CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA
Respostas de emergência à pessoa em situação crítica nas enfermarias do hospital:
as práticas, os resultados e as opiniões dos enfermeiros
Tiago João Simões Flórido
Coimbra, novembro de 2014
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA
Respostas de emergência à pessoa em situação crítica nas enfermarias do hospital:
as práticas, os resultados e as opiniões dos enfermeiros
Tiago João Simões Flórido
Orientador: Professor Doutor José Carlos Amado Martins, Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Co-orientador: Professor Doutor Paulo Jorge Coimbra Martins, Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e Assistente Graduado no Serviço de
Medicina Intensiva do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem Médico-Cirúrgica
Coimbra, novembro de 2014
Não existe triunfo sem perda, não há vitória sem sofrimento, não há liberdade sem sacrifício.
“Senhor do Anéis – O retorno do rei”
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor José Carlos Amado Martins e ao Professor Doutor Paulo Jorge Coimbra Martins, pela orientação científica do trabalho, pelas oportunidades de aprendizagem e crescimento enquanto investigador e enfermeiro, mas também pela motivação transmitida de forma direta e indireta que permitiu a conceção e concretização desta dissertação.
A todos os enfermeiros que colaboraram neste estudo de forma voluntária, manifestando a satisfação na participação pela temática em estudo.
À instituição Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, pela autorização concedida à realização em estudo, bem como aos diretores e enfermeiros chefes dos serviços pelo parecer favorável à realização do estudo.
Aos meus colegas de formação académica, do contexto profissional, pelo apoio e incentivo ou por qualquer tipo de comentário que me deu motivação e confiança para acreditar.
Aos meus amigos – eles sabem quem são – por toda a disponibilidade manifestada, demonstrada por ações, gestos e palavras, lhes dedico esta frase de Cicero: “Não sei, se, com exceção da sabedoria, os deuses imortais outorgaram ao homem algo melhor que é a amizade.”
À minha família, pela preocupação, pela compreensão, pelas ausências sempre presentes, por tudo o que me deram e continuam a dar, um MUITO OBRIGADO! Com a certeza de que eu, estarei cá para vós…SEMPRE…e com o mesmo amor!
À Sandra, por tudo! Pelo que sou, por aquilo que construímos juntos, pelo que agora somos, e por tudo o que aí vem…pela vida que brota em nós, motivo de todo este empenho, esforço e dedicação mútuo e árduo. Pela intensidade dos momentos vividos e do que havemos de viver…para ti o meu reconhecimento, amor, um filho nosso!
“…faz parte da vida arriscar-se por um sonho…porque se não fosse assim, nunca teríamos sonhado!”…e a vida seria pobre!
SIGLAS
AHA – American Heart Association AVDS – Alerta, Voz, Dor, Sem Resposta CCOS – Critical Care Outreach Service CE – Carro de emergência
CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra CN – Circular Normativa
CODU – Centro de Orientação de Doentes Urgentes
CPLEEMC – Curso de Pós Licenciatura e Especialização em Enfermagem Médico- Cirúrgica
CPR – Conselho Português de Ressuscitação CRDC – Comissão Regional do Doente Crítico DAE – Desfibrilhador Automático Externo DGS – Direção Geral da Saúde
DNR – Decisão de Não Reanimar
DNTR – Decisão de Não Tentar Reanimar ECG – Escala de Coma de Glasgow
EEIH – Equipa de Emergência Intra-Hospitalar
EEMI – Equipa de Emergência Médica Intra-hospitalar EOT – Entubação orotraqueal
ERC – European Resuscitation Council EWS – Early Warning Score
GTU – Grupo de Trabalho de Urgência HG – Hospital Geral
HP – Hospital Pediátrico
HUC – Hospital da Universidade de Coimbra ICN – Internacional Council of Nurses
INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica MET – Medical Emergency Team
MEWS – Modifyied Early Warning Score
NHS – National of Health Service OE – Ordem dos Enfermeiros
OMS – Organização Mundial da Saúde PAP – Pontuação de Alerta Precoce PCE –Processo Clínico de Enfermagem PCR - Paragem cardio-respiratória PU – Processo Único
RCP – Reanimação Cardio-Respiratória RRT – Rapid Response Team
RSL – Revisão Sistemática da Literatura SAPO – Score Alerta Precoce Original SAV – Suporte Avançado de Vida SBV – Suporte Básico de Vida
SCSvp – Self-confidence Scale versão portuguesa SE - Situação de emergência
SFAP – Serviço de Formação e Aperfeiçoamento Profissional SMI – Serviço de Medicina Intensiva
SPCI – Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos SIV – Suporte Imediato de Vida
TOT – Tubo Orotraqueal
UCCI – Unidade de Cuidados Cirúrgicos Intermédios UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação
RESUMO
É consensual que a situação clínica do doente em contexto intra-hospitalar obedece, muitas vezes, a um agravamento progressivo nas horas que antecedem a situação de emergência. Uma intervenção precoce e adequada pode diminuir a mortalidade e a morbilidade destes doentes. Neste sentido, a implementação de Equipas de Emergência Médica Intra-hospitalar torna-se imperativa.
Os enfermeiros são o elo fundamental no reconhecimento e deteção de situações que possam comprometer a estabilidade clínica ou até mesmo a vida do doente. O alerta precoce e as intervenções necessárias, devem ter em conta o estado clínico do doente.
A ativação da Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar deve obedecer a critérios padrão e recorrer a sistemas de classificação de doentes que antecipem a falência e previnam a paragem cardio-respiratória.
Assim, os objetivos deste estudo são identificar a situação clínica do doente na enfermaria e as intervenções realizadas antes, durante e após a ativação da emergência interna no polo Hospitais da Universidade de Coimbra, e conhecer a opinião dos enfermeiros quanto à sua capacidade de resposta face à pessoa em situação crítica, autoconfiança e recetividade a novas aplicações na área de emergência intra-hospitalar.
Trata-se de um estudo de metodologia mista, que compreende informação de natureza quantitativa e qualitativa, através de dois estudos complementares. No estudo I, de caráter exploratório retrospetivo, transversal recorreu-se à análise documental retrospetiva dos processos únicos dos doentes, definindo-se uma amostra aleatória de 60 elementos. No estudo II, do tipo prospetivo, analisou-se a opinião dos enfermeiros das enfermarias, relativa a esta área de intervenção, sendo esta amostra constituída por 245 elementos.
Os resultados do estudo I demonstraram através dos dados disponíveis nos registos médicos e de enfermagem, a viabilidade da utilização de escalas de classificação precoce e algoritmos de intervenção para a situação clínica vivenciada pelo doente, assim como, a relevância da ativação precoce da Equipa de Emergência Médica Intra- Hospitalar. No estudo II, a opinião manifestada pelos enfermeiros evidencia níveis tendencialmente baixos de autoconfiança, sentimentos de desamparo e limitação na resposta ao doente em situação crítica, justificadas pela necessidade de enfermeiros com “mais experiência”, “maior conhecimento”, “melhor resposta em paragem cardio- respiratória”, “metodologia de trabalho comum” e expressando, maioritariamente, a pertinência de integração de um enfermeiro na Equipa de Emergência Médica Intra- Hospitalar e da reestruturação de políticas institucionais neste domínio.
Palavras-chave: enfermagem; pessoa em situação crítica; situação de emergência;
equipa de emergência médica intra-hospitalar; sistemas de classificação de doentes.
ABSTRACT
It is acknowledged that the patient’s clinical condition in an in-hospital context often worsens progressively in the hours that precede an emergency. An early and appropriate intervention can reduce mortality and morbidity in these patients. It is therefore imperative to implement In-hospital Medical Emergency Teams.
Nurses are the key link in recognising and detecting situations that may compromise patients’ clinical stability or even their life. Early warning and the necessary interventions should take into account the clinical condition of the patient. The implementation of In- hospital Medical Emergency Teams must follow standard criteria and draw on patient classification systems that anticipate failure and prevent cardio-pulmonary arrest.
The objectives of this study are to identify the clinical condition of the patient on the ward and the interventions carried out before, during and after the activation of an internal emergency in the Coimbra University Hospitals (Hospitais da Universidade de Coimbra) complex, as well as to understand the perceptions of nurses regarding their ability to respond to a person in a critical situation, their self-confidence and receptiveness to new applications in the field of in-hospital emergency.
This is a mixed methodology study, which comprised both quantitative and qualitative data, obtained through two complementary studies. Study I was a retrospective exploratory and cross-sectional study; it consisted of a retrospective documentary analysis of patients’ individual files, with a random sample of 60 elements. Study II was a prospective study, in which the ward nurses' opinion regarding this field of intervention was analysed; the sample for this study was 245 elements.
Based on data available in the medical and nursing records, the results of study I demonstrated the feasibility of using early classification scales and intervention algorithms for the clinical situation experienced by the patient, as well as the importance of early activation of In-hospital Medical Emergency Teams. In study II, the views of the nurses tended to show low levels of self-confidence, feelings of helplessness and limitation in response to the patient in critical condition, justified by a need for nurses with
“more experience”, “greater knowledge”, “better response in cardio-pulmonary arrest”
and “common working methodology”, in addition to predominantly expressing the importance of integrating a nurse in In-hospital Medical Emergency Teams and of restructuring institutional policies theme.
Keywords: nursing; person in a critical situation; emergency situation; in-hospital emergency team; patient classification systems.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 21
I. ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 25
1. A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - CONCEPTUALIZAÇÃO ... 27
1.1. CUIDAR A PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA ... 29
2. RESPOSTAS INTRA-HOSPITALARES A SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA ... 33
2.1. OS SISTEMAS DE EMERGÊNCIA MÉDICA E OS MODELOS DE REFERÊNCIA IMPLEMENTADOS ... 34
2.2. CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA NO CONTEXTO INTRA-HOSPITALAR ... 41
2.2.1. Reconhecimento do doente crítico e prevenção da PCR ... 45
2.2.2. Atribuição de scores de risco e classificação de doentes ... 48
2.2.3. Importância dos Cuidados Pós-Reanimação e articulação com serviços especializados ... 51
3. A INSTITUIÇÃO CHUC – POLO HUC ... 55
II. ESTUDO EMPÍRICO ... 57
4. METODOLOGIA ... 59
4.1. TIPO DE ESTUDO E OBJETIVOS ... 60
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS, QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO E HIPÓTESES ... 61
4.3. POPULAÇÕES E AMOSTRAS ... 63
4.4. VARIÁVEIS ... 66
4.5. INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS ... 69
4.6. PROCESSO DE COLHEITA DE DADOS ... 71
4.7. ASPETOS FORMAIS E ÉTICOS ... 73
4.8. PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE DOS DADOS ... 74
5. RESULTADOS ... 77
5.1. ESTUDO I ... 77
5.2. ESTUDO II ... 84
6. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 101
CONCLUSÕES ... 131
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 137 APÊNDICES
APÊNDICE I – Grelha de extração de dados
APÊNDICE II – Instrumento de colheita de dados APÊNDICE III – Quadros de Procedimentos Estatísticos ANEXOS
ANEXO I – Parecer da Comissão de Ética para a Saúde do CHUC
ANEXO II – Autorização da Unidade Hospitalar (CHUC) para a realização da Investigação
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Score Alerta Precoce Original (SAPO) ... 50 Figura 2 – Algoritmo SAPO ... 50
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1 – Apresentação e distribuição das variáveis em estudo ... 67 Quadro 2 – Distribuição dos itens da SCSvp por dimensão ... 71 Quadro 3 – Distribuição da amostra segundo a classe etária e sexo (n=60) ... 77 Quadro 4 – Distribuição do número de enfermeiros por turno segundo o tipo de
enfermaria (n=60) ... 79 Quadro 5 – Distribuição da amostra segundo as condições de ativação da EEMI (n=60) ... 80 Quadro 6 – Distribuição da amostra segundo a complicação “Compromisso
ventilatório”, as intervenções e evento adicionais (n=60) ... 81 Quadro 7 – Distribuição da amostra relativo à DNTR e ocorrência de PCR nas
ativações (n=60) ... 82 Quadro 8 – Distribuição da amostra relativo à orientação dos doentes após ativação e intervenção da EEMI (n=60) ... 82 Quadro 9 – Distribuição da amostra segundo critérios da ativação de acordo com o modelo SAPO nos diferentes momentos (n=60) ... 83 Quadro 10 – Resultados da aplicação do teste de Qui-quadrado para as variáveis ativação da EEMI segundo os critérios DGS e SAPO (n=60) ... 83 Quadro 11 – Distribuição da amostra segundo as características sociodemográficas (n=245) ... 84 Quadro 12 – Distribuição da amostra segundo habilitações profissionais (n=245) ... 85 Quadro 13 – Distribuição da amostra segundo outras qualificações profissionais (n=245) ... 86 Quadro 14 – Distribuição da amostra segundo o tempo de exercício profissional e o tempo de exercício no serviço em que trabalha (n=245) ... 87 Quadro 15 – Medidas descritivas do número de intervenções em SE (não PCR), experienciadas pelos enfermeiros da amostra ... 87 Quadro 16 – Medidas descritivas do número de intervenções em SE (PCR),
experienciadas pelos enfermeiros da amostra ... 88
Quadro 17 – Distribuição da frequência de justificações apresentadas para a inclusão do Enfermeiro na Equipa de EMIH (n=245) ... 90 Quadro 18 – Distribuição das frequências das justificações apresentadas para a inclusão do Enfermeiro na EEMI, por categorias (n=429) ... 91 Quadro 19 – Distribuição das frequências das justificações apresentadas para a não inclusão do Enfermeiro na EEMI, por categorias (n=26) ... 91 Quadro 20 – Distribuição das frequências das justificações apresentadas para
importância de existir política de limitação de cuidados ou de DNR, por categorias (n=288) ... 93 Quadro 21 – Distribuição das frequências das justificações apresentadas para não relevância de existir política de limitação de cuidados ou de DNR, por categorias (n=4) ... 93 Quadro 22 – Medidas descritivas da resposta dos enfermeiros pelos fatores da SCSvp (n=236) ... 96 Quadro 23 – Matriz de correlação bivariada de Spearman entre o tempo de
experiência dos enfermeiros e os níveis de autoconfiança (n=245) ... 97 Quadro 24 – Matriz de correlação bivariada de Spearman entre o número de situações de emergência vivenciadas nos últimos 6 meses e os níveis de autoconfiança ... 98 Quadro 25– Resultados da aplicação do teste U Mann-Whitney entre os níveis de autoconfiança e a opinião quanto à integração do Enfermeiro na EEMI ... 99 Quadro 26 – Resultados da aplicação do teste U Mann-Whitney entre os níveis de autoconfiança e a justificação “melhorar a resposta em PCR” ... 100
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição do número de ativações da EEMI segundo os dias de semana, turnos e enfermarias (n=60) ... 78 Gráfico 2 – Variação do número de SE (não PCR) experienciadas pelos enfermeiros 88 Gráfico 3 – Variação do número de SE (PCR) experienciadas pelos enfermeiros ... 89 Gráfico 4 – Distribuição da resposta dos enfermeiros relativamente à integração de um enfermeiro na Equipa de EMI ... 89 Gráfico 5 – Distribuição da resposta dos enfermeiros relativas às políticas de
intervenção associadas a escalas de classificação de doentes, limitação de cuidados e DNR... 92 Gráfico 6 – Variação da resposta média dos enfermeiros relativamente a cada um dos itens do questionário ... 94 Gráfico 7 – Variação da resposta média dos enfermeiros relativamente a cada um dos itens do questionário de opinião e projeção ... 95
INTRODUÇÃO
O estado da arte revela que a intervenção precoce e adequada pode diminuir a mortalidade e a morbilidade dos doentes hospitalizados que sofrem um processo agudo de deterioração clínica. Atualmente é consensual, no parecer de diferentes ordens profissionais, sociedades científicas e estudos publicados, a necessidade da implementação das Equipas de Emergência Médica Intra-hospitalares (EEMI). A norma nº 15/DQS/DQCO da Direção Geral da Saúde (DGS, 2010) recomenda a implementação, a nível nacional, destas equipas.
O enfermeiro, no contexto hospitalar, ao cuidar da pessoa 24 horas por dia deve ter presente uma capacidade de reconhecimento e de deteção de sinais de gravidade que lhe permitam intervir antecipadamente.
Existem EEMI no contexto nacional que integram enfermeiros nos seus quadros, mas desconhecem-se instituições a este nível que tenham claramente definidos critérios de ativação e/ou sistemas de classificação de doentes de acordo com a sua gravidade, de forma documentada e padronizada por toda a instituição.
Facto é que algumas EEMI que integram na sua constituição enfermeiros têm um desempenho de sucesso, reconhecido a nível nacional pelas mais prestigiadas entidades de saúde e formação, neste contexto de intervenção. Os enfermeiros contribuem para a monitorização e realização dos registos, articulação com os serviços através de auditorias frequentes, envolvendo-se na formação aos profissionais da instituição, com programas definidos em termos de conteúdo e agendamento anual, promovendo ainda a investigação na instituição a este nível. De notar que a certificação em alguns destes hospitais exige que se cumpram as normas escrupulosamente. O facto do investigador principal ter passado por este campo, ao longo de 3 meses, em estágio clínico permitiu-lhe identificar esta realidade e reconhecer também algumas das suas lacunas.
Contudo, no hospital onde se realizou esta investigação, a EEMI é já uma realidade há muito implementada, mas com um desenvolvimento e uma estrutura que se distanciam do padrão da Circular Normativa (CN) emanada pela DGS em 2010.
No que trata o Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC) – polo Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), a EEMI que dá resposta às ativações efetuadas nas
enfermarias do hospital, é apenas constituída por um médico intensivista. Esta ativação não está inerente a uma classificação de doentes, algoritmo de intervenção protocolado ou critérios de ativação definidos, estando a ativação da EEMI, sujeita à competência individual de cada enfermeiro, médico responsável ou médico residente.
Subsequentemente, a importância de levantar questões como a pertinência de integrar um enfermeiro na EEMI, as questões de operacionalização destas equipas, a relevância da atribuição de uma classificação à pessoa em situação crítica de acordo com o seu nível de necessidades e deterioração fisiológica aguda, e ainda a necessidade de perceber a cultura hospitalar quanto à potencial integração de protocolos que agilizem a resposta ao doente que mais necessita, associada aos critérios de ativação das EEMI, constituem argumentos que incrementam o potencial de estudo em qualquer hospital. É deste contexto que surge o problema desta investigação, pretendendo-se adequar os processos metodológicos e considerações fatuais na cultura organizacional de um hospital central da região centro.
Foram designadamente estes os pressupostos que nos levaram a enveredar pela temática da investigação. O princípio de que esta investigação possa constituir um recurso de excelência para os processos de melhoria contínua dos cuidados de saúde prestados ao doente crítico hospitalizado no CHUC - polo HUC, tornou-se num fator motivador suplementar.
Neste sentido e dado o contexto académico em que se insere este trabalho - Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica - bem como, o interesse pessoal dos investigadores na área, procurando dar resposta ao problema de investigação, estabeleceu-se como finalidade da mesma perceber a capacidade que existe nas enfermarias do hospital para responder a situações de emergência à pessoa em situação crítica, envolvendo as práticas, os resultados obtidos e as opiniões dos enfermeiros.
Considerando que a temática da Emergência Intra-Hospitalar constitui uma temática pouco conhecida no contexto nacional e ainda menos objeto de investigação, procurámos com este estudo gerar conhecimento científico sobre esta realidade num Hospital Central da região Centro.
Esta investigação compreende, distintamente, os seguintes objetivos gerais:
Identificar a situação clínica do doente na enfermaria e as intervenções realizadas antes, durante e após a ativação da emergência interna no polo HUC;
Conhecer a opinião dos enfermeiros quanto à sua capacidade de resposta, autoconfiança e recetividade a novas aplicações na área de emergência intra- hospitalar.
Foram então delineados os seguintes objetivos específicos para o estudo I e II:
Analisar os dados inerentes à ocorrência e os recursos envolvidos na ativação da EEMI;
Identificar as intervenções com vista à resolução da situação antes, durante e após a ativação;
Classificar a situação clínica do doente às 8, às 4, às 2 horas anteriores à ativação e no momento da efetivação desta;
Conhecer a opinião dos enfermeiros relativamente às políticas institucionais e organizacionais referentes à emergência intra-hospitalar.
Analisar a opinião dos enfermeiros sobre a capacidade de resposta global e individual a situações de emergência e ao cuidar da pessoa em situação crítica.
Conhecer a recetividade dos enfermeiros nas reestruturações de políticas organizacionais e do cuidado à pessoa em situação crítica ao nível da emergência intra-hospitalar.
Analisar a relação entre os níveis de autoconfiança dos enfermeiros na resposta de emergência e a experiência/tempo de serviço, a vivência de SE nos últimos 6 meses, a opinião e justificação face à integração do enfermeiro na EEMI.
Neste estudo adotámos fundamentalmente como referência os conteúdos do European Resuscitation Council (ERC) a propósito das Recomendações de 2010, mas também da CN emanada pela Direção Geral de Saúde do mesmo ano, pela referência que estes constituem na intervenção em saúde em Portugal, nomeadamente no contexto de emergência.
Para alcançar estes objetivos, desenvolvemos um estudo de metodologia mista, que compreende informação de natureza quantitativa e qualitativa, através de dois estudos complementares.
No estudo I, de caráter exploratório retrospetivo e transversal, recorreu-se à análise documental retrospetiva dos processos dos doentes. Após uma análise de todas as ativações da emergência interna ao longo do último semestre de 2012, definiu-se uma amostra aleatória estratificada proporcional de 60 elementos.
No estudo II, do tipo prospetivo, estudou-se a opinião dos enfermeiros relativa a esta área de intervenção. Neste estudo a amostra foi constituída por 245 enfermeiros das enfermarias que estiveram na origem das ativações para o estudo I.
Foram respeitados os preceitos formais e éticos inerentes à investigação científica, tendo sido o projeto submetido à apreciação da Comissão de Ética para a Saúde do CHUC e do Conselho de Administração do CHUC, e obtido o parecer favorável.
O presente relatório apresenta os resultados do trabalho desenvolvido, encontrando-se dividido em duas partes: o enquadramento teórico (parte I) e a apresentação do estudo empírico (parte II).
No enquadramento teórico é realizada uma abordagem dos aspetos concetuais da situação de emergência (SE), do cuidar da pessoa em situação crítica e das respostas intra-hospitalares às SE, que engloba os sistemas de emergência e modelos de referência nesta área do cuidar, mas também a cadeia de sobrevivência nesse contexto com o reconhecimento do doente crítico e prevenção da paragem cardio-respiratória (PCR), sistemas de classificação e o cuidar do doente pós-reanimação. Finalmente, as especificidades da instituição CHUC – polo HUC.
Na apresentação do estudo empírico é explanada a metodologia deste, são apresentados os resultados obtidos, bem como realizada a sua discussão à luz da literatura e investigação existente, apresentando, para os dois estudos, concomitantemente, as limitações do mesmo. O documento termina com as principais conclusões e sugestões.
I. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1. A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - CONCEPTUALIZAÇÃO
A Medicina de Emergência, que incorpora os Sistemas de Emergência, é indissociável da Situação de Emergência, definida pela Sociedade Europeia de Medicina de Emergência apud Organização Mundial da Saúde (OMS, 2008, p.50) da seguinte forma:
"Medicina de Emergência é uma especialidade com base no conhecimento e nas habilidades necessárias para a prevenção, diagnóstico e tratamento de aspectos de urgência e emergência da doença e doentes com lesão, afetando todas as faixas etárias, com um espectro completo de distúrbios físicos e comportamentais indiferenciados.”
Nesta especialidade, o tempo e a brevidade das intervenções são fundamentais. A sua prática é multifacetada, abrangendo o pré-hospitalar, a triagem hospitalar, a reanimação, a avaliação inicial e a gestão de casos indiferenciados de urgência e emergência, continuados até à alta ou transferência dos doentes para a responsabilidade de outros profissionais de saúde. Inclui-se ainda a participação no desenvolvimento do pré-hospitalar e dos sistemas de emergência médica intra- hospitalar.
O grupo de serviços de tratamento de doentes agudos é tempo-dependente, independentemente da doença, exigindo maior brevidade na intervenção e tendo como finalidade melhorar a saúde. Uma situação de saúde, cuja intervenção exija cuidados a um doente em situação aguda, obriga a uma articulação de diferentes níveis de cuidados. De acordo com a OMS (2013), estes cuidados poderão ser ajustados/associados a uma situação de cuidados urgentes, à medicina de emergência, ao atendimento de situações de trauma, a cirurgia de cuidados intensivos, ao internamento em cuidados intensivos, a cuidados de estabilização no internamento de curto prazo e a cuidados de emergência pré-hospitalar. Assim, a urgência da resolução, em função do tempo, torna os cuidados agudos em verdadeiras situações de emergência.
O doente crítico é sucintamente descrito pela Ordem dos Médicos e pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI, 2008) como aquele que sofre de disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, dependendo a sua sobrevivência de meios avançados de monitorização e de terapêutica de intervenção. A Ordem dos Enfermeiros (OE) descreve a pessoa em situação crítica como “aquela cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais
e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica” (Regulamento nº124/2011).
Complementarmente, a OMS, em 2008, descreveu que a pessoa que vive uma SE é aquela que por doença, ferimentos ou por outras circunstâncias se encontra em perigo iminente/imediato de vida, a menos que seja instituído um tratamento de emergência com monitorização adequada à sua situação clínica, por forma a transportar o doente para os locais/estruturas mais adequados com intuito de privilegiar os meios de diagnóstico distinto ou providenciar o tratamento médico mais dirigido.
O ERC, em 2011, e a OMS, em 2013, reforçam que o atendimento especializado destes doentes, cujas condições são de risco de vida e que necessitam de atendimento diferenciado e com monitorização constante, geralmente deve ser oferecido em unidades de cuidados intensivos.
Numa situação de crise, é fundamental uma boa gestão de meios/recursos/planos. Para isso e numa perspetiva de gerir e minimizar os riscos, uma série de medidas deve ser providenciada, envolvendo o individuo e o ambiente circundante, integrando nelas não só as necessidades de emergência, mas também as atitudes de prevenção (de riscos por exemplo), as respostas e as estratégias de recuperação (OMS, 2008).
Neste sentido, é oportuno lembrar a importância da continuidade de cuidados num Serviço de Medicina Intensiva (SMI) ou uma Unidade de Cuidados Intensivos (UCI).
Uma disciplina que se desenvolveu rapidamente ao longo dos últimos 40 anos, tornando-se numa componente essencial da maioria das especialidades médicas e cirúrgicas, foi a Medicina Intensiva. Ela abrange as competências clínicas necessárias a uma gestão mais eficiente de doentes graves, numa diversidade de cenários onde se incluem a admissão médica, os departamentos de emergência, os cuidados intensivos, cuidados intermédios, recobros cirúrgicos, unidades de coronários, unidades neurocirúrgicas e a dependência elevada. Este doente grave obriga, na maioria das vezes, a que se proceda a uma avaliação da alteração fisiológica e a uma reanimação imediata, mesmo antes de qualquer consideração diagnóstica (Leach, Ward, Sylvester, 2009).
Os serviços de Medicina Intensiva devem fornecer um nível de monitorização e de tratamento de doentes graves potencialmente reversíveis, que não está disponível nas enfermarias (Leach, Ward, Sylvester, 2009, ERC, 2011).
1.1. CUIDAR A PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA
É necessário e deveras importante que exista uma enfermagem especializada na gestão deste tipo de doentes críticos. A avaliação, a monitorização contínua e a administração de fármacos, os domínios do conforto através da analgesia, os cuidados de higiene, o posicionamento e os cuidados com a pele, a questão da nutrição (parentérica, entérica ou oral), a prevenção de complicações como infeções associadas aos diversos cuidados prestados, o suporte psicológico e familiar, a assistência com a comunicação e o apoio legal, o suporte para uma adequada articulação entre a equipa multidisciplinar são papéis vitais da enfermagem que têm um profícuo efeito nos resultados (Leach, Ward, Sylvester, 2009).
Ao envolver nos cuidados de enfermagem o doente crítico, devemos à partida fazer uma avaliação objetiva em função de critérios clínicos e não tendo por base uma definição vaga assente na noção subjetiva da pessoa. Para o Grupo de Trabalho de Urgência (GTU) (2006, p.56), as situações clínicas de urgência, vistas como “ocorrências de instalação súbita com risco de estabelecimento de falência de funções vitais”, e as situações de emergência, como sendo “situações de instalação súbita em que existe, estabelecido ou eminente, o compromisso de uma ou mais dessas funções”, complementam-se apesar de podermos encontrar a bivalência destes cuidados com definições distintas, mas contudo muito próximas na perspetiva do cuidar especializado.
Na Enfermagem, existem diferentes áreas da prática de cuidados especializados, nomeadamente a especialização no domínio do “Cuidar a Pessoa em Situação Crítica”.
Esta área de prestação de cuidados pode gerar alguns contrassensos entre diferentes classes profissionais que trabalham na área da saúde, mas empiricamente quando analisamos as palavras e os conceitos, estes são percetíveis e de fácil dedução. A OE, que regula o exercício desta profissão, ao definir o Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica, definiu também competências e conceitos a este associado. Os cuidados por ele prestados “exigem observação, colheita e procura contínua, de forma sistémica e sistematizada de dados (...) prever e detetar precocemente as complicações (...) assegurar uma intervenção precisa, concreta, eficiente e em tempo útil” (Regulamento nº124/2011).
Assim, pretende o enfermeiro com esta categoria prestar os cuidados altamente qualificados de uma forma contínua, numa perspetiva holística, à pessoa em situação
crítica1, contribuindo para a formação dos seus pares por forma a darem também uma resposta às necessidades de uma ou mais funções vitais em risco imediato, permitindo mantê-las, prevenindo outras complicações e limitando incapacidades, tendo em vista uma recuperação total (OE, 2010).
Na orientação das competências específicas aprovadas em Assembleia Geral da OE em 2010, foram atribuídas várias linhas de unidades de competência, destacando em associação ao descrito no anterior parágrafo as seguintes:
“k.1.1. – Presta cuidados à pessoa em situação emergente e na antecipação da instabilidade e risco de falência orgânica;
k.1.2. – Gere a administração de protocolos terapêuticos complexos;
k.1.3. – Faz a gestão diferenciada da dor e do bem-estar da pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica, otimizando as respostas;
k.1.4. – Assiste a pessoa e família nas perturbações emocionais decorrentes da situação crítica de saúde/doença e/ou falência orgânica;
k.1.5. – Gere a comunicação interpessoal que fundamenta a relação terapêutica com a pessoa/família face à situação de alta complexidade do seu estado de saúde;
k.1.6. – Gere o estabelecimento da relação terapêutica perante a pessoa/família em situação crítica e/ou falência orgânica.”
(OE, 2010, p.3) Face às unidades de competência, existem alguns critérios de avaliação suscetíveis de serem enquadrados, nomeadamente no que concerne “demonstra conhecimentos e habilidades em suporte avançado de vida” (SAV), dando seguimento nos diferentes elos da cadeia de sobrevivência, onde destacamos ainda a implementação de respostas de enfermagem apropriadas às complicações resultantes da implementação de protocolos terapêuticos complexos, bem como “monitoriza e avalia a adequação das respostas aos problemas identificados” (idem).
Alguns dos critérios que acabamos de descrever, associados a unidades de competência, sugerem a necessidade de existirem, nas equipas das enfermarias, especialistas neste campo de domínio em enfermagem na prática direta de cuidados (não apenas em cargos de gestão/chefia), capazes de tomar as decisões certas nos momentos oportunos e em tempo útil. As dotações, a autonomia e as limitações das competências dos enfermeiros que aí trabalham podem comprometer a antecipada identificação dos focos de instabilidade e a resposta imediata a esses focos, bem como
1 Ao longo do trabalho, pelas questões conceptuais apresentadas, privilegiaremos a terminologia “pessoa em situação crítica”, embora se devam considerar como sinónimos as expressões “doente crítico”,
“doente em agudização”, “doente em deterioração fisiológica”, utilizados de acordo com a bibliografia e/ou autores consultados.
aos demais utentes existentes nessa unidade de internamento, nos períodos em questão.
A informação sobre a decisão, os fundamentos e o registo dos elementos envolvidos na SE, deve ser comunicada/registada no processo (eventualmente num formulário específico para o acontecimento) e de fácil acesso a todos os envolvidos no cuidado ao doente (ERC, 2011).
Os enfermeiros devem assim ser responsáveis pelas decisões que tomam e pelos atos que praticam, uma vez que detêm conhecimentos técnicos, científicos e relacionais que lhes permitem utilizar técnicas próprias da profissão, tendo em vista a recuperação e manutenção das funções vitais da pessoa em situação crítica, de acordo com um parecer da OE a pedido da Comissão Regional do Doente Crítico (CRDC) em 2009.
Ainda de acordo com este parecer, para uma adequada intervenção clínica à pessoa em situação crítica, para além dos atos técnicos executados corretamente e de forma mais ou menos diferenciada, são ainda necessários aspetos humanistas do foro relacional simples ou complexo. Não se coloca apenas numa dimensão relacionada com materiais e equipamentos necessários para intervir perante a pessoa em situação crítica, limitando-se a cumprir protocolos e guidelines, mas numa forma sustentada de conhecimento científico. Desta forma, o ato de Cuidar não é assim redutor ao ponto do que alguns o constituem, e só terá verdadeiro sentido e significado se o Enfermeiro assim o desejar, dependendo dos conhecimentos mobilizados, da intencionalidade, do empenho e do desejo em que cada um imprime a sua atuação.
2. RESPOSTAS INTRA-HOSPITALARES A SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
Por forma a dar uma resposta adequada às situações de emergência e às vivências da pessoa em situação crítica, é efetivamente pertinente não só habilitar os profissionais de saúde com conhecimentos, técnicas e procedimentos, relacionais e de comportamento/atuação, mas também fundamentalmente dotar os hospitais de capacidades relevantes ao ponto de os doentes se sentirem confiantes aquando do recurso a uma unidade/instituição hospitalar na procura de cuidados de saúde. O necessário sentimento de segurança dos doentes e família deverá conferir a maior confiança de que tudo será feito no sentido do melhor tratamento possível.
Neste sentido, é necessário estar atento aos sinais clínicos de deterioração de uma situação clínica aguda por forma a fornecer uma resposta rápida e eficaz, antecipando situações potencialmente fatais como são a PCR, a peri-paragem ou até a limitação de tratamento/DNR. Esses sinais são relativamente semelhantes, independentemente de qual a doença subjacente, e refletem habitualmente, falência do sistema respiratório, cardiovascular e/ou neurológico, identificáveis com a utilização, por exemplo, de uma metodologia ABCDE (DGS, 2010), que será explorada mais à frente.
A incidência de PCR intra-hospitalar é difícil de avaliar pelas limitações causadas por influências fortes quanto aos critérios de inclusão/admissão e também quanto às decisões de não tentar reanimar (DNTR). Muitos destes doentes têm significativas comorbilidades, o que influencia o ritmo inicial e torna assim as estratégias de prevenção de PCR particularmente importantes (ERC, 2011). Nos doentes hospitalizados, a reavaliação regular da situação clínica evita a PCR inapropriada e uma boa gestão médica poderá prevenir a PCR, o que é sempre mais eficaz do que a reanimação cardio- respiratória (RCP) (Leach, Ward, Silvester, 2009).
Deste modo, torna-se importante adequar as respostas intra-hospitalares às situações de emergência. As práticas e modelos de implementação na resposta hospitalar diferem no contexto internacional e também nos processos culturais e regionais. Apesar das políticas de saúde facultarem orientações, nem sempre no contexto mais local elas são efetivamente cumpridas e efetivadas. Independentemente de baixos e médios rendimentos dos países, os departamentos de emergência e a forma como obedecem a uma estrutura, organização e planeamento, devem ter em conta todo o espectro de cuidados, desde a ocorrência de um evento médico agudo na comunidade até à
prestação de cuidados adequados no hospital. Os custos contínuos do atendimento de situações de emergência podem reverter em melhores resultados e uma melhor relação custo-eficácia. Cada país e comunidade podem e devem prestar cuidados de emergência, independentemente do seu lugar no ranking de índices de desenvolvimento (OMS, 2008).
2.1. OS SISTEMAS DE EMERGÊNCIA MÉDICA E OS MODELOS DE REFERÊNCIA IMPLEMENTADOS
Os Sistemas de Emergência Médica existentes nos diferentes países e para realidades distintas, do pré-hospitalar e do intra-hospitalar, fazem reconhecer as alterações detetadas desde os anos 90 do século passado, nomeadamente ao nível da União Europeia, e representam, nos últimos anos, mudanças mais relevantes na estrutura dos hospitais e na prestação de cuidados de saúde na Europa (OMS, 2008).
A reestruturação, iniciada nessa década, trouxe similaridades com a Medical Emergency Team (MET), utilizada na resposta a situações de emergência intra- hospitalar na Austrália (Cretikos et al., 2007). Este sistema é usado para detetar doentes de risco e fazer “disparar”/ativar a resposta da MET. Similarmente, outros sistemas foram também criados sem perderem a identificação nuclear da regra de que os critérios devem ser tão precisos quanto possível. No Reino Unido a referência é o Critical Care Outreach Systems (CCOS) e nos Estados Unidos da América é a Rapid Response Team (RRT) (Harrison et al., 2010).
Estas equipas de emergência intra-hospitalar (EEIH) foram criadas no sentido de aumentar o reconhecimento dos doentes em deterioração fisiológica e diminuir as dificuldades na identificação de sinais de alerta, por forma a melhor gerir os doentes em agudização nas enfermarias do hospital. Complementarmente, no Reino Unido, o CCOS pretendia com este sistema assegurar a alta dos doentes provenientes das Unidades de Cuidados Intensivos para as enfermarias do Hospital em momentos oportunos, acompanhando-os num processo pós-alta (follow-up), no sentido de evitar tantos reinternamentos (Harrison et al., 2010).
Goldhill et al. (1999), num estudo efetuado no Reino Unido em 1999, revelou que os doentes admitidos na UCI, provenientes das enfermarias tinham um grau de doença severa e mortalidade mais elevado do que os doentes com situações clínicas similares provenientes da sala de emergência ou do bloco operatório. Apesar da complexidade
desta análise, o autor supramencionado, baseado em diversos estudos, diz existirem eventos preditivos nas 24 horas que precedem a ativação, podendo basear-se nos “early warning systems”, à semelhança do que defende o sistema da MET, para um mais fácil reconhecimento da situação clínica do doente.
Posteriormente, Cretikos et al. (2007) revelaram a consistência dos estudos quanto ao facto dos doentes internados no hospital sofrerem sérios e previsíveis eventos adversos, que podem prolongar a hospitalização, tornando-os permanentemente incapacitados ou até levando à morte e, simultaneamente, justificando a intervenção destas equipas e a organização destas estruturas de apoio intra-hospitalar.
Ainda assim são muitas as contradições, estando ainda por provar muitos dos benefícios simultaneamente adquiridos com a implementação destas equipas. DeVita et al. (2010), numa conferência de especialistas internacionais em segurança, Rapid Response Systems, tecnologias da saúde, educação e predição do risco, reviram o conhecimento atual e as opiniões sobre monitorização clínica. Verificaram não existir consenso na melhor forma de detetar o doente e reconhecer a crise clínica por forma a melhorar os benefícios do resultado. Deste modo, não existe assim uma descrição clara do que deve constituir a monitorização do doente/sinais de alerta.
Jansen e Cuthbertson (2010) apoiando-se em estudos recentes, revelam que estes sistemas de alerta têm baixa sensibilidade, baixo número de falsos positivos e alta especificidade, falhando muitas vezes na identificação de doentes que necessitam de cuidados adicionais e não mostrando melhorar os resultados.
DeVita et al. (2010) fazem ainda alusão aos eventos que mais se destacam para uma melhor monitorização clinica, passando por:
Aberrações de sinais vitais, preditivos de risco;
Monitorização de forma mais eficaz pode predizer melhores resultados, apesar da aleatoriedade dos riscos;
A carga de trabalho do corpo clinico que acompanha o doente deve ser explorada e investigada;
Deve ser possível categorizar a monitorização de acordo com as necessidades num qualquer sistema.
Diretrizes recentes do Reino Unido (Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica) sugerem um algoritmo de resposta, assegurando que o pessoal com competências necessárias para atender aos doentes em deterioração clínica o façam em tempo útil, ao que justificam que o CCOS representa um método para dar essa resposta da forma mais eficaz e eficiente (Harrison et al., 2010). Para além dos sistemas de alerta, também
Jansen e Cuthbertson (2010), acrescentam que a combinação de algoritmos de resposta adequados e mais empenho na observação, como uma forma de melhorar o reconhecimento e tratamento do doente crítico, podem assim validar a sua utilidade.
Nesta linha de pensamento, DeVita et al. (2010), na conferência supracitada, confirmam que este plano não é mais do que o início de todo o processo, o “trigger de todo o sistema”, pelo que, de acordo com a CN para a Implementação de uma Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar (EEMI) emanada pela DGS (2010), se deve dar particular enfoque numa fase de implementação destas, referindo-se ainda ao benefício demonstrado, nesta fase aferente/de condução do processo, à existência de “residência médica”. A responsabilização e a tomada de decisão não devem atrasar toda a cadeia.
Após uma adequada deteção e reconhecimento, impera a prevenção de eventos adversos ou a promoção de um maior conforto, assim como, a segurança de todos os intervenientes – profissionais de saúde, doentes e família (ERC, 2011).
As Equipas de Emergência Médica Intra-Hospitalar
Segundo o ERC (2011), as equipas de reanimação podem ter uma estrutura clássica no sentido de serem chamadas apenas em situação de PCR, ou, em alternativa, os hospitais podem ter “estratégias de reconhecimento precoce de doentes de risco de PCR e de ativar uma equipa (EEMI ou não) antes de se efetivar a PCR. Assim, o termo reanimação poderá refletir uma variedade de equipas de resposta.
As Equipas de Emergência Médica ou as Equipas de aproximação/extensão aos Cuidados Intensivos, como já verificámos anteriormente, não são de idealização recente, tendo surgido na Austrália, já na década de 90, com o conceito de MET, com um princípio de reconhecimento precoce e intervenção rápida/agressiva. Este conceito fazia antever melhores resultados face ao doente crítico ou em agudização.
Estes sistemas foram sofrendo algumas alterações/transformações, adequando-se culturalmente e consoante as políticas implementadas regionalmente, dando lugar aos serviços de proximidade aos Cuidados Intensivos (CCOS), no Reino Unido, e em equipas de resposta rápida (RRT), na América do Norte. Ainda assim, apesar das diferenças entre os serviços implementados, o objetivo primordial é semelhante – prevenir o agravamento do doente, a morbilidade e mortalidade associadas (Cuthbertson, 2007) – ou seja, prevenir o agravamento da situação e a PCR, ativando estas EEIH não só em situações em que se verifique PCR, mas também para situações de significativa deterioração fisiológica aguda (DGS 2010 e ERC, 2011)
Tendo por base a literatura disponível e pareceres de Ordens Profissionais, bem como de Sociedades Científicas, em 2010, a Direção Geral de Saúde, justificou o lançamento de uma CN em que atribui a todas as unidades do Sistema Nacional de Saúde, a criação e implementação de uma EEMI. “Uma intervenção precoce e adequada pode diminuir a mortalidade e a morbilidade dos doentes hospitalizados que sofrem um processo de deterioração clínica agudo”, pelo que a DGS, em 2010, fundamenta deste modo a necessidade imperativa de implementar ou ajustar os mecanismos organizacionais que permitam a rápida identificação e instituição de medidas de forma atempada com terapêutica otimizada.
Os resultados que daqui advém podem mostrar, não de forma imediata, a melhoria que à implementação destas equipas se associa, pela evidência científica, mas que pressupõem uma mudança cultural, integração de conhecimentos e competências no reconhecimento e tratamento do doente crítico por parte de todos os profissionais da Unidade de Saúde, tornando-se essencial uma monitorização constante e auditoria (DGS, 2010; ERC 2011).
Estratégias e Organização Hospitalar
O ERC (2011) defende que os hospitais, enquanto organizações de saúde, devem implementar sistemas de resposta que incluam: profissionais treinados no reconhecimento dos sinais de deterioração do doente e na resposta rápida ao doente em risco; com capacidade para monitorização regular e apropriada dos sinais vitais;
implementações de orientações claras – como por exemplo: linha de chamada de emergência ou índices de alerta precoce ou critérios de ativação das EEMI – para ajudar os profissionais a detetar precocemente o doente que deteriora; um modelo claro e uniformizado de pedido de ajuda; a capacidade de resposta imediata e com eficácia aos pedidos de ajuda solicitados. Os anéis da cadeia de prevenção representam-se assim como: “formação do pessoal; monitorização dos doentes; reconhecimento; sistema de pedido de ajuda; uma resposta eficaz”.
Tendo em conta que de acordo com a maioria dos estudos a sobrevivência das vítimas de PCR Intra-Hospitalar é inferior a 20%, é importante o reconhecimento precoce do doente em deterioração e a prevenção da PCR, constituindo o primeiro elo da cadeia de sobrevivência. Para isso, é necessário dotar equipas, formá-las, prepará-las ao nível da monitorização dos doentes, do reconhecimento da deterioração, da implementação de um sistema de resposta capaz de tornar os serviços eficientes e dar ao doente uma resposta eficaz face às suas necessidades (idem).
Segundo a DGS (2010), as EEMI devem ser constituídas por médico e enfermeiro, reforçando este fundamento com a necessidade dos profissionais que a constituem sejam dotados de competência em abordagem avançada da via aérea, técnicas de reanimação e preferencialmente formação em emergência/intensivismo. Ainda, de acordo com esta CN, o sistema “deverá assegurar resposta a toda a população da instituição, incluindo, além dos doentes internados, utentes das consultas, visitantes, profissionais de saúde, etc.”.
Os hospitais devem garantir que todo o seu pessoal pode pedir ajuda, utilizando uma linguagem estruturante da comunicação (ERC, 2011). A resposta deve partir de profissionais com treino especializado, nomeadamente EEMI, constituídas por médicos e enfermeiros que trabalham em UCI e medicina interna, que devem responder a critérios específicos de ativação, padronizados para a Unidade de Saúde. A CN da DGS (2010) pressupõe determinados requisitos na organização hospitalar na resposta à pessoa em situação crítica, pelo que abordaremos apenas alguns no contexto do enquadramento até aqui ressalvado.
Carros De Emergência (CE) – Organização e Uniformização
Também a DGS (2011), através da CN relativa à Organização do Material de Emergência, por forma a dar uma resposta adequada em tempo útil, regulamentou as políticas relativas aos CE, tendo por base o Despacho nº 5414/2008, de 28 de Fevereiro.
Esta circular além de referir que os CE deveriam existir em todas as salas de emergência, recomendava um rácio mínimo de 1/50 camas de todas as unidades do sistema de saúde que lidem com doentes agudos ou com doenças crónicas que possam agudizar. Eles devem ser uma estrutura móvel, contendo um conjunto de equipamentos, fármacos e outros materiais indispensáveis para a RCP ou SE. Complementa ainda que, em determinadas circunstâncias, poderá recorrer-se a equipamento transportável cujo conteúdo e estruturação deva seguir regras similares, incluindo equipamento de desfibrilhação, no mínimo desfibrilhador automático externo (DAE).
Estes carros devem obedecer a uma uniformização dentro de uma unidade de saúde específica quanto ao conteúdo e disposição do material, tendo em conta as especificidades. Devem estar definidas a responsabilização/delegação da organização e manutenção dos CE pelo responsável clínico, bem como os processos de auditoria periódica, registos desta, sem pré-aviso para o efeito (CRDC, 2009; DGS, 2011).
Responsabilidades Formativas
Previa-se que as Unidades de Saúde, do contexto nacional, a partir de 2011, de acordo com o previsto, na CN emanada pela DGS em 2010, relativa às EEMI, todos os profissionais deveriam ter formação em SBV, monitorização clínica, critérios de ativação da EEMI e no papel que cada um deve ter no dinamismo, articulação e eficiência do Sistema para a implementação das medidas iniciais de reanimação.
Exemplo disso é o caso do Hospital Pedro Hispano, cuja EEIH é constituída por um médico e enfermeiro com formação em SAV, que teve a preocupação de incidir no cumprimento de formação em SBV a todos os profissionais de saúde, de uma forma massiva, com o intuito de que à chegada das EEMI já tivessem sido já iniciadas manobras de RCP, nos casos de PCR, ou então medidas adequadas aos doentes com instabilidade fisiológica de causa desconhecida ou não (Mendes et al., 2009).
De uma forma estruturada, as recomendações desta CN, sugerem que o Médico da EEMI tenha no mínimo formação em SAV, recomendando formação em emergência/intensivismo. Para o elemento Enfermeiro da EEMI, as recomendações sugerem preferencialmente formação em SAV, mas na impossibilidade de tal conduta, que no mínimo este tenha formação em Suporte Imediato de Vida (SIV).
A natureza multidisciplinar do Curso de SAV promove um trabalho de equipa eficiente.
Para isso, os diferentes profissionais de saúde, ao abordarem de uma forma standard a RCP nos adultos enquanto operacionais em SAV, têm a oportunidade de adquirir experiência não só como membros da equipa, mas também como líderes dessa equipa, pelo fato de se promover o treino em conjunto. Estes operacionais devem reter a necessidade de recertificação regular do curso, assumindo assim a responsabilidade em manter as competências em reanimação, de praticarem e de se atualizarem no que respeita às recomendações e alterações que surjam (ERC, 2011).
De acordo com as guidelines de 2010, emanadas pela ERC (2011), devem ser instituídos sistemas de treino regular, onde se inclua o treino em número suficiente de profissionais, por forma a cumprir o objetivo de aplicar o primeiro choque nos 3 minutos após a PCR em ritmo desfibrilhável, em qualquer lugar do hospital.
Na realidade das vivências na saúde, quanto mais formação e capacidade de resposta os intervenientes tiverem em situações de emergência, melhor. Ainda assim, em algumas áreas hospitalares onde os profissionais detêm apenas formação em SBV, seria de todo o interesse que os Médicos e os Enfermeiros que aí trabalham tivessem também formação em SIV ou SAV (DGS, 2010). Pelo nível de resposta mais premente
a dar, esta prática potencializaria os níveis de formação e intervenção não só na Cadeia de Sobrevivência, mas também na Cadeia de Prevenção (ERC, 2011).
Auditoria dos Sistemas de Emergência
Segundo o ERC, em 2011, a maioria dos países europeus têm um sistema nacional de auditoria dirigida a PCR para o pré e intra-hospitalar, pretendendo com isso influenciar práticas e políticas de implementação e promover a melhoria na prevenção, prestação de cuidados e resultados.
Não estando diretamente relacionado com processos de auditoria aos sistemas de emergência, os hospitais devem ter a preocupação de garantir a qualidade nos cuidados, incluindo em situações de PCR, e também na resposta aos doentes em deterioração. Para isso, dois aspetos fundamentais neste contexto seriam o registo de incidentes de segurança a todos os níveis (incidentes críticos ou adversos) e o registo de qualidade das ocorrências, desprovidos de carácter punitivo ou de incriminação, mas reforçando necessidades de melhoria, recorrendo a aperfeiçoamento nos processos de aquisição de recursos materiais ou de rácios de segurança e dotações seguras, segundo o mesmo autor.
Complementarmente o Internacional Council of Nurses (ICN) (2007, p.45) recomenda que o enfermeiro, ao envolver-se em comissões organizacionais, deve examinar questões de trabalho e estratégias efetivas de iniciativa para dar resposta aos desafios, exercendo:
“pressão sobre os empregadores e organizações para proporcionarem ambientes favoráveis à prática e melhorar a retenção (…) defender uma notificação de erros isenta de culpas para encorajar a identificação de práticas e ações problemáticas, de modo a eliminá-las do local de trabalho”.
As dotações seguras refletem a manutenção da qualidade dos cuidados aos doentes, das vidas profissionais dos enfermeiros e dos resultados da organização (ICN, 2006). O desenvolvimento de cada país e instituição revê-se também por este potencial de resposta. É necessário existir uma uniformização dos registos por forma a criar métodos de avaliação do impacto de fatores individuais na intervenção, padronizando essa atuação em múltiplos centros (ERC, 2011).
Na CN de 2010, faz-se referência para que os registos devam ser regularmente auditados, onde constem dados como “hora do início do quadro de agravamento clínico, hora da ativação, o motivo da chamada, a avaliação clínica realizada à chegada, as medidas diagnósticas e/ou terapêuticas já instituídas antes da chegada da equipa, as atitudes adotadas pela equipa e o resultado da intervenção”, devendo ser efetuado o
registo para PCR segundo o modelo de Utstein, assegurando assim a comparabilidade, pela padronização e uniformização referidas, e permitindo fazê-la a nível institucional e interinstitucional.
O levantamento deste nível de registo em conjunto com os dados de um sistema de alerta precoce a implementar, traria maior fiabilidade às políticas implementadas bem como à demonstração de resultados da morbi-mortalidade e prevenção da PCR.
A CN de 2010, para as EEMI, define a necessidade do registo como parte integrante institucional de um Programa de Melhoria Contínua da Qualidade. Ainda no que concerne a este Programa, rege diferentes níveis de complexidade, recomendando para a gradual implementação e evolução os seguintes tópicos: reuniões regulares de debate quanto a operacionalização de números relativos à mortalidade, morbilidade e “mortes evitáveis”; criação de “filtros de auditoria” onde se inclua os tempos de resposta da EEMI, ausência do registo de dados e/ou avaliações, utilização de escalas complementares à avaliação do doente que impliquem intervenções e levantamento de complicações associadas; levantamento e exposição de efeitos corretivos acarretados após identificação de problemas, implicando a eficácia dos mesmos.
As organizações de saúde, ao demonstrarem esta preocupação, em participar nestas auditorias, recolhendo dados e contribuindo para a obtenção de dados nacionais de forma padronizada, permitiriam melhorias nos cuidados aos doentes e poderiam encorajar mudanças de comportamento, tendo como argumentação dados fidedignos e resultados do investimento preconizado pelos profissionais de saúde que para tal contribuíram (ERC, 2011).
Os enfermeiros devem participar na revisão de práticas favoráveis numa organização, nomeadamente aqueles que incorporem atividades de elevada complexidade e intensidade com níveis variáveis de formação, competência e experiência;
desenvolvimento de competências do pessoal de cuidados de saúde; apoio da gestão de saúde aos níveis operacional e executivo; ambiente contextual e tecnológico das instalações; apoio disponível dos serviços; prestação de proteção a quem deteta e comunica eventos anómalos (ICN, 2006).
2.2. CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA NO CONTEXTO INTRA-HOSPITALAR
Nem sempre o sucesso da prevenção da PCR é bem-sucedido a nível intra-hospitalar, apesar da identificação e reconhecimento e da, nem sempre consensual, DNR.
Contudo, quando a decisão é investir, várias são as intervenções que contribuem para
o sucesso da conceção da Cadeia de Sobrevivência. Numa referência já muito conhecida do ERC, essa “cadeia é tão forte quanto o seu elo mais fraco”, relembrando que são 4 os elos dessa cadeia para o sucesso: reconhecimento precoce e pedido de ajuda (para prevenir a PCR); RCP precoce (para ganhar tempo); desfibrilhação precoce (“para reiniciar o coração”); cuidados pós-reanimação (para recuperar com qualidade de vida). Ainda assim o American Heart Association (AHA, 2010) divide em 5 elos a cadeia, considerando que o SAV e os Cuidados Pós-Reanimação são elos distintos, apesar da sequência da cadeia de sobrevivência cumprir as indicações designadas em consenso pelo ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation).
Conforme foi anteriormente referido, todos os profissionais da Unidade de Saúde, devem ter formação em Suporte Básico de Vida (SBV), em monitorização clínica, em critérios de ativação das EEIH, esperando-se que o papel a desempenhar para o bom funcionamento do sistema e implementação de medidas iniciais de reanimação seja cumprido (National Institute For Health And Clinical Excellence, 2007).
É esperado pela comunidade que acorre aos Serviços de Saúde, que o corpo clínico seja capaz de realizar manobras de reanimação. Para as PCR, é necessário a nível intra-hospitalar garantir 3 primordiais processos, destacando: a identificação imediata da PCR; o pedido de ajuda através de um número de telefone padrão; que a RCP seja iniciada de imediato e a desfibrilhação, que se indicada não seja retardada por mais de 3 minutos (ERC, 2011).
Tendo em conta que a maior parte dos doentes que sofrem PCR intra-hospitalar tiveram sinais de alerta antes da paragem, o reconhecimento precoce e o tratamento do doente em deterioração ou agudização da situação clínica permitem prevenir algumas PCR, agravamentos mais severos que envolvem mais disponibilidade de tempo para cuidar da pessoa e admissões inesperadas em UCI (DGS, 2010 e ERC, 2011).
Independentemente de qual a doença subjacente ou processos patológicos associados, os sinais de degradação clínica do doente e instalação de agudização da situação clínica envolvem falências dos sistemas respiratório, cardiovascular e/ou neurológico. A importância de uma avaliação regular e registo dessas observações nem sempre ocorre da forma mais desejável e de acordo com as necessidades, ou instalação de outras alterações fisiológicas (ERC, 2011)
Para o cumprimento de um dos elos da cadeia, é necessária uma efetiva comunicação, que seja eficiente. Contudo, de acordo com ERC (2011), uma das lacunas sente-se ao nível do pedido de ajuda, que é frequentemente subóptimo, com falha na comunicação
da gravidade da situação e em veicular a informação de forma que permita ao recetor decidir pela emergência da situação. “A estruturação do processo da comunicação de forma simples, segura e confiável” permitirá, a quem solicita a ajuda, transmitir os dados efetivamente importantes e a emergência da situação, permitindo ao recetor planear uma resposta adequada face às necessidades.
É importante que apenas a informação relevante seja partilhada, por forma a não existirem ruídos à comunicação e motivos de distração.
Ao longo do processo de reanimação de um doente, em PCR ou peri-paragem, existe um sem número de tarefas/procedimentos/cuidados a serem executados pelos diferentes membros da equipa, simultaneamente e em sinergia. O que exige uma coordenação, gestão, controlo e liderança, dignos de exemplo, bem como integridade e de alguém com vasta experiência e que não advenha apenas da sua condição de sénior (idem).
As compressões torácicas, fazendo parte do SBV (segundo elo da cadeia de sobrevivência), realizadas de forma contínua e ininterrupta, são necessárias para otimizar as hipóteses de reanimação, nomeadamente para a desfibrilhação bem sucedida, aquando da complementar continuidade para o terceiro elo, sendo que está provado que pequenas interrupções se associam a disfunção miocárdica no pós- reanimação e diminuição de sobrevida. As pausas das compressões devem servir apenas para realizar intervenções específicas e prioritárias. Para além das compressões torácicas, também as ventilações são elementos fundamentais do SBV. São as compressões torácicas que mantêm o fluxo de sangue para o coração, o cérebro e outros órgãos vitais, permitindo a ventilação as trocas gasosas mínimas na tentativa de oxigenar o sangue (AHA, 2010; ERC, 2011; INEM, 2012).
A desfibrilhação é um elo essencial da cadeia de sobrevivência (terceiro elo), e uma das poucas intervenções em que existem efetivos resultados comprovados que demonstram melhorar os resultados na PCR em ritmo desfibrilhável (por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular). Ainda assim, o tempo de espera pela desfibrilhação é inversamente proporcional ao sucesso desta intervenção, sendo que a cada minuto que passa entre o colapso e a tentativa de desfibrilhação, a mortalidade aumenta 10 a 12%, tornando-se num fator determinante de desfibrilhação bem sucedida e de sobrevivência a PCR (ERC, 2011).
No contexto nacional, com o propósito da incorporação do Sistema Integrado de Emergência Médica, nomeadamente dos programas de desfibrilhação em locais de acesso ao público, a utilização de (DAE) passou já, desde 12 de agosto de 2009, altura
