ASPECTOS NEUROQUIRÚRGICOS DE LAS H E R I D A S
ORBITOCRANEALES
H . V K R B I E S T *
Nos proponemos describir algunos aspectos de Ias heridas
orbitocra-neales, tal como estas se presentan en tiempo de paz. La segunda guerra
mundial nos ha reportado enorme experiência en lo referente a estas
he-ridas, y importantes comunicaciones han sido publicadas (ver, entre otros,
Webster y Gurdjian, Webster, Schneider y Lofstrõm, Steward y Botterell,
Calvert, Peiper, T õ n n i s ) . Sobre la base de estas publicaciones el
trata-miento de Ias heridas orbitocraneales ha quedado estabfecido con arreglo
a pautas bien circunscritas y determinadas.
Por lo que se refiere a dicho tratamiento, se pueden distinguir cuatro
grupos diferentes de lesiones: 1) Heridas dei globo ocular y de otras
im-portantes zonas vecinas dei contenido orbitario (músculos, nervios, e t c . ) ;
2 ) Heridas de los senos paranasales; 3 ) Heridas dei contenido
intracra-neal; 4 ) Heridas de otras zonas de la cara.
Si consideramos estos diferentes tipos de lesiones podemos
compren-der que un buen tratamiento es sólamente posible en Centros donde cabe
un trabajo de colaboración entre el oftalmólogo* el otorrinolaringólogo, el
neurocirujano y el cirujano plástico. Estos especialistas no sólamente
tra-bajan conjuntamente, sino que a veces están obligados a traspasar su
pro-pio terreno, si Ias circunstancias lo exigen.
Las heridas orbitocraneales de guerra difierei de aquéllas en tiempo
de paz por varias causas: 1 ) En Ias heridas de guerra existe
frecuente-mente perdida dei globo ocular por ruptura o total destrucción, a
eonse-cuencia de proyectiles o explosivos. En Ias heridas de paz predominan
Ias lesiones por punetazos, violências, choques, etc., con objetos cuyo
ta-mano es mayor que el de la órbita, parándose el golpe contra los bordes
de la misma. El g l o b o ocular, que tiene una gran posibilidad de
despla-zamiento, escapa así frecuentemente al trauma reduciéndose la lesión, en
caso de una eventual herida, la mayoría de Ias veces a una simple
hemo-rragia intraocular. Las parálisis de los músculos oculares o la ceguera,
en Ias heridas orbitarias de guerra, están lo más a menudo producidas por
destrucción directa de los nervios por el proyectil, en tanto que en Ias
he-ridas de paz son debidas generalmente a lesiones traumáticas de Ias zonas por
donde estos nervios penetran en la órbita, es decir, a nivel de la fisura orbital
superior y del agujero óptico. 2 ) En las heridas de guerra penetran cascos
de metralla o proyectiles con la suciedad que los acompana. La especial
localización del proyectil y el camino por el que el cuerpo extrano penetra
en el cráneo, forman problemas especiales que no se presentan en los
ac-cidentes de la circulación y del trabajo.
En tiempo de paz las más frecuentes complicaciones de las heridas
órbitocraneales que requieren ser tratadas por el neurocirujano son: A )
Heridas del cérebro y sus membranas; B ) Còmunicaciones traumáticas
anormales con los senos paranasales; C ) Formación de còmunicaciones
cráneo-orbitales anormales, de origen traumático, producidas de dentro
ha-cia fuera; D ) Determinadas deformaciones de la cavidad orbitaria.
En los casos A y B es necesario lo más a menudo un tratamiento
inme-diato. Por lo que se refiere a estas heridas la literatura les ha prestado
la mayor atención y las regias de su tratamiento están internacionalmente
estandardizadas. Para tratar sobre este tema nos ha parecido útil hablar
en un párrafo aparte de Ias heridas intracraneales transorbitarias
penetran-tes. En los citados casos C y D los sintomas se manifiestan más
tardia-mente, no siendo necesario operar inmediatamente.
A. Heridas cérébrales — El tratamiento de Ias heridas dei cérebro y
de la duramadre, como complicación de Ias heridas orbitarias, está
funda-mentado en los mismos princípios que su tratamiento en cualquier otra
parte dei cráneo. Debe procederse a la extirpación de los coágulos, de
los cuerpos extranos y dei tejido cerebral lesionado y desvitalizado.
Des-pués de una cuidadosa hemostasia debe cerrarse completamente la dura,
haciendo, en caso necesario, una transplantación de fascia.
384 ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRÍA
contra el seno abierto, que constituye además una fuente de infección.
Webster y Gurdjian emplean por eso en algunos casos en los que no es
posible cerrar bien la herida de la dura, y para prevenir una fístula de
líquido, solamente una transplantación de fascia lata con carácter
tempo-ral. Después de 15 días se quita la transplantación, el espacio subaracnoi¬
deo queda cerrado por granulación y el lecho de la herida se prepara
para una transplantación de piel. Esto se refiere solamente a una extensa
lesión de la órbita en la que la herida cerebral es visible en la superficie.
Cuando existe ya una infección no es recomendable hacer una plastia de
dura con fascia lata. En estos casos lo mejor es extirpar todo el techo
de la órbita y abrir el espacio periorbitario. La grasa orbitaria, que se
expande hacia dentro, llena el espacio muerto y cubre el defecto de dura
convenientemente. En tales casos es de grán interés cuidar un buen
dre-naje nasal.
B. Comunicaciones de origen traumático entre los senos paranasales y
el espacio intracraneal — En estos casos existe el peligro de producirse
licuorrea, neumoencéfalo, meningitis y abceso cerebral. Si el seno frontal
está abierto se puede extirpar fácilmente su pared posterior y toda la
mu-cosa, con lo que el seno desaparece entrando a formar parte de la
cavi-dad craneal. Las células etmoidales lesionadas deben extirparse, siendo
necesario cuidar un buen drenaje nasal.
F i g . 1 — N e u m o e n c é f a l o p o s t r a u m á t i c o : se observa aire a lo largo de la hoz, a consecuencia de una
Aún en los casos en los que Ias radiografias de cráneo, tomadas
inme-diatamente después dei trauma, no muestran aire en la cavidad craneal
(neumoencéfalo), este puede aparecer en dias sucesivos. Sobre todo si un
enfermo presenta, algunos dias después dei trauma, fenômenos de alta
hi-pertensión intracraneal o una fuerte alteración psíquica, es útil repetir la
exploración radiológica dei cráneo ya que ei neumoencéfalo puede ser la
causa de ello. En las lesiones dei seno frontal el aire se encuentra
sub-dural, encima del p o l o frontal, y en aquellas otras en que existe una
rup-tura dei lóbulo se presenta aire intracerebral e incluso intraventricular si
la ruptura llega hasta el ventrículo. El acúmulo de aire subaracnoideo se
ve muy raramente en estos casos ya que el espacio subaracnoideo por
en-cima dei p o l o frontal es muy pequeno. En Ias rupturas en los
alrededo-res de Ias cisternas basales el aire puede penetrar en el espacio
subaracnoi-deo e incluso llegar por via retrógrada hasta el sistema ventricular. Esto
puede presentarse en Ias fracturas de Ias células etmoidales posteriores y
dei seno esfenoidal. En un caso de fractura de Ias células etmoidales
an-teriores se puede ver un neumoencéfalo a lo largo de la hoz (fig. 1 ) .
Si el trauma orbitocraneal requiere un tratamiento operatorio y se
hace una exploración transcraneal a través de una trepanación frontal
ape-nas aparece fistula de líquido o neumoencéfalo. Estas son complicacicnes
de los casos en los que no se considero indicado el tratamiento operatorio
en la primera inspeccicn. En semejantes circunstancias es recomendable
un tratamiento conservador en los primeros dias. Si no hay senales de
recuperación espontânea debe recurrirse a la intervención operatoria para
cerrar la comunicación anormal. No siempre es posible visualizar una
frac-tura en la radiografia, por lo que, en algunos casos, esta se descubre
du-rante la operación.
La meningitis se produce, bien por la entrada directa de suciedad a
consecuencia dei trauma, bien por una comunicación entre los espacios de
líquido cefalorraquideo y los senos paranasales. Esla comunicación puede
ser la causa de meningitis recidivantes o de una meningitis rebelde. El
mejor método para prevenir la meningitis lo consíituye un adecuado
tra-tamiento de la herida y la administración de antibióticos tanto en el lecho
de la herida y en Ias vias dei líquido cefalorraquideo, como intramuscular.
En Ias heridas orbitocraneales causadas por accidentes en el trabajo y en
^a vida civil, los abceso.i cerebrales constituyen una rara y deplorable
com-plicación que lo más a menudo es la consecuencia de no haber reconocido
la existência de una comunicación con uno o más senos. Algunas veces
se produce el abceso vários anos después dei trauma a consecuencia de
una sinusitis (en uno de nuestros enfermos, con un defecto en la pared
posterior dei seno frontal, 14 anos después dei trauma).
3 8 6 ARQÜIVOS DE NEUR0-PS1QUIATRIA
mismo no hubiera procedido a hacer un cierre plástico del defecto en el
techo de la órbita con una lámina periostiocortical, ya que existía el
ries-go de una infección en un terreno ya amenazado de ella. Sin embarries-go
esta transplantación fué seguida de éxito.
C A S O 1 — C . v. d. P., muchacho de 14 ańos. E l 2 3 1 2 1 9 5 1 , a l g u n a s horas después de un t r a u m a en la cara y en el cráneo, a consecuencia de un accidente de circulación, vino a la Clínica de N e u r o c i r u g í a . N o perdió conciencia ni p r e sentó amnesia r e t r ó g r a d a . T u v o varios vómitos. L a piel encima de la m i t a d d e recha de la frente estaba d e s g a r r a d a siendo visible el frontal f r a c t u r a d o . T a m bién la raiz ósea de la nariz estaba al descubierto. E l hueso nasal derecho es t a b a destruido, fluyendo a b u n d a n t e líquido a través de la herida. T o d o el t e rritorio lesionado estaba m u y sucio por materias de la calle. E l p á r p a d o dere cho m u y hinchado, el bulbo ocular intacto, la visión y los m o v i m e n t o s oculares normales. L a exploración neurológica no m o s t r ó nada de particular. E n la r a diografía de cráneo ( f i g . 2 ) se observó un neumoencéfalo subdural encima del lóbulo frontal y aire en las cisternas básales y en los ventrículos
F i g . 2 — Caso 1 ( C . v. d. P . ) . N e u m o e n c é f a l o t r a u m á t i c o : las flechas indican el aire subdural encima del polo f r o n t a l ; las cruces se encuentran encima del aire exis tente en las cisternas básales y en el cuerno f r o n t a l del
ventrículo lateral.
Operación — D e s p u é s de limpiar la herida y extirpar los t e j i d o s desvitali
HERIDAS OBBlTUVRANÉALES 3 8 7
periostiocortical se cerró el defecto en el techo de la órbita. L a apertura dural fué s u t u r a d a p o r vía intradural. E l lóbulo f r o n t a l estaba hiperémico, p e r o sin n i n g u n a lesión. L o s nervios ópticos y el quiasma estaban i g u a l m e n t e normales. E l c o l g a j o óseo, del que se extirparon a l g u n o s trozos f r a c t u r a d o s , se volvió a p o n e r en su sitio. C o m o estaba destruida una g r a n extensión de piel se hizo u n c o l g a j o de piel con cabellos, y p o r m e d i o de una rotación quedó cubierta con piel toda la zona f r o n t a l t r a u m a t i z a d a . E l defecto de piel p r o d u c i d o p o r la rotación, de localización parietooccipital, fué cubierto con piel, p o r medio de u n Thierse. D u r a n t e la operación se p u s o penicilina, tanto intra como e x t r a d u r a l ¬ m e n t e . E l c i r u j a n o plástico, D r . H o n i g , suturó la herida del labio superior. E l otorrino, D r . R u d i n g , colocó un dreno nasal en el seno f r o n t a l derecho; para la conservación de un buen drenaje.
E l e n f e r m o fué t r a t a d o p o s t o p e r a t o r i a m e n t e con penicilina intramuscular. E l curso de la herida fué bueno, y el 2 6 2 5 2 se comenzó la preparación de un col g a j o de piel en f o r m a de tubo, que p o r vía brazo izquierdo fué t r a n s p l a n t a d o a la frente p a r a sustituir el trozo r o t a d o , con cabellos.
F i g . 3 — Caso 2 ( H . J. K . ) . R a d i o g r a f í a A . P., t o m a d a boca nariz sobre la p l a c a : f r a c t u r a del techo de la órbita izquierda; la línea de f r a c t u r a llega hasta el seno f r o n t a l izquierdo; el borde externo de la órbita izquierda muestra una "fronto¬ z y g o m a t i c separation''; a causa de ello el borde inferior de
C A S O 2 H . J. K . I n g r e s ó en el H o s p i t a l de D e v e n t e r p o r haber sufrido un accidente de motocicleta. E s t u v o sin conciencia 3 dias. E n el m o m e n t o en que la recobro f u é t r a n s p o r t a d o a U t r e c h t , el 2 4 de M a y o de 1951, p a r a ser t r a t a d o p o r el c i r u j a n o plástico D r . H o n i g de u n a f r a c t u r a del m a x i l a r superior y maxilar inferior izquierdo e impresión del p ó m u l o izquierdo. A consecuencia de una " f r o n t o z y g o m a t i c separation" la base de la órbita estaba desplaza hacia a b a j o , presentando el e n f e r m o diplopia. S e repuso el hundimiento del cigorna y ia f r a c t u r a m a n d i b u l a r . E l m a x i l a r inferior f u é f i j a d o , después de lo cual nos fué enviado el e n f e r m o p o r m o s t r a r el examen también una f r a c t u r a dei techo de la órbita, e n la que el seno f r o n t a l estaba abierto.
Exploración — E x i s t i a un e x o f t a l m o s dei o j o izquierdo, que estaba adernás
desplazado hacia a b a j o . T a n t o la vision como los movimientos oculares esta ban intactos. E l examen neurológico no mostro ninguna anomalia. L a s radiografias de cráneo ( f i g . 3) m o s t r a r o n varias lineas de f r a c t u r a del f r o n l a l y dei t e m p o ral izquierdós. E l techo de la órbita estaba f r a c t u r a d o en pedazos, alcanzando también la f r a c t u r a el seno frontal. E n la p a r e d externa de la órbita existia una "frontozygomatic separation".
Operación — E l 3 Julio 1951, trepanación f r o n t a l izquierda. E n la e x p l o
ración e x t r a d u r a l del techo de la órbita se encontro en la dura una cicatriz adherente a trozos f r a c t u r a d o s aislados a la periorbita. E n la exploración intra d u r a l se encontro en la base dei lóbulo frontal una cicatriz meningocerebral. S e extirpo la cicatriz, viéndose que el cérebro hacia hernia en una abertura de la parte orbitaria dei seno frontal. L a dura f u é cuidadosamente cerrada. S e e x tirpo el trozo f r a c t u r a d o aislado dei techo de la órbita y se cerro la abertura de la p a r t e orbitaria dei seno f r o n t a l con un trozo de músculo. E l seno f u é aún cubierto con una transplantación de fascia lata, después de lo cual se cerro la herida. A continuación de la operación desapareció el e x o f t a l m o s , pero el desplazamiento hacia a b a j o dei o j o , así como la diplopia, persistieron.
E l c i r u j a n o plástico, ü r . H o n i g , hará m á s t a r d e una elevación dei f o n d o de la órbita p a r a corregir la posición dei o j o . Ocho meses después dei t r a u m a fué t o m a d o un E E G , que m o s t r o u n a actividad tetánica p a r o x i s m a l , f r o n t o t e m poral, p r e d o m i n a n t e m e n t e en el lado izquierdo.
Sobre la base de estos hechos, creemos que está permitido recomendar,
en todas Ias heridas penetrantes dei párpado superior, Ias siguientes
me-didas: 1) Debe tomarse una radiografia de cráneo, A.P., tanto boca-nariz
como nariz-frente sobre la placa. 2 ) Si se ha constatado una perforación
dei techo de la órbita debe hacerse, cuanto antes, una craniectomía frontal
exploradora, para tener una buena vision de conjunto, no sólamente dei
techo de la órbita, sino también de la dura y de la base dei lóbulo
fron-tal. 3 ) También debe explorai se el contenido intraorbitario, ya que
exis-te la posibilidad de suciedad y cuerpos extranos. No se debe dejar de
hacer una exploración de la herida externa, pero sólamente esto no es
su-ficiente. Durante la operación intracraneal, el agrandamiento de la
per-foración en el techo de la órbita ofrece un buen campo para examinar
el contenido orbitario.
Nuestro punto de vista de operar estas heridas intracraneales
pene-trantes por via transcraneal puede parecer un poco agresivo, y se nos
po-dría decir que un tratamiento a partir de la herida dei párpado superior
ha dado en muchos casos buenos resultados. Nosotros creemos, sin
embar-go, que Ias dos historias clínicas siguientes ofrecen argumentos vivos para
sostener nuestro punto de vista.
En el primer enfermo no se había explorado primeramente nada más
que la herida dei párpado superior; después de esto el enfermo fué
tra-tado con antibióticos, pero una meningitis recidivante, coma, exoftalmos
progresivo y alteraciones ventriculográficas, exigieron una intervención
trans-craneal. En el otro enfermo, que había sido explorado a tiempo por via
transcraneal, encontramos escondida la punta rota de un pequeno bastón
de madera, introducida profundamente en la órbita; el hallazgo de este
cuerpo extrano era imposible por una exploración a través dei párpado
superior, no pudiendo tampoco la radiografia dar la indicación de
interve-ner; aunque se hizo la limpieza de la herida por dos vias no pudo
preve-nirse la infección, lo que demuestra la gravedad de este tipo de heridas;
la historia clínica de este enfermo es además muy interesante porque dá
una buena idea del origen de algunas formas de exoftalmos pulsátil.
C A S O 3 — W . H . ( n9
3 9 0 ARQUIVOS DE NEURO-PSIQUIATRIA
n o r m a l ; el e x o f t a l m o s d e s a p a r e c i ó ; p á r p a d o s n o r m a l e s ; buen estado de concien cia. E l 1 6 1 0 1 9 4 8 , recidiva de la meningitis y del e x o f t a l m o s ; el enfermo fu* t r a n s p o r t a d o a la clínica de neurocirugía.
E l 1 9 1 0 1 9 4 8 , ingreso en neurocirugía: exoftalmos con desviación hacia a b a j o del o j o derecho; gran edema del p á r p a d o superior y de la c e j a . L a radiografía de cráneo ( f i g . 4 ) m o s t r ó una perforación con pequeńos trozos de hueso en el techo de la órbita derecha.
F i g . 4 — C a s o 3 ( W . H . ) . E n la izquierda, herida penetrante del techo de la órbita derecha ( v e r la f l e c h a ) . E n la derecha, v e n t r i c u l o g r a m a : dilatación del ventrículo lateral izquierdo; defecto lateral de replección en el cuerno frontal
d e r e c h o ; no existe desplazamiento del sistema ventricular.
Exploración neurológica: D i l a t a c i ó n de la pupila derecha, que no reacciona
a la luz; paresia facial inferior izquierda; paresia del brazo izquierdo; r e f l e j o s tendinosos en los brazos, no se obtienen.
P o r punción ventricular derecha, examen del líquido: 5 0 0 / 3 células blan c a s y 77 m g de albúmina. E x a m e n del líquido del ventrículo izquierdo: 4 8 8 / 3 células blancas y 3 0 m g de proteínas. E l v e n t r i c u l o g r a m a m u e s t r a una dilata ción del ventrículo izquierdo. E l ventrículo derecho está a g r a n d a d o , excepto en el territorio del cuerno anterior, donde existe una impresión lateral. E l sistema ventricular no está desplazado enteramente. E l hemisferio derecho m u e s t r a p o r lo tanto un p r o c e s o local, limitado al lóbulo anterior derecha, que no va unido sin e m b a r g o a un e d e m a cerebral generalizado. P o r punción del lóbulo frontal derecho no se encontró ningún abceso.
Trepanación frontal derecha: L a d u r a está m o d e r a d a m e n t e t e n s a ; t a m p o c o
c o á g u l o s del lóbulo f r o n t a l , cerrándose el detecto de dura con una plastia de fascia. Se puso penicilina local, cerrándose la herida a continuation.
E i curso p o s t o p e r a t o r i o fué tranqüilo. E l e x o f t a l m o s desapareció g r a d u a l m e n t e y ia posición dei o j o volvió a la n o r m a l i d a d . E l n ú m e r o de células dei líquido se m a n t u v o a u m e n t a d o d u r a n t e tin m e s y medio después de la operación. E n e x a m e n de control, en D i c i e m b r e 1 9 4 9 , no m o s t r o el e n f e r m o ningún dato anormal.
C A S O 4 •— H . H . ( n9
8 3 2 6 ) , nino de 3 anos. D u r a n t e el j u e g o p e n e t r o un bastón a través dei p á r p a d o superior izquierdo, hacia el interior de la órbita. E l nino fué Ilevado en estado soporoso al H o s p i t a l , donde se suturó una p e q u e n a herida dei p á r p a d o superior. L a s r a d i o g r a f i a s m o s t r a r o n trozos de hueso en la fosa anterior izquierda dei cráneo, sefíal de que el bastón había p e n e t r a d o a través dei techo de la órbita. E l nino f u é Ilevado el m i s m o dia a la clínica n e u r o quirúrgica, donde quedo ingresado el 2 2 1 1 1 9 5 0 : estaba s o p o r o s o , con el p á r p a d o
superior izquierdo m u y hinchado y de coioración hemática. L a exploración neu rológica no m o s t r o nada i m p o r t a n t e .
Operación — T r e p a n a c i ó n f r o n t a l izquierda. L a exploración e x t r a d u r a l del
techo de la órbita es imposible, debido a l a gran presión i n t r a d u r a l que no se m o d i f i c a p o r la punción ventricular. A l abrir la dura se hernió el lóbulo f r o n tal, m u y edematoso. T r á s la a m p u t a c i ó n dei p o l o anterior dei lóbulo f r o n t a l se evidencio una extensa contusion de la p a r t e basal de este lóbulo. Se extirpo el t e j i d o cerebral contusionado incluídos los trozos de hueso que habían penetrado. Se a g r a n d o la a b e r t u r a en el techo de la órbita viéndose el trozo de p u n t a dei bastón que estaba escondido en la p r o f u n d i d a d de la órbita, b a j o la p a r t e lateral dei techo. E l detecto de d u r a fué c e r r a d o con fascia. L a grasa orbitaria llenó el espacio muerto. Se administro penicilina t a n t o intra como e x t r a d u r a l m e n t e , después de lo cual se cerro la herida. S e limpió la lesión del p á r p a d o superior, encontrándose papilla de t e j i d o cerebral en el orifício de entrada.
E l nino fué t r a t a d o con penicilina. L o s p r i m e r o s dias figuientes m e j o r ó bastante el estado de conciencia. E l o j o quedo cubierto por el p á r p a d o superior e d e m a t o s o , pero 5 dias después se presentó u n a fuerte reacción meningea ( 1 5 . 4 0 0 / 3 células b l a n c a s ) ; el líquido cefalorraquideo no contenia ningún m i c r o o r g a n i s m o pero en la herida dei p á r p a d o superior apareció un e x u d a t o purulento. Se ase g u r ó un a m p l i o d e s a g ü e dei p á r p a d o superior, desapareciendo después de esto la reacción meningea durante algunos dias. E l 1 5 1 1 9 5 1 eJ estado de conciencia era m u y bueno. E x i s t i a un enoftalmos dei o j o izquierdo y todos los movimientos oculares estaban intactos. E I alto contenido de proteínas dei líquido ( 1 2 0 m g % ) a c o m p a n a d o de un a u m e n t o discreto de células ( 7 5 / 3 ) m o s t r a b a n que existia aún cierto g r a d o de inflamación, aunque la presión dei líquido era normal.
E l 2 3 1 1 9 5 1 comenzó el nino a p r e s e n t a r frecuentes vômitos., a q u e j a n d o d o lor de cabeza. A p a r e c i ó un e x o f t a l m o s pulsátil dei o j o izquierdo. E l líquido estaba amarillo ( 7 / 3 células y 7 2 m g % de p r o t e í n a s ) con alta tension. E l ven t r i c u l o g r a m a ( f i g . 5 ) m o s t r o un sistema ventricular a g r a n d a d o y aire en la cis terna m a g n a y en la cisterna pontis, pero no en ia region quiasmática. E l cuerno f r o n t a l izquierdo hacia hernia hacia la órbita izquierda.
E s t e ventrículo fué unido a la cisterna m a g n a por medio de un t u b o de p o liteno ( o p e r a c i ó n de T o r k i l d s e n ) . I n m e d i a t a m e n t e después de la operación el paciente recobró el conocimiento, la hemiplejía m e j o r ó y el exoftaimos disminuyó. L a presión ventricular era de 2 7 0 m m . de á g u a , en a m b o s lados, existiendo, p o r lo tanto, una m o d e r a d a elevación. L o s fenómenos de meningitis basilar persis tieron hasta A g o s t o del 1951 y, el 2 2 de S e p t i e m b r e , p u d o el nińo darse de alta. L a tensión del líquido era n o r m a l y no solamente no existía ningún e x o f t a l m o s , sino que incluso había un enoftalmos del o j o izquierdo.
Epicrisis — C o m o n o r m a general, t r á s la supresión operatoria del techo de
la órbita, no se presenta ningún e x o f t a i m o s si la presión intracraneal es normal. E s t o p r u e b a claramente que, en la historia clínica de este e n f e r m o , aquél persis tió solamente d u r a n t e el período de hidrocéfalo hipertensivo.
Las alteraciones descritas bajo los apartados A y B, exigen un
trata-miento rápido. Es por lo tanto conveniente que estos enfermos sean
trans-portados a centros bien equipados, donde es posible, durante el mismo
tiem-po operatorio, hacer un tratamiento definitivo. Debe desaconsejarse un
tratamiento rápido en el lugar del accidente, pero solamente parcial, pues
ello no hace sino perder tiempo, sin disminuir el peligro de algunas
com-plicaciones, que incluso se aumenta.
C. Comunicaciones órbitocraneales producidas de dentro hacia fuera —
En dos enfermos con hidrocefalia crónica producida por estenosis del
acue-ducto se produjo una perforación del techo de la órbita, a consecuencia
de un traumatismo craneal, a través de la cual protuia el lóbulo fron¬
F i g . 5 — C a s o 4 ( t i . H . ) . Sistema ventricular m u y d i l a t a d o ; el cuerno frontal izquierdo se
tal, con un consiguiente exoftalmos pulsátil dei o j o respectivo. Es posible
que no se reconozca esta forma de exoftalmos y sea atribuído erroneamente
a un aneurisma arterio-venoso si además, como sucedia en nuestros dos
enfermos, Ias pulsaciones disminuyen por compresión de la carótida
homo-lateral. En estos dos enfermos existia una estenosis del acueducto que no
había dado ninguna sintomatologia antes dei traumatismo, pero sin
embar-go Ias radiografias de cráneo mostraron Ias típicas alteraciones de
hiper-tensión intracraneal crônica. El diagnóstico puede hacerse con seguridad:
1) por visualización dei defecto en el techo de la órbita en la
radiogra-fia A . P . tomada tanto boca-nariz como frente-nariz sobre la placa; 2 )
por la disminución dei exoftalmos y Ias pulsaciones dei o j o cuando se
disminuye la presión intracraneal por medio de una punción ventricular.
El tratamiento operatorio consiste en una aproximación transcraneal
al techo de la órbita, reposición o resección dei prolapso cerebral
intra-orbitario, cierre dei eventual defecto de la dura y cierre, por medio de
una plastia, dei defecto en el techo de la órbita, con una lâmina
periostio-cortical. De ser posible, debe tratarse primeramente el hidrocéfalo, ya
que ello da a la operación en el techo de la órbita una mejor posibilidad
de êxito.
D. De for macio nes especiales de la cavidad orbitaria — Las
alteracio-nes traumáticas dei canal óptico interesan al neurocirujano sólamente en
cuanto van unidas a una lesión del nervio óptico. Si se produce perdida
de vision inmediatamente después dei trauma se deberá examinaiio además
de verificar el estado dei canal óptico ya que la perturbación es debida
generalmente a una lesión de este nervio, que puede ser ocasionada por
diferentes causas (hemorragias intracraneales dei nervio óptico, lesión de
los vasos nutritivos, fracturas dei canal óptico acompanadas de
deforma-ción, herida directa dei nervio óptico por trozos de hueso y, especialmente,
fractura de apófisis clinoides y shock del nervio ó p t i c o ) . Si Ias
altera-ciones ópticas se producen más tardiamente, están generalmente originadas
por formación de callo en el canal óptico por aneurisma, por trombosis
de los vasos nutricios o por aracnoiditis óptica. Si la ceguera se produce
a consecuencia de una herida de los vasos nutricios dei nervio óptico se
puede comprobar rapidamente palidez de la papila ( W a l s h ) ; en Ias demás
heridas dei nervio óptico se produce la palidez más tarde, por regia
ge-neral de algunas semanas a meses y, por término medio, unos 17 dias.
La frecuencia de Ias lesiones ópticas en los enfermos traumatizados
de cráneo es, según Rowbotham, de 0 , 5 % y, según Turner, de 1,5%. En
la literatura oftalmológica existen bastantes diferencias de opinion sobre
la frecuencia de hemorragias en el canal óptico y de fracturas dei mismo
como causa de perdida traumática de vision.
aná-logo y su rareza se atestigua ya que, según Turner, en 33 enfermos con
heridas del nervio óptico en los que se hizo radiografia del agujero óptico,
sólamente 4 mostraron alteraciones radiológicas de dicha estructura. Se
toma como argumento que las fracturas del canal óptico y los trozos de
hueso que comprimen o penetran el nervio óptico pueden ser invisibles
en la radiografia, pero, en tales casos, la indicación de intervenir es muy
•
dudosa . Nosotros recordamos un enfermo en el que inmediatamente
des-pués del trauma se produjo una hemianopsia horizontal, hacia abajo, del
o j o derecho; la radiografia mostro una fractura del cigoma derecho y
una fractura lineal del techo de la órbita del mismo lado, que se
aproxi-maba al vértice; la exploración intracraneal del nervio óptico derecho no
mostro con claridad ninguna alteración; el nervio óptico tenia un aspecto
normal, y no existia ninguna compresión a nivel del canal.
La mayoria de las lesiones intraorbitales de los nervios oculares están
producidas, en tiempo de paz, por alteraciones traumáticas de la fisura
•
orbital superior. N o insistiremos más sobre el diagnóstico. Si, en
deter-minados casos, se puede atribuir con bastante seguridad la cftalmoplejía
a una lesión de la fisura orbital superior, no deberá uno inclinarse a
in-tervenir enseguida sin esperar una eventual curación espontânea de los
trastornos. Cuando no se produce mejoría puede pensarse en una
des-tompresión operatoria especialmente si, en los trastornos de esta clase,
existe una posibilidad aceptable de que la continuidad de los vasos y
ner-vios que pasan a través de la fisura orbital superior no está interrumpida.
Esto ocurrió en el siguiente enfermo:
C A S O 5 — T h . T . ( nQ
7 9 7 7 ) , j o v e n de 8 anos. A d m i t i d o en la Clinica de N e u r o c i r u g í a el 2 2 de M a y o de 1951. Seis semanas antes había sufrido un g r a v e t r a u m a t i s m o craneal en un accidente de ascensor, después de lo cual estuvo 2 dias sin conciencia. C u a n d o la hinchazón dei p á r p a d o disminuyó se observo que el o j o derecho estaba t o t a l m e n t e ciego existiendo a d e m á s una o f t a l m o p l e j í a c o m p l e t a de este o j o . E l cigoma derecho estaba imprimido. E l nino fué hospita lizado especialmente con vistas a la posibilidad de m e j o r a r el trastorno o f t a l m o lógico con una intervention operatoria.
Exploración — C o m p o r t a m i e n t o psíquico normal. B u e n estado de nutrition.
E n el l a d o derecho está hundida la f a t i e s m a l a r del p ó m u l o , asi como el borde lateral y inferior de la órbita. L a vision del o j o derecho es nula. L a papila d e r e c h a está f u e r t e m e n t e atrófica. E x i s t e una parálisis completa dei músculo ele
vador dei p á r p a d o superior y de toda la m u s c u l a t u r a ocular en el lado derecho. L a pupila derecha es m a y o r que la izquierda y no reacciona a la luz ni a la con vergęncia. E s m u y curioso que el d i â m e t r o de esta pupila, sin e m b a r g o , por causa desconocida, es variable. E n el l a d o derecho el reflejo corneal está a b o lido y existe una anestesia en el território de la p r i m e r a rama dei trigémino. E l músculo f r o n t a l está paralizado. A excepción de un Rossolimo en el pié dere cho, no se encontro ningún otro dato patológico.
Examen electroencefalográfico ( D r . S t o r m van L e e u w e n ) — R i t m o a irre
HERIDAS ÓRBITOCRANEALES 395
ondas de dudosos picos. Examen radiológico del cráneo ( f i g . 6 ) — L a órbita derecha m u e s t r a los siguientes d a t o s : el techo está desplazado hacia arriba a causa de un rechazamiento de ala m a g n a hacia la línea m e d i a ; la fisura orbital superior está desplazada hacia la p a r t e superomedial y es m u y estrecha; la fi sura orbital inferior está vertical; el a g u j e r o óptico está f u e r t e m e n t e rechazado hacia la línea m e d i a , pero m u e s t r a , en la posición de R e e s e , un diámetro n o r m a l ; el borde orbital lateral presenta una "frontozygomatic separation" p o r lo que la base de la órbita está desplazada un p o c o hacia a b a j o . Ventriculograma: discreta dilatación del sistema ventricular.
Fig. 6 — Caso 5 ( T h . T . ) . I m p r e s i ó n lateral de la órbita derecha: la fisura orbital superior está despla z a d a hacia la linea m e d i a y hacia a b a j o ; el b o r d e ex terno de l a órbita m u e s t r a u n a "frontozygomatic se paration"; la p a r t e lateral del techo de la órbita está
desplazado hacia arriba.
j o r í a m u y i m p o r t a n t e desde el punto de vista cosmético, se decidió la operación el 2 2 de M a y o de 1951.
Operación — Pequena trepanación f r o n t o t e m p o r a l derecha. A p a r t i r de la
p a r t e anterior de la fosa media fué e x t i r p a d a con la pinza gubia la m i t a d s u perior dei ala m a g n a , p o r lo que fueron d e s c o m p r i m i d o s los vasos y nervios que pasan a través de la l i s u r a orbitaria. Se extirparon algunos pequenos trozos de hueso que habían p e r f o r a d o la dura t e m p o r a l durante el t r a u m a . L a d u r a f u é abierta. A p a r t e de observarse una meningitis serosa el cérebro no m o s t r o nin guna otra anomalia. Se cerro la herida. E l c i r u j a n o plástico ( D r . H o n i g ) re puso quirúrgicaniente el cigoma.
L I curso p o s t o p e r a t i v o fué tranqüilo y el 2 3 Junio el e n f e r m o a b a n d o n o la clínica. A fines de Junio dei 1951 el músculo elevador dei p á r p a d o superior comenzó a recuperarse. E n ü e t o b r e eran posibles movimientos limitados dei o j o derecho. E n D i c i e m b r e los movimientos de los o j o s eran c o m p l e t a m e n t e n o r males. E n M a r z o de 1 9 5 2 , la sensibilidad de la region de la p r i m e r a r a m a dei trigémino había recuperado c o m p l e t a m e n t e . E x i s t i a aún una disminución de la sensibilidad corneal derecha, pero se p o d i a p r o v o c a r el r e f l e j o corneal, aún cuan do estaba debilitado. D e s d e hace algún t i e m p o el e n f e r m o siente de nuevo cuan do penetra algún c u e r p o extrano en el o j o , lo que significa evidentemente una m a y o r s e g u r i d a d p a r a el m i s m o .
La reconstruction plástica dei borde superior de la órbita se hace
tanto por consideraciones cosméticas como por Ias dificultades subjetivas
u objetivas que algunos enfermos experimentan después del defecto. Con
frecuencia puede hacerse la intervención sin ningún riesgo. Nosotros
pre-ferimos la transplantación autógena con hueso (un trozo de costilla), a
la implantación con sustancias aloplásticas. Primeramcnte hicimos la
ope-ración sin previa encefalografía, pero tenemos una experiência muy
des-favorable en un enfermo (caso 6 ) , por lo que estamos convencidos de la
necesidad de la insuflación de una pequena cantidad de aire.
C A S O 6 — P. M . ( n ' 6 0 8 0 ) , de 3 2 anos, t u v o el 2 4 M a r z o 1949, durante una acción de g u e r r a en Indonesia, una herida craneal penetrante p o r d i s p a r o de bala. L a pequena a b e r t u r a de entrada de la bala estaba encima dei oído dere cho, y el orifício de salida encima del o j o dei m i s m o lado. E I cérebro se her niaba hacia la herida frontal. E l e n f e r m o f u é t r a n s p o r t a d o a S a m a r a n g y allí operado. F u é necesario enuclear el o j o derecho. L a p a r e d posterior y el techo de l a órbita estaban f r a g m e n t a d o s , S e extirparon los trozos aislados de hueso. Se extirpo asimismo el t e j i d o cerebral desvitalizado, cerrándose el defecto de dura con una plastia. A l ingresar en el H o s p i t a l M i l i t a r de U t r e c h t no existia ningún d a t o neurológico de exploración, pero el e n f e r m o estabft m u y d e p r i m i d o y sin iniciativa. Se decidió hacer u n a reconstrueción plástica dei território orbi tario lesionado. E l c i r u j a n o plástico ( D r . R a a d s v e l d ) m a n i f e s t o la preferencia de que la reconstrueción plástica dei b o r d e superior de la órbita fuera hecha p o r el n e u r o c i r u j a n o . E l paciente f u é a d m i t i d o en la Clínica de N e u r o c i r u g í a el 5 E n e r o 1950.
Operación — Incision de la c e j a derecha. Se llegó a un território de t e j i d o
a través del cual salía bastante líquido; se suturó esta abertura, cerrándose des pués la herida en dos planos.
E l e n f e r m o recibió un t r a t a m i e n t o p o s t o p e r a t o r i o de penicilina intramuscu lar. C u a t r o dias después de la operación devino confuso, la t e m p e r a t u r a subió hasta 3 99
C y salía mucho liquido a través de la herida. F o r punción ventricular la presión dei líquido era m u y elevada, y
este
contenia 1 0 . 4 0 0 / 3 células. E n dias sucesivos se inyectó penicilina en el ventrículo. E l 10 de F e b r e r o el número de células dei líquido ventricular había disminuido hasta 4 0 / 3 , pero el 14 de F e b r e r o subió ( 3 5 0 / 3 ) .D e b i d o a que la herida exudaba continuamente líquido se extirpo la t r a n s plantación el 18 F e b r e r o . Se inspeccionó nuevamente la d u r a pareciendo que salía líquido a través de una pequena a b e r t u r a dei t a m a n o de una cabeza de alfiler, observándose una g r a n c a v i d a d que o c u p a b a t o d a la region f r o n t a l y en t r a b a hasta el ventrículo. E l f o r a m e n de M o n r o era m u y g r a n d e . Se suturó c u i d a d o s a m e n t e la dura, y la zona de sutura se cubrió con una pieza de fascia lata. D e s p u é s se cerro la herida en dos planos. A partir de este m o m e n t o el e n f e r m o devino cada vez m á s comatoso, con continua hipertermia, y murió el 25 F e b r e r o 1950.
Epicrisis — E l fracaso de esta operación se basa en diversas c a u s a s : 1 ) L a fistula no se p o d i a c e r r a r porque d e b a j o de la d u r a m a d r e se encontraba sólamente
líquido, mientras que el t e j i d o que rodeaba a la transplantación estaba fuerte m e n t e alterado y escleroso; por ello la curación de la herida f u é r e t a r d a d a . 2 ) L a infección posoperatoria dei ventrículo: posiblemente existia en este e n f e r m o una resistęncia disminuida contra la infección, vista también la piodermitis que había padecido. E l hecho de que el ventrículo estuviera s e p a r a d o dei terreno o p e r a torio sólamente por la d u r a m a d r e y el origen de la fistula, eran f a c t o r e s f a v o rables p a r a la infección. 3 ) E l trastorno de la regulation vegetativa: el equilí brio vegetativo es m u y lábil en los e n f e r m o s con una g r a n atrofia c e r e b r a l ; estos e n f e r m o s están m á s predispuestos que otros a una hipertermia. E s conocido que estos pacientes pueden presentar violentas reacciones d e s p u é s de una punción ven tricular, y una ventriculografía puede incluso ir seguida de la muerte. E n f e r m o s s e m e j a n t e s reaccionan en general m u y d e s f a v o r a b l e m e n t e a las alteraciones dei equilíbrio de la presión intracraneal y esto explica igualmente porquę la fistula de líquido fué seguida de un curso tan e x t r a o r d i n a r i a m e n t e d e s f a v o r a b l e en nues tro enfermo.
En virtud de esta experiência, nosotros creemos conveniente hacer una
encefalografía con una pequena cantidad de aire antes de comenzar una
reconstrueción plástica dei borde superior de la órbita. En una atrofia
grande dei lóbulo frontal con acumulación de líquido debajo de la
dura-madre, en la region del terreno operatorio, la intervención ofrece grandes
riesgos.
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