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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE AGRADABILIDADE FACIAL, PROPORÇÃO ÁUREA E PADRÃO FACIAL. OLIVIA MORIHISA. Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de concentração em Ortodontia.. Orientadora: Prof.a Dra. Liliana Ávila Maltagliati. São Bernardo do Campo 2006.

(2) FICHA CATALOGRÁFICA Morihisa, Olívia Avaliação comparativa entre agradabilidade facial, proporção áurea e padrão facial / Olívia Morihisa. São Bernardo do Campo, 2006. 157 p. Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia. Orientação: Liliana Ávila Maltagliati 1. Ortodontia 2. Análise facial 3. Proporção áurea 4. Fotografia facial I. Título D. Black D4.

(3) Dedicatória Especial. Aos meus pais, Yoshitsugu e Regina, exemplos de caráter, determinação e união pelos quais norteio a minha vida, trilhando por caminhos seguros e certa de poder contar sempre com o amor e carinho de vocês. Esta conquista é nossa.. II.

(4) Dedicatória. Aos meus irmãos Marcel e Raquel, sempre atentos a cada passo meu, e sempre dispostos a acrescentar ensinamentos à minha vida. À minha irmã Raquel também pelo auxílio na finalização deste trabalho.. Ao meu querido Elio Hitoshi Shinohara, exemplo de determinação e profissionalismo, obrigada pelo companheirismo e incentivo na realização deste trabalho. A sua presença nesses últimos dois anos em minha vida fortaleceu meus sentimentos de amor e carinho por você.. III.

(5) Dedicatória. Ao Prof. Masato Nobuyasu, meu primeiro mestre na Ortodontia. Abriu as portas de sua clínica e de seu curso de especialização com toda a generosidade para que eu pudesse aprender. Levarei suas lições de vida bem como todos os seus ensinamentos ortodônticos por toda a minha vida. Conte com minha admiração, gratidão e disponibilidade eternas.. IV.

(6) À querida amiga-irmã Renata Feres, que me acolheu durante quase todo o curso em seu “cantinho”, permitindo que também fosse um pouquinho o “meu”, e que compartilhou comigo todos os momentos nesta empreitada. Somente sua amizade já seria uma conquista para mim.. Aos grandes amigos Liana Fattori e Glauber Fabre Carinhena, companheiros fiéis e inseparáveis em todos os momentos deste curso. Admiro-os e sei que poderei contar com vocês para sempre, assim como podem contar comigo.. À amiga Cíntia Mizote, Pela longa jornada que temos percorrido juntas, aprendendo a cada dia a disponibilidade, a tolerância e o amor à profissão e aos pacientes. Muito Obrigada.. V.

(7) Agradecimento Especial. À orientadora, Prof.a Dra. Liliana Ávila Maltagliati. Antes de tê-la como orientadora, admirava-a como um exemplo de profissional a ser seguido, sempre atualizada nos diversos campos da Ortodontia. Minha admiração somente aumentou após ser presenteada com sua orientação. Agradeço-lhe a paciência e disponibilidade em orientar-me neste trabalho.. VI.

(8) Agradecimento Especial. À amiga, Prof.a Dra. Cássia T. Lopes de Alcantara Gil, que me iniciou nesta caminhada da pós-graduação. Exemplo de dedicação ao aluno, você me inspira a seguir os seus passos. Obrigada pela atenção e carinho com que sempre me recebeu.. VII.

(9) Agradecimento Especial. Ao coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, obrigada pela dedicação com que tem conduzido este programa e pelo carinho paternal e amigo que o senhor sempre me demonstrou.. VIII.

(10) Agradecimentos. Aos Mestres. Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, Prof. Dr. Eduardo Kazuo Sannomiya, Profa. Dra. Fernanda Angelieri, Profa. Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati, Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, Profa. Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos, Prof. Dr. Savério Mandetta (in memoriam), Profa. Dra. Silvana Bommarito.. Agradeço toda a disponibilidade e generosidade, oferecidos em forma de conhecimento.. IX.

(11) Aos amigos. Ana Paula Granado Russo, Ana Regina Trindade Paschoalin, Célia Maria dos Santos, Edílson Donizete Gomes, Marilene Domingos da Silva,. Meu muito obrigada por cada sorriso e cada gesto carinhoso em todos os momentos que lhes pedi auxílio. Obrigada por cada “Bom Dia!”.. Aos colegas de turma Aline, André, Geraldo, Gervásio, Júnior, Márcio, Chris, Mônica, Paulo e Tatiana: Obrigada pelos momentos de convívio e aprendizado.. X.

(12) Aos amigos da XI e XII Turmas do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, agradeço a disponibilidade em me auxiliar como avaliadores neste trabalho.. À colega e amiga Regina Yuriko I. Aramaki, obrigada pelo auxílio na avaliação das fotografias.. Agradeço também aos amigos que fizeram parte do corpo de avaliadores “Leigos” deste trabalho.. Aos funcionários da Biblioteca Central da UMESP, em especial a Noeme Timbó, meu muito obrigada.. Às pessoas que fizeram parte da Amostra.. XI.

(13) SUMÁRIO. LISTA DE ILUSTRAÇÕES.............................................................................. XIV. LISTA DE TABELAS....................................................................................... XV. LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS.................................................... XVI. RESUMO......................................................................................................... XVII. ABSTRACT..................................................................................................... XVIII. 1. INTRODUÇÃO............................................................................................ 01. 2. REVISÃO DA LITERATURA....................................................................... 04. 2.1 Análise da agradabilidade facial............................................................ 05. 2.2 Análise subjetiva do Padrão Facial....................................................... 30. 2.3 Análise de Proporção Áurea Facial....................................................... 33. 3. PROPOSIÇÃO............................................................................................ 40. 4. MATERIAL E MÉTODO.............................................................................. 42. 4.1 Material................................................................................................ 43. 4.2 Método................................................................................................. 44. 4.2.1 Análise da agradabilidade facial em norma lateral e frontal.................................................................................................... 44. 4.2.2 Análise da Proporção Áurea Facial lateral e frontal.................... 48. 4.2.3 Análise subjetiva do Padrão Facial............................................. 67. 4.3 Análise Estatística............................................................................... 68. 4.3.1 Análise da agradabilidade facial.................................................. 68. 4.3.2 Agradabilidade facial x Análise da Proporção Áurea Facial.................................................................................................... XII. 68.

(14) 4.3.3. Agradabilidade facial x Análise. subjetiva. do. Padrão. Facial.................................................................................................... 69. 4.3.4 Análise da Proporção Áurea Facial x Análise subjetiva do Padrão Facial....................................................................................... 69. 5. RESULTADOS............................................................................................ 70. 6. DISCUSSÃO............................................................................................... 78. 7. CONCLUSÃO.............................................................................................. 103. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 105. ANEXOS......................................................................................................... 112. APÊNDICES.................................................................................................... 118. XIII.

(15) LISTA DE ILUSTRAÇÕES. FIGURA 4.1 - Pontos utilizados na Análise de Proporção Áurea Facial Lateral................................................................................................................ 50. FIGURA 4.2 - Pontos utilizados na Análise de Proporção Áurea Facial Frontal................................................................................................................ 52. FIGURA 4.3 - Proporção Linha inferior da face – linha da pupila φ linha da pupila – comissura labial.................................................................................... 54. FIGURA 4.4 - Proporção Linha inferior da face – linha da comissura labial φ linha da comissura labial - linha da pupila......................................................... 55. FIGURA 4.5 - Proporção Comissura labial – linha inferior da face φ comissura labial – base do nariz........................................................................ 56. FIGURA 4.6 - Proporção Linha inferior da face – base do nariz φ base do nariz – linha da pupila........................................................................................ 57. FIGURA 4.7 - Proporção Comprimento do nariz φ altura do nariz.................... 58. FIGURA 4.8 - Proporção Trichion - linha da pupila φ linha da pupila – mento.. 60. FIGURA 4.9 - Proporção Trichion - base do nariz φ base do nariz – mento..... 61. FIGURA 4.10 - Proporção Altura lábio superior φ altura lábio inferior............... 62. FIGURA 4.11 - Proporção Largura do nariz φ largura da boca......................... 63. FIGURA 4.12 - Proporção Largura da boca φ largura dos olhos....................... 64. FIGURA 4.13 - Representação esquemática da Proporção Áurea................... 65. FIGURA 6.1 – Distribuição da avaliação da agradabilidade facial em fotografias norma lateral e frontal, grupos “Ortodontia” e “Leigos”.................... 89. QUADRO 6.1 – Distribuição da porcentagem de indivíduos Padrão I nos grupos de agradabilidade facial na comparação entre duas amostras distintas.............................................................................................................. XIV. 101.

(16) LISTA DE TABELAS. TABELA 4.1 – Índice de Dahlberg, valor t e valor de p das medidas laterais de Proporção Áurea........................................................................................... 66. TABELA 4.2 – Índice de Dahlberg, valor t e valor de p das medidas frontais de Proporção Áurea........................................................................................... 67. TABELA 5.1 – Avaliação da agradabilidade facial, grupo “Ortodontia” em fotografias norma frontal versus grupo “Ortodontia” em norma lateral.............. 71. TABELA 5.2 – Avaliação da agradabilidade facial, grupo “Leigos” em fotografias norma frontal versus grupo “Leigos” em norma lateral.................... 71. TABELA 5.3 – Avaliação da agradabilidade facial em fotografias norma lateral, grupo “Ortodontia” versus grupo “Leigos”.............................................. 72. TABELA 5.4 – Avaliação da agradabilidade facial em fotografias norma frontal, grupo “Ortodontia” versus grupo “Leigos”.............................................. 72. TABELA 5.5 – Medianas dos deltas para mensurar a regularidade da Proporção Áurea, segundo a agradabilidade facial........................................... 73. TABELA 5.6 – Avaliação da agradabilidade facial em fotografias norma lateral (GO) versus classificação do Padrão Facial........................................... 75. TABELA 5.7 – Avaliação da agradabilidade facial em fotografias norma frontal (GO) versus classificação do Padrão Facial........................................... 75. TABELA 5.8 – Avaliação da agradabilidade facial em fotografias norma lateral (GL) versus classificação do Padrão Facial............................................ 76. TABELA 5.9 – Avaliação da agradabilidade facial em fotografias norma frontal (GL) versus classificação do Padrão Facial............................................ 76. TABELA 5.10 – Medianas dos deltas para mensurar a regularidade da Proporção Áurea, segundo o Padrão Facial...................................................... 77. XV.

(17) LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS. φ. - símbolo grego “phi” que simboliza a Proporção Áurea. PNC. - Posição Natural da Cabeça. NL. - norma lateral. NF. - norma frontal. V.V.. - Vertical Verdadeira. GO. - grupo “Ortodontia”. GL. - grupo “Leigos”. ASE. - erro padrão aproximado. df. - graus de liberdade. P.A.. - Proporção Áurea. XVI.

(18) MORIHISA, O. Avaliação comparativa entre agradabilidade facial, Proporção Áurea e Padrão Facial. São Bernardo do Campo, 2006. 157p. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2006.. RESUMO O propósito desta pesquisa foi estudar algumas análises faciais utilizadas para diagnóstico ortodôntico e verificar a concordância entre norma lateral e frontal na avaliação da agradabilidade facial para os grupos leigos e profissionais, a concordância entre estes grupos na avaliação da agradabilidade facial nas normas lateral e frontal, bem como verificar a associação entre agradabilidade facial e Proporção Áurea, agradabilidade facial e Padrão Facial e entre Padrão Facial e Proporção Áurea. Utilizou-se 208 fotografias faciais padronizadas (104 laterais e 104 frontais) de 104 indivíduos escolhidos aleatoriamente, que primeiramente foram classificadas em “agradável”, “aceitável” e “desagradável” por dois grupos distintos: grupo “Ortodontia” e grupo “Leigos”. As fotografias laterais e frontais foram submetidas a medidas de Proporção Áurea Facial por meio de programa computadorizado e os indivíduos foram classificados quanto ao Padrão Facial pelo seu aspecto lateral. Após análise estatística, verificou-se que não houve concordância entre as variáveis da avaliação de agradabilidade estudadas, bem como não houve associação entre Proporção Áurea com agradabilidade facial ou com Padrão Facial. Entre agradabilidade facial e Padrão Facial, observou-se para a norma lateral associação fortemente positiva, porém para a frontal não houve associação para ambos os grupos de avaliadores.. Palavras-chave: Ortodontia; diagnóstico; Análise Facial; fotografia; Proporção Áurea. XVII.

(19) ABSTRACT. The purpose of this research was to study some facial analysis used in orthodontic diagnosis and to verify the agreement between lateral and frontal views in the evaluation of the face attractiveness done by lay and professional groups, the agreement between these groups in the evaluation of the face attractiveness on both lateral and frontal views, as well as to verify the association between face attractiveness and Facial Golden Proportion, face attractiveness and Facial Pattern and between Facial Pattern and Facial Golden Proportion. Two hundred and eight standardized facial photographs (104 in lateral view and 104 in frontal view) of a hundred and four randomly chosen individuals were used. The pictures were first classified in “pleasant”, “acceptable” and “not pleasant” by the “Orthodontics” and “Layman” groups. Then Facial Golden Proportion measurements were made in lateral and frontal views by means of a computerized program and the individuals were classified on their Facial Pattern by its lateral aspect. After statistical analysis, it was noted that there was no agreement between groups and views in the facial attractiveness classification, as well as in the association between Golden Proportion measurements and facial attractiveness or Facial Pattern. Considering Facial Pattern and attractiveness, there was strong association in the lateral view, however in the frontal view there was no association, for both observers groups.. Key words: Orthodontics; diagnosis; Facial analysis; photograph; Golden Proportion. XVIII.

(20) 1. INTRODUÇÃO.

(21) INTRODUÇÃO. 1. 2. INTRODUÇÃO. Angle (1899)1 foi o pioneiro a criar normativas para o diagnóstico e planejamento ortodôntico quando publicou a classificação das má-oclusões, baseado na relação sagital do primeiro molar. Apesar de universalmente aceita, esta classificação é simplista afinal, muitas vezes o mau posicionamento dos dentes é conseqüência de alterações esqueléticas. O advento do cefalostato por Broadbent (1931)11 instigou muitos estudiosos da área a proporem análises cefalométricas baseadas em padrões de normalidade (TWEED, 194469; DOWNS, 194820). Indivíduos que não apresentassem medidas cefalométricas normais ao início do tratamento, deveriam tê-las ao final do tratamento normalizadas20,69. Entretanto, observou-se que isto era impossível para todos os casos20 e nem sempre as metas eram alcançadas, pois as medidas de normalidade são médias populacionais de grupos étnicos diferentes e de determinada faixa etária20. Os. ortodontistas. passaram. então. a. valorizar. o. tecido. mole. ou. tegumentar33,53,62,66, pois afinal esta é a estrutura visível e que recobre as superfícies ósseas13,14,16,36. Por meio de estudos cefalométricos foram criadas medidas de normalidade para o tecido mole13,14,40,44,53, e aos poucos a Ortodontia se voltou para a análise da face3,4,36. Primeiramente. realizaram-se. estudos. para. determinar. valores. de. normalidade para a face, conhecido como Faciometria, Análise Facial Numérica ou Análise Fotométrica Facial66, e depois procurou-se determinar proporções faciais24,25..

(22) INTRODUÇÃO. 3. Nos anos 80, Ricketts54,55 passou a estudar a Proporção Áurea e sua relação com a face harmônica; desde então, estudos que a utilizaram passaram a ser desenvolvidos com a finalidade de individualização diagnóstica32. Mais recentemente, estudiosos apostaram na análise da face de maneira subjetiva por meio de avaliação da agradabilidade facial17,43,51,63,64,68 ou mesmo pela determinação do Padrão Facial (CAPELOZZA FILHO, 2004)15. Muito tem se discutido e pesquisado sobre a estética e beleza, sendo que atualmente o paciente procura o cirurgião-dentista não apenas em busca de dentes perfeitos e saúde bucal, mas também pela busca da melhora na estética do sorriso e harmonia facial, sendo o ortodontista responsável direto neste contexto. O procedimento algumas vezes requer planejamento ortodôntico-cirúrgico, sendo que a análise da face é parte primordial no processo de decisão. Muito sábio, Wuerpel (1937)70 já dizia: “Não deve haver uma padronização nos tratamentos. Isto seria contra a natureza e a arte – e arte tem alguma coisa a ver com esta questão. O objetivo final, junto à restauração da oclusão normal deve ser devolver à face sua melhor aparência. Para fazermos isto, devemos considerar o design da face. Design significa desenho e desenho tem eminentemente a ver com proporção. Você deve estudar não somente a anatomia da cabeça, mas o seu design, sua proporção e sua forma. Design implica em um agradável ajuste das partes ao todo; implica no entendimento do equilíbrio”. Desta forma, este trabalho objetiva contribuir ao estudo do diagnóstico pela análise facial, buscando respostas para algumas indagações clínicas e auxiliando na reflexão sobre os nossos padrões de estética por meio das análises faciais subjetivas, incluindo a Análise do Padrão Facial, e testar a influência da Proporção Áurea na composição da estética facial, investigando se realmente o belo e harmônico tende a obedecer à Proporção Áurea..

(23) 2. REVISÃO DA LITERATURA.

(24) REVISÃO DA LITERATURA. 2. 5. REVISÃO DA LITERATURA. Para uma melhor visualização e clareza do conteúdo da revisão da literatura, os assuntos abordados foram separados em três partes:. 2.1 Análise da agradabilidade facial 2.2 Análise subjetiva do Padrão Facial 2.3 Análise de Proporção Áurea Facial. 2.1 Análise da agradabilidade facial. Angle (1899)1 já se questionava sobre parâmetros de normalidade para se realizar um tratamento ortodôntico e criou, por meio da relação sagital dos molares, uma classificação de má-oclusão: Classe I, Classe II subdivisão direita e esquerda e Classe III, baseada somente em posicionamento dentário. Observando a harmonia facial, Angle (1907)2 destacou a importância dos tecidos moles e considerou a boca como a área mais importante na beleza e caracterização facial. Para o autor, a oclusão normal era determinante para o equilíbrio, harmonia e proporcionalidade facial. Case (1922)16 foi um dos primeiros a se preocupar com a estética facial. Realizou um estudo utilizando modelos em gesso da face de pacientes para analisar e relação da má-oclusão com as alterações existentes na harmonia facial, e para.

(25) REVISÃO DA LITERATURA. 6. observar os resultados possíveis de serem alcançados após o tratamento ortodôntico. Estudou as estruturas do perfil facial como mento, proeminência do osso zigomático, testa e nariz, e verificou a harmonia existente entre eles como a relação entre mento e lábio inferior, lábio superior com o inferior e, dos lábios em repouso, durante o sorriso e a fala. A partir de 1931, com a introdução do cefalostato por Broadbent11, houve a possibilidade de obter uma imagem radiográfica padronizada da cabeça do paciente. Visualizar a posição das bases ósseas e sua relação com os dentes tornara-se realidade, dando início à era da cefalometria radiográfica. Com as radiografias era possível também obter imagens dos tecidos moles, conhecendo-os melhor e tornando precisa sua quantificação. Tal fato despertou a atenção de inúmeros pesquisadores. Wuerpel (1937)70 sustentou que embora as faces fossem diferentemente proporcionais, poderiam ser consideradas belas, ressaltando que deveria existir o equilíbrio de todas as partes como um todo, sem que nenhuma se sobressaísse. Declarou não existir regra universal para o tratamento ortodôntico, e que este poderia variar conforme as características faciais de cada um. O autor demonstrou uma série de figuras de diversas faces e fez considerações sobre cada uma delas. Concluiu que o objetivo final do tratamento consiste em melhorar a aparência da face, considerando o tipo facial, suas características e a natureza de cada indivíduo. O autor citou um diálogo com Angle, que após perceber o efeito indesejável de seu tratamento em um paciente, afirmou: “Há mais a ser pensado do que a mera oclusão”. Ao final do artigo salientou que devemos levar em consideração primeiramente o bem do paciente, em segundo lugar um equilíbrio do tratamento.

(26) REVISÃO DA LITERATURA. 7. com o tipo facial do paciente e conseqüentemente a realização pessoal com os resultados obtidos, tanto para o profissional quanto para o paciente. No ano de 1944, Tweed69 iniciou pesquisas com atenção à estética e afirmou que um bom posicionamento dos incisivos inferiores no osso basal seria o guia ideal para se alcançar o equilíbrio e a harmonia facial. Para isto, o ortodontista deveria utilizar o triângulo diagnóstico no planejamento e prognóstico do tratamento. Ainda salientou que o conceito de “normal” é indispensável ao ortodontista e definiu “normal” como “o equilíbrio e a harmonia de proporções consideradas pela maioria de nós como as mais agradáveis da face humana”. As faces normais teriam, com poucas exceções, oclusão normal ou relação de má-oclusão de Classe I. E em todos os casos, o incisivo inferior estaria no osso basal. Pioneiro na introdução da análise cefalométrica dento-esquelética aplicada ao diagnóstico ortodôntico, Downs (1948)20 realizou estudo em amostra de 20 pacientes com oclusão normal, entre 12 e 17 anos, em que determinou valores médios e desvios-padrão para os padrões esqueléticos e para a relação entre dentes e processo alveolar com o esqueleto facial. Quem possuísse estes valores médios cefalométricos ou apresentasse dentro dos valores de desvios-padrão, ainda manteria a harmonia na face; porém, desvios excessivos da norma demonstrariam desarmonias em certas áreas da face, o que reduziria a perspectiva de se obter uma face harmônica em razão diretamente proporcional ao grau de desvio. A relação entre dentes e base óssea poderia levar ao correto diagnóstico, localizando a etiologia e indicando o sentido em que os dentes deveriam ser movimentados no tratamento. O estudo de casos seriados por este método permitiria a expressão das alterações ântero-posteriores e verticais induzidas pelo tratamento ou em seu período de contenção, ou mesmo os efeitos causados pelo crescimento. O método.

(27) REVISÃO DA LITERATURA. 8. foi testado durante três anos na clínica do autor e em algumas instituições de ensino. Observação importante foi a do autor analisar os traçados cefalométricos de cada medida utilizada para descrever a relação entre dentes e bases ósseas, e verificar que esta lida separadamente não apresentava valor algum; o que conta seria a maneira como todas se encaixam quando observadas como conjunto e correlacionadas com tipo facial, função e estética. Riedel (1950)57 enviou traçados do perfil cefalométrico para que 72 ortodontistas avaliassem-nas em bom, aceitável ou deficiente. Constatou que houve maior concordância quanto aos perfis deficientes do que nos considerados bons. Concluiu que os conceitos sobre a estética da face foram uniformes, e que certos fatores como relação sagital entre as bases apicais, grau de convexidade do padrão esquelético, e a relação dos incisivos com suas bases apicais influenciam expressivamente no perfil. Stoner (1955)66 comentou sobre o fato da melhora das formas faciais ser um dos primeiros requisitos para a terapia ortodôntica satisfatória, afirmando que os ortodontistas já haviam passado de meros “alinhadores de dentes”. Apresentou análise a qual denominou de Análise Fotométrica do Perfil Facial, método de avaliação do contorno facial ao redor da boca que utilizava medidas angulares diretamente na fotografia de perfil. Os valores de normalidade para esta análise foram definidos a partir de 34 fotografias de perfil de indivíduos com faces equilibradas e belas. Este método foi testado em outra amostra de 50 indivíduos cujas fotografias de perfil foram submetidas à análise antes e após tratamento ortodôntico. O autor verificou que o método é válido, pois alcançou ao final do tratamento ortodôntico dos casos com término facial excelente, as medidas dentro do considerado normal para a análise..

(28) REVISÃO DA LITERATURA. 9. Ricketts (1957)53 acreditava que para se alcançar o ideal facial deveria haver um método puramente subjetivo, porém, observando atentamente às partes da face nas quais o ortodontista atua e pode modificar, verificou em amostra de fotografias de artistas com perfis faciais considerados excelentes, que o lábio superior ficava 4 mm e, o inferior 2 mm posteriores à linha denominada de “plano estético”, tangente ao mento mole e a ponta do nariz. Nos indivíduos do sexo masculino, os lábios eram levemente mais retruídos que no sexo feminino devido a maior proeminência do mento e do nariz. Holdaway (1957)35, com a mesma intenção de proporcionar aos ortodontistas uma análise do perfil facial mole, sugeriu uma linha traçada tangente ao mento mole e a porção mais anterior do lábio superior, denominando-a “linha H”. Estabeleceu para as faces com bom perfil facial e em idades ortodônticas médias, ângulo de 7º a 9º com a linha NB quando as relações das bases apicais estivessem próximas da normalidade (ângulo ANB ± 2º). Para Burstone (1958)13, o objetivo do ortodontista deveria ser a obtenção de uma face harmônica com a melhor oclusão funcional possível dentro dos limites da terapia. Acreditava que as análises esquelética e dentária poderiam levar à falsa interpretação do tecido mole, pois este variava muito em espessura, comprimento e tônus muscular. Então, o autor resolveu analisar o contorno do perfil tegumentar da face como base para estudar a harmonia facial. Publicou seu estudo cefalométrico radiográfico objetivando a análise dos tecidos moles da face ou análise do perfil facial. Utilizou 40 radiografias cefalométricas laterais de indivíduos leucodermas, 15 homens e 25 mulheres, com faces de aceitável a agradável, selecionados por 3 artistas. A análise constou de 7 pontos no perfil facial que definiram 10 segmentos de reta referentes a determinadas áreas do perfil, e estes segmentos formaram entre.

(29) REVISÃO DA LITERATURA 10. si ângulos de contorno e, com o plano palatino ângulos de inclinação, cada qual apresentando valores médios e desvios-padrão. Por meio dessa análise o autor determinou as desarmonias do contorno do perfil facial, no entanto sem verificar dimorfismo sexual. Burstone (1959)14 criou uma análise de extensão tegumentar (7 medidas horizontais e 3 verticais) a partir de duas amostras: a primeira com 37 pacientes jovens com média de 14.7 anos e, a outra de 40 pacientes adultos com média de 23.8 anos, escolhidos por artistas por apresentarem de boa à excelente estética facial, com a finalidade de medir a quantidade, diferenças no contorno e extensão do tecido mole em relação ao dimorfismo sexual e maturação do indivíduo. Encontrou nos lábios a maior variação de extensão tegumentar, sendo que nos casos de máoclusão, variações tegumentares poderiam mascarar ou não sua presença. Foi encontrado nos indivíduos do sexo masculino menos tecido da região subnasal ao mento, porém em média de 3 a 4 mm a mais na extensão horizontal do lábio superior que no sexo feminino. Concluiu-se que a face tende a ficar menos convexa com a idade. Steiner (1962)65 preconizou o uso de uma linha traçada tangente ao mento mole e passando pelo ponto médio no “S”, formado pela borda inferior do nariz e o lábio superior, denominando-a de linha “S”. Pelos resultados obtidos em faces agradáveis, o autor considera que os lábios devam tocar nesta linha nos jovens em idades ortodônticas médias. Hambleton (1964)33, em sua revisão de literatura sobre o conceito de beleza desde o tempo dos egípcios até a data da publicação, obteve que esse conceito vem sofrendo mudanças com o passar dos séculos e observou que o ortodontista deve usar seu conhecimento sobre crescimento e desenvolvimento para analisar a face.

(30) REVISÃO DA LITERATURA 11. do paciente antes de decidir qual o melhor tratamento a ser feito, pois avaliou algumas modificações que ocorrem em estruturas do perfil tegumentar (nariz, lábios e mento) com o crescimento. Merrifield (1966)44 desenvolveu um guia para o ortodontista alcançar a harmonia do terço inferior da face (relação lábios e mento) no tratamento ortodôntico. Utilizou 120 radiografias cefalométricas em norma lateral divididas em três grupos: 40 indivíduos com oclusão normal sem tratamento ortodôntico, 40 casos tratados por Tweed e 40 casos tratados por ele. Os indivíduos foram escolhidos por possuírem oclusão normal e estética facial satisfatória. Estabeleceu uma tangente ao mento mole e ao lábio mais proeminente chamada de linha do perfil, e estendeua até o Plano de Frankfurt formando o ângulo Z. O estudo determinou que indivíduos adultos do sexo masculino apresentam perfil mais reto que os femininos e, para pacientes adultos o valor normal de 80º ± 5º para o ângulo Z, e para pacientes entre 11 e 15 anos o valor normal de 78º ± 5º. Peck; Peck (1970)49 revisaram literatura sobre estética facial desde a época pré-histórica, passando pela cultura egípcia, grega e romana, até a época atual. Criticaram a utilização dos padrões normais cefalométricos como essenciais no diagnóstico e plano de tratamento, pois retratariam não a média da população, mas uma média mais próxima ao melhor da população já que foram analisadas oclusões e faces consideradas satisfatórias a excelentes, não simplesmente medianas. Ao realizarem este estudo, obtiveram amostra de radiografias cefalométricas e fotografias faciais frontais e laterais de 52 indivíduos adultos jovens leucodermas (49 mulheres e 3 homens) entre modelos profissionais, ganhadores de concurso de beleza e artistas, que de algum modo já teriam sido aclamadas pelo público em geral como. possuidores. de. qualidades. faciais. agradáveis.. Realizaram. traçados.

(31) REVISÃO DA LITERATURA 12. cefalométricos de Downs, Margolis e Steiner concluindo que leigos admiram uma relação dento-facial mais protrusa do que os padrões de normalidade cefalométricos. Lines; Lines; Lines (1978)41 observaram as diferenças na preferência de perfis faciais masculino e femininos por um grupo de 347 avaliadores, agrupados de acordo com o grau de treinamento em relação à estética facial: moderadamente treinados (ortodontistas), bem treinados (cirurgiões buco-maxilo-faciais) e não treinados (dentistas, técnicos em higiene bucal, estudantes de Odontologia, Medicina e leigos). Cada indivíduo selecionou entre 7 séries de 5 silhuetas de perfis faciais, cada série representando uma região específica da face a ser analisada, a silhueta que considerasse ser o melhor perfil para a série e as silhuetas que melhor representassem o perfil masculino e feminino, sendo que o mesmo perfil poderia ser escolhido para as três categorias. Houve diferença estatisticamente significante entre as preferências pelos perfis masculino e feminino. O perfil facial feminino preferido apresentava lábios mais protrusos, nariz menos saliente e mento menos proeminente que o perfil masculino selecionado, ou seja, diferentes planos de tratamento baseados no sexo do paciente poderiam ser realizados. Freitas; Martins; Henriques (1979)30 desenvolveram estudo cefalométrico do perfil mole em 62 jovens brasileiros dos sexos feminino e masculino, leucodermas, com oclusão normal, aplicando a esta amostra as análises de Ricketts (1957)53, Holdaway (1957)35, Steiner (1962)65, Merrifield (1966)44 e Burstone (1958)13 para comparar qual melhor representaria o perfil. Concluíram que o perfil mole dos jovens do sexo masculino era mais convexo do que dos norte-americanos, e que o do sexo feminino apresentava valores similares. Verificaram também que as análises cefalométricas do perfil mole de Steiner (1962)65 e Burstone (1958)13 foram as que mais se adequaram aos perfis brasileiros estudados..

(32) REVISÃO DA LITERATURA 13. Na década de 80 houve algumas mudanças na Ortodontia devido ao avanço da cirurgia ortognática. Legan; Burstone (1980)40 desenvolveram uma análise cefalométrica com enfoque nos tecidos moles da face, utilizando algumas medidas previamente estudadas por Burstone (1958)13 e somando-se novas medidas para dar maior enfoque ao paciente cirúrgico. Os valores propostos pelos autores foram obtidos de amostra com 40 pacientes adultos dos sexos feminino e masculino, entre 20 e 30 anos, apresentando má-oclusão de Classe I de Angle e com proporções faciais verticais consideradas normais. A análise era constituída de seis medidas para avaliar a forma facial e sete medidas para avaliar a forma e posição labial, entre medidas angulares, lineares e de proporção. Os autores concluíram que as variações encontradas nos tecidos moles poderiam produzir alterações faciais indesejáveis, caso essas não fossem levadas em consideração no diagnóstico e plano de tratamento e, por isso, seria fundamental associar uma avaliação de tecidos duros e moles. Farkas; Bryson; Klotz (1980)23 compararam 104 medidas da cabeça, face e orelhas realizadas diretamente na face de 36 jovens leucodermas, com as obtidas em fotografias de frente e perfil em tamanho natural destes mesmos indivíduos para estabelecer quais medidas seriam confiáveis. Dessas, apenas 62 medidas puderam ser obtidas também nas fotografias frontal e lateral, sendo que 32,2% foram correspondentes, portanto, confiáveis. Entre as que não corresponderam, 51,2% estavam encurtadas e, 7,1% alongadas nas fotografias. Os autores salientaram então a importância de posicionar adequadamente a cabeça do paciente nos planos vertical e horizontal para a realização das fotografias. Concluíram que mesmo com posicionamento correto, medidas na fotografia poderiam diferir da realidade pela.

(33) REVISÃO DA LITERATURA 14. dificuldade de identificação dos pontos faciais e pela distorção inerente à impressão bidimensional de uma imagem tridimensional. Holdaway (1984)36 enfatizou a importância da análise dos tecidos moles no diagnóstico ortodôntico e, as possíveis alterações que esses tecidos poderiam sofrer com a terapia ortodôntica, além do impacto que essas mudanças causariam na face do paciente ao final do tratamento. O autor comentou a interdependência existente entre incisivos inferiores, convexidade facial e perfil facial, principalmente na área dos lábios, ressaltando como planejamento ortodôntico, a análise das mudanças ortodônticas sob ênfase das estruturas moles da face, estabelecendo a melhor posição para estes tecidos e, somente depois computando o movimento dos dentes necessário para se chegar àquele perfil ideal, afirmando que para isto utiliza o VTO (visualização dos objetivos do tratamento). Lembrou que existem muitas variações de perfis faciais aceitáveis distribuídas na população. De Smit; Dermaut (1984)19 investigaram a influência da relação ânteroposterior maxilo-mandibular, altura facial anterior inferior e forma do dorso do nariz em 27 sombras do perfil fotográfico que foram “ranqueadas“ por meio de avaliação subjetiva por dois grupos (estudantes de Odontologia com e sem conhecimento ortodôntico). Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos avaliadores na preferência estética. Observaram que o perfil reto com padrão vertical normal foi o preferido, seguido pelo perfil reto com altura facial anterior inferior reduzida. Os perfis faciais com altura facial anterior inferior aumentada foram os menos apreciados. A alteração da forma do dorso do nariz só foi significante nos perfis convexos com padrão vertical normal, nos quais o nariz convexo foi considerado o menos agradável. Os autores concluíram que na avaliação do perfil, o padrão vertical foi mais importante que a característica sagital..

(34) REVISÃO DA LITERATURA 15. Farkas et al. (1984)24 avaliaram as proporções existentes no terço inferior da face de 189 indivíduos adultos leucodermas, entre18 e 25 anos, de forma direta com auxílio de paquímetro, encontrando 15 novos índices faciais. Verificaram que o lábio superior ocupa 1/3 da altura da face inferior, lábio inferior pouco mais de 1/3 e, o mento fica com o restante. Os lábios são mais protrusos nas mulheres do que nos homens. Ressaltaram que a superfície externa da face não está diretamente relacionada com o esqueleto subjacente, devendo ser estudada de forma independente, e que o conhecimento das proporções faciais poderia auxiliar na correção cirúrgica da região. Farkas et al. (1985)25 acreditavam que a individualidade da face humana seria assegurada pela grande variedade de proporções. Avaliaram 9 relações de proporção facial neoclássicos, sendo 4 verticais, 4 horizontais e 1 de inclinação, em 153 indivíduos norte-americanos caucasianos adultos e, em outros 3 grupos representantes de faixas etárias diferentes (6, 12 e 18 anos). Verificaram que os valores de proporção neoclássicos não apareceram na amostra para duas medidas verticais, sendo que ocorreram com maior freqüência em duas medidas horizontais (por volta de 37 a 40% da amostra), enquanto que as outras medidas representaram uma entre 24 variações encontradas. Consideraram algumas destas variações mais agradáveis que o valor proporcional neoclássico original. Houve diferenças no valor das proporções quando se avaliaram os grupos etários. O estudo demonstrou a grande variabilidade em tamanho das características faciais em faces normais e concluíram que as medidas neoclássicas não representaram a média das proporções faciais neste grupo avaliado. Broadbent. (1989)12. afirmou. que. a. beleza. facial. depende. de. um. relacionamento harmônico entre os seus componentes: dentes, tecidos moles e.

(35) REVISÃO DA LITERATURA 16. duros. Segundo o autor, antes do advento da cefalometria a estética facial era avaliada exclusivamente por meio de fotografias, que serviam não somente para avaliação da parte estética da face, mas também para avaliação da parte esquelética. Kerr; O’Donnell (1990)38 avaliaram a influência da má-oclusão, da avaliação pela vista frontal e lateral, do tratamento ortodôntico e do treinamento do observador na percepção estética da face. Fotografias do perfil e frontal facial pré e póstratamento ortodôntico de 60 indivíduos (30 homens e 30 mulheres), igualmente distribuídos entre má-oclusão de Classe I, Classe II divisão 1a e Classe III, foram avaliados por 16 indivíduos (ortodontistas, estudantes de Odontologia, estudantes de arte e leigos) em muito boa aparência, boa aparência, mediano, desarmonioso e muito desarmonioso. O avaliador teria 10 segundos para classificar cada imagem fotográfica. Cada avaliação recebeu após a classificação escores de 5, para a melhor aparência, a 1, para o mais desarmonioso. Geralmente as fotografias em vista frontal foram classificadas como mais atraentes quando comparadas ao perfil facial, com exceção para a má-oclusão de Classe I e, as faces dos indivíduos com má-oclusões de Classe II e III foram consideradas esteticamente menos agradáveis que as dos indivíduos com má-oclusão de Classe I. Os ortodontistas e estudantes de Odontologia foram mais críticos na avaliação da agradabilidade e mais sensíveis às mudanças ocorridas após tratamento ortodôntico que os leigos e estudantes de arte, embora todos os grupos tenham percebido melhora após tratamento ortodôntico no grupo de indivíduos com má-oclusão de Classe II divisão 1a. Com a finalidade de apresentar uma Análise de Proporção dos tecidos moles em perfil baseada na PNC, Lundström et al. (1992)42 utilizaram 12 medidas lineares para obter 11 índices que expressariam proporções verticais e horizontais da face.

(36) REVISÃO DA LITERATURA 17. em 40 radiografias cefalométricas laterais de suecos adultos (20 homens e 20 mulheres) com boa oclusão, sendo que 6 índices no grupo feminino foram comparados à amostra de 49 fotografias do perfil facial de mulheres norteamericanas do estudo de Peck; Peck (1970)49, selecionado por meio da estética facial. Houve uma concordância significativa entre os grupos estudados, que segundo os autores, demonstraria a forte relação entre a boa estética facial e a oclusão normal. Os autores indicaram a análise apresentada para o plano de tratamento ortodôntico-cirúrgico de pacientes com deformidades dento-faciais. Para montar um perfil típico de indivíduos leucodermas na faixa etária de 20 a 27 anos, Ferrario; Sforza; Mianí (1992)29 traçaram e digitalizaram fotografias de perfil padronizadas em PNC de 45 homens e 38 mulheres e, por meio do programa de análises Fourier, enquadraram-nos em 4 grupos de perfis (2 masculinos e 2 femininos) de acordo com as características recorrentes nos indivíduos. Um perfil médio foi formado para cada grupo e considerados referência para uma população maior. Verificaram que as mulheres possuíram maior variedade de características faciais em perfil do que os homens, já que somente 42,11% delas permitiram-se agrupar nos 2 grupos, enquanto que para os homens esta porcentagem foi de 66,67%. As 4 médias foram submetidas a medições angulares e lineares de proporção e, comparadas com a literatura. Verificaram que todos os grupos apresentaram perfil convexo, lábios mais proeminentes, proeminência nasal aumentada e mento retruído, quando comparados à literatura. Como conclusão, verificaram que a maioria dos tratamentos poderia atingir resultados válidos tanto estéticos quanto funcionais, sem obrigatoriamente necessitar dos parâmetros convencionais, que às vezes poderiam informar de forma enganosa e prejudicar o planejamento ortodôntico e/ ou cirúrgico..

(37) REVISÃO DA LITERATURA 18. Phillips; Tulloch; Dann (1992)50 realizaram um trabalho com o objetivo de testar a semelhança na avaliação da atratividade facial realizada por 3 grupos de indivíduos, com diferentes níveis de formação profissional (leigos, ortodontistas e estudantes de odontologia) e, ao mesmo tempo, avaliar a preferência dos observadores por uma das 3 diferentes vistas do paciente (frente sorrindo, frente e perfil). Os pesquisadores verificaram que houve diferença na avaliação feita pelos 3 grupos de avaliadores, sugerindo que qualquer estudo semelhante deveria utilizar um grupo heterogêneo de avaliadores com pessoas de diferentes níveis de formação. As notas dadas às 3 vistas foram significantemente diferentes, não havendo entretanto, preferência de uma sobre a outra. A vista considerada esteticamente mais agradável variou entre os pacientes. Segundo. Tulloch;. Phillips;. Dann. (1993)68,. o. tratamento. ortodôntico. freqüentemente seria realizado para melhorar a aparência facial. Porém, a contribuição dos componentes da má-oclusão na percepção da atratividade não estaria clara. Os autores realizaram estudo com fotografias faciais e cefalogramas de 18 indivíduos selecionados por possuírem diferentes graus de discrepância da má-oclusão de Classe II. Três grupos de observadores (estudantes universitários, estudantes de Odontologia e residentes de Ortodontia) avaliaram as fotografias por meio da escala visual análoga, com objetivo de associar percepções subjetivas de atratividade facial com medidas cefalométricas sagitais como trespasse horizontal, ANB, SNA e SNB. Correlações consistentes e semelhantes foram encontradas entre as medidas ântero-posteriores e o grau de atratividade facial para todos grupos, sendo o trespasse horizontal fortemente associado ao grau de atratividade. Arnett; Bergman (1993a3, 1993b4) descreveram uma análise facial clínica como ferramenta auxiliar no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico ou.

(38) REVISÃO DA LITERATURA 19. ortodôntico-cirúrgico, citando e interpretando passo a passo cada um dos 19 fatores faciais “chaves”, incluindo normas frontais e laterais, sendo que alguns fatores seriam subjetivos. Os autores indicaram que os fatores fossem avaliados diretamente na face do paciente, sendo que este deveria permanecer em PNC, com os lábios relaxados e com os côndilos em relação cêntrica. Chamaram atenção para o fato de que somente análises de modelo e cefalometria sem o exame dos tegumentos, não seriam adequadas para um tratamento integral da face. Os valores de normalidade, bem como a maior parte das medidas empregadas na análise, foram baseados na literatura e na experiência clínica dos autores. Czarnecki; Nanda; Currier (1993)17 pesquisaram o papel desempenhado pelo nariz, lábio e mento na harmonia do perfil facial, somente no aspecto sagital. Silhuetas faciais construídas pela variação na relação dos lábios, nariz e mento, além de alterações nos ângulos da convexidade facial e facial total, foram avaliadas por 545 profissionais (42% estudantes de Odontologia) que escalonaram as imagens faciais de mais aceitável para menos desejável. Os participantes tinham mais certeza na hora de apontar o pior perfil do que o melhor. Para o sexo masculino, foram considerados esteticamente mais agradáveis perfis mais retos, enquanto para o sexo feminino, foram preferidos perfis ligeiramente convexos. Uma maior protrusão labial foi bem aceita para os sexos masculino e feminino na presença de um nariz ou mento grandes. Os autores concluíram que o tratamento ortodôntico deveria priorizar a obtenção de características faciais harmoniosas, não se prendendo a rígidos padrões esqueléticos e dentários. Eles acrescentaram ainda que no tratamento de crianças e adolescentes, os ortodontistas deveriam considerar as alterações resultantes do crescimento na espessura do tecido mole do nariz, lábios e mento..

(39) REVISÃO DA LITERATURA 20. Skinazi; Lindauer; Isaacson (1994)62 avaliaram o perfil mole em termos de área de superfície. Para isto, traçaram os perfis de 66 indivíduos leucodermas (21 mulheres e 45 homens), entre 18 e 26 anos, possuidores de má-oclusão Classe I e, construíram o plano estético de Ricketts (1957)53 e a linha que conecta o ponto mais profundo do sulco naso-labial ao do sulco mento-labial. A área limitada por estas linhas incluía nariz, lábio superior, lábio inferior e mento. Mediram os valores das áreas de cada um destes elementos e verificaram o quanto proporcionalmente cada uma destas áreas representava para o perfil dos indivíduos do sexo masculino e feminino, e concluíram que a proporção do nariz feminino e do mento masculino em relação ao total de seus perfis era significantemente maior comparado ao sexo oposto,. enquanto. os. lábios. não. apresentaram. diferenças estatisticamente. significantes entre os sexos. O resultado global deste estudo mostrou que o perfil masculino seria mais reto e o feminino mais convexo. Epker; Stella; Fish (1995)22 afirmaram que não necessariamente a melhora da face só poderia ser obtida em pacientes com medidas cefalométricas normais e, como a melhora da face deve ser objetivo principal do tratamento ortodôntico, haveria de se desprender um pouco dos valores cefalométricos e dar mais importância aos tecidos moles durante avaliação da radiografia cefalométrica em norma lateral. Os autores mediram a distância entre lábio superior, lábio inferior e pogônio mole até a linha subnasal perpendicular (linha perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt passando por subnasal). Estabeleceram como valores de distância normais, 0 mm para lábio superior à esta linha, 2 mm para lábio inferior e 4 mm para pogônio. Peerlings; Kuijpers-Jagtman; Hoeksma (1995)48 testaram a confiabilidade de uma escala de medidas para quantificar estética facial. Utilizaram 36 fotografias.

(40) REVISÃO DA LITERATURA 21. faciais padronizadas de meninos e meninas em duas faixas etárias distintas: 11 aos 13 anos e 14 aos 16 anos, que foram avaliadas e classificadas 2 vezes por ortodontistas, leigos e crianças, sempre as comparando a uma fotografia de referência. Os resultados mostraram grande relação de concordância intra e intergrupos avaliadores. Bishara; Jorgensen; Jakobsen (1995a8, 1995b9) avaliaram as mudanças nas dimensões faciais em estudo longitudinal de amostra composta por 10 meninos e 10 meninas com oclusão aceitável e sem desarmonias faciais, dos quais obtiveram fotografias laterais e frontais bianuais, dos 4 aos 13 anos de idade. Estas foram digitalizadas e tiveram 32 pontos faciais marcados, sendo 17 na frontal e 15 na lateral, e 29 medidas lineares. Alguns dos resultados observados foram: a largura do nariz aumenta de forma constante por volta de 0,5 mm/ ano; o lábio superior (Uv-St) permanece constante, aumentando somente 1 mm durante os 9 anos de estudo, porém o lábio inferior (Lv-St) aumenta até os 10 anos em média 0,2 mm/ ano para as meninas e 0,4 mm/ ano para os meninos. Observaram que os lábios mostraram grande variabilidade evidenciada por desvios-padrão largos. Concluíram que as dimensões e incrementos labiais foram os mais variáveis na face, que o crescimento vertical e em profundidade do nariz são 2 vezes maiores que o da largura e que os olhos foram os parâmetros mais estáveis. Jefferson (1996)37 refletiu sobre a inexistência de padrão de posição esquelético-facial ideal para maxila e mandíbula bem como de um sistema de classificação esquelético facial universalmente aceito. Baseado em observações clínicas e cefalométricas criou um sistema de posicionamento esquelético ideal para maxila e mandíbula, a Análise Arquial Esquelética, que similarmente à classificação.

(41) REVISÃO DA LITERATURA 22. de Angle, seria classificada como Tipo I, II ou III e suas subdivisões. O ideal seria tratar o paciente o mais próximo possível ao Tipo I esquelético, vertical normal. Okuyama; Martins (1997)46 avaliaram a preferência estética facial de ortodontistas, leigos e artistas plásticos (9 em cada grupo) mediante a classificação em “bom”, “regular” ou “deficiente” de 180 perfis pertencentes a 60 jovens leucodermas, 60 melanodermas e 60 xantodermas, sendo 30 de cada sexo, com idade entre 17 e 35 anos. O teste de concordância adotado no estudo não foi significante, demonstrando que os critérios estéticos dos avaliadores foram de caráter eminentemente subjetivo e personalista. Analisando as medições realizadas nos 21 perfis considerados “bom”, concluíram que o planejamento ortodôntico deveria contemplar uma suave convexidade facial, maior para melanodermas e xantodermas femininos que para o sexo masculino, sendo que leucodermas ocuparam posição intermediária, porém não apresentaram dimorfismo sexual; protrusão nasal maior para o sexo masculino que para o feminino; maior protrusão labial para melanodermas, seguido pelos xantodermas e menor para leucodermas. Rodrigues; Carvalho (1998)58 estudaram a estética facial de 60 adolescentes brasileiros leucodermas (30 do sexo feminino e 30 do masculino) entre 12 e 18 anos com oclusão normal, por meio da análise de Epker; Fish (1986)21, no intuito de verificar padrões médios de normalidade desta análise para indivíduos brasileiros, presença de dimorfismo sexual e existência de diferença estatística entre os padrões encontrados para a amostra e os determinados por Epker; Fish (1986)21. Puderam observar que os indivíduos da amostra apresentaram seus próprios padrões médios de normalidade, tendo uma das variáveis apresentado diferença estatisticamente significante quanto ao sexo, bem como houve diferença estatisticamente significante.

(42) REVISÃO DA LITERATURA 23. entre valores de normalidade encontrados neste estudo com os propostos por Epker; Fish (1986)21. Nguyen; Turley (1998)45 realizaram estudo com propósito de medir as mudanças no perfil de homens caucasianos jovens adultos no tempo em fotografias retiradas de revistas desde 1930 até a data do estudo. Por meio de medidas lineares, angulares e de proporção, os autores chegaram a seguinte conclusão: o perfil facial do modelo masculino mudou com o tempo principalmente na área dos lábios, com tendência ao aumento da protrusão labial e lábios mais volumosos. Em 1999, Arnett et al.5 apresentaram uma nova ferramenta para a análise facial dos tegumentos. Tratava-se de um instrumento radiográfico desenvolvido por Arnett; Bergman4, em 1993b, com base na filosofia dos fatores faciais “chave”. Participaram da pesquisa 20 pacientes do sexo masculino e 26 do sexo feminino, com Classe I de Angle. Primeiramente foi feito exame clínico para selecionar somente pacientes que apresentassem face harmoniosa e perfil agradável, dando ênfase ao terço médio da face. Foram escolhidos alguns pontos no terço médio da face e nestes, posicionados marcadores metálicos que seriam usados para mensurações. Além destes pontos, foram analisados os 19 fatores propostos por Arnett; Bergman (1993b)4. Os valores obtidos foram similares para ambos os sexos no quesito dento-esquelético, porém os valores para tecido mole tiveram grande relevância estatística. Os resultados demonstraram que pacientes do sexo masculino apresentaram maior espessura do tegumento e valores maiores no terço médio da face. As mulheres apresentaram face mais curta, maior protrusão labial superior e maior exposição dos incisivos. Auger; Turley (1999)6 utilizaram 25 fotografias do perfil facial feminino obtidas de revistas de moda publicadas entre os anos de 1900 a 1992. Estas fotografias.

(43) REVISÃO DA LITERATURA 24. foram padronizadas para que todas apresentassem tamanhos semelhantes, e nelas foram realizadas 14 medidas faciais. Comparando os grupos, chegaram à conclusão de que o padrão de estética facial de perfil das mulheres brancas não é estático e mostra tendência durante o século a lábios mais protrusos e volumosos. Para obter os melhores resultados no tratamento da má-oclusão de Classe III, primeiro sua etiologia deveria estar clara para depois decidir pelo tratamento mais apropriado, como sugeriram Park; Baik (2001)47. Estudaram 120 fotografias e cefalometrias de coreanos submetidos a tratamento ortodôntico-cirúrgico e, classificaram-nos em 3 categorias de acordo com a anormalidade da maxila. A máoclusão de Classe III tipo A seria o verdadeiro prognatismo mandibular, o tipo B seria caracterizado pela maxila protrusa e mordida cruzada anterior e, tipo C, hipoplasia maxilar com mordida cruzada anterior e colapso do lábio superior. Relacionaram cada qual a um determinado tipo de tratamento ortodôntico-cirúrgico, e concluíram que a discrepância de Classe III deveria ser diagnosticada e classificada de acordo com sua etiologia e tratada com a cirurgia ortognática apropriada. Spyropoulos; Halazonetis (2001)64 estudaram o efeito do contorno do perfil facial na agradabilidade facial em amostra fotográfica lateral de 20 meninas entre 8 e 15 anos, em que o contorno do perfil facial original foi substituído pelo contorno do perfil facial médio de todas elas. Além disso, criaram três fotografias compostas nas quais as imagens faciais foram formadas pela média das 20 originais, diferenciandose pelo estilo do cabelo. As 43 imagens (20 originais, 20 perfis modificados e 3 compostas) foram impressas coloridas, distribuídas em 2 álbuns e avaliadas em dois momentos distintos por um grupo de ortodontistas e outro de leigos, por meio da escala visual análoga. Os resultados evidenciaram que há concordância entre.

(44) REVISÃO DA LITERATURA 25. grupos avaliadores, apesar dos ortodontistas terem sempre dado notas maiores. Estes também tenderam a ser mais influenciados pelo contorno do perfil que os leigos. As fotografias modificadas receberam maiores notas que as suas referidas originais, demonstrando que o contorno do perfil influencia na agradabilidade facial, porém, o aumento das notas dado pelos avaliadores para o grupo de perfis modificados não foi relevante, mostrando que outros fatores além do contorno podem influenciar na estética facial. Reis (2001)51 realizou pesquisa para definir como os perfis faciais de indivíduos são qualificados por meio da análise facial subjetiva, seja por ortodontistas, por artistas ou por leigos. Para este fim, utilizou fotografias padronizadas de 100 adultos jovens brancos, 50 do sexo masculino e 50 do sexo feminino, excluindo da amostra indivíduos assimétricos ou com falta de selamento labial passivo. Os avaliadores deram notas de 1 a 9, o que classificou os indivíduos da amostra em agradável (notas 9, 8 e 7), aceitável (notas 6, 5 e 4) ou desagradável (notas 3, 2 e 1). Também determinou padrões médios dos valores da Análise Facial Numérica do Perfil para a mesma amostra e a relação oclusal sagital (classificação de Angle1, 1899). Na Análise Facial Subjetiva do Perfil, 89% da amostra se enquadrou como esteticamente aceitável, 3% em esteticamente agradável e 8% esteticamente desagradável. O nariz e mento foram as estruturas do perfil facial relatadas com maior freqüência pelos avaliadores como responsáveis pela aparência estética desagradável. A avaliação da relação oclusal sagital revelou que no grupo esteticamente agradável, 33,3% dos indivíduos possuía má-oclusão de Classe I e 66,7%, de Classe II, divisão 1a. No grupo esteticamente aceitável foi observado que 7,9% apresentava oclusão normal, 49,4% má-oclusão de Classe I, 33,6% de Classe II, divisão 1a, 5,6% de Classe II, divisão 2a e 3,5% de Classe III. No.

(45) REVISÃO DA LITERATURA 26. grupo esteticamente desagradável 37,5% possuía má-oclusão de Classe I, 50% de Classe II, divisão 1a e 12% de Classe II, divisão 2a. Martins (2001)43, utilizando a mesma metodologia de Reis (2001)51, porém com amostra de 100 fotografias em norma frontal dos mesmos indivíduos, verificou algumas medidas fotogramétricas faciais e classificou a amostra segundo a análise subjetiva de ortodontistas, leigos e artistas e, segundo o tipo facial. Na amostra analisada, 83% dos indivíduos foram considerados aceitáveis, enquanto 12% foram considerados agradáveis e 5% desagradáveis. Houve diferença estatisticamente significante entre os diferentes grupos de avaliadores, sendo que o grupo dos ortodontistas foi o mais condescendente, seguido dos artistas e por último os leigos, os mais exigentes. Quando comparados dentro do mesmo grupo de atuação, houve concordância entre os grupos feminino e masculino ortodontistas e o mesmo para os leigos. Brandão; Domínguez-Rodríguez; Capelozza Filho (2001)10 compararam características cefalométricas do complexo craniofacial com características morfológicas da face obtidas por meio da análise facial subjetiva de 30 indivíduos masculinos e femininos leucodermas, entre 12 e 16 anos, com má-oclusão de Classe II divisão 1ª e, verificaram que em termos de concordância entre análise subjetiva e cefalometria para a posição da maxila e mandíbula, apresentaram ausência. de. significância. estatística,. ou. seja,. dados. cefalométricos. não. concordaram com os do exame facial. Tendo como objetivo avaliar o efeito da simetria facial e distância interocular na estética facial, Faure; Rieffe; Maltha (2002)26 realizaram estudo com 36 fotografias faciais frontais padronizadas, que foram alteradas para criar situação de simetria facial e distância interocular aumentada em 20% em relação ao original,.

(46) REVISÃO DA LITERATURA 27. avaliadas por 50 graduandos em Odontologia e estudantes de Direito em três sessões distintas, com intervalo de 2 semanas. Verificaram que a simetria e a distância interocular alterada provocaram efeitos negativos na estética facial. Refletindo sobre a Análise Facial, o elemento chave para o diagnóstico ortodôntico contemporâneo, Landgraf et al. (2002)39 realizaram ampla revisão da literatura sobre as Análises Faciais, descrevendo particularmente as de Simetria Frontal, Proporções da Largura Facial e Proporções entre Largura e Altura Facial, referindo-se à Proporção Áurea Facial, Proporções entre os terços faciais, do Sorriso, de Perfil, subdividido em Análise do Posicionamento ântero-posterior da maxila,. dando. ênfase. à. projeção. zigomática. e. ao. ângulo. naso-labial,. Posicionamento vertical da maxila, enfatizando selamento labial passivo e, Posicionamento mandibular em que devemos considerar lábio inferior, sulco mento labial, mento e linha queixo-pescoço. Para os autores, a Análise Facial sistematizaria o diagnóstico ortodôntico por meio da participação direta dos pacientes e, teria vindo para complementar a Análise Cefalométrica, oferecendo ao paciente uma oclusão funcional com a melhor harmonia facial possível. Em 2002, Fernández-Riveiro et al.27 analisaram digitalmente o perfil facial tegumentar de amostra composta por 212 adultos jovens (18 a 20 anos) leucodermas, europeus, por meio de medidas lineares realizadas em fotografias padronizadas em PNC. O teste t de Student mostrou dimorfismo sexual nas áreas dos lábios, nariz e mento. No geral, o sexo masculino obteve maiores alturas e comprimentos, bem como maior proeminência nas três áreas citadas. Estes mesmos autores, Fernández-Riveiro et al.28, em 2003, utilizaram a mesma amostra para avaliar os valores médios para tecidos moles do perfil facial que pudessem ser utilizados como guia para os objetivos do tratamento estético..

(47) REVISÃO DA LITERATURA 28. Doze medidas angulares foram analisadas digitalmente, tendo verificado dimorfismo sexual para 5 delas. Relembraram que os valores obtidos podem ser comparados somente a indivíduos com as mesmas características e seguindo a mesma técnica fotogramétrica. Para analisar o perfil facial por meio de medidas angulares e proporções lineares obtidas em 58 fotografias em norma lateral padronizadas de indivíduos com oclusão normal e, verificar a existência de dimorfismo sexual nas diferentes faixas etárias para os valores estudados, Trevisan (2003)67 classificou os perfis dos indivíduos subjetivamente em agradável, aceitável e desagradável, com o objetivo de verificar a relação entre valores angulares e lineares obtidos nos três grupos formados, dividindo-os pelos sexos masculino e feminino, determinando os valores médios e desvios-padrão dos ângulos e proporções lineares nos indivíduos com perfil agradável. Quando os indivíduos foram agrupados por faixa etária, houve diferença entre alguns fatores, tendo sido verificado dimorfismo sexual apenas na proporção entre altura e comprimento do terço inferior da face. Quanto à classificação subjetiva dos perfis, houve diferença estatisticamente significante entre os valores do ângulo da convexidade total da face e proporção entre o comprimento e altura do nariz, que apresentaram valores menores para o grupo classificado como perfil agradável; para o grupo dos perfis masculinos classificados como desagradáveis, houve diferença estatisticamente significante com médias maiores para a proporção entre altura e comprimento do terço inferior da face, e menores para a proporção entre comprimento e altura do nariz. Para o grupo feminino não houve diferença entre os valores estudados. Yehezkel; Turley (2004)71 avaliaram as alterações no perfil facial ocorridas entre as décadas de 40 e 90 por meio de 119 fotografias de modelos afro-.