E
VALUACION
NUTRICIONAL DE NIÑOS
Y ADOLESCENTES CON DIAGNOSTICO
DE DENGUE
José M. ArgiielZes,l Moisés Hernández1 e Ireh Mazart2
1
NTRODUCCION
La reacción del huésped ante una infección puede influir de manera extraordinaria en el curso de la enferme- dad. En el caso del dengue se discute si el estado nutricional, factor de gran impor- tancia en la respuesta del huésped, ejerce alguna acción sobre la aparición de com- plicaciones, en especial del síndrome de choque del dengue. En 1965, Haktead indicó que “si bien no hay estudios nu- tricionales adecuados, tampoco hay datos que inculpen a la desnutrición como la base para la fiebre hemorrágica” (1).
Quince años más tarde, el mismo autor señaló que “una gran cantidad de datos anecdóticos . . . indican una fuerte aso- ciación entre el buen estado nutricional del niño y un riesgo más alto de desarro- llar el síndrome de choque del dengue” (2). Además, se refiere a un estudio no publicado de un hospital de Birmania, que indica la mayor frecuencia de com- plicaciones en los casos que provienen de las clases media y alta, en países donde los pobres de las zonas urbanas están chnicamente desnutridos (3). Por otra
’ Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (IMU). Dirección postal: Calzada de InfantaNo. 1158, Ia Habana 3, Cuba.
z Centro Provincial de Higiene y Epidemiología, San- tiago de Cuba.
parte, en 1973 Hammon señaló que los niños bien nutridos son afectados de igual forma que los desnutridos (4) y Simpson, en 1978, afirmó que las com- plicaciones no están asociadas con condi- ciones socioeconómicas 0 grupos ét- nicos (5).
Los trabajos anteriores se re- fieren, fundamentalmente, a las epide- mias registradas en Asia entre 1950 y 1980. En América Central y el Caribe la situación ha sido muy diferente, ya que, hasta la epidemia de dengue en Cuba en 1981, nunca se habían notificado casos de fiebre hemorrágica ni síndrome de choque del dengue en forma epidémica (6). Ademas, en los informes disponibles sobre los casos aislados que han ocurrido durante epidemias de dengue, no se han encontrado indicaciones sobre el estado nutricional de los pacientes (7-10). Los primeros informes sobre casos de dengue
en Cuba datan de 1943, pero se basan en 1 observaciones clínicas y no en diagnósti- E e cos de laboratorio. En 1975 una encuesta a, 8 *3
serológica de 1 860 muestras dio resulta- dos positivos en 52 casos (2,6%), todos mayores de 45 anos de edad. De acuerdo con lo anterior, se concluyó que no hubo actividad de dengue desde 1944 hasta el brote epidémico de 1977, el cual fue pro- ducido por virus del tipo 1 (ll).
La epidemia de 1981 tuvo como agente etiológico el virus tipo 2, si bien la fuente de la epidemia se des- conocía en aquel entonces, ya que no se había detectado actividad de este sero- tipo en los países con los que Cuba man- tenía estrecho contacto (6). Durante la epidemia, que se controló en cuauo meses, se registraron 344 203 casos, 9 203 de ellos graves, 1 109 muy graves y
15 9 defunciones.
La patogénesis de las compli- caciones del dengue todavía es motivo de controversia. Halstead (2) favorece la hipótesis de que es necesaria la presencia previa de anticuerpos contra alguno de los tipos de virus de dengue para que se desarrollen complicaciones y de que dichos anticuerpos se presentan cuando ocurre una respuesta inmunitaria de tipo secundario. La experiencia en el sudeste asiático y en el Pacífico occidental ha puesto de manifiesto que cuando el serotipo 2 sigue a uno de los otros seroti- pos, se produce el orden secuencial más perjudicial para el hombre. Sin em- k bargo, se ha señalado la existencia de ca- 2 w sos complicados con una respuesta in- s munitaria de tipo primario (12-14) y, P por otra parte, se ha planteado que los Y síndromes hemorrágicos y de choque
8 pueden ser causados por cambios en el s agente vírico (4).
n,
246
De cualquier forma, resulta de gran interés intentar comprobar si existe una asociación entre el estado nu- uicional y la aparición de complicaciones del dengue en niños y adolescentes. El objetivo de este trabajo fue obtener in- formación acerca de esa posible relación mediante un estudio de los casos ocurri- dos en Cuba durante la epidemia de dengue de 1981.
M
ATERIALES
Y METODOS
Los casos estudiados se selec- cionaron de la consulta de seguimiento establecida en el Hospital Pediátrico “Centro Habana” para los pacientes egresados con diagnóstico clínico de den- gue. La enfermedad se produjo durante el período de 40 días comprendido en- tre el 1 de junio y el 10 de julio de 1981.
Se examinó un total de 166 pacientes, 97 niñas (58,4%) y 69 varones (41,6%), de 2 a l5,9 anos de edad. De ellos, 130 (78,3 %) vivían en la propia Ciudad de La Habana, mientras que los otros 36 (2 1,7 % ) residían en municipios más o menos cercanos en la provincia La Ha- bana y habían sido remitidos al hospital por centros asistenciales locales o habían acudido directamente en forma espon- tánea.
Se extrajo sangre de cada pa- ciente por punción venosa; el suero se se- paró y almacenó a - 20 OC. El análisis serológico se realizó en los laboratorios del Instituto de Medicina Tropical “Pe- dro Kourí”, de Ciudad de La Habana, por la técnica de inhibición de la he- maglutinación de Clarke y Casals (15),
diana de 24 días. Como criterio de positividad se tomó el valor de 160 dilu- ciones o mayor, para cualquiera de los cuatro serotipos.
Se revisó la historia clínica de cada paciente con el fin de clasificarlo de acuerdo con el método propuesto por Nimmannitya (16) y se tomaron los va- lores del peso y la estatura registrados en el momento de la hospitalización. Para la evaluación nutricional se calcularon los índices de porcentaje de peso para la es- tatura (% P-E) mediante la siguiente ecuación:
A/B X 100 = % P-E
donde
A= Peso real del individuo en kg Estatura real del individuo en cm
Y
Percentil50 del peso
B= para la edad Percentil 50 de la estatura
para la edad
Los valores del percentil 50 del peso y la estatura para la edad se ba- san en los resultados obtenidos por Mesa y Rubén (observaciones inéditas) para la Habana Metropolitana durante la Inves- tigación Nacional de Crecimiento y De- sarrollo, 1972-1974.
Para el análisis estadístico, los casos se agruparon en tres clases de acuerdo con la clasificación clínica: den- gue simple o clásico, fiebre hemorrágica dengue y síndrome de choque del den-
gue, que corresponden respectivamente a los grupos 0, I-II y III-IV de Nimman- nitya. Los índices % P-E de los sujetos clasificados en los ues grupos se com- pararon mediante el análisis de varianza de clasificación simple no paramétrico de Kruskal-Wallis, con un nivel de significa- ción de alfa = o,o~.
R
ESULTADOS
Se encontró que el grupo más numeroso estaba constituido por niñas (41,2%) y varones (39,1%) enue los i',O
y 9,9 anos de edad (cuadro 1). En lo que se refiere a la clasificación clínica, cerca de la mitad de los casos (45,2%) per- tenecía al grupo I-II (fiebre hemorrágica dengue), mientras que en el grupo III- IV (choque del dengue) se encontraba 24,1% de los pacientes (cuadro 2). En cuanto al índice de porcentaje de peso para la estatura (% P-E), 13,3% de los pacientes eran de peso bajo (< SS%), mientras que 25,3% eran obesos (L 120%) (cuadro 3). Los valores míni- mos alcanzados en este índice fueron 80% para los varones y 75% para las niñas, con valores máximos de 210 y 173 % , respectivamente. El valor medio del % P-E para los varones fue 109 f 21% y para las niñas 107 * 20%.
Los resultados del análisis de varianza de Kruskal-Wallis en la com-
CUADRO 1. Distribucibn de la muestra por edad y sexo Edad Varones Niñas Total
(años) No. % No. % No. % 7i z 2,0-3,9 1 1,5 1 1,l 2 1,2 4,0-6,9 15 21,7 20 20,6 35 21,l
4 7,0-9,9 27 39,l 40 41,2 67 40,4 :g lO,O-12,9 16 23,2 26 26,8 42 25,3 3 13,0-15,9 10 14,5 10 10,3 20 12,o
CUADRO 2. Oisbibución de la muestra segim la clasilicación clínica y el sexo
Clasificaci6n Varones Niñas Tota\ clínica No. % No. % No. %
0 22 31,9 29 29,9 51 30,7 l-ll 34 49,3 41 42,3 75 45,2 III-IV 13 18,8 27 27,8 40 24,l
Tdal 69 100,O 97 100,O 166 100,O
CUADRO 3. Clasilicactin de la muestra según el porcentajj de peso para la estatura (% P-E) y el sexo
Varones Niñas Total % P-E No. % No. % No. % 189 8 ll,6 14 14,4 22 13,3
90-110 37 5336 46 49,5 85 51,4 111-119 58 13 13,4 17 10,2 2120 2: 2910 22 22,7 42 25,3 Total 69 100,O 97 100,O 166 100,O
paración del % P-E entre los ues grupos de clasificación clínica fueron: para las niñas H = 0,Oli'4O y para los varones H = 2,01293; ninguno de los dos es
estadísticamente significativo.
D
ISCUSION
Halstead (21 recomendó que al diseñarse una investigación de dengue y estado nutricional, se tuviera en cuenta el criterio serológico de infección secun- daria, sobre el cual descansa su hipótesis de trabajo en relación con la fisiopato- logía de las complicaciones hemorrágicas y hemodinámicas. Como hay otras hipó- tesis que difieren sustancialmente de la planteada por este autor y el objetivo del presente estudio no fue defender una u otra, sino comprobar la posible relación entre el estado nutricional y los síndro- mes de dengue hemorrágico y choque
del dengue, se decidió tomar un criterio serológico que permitiera comprobar, además de los datos clínicos, que efec- tivamente todos los casos estudiados eran portadores de dengue (2 160 dilución). Además, el hecho de que los casos hu- bieran brotado durante el período de as-
censo y apogeo de la epidemia reforzó la idea de que todos los pacientes de la serie habían tenido dengue.
Sin embargo, la revisión re- trospectiva de los datos registrados por otros facultativos en una historia clínica no siempre permite conocer las particu- laridades de la evolución del caso para hacer una clasificación clínica precisa. Por este motivo, los casos se agruparon en tres categorías y se supuso que el grupo 0, por una parte, y los grupos I-II (fiebre hemorrágica) y III-IV (choque), por la otra, tenían una relación similar con el estado nuuicional en cuanto a la fisiopa- tología, lo cual puede no ser cierto, ha- bida cuenta de que se ha planteado que el sexo y los factores genéticos pueden influir en el desarrollo de estas compli- caciones (2). Sumarmo et aí. (17) han propuesto que la enfermedad debería clasificarse más efectivamente como fie- bre dengue, con o sin hemorragia, y síndrome de choque del dengue.
Es posible que los datos de peso y estatura registrados en la historia clínica no siempre se obtuvieran de acuerdo con una metodología establecida y que, por consiguiente, se introdujeran imprecisiones que variasen en algo el
poblaciones, pero no muy exacto al mo- mento de hacer una evaluación clínica individual. La ventaja del índice % P-E consiste en su relativa independencia de la edad, lo cual permitió agrupar la serie de la manera señalada, así como calcular los valores medios por sexo. Estos valores indicaron un estado nutricional satisfac- torio del grupo en conjunto, ya que se obtuvieron valores mínimos de 80% para los varones y 75 % para las niñas, que ex- cluyen de la serie la desnutrición grave.
Es conveniente señalar que la serie de casos estudiada incluyó un grupo importante de niños y adolescentes obe- sos (25,3 %). Los resultados del análisis estadístico parecen excluir de la serie la asociación de la obesidad con la fiebre hemorrágica y el choque del dengue. Dado que la obesidad es un estado de malnutrición por exceso, en el que muchas veces se encuentran deficiencias específicas de nutrientes, pudiera ser conveniente estudiar con mayor deteni- miento su posible relación con las com- plicaciones del dengue, ya que, de acuerdo con lo planteado por Dietz (18), no existen suficientes estudios que preci- sen las relaciones entre la adiposidad excesiva y la subsecuente morbilidad aumentada con otras entidades y síndro- mes. ‘Ial vez asi sería posible avanzar en el esclarecimiento de la función que de- sempeñan los factores nutricionales en la fsiopatología del dengue.
Las limitaciones señaladas im- piden pronunciarse de manera categórica en favor o en contra de una asociación entre el buen estado nutricional y el mayor riesgo de desarrollar fiebre hemo- rrágica o choque del dengue. Si, efectiva- mente, la desnutrición protege contra las complicaciones de esta enfermedad, se
plantea la necesidad de continuar las in- vestigaciones en zonas endémicas con poblaciones de estado nutricional más comprometido, empleando indicadores antropométricos más precisos, así como indicadores bioqu’ticos y hematológicos.
RE
SUMEN
Se investigó la posible aso- ciación entre el estado nutricional y la presencia de complicaciones en el den- gue, mediante una evaluación nutri- cional antropométrica de 166 pacientes egresados del Hospital Pediáuico “Cen- tro Habana”, La Habana, Cuba, con diagnóstico cl’mico y serológico de den- gue. Los pacientes residían en la Ciudad de La Habana o en municipios cercanos y presentaron la enfermedad enue el 1 de junio y el 10 de julio de 1981. La mues- ua de estudio incluyó 69 varones y 97 niñas de 2 a l5,9 anos de edad. De la historia clínica se tomaron el peso y la es- tatura al ingreso para calcular el índice de porcentaje de peso para la estatura (% P-E); la clasificación clínica se realizó en tres grupos: dengue simple, fiebre he- morrágica dengue y síndrome de choque del dengue. Los ues grupos se compara- ron con el % P-E mediante la prueba de Kruskal-Wallis. No se encontró ninguna asociación entre el estado nutricional y
las complicaciones del dengue. o FL!
A
GRADECIMIEN’I’O
8
E
lLos autores agradecen profun- damente el apoyo prestado por un grupo de investigadores y técnicos del antiguo Departamento de Nutrición e Higiene de los Alimentos del Instituto Nacio- naI de Higiene, Epidemiología y Micro- biología de Cuba, la colaboración del
i
$
$
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” en el análisis de los monosueros y la ayuda del personal del archivo del Hospital Pediátrico “Centro Habana”.
R
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S
UMMARY
NUTRITIONAL
EVALUATION OF CHILDREN
AND ADOLESCENTS WITH
A DIAGNOSIS OF DENGUE
The possibility of an association between nutritional status and the occur- rente of complications in dengue was studied in an anthropometric nutritional assessment of 166 patients discharged fiom the Centro Habana Pediatric Hospital in Havana, Cuba, with clinical and serologic diagnoses of den- gue. The patients resided in the City of Ha- vana and in nearby municipalities, and pre- sented the disease between 1 June and
II Conferencia
Internacional
sobre Promoción
de la Salud,
AlEtra,
10 July 1981. The study sample comprised 69 boys and 97 girls 2 to 15.9 years old. The weight and height on admission were re- corded in order to calculate the index of the percentage of weight for height (% W IH). Tbe cases were sorted into three classes: sim- ple dengue, dengue hemorrhagic fever, and dengue shock syndrome. The three classes were compared with the % WI H by the Kruskal-Walhs test. No association was found between nutritional status and the complica- tions of dengue.
En 1988 Australia serii el país anfitribn de la II Conferencia Internacional sobre Promocibn de la Salud. Este nuevo concepto ha tomado gran impetu, especialmente a raíz de la primera con- ferencia internacional sobre el tema que tuvo Iu- gar en el Canadá en 1986 y de la cual emanó la Carta de Ottawa. En ese documento, la promo- ción de la salud se define como “proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”. Se hace hincapié en la responsabilidad individual de elegir estilos de vida sanos y en la de los países de tener presente la salud en el proceso de toma de decisiones en todos los sec- tores. Se insta ademas a adoptar un acerca- miento socioecológico a la salud, a fortalecer la influencia de las comunidades, a apoyar el de sarrollo personal y social de cada individuo y a reorientar los servicios de salud para que, ademk de proveer servicios clínicos y curativos, fomenten la promocibn de la salud. Se ofrecera más información sobre esta Con- ferencia a medida que se reciba.
