pelo de fato de provocar uma reflexão sobre os efeitos que o trabalho pode desencadear à saúde mental dos profissionais de enfermagem inseridos nos Centros de Atenção Psicossocial III – CAPS III pesquisados. Essa modalidade foi escolhida por constituir-se em serviço ambulatorial de atenção contínua, durante 24 horas, diariamente, com profissionais em escala de plantões de 12 horas, incluindo feriados e fins de semana, atendendo.

(23) 22. a população de referência com transtornos mentais severos e persistentes. A permanência de um mesmo paciente no acolhimento fica limitada a sete dias corridos ou dez dias intercalados em um período de 30 dias. A partir da análise dos desgastes mentais ocasionados pelo contexto de trabalho desses profissionais, compreende-se que seja de grande valia identificar as estratégias defensivas utilizadas no ambiente laboral desses profissionais, além de buscar ampliação de espaços de discussão e interlocução entre trabalhador e gestão com a manifestação de possibilidades e articulações necessárias para produção de espaços geradores de saúde mental do trabalhador. Este estudo tem como referencial elementos da Psicodinâmica do Trabalho (DEJOURS, 1994). A produção científica sobre a precarização dos trabalhadores de CAPS é bastante reduzida (RAMMINGER, 2009). Ademais, a literatura sobre a saúde do trabalhador dos serviços de saúde mental mostra as faces da “desumanização” em saúde. Entre as principais causas da desumanização está o sofrimento ocasionado pela precarização das condições de trabalho (ARAÚJO-PINTO; ATHAYDE, 2008). Estudo realizado na rede de CAPS de Campinas-SP demonstrou que o ambiente laboral foi relacionado a muito sofrimento devido à tensão inerente ao trabalho, potencializada por fatores como a pobreza da população atendida, as precárias condições de vida em geral no território, a falta de recursos e de infraestrutura, a falta de pessoal, o excesso de demanda e a precariedade de vínculos empregatícios dos trabalhadores da saúde, provocando absenteísmo e muitos atestados médicos (FERRER, 2009). No tocante ao trabalho desenvolvido por profissionais de enfermagem na área de Saúde Mental, ressalta-se as pesquisas de Souza et al. (2015); Alves et al. (2016) realizadas em serviços de saúde mental, nas quais constatou-se que a sobrecarga de trabalho favoreceu ao desgaste psíquico e físico dos profissionais. Tais desgastes refletiram diretamente na satisfação profissional com o trabalho. Desse modo, conforma-se um panorama contrastante em relação à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde mental. Por um lado, relatos de sofrimento, tristeza, exaustão, dificuldade de acolher o sofrimento do outro e mesmo de suportar as crises dos usuários que os procuram; por outro, o ideal de prontidão, alegria e disponibilidade, qualificação e competência para a escuta e assistência que se esperam desses trabalhadores (MERHY, 2007). Diante do exposto e com o propósito de subsidiar informações sobre o.

(24) 23. trabalho dos profissionais de enfermagem dos CAPS III, delimitou-se a seguinte pergunta norteadora da pesquisa: Quais os fatores que contribuem para o aumento das cargas psíquicas de trabalho dos profissionais de enfermagem e quais estratégias defensivas utilizadas no seu cotidiano laboral? Por conseguinte, ressalta-se que os CAPS III representam a reorientação do modelo de atenção em saúde mental, com o olhar para o sujeito em sofrimento, considerando-o inserido em determinado grupo social. O produto do trabalho dos profissionais desses dispositivos de saúde contribui para amenizar o sofrimento psíquico dos usuários, o que gera mudanças no dia a dia e possibilita retomada de suas vidas. Assim sendo, conhecer o contexto no qual a assistência de enfermagem dos serviços de saúde mental se desenvolve possibilita uma reflexão acerca dos problemas atuais e as reais necessidades individuais e coletivas dos profissionais em seu ambiente de trabalho..

(25) 24. 2 OBJETIVOS. 2.1 OBJETIVO GERAL:  Analisar os fatores que contribuem para o desenvolvimento das cargas psíquicas de trabalho dos profissionais de enfermagem inseridos nos CAPS III.. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:  Traçar o perfil sociodemográfico dos profissionais de enfermagem dos CAPS III;  Identificar as situações geradoras de prazer e sofrimento no contexto de trabalho dos profissionais de enfermagem;  Descrever as estratégias defensivas utilizadas pelos profissionais de enfermagem para enfrentar o desgaste psíquico no contexto laboral;  Avaliar o nível geral de sobrecarga no trabalho em relação ao efeito sobre a saúde física e mental, efeitos sobre o funcionamento da equipe e sentimento de estar sobrecarregado no cotidiano de trabalho..

(26) 25. 3 REVISÃO DE LITERATURA. A pesquisa aqui apresentada tem como pressupostos básicos a compreensão dos processos subjetivos que envolve o trabalho dos profissionais de enfermagem nos Centros de Atenção Psicossocial III – CAPS III, por isso é necessário compreender a Reforma Psiquiátrica brasileira e sua proposta de mudança no modo como se vê e trata a pessoa em sofrimento mental, bem como refletir sobre como o trabalho desenvolvido pelos profissionais de enfermagem pode influenciar na produção de cargas psíquicas e sobrecarga ocupacional desses trabalhadores.. 3.1 A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL. A instituição psiquiátrica originou-se e se estruturou com o advento do capitalismo. A consolidação do trabalho assalariado e o surgimento do Estado burguês, alicerçados na Revolução Industrial e na Revolução Francesa, processo social que exigiu uma nova forma de organização social, tendo como pressuposto filosófico o positivismo e como base o princípio da razão e da ciência (BORGES, 2012). As primeiras instituições psiquiátricas que surgiram no Brasil foram criadas respondendo a uma exigência sociourbana para que os ditos “loucos” fossem retirados das ruas, somados à condenação que se fazia, na época, aos maus tratos a que eram submetidos os loucos nas prisões e nas Santas Casas. No período que compreende de 1860 a 1960, ocorrem significativas mudanças no cenário político, social. e. econômico.. Tais. mudanças. influenciaram. a. perspectiva. de. institucionalização da loucura, que tomou novos rumos (LAMENHA, 2013a). Foi a partir da década de 1980, no Brasil, que se torna evidente a necessidade de se repensar as práticas em saúde mental, em face das condições desumanas de tratamento às quais eram expostas as pessoas em sofrimento mental. Muitas mantidas distantes da sociedade e dos seus familiares, consideradas pessoas violentas e perigosas, recebiam tratamento desumanizado, ficando excluídas de sua vida social. Como produto dessa exclusão social também se tem a naturalização da pessoa em sofrimento mental enquanto um sujeito violento e capaz de cometer atrocidades (FOUCAULT, 1989), o que possibilita a formação de uma cultura na qual.

(27) 26. um diagnóstico psiquiátrico e psicológico desfavorável condena o seu portador a um estigma, justificando inclusive a perda de todos os seus direitos civis e sua tutela pelos técnicos e agentes psiquiátricos. O hospital psiquiátrico facilitou o processo de embotamento afetivo, isolacionismo, hábitos grotescos e dificuldade de realizar ações práticas, justificando essa tutela e a submissão do portador de transtornos mentais a mecanismos de violência institucional. Condenando o sujeito ao internamento por toda a vida ou podemos dizer à morte em vida, pois impossibilita qualquer possibilidade de retorno ao convívio social pela total falta de resolutividade nas ações terapêuticas e pelo desconhecimento do fenômeno estudado (GRADELLA JUNIOR, 2002). O Movimento da Reforma Psiquiátrica ganhou força a partir dos avanços da Reforma Sanitária, consagrada na Constituição de 1988, e, posteriormente, com o advento do Sistema Único de Saúde – SUS, instituído com a lei 8.808, de 1990. Essa reforma, que toma por objeto de crítica e intervenção a saúde mental, tem como proposta trazer o sujeito com transtorno mental de “volta ao convívio social, resgatar a cidadania dos que passaram anos de suas vidas trancafiados, sofrendo maus-tratos e humilhações” (MACHADO, 2005). Ou seja, o movimento de Reforma Psiquiátrica surge como um processo social complexo, que envolve a mudança na assistência de acordo com os novos pressupostos técnicos e éticos, incorporação cultural desses valores e a convalidação jurídico-legal dessa nova ordem. É uma tentativa de dar outra resposta social, não asilar: evitar a internação como destino e reduzi-la a um recurso eventualmente necessário. Dessa forma, a reforma psiquiátrica defende o processo de desinstitucionalização em consequente substituição dos manicômios por novos dispositivos de acolhimento e tratamento, propõe-se a romper com os paradigmas do modelo asilar praticado nos hospitais psiquiátricos. A I Conferência Nacional de Saúde Mental, que ocorreu em 1987, representou o início da trajetória para desconstruir as formas enraizadas da sociedade. e. das. instituições. de. olhar. a. “loucura”,. conhecida. como. “desinstitucionalização”. Constituiu a preocupação com o “ato de saúde”, envolvendo profissional e usuário, as instituições psiquiátricas, a cultura, o cotidiano, as mentalidades (TENÓRIO, 2002). Conforme Paes et al. (2013, p.396),.

(28) 27 O conceito de desinstitucionalização defendido pela Reforma Psiquiátrica não se restringe à substituição do hospital e à criação de serviços substitutivos. Vai além, exigindo um deslocamento das práticas de cuidado em saúde mental para a comunidade [...], com a construção e implementação de novas formas de cuidado. O sujeito passa então a ser visto em sua totalidade, requerendo demandas de trabalho, de lazer, de cuidados, de relações e afetos.. Mas, foi a partir da II Conferência de Saúde Mental, realizada em dezembro de 1992 com o tema “A reestruturação da atenção em saúde mental no Brasil”, que a Política do Ministério da Saúde para a saúde mental começou a ganhar contornos mais definidos. A II Conferência de Saúde Mental impulsionou o surgimento de movimentos sociais que influenciaram na aprovação, em vários estados brasileiros, das primeiras leis que determinaram a substituição progressiva dos leitos psiquiátricos por uma rede integrada de atenção à saúde mental. Na década de 1990 entrou em vigor no país as primeiras normas federais que regulamentaram a implantação de serviços de atenção diária no Brasil. A Portaria SNAS. nº. 224/1992. aprovada. de. forma. participativa. pelo. conjunto. dos. coordenadores/assessores de saúde mental dos Estados estabeleceu normas para o funcionamento dos primeiros serviços substitutivos em saúde mental e incorporou novos procedimentos à tabela do Sistema Único de Saúde – SUS, no entanto não instituíam uma linha específica de financiamento para subsidiar os funcionamentos das equipes dos Centros de Atenção Psicossocial –CAPS e Núcleos de Atenção Psicossocial - NAPS. Logo, em consonância com a normatização estabelecida pelas portarias ministeriais, foi adotada a estratégia de supervisionar, fiscalizar, avaliar e controlar os hospitais psiquiátricos com o intuito de garantir as condições necessárias para redirecionar a assistência psiquiátrica e controlar as bases institucionalizantes e cronificantes dos hospitais. É importante destacar que desde a II Conferência Nacional de Saúde Mental já se apontava para a importância estratégica da reestruturação da assistência psiquiátrica e da implantação dos lares abrigados. Tais lares, regulamentados pelas Portarias GM nº 106 / 2000 e GM nº 1.220/ 2000, desempenharam papel crucial na consolidação do processo de substituição do modelo tradicional de tratar os problemas de ordem mental, pois possibilitaram desenvolver uma estrutura que se contrapõe à "hospitalidade" do hospital psiquiátrico. No tocante ao controle da qualificação do atendimento realizado pelos.

(29) 28. hospitais psiquiátricos, a portaria SAS nº 147/1994 definiu a exigência da exposição objetiva do projeto terapêutico da instituição psiquiátrica e redefiniu as atividades as quais o hospital psiquiátrico deveria oferecer, ampliando o item 4.2 da portaria 224/1992 na perspectiva da desinstitucionalização. Segundo Amarante (1995), a noção de desinstitucionalização era entendida basicamente como um conjunto de medidas de desospitalização e seus princípios fundamentais eram: prevenção de internações inadequadas, elegendo alternativas sociais comunitárias para o tratamento; ressocialização dos internos que apresentem preparo adequado; criação de um sistema de suporte comunitário para egressos ou outros que precisem de serviços em saúde mental. Esse movimento de reforma psiquiátrica ocorre, no Brasil, concomitantemente à eclosão do Movimento Sanitário Brasileiro. Embora contemporâneo da reforma sanitária, o processo da Reforma Psiquiátrica Brasileira tem uma história própria e permeada de influências internacionais, que passam a combater a violência asilar sofrida por aqueles que vivenciavam o confinamento dentro dessas instituições (manicômios e hospitais psiquiátricos públicos e privados) (NASCIMENTO, 2014). Segundo Vasconcelos (2000), assistiu-se a um avanço significativo dos núcleos ligados ao movimento de Luta Antimanicomial durante esse período, com congressos e encontros acontecendo em todo o país e aumento significativo no número de organizações de usuários e familiares. Em 1996, as principais lideranças do movimento estimaram a formação de cerca de cinquenta associações em todo o país, que realizaram encontros próprios, tendo um deles lançado uma carta de direitos e deveres na qual defendem seus princípios básicos quanto à assistência em saúde mental (III Encontro Nacional de Entidades de Usuários e Familiares da Luta Antimanicomial, 1993, realizado em Santos/SP). Nessa carta de direitos e deveres, os usuários defendiam que, em relação às características gerais dos serviços de saúde mental e complementares à atenção em Saúde Mental, não deveriam ser realizados em manicômios (instituições fechadas), mas em serviços abertos e da forma menos restrita que for possível (LAMENHA, 2013b). Quanto aos avanços, no tocante à área de saúde mental no Brasil, a década de 1990 foi marcada por grandes mudanças na história das políticas de saúde mental, consolidando a perspectiva da desinstitucionalização psiquiátrica, a partir da.

(30) 29. ousadia. de. implantar. os. primeiros. serviços. orientados. politicamente. e. ideologicamente sem grandes fontes de financiamento e pelo número de experiências exitosas identificadas em vários locais no país, como em Santos (SP) e Minas Gerais. Identifica-se também nesse período expressiva redução do número de leitos em hospitais privados e, principalmente, públicos, que não possuíam as mínimas condições de hotelaria e assistência. Entretanto, Vasconcelos (2000) observa que essa extinção não garantiu a qualidade do cuidado dos leitos restantes existentes, pois muitos hospitais convencionais conseguiram "maquiar" suas instalações e serviços, apesar do aumento significativo do número de profissionais de diferentes categorias. A III Conferência de Saúde Mental, em 2001, com o tema: Cuidar sim, excluir não – Efetivando a reforma psiquiátrica com acesso, qualidade, humanização e controle social, teve como grande marco desse período a aprovação da Lei nº 10.216 de 6 de abril de 2001, também conhecida como Lei Paulo Delgado e como Lei da Reforma Psiquiátrica, a qual tramitou por 12 anos até ser sancionada (BRASIL, 2011c). A Política Nacional de Saúde Mental (PNSM), apoiada na Lei n° 10.216/01, instituiu um novo modelo de tratamento aos transtornos mentais no Brasil, redirecionou a assistência em saúde mental ao regular as internações psiquiátricas, privilegiou o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária e promoveu mudanças no modelo assistencial aos pacientes em sofrimento mental, destaca-se o processo de desospitalização e a criação de serviços ambulatoriais, como os hospitais-dia ou hospitais-noite, os lares protegidos e os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS (DUTRA; ROCHA, 2011). Para Yasui (2009), a atenção psicossocial surge como o paradigma inovador para reforma psiquiátrica, posto que demanda de um novo modelo de cuidar do sofrimento psíquico através da criação de espaços de constituição de relações sociais baseadas em princípios e valores que possibilitam reinventar a sociedade, de forma que haja um espaço para o sujeito dito louco. Espera-se que, a partir do movimento de reforma psiquiátrica, surja um protagonismo que favoreça ampla mudança social com resgate do respeito pela subjetividade e possibilidade de expressão das diferenças, peculiaridades e patrimônio pessoal, e não simplesmente a transferência do doente mental do.

(31) 30. hospital para o confinamento em sua casa, aos cuidados de quem puder assisti-lo ou entregue à própria sorte (SANTOS, 2014; BOTTI; TORRÉZIO, 2013). Em consequência da Reforma Psiquiátrica (RP) no Brasil, a organização dos serviços que prestam assistência na área da saúde mental no Brasil constitui-se de uma rede de serviços denominada Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), formada por unidades básicas de saúde, centros de convivência e equipes de atenção básica para populações específicas, além dos CAPS, Atenção de Urgência e Emergência, Serviços Residenciais Terapêuticos e Atenção Hospitalar com leitos em hospitais gerais (BRASIL, 2011b). Segundo Botti e Torrézio (2013), a assistência dispensada às pessoas em sofrimento mental caracteriza-se como um conjunto de ações que englobam diferentes setores (o serviço, o governo, o movimento social, a sociedade) e que compõem esses vários sentidos em um só (político, cultural, jurídico, trabalhista). Por isso, o discurso do movimento antimanicomial não se reduz à mudança técnica, mas à inclusão e garantia de cidadania. Os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS são regulamentados pela Portaria nº 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002, e integram a rede do Sistema Único de Saúde (SUS). São serviços de saúde abertos e comunitários do SUS que têm a atribuição de acolher, atender pessoas com problemas psíquicos, estimular integração social e familiar, e sustentar iniciativas que busquem autonomia (BRASIL, 2016). A partir da sanção dessa portaria foram criadas linhas específicas de financiamento pelo Ministério da Saúde para os serviços abertos e substitutivos ao hospital psiquiátrico e novos mecanismos são criados para a fiscalização, gestão e redução programada de leitos psiquiátricos no país com grande impulso em 2002 e uma série de normatizações do Ministério da Saúde. A característica principal do CAPS no que se refere à relação aos seus usuários é “buscar integrá-los a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu „território‟, o espaço da cidade onde se desenvolve a vida cotidiana de usuários e familiares” (CAMPOS, 2014). Os usuários do CAPS são pessoas que apresentam “transtornos mentais severos e/ou persistentes, ou seja, pessoas com grave comprometimento psíquico, incluindo os transtornos relacionados às substâncias psicoativas (álcool e outras drogas) e também crianças e adolescentes com transtornos mentais” (BRASIL,.

(32) 31. 2002). Os CAPS são divididos de acordo com suas peculiaridades: CAPS I: municípios com população entre 20.000 e 70.000 habitantes; funcionamento das 8h às 18h; de segunda a sexta-feira; 1 médico psiquiatra ou médico com formação em saúde mental, 1 enfermeiro, 3 profissionais de nível superior de outras categorias profissionais (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico), 4 profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPS II: municípios com população entre 70.000 e 200.000 habitantes; funcionamento das 8h às 18h; de segunda a sexta-feira; podendo ter um terceiro período de funcionamento (até 21h); 1 médico psiquiatra, 1 enfermeiro com formação em saúde mental, 4 profissionais de nível superior de outras categorias profissionais (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo, professor de educação física ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico), 6 profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPS III: municípios com população acima de 200.000 habitantes; funcionamento de 24 horas (diariamente, incluindo feriados e finais de semana); 2 médicos psiquiatras, 1 enfermeiro com formação em saúde mental, 5 profissionais de nível superior de outras categorias profissionais (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário de nível superior), 8 profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPSi: municípios com população acima de 200.000 habitantes; funcionamento das 8h às 18h; de segunda a sextafeira; podendo ter um terceiro período de funcionamento (até 21h); 1 médico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formação em saúde mental, 1 enfermeiro, 4 profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico, 5 profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPSad: municípios com população acima de 100.000 habitantes; funcionamento das 8h às 18h; de segunda a sexta-feira; podendo ter um terceiro período de funcionamento (até 21h); 1 médico psiquiatra, 1 enfermeiro com formação em saúde mental, 1 médico clínico (responsável pela triagem, avaliação e acompanhamento das intercorrências clínicas), 4 profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico, 6 profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão) (BRASIL, 2004a).. De acordo com a Portaria GM 336/02, três tipos de atendimento podem ser realizados de acordo com o sofrimento psíquico do usuário, ressaltando que todos os atendimentos têm possibilidade de serem realizados na residência do usuário: Atendimento Intensivo: atendimento diário para pessoas que se encontram em sofrimento grave psíquico, em crise ou dificuldade intensa no convívio social; Atendimento Semi-intensivo: atendimento até 12 dias por mês para pessoas em que o sofrimento e a desestruturação diminuíram, possibilitando relacionamentos e autonomia; Atendimento Não Intensivo:.