www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
An
often
neglected
area
in
crooked
nose:
middle
turbinate
pneumatization
夽
Fatih
Özdo˘
gan
∗,
Halil
Erdem
Özel,
Erkan
Esen,
Erdem
Altıparmak,
Selahattin
Genc
¸
e
Adin
Selc
¸uk
DerinceResearchandTrainingHospital,DepartmentofOtolaryngology,Kocaeli,Turquia
Recebidoem5deabrilde2016;aceitoem30dejunhode2016 DisponívelnaInternetem31demaiode2017
KEYWORDS
Turbinate; Crookednose; Rhinoplasty; Nasalairway
Abstract
Introduction:Crookedordeviatednoseisadeviationofthenosefromthestraightvertical position oftheface. Extensive pneumatizationofthe middleturbinate, alsocalled concha bullosaorbullousmiddleturbinate(BMT)isknowntobeoneofthepossibleetiologicfactors innasal obstruction, recurrentsinusitis,andheadache. Thereisnostudy concerning alink betweenBMTandcrookednose.
Objective: ToinvestigatetheassociationbetweencrookednoseandthepresenceofaBMT.
Methods:A totalof199patientswhounderwentopenseptorhinoplastywereretrospectively analyzed.PreoperativeparanasalComputerizedTomography(CT)findings,preoperative pho-todocumentation, and anterior rhinoscopic examination findings were documented. Of the 199patients,169werefoundtomeetthecriteriaandwereincludedinthestudy.CTscanswere examinedtonotethepresenceofBMT,inferiorturbinatehypertrophy,andseptumdeviation (SD).SDsandcrookednoseswereclassified.
Results:Ninety-fourof169patients(56%)presentedacrookednosedeformityandseventy-five of169patients (44%)presentedastraightnose. While49(52%)crookednosepatientshada bulbousandextensiveBMT,20patients withstraightnose(26.6%)hadaBMT.Astatistically significantrelationshipwasfoundbetweenthepresenceofcrookednoseandBMT,regardless ofthesideofthedisease(p=0.011).
Conclusion: ThisstudyrevealedalinkbetweencrookednoseandBMT.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.06.006
夽 Comocitaresteartigo:Özdo˘ganF,ÖzelHE,EsenE,AltıparmakE,Genc¸S,Selc¸ukA.Anoftenneglectedareaincrookednose:middle
turbinatepneumatization.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:563---7.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:ozdogan.fatih@gmail.com(F.Özdo˘gan).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
retadaface.Apneumatizac¸ãoextensadaconchamédia,tambémchamadadeconchabolhosa ouconchamédiabolhosa(CMB),éconhecidaporserumdospossíveisfatoresetiológicosda obstruc¸ãonasal,sinusiterecorrenteecefaleia.Nãoháestudorelativoaumaassociac¸ãoentre CMBenariztorto.
Objetivo:Investigaraassociac¸ãoentreonariztortoeapresenc¸adeCMB.
Método: Foramanalisados retrospectivamente 199 pacientesque se submeteram a septor-rinoplastia aberta. Achados pré-operatórios paranasais àtomografia computadorizada (TC), fotodocumentac¸ãopré-operatóriaeexamerinoscópicoanteriorforamregistrados.Dos199 paci-entes,observou-seque169atendiamaoscritérioseforamincluídosnoestudo.AsTCforam examinadasparaobservarapresenc¸adeCMB, hipertrofiadeconchasinferioresedesviode septo(DS).OsDSenarizestortosforamentãoclassificados.
Resultados: Dos169pacientes,94(56%)apresentavamumadeformidadedenarize75(44%) apresentavamnarizreto.Enquanto49(52%)pacientescomnariztortotinhamCMBextensa, 20pacientescomnarizreto(26,6%)tinhamCMB. Umarelac¸ãoestatisticamentesignificativa foiencontradaentreapresenc¸adenariztortoeCMB,independentementedoladodadoenc¸a (p=0,011).
Conclusão:Esteestudorevelouumarelac¸ãoentreonariztortoeCMB.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Onariztorto,oucomdesvio,éumnarizdesviadodaposic¸ão
reta vertical da face. Além da deformidade estética, o
narizdesviadopodeocasionarproblemasfuncionaisdevidoà
obstruc¸ãodasviasrespiratórias.Onariztortoestá
frequen-tementeassociadoaobstruc¸ãonasal,cefaleiaseinfecc¸ões
nasosinusais.Amaioriadosdesviosenvolveváriasestruturas
donarizeafalha emcorrigirtodasasanomalias
frequen-tementeresultaemdesfechosdecepcionantes.Portanto,é
essencialconsiderartantoasestruturasnasaisinternas,tais
comoválvulaeconchas,comoaestruturanasalexterna.1,2
Apneumatizac¸ãoextensadaconchamédia,também
cha-madadeconcha bolhosaouconcha médiabolhosa(CMB),
é conhecida por ser um dos possíveis fatores etiológicos
daobstruc¸ãonasal,sinusiterecorrenteecefaleia.3,4Vários
estudostêmseconcentradonarelac¸ãoentreosdesviosde
septo (DS), que podem ser uma das principais causas de
obstruc¸ão das viasrespiratóriasde ar nasal,e apresenc¸a
deCMB.5,6 No entanto,até onde sabemos, nãohá estudo
relativoa umaligac¸ão entreCMB e nariz torto. O
princi-palobjetivodesteestudofoiinvestigaraassociac¸ãoentreo
nariztortoeapresenc¸adeCMB.
Método
Foramanalisadosretrospectivamente199pacientesquese
submeteram a rinosseptoplastia (RSP) aberta entre maio
de 2011 e fevereiro de 2015. Este estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética local (KAEK 2014-232). Os
acha-dos de TC paranasais pré-operatórios, fotodocumentac¸ão
pré-operatória e de rinoscopia foram documentados. Os
pacientes submetidos a cirurgia nasossinusal anterior e
comhistóricodetraumatismonasaldegrandeporteforam
excluídos(apenaspacientescomhistóricodelesõesnasais
tipo1 foramincluídos).7Então, 169pacientescomumDS
nasalquesesubmeteramaRSPforamincluídosnoestudo.
ExamesdeTCdosseiosparanasaisdos169pacientesforam
estudadosretrospectivamente.Oscortesdeimagemforam
de1mmdeespessura.
Todos os pacientes foram submetidos a exame
otorri-nolaringológicodetalhadoe fotografiapré-operatória,que
consistiramemincidênciasfrontal,basal,lateraleoblíqua.
Oscritériosusadosparaaclassificac¸ãodenariztortoforam
osseguintes(fig.1A-C)8:
• TipoI-Desviodosdoisterc¸osinferioresdonariz;
• TipoII-Desviodetodoonariznamesmadirec¸ão;
• TipoIII-Desviodetodoonarizcomumríniocurvado.
Os exames de TC foram analisados para detectar a
presenc¸a de CMB, hipertrofiada concha inferior e DS.Os
CMB foram classificados em três tipos, de acordo com a
forma daalterac¸ão bolhosa: CMB lamelar, CMB bulboso e
CMBextenso.Somente ostipos bulbosose extensosforam
incluídosnoestudo(fig.2A-C).9
Os procedimentos cirúrgicos foram feitos sob
aneste-sia geral em todos os pacientes. Todos os casos foram
operadoscomumaabordagemRSPabertaporvia
transco-lumelareincisãodabordamarginal.Asupraestruturanasal
foiexpostasobacamadadosistemamusculoaponeurótico
superficial (SMAS) e esqueletizac¸ão daestrutura
Figura1 (A)NariztortotipoI(desviodosdoisterc¸osinferioresdonariz).(B)NariztortotipoII(desviodetodoonariznamesma direc¸ão).(C)NariztortotipoIII(desviodetodoonarizcomríniocurvado).
Figura2 (A)CMBlamelar(asterisco:conchamédiapneumatizada).(B)CMBbulbosa(asterisco:conchamédiapneumatizada). (C)CMBextensa(asterisco:conchamédiapneumatizada).
tambémforamsubmetidosaressecc¸ãoparcial daCMB.Os
pacientescomhipertrofiadeconchasinferioresforam
sub-metidosaablac¸ãotérmicaporradiofrequência.
Os dados foram analisados com o Statistical Product
andServiceSolutions(SPSS),softwaredeanálisepreditiva
(PASW)eStatistics21(SPSSInc.,Chicago,IL,EUA).Testes
doqui-quadradoforamaplicadosparaasmedic¸ões;p<0,05
foiconsideradoestatisticamentesignificativo.
Resultados
Dos 169 pacientes, 94 (56%) apresentavam nariz torto e
75 (44%) nariz reto. Todos apresentavam DS, o que foi
confirmadoporTC.Entreoscomnariztorto,61(65%)eram
dosexomasculino e33 (35%)do feminino,commédia de
27,2anos(18a50).Entreaquelescomnarizreto,42(66%)
eramdosexomasculinoe33(44%)dofeminino,commédia
de29,8anos(18a 54).Otipodenariztortomaiscomum
foi do tipo 3 --- 47 pacientes (50%), seguido pelo tipo 2
--- 28 pacientes (29,7%) e tipo 1 --- 19 pacientes (20,2%)
(tabela1).
CMB bulbosa e extensa foi detectada em 49 dos
94 pacientes que tinham nariz torto (52%) e em 20 dos
75pacientes que tinham nariz reto (26,6%). Uma relac¸ão
estatisticamente significativa foi encontrada entre a
presenc¸adenariztortoeCMB,independentementedolado
dacondic¸ão(p=0,011).Nãoseobservoucorrelac¸ão
signifi-cativaentreotipodedesviodoeixonasaleapresenc¸ade
CMB.Adistribuic¸ãodospacientesdeacordocomapresenc¸a
de desvio do eixo nasal e tipo de CMB é apresentada na
tabela2.
Nãohouvecorrelac¸ãosignificativaentreoladodedesvio
doeixonasaleoladodeCMB(p=0,469).Adistribuic¸ãodos
pacientesdeacordocomodesviodoeixonasaleoladodo
CMBéapresentadanatabela3.
Discussão
Apneumatizac¸ão extensadaconcha média,também
cha-madadeconcha bolhosaouconcha médiabolhosa(CMB),
éconhecidaporserumdospossíveisfatoresetiológicosde
obstruc¸ãonasal,sinusiterecorrenteecefaleia.3,4ACMBé
umadasvariac¸õesanatômicasmaiscomunsquepodemser
observadasnacavidadenasal.10
Foramdescritostrêstiposdepneumatizac¸ãodaconcha
Masculino 61(65) 42(66)
Feminino 33(35) 33(44)
Total 94(56) 75(44)
Idade 18---50(27,2) 18---54(29,8)
Tipodedesvionasal
Tipo1 19(20,3)
---Tipo2 28(29,7)
---Tipo3 47(50)
---Ladododesvionasal
Nãoexistente --- 75
Esquerdo 47(50)
---Direito 47(50)
---Ladododesviodesepto
Esquerdo 55(58,5) 44(58,6)
Direito 39(41,4) 31(41,3)
Tipoconchamédiabolhosa
Nãoexistente 30(31,9) 42(56)
Lamelar 15(15,9) 13(17,3)
Bulbosoeextenso 49(52,1) 20(26,6)
Ladodaconchamédiabolhosa
Nãoexistente 30(31,9) 42(56)
Esquerdo 29(30,8) 4(5,3)
Direito 14(14,8) 11(14,6)
Bilateral 21(22,3) 18(24)
Hipertrofiadaconchainferior
Nãoexistente 30(31,9) 28(37,3)
Esquerdo 18(19,1) 7(9,3)
Direito 19(20,2) 15(15,9)
Bilateral 27(28,7) 25(33,3)
pneumatizavam a lamela vertical da concha. No segundo tipo, percebeu-se que as células de ar pneumatizavam o segmentoinferioroubulbosodaconcha.Noterceirotipo, pneumatizac¸ãoextensafoiobservadanaporc¸ãolamelare bulbosadaconcha.4 Aincidênciade CMBvariaentre14a
53%naliteratura11eKhojastepouretal.12detectaramCMB
Tabela 2 Distribuic¸ão de pacientes de acordo com a presenc¸a dedesvio doeixonasal etipo deconchamédia bolhosa
DN CMBn(%) p
n(%) Nãoexiste Lamelar Bulbosoe
extenso
Nãoexiste 42(56) 13(17,3) 20(26,6) 0,011
Existe 30(31,9) 15(15,9) 49(52,1)
Total 72(42,6) 28(16,6) 69(40,8)
CMB,conchamédiabolhosa;DN,desvionasal;valorespforam determinadoscomotestedoqui-quadrado.
Nãoexiste 16(17) 14(14,9) 30(31,9) 0,469
Direito 8(8,5) 6(6,4) 14(14,9)
Esquerdo 11(11,7) 18(19,1) 29(30,9)
Bilateral 12(12,8) 9(9,6) 21(22,3)
Total 47(50) 47(50) 94(100)
CMB,conchamédiabolhosa;DN,desvionasal;valorespforam determinadoscomotestedoqui-quadrado.
em189(67,3%)de281casosderinoplastiaemsuaanálise paranasalpré-operatóriaporTC.Essaproporc¸ãofoide40% emtodososcasosdonossoestudo.
Arelac¸ãoentreDSeCMBé conhecidahálongotempo. A incidência de coexistênciade DSnasal e CMB é alta. A relac¸ãoentreCMBeDSnasalfoirelatadaporAktasetal.5,
Bhandaryetal.13 eYigitetal.6Noentanto,atéonde
sabe-mos,nãoháestudorelativoaumaassociac¸ãoentreCMBe
nariztorto. Emnossacasuística,detectamos 49pacientes
comnariztorto(52%)eCMBbulbosaextensae20comnariz
reto(26,6%)eCMBbulbosaeextensa.Essaassociac¸ãoentre
CMB e nariz torto podeser assumida como umacondic¸ão
quepodeocorrerapósumtraumatismo,peladeteriorac¸ão
dadinâmicadasviasrespiratóriasnasais.
Odesvioexternonasalsempreresultaemumdesviodo
septonasal.Sauletal.14relataramdesviodaplaca
perpen-diculardistorcidaparaoladoopostododesvioem79%dos
pacientes.OtipomaiscomumdeDSencontradoemnossos
pacientescomnariztortofoidesvioverticalposterior,em
23pacientes(24,4%).
A avaliac¸ão pré-operatória e o tratamento cirúrgico
da via respiratória nasal em pacientes de rinoplastia são
essenciais. De acordo com um questionário aplicado a
671membros daAmericanSocietyofPlasticSurgeonspor
Afifietal.,15 apergunta ‘‘Emseuexamepré-operatório a
concha média é rotineiramenteavaliada?’’ foi respondida
como‘‘sim’’por39,9%dosparticipantes.Alémdisso,24,1%
dos participantes responderam a pergunta ‘‘Se um
paci-ente que se apresentapara uma rinoplastia estética tem
queixas dedificuldadederespirarpelonariz,vocêfaria o
procedimento?’’ com ‘‘fazer a rinoplastia estética e uma
septoplastiacompletaeressecc¸ãodeconchas’’.Apergunta
‘‘Comquefrequênciavocêabordaaconchamédiadurante
arinoplastia?’’foirespondidacomnuncapor71%dos
par-ticipantes. Esses resultados sugeremque a concha média
é frequentemente negligenciada na rinoplastia. Em nosso
estudo,oexameendoscópicointranasalfoifeitoemtodos
ospacientesantesdefazerRSPeTCpré-operatória.Paraos
pacientescomCMB,aressecc¸ãoparcialdaconchafoifeita
simultaneamente.
A imagem radiográfica geralmente não é um
pro-cedimento padrão da bateria de exames em pacientes
interessadosemrinoplastia.Noentanto,elapodeserútilem
pacientes quepodemse beneficiardacirurgia simultânea
crescimentoe desenvolvimentoanormais. Aimagem pode
identificar variac¸ões anatômicas dos ossos e das conchas
nasais.16 Acreditamos que a TC pré-operatória é
essen-cialpara pacientes comnariz torto, mesmo que eles não
tenham doenc¸as concomitantes (alergia, sinusite crônica,
entreoutras).
RSP,dentreascirurgiasfaciaiseletivas,éumadascausas
maisfrequentesdelitígios.Problemasdasviasrespiratórias
são asprincipais preocupac¸ões em vários desses casos. A
obstruc¸ãonasalénotavelmenteassociadaaumadiminuic¸ão
daqualidadedevidadessespacientes.15
Assim,em pacientesprogramados paraRSP
(particular-mente comumnariz torto),a presenc¸adeCMB é umdos
fatoresqueafetamaobstruc¸ãonasal,quedeveser
detec-tadacomoumaintervenc¸ãopré-operatóriaetratada.
Conclusão
Não há informac¸ões suficientes disponíveis na literatura
sobreaincidênciadacoexistênciadenariztortoeCMB.
Infe-lizmente,apresenc¸adeCMBemnarizdesviadofoiignorada
pelamaioria dos cirurgiõesde rinoplastia.Nossos
resulta-dosindicamqueaincidênciadeCMBémaiorempacientes
com nariz torto, para quem a RSP foi planejada, doque
naquelescomumnarizreto.Portanto,nessespacientes,um
examepré-operatóriodetalhadodeveserfeito,apresenc¸a
deCMBdeveserdetectadacomumexamedeTC
parana-saleaintervenc¸ãodeCMBdeveserfeitasimultaneamente
comaRSP.Alimitac¸ãomaisimportantedesteestudoéque
aviarespiratóriapós-operatóriaeoressecamentonasalnão
foram avaliados. Osresultados funcionais pós-operatórios
podemseravaliadosporestudosprospectivos.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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