Universidade Nova de Lisboa
Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas
Mestrado Integrado em Medicina
RELATÓRIO FINAL
Estágio Profissionalizante | 6º ano
2017/2018
ANA TERESA ABRANTES PERES
2012104 | Turma 2
i
ÍNDICE
1. Introdução ... 1
2. Estágios Parcelares ... 2
a) Medicina Geral e Familiar ... 2
b) Medicina Interna... 3 c) Cirurgia Geral ... 4 d) Pediatria ... 5 e) Ginecologia e Obstetrícia ... 6 f) Saúde Mental ... 6
3. Reflexão Crítica ... 7
4. Anexos
1
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (Coordenação): O Licenciado Médico em Portugal. Lisboa, 2005
1. INTRODUÇÃO
“A formação dos Médicos deve ser uma prioridade das sociedades desenvolvidas, pois é essencial para a saúde e bem-estar das populações.”
in O Licenciado Médico em Portugal 1 Nos últimos anos, o paradigma do Ensino Médico foi alvo de várias reformas, no sentido de se aproximar e dar resposta às crescentes exigências e necessidades da sociedade actual. Actualmente, espera-se que, além de um clínico exemplar, o médico seja dotado de características diferenciadoras que excedem amplamente o mero conhecimento científico. Nesta perspectiva, o Estágio Profissionalizante, enquadrado no 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas (NMS|FCM) integra a realização de seis estágios clínicos, em áreas transversais da Medicina e assentes numa prática clínica tutelada, que fomente o conhecimento científico, a autonomia e o desenvolvimento de relações interpessoais e de trabalho de equipa, essenciais à prática médica futura. Para este ano lectivo, defini como principais objectivos: (1) consolidar e aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo do MIM; (2) adquirir autonomia e responsabilidade progressivas na realização das diversas tarefas, integrando-me, como elemento activo, nas equipas onde for inserida; (3) aperfeiçoar aptidões clínicas, nomeadamente a realização de entrevista clínica e exame objectivo, assentes num raciocínio clínico sistematizado; (4) conhecer as abordagens diagnósticas e terapêuticas adequadas às patologias mais prevalentes de cada especialidade e contexto, de acordo com as orientações científicas actuais e numa perspectiva de gestão de recursos e tempo; e (5) desenvolver capacidades de comunicação e de estabelecimento de relação médico-paciente, considerando os aspectos biopsicossociais. Com o presente relatório pretendo realizar a enumeração dos principais objectivos e sistematização das actividades desenvolvidas durante o estágio profissional, terminando com uma reflexão crítica sobre o trabalho desenvolvido, os progressos obtidos e a importância do seu contributo para a minha formação enquanto aluna e futura médica. Em anexo ao relatório, encontram-se os certificados dos elementos valorativos e de participação em actividades extra-curriculares realizados durante o ano.
2. ESTÁGIOS PARCELARES
O Estágio Profissionalizante é constituído por 6 estágios clínicos, realizados pela seguinte ordem cronológica: Medicina Geral e Familiar (MGF) (4 semanas), Medicina Interna (MI) e Cirurgia Geral (CG) (8 semanas), Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia (GO) e Saúde Mental (SM) (4 semanas).
a) Medicina Geral e Familiar (7 de Agosto a 1 de Setembro de 2017)
O estágio parcelar de MGF, sob regência da Prof.ª Doutora Isabel Santos, foi realizado na USF S. Julião - Oeiras, sob orientação da Dra. Vanda Proença. De acordo com as valências do exercício de MGF, especialidade base dos cuidados de saúde primários, defini como objectivos específicos para o estágio: (1) compreender e participar activamente nas diferentes tarefas exigidas na prática diária de um Médico de Família, enquadrada no dia-a-dia de uma USF; (2) realizar consultas de forma autónoma, de acordo com uma abordagem global e integradora do paciente, atendendo às suas componentes biopsicossocial, cultural e familiar; (3) interiorizar os protocolos de vigilância da grávida de baixo risco e da criança/jovem saudável, bem como as indicações para programas rastreio de acordo com as orientações actuais, (4) apreender estratégias de gestão de doentes com multimorbilidade e polimedicação, com ênfase no estabelecimento de uma boa relação médico-doente. Ao longo do estágio participei em cerca de 180 consultas, correspondendo por ordem decrescente de frequência, a consultas de Saúde do Adulto, Consulta do Dia, Intersubstituição, Saúde Infantil, Planeamento Familiar e Saúde Materna, durante as quais participei com autonomia parcial, tendo também realizado alguns procedimentos técnicos como colpocitologias. Tive ainda oportunidade de participar em domicílios, tratamentos de enfermagem e reuniões semanais de equipa. No final do estágio elaborei o “Diário de Exercício Orientado” com discussão oral do mesmo.
b) Medicina Interna (11 de Setembro a 3 de Novembro de 2017)
O estágio parcelar de MI, sob regência do Prof. Doutor Fernando Nolasco, foi realizado no Serviço de Medicina IA do Hospital Egas Moniz, sob orientação da Dra. Teresa Romão. Considerando a abrangência e transversalidade de actuação nosológica e etária da especialidade
bem como o seu papel nuclear na articulação, coordenação e integração de cuidados hospitalares, defini como objectivos específicos do estágio: (1) vivenciar a verdadeira realidade da prática diária do médico internista e apreender as principais diferenças epidemiológicas e de actuação nos vários contextos (enfermaria, consulta e serviço de urgência (SU)); (2) aperfeiçoar capacidades de raciocínio clínico, realização de exame objectivo completo/dirigido e execução de procedimentos técnicos comuns bem como de elaboração de diários clínicos e notas de entrada e de alta; (3) identificar critérios de gravidade, internamento e referenciação e (4) desenvolver estratégias de abordagem e comunicação com doentes, principalmente em fim de vida, e seus familiares. Durante o estágio, as actividades foram, predominantemente, realizadas em contexto de enfermaria, onde diariamente participava na reunião de equipa, seguida de observação autónoma dos doentes atribuídos (total de 31 doentes), discussão das hipóteses diagnósticas, prescrição de exames complementares de diagnóstico e medidas terapêuticas adequadas, colaboração e discussão com outras especialidades e realização de registo clínico e de notas de entrada e de alta. Pude ainda observar e realizar diversos procedimentos técnicos. Semanalmente, participei na Visita Médica, através da apresentação de doentes, bem como na Reunião de Notas de Alta, Journal Club e Sessão Clínico-Patológica. Pude, também, frequentar o SU do Hospital de S. Francisco Xavier, onde contactei com situações de doença aguda e de descompensação de doenças crónicas. Assisti também aos seminários teórico-prácticos de MI realizados na NMS|FCM. No final do estágio, apresentei em conjunto com uma colega, um trabalho sobre a “Abordagem da Pancreatite Aguda”.
c) Cirurgia Geral (6 de Novembro de 2017 a 12 de Janeiro de 2018)
O estágio parcelar de CG, sob regência do Prof. Doutor Rui Maio, foi realizado no Serviço de CG do Hospital Beatriz Ângelo, sob a orientação da Drª Rita Garrido. De acordo com as áreas e especificidades de actuação da especialidade, destaco como objectivos específicos para o estágio: (1) reconhecer as síndromes cirúrgicas mais prevalentes, distinguindo as situações clínicas com indicação cirúrgica electiva e urgente; (2) treinar as técnicas de pequena cirurgia
mais comuns, bem como conhecer e aplicar as técnicas de anestesia e de assépsia adequadas nessas situações; e (3) integrar a dinâmica e as boas práticas em Bloco Operatório (BO). As actividades desenvolvidas durante o estágio compreenderam uma semana de sessões teórico-práticas, que incluíram a realização do curso de “Trauma Evaluation and Management – TEAM”, sobre a abordagem inicial do doente traumatizado grave, uma semana de rotação pelos vários postos do SU, duas semanas de estágio opcional num serviço seleccionado (Gastrenterologia - GE) e quatro semanas no serviço de CG, com actividades práticas desenvolvidas na enfermaria, BO e consulta. Das actividades descritas, destaco do ponto de vista formativo, a observação de doentes em pré e pós-operatório, a participação como 2º ajudante em cirurgias com vias de abordagem clássica e laparoscópica, a realização de técnicas de pequena cirurgia e a observação de técnicas endoscópicas de GE. Pude ainda participar em várias Visitas Médicas e Sessões Clínicas. No final do estágio, realizei, em conjunto com um colega, um trabalho sobre um caso de Linfoma Esplénico com apresentação atípica de fístula gastroesplénica.
d) Pediatria (19 de Fevereiro a 16 de Março de 2018)
O estágio parcelar de Pediatria, sob regência do Prof. Doutor Luis Varandas, foi realizado no Hospital D. Estefânia, sob orientação da Dra Ana Casimiro. Atendendo às valências e especificidades da Pediatria, defini como objectivos específicos: (1) contactar com as principais patologias pediátricas, de acordo com a idade e contexto (enfermaria, consulta e SU); (2) compreender as diferenças no exame objectivo de acordo com a idade e (3) melhorar as técnicas de comunicação com a criança/adolescente e seus familiares, quando confrontados com a doença, principalment nos doentes crónicos. Ao longo do estágio e atendendo à subespecialidade da minha tutora em Pneumologia Pediátrica, as actividades desenvolvidas foram mais direccionadas para essa área, nomeadamente em contexto de consulta externa, enfermaria, hospital de dia, pedidos de colaboração e SU. Desta forma, pude contactar com uma grande diversidade de doentes e patologias (doença aguda e crónica, doentes com multipatologia ou sem patologia de base e com internamentos curtos ou longos), treinar o exame objectivo pediátrico,
principalmente a auscultação cardíaca e pulmonar, observar e realizar vários procedimentos técnicos bem como assistir à realização de broncofibroscopias. Tive ainda a oportunidade de participar nas consultas de Reumatologia, Neurologia, Imunoalergologia e Gastrenterologia do HDE e de passar pelo Serviço de Cardiologia Pediátrica do Hospital de Sta Marta bem como de assistir às Reuniões Diárias de Passagem dos Doentes, Sessões Clínicas, Sessões de Formação para Internos e Alunos e à aula teórica de Imunoalergologia. No final do estágio, realizei uma história clínica sobre Miopatia Metabólica e um trabalho, em conjunto com outros colegas, sobre Tromboembolismo Venoso na Idade Pediátrica, apresentado no Seminário de Pediatria.
e) Ginecologia e Obstetrícia (19 de Março a 20 de Abril de 2018)
O estágio parcelar de GO, sob regência da Prof.ª Doutora Teresa Ventura, foi realizado no serviço de GO do Hospital dos Lusíadas Lisboa, com orientação da Dra. Maria João Mendonça. Considerando as particularidades da GO bem como as áreas de intervenção predominante da minha tutora – Infertilidade e Obstetrícia, defini como objectivos específicos para o estágio: (1) compreender a abordagem diagnóstica e terapêutica da infertilidade; (2) reconhecer os principais sinais/sintomas de alarme ginecológicos e obstétricos assim como os critérios de gravidez de risco; (3) treinar o exame ginecológico e obstétrico e (4) observar/participar na assistência ao trabalho de parto. Durante o estágio, as actividades foram desenvolvidas, maioritariamente, nas áreas de Infertilidade e Obstetrícia, nomeadamente em Consulta médica e de enfermagem, Bloco de técnicas, Laboratório de Procriação Medicamente Assistida e internamento. Assisti também a consultas de Ginecologia geral, onde pude efectuar colheita de anamnese, exame ginecológico, colpocitologias e ecografias ginecológicas (via abdominal e endovaginal), de forma autónoma tutelada, bem como, a consultas de Patologia do Colo do Útero e de Reabilitação do Pavimento Pélvico e à realização de algumas técnicas de diagnóstico – Ecografia obstétrica, Colpocistoscopia e Histerosalpingografia. Semanalmente, frequentei também o SU de GO/Bloco de partos e o BO e assisti às Reuniões de Serviço. Pude ainda assistir a duas formações (“Segurança do doente” e “Controlo de infecção”), no âmbito de revalidação da acreditação
hospitalar, o que permitiu relembrar e consolidar competências e atitudes sobre as boas práticas médicas. Como parte integrante da avaliação, apresentei um Journal Club sobre uma meta-análise sobre o uso de progesterona vaginal em grávidas com colo curto.
f) Saúde Mental (23 de Abril a 18 de Maio de 2018)
O estágio parcelar de SM, sob regência do Prof. Doutor Miguel Talina, foi realizado na Unidade de Psicogeriatria (UPSG) do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL), sob orientação do Dr. João Reis. Sendo a SM uma área transversal a qualquer especialidade médica e tipo de cuidados de saúde, defini como objectivos específicos para o estágio: (1) observar e compreender a abordagem do doente psiquiátrico em diferentes contextos (internamento, urgência e consulta); (2) reconhecer sintomas de perturbação psiquiátrica e diferenciá-los do funcionamento psíquico normal, identificando as indicações para referenciação e internamento psiquiátricos; (3) aperfeiçoar a entrevista clínica e o exame objectivo psiquiátrico e (4) contactar com estratégias de reabilitação e reinserção social do doente mental. Relativamente às actividades desenvolvidas na UPSG, quer em contexto de internamento como de consulta, pude observar e participar do diagnóstico e abordagem terapêutica de doentes, na sua maioria, com síndromes demenciais e depressivas, em vários estádios de evolução, com base numa abordagem multidisciplinar, contextualização biopsicossocial e com envolvimento familiar/ de cuidadores. Neste contexo, tive a oportunidade de treinar a realização da entrevista clínica e exame de estado mental a vários doentes em regime de internamento, bem como de assistir a reuniões de serviço, multidisciplinares e a reuniões familiares. Semanalmente, frequentei o SU do Hospital de S. José, onde contactei, predominantemente, com casos de descompensação aguda de psicopatologias. Durante dois dias, tive a oportunidade de passar pelo Serviço de Estabilização e Triagem de Agudos e Núcleo de Primeiro Surto Psicótico, contactando com as formas de abordagem e actuação na psicopatologia típica da faixa etária entre os 15 e os 25 anos de idade, onde destaco o contacto com estratégias terapêuticas não farmacológicas. Ao longo do estágio, assisti aos seminários teórico-práticos de SM realizados na NMS|FCM e às Sessões Clínicas no CHPL e realizei uma reflexão escrita sobre o Estigma na Doença Mental.
3. REFLEXÃO CRÍTICA
O Estágio Profissionalizante do 6.º ano do MIM surge da necessidade de aproximar os alunos da realidade e dos desafios do exercício prático da Medicina actual e desta forma, prepará-los para o ingresso na actividade profissional que se aproxima. Neste sentido, após a conclusão do ano curricular, considero que os objectivos gerais a que me propus inicialmente, e particularmente os objectivos específicos de cada um dos estágios parcelares, foram globalmente atingidos. A consolidação e aplicação de conhecimentos e a aquisição progressiva de autonomia e responsabilidade foram possíveis através um ensino tutelado e da integração activa nas equipas de trabalho, com permanente discussão das hipóteses de diagnóstico e abordagens diagnósticas e terapêuticas, bem como pela participação nas diversas valências da prática assistencial de cada especialidade. Foi também possível o contacto com um amplo leque de doentes com diversas patologias e características biopsicossociais bem como com diferentes profissionais de saúde e formas de trabalhar, melhorando a minha comunicação e o estabelecimento da relação médico-doente e interprofissional. Neste contexto, saliento como mais valias formativas, a realização de estágios em diferentes hospitais, públicos e privados, permitindo o contacto com diferentes realidades de prestação de cuidados, e a existência, na maioria dos estágios, de um rácio tutor/aluno de 1:1. Analisando cada estágio em particular, considero que o estágio de MGF me permitiu compreender o papel desta especialidade na intervenção para a promoção da saúde e prevenção da doença e na gestão da multimorbilidade e polimedicação. Saliento ainda a realização de domicilios, permitindo uma visão mais real e próxima da saúde em comunidade e da fragilidade e dependência dos doentes por parte dos cuidados de saúde. Dado o meu interesse pessoal pela especialidade e de forma a colmatar o não ter efectuado consultas de forma totalmente autónoma, realizei o Estágio Opcional (2 semanas) em MGF, na USF Fonte Luminosa, sob tutoria da Dra. Madalena Mourão, expondo e colmatando esta fragilidade. Relativamente ao estágio de Medicina Interna, este foi o estágio com maior cariz profissionalizante e simultaneamente mais desafiante, pela realização de forma autónoma das várias tarefas inerentes à prática diária de um Internista, assentes na constante discussão e
fomentação de espírito crítico, o que se reflectiu na aquisição de conhecimentos e aptidões clínicas e sociais, com ênfase para uma abordagem holística do doente. Destaco ainda a possibilidade lidar com doentes em fim de vida, permitindo-me rever as atitudes a ter perante estes doentes e seus familiares, de acordo com os seus desejos e necessidades e evitando a obstinação terapêutica, cujo limite considero difícil de descortinar nesta fase do percurso académico/profissional. O estágio de Cirurgia Geral permitiu a aquisição de competências práticas, principalmente em técnicas de pequena cirurgia, fundamentais face às exigências profissionais que se aproximam, independentemente da especialidade futura, considerando, contudo, que a optimização do rácio tutor/aluno permitiria um melhor aproveitamento do estágio. O estágio de Pediatria, pelas suas especificidades e pela diversidade do próprio estágio, consistiu numa mais valia formativa, através do aumento da diversidade dos quadros clínicos e abordagens diagnósticas e terapêuticas observados e tarefas realizadas, com ênfase para a importância da abordagem multidisciplinar, biopsicossocial e familiar, principalmente na criança com doença crónica. O estágio de Ginecologia e Obstetrícia foi aquele que mais me surpreendeu, pela possibilidade de participar nas múltiplas vertentes da especialidade, realizando de forma autónoma várias tarefas e procedimentos. Saliento ainda o contacto com a área da Infertilidade, permitindo-me conhecer melhor as abordagens diagnósticas e terapêuticas disponíveis mas também o impacto que acarreta para a dinâmica pessoal/do casal. No estágio de
Saúde Mental pude contactar com a psicopatologia típica de faixas etárias opostas, apreendendo
as principais diferenças de actuação entre elas. Permitiu-me também a aquisição de estratégias de comunicação e de abordagem biopsicossocial específicas e essenciais para a reabilitação e reinserção social do doente mental. Em conclusão, considero que este ano curricular foi muito enriquecedor, tendo adquirido autonomia e confiança na realização das várias actividades, bem como integrado e consolidado competências médico-cirúrgicas e sociais, indispensáveis para a minha formação como pessoa e futura médica, mantendo a motivação para continuar a aprender e crescer com os desafios que se seguem. Por fim, deixo um especial agradecimento a todos os que me acompanharam, inspiraram e motivaram ao longo deste percurso.
4. ANEXOS
Trabalhos científicos
Anexo 1 – Artigo: “Thinking out of the box: Hemorragia gástrica como manifestação inicial rara de linfoma esplénico”
(Em fase de publicação à data de envio do presente relatório)
Cursos e Conferências
Anexo 2 - Certificado de participação “Trauma Evaluation and Management – TEAM”
Anexo 3 - Certificado de participação “Encontros com Endocrinologia 2017”
Anexo 4 - Certificado de participação “5as Jornadas do Departamento de Cirurgia: Doença Inflamatória do Intestino e Obesidade”
Anexo 1
Ana Teresa Peres| 2012104
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CASO CLÍNICO: “Thinking out of the box”:
Hemorragia gástrica como manifestação inicial
rara de linfoma esplénico
Ana Teresa Peres1; André Oliveira1; Gonçalo Luz2; Rita Garrido2; Mafalda Fernandes2
1- Alunos 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina Nova Medical School-FCM; 2- Departamento de Cirurgia do Hospital Beatriz Ângelo
RESUMO
A fistula gastro-esplénica é uma complicação rara de tumores quer seja de forma espontânea ou pós quimioterapia ou radioterapia. É apresentado o caso de um homem de 58 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, com hematémeses como motivo de apresentação. Após a realização de Endoscopia Digestiva Alta, suspeitou-se de lesão infiltrativa que se confirmou através de tomografia computodorizada. Submetido a ressecção cirúrgica em bloco da lesão que em exame anatomo-patológio revelou ser um linfoma de grandes células B com a perfuração gástrica e a infiltração extracapsular do baço, estomago e pâncreas e diafragma.
Palavras-chave: Hemorragia Digestiva Alta (HDA); Linfoma difuso de células B; Fístula gastro-esplénica, Invasão esplénica; Invasão gástrica
1 Introdução
A comunicação direta entre duas vísceras abdominais é resultado de processos traumáticos, inflamatórios, neoplasias ou iatrogenia que podem afetar um ou ambos os órgãos. A formação de uma fistula como resultado de um linfoma primário é extremamente raro e poucos relatos de
casos estão descritos na literatura.7,10
Apresenta-se o caso de um homem de 58 anos com motivo de apresentação à urgência de hematémeses, que após investigação da causa diagnosticou-se a existência de a fistula gastrosplénica espontânea no contexto de linfoma difuso de grandes células, fenótipo B, linfoplasmocítico, submetido a ressecção em bloco da neoplasia.
2 Descrição do Caso
Um homem de 58 anos de idade recorre à urgência por quadro com 3 dias de evolução de hematémeses melenas, anorexia e palidez, tonturas e sudorese. Referia ainda história de enfartamento fácil e redução da ingesta com um mês de evolução, com perda ponderal de 4Kg.
Antecedentes pessoais de HTA (medicado com ibesartran e hidroclorotiazida) e hábitos alcoólicos de 66 unidades de álcool por semana (máximo de 21 segundo a OMS). Antecedentes Familiares irrelevantes.
À admissão apresentava mucosas descoradas, taquicárdico mas normotenso, abdómen livre, sem sinais de reação peritoneal. Analiticamente anemia normocítica, normocrómica, com 7,6g/dl de hemoglobina.
Submetido a EDA que constatou lesão epitelial de 20-25mm com úlcera profunda e coágulo aderente que não se conseguiu destacar (Figura1) e realizou tentativa de hemóstase com clips (Figura 2), mas por manter hemorragia pulsátil de baixo débito realizou eficazmente hemóstase
com aplicação de Hemospray® (Figura 3).
Figura 1 - Endoscopia gástrica, visualização de úlcera profunda e coágulo aderente.
Figura 2 - Endoscopia gástrica, aplicação de clips hemostáticos.
Figura 3 - Endoscopia gástrica, após aplicação de Hemospray®.
Por suspeita de lesão infiltrativa da mucosa gástrica realiza Tomografia Computadorizada abdominal que revela aumento focal do volume esplénico com formação grosseiramente nodular com aproximadamente 9,4 x 6,5 cm de diâmetro no plano axial e 5,8 cm de extensão crânio-caudal com apagamento do plano adiposo de clivagem com a base diafragmática e que se estende medialmente até à grande curvatura gástrica que contacta não havendo também aí plano de clivagem. Descrita a existência de
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formações ganglionares periesplénicas discretamente supra centimétricas e ainda uma segunda lesão nodular esplénica na vertente inferior e anterior. (Figura 4).
Figura 4 – Imagem de TC. Observa-se aumento do volume esplénico em contacto com a grande curvatura do estomago, presença de clips
hemostáticos na mucosa gástrica.
2.1 Abordagem cirúrgica
Foi realizada laparotomia mediana com exploração da cavidade abdominal, sem evidência de carcinomatose ou metástases hepáticas, sem líquido livre, ou implantes peritoneais. Observou-se massa esplénica volumosa aderente à transição gastroesofágica e ao diafragma. Realizada esplenectomia com ressecção em bloco da grande curvatura gástrica, parcial do diafragma esquerdo e cauda do pâncreas. E ainda excisão de grupo adenopático da pequena curvatura, peri-esofágica, e ângulo esplénico. (Figura 5)
Figura 5 – Imagem intra operatória, seta indica o local de ausência de plano de clivagem gastroesplénica.
O pós-operatório imediato decorreu sem complicações. No entanto por febre e subida dos parâmetros inflamatórios por suspeita de complicação por abcesso, realizou novo TC, onde se constatou derrame pleural parcialmente loculado com 2 locas comunicantes, 9 cm e 12cm de maior eixo e atelectasia passiva do lobo inferior do pulmão esquerdo. Pelo que houve necessidade de realização de videotoracoscopia para desbridamento, aspiração e remoção de coágulos, após o que apresentou melhoria progressiva.
O resultado da anátomo-patológico revelou linfoma
difuso, fenótipo B de grandes células, linfoplasmocítico, alto grau, com perfuração do estômago e extensão extracapsular do baço, das adenopatias (peri-esofágica, ângulo e leito esplénico e da pequena curvatura) e da cauda do pâncreas. (figura 6)
A B
C D
Figura 6 – imagens de microscopia com HE e imunofixação. A - Baço HE 20x – Infiltração difusa por toalha de grandes células; B -
Baço Imunofixação para CD20 (marcador de linfócitos B); C -
Estômago HE 4x – interface tumor/mucosa; D - Estômago HE Lupa - Local da perfuração gástrica
Teve alta hospitalar ao dia 19 pós-cirurgia e continuar o tratamento sistémico da doença linfoproliferativa.
3 Discussão
A apresentação de hematémeses num homem de 58 anos de idade com hábitos alcoólicos, suscita uma lista de
hipóteses diagnósticas, no entanto, a doença
linfoproliferativa em estado avançado como a observada no caso apresentado, não sendo a mais provável de encontrar também deve ser equacionada e excluída.
É sempre difícil a avaliação de doença no baço usando métodos não invasivos, pelo que o exame histológico após esplenectomia é a técnica mais precisa para estabelecer o envolvimento esplénico.
Os tumores do baço são raros quando comparados com tumores de outros órgãos. Podem ser divididos em duas categorias não linfóides ou linfóides. De entre os não linfóides os mais comuns são os hemangiomas, angiossarcomas e angiomas das células marginais, linfagiomas. Nos tumores linfóides incluem-se os linfomas Hodgkin e não-Hodgkin, linfoma histiocítico e o plasmacitoma. A presença de metástases no baço, é muito rara e tem origem principal em lesões de melanoma e , neoplasias da mama, gastrointestinal e pulmão.
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A apresentação típica de um linfoma difuso de grandes células com envolvimento esplénico consiste em dor abdominal no quadrante esquerdo acompanhado de sintomas sistémicos e esplenomegália, mas nem sempre estão presentes em doenças linfoproliferativas avançadas, como demonstra o caso apresentado, ao contrário de casos descritos na literatura.2,5,7
Por outro lado, a presença de ulceração gástrica e a perfuração observada por via endoscópica e confirmada pela anatomia patológica torna o caso raro com apenas uma
dezena de casos descritos na literatura1,3,4,8,11.
O tratamento cirúrgico é preferível para os casos de fistula gástricoesplénica devido ao risco de erosão da artéria
esplénica que pode causar hemorragia catastrófica.1,11 A
ressecção em bloco da lesão com margem permite o diagnostico histopatológico da lesão e desta forma orientar melhora o tratamento e por outro lado permite de forma intraoperatória decidir a ressecção de lesões suspeitas (como o diafragma e cauda do pâncreas, no caso descrito).
Desta forma torna-se necessário em primeiro lugar um grau de suspeição que permite o inicio da marcha diagnostica correta para que se conclua a origem dos sinais e sintomas apresentados, e por outro, uma equipa com capacidade para lidar com decisões intraoperatórias que evitem novas intervenções.
Face à complicação com empiema, observado no caso descrito, suscita a questão da eficácia do sistema imune para lidar com uma agressão cirúrgica como a descrita, e se seria vantajoso uma atitude terapêutica preventiva com cobertura antibiótica.
As complicações da esplenectomia não devem ser menosprezadas e devem ser antecipadas nomeadamente: o risco infecioso associado; a trombocitose; e outras alterações hematológicas que podem estar mais corrompidas no caso de um linfoma onde se removeu o principal órgão reticulo-endotelial.7,10,12
4 Conclusão
A presença de fistula gastroesplénica é uma forma de apresentação incomum de um linfoma, no entanto os clínicos devem ter presente que causas raras também acontecem e desta forma antecipar o tratamento ou complicações graves.
A presença de fístula, risco de hemorragia e infecção realça os desafios de gerir cirurgicamente lesões tumorais invasivas para o qual a equipa cirúrgica deve estar preparada.
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Abreviaturas
TC _Tomografia Computodorizada HDA – Hemorragia Digestiva Alta EDA – Endoscopia Digestiva Alta
Agradecimentos
Dra. Rosa Madureira (Anatomopatologista - Hospital Beatriz Ângelo)
Dra. Maria Luisa Glória (Gastrenterologista – Hospital Beatriz Ângelo)
Anexo 2
Certificado de participação
Anexo 3
Certificado de participação
Anexo 4
Certificado de participação
“5as
Jornadas do Departamento de Cirurgia: Doença Inflamatória do Intestino e Obesidade”
