www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Efficacy
of
syringe-irrigation
topical
therapy
and
the
influence
of
the
middle
turbinate
in
sinus
penetration
of
solutions
夽
Guilherme
Henrique
Wawginiak
a,
Leonardo
Balsalobre
a,b,
Eduardo
Macoto
Kosugi
b,∗,
João
Paulo
Mangussi-Gomes
a,b,
Raul
Ernesto
Samaniego
ae
Aldo
Cassol
Stamm
aaComplexoHospitalarEdmundoVasconcelos,CentrodeOtorrinolaringologiaeFonoaudiologia,SãoPaulo,SP,Brasil
bUniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,DepartamentodeOtorrinolaringologiaeCirurgiadeCabec¸a
ePescoc¸o,SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem15dejaneirode2016;aceitoem28dejunhode2016 DisponívelnaInternetem8deagostode2017
KEYWORDS Sinusitis/therapy; Therapeutic irrigation; Video-assisted surgery; Naturalorifice endoscopicsurgery
Abstract
Introduction:Topicaltherapiesarethebestpostoperativetreatmentoptionforchronic rhino-sinusitis,especiallythosewithhighvolumeandpressure,suchasthesqueezebottles.However, theyarenotanavailableoptioninBrazil,whereirrigationsyringesareused.
Objective:Toinvestigatetheefficacyoftopicalsinonasaltherapywithsyringeandtheinfluence ofthemiddleturbinateonthisprocess.
Methods:Interventionstudyintrainingmodels(S.I.M.O.N.T.).Afterstandarddissection,three interventionswereperformed(NasalSpray4puffs,60-mLsyringeand240-mLSqueezeBottle) withnormalandSuturedMiddleTurbinate.Imagesofeachsinuswerecapturedafterthe inter-ventions,totalizing144images.Theimageswereclassifiedby10evaluatorsaccordingtothe amountofresidualvolumefromzeroto3,withzeroand1beingconsideredpoorpenetration and2and3,goodpenetration.The1440evaluationswereusedinthisstudy.
Results:Consideringall middleturbinate situations,theamount ofgoodpenetrations were 8.1%forSpray;68.3%forSyringe,and78.3%forSqueeze(p<0.0001).Consideringalltypesof interventions,theNormalMiddleTurbinategrouphad48.2%ofgoodpenetrationsandthe Sutu-redMiddleTurbinate,55%(p=0.01).ConsideringonlytheSuturedMiddleTurbinates,therewas nodifferencebetweentheinterventionswithSyringeandSqueeze(76.3%vs.80.4%;p=0.27).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.06.013
夽
Comocitaresteartigo:WawginiakGH,BalsalobreL,KosugiEM,Mangussi-GomesJP,SamaniegoRE,StammAC.Efficacyofsyringe-irrigation topicaltherapyandtheinfluenceofthemiddleturbinateinsinuspenetrationofsolutions.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:546---51.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:edumacoto@uol.com.br(E.M.Kosugi).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
Conclusion: Topicaltherapyofirrigationwitha60-mLsyringewasmore effectivethanthat withnasalspray.Thestatusofthemiddleturbinateprovedtobefundamentalandinfluenced topicaltherapy.Irrigationwithsyringewasaseffectiveasthesqueezebottlewhenthemiddle turbinatewassuturedtothenasalseptum.
© 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Sinusite/terapia; Irrigac¸ãoterapêutica; Cirurgia
videoassistida; Cirurgiaendoscópica pororifícionatural
Eficáciadaterapiatópicadeirrigac¸ãocomseringaeainfluênciadaconchamédia napenetrac¸ãosinusaldesoluc¸ões
Resumo
Introduc¸ão: Terapiastópicassãoamelhoropc¸ãodetratamentopós-operatóriodarinossinusite crônica,principalmentecomaltovolumeepressão,comoossqueezebottles.Porém,nãosão opc¸õesdisponíveisnarealidadebrasileira,naqualfrequentementesãousadosseringasparaa irrigac¸ão.
Objetivo: Averiguar aeficácia daterapia tópicanasossinusal comseringae ainfluência da conchamédianesseprocesso.
Método: Estudo de intervenc¸ão em modelos de treinamento (S.I.M.O.N.T.). Apósdissecc¸ão padronizada, três intervenc¸ões foram feitas (spraynasal 4puffs,seringade 60mL e sque-ezebottlede240mL)comaconchamédianormalesuturada.Foramcapturadasimagensde cadaseioapósasintervenc¸ões,totalizando 144imagens.Asimagensforamclassificadaspor 10 avaliadoresdeacordocomaquantidadedevolumeresidualdezeroa3,sendozeroe1 considerados penetrac¸ãoruime2e3,penetrac¸ãoboa.As1.440avaliac¸õesforamutilizadas nesteestudo.
Resultados: Considerandotodasassituac¸õesdeconchamédia,aquantidadedepenetrac¸ões boasfoide8,1%paraspray;68,3%paraseringae78,3%parasqueeze(p<0,0001).Considerando todosostiposdeintervenc¸ão,aconchamédianormalobteve48,2%depenetrac¸õesboasea conchamédiasuturada,55%(p=0,01).Considerandoapenasconchamédiasuturada,nãohouve diferenc¸aentreasintervenc¸õesseringaesqueeze(76,3%vs.80,4%;p=0,27).
Conclusão:Aterapiatópicadeirrigac¸ãocomseringade60mLfoimaiseficazdoquecomspray nasal. Ostatus daconcha médiamostrou-se fundamentale influencioua terapiatópica. A irrigac¸ãocomseringafoitãoeficazquantoacomsqueezebottlequandoaconchamédiafoi suturadaaoseptonasal.
© 2017 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
A rinossinusite crônica (RSC) é definida como um
pro-cessoinflamatório crônico damucosadonarize dosseios
paranasais, com durac¸ão maior do que 12 semanas, sem
resoluc¸ãocompletadossintomas.1,2Essainflamac¸ãocrônica
damucosapodesercausadapormecanismos
fisiopatológi-cosdistintos,oquefazcomqueotermoRSCsejaumgrande
‘‘guarda-chuva’’queabrigadiversasdoenc¸asdiferentesque
seapresentamcomobstruc¸ãonasal,rinorreia,alterac¸õesdo
olfatoe/oudorfacial.3
Airrigac¸ãonasal,apesardocrescenteinteressenos
últi-mos anos,4,5 é um tratamento muito antigo, é praticada
há séculosna Índiadurante aiogaedesdeo século19na
medicinaocidental6comdiversassoluc¸ões,dentreelasade
cloretodesódio,ediversosinstrumentos,comoseringase
frascos,usadosnaépocaparaaslavagensnasais.7Emboraa
maioriadesses agentesnãosejamaisusada atualmente,a
práticadairrigac¸ãonasalcomsoluc¸ãosalinapermaneceue
ganhoupopularidadeaolongodoséculo20,éconsiderada
eficaznocontroledadoenc¸anasossinusal,alémdeseruma
pedrafundamentalnocuidadopós-operatório.8
Váriastécnicasedispositivosdeirrigac¸ãonasaltêmsido
desenvolvidos ao longodos anos, com variac¸ões na
pres-são e no volume aplicado de soluc¸ão. Os dispositivos de
baixovolume aplicamem tornode 100 Lnos spraysaté
algunsmililitros paraconta-gotas, atomizadores e
nebuli-zadores. Já os sistemas dealto volume disponibilizam ao
menos50 mL,podemchegar até240mL, comonos
sque-eze bottles e neti pots. Principalmente após a cirurgia
endoscópicanasossinusal (CENS), os sistemas deirrigac¸ão
dealtovolumepermitemadequadadistribuic¸ãodasoluc¸ão
na cavidade nasal e placa olfatória e, principalmente,
apresentam melhor penetrac¸ão sinusal. Quanto maior o
volumedairrigac¸ão,maioradistribuic¸ãoparaascavidades
Figura1 Modeloapósdissecc¸ãopadronizada.A,Conchamédiamantidasemtratamentoapósdissecc¸ão.B,Conchamédiasuturada aoseptoapósdissecc¸ão.
Portanto, a func¸ão primordial da CENS na RSC,
atu-almente, passa a ser preparar os seios paranasais para
receberemmedicac¸ãotópica,principalmentena formade
irrigac¸ão.12 Fatorestécnicospodemprejudicaraadequada
distribuic¸ão da irrigac¸ão, como sinéquias, principalmente
entrea conchamédia (CM) e a paredelateral donariz,13
poisnormalmenteaconchamédiaémobilizadae,não
rara-mente, instabilizada durante o atocirúrgico, o que pode
levaràsualateralizac¸ãoe/ouadesão.13---15
A controvérsia entrepreservar ouremover a CM é tão
antiga quantoa história da CENS. Aqueles que condenam
aressecc¸ão daCMlevam em considerac¸ão aalterac¸ão da
func¸ãonasal,oriscodeRSCfrontal,aperdadeum
impor-tantemarcoanatômicoparacirurgiasrevisionais,oriscode
anosmiaouaindaaformac¸ãoexcessivadetecidocicatricial.
Jáosqueadvogamaressecc¸ãoparcialoutotaldaCM
acredi-tamembenefíciosnoscuidadospós-operatórios,diminuic¸ão
de sinéquias e maior acessibilidade aos seios.16---18 Uma
abordagem intermediária a essas duas vertentes inclui o
usodedispositivos espac¸adoresdemeato médioouainda
asuturadasconchasmédiasaoseptonasal.14,15
No Brasil, não há dispositivos à venda que apliquem
altosvolumesdesoluc¸ãocompressão,portantoarealidade
local é de uso de seringas para a aplicac¸ão das soluc¸ões
comcorticosteroide.19Porém,nãoháevidênciadequeessa
modalidadedeaplicac¸ãosejasimilaràstécnicasjá
descri-tas,nemhá evidênciasobreainfluênciadaconchamédia
nessamodalidade de terapia tópica. Portanto,o objetivo
desteestudofoiaveriguaraeficáciadaterapiatópica
nasos-sinusal com seringa e a influênciada concha nasalmédia
nesseprocesso.
Método
Trata-se de um estudo de intervenc¸ão em modelo de
dissecc¸ão nasossinusal, no qual foram testadas três
intervenc¸ões distintas de terapia tópica em dois grupos
específicosdeposic¸ãodaconchamédia.
Foramusadastrês unidades domodelo detreinamento
de cirurgia endoscópica nasossinusal (S.I.M.O.N.T.)
pro-duzido pela empresa Pro Delphos® (Recife, PE, Brasil)
e um mesmo cirurgião otorrinolaringologista (L.L.B.F.)
fez dissecc¸ão cirúrgica padronizada (fronto-esfeno
Figura 2 Terapia tópicade irrigac¸ão comseringa feitaem posic¸ãoortostática,simulaleveflexãoanteriordacabec¸a(30◦).
-maxilo-etmoidectomia) em ambas as fossas nasais (seis
dissecadas). Todos os três modelos receberam, além da
dissecc¸ãocirúrgicapadronizada,doistratamentos
sequen-ciais daconcha média, que corresponderam à divisão em
dois grupos: inicialmente, a concha média foi mantida
em sua posic¸ão habitual após a dissecc¸ãoe correspondeu
ao grupo concha média normal (fig. 1A). Num segundo
momento,asconchasmédiasforamsuturadasentresicom
umpontoúnicoquetransfixavaoseptonasal,comousode
fio denylon3---0 (fig. 1B)e foi chamadode grupo concha
médiasuturada.
Em cada modelo foram feitas as três intervenc¸ões de
terapia tópica.Asoluc¸ãodelavagemfoipreparada coma
diluic¸ãode10gotasdecorantealimentarazulem 500mL
de água. Um único examinador fez todasas intervenc¸ões
de terapia tópica,com omodelo S.I.M.O.N.T. em posic¸ão
ortostática,parasimularflexãoanteriordopescoc¸odecerca
de30◦ (fig.2).Aprimeiraintervenc¸ãoconsistiuemquatro
atomizac¸õescomspray nasalem cadanarina,que
corres-pondeua 0,2mLdesoluc¸ão pornarina,efoichamadade
intervenc¸ãospray.Nasegunda,foiusadaseringade60mL
Figura3 Exemplosdegrandequantidadedelíquidonosseios.A,Seiomaxilaresquerdo;B,Seioetmoidaldireito;C,Seiofrontal direito;D,Seioesfenoidalesquerdo.
volumefoi injetadoem umasó aplicac¸ãosob pressão em
cadanarina,foichamadadeintervenc¸ãoseringa.Eaúltima
intervenc¸ão foi feita com um frasco (squeeze bottle) de
terapiatópicadealtovolumeealtapressãode240mL(Sinus
Rinse,NeilmedPharmaceuticals,Inc.,SantaRosa,
Califór-nia,EUA),com metadedessevolumeinjetadoem umasó
aplicac¸ãosobpressãoemcadanarina,intervenc¸ãochamada
desqueeze.
Após cada intervenc¸ão, um endoscópio rígido de 30◦,
conectado aumsistemadegravac¸ão comcâmeraefonte
deluz,foiintroduzidonasfossasnasais,foramcapturadas
imagensendoscópicasdosseiosmaxilares,etmoidais,
fron-taise esfenoidais,sempre como cuidadodenãopermitir
aidentificac¸ãodotratamentofeitonaconchamédia.Após
oregistro, omodelo foilavado comáguacorrentee
aspi-rado para assegurar a remoc¸ão detodo o corante usado.
Portanto,inicialmente,foramfeitasastrêsintervenc¸õesnos
trêsmodeloscomaconchamédianormal;depois,as
con-chasmédiasdostrêsmodelosforamsuturadasenovamente
foramfeitasastrêsintervenc¸õesnostrêsmodelos.
Foi capturada uma imagem de cada seio, para cada
intervenc¸ão, em cada grupode CM,totalde 144 imagens
(1 imagem×3 intervenc¸ões×2 grupos de CM×4 seios×
6lados), colocadasem umaapresentac¸ão dePowerPoint®
enumeradasde1a144,semqualquerindicac¸ãodogrupo
deconchamédiaoudaintervenc¸ãodeterapiatópicafeita.
Asimagensforamclassificadasdeacordocoma
quanti-dadedevolumeresidualemumaescalasemiquantitativa.
As notas que poderiam ser atribuídas a cada seio foram:
0 (nenhum líquido na cavidade), 1 (pouca quantidade de
líquidonacavidade),2(moderadaquantidadedelíquidona
cavidade)e3(grandequantidadedelíquidonacavidade).
Todas as imagens foram analisadas por dez avaliadores,
que erammédicos otorrinolaringologistas treinados e que
nãoestavam envolvidos nas terapias tópicas ou ainda na
digitalizac¸ão das imagens, total de 1.440 análises. Para
padronizar a avaliac¸ão, os autores apresentaram
previ-amente aos avaliadores exemplos do que consideravam
grandequantidadedelíquidoemcadaumdosseios(fig.3A
aD).Osescores0e1foramconsideradospenetrac¸ãoruim
aosseios,enquantoqueosescores2e3foramconsiderados
penetrac¸ãoboa.
Aanáliseestatísticaconsistiunotestedequi-quadrado
(ou exato de Fisher, quando necessário), considerando
variáveiscategóricas(penetrac¸ãoruimouboa)nosgrupos
estudados(sprayvs.seringavs.squeeze;ouconchamédia
normalvs.conchamédiasuturada).Aanáliseda
concordân-ciainterobservadores foi avaliada pelo teste Kappa. Para
todosostestesestatísticos,foramconsideradossignificantes
valoresdepmenoresdoque5%.
Resultados
A concordância interobservador foi considerada grande
(Kappa = 0,628;p < 0,001;0,604-0,653).
As três intervenc¸ões mostraram-se distintas quanto à
Tabela 1 Penetrac¸ão da terapia tópica em cada intervenc¸ão
Intervenc¸ão Penetrac¸ãodaterapiatópica Total
Ruim Boa
n % n % n
Spray 441 91,9% 39 8,1% 480
Seringa 152 31,7% 328 68,3% 480
Squeeze 104 21,7% 376 78,3% 480
Total 697 48,4% 743 51,6% 1440
n,número;%,porcentagem. Testequi-quadrado:p<0,0001.
Tabela2 Penetrac¸ãodaterapiatópicadeacordocoma conchamédia
Conchamédia Penetrac¸ãodaterapiatópica Total
Ruim Boa
n % n % n
Normal 373 51,8% 347 48,2% 720
Suturada 324 45,0% 396 55,0% 720
Total 697 48,4% 743 51,6% 1440
n,número;%,porcentagem. Testequi-quadrado:p=0,01.
Tabela 3 Penetrac¸ão da terapia tópica com a concha
médianormal
Intervenc¸ão Penetrac¸ãodaterapiatópica Total
Ruim Boa
n % n % n
Spray 221 92,1% 19 7,9% 240
Seringa 95 39,6% 145 60,4% 240
Squeeze 57 23,8% 183 76,3% 240
Total 373 51,8% 347 48,2% 720
n,número;%,porcentagem.
Testequi-quadrado: spray vs. seringa vs. squeeze p<0,0001; sprayvs.seringap<0,0001;sprayvs.squeezep<0,0001;seringa
vs.squeezep<0,0001.
mostrou-semaiseficazdo quea spray(68% deavaliac¸ões boas para a penetrac¸ão sinusal vs. 8%), porém inferior à squeeze(68vs.78%),conformedemonstradonatabela1.
Ao considerar ostatus da concha média,notou-se que
quandoaconcha médiaestavasuturada, asterapias
tópi-cas apresentaram maior penetrac¸ão do que quando a
conchamédiaestavaemposic¸ãonormalnopós-operatório,
conformedemonstradonatabela2.
Considerando a penetrac¸ão das terapias tópicas de
acordo com o status da concha média, notou-se que na
situac¸ãoconchamédianormalfoimantidoopadrãoinicial
depenetrac¸ãosqueeze>seringa>spray(tabela3). Porém,
aoconsiderarapenasasituac¸ãoconchamédiasuturada,a
intervenc¸ãoseringamostrou-sesimilaràintervenc¸ão
sque-eze(76vs.80%,p=0,27)(tabela4).
Tabela 4 Penetrac¸ão da terapia tópica com a concha
médiasuturada
Intervenc¸ão Penetrac¸ãodaterapiatópica Total
Ruim Boa
n % n % n
Spray 220 91,7% 20 8,3% 240
Seringa 57 23,8% 183 76,3% 240
Squeeze 47 19,6% 193 80,4% 240
Total 324 45,0% 396 55,0% 720
n,número;%,porcentagem.
Teste qui-quadrado, spray vs. seringa vs. squeeze p<0,0001; sprayvs.seringap<0,0001;sprayvs.squeezep<0,0001;seringa
vs.squeezep=0,27.
Discussão
O presente estudo demonstrou que a terapia tópica com seringade60mLfoi maiseficazdoqueaquela comspray nasal,independentementedasituac¸ãodaconchamédia,e tão eficaz quanto o squeeze bottle, quandoadministrada após a sutura das conchas médias. Para a realidade bra-sileira, este estudo mostrou-se fundamental, pois nãohá squeezebottlesdisponíveiscomercialmentenessemercado, as terapiastópicas de irrigac¸ão são feitas rotineiramente com seringas. O único estudo brasileiro publicado até o momentocomirrigac¸ãodecorticosteroidesfoiadministrado com seringas de 20 mL, mostrou que essa é realmente a realidadenacional.19
Nãohámuitosestudosdeterapiatópicadeirrigac¸ãocom
seringas.Snidvongsetal.(2008)20compararamapenetrac¸ão
sinusalpós-terapiatópicacomseringasde50mL(40mLde
soluc¸ão)ecomspraynasal(10mL).Porém,diferentemente
dopresenteestudo,emquefoiavaliadaapenetrac¸ão
sinu-salpós-CENS,oestudodeSnidvongsetal.avalioupacientes
comRSCsemcirurgiaprévia,comprovouqueapenetrac¸ão
sinusalemseiosnãooperadosédesprezível,
independente-mentedatécnicausada.Mesmoassim,ovolumeretidona
cavidadenasalfoisignificantementemaiorcomaseringade
50mL.20
Abadie et al. (2012)10 fizeram estudo em cadáveres,
todosapósCENS,noqualcompararamdiversastécnicasde
irrigac¸ão,divididasemirrigac¸õesdealtovolumee sprays,
emqueobservarammelhoresresultadosdepenetrac¸ão
sinu-salcomasirrigac¸õesdealtovolume,assimcomoopresente
estudo.Dasdiversastécnicasdeirrigac¸ãodealtovolume,o
squeezebottlemostrou-semaiseficaz,foiomesmomodelo
usadoemnossoestudo.Aconfirmac¸ãodopresenteestudo,
dequeaterapiatópicacomaseringaémaiseficazdoque
o spray, já é suficiente para justificaro seu uso rotineiro
na realidade nacional, em casosde falha ao spray.19 Mais
ainda,aconstatac¸ãodequeaseringatemeficáciasimilar
àdosqueezebottle(consideradoamelhortécnicade
tera-piatópicapeloestudodeAbadieetal.)10 quandoaconcha
médiaestásuturada,éfundamentalparaconfirmarmosque
ousodaseringapodeserconsideradoamelhoropc¸ão
tera-pêuticaaospacientescomRSCempós-operatórioemnossa
É importante ressaltar o papel da cirurgia na terapia
tópica nasossinusal. Harvey et al. (2009)21 demonstraram
queostatusdosóstiossinusaisinfluencianacapacidadede
penetrac¸ãosinusaldaterapiatópica.Comtécnicasdealto
volume,osautoresdemonstraramqueseiosoperados
apre-sentarammaiorpenetrac¸ão doque controlessemdoenc¸a,
queporsuavezapresentarammaiorpenetrac¸ãodoque
paci-entes com RSC sem cirurgia prévia. Atualmente, um dos
pilares da CENS é exatamente o de criar cavidades
aber-tas,acessíveisàterapiatópica.22 Oconceitoépuramente
mecânico, com necessidade de acesso físico da irrigac¸ão
aosseios.Portanto,aconchamédia,pelasuaposic¸ão
cen-tralnacavidadenasal,poderiaexercerpapelnaeficáciada
terapiatópica.Opresenteestudoconfirmouqueaposic¸ão
daconchamédiapodeinfluenciarnapenetrac¸ãosinusal,a
suturatransseptaldasconchasmédiasfacilitaapenetrac¸ão
sinusal dasterapiastópicasdeumamaneiragerale ainda
igualaaeficácia daseringade60mLàdosqueezebottle.
Portanto,faz-senecessáriootratamentodaconchamédia,
como intuitodemelhorara eficáciadaterapia tópicade
irrigac¸ãocomseringa.
Conclusão
Emmodelosdedissecc¸ão nasossinusaloperados,aterapia
tópicadeirrigac¸ãocomseringade60mLfoimaiseficazdo
quecomspraynasal.Ostatusdaconchamédiamostrou-se
fundamentaleinfluenciounaterapiatópica.Airrigac¸ãocom
seringafoitãoeficazquantocomsqueezebottlequandoa
conchamédiafoisuturadaaoseptonasal.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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