Arq. NeuroPsiquiatr. vol.8 número2

Como é sabido, o campo inicial de investigação e tratamento

psicana-lítico restringiu-se às chamadas "neuroses de transferência", estendendo-se,

depois, para as demais formas neuróticas. De início, as manifestações

psi-cóticas não foram julgadas passíveis de influência pela técnica psicanalítica.

Conhece-se, nesse particular, o pessimismo de Freud e de alguns dos seus

mais eminentes discípulos, quando assinalaram a falta de capacidade de

transferência de tais pacientes e, portanto, sua inacessibilidade aos influxos

terapêuticos.

A observação do que se passa em qualquer hospital psiquiátrico mostra

o desacerto de tais postulados, de vez que são freqüentes as atitudes positivas

e negativas, manifestações de simpatia, confiança e amor de um lado, e, de

outro, explosões de ódio, às vezes com francas agressões a médicos e pessoal

de enfermagem. E' errônea a afirmação que esquizofrênicos têm perda

com-pleta da afetividade, demência afetiva no sentido em que concebemos a

de-menciação, por exemplo, de um paralítico geral em fase avançada, ou de

um demende senil. A s perturbações afetivas de esquizóides, esquizofrênicos

e ciclóides e ciclofrênicos são passíveis de modificação e redução,

esponta-neamente ou sob ação de tal ou qual método terapêutico. Nesse particular,

é concludente o que se observa com o uso das técnicas de choque.

De outro lado, a compreensão teórico-psicanalítica não se deteve no

campo das neuroses. Abarcou sem demora toda uma rica variedade de

por-tadores de psicoses, afirmando, cada vez mais sòlidamente, que as

diferen-ças entre normais, neuróticos e psicóticos são meramente quantitativas (e

não qualitativas), impondo, por exemplo, na carreira do psicanalista, a

exi-gência das chamadas análises didáticas.

Assim progrediu nossa compreensão das estruturas psicóticas, dos

me-canismos defensivos do ego em neuroses e psicoses, postulando Freud, nas

primeiras, conflitos com Id, com a infra-estrutura impulsiva, nas segundas

havendo lutas, fugas ou amplas roturas com a realidade. A psicologia

di-nâmica teórica cada vez preenche mais os espaços vazios entre manifestações

neuróticas e psicóticas, com a teoria das fixações e regressões de impulsos

e do sistema ego-superego, com o melhor conhecimento do que se passa nas

idades mais recuadas do desenvolvimento do ego no seu primeiro achado

T r a b a l h o a p r e s e n t a d o , e m r e s u m o , a o V C o n g r e s s o B r a s i l e i r o d e P s i q u i a t r i a , N e u -r o l o g i a e M e d i c i n a L e g a l ( S . P a u l o - R i o d e J a n e i -r o , o u t u b -r o - n o v e m b -r o , 1 9 4 8 ) .

* D o c e n t e - l i v r e d e P s i q u i a t r i a na F a c . M e d . d a U n i v . d e S ã o P a u l o . P s i q u i a t r a d o H o s p i t a l P i n e l .

SÔBRE A P S I C A N Á L I S E D A S PSICOSES

da realidade externa, em ações e reações ante o mundo, com satisfações e

frustrações que se repetem desde o início da vida extrauterina. Nesse

par-ticular, os trabalhos de Freud e de Karl Abraham muito fizeram progredir

nossos conhecimentos dessas primeiras fases em relação com o

desenvolvi-mento ulterior das psicoses; esses trabalhos foram aprofundados e

comple-tados com as investigações e formulações de Melanie Klein e escola inglesa.

O estudo de mecanismos outros além da repressão, particularmente a

introjeção, identificação, negação e projeção, a concepção de objetos

intro-jetados e interiorizados com a compreensão das fantasias inconscientes de

pacientes neuróticos e psicóticos, tudo isso veio aprofundar nossos

conheci-mentos e possibilitar, mesmo, uma compreensão mais profunda e integral

da psiquiatria sobre bases psicodinâmicas. Na análise de neuróticos

mui-tas vezes encontramos tipos de pensamento, fanmui-tasias e tendências que

con-trastam de certa forma com um comportamento mais ou menos ajustado

so-cialmente. Sentimos a conservação do poder de controle do ego, o que os

diferencia de psicóticos, onde, mercê de fundas regressões ou dissoluções

daquela instância, tais pensamentos e fantasias tendem a ser vividos em atos

extravagantes, em sintomatologia psicopatológica mais ou menos ruidosa.

Compreendemos, então, que todos — normais, neuróticos e psicóticos —

nos distinguimos uns dos outros pela capacidade do ego em reprimir ou

su-blimar conflitos e tendências ou em ceder a estas, deformando-se, tornando-se

vulnerável aqui ou ali, superando-as hoje e claudicando amanhã, em

com-portamentos irracionais, extravagantes ou finalmente com franco selo

psicó-tico em sentido estrito. Se a psicanálise é um método de investigação e

tratamento, que no campo das neuroses, em que pese o importante trabalho

de F. Alexander

e a escola de Chicago, tem demonstrado certa necessidade

dessa simultaneidade metodológica, no campo das psicoses tem-se

extrema-do a dissociação. Progrediu nossa compreensão psicanalítica das psicoses

calcada sobre a riqueza do material de análise de neuroses, mas o que dizer

do problema terapêutico no campo das psicoses?

Força é reconhecer, estamos apenas iniciando tal labor e no início da

estrada defrontamo-nos com obstáculos difíceis de transpor, infundindo

de-sânimo e pessimismo entre fortes baluartes do movimento psicanalítico. Será

essa a posição justa? Poderá a psicanálise oferecer à psiquiatria alguma

coisa de positivo e eficiente no campo prático da terapêutica? Assim

pen-samos, mas é lógico que, em se tratando de um novo campo, com novo tipo

de material, entrevê-se a necessidade de fundas modificações técnicas, sem

todavia, nos ser possível abandonar os princípios básicos, graças aos quais

foi possível à psiquiatria progredir tanto na compreensão e tratamento de

pacientes neuróticos.

C A S O 1 — O . F . J., b r a n c o , b r a s i l e i r o , s o l t e i r o , 34 a n o s , i n t e r n a d o n o S a n a t ó r i o C h a r c o t . T r a t a m e n t o p s i c a n a l í t i c o i n i c i a d o a 13-10-1943, i n t e r r o m p i d o a p ó s 10 m e s e s c o m u m t o t a l d e 130 h o r a s a n a l i t i c a s . P s i c o s e i n s t a l a d a e m 1927 ( h a v i a 16 a n o s ) . I n t e r n a d o 3 v e z e s n o H o s p i t a l d e J u q u e r i , o n d e se s u b m e t e u a t r a t a m e n t o d e r o t i n a e a o s m é t o d o s d e M e d u n a e C e r l e t t i e B i n i . S u b m e t i d o , n o S a n a t ó r i o C h a r c o t , a o m é t o d o d e S a k e l , a b a n d o n o u o h o s p i t a l m e l h o r a d o . E n v o l v e n d o - s e e m a t o s r e p e t i d o s d e a g r e s s ã o , f o i r e i n t e r n a d o p a r a s e r t e n t a d o o t r a t a m e n t o p s i c a n a l í t i c o . P a i f a l e -c i d o há m u i t o s a n o s ; v i v e -c o m m ã e e 2 i r m ã o s . O u t r o i r m ã o , m é d i -c o , insistiu p a r a q u e f o s s e l e v a d a a e f e i t o a p s i c a n á l i s e t e r a p ê u t i c a . E s t u d a v a na E s c o l a d e B e l a s A r t e s d o R i o d e J a n e i r o , q u a n d o , e m 1927, i r r o m p e r a m os d i s t ú r b i o s p s i c ó t i c o s . A p r i n c í p i o , n e r v o s i s m o , i r r i t a ç ã o f á c i l e, l o g o d e p o i s , i d é i a s d e p r e j u í z o e p e r s e -g u i ç ã o c o m f o r t e s t e n d ê n c i a s a -g r e s s i v a s . E n v o l v e u - s e e m m ú l t i p l o s a t o s a -g r e s s i v o s , a l e g a n d o q u e t a l ou q u a l p e s s o a ( d o s e x o m a s c u l i n o ) o o l h a v a m a i s d e m o r a d a m e n t e ou e n t ã o l h e s o r r i a s i g n i f i c a t i v a m e n t e , o q u e d e n e n h u m a f o r m a p o d i a t o l e r a r " p o r -q u e o l h a - s e e s o r r i - s e p a r a u m a m u l h e r e n ã o p a r a u m h o m e m " ( s i c ) . T e v e -q u e a b a n d o n a r o s e s t u d o s , m o s t r o u s e i n c a p a c i t a d o p a r a q u a l q u e r a t i v i d a d e ú t i l , seu e s t a d o a g r a v a n d o s e s e m p r e . I n a d a p t a d o e a g r e s s i v o n o a m b i e n t e f a m i l i a r , e x t e r i o r i z a v a ó d i o , s o b r e t u d o p a r a m ã e e u m i r m ã o ( o c a ç u l a ) . " Ê l e é m u i t o c h a t o t i n -t r a g á v e l e n ã o sei p o r q u e m i n h a m ã e g o s -t a -t a n -t o dele", d i z i a - n o s s e m p r e . R e p e -t i d a s v e z e s a g r e d i u esse i r m ã o . G e n e r a l i z o u - s e o ó d i o p a r a os d e m a i s f a m i l i a r e s , os q u a i s , n o d i z e r d o p a c i e n t e , d a v a m s e m p r e r a z ã o a o t a l i r m ã o . E m b o r a e m i n t e r n a ç õ e s ant e r i o r e s f o s s e m r e g i s ant r a d a s d e s o r d e n s s e n s o p e r c e p ant i v a s ( a l u c i n a ç õ e s v e r b a i s a u d i ant i -v a s ) , a t u a l m e n t e s ã o e l a s r a r a s , p r e d o m i n a n d o ilusões d a a u d i ç ã o e, s o b r e t u d o , int e r p r e int a ç õ e s m ó r b i d a s . É e g o c ê n int r i c o , s e n s i int i v o , d e s c o n f i a d o , a u int i s int a , c o m f o r int e d i s -p o s i ç ã o a r e a ç õ e s c o n t r a o m e i o . D e r e g r a i n d i f e r e n t e a o a m b i e n t e , t e n d o -p a r a i d é i a s d e a u t o - r e f e r ê n c i a e m r e l a ç ã o c o m " u m a t e r r í v e l c i s m a q u e as p e s s o a s p e n s e m q u e eu sou p e d e r a s t a " ( s i c ) . F i s i o n o m i a r í g i d a e c o n t r a í d a , o l h a r e s q u i v o e b a i x o , m ã o d i r e i t a a l g o c o n t r a t u r a d a s u g e r i n d o g e s t o d e a g r e s s ã o a b o r t a d a . D o q u a d r o m ó r b i d o f a z e m p a r t e a i n d a : e s t e r e o t i p i a s c i n é t i c a s , a t o s c o m p u l s i v o s e a t i t u d e s ne-g a t i v i s t a s , f u n d a m e n t a l i n c a p a c i d a d e d e a d a p t a ç ã o a o a m b i e n t e h o s p i t a l a r , r e f l e x o d e i d ê n t i c a i n c a p a c i d a d e f r e n t e à f a m í l i a e à s o c i e d a d e . O ó d i o a o s f a m i l i a r e s aum e n t o u aum u i t o c o aum sua a t u a l r e i n t e r n a ç ã o . D i a g n ó s t i c o u n â n i aum e d o s p s i q u i a t r a s c o n -s u l t a d o -s : e -s q u i z o f r e n i a , f o r m a p a r a n ó i d e , e m f a -s e d e c r o n i c i d a d e .

Súmula dos dados obtidos pela investigação psicanalítica — - A p r i n c í p i o t r o u x e

às sessões d a d o s r e f e r e n t e s a o s c o n f l i t o s f a m i l i a r e s . Q u e i x o u - s e d a i n c o m p r e e n s ã o d o s seus, i n j u s t i ç a s d e q u e v e m s e n d o v í t i m a , p r e f e r ê n c i a d a m ã e p a r a o i r m ã o m a i s j o v e m . A s s i m , p r o c u r a e x p l i c a r a t o s a g r e s s i v o s c o m o r e a ç ã o a n t e t a i s f r u s t r a ç õ e s e p o r causa deles " t o d o s e s t ã o c o n t r a m i m " ( s i c ) . U m deles, s u c e d i d o l o g o n o c o m e ç o d o t r a t a m e n t o , é b a s t a n t e e x p r e s s i v o . C e r t a n o i t e d e s p e r t o u c o m "aquele d e -s e j o d e b a t e r n o t a l i r m ã o " ( -s i c ) , n ã o -s a b e n d o p o r q u e . A b a n d o n o u o l e i t o , b a t e u na p o r t a d o q u a r t o e m q u e ê l e d o r m i a . O i r m ã o , s e m i c o n s c i e n t e , a b r i u - a e r e c e b e u t r e m e n d a b o f e t a d a d o p a c i e n t e q u e , e m s e g u i d a , v o l t o u a o l e i t o e d o r m i u t r a n q ü i l a m e n t e , e n q u a n t o t o d o s p e r m a n e c i a m d e s p e r t o s e s u r p r e s o s a n t e t ã o e s t r a n h a e m ó r -b i d a a t i t u d e . N o s p r i m e i r o s 2 m e s e s , t r a z i a s e m p r e p e n s a m e n t o s e s e n t i m e n t o s d e ó d i o p a r a f a m i l i a r e s , a m i g o s d a casa e, p o r f i m , p a r a d e s c o n h e c i d o s q u e o o l h a v a m na r u a e e r a m p e l o p a c i e n t e a g r e d i d o s . " N ã o t o l e r o q u e eles m e o l h e m p o r q u e e s t ã o p e n s a n d o q u e eu sou u m a m u l h e r " , e r a a e x p l i c a ç ã o q u e s e m p r e d a v a p a r a as a p a r e n t e m e n t e i m o t i v a d a s a g r e s s õ e s .

ou d o l a d o d a o d i a d a f a m í l i a . T a i s f a n t a s i a s e d ú v i d a s e x p r e s s a r a m s e p o r d i f i c u l -d a -d e e m f a l a r e m sessões s u c e s s i v a s •? e m f o r t e i r r i t a b i l i -d a -d e p a r a c o m o m é -d i c o .

D i s s o l v i d a t a l s i t u a ç ã o , a a n á l i s e p ô d e p r o s s e g u i r . G r a d a t i v a m e n t e , f o i a c e i t a n -d o sua i n s e g u r a n ç a í n t i m a , sua -d e p e n -d ê n c i a , sua n e c e s s i -d a -d e -d e c a r i n h o e a f e t o , e ó d i o d e r e a ç ã o c o n t r a t a i s n e c e s s i d a d e s q u e o f a z i a m s e n t i r i n f a n t i l e f e m i n i n o . S e g u i u - s e l o n g o p e r í o d o e m q u e f o i d i s c u t i d a a " c i s m a d e q u e os h o m e n s p e n s a m q u e sou m u l h e r o u p e d e r a s t a " . A d m i t i u , p o r f i m , q u e ê l e p r ó p r i o é q u e d e s c o n f i a v a d e sua v i r i l i d a d e , d a sua p o t ê n c i a s e x u a l e p r o j e t a v a t a l i n s e g u r a n ç a s o b r e os d e m a i s . L o g o c o n f e s s o u p e r í o d o s d e i m p o t ê n c i a s e x u a l e m q u e se s e n t i a h u m i l h a d o a n t e a p a r c e i r a , s e n d o c o m p e l i d o à p r á t i c a d e p e r v e r s õ e s o r a i s e a c o i t o p e r a n u m , p a r a q u e n ã o f o s s e j u l g a d o u m p e d e r a s t a , u m a m u l h e r . D e p o i s a c e i t o u q u e t a l i n s e g u r a n ç a g u a r d a v a r e l a ç ã o c o m t e n d ê n c i a s à i n v e r s ã o s e x u a l e c o n f e s s o u p r á t i c a s a t i v o p a s s i vas na i n f â n c i a e a d o l e s c ê n c i a . J u l g a v a s e i m p o t e n t e , d e s c o n f i a v a q u e isso d e p e n d i a d a q u e l e s a t o s o u t r o r a p r a t i c a d o s e d e s e j a d o s , t i n h a m e d o d e d e s e j á l o s n o v a m e n t e , j u l g a v a s e à b e i r a d o h o m o s s e x u a l i s m o , o d i a v a s e p o r isso. O c o n f l i t o e r a p r e -c a r i a m e n t e r e s o l v i d o m e r -c ê d e m e -c a n i s m o s d e p r o j e ç ã o .

D e p o i s , o a s s u n t o d a s discussões c o n c e n t r o u - s e s o b r e o i r m ã o o d i a d o . D i s s e q u e t i n h a r a i v a d e l e , q u a n d o , d u r a n t e as r e f e i ç õ e s , ê l e b e b i a v i n h o ou c e r v e j a . " È l e f a z isso p a r a m e c a u s a r i n v e j a e m e i r r i t a r p o r q u e sabe q u e o m é d i c o m e p r o i b i u " ; d a í , sua a g r e s s i v i d a d e r e a t i v a . L o g o f i c o u d e m o n s t r a d o q u e b e b e r á l c o o l é p r o v a d e v i r i -l i d a d e , s e n t i n d o - s e i n f e r i o r a o i r m ã o , m e n o s v i r i -l q u e ê -l e . T a -l f r u s t r a ç ã o g u a r d o u r e l a ç ã o c o m o u t r a s t a n t a s r a d i c a d a s a o s e i o m a t e r n o , b a s e a n d o - s e o ó d i o a o i r m ã o n o c i ú m e p o r q u e ê l e e r a q u e r i d o d a m ã e , p o s s u í a seu b o m s e i o n u t r i d o r — e n ã o o f r u s t r a d o r , c o m o o q u e s e m p r e p e n s o u o p a c i e n t e p o s s u i r . A a m b i v a l e n t e a t i t u d e p a r a o i r m ã o f o i o m o d e l o p a r a suas r e a ç õ e s a n t e os o b j e t o s e m g e r a l , c o m f á c i l r e a t i v a ç ã o e l i b e r a ç ã o d a a g r e s s i v i d a d e . M o s t r o u f o r t e d e p e n d ê n c i a o r a l - r e c e p t i v a da m ã e , f i x a d o a e l a , q u e r e n d o seu b o m s e i o , seu c a r i n h o e a m o r , c o m m e d o e a n g ú s t i a d e s e r a b a n d o n a d o e m b e n e f í c i o d o i r m ã o . T a l p e r í o d o d a a n á l i s e f o i d i s c u t i d o e v e n t i l a d o i n s i s t e n t e e c o n s i s t e n t e m e n t e d e p o i s d o q u e f o i d i s c u t i d a a s i t u a ç ã o c d i -p i a n a . E s t a e r a q u a s e c o n s c i e n t e a o -p a c i e n t e . A c e i t o u a f i x a ç ã o à m ã e , o c a r á t e r s e x u a l d e p e r m e i o c o m n e c e s s i d a d e s d e p r o t e ç ã o e c a r i n h o , a c o m p o n e n t e h o s t i l p a r a o p a i - i r m ã o e s t a n d o m a i s i n t e n s a m e n t e r e p r i m i d a , e m seu s e n t i d o d e d e f e s a c o n t r a i m p u l s o s d e a m o r . E s t a f o i a n a l i s a d a e m c o n e x ã o c o m sua t r a n s f e r ê n c i a p a r a o i r m ã o , a m a d o i n c o n s c i e n t e m e n t e c o d i a d o n o p l a n o m a i s s u p e r f i c i a l . E s t e a m o r a o p a i - i r m ã o p o r i d e n t i f i c a ç ã o m a t e r n a f o i a s i t u a ç ã o a n t e a q u a l d e n o t o u m a i o r resist ê n c i a . P r o c u r a m o s c o n v e n c ê l o , a s s i n a l a n d o o q u e se e s resist a v a p a s s a n d o na resist r a n s f e r ê n c i a , a g o r a c o m f o r t e s t r a ç o s d e p o s i t i v i d a d e , m a s c o m t í p i c o s e n t i d o p a s s i v o -f e m i n i n o a n t e a b o a " i m a g o " p a t e r n a .

O i r r a c i o n a l i s m o d e seu c o m p o r t a m e n t o f o i s e m p r e d e m o n s t r a d o , a p o n t o d e , nos ú l t i m o s t e m p o s d o t r a t a m e n t o , a n t e c i p a r - s e nas i n t e r p r e t a ç õ e s . I s s o c o i n c i d i u c o m sua m a i o r c a p a c i d a d e d e d o m i n a r as r e a ç õ e s a g r e s s i v a s o u m e s m o n ã o s e n t i r t a i s t e n d ê n c i a s d e f o r m a b a s t a n t e a c e n t u a d a . A b a n d o n o u o h o s p i t a l , 10 m e s e s d e c o r r i d o s d o t r a t a m e n t o . S e u e s t a d o m e l h o r o u m u i t o , p o s t o a i n d a n ã o l h e f o s s e p o s -s í v e l v e n c e r d e t o d o a h o -s t i l i d a d e p a r a c o m o i r m ã o . E -s p o n t a n e a m e n t e r e -s o l v e u n ã o m a i s f a l a r c o m ê l e c o m o d e f e s a . D u r a n t e c e r c a d e 2 a n o s , p e r i o d i c a m e n t e , p r o c u r a -v a - n o s n o c o n s u l t ó r i o p a r a r e c e b e r o r i e n t a ç ã o e c o n s e l h o a n t e s i t u a ç õ e s as m a i s ins i g n i f i c a n t e ins . S u a t r a n ins f e r ê n c i a c o n t i n u a v a c o m l a i v o ins d e r i g i d e z e o b ins e ins ins ã o q u a n d o insistia q u e p r e c i s a v a nos o b e d e c e r c e g a m e n t e . F o m o s p r o c u r a n d o l i b e r t á l o d e s -sa s i t u a ç ã o , o q u e p o r f i m p l e n a m e n t e c o n s e g u i m o s . D e c o r r i d o s c e r c a d e 4 a n o s d o t é r m i n o d o t r a t a m e n t o , c o n t i n u a p a s s a n d o b e m . T r a b a l h a e m sua p r o f i s s ã o , c o m o d e s e n h i s t a , c o m p o r t a n d o - s e s a t i s f a t o r i a m e n t e .

Conclusões — P e r s o n a l i d a d e p a r a n ó i d e , t e n d o a p r e s e n t a d o g r a v e p s i c o s e , d e s d e 16

a n o s p a s s a d o s . A a n á l i s e e n c o n t r o u : n a r c i s i s m o , r e g r e s s ã o a o n í v e l o r a l c o m a t i t u d e s d e d e p e n d ê n c i a e r e c e p t i v i d a d e a n t e a m ã e , a c e n t u a d o s t r a ç o s a n a l s á d i c o s , h o m o s s e x u a l i s m o p r o j e t a d o c o m f o r t e s r e a ç õ e s a g r e s s i v a s p a r a c o m o m e i o . A c o m -p o n e n t e d o É d i -p o q u a s e c o n s c i e n t e , m a s r e -p r i m i d a a a t i t u d e -p a s s i v o - f e m i n i n a -p a r a o p a i - i r m ã o p o r i d e n t i f i c a ç ã o c o m a m ã e , s i t u a ç ã o e s t a i n t e r f e r i n d o d i n a m i c a m e n t e na e s t r u t u r a p s i c ó t i c a e p r o v o c a n d o , p o r m e c a n i s m o s d e p r o j e ç ã o , a i n t e r p r e t a ç ã o m ó r b i d a e a g r e s s i v i d a d e p a r a o m e i o . S e n t i m o s q u e g r a n d e p a r t e d a s i n t o m a t o l o g i a d e v e s e r c o n s i d e r a d a c o m o f e n ô m e n o s d e r e s t i t u i ç ã o ( a g r e s s i v i d a d e , a u t o - r e f e r ê n c i a , c o n f l i t o s f a m i l i a r e s , a d e s ã o r í g i d a na s i t u a ç ã o d e t r a n s f e r ê n c i a , e s f o r ç o s p o r se r e a d a p t a r a o m e i o s o c i a l e p o r s u b l i m a r n o t r a b a l h o , e t c ) . É c o m o se, na b u s c a d o s o b j e t o s , l u t a s s e c o n t r a a r e g r e s s ã o e r e c o r r e s s e os p o n t o s m a i s i n t e n s a m e n t e c a r r e g a d o s , o n d e h o u v e m a i o r d e t e n ç ã o l i b i d i n o s a . A a n á l i s e , n e s t e c a s o , a j u d o u o t r a -b a l h o e s p o n t â n e o d e c u r a , a p o i a n d o o p a c i e n t e n o e s f o r ç o p o r e n c o n t r a r o m u n d o e x t e r n o .

C A S O 2 — L . V . , b r a n c a , b r a s i l e i r a , s o l t e i r a , 19 a n o s , e x a m i n a d a e m 23-9-1943. P a i s s a d i o s , u m i r m ã o e p i l é p t i c o . P r i m e i r a " c r i s e n e r v o s a " e m 1938, a t r i b u í d a p e l a f a m í l i a a e s g o t a m e n t o n e r v o s o p o r e s t u d a r e p r e o c u p a r - s e m u i t o c o m a d o e n ç a d o i r m ã o . H o u v e r e m i s s ã o a p ó s 3 m e s e s , o q u a d r o t e n d o t i d o m o r f o l o g i a d e d e p r e s s ã o c o m t r a ç o s h i s t é r i c o s . D e s d e 3 m e s e s p a s s a d o s , caiu e m f u n d a d e p r e s s ã o : i n v e n c í v e l t r i s t e z a , i n i b i ç ã o g e r a l , d e s i n t e r e s s e p e l o a m b i e n t e , e l a b o r a ç ã o i d e a t i v a l e n t a , a r r a s -t a d a , a d i n a m i a g e r a l , s e m i n i c i a -t i v a o u â n i m o p a r a q u a l q u e r a -t i v i d a d e . I d é i a s d e s u i c í d i o , r e c u s a d e a l i m e n t o s , s e n d o m i s t e r s e r a j u d a d a nos m a i s e l e m e n t a r e s c u i d a d o s d o asseio c o r p o r a l . T a l e s t a d o a g r a v o u s e n o ú l t i m o m ê s , o p a i ( m é d i c o ) t r a -z e n d o - a d o I n t e r i o r p a r a ser t e n t a d o o t r a t a m e n t o p s i c a n a l í t i c o . N a r r o u , l o g o na p r i m e i r a sessão, q u e o n o i v o l h e p e r g u n t a r a o q u e f a r i a se ê l e t i v e s s e u m f i l h o . V e i o a s a b e r q u e esse e r a o c a s o e, e s t i m u l a d a p e l o s p a i s , d e s f e z o n o i v a d o . S o b r e -v e i o a r r e p e n d i m e n t o , m a n i f e s t o u a t i t u d e a m b i -v a l e n t e p a r a o n o i -v o ( " a m o - o m u i t o m a s o o d e i o a i n d a m a i s " , f o i sua e x p r e s s ã o ) , i n s t a l a n d o s e a s i n t o m a t o l o g i a p s i c o -p a t o l ó g i c a .

E m b o r a associasse escassa e d i f i c i l m e n t e e insistisse e m seu d e s i n t e r e s s e p e l a v i d a c o m i d é i a s d e a u t o e l i m i n a ç ã o , e s t a b e l e c e u - s e o c o n t a c t o a f e t i v o c o m o m é d i c o , o q u e j u s t i f i c o u n o s s o p r o g n ó s t i c o o t i m i s t a . D e c o r r e u m u i t o d i f i c i l m e n t e o p r i m e i r o m ê s , p e l a a s s o c i a ç ã o d i f í c i l , p e l o d e s i n t e r e s s e q u a n t o a o t r a t a m e n t o , p e l o p e s s i m i s m o g e r a l e d e s a l e n t o d a p a c i e n t e , t ã o g r a n d e i n i b i ç ã o q u a s e n o s d e s e n c o r a j a n d o a p r o s -s e g u i r . R e p e t i a t e m a -s a l g o e -s t e r e o t i p a d a m e n t e ' . N ã o -se c o n f o r m a v a c o m a p e r d a

-m o n i a i s nas a b l u ç õ e s e b a n h o s , n o v e s t i r - s e , n o a i i -m e n t a r - s e , e t c . E r a d e v e r - s e a f i s i o n o m i a f a t i g a d a e p r e o c u p a d a d a t i a a f a z e r e s t r ê n u o s e s f o r ç o s p o r s u s t e n t a r a s i t u a ç ã o .

N o i n í c i o d o 3.* m ê s d e a n á l i s e , a p a c i e n t e a d m i t i u ser p o s s í v e l , d e sua p a r t e , f a z e r e s f o r ç o s " p a r a a j u d a r o t r a t a m e n t o " ( s i c ) . E d i s s e : " D r . , eu p r e c i s o s a r a r , s a i r d e s t a s i t u a ç ã o , a r r a n j a r e i u m n a m o r a d o ou n o i v o p a r a e s q u e c e r a q u e l e q u e m e a b a n d o n o u " . M a n i f e s t o u , e n t ã o , a c e n t u a d a a n g ú s t i a d u r a n t e as sessões e m e d o à n o i t e , a o r e c o l h e r - s e a o l e i t o , r e s p o n s á v e l , n o seu d i z e r , p e l a i n s ô n i a d u r a n t e t o d a a n o i t e , i r r e d u t í v e l p e l o s s e d a n t e s d e r o t i n a q u e , à nossa r e v e l i a , r e c e b i a . N ã o s o u b e p r e c i s a r , a p r i n c í p i o , o c o n t e ú d o d e t a i s e s t a d o s e m o c i o n a i s p a r a , c o m o m a i o r p r o g r e s s o d a a n á l i s e , r e f e r i r , a l g u m a s sessões a p ó s , q u e " e s t a v a c o m m e d o ( e n ã o d e -s e j o ) d e m o r r e r e n q u a n t o d o r m i a " ( -s i c ) . S u r g i u , e n t ã o , m e d o d e " f i c a r l o u c a e i r p a r a o J u q u e r i " o q u e s i g n i f i c a v a m o d o d o m é d i c o ( q u e t r a b a l h a v a n o H o s p i t a l d e J u q u e r i ) c o m o r e a ç ã o a o i n í c i o d e c o r r e n t e s p o s i t i v a s na s i t u a ç ã o d e t r a n s f e r ê n c i a . T a l s i t u a ç ã o f o i p r u d e n t e m e n t e d i s c u t i d a . S e n s a ç ã o d e g r a n d e p e s o na c a b e ç a c o m f o r t e s c e f a l é i a s f o r a m r e l a c i o n a d a s p e l a p a c i e n t e c o m o f a t o d e p e n s a r m u i t o , c o m f a n t a s i a s q u e r e l u t a v a e m e x p r e s s a r , a t i t u d e r a c i o n a l i z a d a a n a l i s a d a c o m o i m p o s s i b i l i d a d e d e f a l a r m a i s d e m o r a d a m e n t e p o r f a l t a d e â n i m o e a s t e n i a g e r a l . E m s o nhos a n g u s t i o s o s s e n t e s e a g a r r a d a p o r a l g u é m , d e s p e r t a a o s g r i t o s . N ã o d á a s s o c i a -ç õ e s , d i z i g n o r a r t u d o isso, d e s i n t e r e s s a - s e p e l a i n t e r p r e t a -ç ã o , " n a d a d i s s o t e m q u e v e r c o m m e u c a s o " ( s i c ) .

I n t e r r o m p i d o o t r a t a m e n t o p e l a s f e s t a s d e N a t a l e A n o B o m , v o l t o u à sua c i -d a -d e n a t a l e i n t e r e s s o u - s e p o r u m m é -d i c o , a m i g o -d o p a i . I s s o p o s s i b i l i t o u a a n á l i s e d a t r a n s f e r ê n c i a . S u r g i r a m as f a n t a s i a s q u e d a n t e s t a n t o r e l u t o u e m e x p r e s s a r . D e s e j o s d e m o r t e p a r a a m ã e ( q u e v i v i a na p e s s o a d a t i a ) p o r c i ú m e e m r e l a ç ã o a o i r m ã o e n f e r m o , p o r sua g r a v e d o e n ç a t r a n s f o r m a d o e m c e n t r o d e i n t e r e s s e p o r p a r t e d a f a m í l i a . A m ã e e r a r e s p o n s á v e l p o r seu p a i n ã o m a i s a q u e r e r c o m o d a n t e s . A d e s c a r g a dessa f o r t e a g r e s s i v i d a d e c o n t r a a m ã e c o i n c i d i u c o m a m e l h o r i a d o seu c o m p o r t a m e n t o s á d i c o f r e n t e à t i a . S u r g i u , d e p o i s , r i c o m a t e r i a l d e m o n s -t r a -t i v o d e sua i n -t e n s a f i x a ç ã o p a -t e r n a : c a r i n h o s , p r e s e n -t e s e s i -t u a ç õ e s v á r i a s d a v i d a r e c o r d a d a s a g o r a , e r a m p r o v a d e q u e ê l e a q u e r i a m u i t o , n ã o a d e s p r e z a v a e m b e n e f í c i o d o i r m ã o . T a l s i t u a ç ã o e d i p i a n a i n t e r f e r i u na r o t u r a d o n o i v a d o , c o m o q u a l o p a i j a m a i s c o n c o r d o u , r e s i g n a n d o - s e a p e n a s " p a r a c o n t e n t a r a f i l h a " ( s i c ) . A r o t u r a f o i p r o v a d e q u e a m a v a o g e n i t o r e o p r e f e r i a a o n o i v o , m a s r e a g i u c o m c u l p a , a m b i v a l ê n c i a e d e p r e s s ã o p e l o s e n t i d o i n c e s t u o s o d e t a l a m o r . O ó d i o à m ã e v o l t o u a g o r a e m r e l a ç ã o c o m t a l f i x a ç ã o a o p a i e essa s i t u a ç ã o f o i i n s i s t e n t e e c o n s i s t e n t e m e n t e i n t e r p r e t a d a à p a c i e n t e . C a d a v e z m a i s a a d i n a m i a , c e r t a p a r a l i s i a da v o n t a d e e i n i b i ç ã o g e r a l f o r a m c o m p r e e n d i d a s c o m e n é r g i c a s m e d i d a s d e f e n s i v a s . F o i s e s e n t i n d o m a i s a l i v i a d a e t r a n q ü i l a c o m o se o e g o se f o s s e l i b e r t a n d o d a t e r -r í v e l p -r e s s ã o d a i n s t â n c i a c e n s o -r a e p u n i t i v a .

O p r o b l e m a s e x u a l f o i d i s c u t i d o a p r o p ó s i t o d a a g r a v a ç ã o d o seu e s t a d o d u r a n t e o p e r í o d o c a t a m e n i a l , a r e p r e s s ã o d o s d e s e j o s e r ó t i c o s e n t ã o i n c r e m e n t a d o s d e p e n d e n d o d a r a d i c a ç ã o à s i t u a ç ã o e d i p i a n a n ã o r e s o l v i d a . I d é i a s d e s e r u m a " f r a c a s -s a d a na v i d a , n ã o m a i -s p o d e r -s e r f e l i z , d e j a m a i -s p o d e r -s a t i -s f a z e r -sua n e c e -s -s i d a d e d e a m o r e c a r i n h o " a p a r e n t e m e n t e r e l a c i o n a d a c o m a p e r d a d o n o i v o , m o s t r a r a m - s e , a g o r a , e m r e l a ç ã o c o m o c o m p l e x o d e c u l p a e n e c e s s i d a d e s a u t o p u n i t i v a s . A p e r d a d o o b j e t o a m b i v a l e n t e m e n t e a m a d o f o i s e n t i d a c o m o a b a n d o n o p e l o b o m p a i , p e l a boa m ã e , c o m o p u n i ç ã o p e l a s suas i n t e n s a s f i x a ç õ e s i n t r a f a m i l i a r e s , e m p a r t e d e p e n -d e n t e s -d e seus i m p u l s o s -d e ó -d i o p a r a a m ã e p a r t i c u l a r m e n t e .

-p o d e c o r r i d o , r e c u -p e r o u a n o r m a l i d a d e -p s í q u i c a . A o e x a m e m o s t r o u í n t i m a e hu-m a n a c o hu-m p r e e n s ã o d o s seus p r o b l e hu-m a s , a f i r hu-m a n d o - n o s q u e j a hu-m a i s v o l t a r i a a a d o e c e r . D o i s a n o s a p ó s c o n t i n u a v a b e m . C o n t r a i u m a t r i m ô n i o e m o s t r o u - s e b e m a j u s t a d a à v i d a c o n j u g a i , a t é o p r e s e n t e m o m e n t o ( m a i s d e 4 anos d e c o r r i d o s ) , n a d a d e a n o r -m a l a p r e s e n t a n d o .

Interpretação — A p e r d a d o o b j e t o ( n o i v o ) r e p r e s e n t o u a p a r e n t e m e n t e o t r a u

-m a d e s e n c a d e a n t e d a d e p r e s s ã o , esta p o d e n d o ser c o n s i d e r a d a c o -m o e s f o r ç o f a l h a d o d o e g o p o r s u p e r á - l o . I d e n t i f i c o u - s e , a p r i n c í p i o , c o m a m u l h e r d e q u e m o n o i v o t e v e o f i l h o , o q u e f o i s e n t i d o i n c o n s c i e n t e m e n t e c o m o t e n d o t i d o u m f i l h o d o p r ó p r i o p a i c o m q u e m o n o i v o , c o m o o b j e t o a m o r o s o , se i d e n t i f i c a r a . F ê z u m a r e g r e s -s ã o a o n í v e l n a r c í -s i c o , i n t r o j e t a n d o o o b j e t o a m a d o e a g o r a o d i a d o , q u e " n ã o m a i -s p o d i a e s q u e c e r " ou " i m p r e s s ã o d e q u e só c o m ê l e se c a s a r i a " ( i n t r o j e ç ã o , i d e n t i f i -c a ç ã o ) . S e n t i r - s e f r a -c a s s a d a , i n -c a p a z d e v e n -c e r t r a d u z i g u a l m e n t e t a l i d e n t i f i -c a ç ã o c o m o o b j e t o p e r d i d o , c o m o a s s i n a l o u F r e u d , p o i s s e n t i a q u e o p a i s e m p r e t e v e r a z ã o e m c o n d e n a r t a l m a t r i m ô n i o p o r s e r o n o i v o r a p a z sem v a l o r , s e m â n i m o p a r a o t r a b a l h o , i n d o l e n t e , d i s p l i c e n t e , " u m v e n c i d o e n f i m " ( s i c ) . O s u p e r e u , r e g r e d i n d o , t a m b é m t o r n o u s e r í g i d o , m a i s s e v e r o a i n d a , c a u s t i c a r i d o , t o r t u r a n d o o eu assim i d e n t i -f i c a d o c o m o o b j e t o . O ó d i o p a r a o n o i v o v o l t o u - s e c o n t r a seu p r ó p r i o eu, ó d i o d o s u p e r e u c o n t r a o eu. A a s s o c i a ç ã o d i í í c i l , r e t e n ç ã o d e p a l a v r a s f o i i n t e r p r e t a d a c o m r e t e n ç ã o d o c o n t e ú d o d o g r o s s o i n t e s t i n o na f a s e a n a l - s á d i c a p a r a o n d e a p a c i e n t e r e g r e d i u ( d i f u s ã o d e i m p u l s o s , a m b i v a l ê n c i a ) , as i d é i a s d e s u i c í d i o e a u t o p u n i ç ã o i n s u f i c i e n t e m e n t e n e u t r a l i z a d a s p e l a c o m p o n e n t e l i b i d i n a l v i s a n d o n e u t r a l i z a r o u a t e -n u a r o s a d i s m o d o s u p e r e u . E m d e t e r m i -n a d o m o m e -n t o d a a -n á l i s e , i m e d i a t a m e -n t e a n t e s d e c o n f e s s a r f a n t a s i a s d e ó d i o p a r a a m ã e , d i s s e : " D r . , eu d e s e j o m a t a r a l g u é m , a s s a s s i n a r q u a l q u e r p e s s o a " . D e p o i s , f a n t a s i o u e m m a t a r - s e a si m e s m a , p a r a d e p o i s c o n f e s s a r os d e s e j o s d e m o r t e p a r a a g e n i t o r a . R e t e n ç ã o d e p a l a v r a s , i n a p e t ê n c i a e os m e c a n i s m o s s u p r a - r e f e r i d o s d e i n t r o j e ç ã o r e v e l a m a intensa f i x a ç ã o à z o n a b u c a l

( i n t e s t i n a l ) , na f a s e o r a l - s á d i c a p o s t u l a d a p o r K a r l A b r a h a m2

. I s s o e x p l i c a a s c o m -p o n e n t e s a g r e s s i v a s , -p r e d o m i n â n c i a d a o r g a n i z a ç ã o -p r é - g e n i t a l e n a r c í s i c a d e sua p e r s o n a l i d a d e a p r o c u r a r s o l u ç ã o p s i c ó t i c a p a r a seus p r o b l e m a s e c o n f l i t o s . H o u v e r e g r e s s ã o a o n í v e l a n a l - s á d i c o p r i m á r i o ( p e r d a d e o b j e t o ) e o r a l s e c u n d á r i o a n t e a f r u s t r a ç ã o n o c o n f l i t o a t u a l . A l i b e r a ç ã o d o eu m o s t r o u - s e n o e p i s ó d i o h i p o m a n í a c o f i n a l c o m t r a n s i ç ã o p a r a a r e c u p e r a ç ã o d a h i g i d e z . C e r t a t o n a l i d a d e c o m p u l s i v a n o q u a d r o e s t á e m r e l a ç ã o c o m c e r t a c a r g a d a f a s e a n a l s e c u n d á r i a ( r e t e n ç ã o ) c o m o e s f o r ç o s d e f e n s i v o s c o n t r a a p o s i ç ã o d e p r e s s i v a . I s s o p a r e c e c o n f i r m a r a o p i n i ã o d e M e l a n i e Klein3 s o b r e a i m p o r t â n c i a d o s m e c a n i s m o s m a n í a c o e o b s i d e n t e s n a s t e n -d ê n c i a s -d e r e c u p e r a ç ã o c o n t r a u m a p o s i ç ã o -d e p r e s s i v a p r i m á r i a na m a i s r e m o t a in-f â n c i a .

Se podemos postular teoricamente a ausência de diferenças essenciais

entre o neurótico e o psicótico (Angel Garma * mostrou que também no

psi-cótico há conflitos intensos do ego com o id, a rotura fom a realidade

sen-do fenômeno simultâneo ou decorrente sen-do conflito com os impulsos), sen-do

pon-to de vista prático temos que admitir sensíveis diferenças mais que

suficien-tes para a justificação da necessidade de modificações técnicas no

tratamen-to psicanalítico de tais pacientes.

Certos princípios básicos no tratamento dos neuróticos só em casos

es-peciais poderão ser mantidos em se tratando de psicóticos. Dificilmente

conseguiremos a posição deitada, a associação livre de idéias, como é

clás-sico na psicanálise de neuróticos. Muitas vezes não há qualquer desejo de

colaboração, havendo até impossibilidade dela no início do tratamento. Nesse

sentido assinala Fenichel

produ-tos reprimidos, com os aspecprodu-tos irracionais do seu comportamento. O

psica-nalista tem que se orientar no sentido de maior flexibilidade técnica,

adaptan-do-se às circunstâncias em que vive o paciente, ao grau maior ou menor da

regressão psicótica, à intensidade da rotura com a realidade, o que se

refle-tirá em sua capacidade de colaboração. Precisamos manter um mínimo de

contacto afetivo com o paciente, sem o que se tornará inútil qualquer

es-forço terapêutico.

Psicóticos em fase avançada, fortemente interiorizados em seu mundo

autístico, ou com psiquismo cindido em quadros de desagregação mental,

perderam de certa forma a capacidade de responder aos influxos do meio

externo e, portanto, aos do psicoterapeuta também. Estão em regressão aos

períodos mais recuados da infância, ao narcisismo primário, às fases orais

do desenvolvimento dos impulsos e até, em certos estados catatônicos, aos

períodos da vida intra-uterina. Tudo isso representa, como mostrou Freud

,

intensos movimentos defensivos ante a realidade, "a libido do objeto

trans-formando-se em libido narcísica" com cargas sobre o ego, mas, em maior

ou menor grau, surgem os fenômenos de retorno aos objetos, os esforços de

cura que se expressam em toda uma gama de sintomatologia psicopatológica

(fantasias de reconstrução do mundo, delírios, alucinações, relações com os

objetos, linguagem, sexualidade, certos sintomas catatônicos como obediência

automática, ecolalia, ecopraxia, e t c ) .

Não se pode mais sustentar a incapacidade dos psicóticos em

transferi-rem problemas e conflitos sobre o psicanalista. A simples observação,

mes-mo sem o instrumento psicanalítico, do que se passa em qualquer hospital

psiquiátrico, contraria essa primeira e pessimista opinião de Freud.

Pacien-tes estão interessados em abandonar o hospital, procuram os médicos para

tal ou qual queixa de ordem somática ou psíquica, reagem com alegria ou

tristeza e com cólera e agressividade também, de acordo com a atitude do

médico. Suas reações são, dc regra, inadequadas, é certo, mas demonstram,

mesmo assim, que na maioria dos casos não há perda da afetividade, senão

repressão ou negação dela, transferências e deslocamentos sobre situações e

conteúdos intelectuais outros que os buscados por um psiquismo normal,

hígido.

aos pacientes e melhor organização dos tratamentos de choque, que

aumen-tarão de muito a eficiência das terapêuticas biológicas e cuja ausência é, a

nosso ver, responsável pela pouca eficiência dos tratamentos em massa, sem

influxo psíquico favorável por parte de médicos e pessoal de enfermagem.

Têm capacidade de transferência os psicóticos e talvez com maior

inten-sidade que os neuróticos. E isso possibilita o tratamento psicanalítico.

Po-demos dizer, de um modo geral, que quanto maior fôr a regressão psicótica,

tanto mais se afastará a técnica das normas pré-estabelecidas e do

forma-lismo clássico no tratamento de neuróticos, impondo, assim, mais fundas e

radicais modificações. Não terá, como é óbvio, qualquer sentido pedirmos

a um catatônico que se deite num diva e nos forneça associações, a um

de-lirante excitado que se mantenha tranqüilo e nos diga o que se passa pela

sua zona consciente. Tendemos a conseguir essa situação ideal, mas, em

prática, na análise de psicóticos, só raramente o conseguimos e, assim

mes-mo, quando não há fortes regressões ou dissolução do ego, predominando

mecanismos neuróticos a matizar a sintomatologia psicótica.

Igualmente, a análise não se afasta tanto das regras clássicas quando

predominam os fenômenos de restituição ou de recuperação a expressarem

tendências de cura. Assim, nos dois casos relatados, pôde a análise ser

conduzida sem modificações essenciais, além de certos expedientes técnicos.

0 primeiro paciente, por vezes, recusou a posição deitada, o que significou

em determinados momentos defesa contra a passividade feminina. A

ati-tude do psicanalista foi interpretar, analisar tal situação, com o que o

pa-ciente aceitou a posição clássica. Adaptamo-nos aos nossos papa-cientes mas

jamais renunciaremos à compreensão das determinantes conscientes e

incons-cientes do seu comportamento.

A forte inibição da segunda paciente não permitiu, muitas vezes, que

pronunciasse uma so palavra durante toda a hora. Então iniciávamos a

ses-são dando interpretações a esse silêncio, procurando fazer penetrar em sua

zona consciente as fantasias inconscientes, reprimidas, responsáveis por tal

comportamento. Um dos seus mais prolongados silêncios foi reduzido

es-petacularmente quando suspeitamos que relutava em nos falar sobre seu ódio

à mãe. Interpretamos diretamente tal situação: a paciente concordou e

for-neceu uma avalanche de associações com descargas emocionais fortes sobre

as razoes porque a odiava tanto e, com isso, uma delicada e difícil situação

analítica foi resolvida e pôde a análise prosseguir.

Compreendemos, assim, certas contradições aparentes entre analistas

quando, como Fromm-Reichmann

, acentuam a necessidade de fundas

alte-rações técnicas e de outros, como Schmideberg

, que não julgam

necessá-rias sensíveis modificações. Opinamos que, em neuróticos e psicóticos, o

psicanalista deve ser flexível no sentido de se adaptar às condições do

pa-ciente para conservar um mínimo de contacto emocional mas sem perder

de vista a necessidade de analisar, interpretar o comportamento total,

dina-micamente manipulando as resistências, as situações de transferência que nos

levam diretamente à vida instintivo-emocional, sem o que não

influenciare-mos analiticamente o neurótico ou o psicótico. Diz A l e x a n d e r

psicótico apresenta grandes diferenças em relação ao neurótico, não

pode-mos a êle aplicar técnicas criadas e elaboradas na análise do segundo. Isso

é evidente, como assinalamos, parcialmente, isto é, no sentido em que o

pa-ciente seja analisável, que haja um ego capaz de receber influxos analíticos,

mas, em essência, visando os mesmos fins; a teoria da técnica é a mesma,

conscientificação de conteúdos intelectuais e constelações afetivas,

levanta-mento de defesas patogênicas contra impulsos ou realidades repudiadas, para

que o ego se reintegre e se readapte e se reajuste ante os impulsos e ante

a realidade do mundo. A flexibilidade visa a tornar possível a análise,

garantir um mínimo de cooperação e, nesse sentido, as situações são

extre-mamente individualizadas, sendo impossível, no momento, qualquer

preten-são a maior sistematização técnica.

Nossa pequena experiência com psicóticos não nos autoriza, assim, a

quaisquer considerações de ordem mais geral, mas as melhorias e remissões

ou interrupções súbitas por impossibilidade do paciente em continuar

cola-borando mesmo psicòticamente, possibilitam alguns comentários. 0

nalista não pode manter aquela atmosfera de neutralidade clássica na

psica-nálise de neuróticos. 0 psicótico tende a fugir da realidade, isolando-se

em seu mundo autista ou sentindo-a hostil, agressiva, de regra pela

predo-minância da organização impulsiva de tipo pré-genital e predomínio de

me-canismos de introjeção e projeção. Necessita encontrar gradativãmente no

médico, cada vez mais, um bom objeto que lhe dê apoio e confiança,

neu-tralizando os aspectos sádicos e negativos de suas sensações e comportamento.

O médico deve desenvolver nos psicóticos sólidos laços positivos,

mostran-do-se amigo, interessado na solução dos seus problemas, conscientificando e

controlando a transferência negativa, mas permitindo que o paciente

descar-regue, com a maior liberdade possível, as cargas agressivas frente ao mundo.

Uma falha na análise consistente da transferência negativa em paciente

histérica (histeria de angústia) portadora de personalidade paranóide foi

causa de interrupção espetacular de um tratamento que vinha sendo levado

a efeito desde um ano. Agarrava-se a paciente ansiosamente ao médico

como defesa contra a angústia, mas, em camada mais profunda, o ódio, já

de si muito intenso, pela regressão, aumentava na medida das frustrações

na transferência. Quando surgiu o homossexualismo, na transferência para

a enfermeira do analista, defendeu-se com idéias de perseguição que se

ge-neralizaram e se concentraram no médico, com reações agressivas tão

in-tensas que se tornou impossível o prosseguimento do tratamento.

As recomendações de R e i c h

psi-cóticos conscientes reagem mal, com certa ansiedade e medo, ante a

formu-lação muito direta da regra fundamental.

Sentimos que psicóticos mostram boas remissões sem que a análise se

aprofunde muito, como o nosso primeiro paciente. Sua melhoria correu

paralelamente à sua compreensão do sentido mórbido de suas reações, pelo

levantamento de identificações e projeções defensivas e possibilidade de boa

identificação com o médico. O tempo em que sentiu necessidade de nos

procurar e receber conselhos foi o tempo em que a incorporação do médico

como bom objeto perdurou, desligando-se por fim, expulsando-nos como

su-pereu parasita, com a crescente estabilidade do seu próprio ego. Assim,

embora com boa remissão, cremos que a análise, por ter sido muito breve,

não lançou luz sobre a etiologia profunda da psicose, no sentido, por

exem-plo, das recentíssimas formulações de Melanie Klein

.

Talvez a razão disso seja que o essencial na cura dos psicóticos é a

volta ao mundo e, como tal, o médico, como sua principal porta de entrada,

assume grande valor terapêutico na medida em que forem possíveis boa

transferência positiva, sólidas indicações, nova tomada de contacto com os

bons objetos, quaisquer que tenham sido, na mais remeta infância, os

mo-tivos causadores da doença. Nesse sentido parecem justas as afirmações

de Alexander e F r e c h

sobre a dissociação metodológica em psicoterapia

psicanalítica quanto à investigação psicológica e o labor terapêutico. A

conscientificação da realidade reprimida, a discussão consistente das

sensa-ções ante o meio imediato, amor ou ódio frente a médicos, enfermeiros,

an-tigos amigos ou pessoas da família, tudo isso parece ter maior importância

que a análise das fantasias inconscientes, dos objetos introjetados, que vai

assumindo papel de grande monta na análise de neuróticos.

Como já referimos é-nos possível sentir a importância de tal situação

em psicóticos observando pacientes em tratamento de choque. A melhoria

vai correndo paralelamente à conscientificação do ambiente, este sendo

ab-sorvido gradativamente com crescente predomínio de sensações e ações

po-sitivas. Orientar-nos-emos no mesmo sentido na psicanálise de psicóticos:

conscientificação progressiva da realidade reprimida e repudiada,

manuten-ção duma atmosfera de sentimentos positivos entre analisando e analista,

evi-tando, no possível, situações de frustrações por parte do médico além das

mínimas necessárias, discussão ampla dos problemas, de acordo, todavia, com

o grau de receptividade do paciente, não exteriorizando o médico reações

de ansiedade e medo ante o paciente.

As considerações teórico-práticas aqui expendidas e calcadas sobre nossa

pequena experiência ainda não sistematizada de psicanálise de psicóticos

su-gerem a necessidade de maior atividade nesse importante setor, quer por

uma maior instrução em psicologia profunda de médicos e enfermeiros dos

serviços psiquiátricos, quer pela urgente necessidade da criação de serviços

de psicoterapia analítica para os doentes mentais. Fora mesmo do labor

terapêutico em sentido estrito, muitas das reações dos pacientes serão mais

fácil e profundamente compreendidas se o médico ou enfermeiro estiver

fa-miliarizado com noções básicas de psicologia dinâmica analítica.

Citare-mos, a seguir, interessante caso que confirma essa assevção.

M . A . B . , s o l t e i r a , c o m 29 a n o s , f o i i n t e r n a d a n o H o s p i t a l P s i q u i á t r i c o P i n e i , e m a c e n t u a d a e x c i t a ç ã o p s i c o m o t o r a , t e n d o d e n o t a d o a l t a a g r e s s i v i d a d e p a r a c o m o p a i . E m d e t e r m i n a d o m o m e n t o p e n e t r o u n a b i b l i o t e c a e m sua casa e p ô s f o g o e m t o d o s o s l i v r o s d o p a i e , q u a n d o i n t e r c e p t a d a , g r i t o u q u e d e v i a d e s t r u i r t o d o s o s l i -v r o s p o r q u e e r a m " i n d e c e n t e s e i m o r a i s " . A o e x a m e , m o s t r o u - s e i r r i t a d a , a g r e s s i -v a f r e n t e a o g e n i t o r , a c u s a n d o - o d e a b a n d o n a r o s f i l h o s , d e t e r f e i t o s o f r e r a m ã e , d e n ã o p a g a r as c o n t a s d a casa, n ã o f o r n e c e r r o u p a s p a r a e l a e sua m ã e . N o a t o d e i n t e r n a ç ã o o p s i q u i a t r a a s s i n a l o u : g r a n d e a g i t a ç ã o e m r e l a ç ã o c o m i d é i a s d e p e r s e -g u i ç ã o o r i e n t a d a s p a r a o p a i , m o s t r a n d o - s e f r e n t e a ê l e a l t a m e n t e a -g r e s s i v a . A a n a m n e s e i n s i s t e n t e e a l g o m a i s p r o f u n d a r e v e l o u o s e g u i n t e . A p a c i e n t e , s e n t e , q u a s e c o n s c i e n t e m e n t e , a t r a ç ã o s e x u a l p a r a o p a i ; o u t r o r a o a m a v a m u i t o , m a s a g o r a o o d e i a e d e s p r e z a . A c u s a - o d e t e r a m a n t e s e t r a i r sua m ã e . U m a s e r v i ç a l d a casa d i s s e - l h e s e r o p a i p e r i g o s o s e x u a l m e n t e p o r l h e t e r f e i t o p r o p o s t a s a m o r o s a s . A d q u i r i u , d e r e p e n t e , a c e r t e z a d e q u e o p a i t e m u m a a m a n t e : c e r t a m o ç a q u e p a s sou p e l a sua c a s a e s o r r i u a l g o s i g n i f i c a t i v a m e n t e p a r a a p a c i e n t e ( c o m p o n e n t e h o -m o s s e x u a l d a s i d é i a s p e r s e c u t ó r i a s p r o j e t a d a s ) . C o -m p r e e n d e u q u e ê l e e n t r e g a i o d o o d i n h e i r o a essa m u l h e r , n e g a n d o o a e l a e a sua m ã e . E m serninarcose ( n a r c o a n á l i s e ) , disse t e r medo d e s e r a g r e d i d a s e x u a l m e n t e p e l o p a i . S e t o d o s s a í a m , f e c h a -v a - s e e m seu q u a r t o c o m " a q u e l e medo q u e ê l e m e -v i e s s e a g a r r a r " ( s i c ) . T o d a -v i a , f i c a v a s e m p r e e m casa q u a n d o ê l e t a m b é m f i c a v a , o q u e m o s t r a os d e s e j o s r e p r i -m i d o s e a a -m b i v a l ê n c i a d e sua f i x a ç ã o . N ã o p a g a r c o n t a s é n ã o l h e d a r a -m o r , en-q u a n t o a en-q u e i m a d e l i v r o s ( " p o r s e r e m i n d e c e n t e s e i m o r a i s " ) s i g n i f i c o u a t o d e cas-t r a ç ã o s i m b ó l i c a c o m a d e s cas-t r u i ç ã o d o p ê n i s . A p a c i e n cas-t e a b a n d o n o u o h o s p i cas-t a l e n ã o p ô d e s e r p s i c a n a l i s a d a , m a s v e m o s , c l a r a m e n t e , o c o n f l i t o e d i p i a n o i n f l u i n d o nessa i r r u p ç ã o p s i c ó t i c a ( e s q u i z o f r e n i a p a r a n ó i d e , f o i o d i a g n ó s t i c o d o p s i q u i a t r a assis-t e n assis-t e ) , c o l o r i n d o o q u a d r o , i m p e l i n d o p a r a a assis-t o s s i m b ó l i c o s d e a g r e s s ã o , r e v e l a n d o f a l h a d a s f o r ç a s r e p r e s s o r a s o u o u t r a s d e n a t u r e z a d e f e n s i v a . S e m d ú v i d a , t a i s acha-dos e c o n h e c i m e n t o s o r i e n t a r i a m n o b o m s e n t i d o o t r a t a m e n t o e a c o m p r e e n s ã o d o s c o n f l i t o s e p r o b l e m a s d a p a c i e n t e .

C O N C L U S Õ E S

1. Elmbora a princípio se concentrasse o labor psicanalítico em

pa-cientes neuróticos apenas, tal orientação modificou-se fundamentalmente,

atualmente tomando impulso a psicanálise de psicóticos.

durante as terapêuticas de choque: a regressão extrema nos acessos

convul-sivos e nos comas insulínicos sucedida pela volta à vida, ao mundo,

tendên-cias de restituição com transbordamento emocional sobre o médico e pessoal

de enfermagem.

3. Há necessidade de modificações técnicas na análise dos psicóticos.

Na maioria dos casos não se adaptam eles à técnica clássica elaborada para

os neuróticos. O psicanalista tem que ser flexível a fim de tomar contacto

com o paciente e mantê-lo a fim de que possa o tratamento prosseguir.

As-sim, utilizará expedientes técnicos adequados. O paciente terá liberdade

quanto a deitar-se ou não, associar idéias ou permanecer em silêncio, suas

reações devendo ser, todavia, interpretadas no momento oportuno.

4. E' indispensável a manutenção da transferência positiva. 0

mé-dico se mostrará amigo, cooperador, mostrando que sinceramente deseja

aju-dar o paciente, permanecendo atento às primeiias manifestações da

transfe-rência negativa, embora encorajando o paciente no sentido de descarga da

agressividade. O paciente compreenderá gradualmente que ódio, raiva e

có-lera estão no seu interior e que utiliza mecanismos de projeção, incorporação

e identificação. A destruição de tais mecanismos de defesa se acompanha,

habitualmente, de grande alívio e francas melhorias.

5. A tarefa fundamental na análise de psicóticos é a conscientificação

da realidade repudiada e, para isso, o problema da transferência e

contra-transferência é fundamental. Não raro conseguimos francas melhorias sem

que a análise tenha alcançado grande profundidade, o que, de regra, não é

o caso em se tratando de neuróticos.

6. Posto haja necessidade de maior flexibilidade e de expedientes

téc-nicos, a teoria da técnica não difere, em essência, dos conhecimentos

adqui-ridos no labor com neuróticos. Temos que incorporar ao ego os produtos

inconscientes reprimidos, livrando-o mais e mais de um supereu severo e

arcaico. Com psicóticos assumem grande importância os produtos

repudia-dos da realidade. Quanto menor fôr a regressão psicótica, tanto mais a

técnica se aproximará da que é usual com pacientes neuróticos.

7. E' urgente a organização de serviços de psicanálise em hospitais

psiquiátricos. Médicos e enfermeiros orientados pela psicologia profunda

poderão compreender melhor e mais justamente seus pacientes, mesmo

quan-do recebenquan-do outras formas de tratamento. A psicanálise deve, a nosso ver,

penetrar nos hospitais psiquiátricos e levar a psicopatas e psicóticos a soma

de benefícios e compreensão que ela já trouxe e continua proporcionando

a neuróticos e pacientes outros não necessitados de internação.

B I B L I O G R A F I A

1. A l e x a n d e r , F . e F r e n c h , T . M . — P s y c h o a n a l y t i c T h e r a p y . T h e R o n a l d P r e s s C o . , N e w Y o r k , 1946.

3 . K l e i n , M . — C o n t r i b u c i ó n a la p s i c o g e n e s i s d e l o s e s t a d o s m a n í a c o s d e p r e s s i -v o s . R e -v . d e P s i c o a n á l . , 4, 1947.

4 . G a r m a , A . — L a r e a l i d a d e x t e r i o r y l o s i n s t i n t o s en l a e s q u i z o f r e n i a , l t e v . de P s i c o a n á l . , 2, 1944.

5 . F e n i c h e l , O . — P r o b l e m s o f p s y c h o a n a l y t i c t e c h n i q u e . P s y c h o a n a l . Q u a r t . , 1941. 6. F r e u d , S. — Z u r E i n f ü h r u n g d e s N a r z i s i s m u s . J a h r b . d. P s y c h i a t . 1914, I V .

V o l . X I V d a e d i ç ã o c a s t e l h a n a d a s O b r a s C o m p l e t a s , M a d r i d , 1930.

7. F r o m m R e i c h m a n n , F . — a) P s y c h o a n a l y t i c p s y c h o t e r a p y w i t h p s y c h o t i c s . P s y -c h i a t r y , 4:277 ( a g ô s t o ) 1943. b) P r o b l e m s o f t h e r a p e u t i -c m a n a g e m e n t in a p s y c h o a n a l y t i c h o s p i t a l . P s y c h o a n a l . Q u a r t . , 16:325, 1944.

8. S c h m i d e b e r g , W . — A g o r a p h o b i a a n d s c h i z o p h r e n i a ; a c o n t r i b u t i o n t o t h e a n a -l y s i s o f p s y c h o s e s . B r i t . P s y c h o a n a -l . S o c . , ( 5 j u n h o ) 1935.

9 . A l e x a n d e r , F . — a) S c h i z o p h r e n i c p s y c h o s e s C r i t i c a l c o n s i d e r a t i o n s o f t h e p s y c h o a n a l y t i c t r e a t m e n t . A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 26:815 ( o u t u b r o ) 1931.

b) D i s c u s s i o n . T r a b a l h o s d e A . A . B r i l l , R o s s M c . C h a p m a n , L e l a n d E . H i n s i e ,

H . S. S u l l i v a n , C l a r e n c e O . C h e n e y e C . L a n d i s n o " S y m p o s i u m on t h e r e l a t i o n o f p s y c h o a n a l y s i s t o p s y c h i a t r y " . A m . P s y c h . A s s . S e c t i o n on P s y c h o a n a l y s i s ( m a i o - j u n h o , 1 9 3 4 ) . A m . J. P s y c h i a t . , 62 ( m a r ç o ) 1935.

10. R e i c h , W . — C h a r a c t e r a n a l y s i s . T r a d , p o r T h . P . W o l f e , e d . 2. O r g o n e I n s t i -t u -t e P r e s s . N e w Y o r k , 1945.

1 1 . K l e i n , M . — N o t e s on s o m e s c h i z o i d m e c h a n i s m s . I n t e r n a t . J. P s y c h o a n a l . .

27:99, 1946.