Procedimiento para la investigación de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos

ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE HIGIENISTAS DE LA LECHE Y ALIMENTOS (E.U.A.)

Procedimiento

para la

INVESTIGACION

de

los

BROTES DE ENFERMEDADES

TRANSMITIDAS POR

LOS ALIMENTOS

Junio, 1958 Publicación Científica

No. 39

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Oficina Regional de la

Organización Mundial de la Salud Washington, D. C., E.U.A.

-Ob 51-b

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACION

de los

BROTES DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS

POR LOS ALIMENTOS

La Asociación Internacional de Higienistas de la Leche y

Ali-mentos (E.U.A.) publicó y recomendó la edición en inglés de esta

publicación preparada por su Comité sobre las Enfermedades

Transmisibles que Afectan al Hombre.

OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Oficina Regional de la

Organización Mundial de la Salud

1501 New Hampshire Avenue, N. W.

Edición inglesa; Copyright, 1957 International Association of Milk and Food

INDICE

Preámbulo ... 2

Introducción ... 3

Reconocimiento... 4

Parte I. Procedimiento para la investigación de las enfermedades transmiti-das por los alimentos ... 7

Parte II. Procedimiento para la recogida y envío de muestras de alimentos destinadas a examen de laboratorio ... 13

Parte III. Descubrimiento de las fuentes humanas de contaminación... 15

Parte IV. Formularios para la preparación de informes ... 16

A. Cuestionario sobre la historia clínica del caso ... 17

B. Resumen de historias clínicas de los casos ... 18

C. Informe sobre la preparación y salubridad de los alimentos ... 19

D. Informe sobre la recogida de muestras ... 21

Parte V. Clasificación de las enfermedades atribuibles a los alimentos ... 22

PREAMBULO

Este manual tiene por objeto facilitar la labor de los trabajadores de salud pública que se ven precisados a investigar un brote notificado de enfermedad transmitida por los alimentos. No se trata, en modo alguno, de sustituir al oficial sanitario ni al epidemiólogo, sino más bien de ayudarlos en aquellas investigaciones epidemiológicas que tengan relación con los alimentos, sugiriendo los procedimientos que garanticen una adecuada recopilación y conservación de datos, muestras y pruebas al personal sani-tario cuya colaboración puedan necesitar.

Los registros del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos indican que muchos brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos no se pueden incluir en sus resúmenes oficiales debido a que los datos notificados son incompletos. Muchas veces no se investigan esos brotes porque no hay, "sobre el terreno," personal adiestrado. Esperamos que este manual resulte de utilidad para los oficiales sanitarios, epidemiólogos, veterinarios, sanitarios y demás personal de salud pública en sus investigaciones de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos.

Por estas razones, el manual se refiere únicamente a aquellas materias que exigen una acción rápida, como, por ejemplo, la localización e interroga-torio de los individuos expuestos, la obtención de información sobre el menú y muestras de los alimentos sobrantes, la preparación, identificación y envío al laboratorio de las muestras correspondientes, etc. Además, el personal de salud pública, que no pueda recurrir a los servicios de un epi-demiólogo, encontrará en este manual orientaciones que le permitirán realizar una investigación y análisis completo de un brote de enfermedad transmitida por alimentos. El término "enfermedades transmitidas por los alimentos," tal como se emplea en este manual, abarca las enfermedades que tienen su origen en cualquier alimento sólido, o en la leche, el agua o cualquier otra bebida.

INTRODUCCION

La higiene de la leche y de los alimentos sigue siendo uno de los más importantes programas de los servicios estatales y locales de salud pública. Es un programa que beneficia prácticamente a todos, previniendo las enfermedades causadas por el consumo de leche, alimentos y agua conta-minados, en el hogar, en lugares públicos y en establecimientos comerciales. Todos los alimentos, incluso las bebidas, están sujetos a contaminación por microorganismos, parásitos y substancias tóxicas, y ciertos alimentos facilitan la multiplicación de las bacterias. Por lo tanto, pueden producirse enfermedades, que causan desde un ligero malestar hasta la muerte, si los alimentos no están debidamente protegidos contra la contaminación o se almacenan a una temperatura favorable a la multiplicación de las bac-terias.

Debido a la importancia de las investigaciones epidemiológicas de los brotes de enfermedades en los programas de higiene de la leche y de los ali-mentos, y a que algunos Estados y numerosas municipalidades carecen de epidemiólogos, el Comité sobre las Enfermedades Transmisibles que afectan al Hombre, de la Asociación Internacional de Especialistas en Higiene de la Leche y de los Alimentos, ha preparado un manual de proce-dimientos para el estudio epidemiológico de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. El Comité desea destacar el hecho de que la investigación de esos brotes requiere la colaboración colectiva de los epidemiólogos, oficiales sanitarios, médicos privados, enfermeras, veteri-narios, sanitarios, ingenieros sanitarios, técnicos de laboratorio y esta-dísticos.

Los principales objetivos de este manual son los siguientes: (1) Proporcionar a los trabajadores de salud pública un procedimiento

que les sirva de guía cuando se encuentren ante un brote de en-fermedad que pueda atribuirse a la leche, los alimentos o el agua. (2) Prevenir futuros brotes mediante la aplicación de los conocimientos obtenidos como resultado de investigaciones epidemiológicas completas y minuciosas.

(3) Estimular el interés del personal de salud pública por los aspectos epidemiológicos de sus programas.

(4) Mejorar la notificación de las enfermedades transmitidas por los alimentos.

Las normas enunciadas en este manual no reemplazan ni están en oposición con los procedimientos o instrucciones ya fijados por los servicios estatales o locales de sanidad. Antes de aplicarlas, el personal de salud

pública debe determinar si su respectivo servicio ha establecido procedi-mientos a este respecto. De ser así, debe familiarizarse con ellos y seguir las instrucciones pertinentes del servicio.

Aun cuando es posible que muchos trabajadores de salud pública ca-rezcan de suficiente adiestramiento especializado y de experiencia para realizar investigaciones epidemiológicas completas, pueden verse obliga-dos, en ciertas circunstancias, a desempeñar funciones directivas en la investigación de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. Teniendo esto presente, el manual incluye procedimientos recomendados para: (1) la realización de una investigación en caso de un brote sospechoso; (2) la recogida y manipulación de muestras de alimentos que han de ser sometidas a examen de laboratorio, y (3) la recogida y manipulación de muestras de materias fecales y vómitos que han de ser sometidas a examen de laboratorio. Se incluyen también algunos formularios para la prepara-ción de informes, una detallada clasificaprepara-ción de las enfermedades atri-buidas a la leche, los alimentos y el agua, y una lista de publicaciones que el trabajador de salud pública puede consultar para más amplia informa-ción.

Las enfermedades transmitidas por los alimentos deben ser investi-gadas minuciosamente y notificadas inmediatamente a los oficiales estatales o locales de sanidad, que a su vez lo comunicarán a la Oficina Nacional de Estadísticas Vitales del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, Washington, D. C. Mediante la investigación y corrección de los proce-dimientos deficientes se puede evitar una mayor propagación del brote y proporcionar información de vital importancia en el caso de una guerra biológica. La difusión de la información obtenida en la investigación de un brote advierte que puede presentarse en otras partes o propagarse de una región a otra.

RECONOCIMIENTO

Deseamos dejar constancia de nuestro agradecimiento a los siguientes organismos y personas que proporcionaron al Comité información perti-nente de que disponían o ayuda técnica especial en la preparación y revi-sión de este manual:

E. B. BUCHANAN, M.A., Comisionado Adjunto de Sanidad, Departamento de Salud Pública y Bienestar de la ciudad de Cleveland, Ohio.

E. GURNEY CLARK, M.D., M.P.H., D.P.H., Profesor de Epidemiología, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Columbia, Nueva York, N. Y. G. M. DAcK, Ph.D., M.D., Director, Instituto de Investigaciones sobre

Alimentos, Universidad de Chicago, Chicago, Ill.

PHILIP R. EDWARDS, Ph.D., Bacteriólogo encargado de la Unidad de

En-terobacteriologia, Sección de Bacteriología, Servicio de Laboratorios, Centro de Enfermedades Transmisibles, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, Atlanta, Ga.

FRANCIS B. ELDER, M.S.P.iI., Miembro de la Sección de Ingeniería, Asocia-ción Americana de Salud Pública, Nueva York, N. Y.

RoY F. FEEMSTER, M.D., D.P.H., Director, División de Enfermedades

Trans-misibles, Departamento de Salud del Estado de Massachusetts, Boston, Mass.

MILTON FEIG, M.D., M.P.H., Director, Sección de Enfermedades Prevenibles,

Junta de Sanidad del Estado de Wisconsin, Madison, Wis.

W. R. GIEDT, M.D., M.P.H., Jefe, Sección de Epidemiología y Laboratorios, Departamento de Salud del Estado de Washington, Seattle, Wash.

JOHN E. GORDON, M.D., Profesor y Presidente del Departamento de

Epi-demiología, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, Boston, Mass.

ALBERT V. HARDY, M.D., M.P.H., Director, Oficina de Laboratorios, Junta

de Sanidad del Estado de Florida, Jacksonville, Fla.

FERDINAND A. KORFF, Director, Oficina de Control de Alimentos,

Depar-tamento de Salud de la ciudad de Baltimore, Md.

DONALD S. MARTIN, M.D., Jefe, Servicio de Adiestramiento, Centro de

En-fermedades Transmisibles, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, Atlanta, Ga.

HENRY E. MELENEY, M.D., Profesor de Investigaciones en Medicina,

Uni-versidad del Estado de Luisiana, Nueva Orleans, La.

K. F. MEYER, D.V.M., M.D., Ph.D., Director Emeritus, Fundación George Williams Hooper, Centro Médico de la Universidad de California, San Francisco, Calif.

RALPH S. MUCKRENFUSS, M.D., Ex Comisionado de Higiene de los Adultos y Enfermedades Prevenibles, Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York, N. Y. Director Científico del Laboratorio Naval de Biología, Centro de Suministros Navales, Oakland, Calif.

RALPH S. PAFFENBARGER, JR., M.D., Epidemiólogo, Centro Robert A.

Taft de Ingeniería Sanitaria, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, Cincinnati, Ohio.

J. A. SALVATO, JR., M.C.E., Director, División de Higiene del Medio,

De-partamento de Salud del Condado de Rensselaer, Troy, N. Y.

PHILIP E. SARTWELL, M.D., M.P.H., Profesor de Epidemiología, Escuela de

Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Md.

JAMES H. STEELE, D.V.M., M.P.H., Jefe, Sección de Veterinaria de Salud

Pública, Servicio de Epidemiologia, Centro de Enfermedades Trans-misibles, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, Atlanta, Ga. FRANILIN H. Top, M.D., M.P.H., Profesor y Jefe del Departamento de

Hi-giene y Medicina Preventiva, Universidad del Estado de Iowa, Iowa City, Iowa.

que revisó la primera redacción del manual y recomendó algunas modi-ficaciones. Este Comité estaba constituido por los siguientes miembros: Dr. D. S. Fleming (Minnesota), Presidente; Dr. Milton Feig (Wisconsin), y Dr. Mason Romaine (Virginia). El Sr. Mel White, Oficial de

Informa-ción, División de Servicios de Ingeniería Sanitaria, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, Washington, D. C., prestó una valiosa colaboración editorial en la preparación del manual, y los miembros del personal del Programa de Leche y Alimentos y del Centro Robert A. Taft de Ingeniería Sanitaria, ambos de la División de Servicios de Ingeniería Sanitaria del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, estable-cidos en Washington, D. C., y Cincinnati, Ohio, respectivamente, aporta-ron su cooperación técnica.

La Parte I, "Procedimiento para la investigación de las enfermedades transmitidas por los alimentos," está basada en un trabajo similar pre-parado por la División de Alimentos y Drogas de la Junta de Sanidad del Estado de Indiana, Indianápolis, Ind. La Parte III, "Descubrimiento de las fuentes humanas de contaminación," está basada en un artículo titulado The Investigation of Foodborne Outbreaks of Acute Gastroenteritis,

del Dr. Milton Feig (Am. J. Pub. Health, 12: 1535-1541, 1952). La Parte

V, "Clasificación de las enfermedades atribuibles a los alimentos," está basada en gran parte en información contenida: (a) en el libro Food

Poison-ing, del Dr. G. M. Dack (Ed. rev., University of Chicago Press, Chicago,

Ill., 1949); (b) en el artículo Illnesses Attributed to Foods, del Dr. Ferdinand A Korff (Modern Sanitation, 4: 25-26, junio de 1952); y (c) en material suministrado por el Servicio de Epidemiología del Centro de Enfermedades Transmisibles, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, Atlanta, Ga.

-Comité sobre las Enfermedades Transmisibles que Afectan al Hombre, Asociación Internacional de Espe-cialistas en Higiene de la Leche y los Alimentos.

R. J. HELVIG, Presidente STANLEY L. HENDRICKS

H. L. BRYsoN HARRY G. HODGES

RAYMOND FAGAN E. R. PRICE

JOHN H. FRITZ H. H. ROTHE

JOHN ANDREWS T. E. SULLIVAN

Parte 1. Procedimiento para la Investigación de las

Enfermedades Transmitidas por los Alimentos

No hay dos brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos que se presenten en forma exactamente igual. Muchas veces resulta difícil determinar la etiología de la enfermedad, con lo que se frustra la investi-gación. No es posible dar instrucciones suficientemente detalladas para que tengan aplicación en todos los casos; sin embargo, existen ciertas normas fundamentales que, si se observan, permitirán realizar una fructí-fera investigación. Estas normas se describen más adelante.

El objeto de una investigación es determinar las circunstancias que contribuyen a que se produzca un brote, y proporcionar información que permita evitar su repetición. Es necesario tener en cuenta que a menudo el investigador sólo tiene una oportunidad de recopilar los datos que pueden señalar la causa del brote. Por regla general, no es posible regresar varias veces, en un período de pocos días, a recoger la información que pudo haberse obtenido al principio. Por otra parte, puede ocurrir que las personas afectadas se hayan dispersado o hayan olvidado hechos pertinentes, o que se haya consumido o destruido el alimento sospechoso. Por lo tanto, es imprescindible recoger todos los datos y estudiarlos lo más pronto posible después de ocurrir el brote. Teniendo todo esto en cuenta, conviene seguir las siguientes indicaciones:

1. Hay que visitar e interrogar a todas las personas que se sabe o se cree que estuvieron presentes cuando se consumió el alimento sospechoso. (Si fuesen muchas las personas que enfermaron, sólo se visitará a un nú-mero importante desde el punto de vista estadístico.) En todo caso, hay que interrogar a las personas que prepararon, sirvieron y consumieron el alimento. Durante esas entrevistas, se llenará lo más minuciosamente posi-ble el formulario A, "Cuestionario sobre la historia clínica del caso," utili-zando un ejemplar para cada persona entrevistada. No se deben sugerir las respuestas, sino dejar que el paciente o la persona interrogada conteste lo mejor que pueda. Hay que enumerar, de ser posible, las diferentes clases de alimentos ingeridos por las personas afectadas durante las 48 horas anteriores a la aparición de los síntomas. Sin embargo, hay que tener pre-sente que, en el caso de la fiebre tifoidea y de algunas infecciones parasita-rias, los primeros síntomas pueden presentarse entre 7 y 21 días después de haberse consumido el alimento nocivo.

2. Si los pacientes que se van a visitar están hospitalizados o bajo tratamiento médico, obténgase directamente del médico o del personal del hospital la información relativa a los sintomas, hallazgos de laboratorio, diagnóstico y tratamiento, e inclúyase esa información en el formulario A, o directamente en el formulario B, "Resumen de historias clínicas de los casos. "

prepararon e ingirieron los alimentos o bebidas sospechosos y efectuar una inspección minuciosa. En el curso de esta inspección: (a) obténgase un ejemplar del menú del día; (b) averíguese del cocinero, propietario u otras personas, la procedencia y método de preparación de cada uno de los ali-mentos que aparezcan en el menú; (e) averígüese el método de almacena-miento (incluso la temperatura y duración del almacenaalmacena-miento) de todos los alimentos de fácil descomposición, tales como aves, carnes, aderezos de ensaladas, caldos, productos lácteos, etc., antes y después de cocinados; (d) determínese dónde adquirió el establecimiento los distintos alimentos servidos en la comida sospechosa (por ejemplo, el nombre y dirección del detallista, mayorista, distribuidor, empacador, fabricante o productor); (e) investíguese el estado de salud de los empleados del establecimiento que hayan intervenido en la manipulación de los alimentos;' (f) obténgase la cooperación del oficial sanitario o de un médico para determinar la causa de la enfermedad, si algún empleado que haya intervenido en la manipu-lación de alimentos ha faltado recientemente al trabajo por dicho motivo; (g) indíquese el nombre de cualquier empleado que tenga infecciones en las manos o en algún otro lugar visible del cuerpo; (h) hágase una minuciosa inspección sanitaria del establecimiento, incluso determinando si hay uten-silios de metales tóxicos, tales como cadmio, antimonio, zinc o cobre, así como la existencia en el local dé pesticidas y productos de limpieza veneno-sos (si existen esas substancias, investiguese la posibilidad de que hayan contaminado los alimentos), e (i) en caso de haber pruebas de la presencia de insectos o roedores, determínese si han tenido acceso a los alimentos en cuestión. Estos hallazgos se harán constar en el formulario C, "Informe sobre la preparación y salubridad de los alimentos."

4. Se tomarán asépticamente, y se conservarán en refrigeración, mues-tras de las sobras de todos los alimentos de fácil descomposición, incluso muestras de agua, servidos en la comida o comidas en cuestión. Estas muestras se recogerán de conformidad con el procedimiento descrito en la Parte III de este manual, llenándose el formulario D, "Informe sobre la recogida de muestras." Hay que tener presente que las muestras obtenidas se pueden utilizar únicamente para confirmar los hallazgos epidemiológicos. 5. Se sintetizará en el formulario D, "Resumen de historias clínicas de los casos," la información obtenida de los pacientes y demás personas

entrevistadas, así como del lugar en que se sirvieron los alimentos sospecho-sos.

Si la información obtenida es exacta, se observará probablemente que el alimento o alimentos causantes fueron ingeridos por todos los que enfer-maron; sin embargo, errores de memoria, especialmente si ha transcurrido cierto tiempo entre la ingestión de la comida y la entrevista, harán que muchas de las personas que enfermaron den una historia clínica negativa falsa sobre el consumo del alimento responsable. Por otra parte, el hecho de que un alimento fue consumido por todas las personas que asistieron a la comida no constituye una prueba concluyente. Es necesario determinar

también cuántas personas de las no atacadas consumieron cada uno de los

alimentos. Por diversas razones (variación de susceptibilidad, dosis de bacterias o toxinas ingeridas, etc.), puede ocurrir que algunas de las perso-nas que ingirieron el alimento causante del brote no sufrieran efectos noci-vos. Para determinar cuál fue ese alimento, es conveniente establecer una comparación entre el porcentaje de personas que consumieron la comida sin sufrir trastorno alguno y el porcentaje de las que enfermaron. Al hacer esta comparación conviene clasificar los alimentos en la forma indicada en el Cuadro 1.

Los resultados de esta comparación deben anotarse al final del formu-lario B. El alimento causante del brote tendrá una tasa de ataque muy ele-vada en el grupo A y una mucho más baja en el grupo B. Por ejemplo, el

CUADRO 1.-Clasificación Resumida de Datos de Morbilidad

GRupo A GRuPO B

Personas que consumieron los Personas que no consumieron alimentos especificados los alimentos especificados

ALnrNTO o BEBIDA

Enf. No enf. Total Tasa d _n.Nataque Enf. _{o N} oef. Total _Ttlataque sa de

Jamón al horno ... 29 17 46 63 17 12 29 59 Espinacas ... 26 17 43 60 20 12 32 62 Puré de patatas ... 23 14 37 62 23 14 37 62 Ensalada de coles ... 18 10 28 64 28 19 47 60 Gelatina ... 16 7 23 70 30 22 52 58 Panecillos ... 21 16 37 57 25 13 38 66 Pan moreno ... 18 9 27 67 28 20 48 58 Leche ... 2 2 4 50 44 27 71 62 Café ... 19 12 31 61 27 17 44 61 Agua ... 13 11 24 54 33 18 51 65 Bizcochos ... 27 13 40 67 19 16 35 54 Helado (vainilla) ... 43 11 54 80 3 18 21 14 Helado (chocolate) ... 25 22 47 53 20 7 27 74 Ensalada de frutas ... 4 2 6 67 42 27 69 61

Cuadro 1 demuestra que la tasa de ataque para las personas que con-sumieron helado de vainilla (el alimento causante en el brote citado) fue de 80 %, y la de las personas que no consumieron ese helado fue de 14 %. Si los datos son completos y exactos y si se han preparado muestras adecuadas del alimento en cuestión, de conformidad con las instrucciones, es muy probable que el análisis de laboratorio confirme los hallazgos.

Hay que señalar que, en la preparación de este resumen, pueden ob-servarse discrepancias entre las manifestaciones hechas por diversos pa-cientes, en cuyo caso será necesario entrevistar por segunda vez a algunos de ellos. No hay que fiarse demasiado en el resultado de los análisis de las muestras presentadas.

En la Parte V de este manual se incluye una lista de las enfermedades que pueden ser transmitidas por los alimentos, de los agentes causantes y de los signos y síntomas, así como de los alimentos que pueden tener rela-ción con esos brotes. Esta lista es bastante completa e incluye los microorga-nismos de substancias químicas generalmente relacionadas con anteriores brotes de intoxicación por alimentos. Una comparación de los signos y síntomas entre los pacientes y el período de incubación puede indicar la causa del brote.

El estudio epidemiológico de un brote proporcionará frecuentemente un indicio bastante claro del agente causante, reduciendo así la cantidad de estudios de laboratorio necesarios. En algunos brotes, las pruebas epi-demiológicas serán lo suficientemente completas para indicar de manera bastante concluyente el agente causante. Por ejemplo, si una investigación preliminar del brote indica que los primeros síntomas aparecieron antes de una hora de haber comido los alimentos, probablemente se trata de un veneno metálico o de un alcaloide tóxico. Si los síntomas se presentaron de 3 a 6 horas después, puede tratarse de una intoxicación por estafiloco-cos, y si transcurrieron 8 horas o más, puede suponerse una infección enté-rica. Siempre que sea posible, un oficial sanitario o un epidemiólogo debe determinar o confirmar la causa del brote.

A veces, los brotes de intoxicación por alimentos dan lugar a litigios por daños. Por lo tanto, el investigador debe tener presente la importancia de la exactitud al determinar la causa de un brote. Los alimentos contami-nados servidos en un establecimiento público pueden causar desde sólo dos o tres hasta centenares de casos de enfermedad, según la importancia de la contaminación y el número de personas que ingirieron los alimentos. Cuando un establecimiento ha servido múltiples porciones de un alimento determinado y s61o una persona ha enfermado, cabe dudar de que el ali-mento haya causado la enfermedad. Del mismo modo, cuando se sospecha que un caso notificado de enfermedad en el hogar se debe a un alimento preparado comercialmente, pero a la vez se han distribuido centenares de unidades del mismo, resulta dudoso que el alimento en sí, en la forma en

que se ha recibido en el hogar, sea la causa de la enfermedad; es más pro-bable que aquél resultara contaminado en el hogar, una vez fuera del en-vase, o que exista otra causa.

Cuando un informe fidedigno indica que un alimento preparado co-mercialmente es la causa de la enfermedad, se deben obtener inmediata-mente datos en cuanto a la procedencia del alimento, dónde fue adquirido y cualquier clave o marca de identificación del envase. La información se debe enviar rápidamente al departamento estatal de sanidad y a cualquier otro organismo oficial que tenga jurisdicción en la materia, a fin de que se tomen las medidas procedentes. Hay que notificar inmediatamente a la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos si el alimento del que se sospecha o se ha confirmado que es el causante de la enfermedad se envía también a otros Estados.

Si se cuenta con los servicios de un epidemiólogo del departamento local o estatal de sanidad, él es quien debe dirigir la investigación de un brote de enfermedad transmitida por los alimentos. Sin embargo, el perso-nal de salud pública de la municipalidad o del condado donde se produce el brote tiene generalmente la primera oportunidad de obtener datos y re-coger muestras de los alimentos sospechosos sobrantes; por lo tanto, el oficial sanitario local debe efectuar la parte inicial de la investigación con la mayor rapidez posible, incluso aunque espere la llegada de un epidemió-logo.

El siguiente esquema, preparado por el Dr. Sartwell, de la Universidad Johns Hopkins, resume las consideraciones fundamentales que deben te-nerse en cuenta al investigar un brote de enfermedad en que se sospeche que ha sido propagada por un agente común. Se incluye como material adicional de referencia, dado que puede aplicarse también a los brotes transmitidos por los alimentos.

Investigación de un Brote en que se Sospeche que Ha Sido Propagado por un Vehículo Común, como Ejemplo de Estudios Epidemiológicos

(NOTA: Naturalmente, no se puede aplicar el mismo esquema a todas las enfermedades ni a todas las circunstancias. La guía que aparece a conti-nuación es de carácter general y debe adaptarse a cada situación. Los títulos marginales tienen por objeto indicar el paralelismo entre este esquema y las distintas fases de la investigación científica en algún otro campo.)

Objetivo 1. Un claro conocimiento del problema o del propó-sito de la investigación.

2. Verificación del diagnóstico-esencial.

diante la comparación con adecuadas experien-cias anteriores.

4. Identificación del hecho que constituye la expo-sición común.

5. Determinación del grupo afectado.

6. Antecedentes epidemiológicos individuales que permitan la clasificación de cada una de las per-sonas expuestas a la enfermedad, en cuanto a:

Materiales a. Exposición a posibles vehículos específicos. b. Si la persona enfermó o no (tal vez sea

ne-y cesario buscar también las infecciones

sub-clínicas).

Métodos c. En el caso de haber enfermado, datos clínicos necesarios para establecer el diagnóstico; tiempo de la aparición de los primeros sínto-mas y hallazgos bacteriológicos pertinentes. 7. Investigación de la procedencia de los alimentos

sospechosos y del método de preparación y con-servación de los mismos.

8. (Colateral) Estudio de las condiciones del medio, por ejemplo, estado sanitario del restaurante o del abastecimiento de agua o de leche; examen de los residuos de alimentos.

9. Búsqueda de la fuente de infección humana o animal.

Analisis 10. Distribución en el tiempo (curva epidémica). 11. Distribución geográfica.

de los 12. Selección por edad, sexo, raza, u otras caracte-rísticas pertinentes, por tasas comparativas de

hallazgos ataque.

13. Tasas de ataque para las personas expuestas y las no expuestas a cada vehículo sospechoso (como alternativa, puede mostrarse la relación con el vehículo mediante la comparación de la frecuencia de la exposición al vehículo sospecho-so entre las persospecho-sonas atacadas y las no atacadas).

Resultados 14. Desarrollo de hipótesis, con pruebas a favor y en contra; estudio de posibles alternativas. Tipo de epidemia, de vehículo, de fuente de infección, de método de contaminación, etc.

epidemiológicos, el vehículo y cómo, cuándo y dónde éste se infectó.

Recomendaciones 16. Medidas administrativas que se deben adoptar para reducir la posibilidad de casos semejantes, incluso medidas educativas.

Parte 11. Procedimiento para la Recogida y Envio de

Muestras de Alimentos Destinadas a

Examen de Laboratorio

Muchas veces, las muestras de alimentos sospechosos de haber causado brotes de enfermedades se reciben en los laboratorios en envases no esteri-lizados, cubiertos con papel de periódico o en otras envolturas inadecuadas y, además, sin estar refrigeradas, debido a lo cual se hallan parcial o total-mente descompuestas. Se reciben también sin más identificación que el nombre del remitente y sin otra información que la declaración de que el alimento ha producido un brote.

Los brotes debidos a alimentos son objeto, a menudo, de procedimientos judiciales, y el personal de laboratorio tiene que declarar en relación con el análisis que ha hecho de dichos alimentos. Naturalmente, ese testimonio es de poco o ningún valor si los datos relativos a la muestra están incomple-tos, y los resultados de laboratorio carecen de significación si la muestra ha sido recibida en estado de descomposición o en un envase no esterilizado. Por lo tanto, hay que seguir los siguientes procedimientos:

1. En la preparación de la muestra se debe utilizar una técnica aséptica. Cuando se usen cuchillos, espátulas u otros instrumentos para obtener una muestra, hay que esterilizarlos previamente, en llama abierta o empleando uno de los métodos descritos en el párrafo 2. No se deben sacar los alimentos contenidos en envases pequeños, cerrados o con tapa, sino que deben utili-zarse íntegros como muestra.

2. Las muestras voluminosas se deben colocar en envases esterilizados. Las botellas esterilizadas de muestras de agua, que se pueden obtener en la compañia local de agua o en el departamento estatal de sanidad, son apropiadas para líquidos, semisólidos o materiales desmenuzados. Para las muestras de tamaño grande se pueden utilizar frascos de boca ancha o pailas empleadas para la manteca, con tapa perfectamente ajustada, siempre que estén bien limpios y esterilizados. Quizás el hospital o el laboratorio local puedan facilitar un recipiente esterilizado o esterilizar los que se vayan a utilizar. En caso de tener que esterilizar los envases, se recomienda la presión a vapor-exposición a 1210 C. (2500 F.), bajo presión de 15 libras durante 20 minutos. Si no es posible aplicar este método, cabe emplear el

calor seco a 160°C. (320°F.) durante 4 horas, o agua en ebullición, con

3. La muestra ha de ir adecuadamente identificada, es decir, se debe indicar el lugar y fecha en que se recogió, el método seguido para su re-cogida (si es necesario señalarlo), la razón para someterla a análisis, el microorganismo o agente químico del que se sospecha y cualquier otra información pertinente.

4. La muestra debe ir bajo sello. Se puede usar para ello papel engo-mado, cinta quirúrgica adhesiva o sencillamente papel cubierto con cinta de celofán. En la tira de papel debe indicarse la fecha y hora en que se selló y el nombre de la persona que recogió la muestra y selló el envase. El sello se fijará en el envase interior, de tal modo que éste no se pueda abrir sin romper el sello.

5. La muestra ha de ir acompañada de la mayor información de que se disponga inmediatamente, como, por ejemplo, (a) número de personas que pueden haberse enfermado; (b) el tiempo transcurrido entre la ingestión del alimento y la aparición de los primeros síntomas; (c) los síntomas ob-servados o notificados, y (d) la razón para sospechar del alimento de que se trata. Una indicación exacta de los síntomas experimentados, especial-mente del período de incubación, tiene gran valor como guía para efectuar las pruebas de laboratorio.

6. Las muestras de fácil descomposición se deben mantener en refri-geración desde el momento en que se recogen hasta que se reciben en el laboratorio. Las que no se envíen inmediatamente al laboratorio para su análisis, han de mantenerse en refrigeración para posible estudio posterior. Todas las muestras de fácil descomposición deben mantenerse en refrige-ración, hasta que se coloquen en su envase original y se sellen o se coloquen en envases esterilizados. El envase que contenga la muestra, debidamente sellado, se debe colocar dentro de otro envase (de preferencia aislado), agregando suficiente hielo seco para mantenerlo refrigerado durante el transporte. Los envases aislados, para hielo seco, se pueden adquirir por un módico precio en las fábricas apropiadas y en los establecimientos dis-tribuidores de hielo seco. Cuando se precise enviar las muestras al labora-torio por medio de un transporte público o por correo, hay que tener presente que pueden sufrir demoras. Por lo tanto, es necesario agregar sufi-ciente refrigerante, de manera que aún dure al abrir la muestra. (El refri-gerante no debe estar en contacto directo con la muestra de alimento.) El recipiente llevará en forma destacada el siguiente rótulo: "Muestra de ali-mento de fácil descomposición para examen bacteriológico-Urgente." Se debe enviar por la vía más rápida posible. Las muestras así rotuladas deben recibir inmediata atención, independientemente del orden de llegada.

Parte

III.

Descubrimiento de las Fuentes

Humanas de Contaminación

Independientemente de la naturaleza específica del brote, los manipu-ladores en más estrecho contacto con el alimento o los alimentos sospechosos deben ser examinados por un médico. Es esencial establecer una historia clínica minuciosa, sobre todo en relación con enfermedades agudas y re-cientes trastornos digestivos crónicos, así como respecto a afecciones de la piel y del aparato respiratorio. El examen físico debe comprender la ob-servación de la piel, ojos, oídos, nariz, garganta y región perianal. Hay que hacer siempre cultivos de mucosidades de la nariz y garganta y tomar especímenes fecales, para cultivos bacterianos, de todos los manipuladores de alimentos que puedan tener relación con un brote. Las afecciones sub-clínicas del aparato respiratorio pueden contaminar los alimentos con esta-filococos que producen enterotoxinas. Si se observan lesiones cutáneas su-purativas o infección de los oídos, tal vez sea necesario efectuar cultivos de muestras de esas partes infectadas. Cuando el estudio bacteriológico de los alimentos contaminados revele la presencia de microorganismos del

género Salmonella o Shigella, se deben tomar por lo menos tres muestras

sucesivas de las heces de cada manipulador de alimentos antes de excluirlo como posible portador. Si una de esas personas hubiera consumido parte de los alimentos sospechosos, el cultivo positivo de las heces que revele la presencia del microorganismo, no tiene otra importancia que la de indicar una víctima más, salvo que la persona presente una historia clínica de trastornos intestinales con anterioridad al brote.

En los brotes en que el período de incubación es relativamente pro-longado, hay que tomar en cuenta la posible etiología de los grupos de

Salmonella y de Shigella, y está indicado el examen de laboratorio de los

especimenes de heces de las personas que ingirieron el alimento sospechoso. En los brotes en que el período hasta la aparición de los síntomas es breve, como sucede con el envenamiento metálico o la intoxicación estafilocócica, está indicado el examen de laboratorio de los vómitos. La cadena de trans-misión se completa cuando se aisla la misma especie de microorganismo en el portador humano o animal, en el vehículo y en las heces de los pacientes. No cabe esperar que se logre el aislamiento de microorganismos en todos ellos; por lo tanto, han de someterse a análisis muestras de heces de un número apropiado de pacientes. Para la adecuada identificación de las especies, tal vez resulte necesario enviar los cultivos a laboratorios que

dispongan de medios para la tipificación de las especies de Salmonella.

Debido a la dificultad de aislar microorganismos del género Shigella

número adecuado de ellos. Se deben obtener múltiples muestras de heces de los manipuladores de alimentos, antes de excluirlos como posibles porta-dores. Si los grupos de Shigella aislados de los pacientes, de los alimentos, de los portadores y de otras fuentes fueran los mismos, estaría indicada la tipificación del microorganismo.

Tan importante es refrigerar o conservar en otra forma las muestras de heces, como refrigerar el alimento sospechoso. Si aquéllas se han de enviar a un laboratorio, y éste accede a ello, se puede usar un preservativo salino glicerolado estabilizado, en substitución de la refrigeración.

Parte IV. Formularios para la

Preparación de Informes

Los formularios A, B, C, y D, que aparecen en las páginas 17 a 21, son modelos de los que se pueden emplear al realizar la investigación de un brote de enfermedad que se sospeche que ha sido transmitida por los alimentos. Pueden reproducirse en la medida necesaria, así como modi-ficarse para atender a las condiciones locales y a los requisitos establecidos en el Estado.

FORMULARIO A

Cuestionario sobre la Historia Clínica del Caso

CIUDAD ESTADO

NOMBRE DE LA PERSONA DIRECCIÓN

OCUPACIÓN EDAD SEXO No. DE TELÉFONO

¿Comió el individuo parte de los alimentos sospechosos? a[ SI [I No En caso afirmativo, indíquense el día y hora de la comida:

¿Se enfermó el individuo? O Si [1 No

En caso afirmativo, indiquense el día y hora del ataque:

A continuación se enumeran los alimentos y bebidas servidos en la comida sospechosa (indíquense con una X solamente los que fueron ingeridos).

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¿Cuáles síntomas, de los señalados a continuación, tuvo el enfermo y cuál fue su duración (en horas)?

Náusea o vómito Diarrea Fiebre

Postración Parálisis Otros

¿Se consultó a un médico? D Si I No Diagnóstico:

En caso afirmativo, indiquense el nombre y dirección del médico:

Si fue necesaria la hospitalización, indíquese el nombre del hospital:

Nombres de otras personas que también ingirieron parte de los alimentos sospechosos:

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FORMULARIO D

Informe sobre la Recogida de Muestras

FECHA CIUDAD NúMERO DE LA MUESTRA

Descripción y origen de la muestra:

Marcas de identificación en el sello (por ej., clave o número del lote)

Nombre de la persona de quien se obtuvo la muestra

Nombre y dirección del establecimiento de donde se obtuvo la muestra

Nombre del comerciante, fabricante o productor, si se conoce

Análisis solicitados (qulmico, bacteriológico, etc.)

Método utilizado para la esterilización del envase:

Método de esterilización de los utensilios utilizados para recoger muestras

Otros alimentos sospechosos:

Modo de envio de las muestras (por avión, ferrocarril, etc.)

INVESTIGADOR ...

Resultados de laboratorio:

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8. FEIG, MILTON: "The Investigation of Foodborne Outbreaks of Acute Gastro-enteritis"; Am. J. of Pub. Health, 42: 1535-1541; 1952.

9. HOBBS, BETTY C.: Food Poisoning and Food Hygiene; Edward Arnold and Co., Londres, Inglaterra; 1953.

10. KORFF, FERDINAND A.; TOBACK, MATTHEW, y BEARD, J. HOWARD: "A Co-ordinated Investigation of a Food Poisoning Outbreak"; Pub. Health Reports,

67: 909-913; 1952.

11. MAXCY, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene, 7a. ed.; Appleton

Century-Crofts, Inc., Nueva York, N. Y.; 1951.

12. MEYER, K. F.: "Food Poisoning"; New Eng. J. of Med., 249: 765-773, 804-812,

843-852; 1953.

13. MUENSCHER, WALTER C.: Poisonous Plants of the United States; ed. rev.; The MacMillan Co., Nueva York, N. Y.

14. Recommended Procedures for the Microbiological Examination of Foods, la. ed.;

APHA, Nueva York, N. Y. (La publicación de este manual estaba prevista para 1957.)

15. SCHRADER, J. H.: Food Control; John Wiley and Sons, Inc., Nueva York, N. Y.; 1939.

16. TANNER, F. W., y TANNER, L. P.: Foodborne Infections and Intoxications, 2a. ed.; Garrard Press, Champaign, Ill.; 1953.

17. TANNER, F. W.: Microbiology of Foods, 2a. ed.; Garrard Press, Champaign, IlI.; 1944.

18. The Control of Communicable Diseases in Man, 8a. ed.; APHA, Nueva York,

N. Y.; 1955.

19. TOPLEY, W. W. C., y WILSON, G. S.: The Principles of Bacteriology and Im-munity, 4a. ed.; William Wood and Co., Baltimore, Md.; 1955.

Serie de Publicaciones Científicas

de la

Oficina Sanitaria Panamericana

No. 1 Comité de Expertos en Higiene Mental. Informe de la

Pri-mera Reunión del Subcomité de Alcoholismo, 1951

(Serie de Informes Técnicos de la OMS, No. 42). 1953.

23 págs.

No. 2 Reglamento Sanitario Internacional, Reglamento No. 2 de

la Organización Mundial de la Salud, 1951 (Serie de

Informes Técnicos de la OMS, No. 41). 1954. 103 págs. No. 3 Certificación Médica de Causa de Defunción. Instrucciones para los médicos sobre el empleo del Modelo Interna-cional del Certificado Médico de Causa de Defunción (Boletín de la Organización Mundial de la Salud. Suple-mento No. 3). 1954. 21 págs.

No. 4 Comité de Expertos en Higiene Mental. Primera Reunión

(Serie de Informes Técnicos de la OMS, No. 9). 1953. 42

págs.

No. 5 Comité de Expertos en Estadística Sanitaria. Tercer In-forme, inclusive el Segundo Informe del Subcomité de Registro y Presentación Estadística de Casos de Cáncer, 1953 (Serie de Informes Técnicos de la OMS, No. 53). 1953. 54 págs.

No. 6 Comité de Expertos en Administración Sanitaria. Informe de la Primera Reunión, 1952 (Serie de Informes Técnicos

de la OMS, No. 55). 1953. 46 págs.

No. 7 Comité de Expertos en Higiene Mental, Subcomité de Alco-holismo. Segundo Informe, 1952 (Serie de Informes Téc-nicos de la OMS, No. 48). 1954. 38 págs.

No. 8 Procedimientos Básicos para la Notificación de las Enfer-medades Transmisibles (Elaborados y recomendados por el Seminario sobre la Notificación de las Enfermedades Transmisibles). 1955. 32 págs.

No. 9 Basic Procedures for the Reporting of Communicable Dis-eases (Developed and Recommended by the Seminar on Reporting of Communicable Diseases). 1955. 31 pages. No. 10 Comité de Expertos en Educación Profesional y Técnica

del Personal Médico y Auxiliar. Segundo Informe (Serie

de Informes Técnicos de la OMS, No. 69). 1954. 25 págs.

No. 11 Principios de Administración Sanitaria. J. J. Hanlon. 1954. 590 págs. ilus.

No. 12 Informe de la Tercera Conferencia sobre los Problemas de Nutrición en la América Latina, patrocinada conjunta-mente por la FAO y la OMS (Caracas, Venezuela, del 19 al 28 de octubre de 1953). 1954. 54 págs.

No. 13 Aspectos Psiquiátricos de la Delincuencia Juvenil. L. Bovet (Serie de Monografias de la OMS, No. 1). 1954. 107 págs.

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