ANALISE DE UM GUIA DE OBSERVAÇÃO UTILIZADO COMO INSTRUMENTO PARA A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO
PACIENTE CIRÚRGICO
Célia Pires de Araújo* Denise Ribeiro Cardoso Edna Marchesotti**
ARAÚJO, C.P.; CARDOSO, D.R. e MARCHESOTTI, E. - Análise de um
Guia de Observação utilizado como instrumento para a assistência de
enfermagem ao paciente cirúrgico. Rev. Esc. Enf. USP, 9 (1): 6 5 - 1 0 8 , 1975.
Os autores fizeram um estudo analítico de 190 Guias de
Ob-servação aplicados pelos alunos em pacientes cirúrgicos. Estudaram o número de problemas que os alunos foram capazes de observar e sua habilidade para resolvê-los. Com estes dados, foi possível uma apreciação sobre o roteiro de observação como uma das estratégias do ensino de enfermagem.
INTRODUÇÃO
Para que a enfermeira possa exercer suas funções básicas, utili-za-se de certos instrumentos (HORTA, e col, 1971). Em nosso estudo, coloca-mos em evidência o da observação.
No exercício de nossas atividades profissionais, usamos a ob-servação, primeiro passo do método científico, para o conhecimento do indi-víduo e atendimento de suas necessidades. Mas como ajudar o aluno de en-fermagem a desenvolver esta habilidade, de tal modo que seja capaz de
ob-* Auxiliar de Ensino da disciplina Enfermagem Cirúrgica.
servar o que realmente é importante e mais comum nos pacientes, respeitan-do-os como seres humanos? Esta foi uma das grandes preocupações que as docentes da disciplina Enfermagem Cirúrgica da EEUSP enfrentaram e, que conduziu a elaboração de um roteiro de observação para que os alunos fossem capazes de objetivamente usarem de suas percepções, compreendendo assim aquilo que está sendo detectado e contribuindo para a orientação do diag-nóstico e tratamento de enfermagem, bem como aumentando seus próprios conhecimentos. Para a elaboração deste roteiro que levou o nome de Guia de Observação (anexo 1) foram levados em consideração os aspectos prioritá-rios, necessários para se prestar uma assistência de enfermagem à pacientes, em fase pré e pós-operatória.
O Guia de Observação foi preenchido por vários grupos de alunos em estágio. Após alguns meses, resolvemos estudar o conteúdo dos guias já preenchidos para verificar o que o aluno observou, quais os problemas identificados e sua tentativa de resolução. Ao mesmo tempo, quisemos saber onde havia maior concentração de problemas.
OBJETIVO
O propósito de nosso trabalho é apreciar o Guia de Observação
como instrumentos de identificação de problemas de pacientes cirúrgicos e de tentativas de resoluções, utilizado por estudantes de enfermagem.
MATERIAL E MÉTODO
Neste estudo, escolhemos os guias de observação referentes aos pacientes com problemas cirúrgicos do aparelho gastro-intestinal e anexos, internados durante os períodos de agosto a novembro de 1973 e janeiro e fevereiro de 1974, por serem em maior número. Assim sendo, estudou-se 190 Guias preenchidos pelos alunos quando em estágio de enfermagem ci-rúrgica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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Consideramos áreas as 14 divisões do Guia de Observação. As áreas Aparelho de Gesso e Tração constantes do Anexo I não foram con-sideradas porque gesso ou tração não foram utilizados nos pacientes, objeto deste estudo. Deste modo, foi analisado um total de 12 áreas. Os alunos registraram o que foi observado (problemas) e o cuidado de enfermagem (tentativa de resolução) correspondentes à cada área do Guia.
Neste trabalho, não foi considerada a coluna de Alterações nos dias subsequentes por não apresentar conteúdo suficiente.
RESULTADOS E COMENTÁRIOS
A Tabela I, mostra o quadro geral dos problemas identificados pelos alunos, em número e porcentagem, distribuídos nas seis especialidades estudadas e de acordo com as respectivas áreas.
Analisando esta tabela, observa-se que o grupo de pacientes portadores de moléstias do intestino apresentou 637 (23,4%) problemas, se-guido pelo grupo de moléstias do estômago com 567 (20,9%), vias biliares com 521 (19,2%), esófago com 464 (17,1%) e pancreas com 146 (5,4%) problemas.
O número de observações efetuadas variou de um grupo para outro; assim, para o grupo de moléstias do intestino que apresentou maior número de problemas, foram analisados 44 guias de observação; ao passo que, para o grupo de pancreas que apresentou menor número de problemas foram analisados 10 guias de observação.
Para que se pudesse verificar qual o grupo que apresenta maior incidência de problemas, ter-se-ia que analisar um número uniforme de guias de observação em cada grupo. Por esta razão, foram feitos os cálculos para 100 Guias de Observações em cada grupo. Elaborou-se a Tabela II na qual colocou-se o número e a porcentagem de problemas em 100 guias de observa-ções. Por esta tabela, observa-se pequena diferença na porcentagem de pro-blemas nos 6 grupos, variando esta diferença entre 14,9% e 18,9%.
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não por especialidade.
Voltando à tabela I, numa análise em linha horizontal, observa-se que a maior incidência de problemas está localizada na área de aspecto
físico, com uma porcentagem de 17,7%, seguida pela área de sondas, drenos
e curativos com 12,6% e queixas com 10,6%. A menor incidência de
proble-mas localiza-se na área de órgãos dos sentidos, com uma porcentagem de 4,5%.
Área — Aspecto Físico
No roteiro de observação oferecido aos alunos, aspecto físico
do paciente, está colocado em primeiro lugar por várias razões:
— em inúmeras situações o aluno ou mesmo o profissional precisa dar um cuidado ao paciente que está vendo pela primeira vez. Isto não dispensa uma apreensão rápida das condições gerais do mesmo, para que este cui-dado não fique isolado de todo o processo assistencial que o paciente carece;
— pela observação do aspecto físico, mesmo sem dialogar com o paciente, muitos problemas podem ser identificados;
— após algum tempo de vivência ao lado do paciente, observando o aspecto físico do mesmo, o profissional tem condições de muitas vezes fazer uma avaliação do seu estado geral.
Na Tabela III, para efeito de exposição, classificou-se os pro-blemas dos pacientes observados pelos alunos na área de aspecto físico, por regiões do corpo.
Cento e dezessete problemas (24,3%) localizados na cabeça
e pescoço se referem a:
a) Condições da pele e mucosas: lábios cianosados, secos, irritados ou com fissura; língua vermelha, Usa e saburrosa; edema da face, irritação do céu da boca, lesões atróficas nas pálpebras e orelhas, cicatriz na face, lacrime-jamento, coriza, orelhas sujas e com secreção ressecada;
b) Condições do couro cabeludo e barba: cabelos oleosos, couro cabeludo com crostas, cabelos e barba longos;
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tária, falhas dentárias;
d) Outras: Olhos encovados, mau cheiro pela traqueostomia, mau hálito. Frente a esses problemas, as resoluções ou condutas adotadas pelos alunos consistiram em:
a) Higiene das orelhas e olhos, higiene oral e orientação quanto a sua necessi-dade, lubrificação dos lábios com vaselina ou substituto, limpeza das fos-sas nasais;
b) Passagem de vaselina no couro cabeludo precedendo à lavagem de cabeça, solicitação ao barbeiro para fazer barba do paciente;
c) Aviso ao médico sobre o estado dos dentes do paciente, retirada de próte-se dentária antes de ir para a Sala de Operações, encaminhamento ao odontologista;
d) Encaminhamento do paciente à Endoscopia para revisão da traqueostomia e troca de cánula, observação do tipo de alimento que facilitasse a diges-tão.
Trinta e um problemas (6,4%) na área de aspecto físico estão localizados no tronco e são: cicatriz de enxertos e de queimaduras; abdome distendido, doloroso, globoso, e ou irregular; cicatriz na região umbelical; ascite; edema de escroto; baço e fígado palpáveis; assadura na região genital, ânus proeminente e hiperemiado, hemorroidas, prolapso intestinal pela colostomia.
Dezesseis (51,5%) são as resoluções ou condutas dos alunos, diante desses problemas:
— Observação da distenção abdominal quanto a sua evolução; — Medicação para a distenção;
— Observação da função intestinal;
— Notificação ao médico sobre o problema observado; — Medida da circunferência abdominal;
— Lubrificação da pele no caso de assadura e edema de escroto; — Curativos das assaduras e da região anal;
— Redução do prolapso intestinal.
foram: unhas compridas e sujas; dedos em baqueta de tambor; falanges distais avermelhadas; hiperqueratose; pés sujos; manchas no dorso do pé; mão adormecida após cirurgia; flebite; locais de aplicação de injeção encaroçados; veias endurecidas; equimoses; soro ligado continuamente; membros edema-ciados; latejo no local da injeção; soroma; veia difícil de ser puncionada ; membros isquémicos após arteriografia; pés frios, cianosados e hiperpigmen-tados; perda parcial da mobilidade do membro superior direito; varizes e reumatismo articular.
Dos problemas apresentados nos membros, 75,6% foram assim resolvidos:
— Corte e limpeza das unhas das mãos e dos pés;
— Fornecimento e passagem de hirudoid ou lasonil para flebites, equimoses e sor ornas;
— Maiores cuidados na administração de injeções intramuscular e endovenosa; — Controle de soros;
— Colocação de bolsa de água quente e compressas quentes em membros ede-maciados por soroma;
— exercícios para os membros edemaciados e para tornar as veias visíveis; — hirudoid nos locais usados para injeção intramuscular; — pediluvio e vaselina para remoção de hiperqueratose;
— manutenção do paciente em repouso;
— aquecimento do membro inferior pós-arteriografia;
— observação da evolução da hiperpigmentação nos membros; — banhos quentes e exercícios para a mão adormecida; — notificação ao médico sobre as falanges distais avermelhadas; — elevação dos membros edemaciados;
— remoção do esmalte antes de enviar o paciente para o Centro Cirúrgico; — observação de possíveis sinais de hemorragia após arteriografia.
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Foram as seguintes as condutas dos alunos diante desses pro-blemas:
— investigar o motivo da expressão angustiada; — preparo psicológico para a cirurgia;
— controle de peso;
— incentivo e observação da alimentação e hidratação;
— dispensa de maiores cuidados na administração de injeções intramusculares; — troca do tipo de esparadrapo;
— observação da evolução de petéquias; — fornecimento de creme para pele seca;
— notificação ao médico por suspeita de pelagra; — orientação ao paciente para não fumar até a cirurgia; — incentivo à deambulação e conversação
— incentivo para melhorar a aparência; — orientação quanto à limpeza da pele; — investigação da causa do prurido; — fornecimento de acarsan para o paciente; — medicação para o eritema;
— observação da evolução da confusão mental; — banho no leito;
— orientação e auxilio na higiene corporal;
— colocação de compressas de água oxigenada nas lesões sangrantes; — observação da ocorrência de convulsões;
— estímulo à tosse no caso de soñolencia; — exercícios passivos;
— observação da evolução de ictericia; — orientação quanto a dietas;
— fricção no corpo com talco mentolado;
— instalação de oxigênio e colocação do paciente em fowler.
Área — órgãos dos Sentidos
Os problemas observados na área de órgãos dos sentidos apre-sentados na tabela IV, alcançaram um total de 123. Destes, 16,3% corres-pondem à audição: zumbido, otalgia e hipoacusia.
— notificar o médico sobre a otalgia;
— falar mais alto, mais claro e perto do paciente;
— dirigir-se ao paciente do lado onde a audição for melhor.
Com referência à gust ação foram observados 9 problemas (7,3%), correspondendo a: paladar alterado e sialorréia prejudicando o uso desse sentido.
Como resoluções adotadas encontrou-se nas fichas preenchidas pelos alunos as seguintes:
— orientação sobre a higiene da língua e como usar a cuba rim ou lenço de papel para recolher a saliva;
— fornecimento de papel, saquinho e compressa para a sialorréia; — notificação ao médico quanto à presença de sialorréia.
Relacionado a olfato foram observados 6 problemas (4,9%): olfato diminuído, fossa nasal obstruída, coriza, epistaxe, desabamento da pirâmide nasal e congestão nasal.
As resoluções consistiram em:
— orientar o paciente quanto à limpeza da fossa nasal; — fornecer o soro fisiológico para instilação;
— orientar o paciente para se agasalhar e evitar correntes de ar.
Em relação a tato encontramos apenas um problema tato diminuído, frente ao qual nenhuma conduta foi adotada.
Relacionado a visão os alunos anotaram um tatal de 87 pro-blemas (70,7%): deficiência visual, olhos hiperemiados, canal lacrimal obs-truído, estrabismo, pterígio, globo ocular ressecado, ardor nos olhos, olhos lacrimejantes, perturbações visuais (não discriminadas), necessidade do uso de óculos, prótese ocular, cegueira de um olho, vista embaraçada, ptose pal-pebral.
— encaminhamento do paciente ao oftalmologista; — limpeza dos olhos com água boricada;
— instilação de colírio;
— aviso ao médico quanto aos olhos lacrimejantes; — escurecimento do ambiente;
— preocupação em ficar do lado da vista sã e se aproximar bem do paciente ao dar cuidados, para facilitar reconhecimento;
— colocação dos óculos em lugar visível e accessível;
— oferecimento de óculos ao paciente quando ele estiver lendo;
— orientação ao paciente sobre a importância do uso de óculos, para não ler contra a luz ou com luz deficiente, guardar os óculos antes de ir para Sala de Operações, limpar freqüentemente os óculos, o olhar para longe de vez em quando, não forçar a visão no escuro, pedir orientação ao oftalmo-logista por ocasião da consulta.
Área — Comunicação e Recreação
Na área de comunicação e recreação, conforme a tabela V, os alunos anotaram um total de 212 problemas, dos quais 40,6% relaciona-vam-se diretamente à comunicação. Eles se referem a:
a) Situações que dificultam a comunicação: — presença de sonda nasogástrica;
— presença de balão esofágico e traqueostomia; — estado geral grave;
— afonia e fraqueza excessiva; b) Diferenças culturais:
— excessiva ignorância;
— desconhecimento do vernáculo;
c) Característica de personalidade: — timidez excessiva;
— introvertido, passivo (necessitando de solicitação);
— só falava sobre sua doença ou falava demais não dando vez aos outros;
d) Situações mórbidas: — esquizofrenia catatônica; — atraso mental;
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e) Outros:
— inadaptação ao ambiente (criança no meio de adultos); - falta de dentes.
De um modo geral as resoluções, em número de 65 (75,6%) adotadas pelos alunos para solucionar os problemas de comunicação, foram as seguintes:
— solicitar maior participação do paciente; — estimular conversação junto aos colegas;
— falar com o paciente empregando frases curtas e carinhosas; — orientar a que também ouvisse os outros;
— incentivar a falar normalmente; — usar termos accessíveis;
— avisar o médico sobre o estado do paciente;
— explicar ao paciente a necessidade de sonda naso-gástrica; — solicitar encaminhamento ao dentista;
— escutar o paciente com atenção e procurar entendê-lo;
— orientar o paciente confuso, tantas vezes quantas forem necessárias; — arrumar intérprete e se comunicar por mímica;
— fornecer papel e lápis para o paciente se comunicar.
Quanto aos problemas relacionados à recreação que totaliza-ram 126 (59,4%) as próprias respostas dos pacientes anotadas pelos alunos vão dizer em que consistiram. Na verdade, não se trata em si de problemas mas de condições ou exigências cuja satisfação constituiram problemas para os alunos que pretendiam dar ao paciente uma assistência de enfermagem inte-gral:
— gostaria de ter um rádio; gosta de leitura, costura, cuidar de flores, fazer croché, tricô, bordar, lidar com terra, olhar figuras em revistas, escrever, jogar dominó, dama, xadrez, conversar;
— não tem vontade de fazer nada, não tem condições físicas e psicológicas para recrear-se, não tem interesse ou ânimo em recrear-se, nada sabe fazer, é analfabeto, é deficiente mental.
muitas delas constituindo laborterapia. São elas:
- estimular a ocupação já existente (croché, tricô, leitura); - providenciar material plástico para fazer chicote e colar; — incentivar a conversação;
- levar o paciente ao solário, a assistir televisão; - providenciar jogos e jogar com o paciente; — ensinar a fazer saquinho de papel;
— providenciar rádio, lápis de cor, caderno e papel, revistas com gravuras e jornais;
- ensinar a fazer contas e escrever melhor; — levar receitas de cozinha;
— procurar deixar o paciente sempre ocupado;
- incentivar a deambulação e a fazer exercícios respiratórios com frascos (cuidado prioritário do paciente transformado em atividade recreativa por-que conseguia distraí-lo);
— apreciava o paciente tocar cavaquinho.
Área — Movimentação e Locomoção
As observações dos alunos na área de movimentação e loco-moção permitiram identificar inúmeras condições dos pacientes que dificul-taram a satisfação dessas necessidades. São elas: cansaço, obesidade, fraqueza, hipertonia em uma perna, dor na incisão, reumatismo, idade avançada, irriga-ção contínua, edema, dispnéia, varizes, jejunostomia, gases intestinais, soro ligado, drenos, tonturas, ascite, coto retal, temor, catatonia, isquemia de uma perna, hemiplegia, falta de movimentação e locomoção sem causa deter-minada.
A Tabela VI evidencia ainda a presença de 23 observações referentes a vícios de postura relacionados a andar, deitar e sentar-se.
As 159 resoluções adotadas pelos alunos nesta área, consis-tiram em:
— oferecer cadeiras de rodas ao paciente e ensiná-lo a se locomover com ela;
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- orientai o paciente e auxiliá-lo: a se locomover com soro ligado e equipa-mento de irrigação contínua, na mudança de decúbito e na movimentação ativa e passiva dos membros;
- estimular a deambulação e movimentação observando prescrição de seda-tivos e laxantes;
— fazer massagem de conforto;
— notificar o médico sobre a presença de varizes que causavam dificuldade na locomoção;
— auxiliar o paciente no banho e troca de roupa;
- orientar o paciente a: se locomover sem fazer movimentos bruscos seguran-do a incisão, andar próximo à parede, postura correta ao andar, sentar e deitar; não andar demais.
Área — Preocupaçőes ou Condiçőes Emocionais
Na área de preocupações ou condições emocionais, as obser-vações dos alunos foram classificadas em quatro itens conforme tabela VII, totalizando 228 situações-problemas a saber:
a) Relacionado com a família: preocupações com os membros da família que ficaram em casa, com doenças físicas e psíquicas de familiares, com dispersão dos filhos entre os vizinhos e parentes;
b) Relacionado com moléstia e tratamento: preocupação com a demora, suspensão, adiamento ou fracasso da cirurgia; com a moléstia, sua evolu-ção e possíveis complicações; com vômitos e fezes sanguinolentas e com resultado da biópsia; com a cor e aspecto da pele; com dores que não cedem com medicação; com a exteriorização do coto e não aceitação da gastrostomia.
c) Relacionada com a situação socioeconómica: preocupação com o fato de estar tanto tempo internado sem trabalhar, com o atual emprego, com os estudos parados, com o seu alcoolismo, com o fato de viver amasiado, com problemas financeiros;
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gem, falta de dentes e diabete. Outras anotações nesta área se referem a: rejeição do ambiente hospitalar, sensação de abandono, depressão, vergo-nha da colostomia e instabilidade emocional.
As resoluções dos alunos nesta área consistiram em:
a) Proporcionar apoio emocional, permitir desabafo da ansiedade, estimular e ajudar a escrever aos familiares, comunicar-se com os familiares dos pa-cientes;
b) Explicar a razão da demora da cirurgia, orientar o paciente quanto à molés-tia, sua evolução e quanto à alta, tranquilizar o paciente, dar-lhe informa-ções sobre os sinais vitais, mostrar-lhe pontos positivos de outros pacien-tes com a mesma cirurgia, ensiná-lo a tossir, medicá-lo para dor;
c) Orientação e encaminhamento ao assistente social;
d) Obter informações claras com o médico e transmiti-las ao paciente, enca-minhá-lo ao dentista.
Área — Sinais Vitais
Das 197 observações na área de sinais vitais (Tabela VIII) 76 (38,6%) não se referem propriamente a problemas ou alterações dos sinais vitais mas a dados dč interesse para o diagnóstico e tratamento. As observações estão representados na tabela em separado, conforme se refere a um ou a outro sinal vital.
Os 42 problemas (21,4%) relacionados à temperatura, se refe-rem a: hipertermia, picos e estados febris, hipotermia.
Os referentes ao pulso totalizando 41 problemas (20,8%) foram assim descritos: pulso filiforme, taquicárdico, bradicárdico, pulso femural e pedial bradicárdicos de um dos lados do paciente, pulso fraco, vazio, arrítmi-co e de difícil percepção.
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difícil ausculta.
Com referência à respiração encontrou-se: pouca expansão pulmonar por derrame pleural, respiração superficial, dispnéia constante ou ocasional, taquipnéia atingindo um total de 19 problemas (9,6%).
Procurou-se agrupar as resoluções adotadas pelos alunos, dian-te das aldian-terações observadas, na mesma seqüência da tabela: Sem problemas ou normais — consta 98,7% de resoluções que na realidade foram anotações da normalidade dos sinais vitais.
Temperatura — controles de rotina, confronto com outros sinais, medicação com anti-térmico, notificação ao médico sobre a observação, controles cada 2 ou 4 horas, manutenção do paciente aquecido.
Pulso — controles de rotina de cada 2 ou 4 horas, comunicação ao médico da anormalidade observada, comparação do pulso nos membros inferiores de ambos os lados, atenção à qualquer anormalidade.
Pressão arterial — maior atenção e observação às alterações diastóücas, con-fronto com outros sinais, administração de medicamentos quando necessário, comunicação ao médico da anormalidade observada.
Respiração — controles de rotina e de cada 2 ou 4 horas confrontando com outros sinais, orientação do paciente sobre exercícios respiratórios, sobre ina-lação e sobre posição adequada, preparo de material e instaina-lação de inaina-lação e oxigênio.
Área — Eliminaçőes
As eliminações foram estudadas conforme mostra a tabela IX de acordo com sua origem.
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Em relação à amenorréia, corrimento vaginal e menstruação 2 a 3 vezes por mês, os alunos apenas anotaram e avisaram ao médico.
Relacionados às 108 alterações (52,4%) referentes à eliminação intestinal, encontrou-se as seguintes observações: fezes claras e diarréicas, líquidas, fétidas e de cor amarelo escuro; constipação e incontinencia intesti-nal, fezes acólicas, eliminação de fezes pela colostomia e ileostomia sendo esta diarréica ou de consistência normal, dor em eólica ao evacuar; fezes he-morrágicas pelo coto, fezes esverdeadas e semi-líquidas, melena, tenesmo , hipo-peristaltismo pós-operatório. Nesta área, os alunos tentaram resolver 56,5% dos problemas:
— orientação ao paciente sobre a influência da deambulação e
alimentação na constipação; massagem abdominal e higiene íntima mais freqüente e cuidadosa;
— notificação ao médico e maior observação da sintomatologia; — providência de prescrição e administração de anti-constipante e constipan-tes;
— abertura da sonda gástrica no caso de retenção de gases; — lavagem intestinal de acordo com prescrição médica;
— oferecimento freqüente de comadre, porque o paciente tinha dificuldade em pedí-la;
— observação da eliminação quanto à freqüência e aspecto das fezes; — administração de dieta mais rápida pela jejunostomia para estimular o peristaltismo;
— colocação de supositorio no paciente explicando a causa da constipação; — lavagens freqüentes da região anal e troca de saco coletor;
— higiene íntima e troca de cama após cada eliminação;
— oferecimento de material para o paciente manter sua colostomia limpa; — lavagem intestinal por via retal e pela colostomia;
— redução de prolapso intestinal; — colocação de fralda no paciente; — preparo intestinal para a cirurgia;
— anotação do aspecto das fezes e correlação com outros sintomas. Relacionada à eliminação urinaria, os 63 problemas se referem a:
nic-túria e anuria);
— alteração qualitativa (relacionadas à coloração, cheiro e turvação); — perturbação na emissão (disuria, incontinencia);
— paciente com sonda de demora; — controles de glicosúria e cetonúria;
— problemas relacionados à observância dos controles exigidos.
As resoluções dos alunos diante desses problemas foram ano-tadas da seguinte forma:
— correlação entre oliguria e ingestão de líquidos; — hidratação do paciente;
— controle rigoroso de diurese; — controle de cetonúria e glicosúria; — explicações sobre hidratação;
— anotação das anormalidades e notificação ao médico; — verificação da causa da oliguria;
— orientação do paciente para urinar em pé nos primeiros dias de pós-ope-ratório de abaixamento de colo (sexo feminino);
— observação do funcionamento da sonda; — utilização de métodos para induzir a micção; — cateterismo vesical;
— colocação de comadre cada 2 horas no caso de incontinencia urinaria; — abertura da sonda de 3/3 horas e observação do funcionamento da mesma; — lavagem vesical;
— orientação do paciente sobre a importância de guardar urina para controle de diurese;
— troca de roupa de cama quando necessário; — administração de diurético.
Expectoração foi o único tipo de observação anotado pelos alunos referente à eliminação pulmonar, representando 7,3% de problemas conforme Tabela IX. Para tais problemas, as resoluções foram as seguintes:
— oferecimento de papel ou equivalente para coletar a secreção; — estimulação da tosse e observação da expectoração;
— orientação sobre exercícios respiratórios, tosse e colocação do paciente em semi-fowler;
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Quanto à eliminação cutânea, o único problema observado foi sudorese intensa. As resoluções adotadas foram banho e notificação ao médico.
Área — Alimentação e Dieta
Classificou-se o problema de alimentação de acordo com as várias situações exigidas pelo tratamento, alteradas pela própria moléstia e ditadas pelos costumes dos pacientes. Dessa forma, nos roteiros de observa-ção encontrou-se 27 anotações de jejum (20,4%), que para os pacientes constituíam motivo de queixas. Esse jejum, para uns pacientes era apenas por horas até que se submetessem a provas laboratoriais ou radiológicas; para outros, havia prescrição de jejum absoluto estando na dependência da evolução de tratamento. Estão incluídos aí também os que tinham prescrição de suco (1 a 2 litros) nas 24 horas e que não recebiam por alguma deficiência do serviço da copa.
Diante dessas situações, as atitudes ou resoluções dos alunos foram as seguintes:
— higiene oral e lubrificação dos lábios;
— oferecimento de gase embebida em água para amenizar a sede;
— controle do soro e procurar se informar com o médico sobre até quando o paciente deveria ficar em jejum;
— orientação do paciente quanto à restrição de líquidos e relação com a diurese, necessidade do jejum;
— comunicação à nutricionista de que não estava vindo o suco prescrito.
As 42 preferências individuais (31,8%), algumas vezes influen-ciadas pela cultura, outras pelo estado de saúde, foram expressas pelos pacien-tes e anotadas pelos alunos, da seguinte forma:
— recusa de: determinados alimentos, alimentos frios, hidratação, derivados de leite, ovo sem ser bem cozido, dieta líquida, carne de vaca, dieta pres-crita;
— preferência por alimentos líquidos; — alimentação insuficiente;
— maus hábitos alimentares.
Com relação a esses problemas, encontrou-se as seguintes re-soluções:
— entendimento com a nutricionista passando a dieta a ser mais freqüente e em maior quantidade;
— orientação do paciente a diminuir a alimentação devido ao excesso de pe-so, a razão da restrição de líquidos, importância dos alimentos para a
recu-peração;
— confronto de dieta com prescrição;
— providências de: ovos mais cozidos, prescrição de dieta geral, aquecimento dos alimentos, desjejum mais cedo, água sempre próxima ao paciente; — estímulo para ingestão de líquidos;
— solicitação de autorização para os familiares trazerem alimentos de casa (paciente japonês).
Na tabela X, encontrou-se ainda 46 problemas de alimentação (34,9%) diretamente relacionados à sintomatologia. São eles: disfagia, anore-xia, náuseas e vômitos, queimação, dor e desconforto gastro-intestinais após ingestão de certos alimentos, medo de se alimentar, soñolencia dificultando a alimentação, sede constante.
Diante desças situações as resoluções dos alunos consistiram no seguinte:
— providências para mudança da dieta, prescrição de plasil;
— orientação do paciente a aumentar gradativamente a quantidade de alimen-tos, a mastigar com a boca fechada, sobre a importância da mastigação,
motivo de anorexia, a causa da dor; — estímulo e ajuda a se alimentar;
— notificação ao médico e à nutricionista sobre o tipo de alimentos que cau-savam sintomas;
— correlação do peso com a alimentação.
— introduzissem pela jejunostomia inferior o conteúdo drenado pela supe-rior;
— administrassem alimentação pela sonda naso-gástríca, jejunostomia e gas-trostomia, segundo técnica aprendida;
— retirassem sonda conforme prescrição e providenciassem alimentação oral; — observassem a aceitação da alimentação, temperatura do alimento, se a
dieta chegava com intervalos menores;
— orientassem o paciente quanto a administração da alimentação pela sonda e sua limpeza;
— providenciassem funil;
— estimulassem ingestão de água pela sonda.
Área — Sono e Repouso
Nem sempre as anotações dos alunos sobre sono e repouso se relacionaram a algum problema nesta área.
As 107 anotações (58,1%) sobre sem anormalidade, foram descritas da seguinte forma:
— bom sono à noite e à tarde; — dorme bem apesar da tosse;
— dorme bem à noite e demais durante o dia; — dorme bem porém com diempax.
Mesmo em se tratando de situação normal, registrou-se as atividades dos alunos neste sentido:
— pela manhã se informavam com o paciente e anotavam; — tentavam tornar o paciente mais alegre e disposto.
Em alguns casos (7,6%), o sono dos pacientes foi prejudicado pelo ambiente, a saber:
— colchão revestido de plástico, prejudicando o sono; — não dorme devido o barulho;
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Referente a esses problemas, encontrou-se como resoluções:
— verificar a possibilidade da troca do colchão; — esclarecer o paciente sobre a causa do barulho;
— pedir a enfermeira-chefe para tomar providências e orientar o paciente a repousar menos à tarde;
— providenciar um ambiente mais calmo de dia para o repouso;
— avisar o médico que o barulho consistia em gemidos de outros pacientes;
A moléstia e tratamento foram em 24,5% dos casos a determi-nante das alterações do sono e repouso e foram expressas pelos alunos da seguinte forma:
— soñolencia durante o dia e insônia à noite, devido aos jejuns prolongados e lavagens;
— sono e repouso prejudicados pela sialorréia e pelas dores nas costas, abdo-me e local da incisão;
— sono agitado por dores no local do dreno torácico;
— insônia devido a mal-estar, vômitos, hipertermia, queimação, dores cervi-cais e estomacais, preocupação com a cirurgia;
— sono interrompido devido a micções constantes, soro fora da veia, disp-néia e expectoração;
— não dormiu uma noite devido à entubação.
Esses problemas tiveram as seguintes resoluções: — orientação do paciente sobre a cirurgia, a educar o esfíncter, a pedir medi-cação à noite;
— verificar se há prescrição de anti-emético;
— providências para que o paciente tivesse leite e analségico; — massagens no pescoço;
— colocação de compressas quentes no braço; — deixar o paciente dormir até mais tarde;
— notificar o médico sobre o problema observado; — providenciar prescrição de medicação;
Em 18 situações os alunos não conseguiram identificar a causa da alteração do sono. São elas:
— agitação à noite, precisando ser restringido; — insônia e dificuldade em repousar;
— não dorme apesar do diempax.
Adotaram, no entanto, as seguintes atitudes:
— orientação do paciente sobre a importância do repouso, a dormir menos de dia verificando se havia prescrição de diempax;
— verificação com os outros doentes a respeito do sono de seu paciente; — providências para prescrição de medicação.
Área — Queixas
Na tabela XII estão registrados os diversos tipos de queixas ou seja, as diversas e possíveis causas de queixas dos pacientes cuja maior inci-dência foi relacionada com a sintomatologia. Algumas dessas situações foram já descritas em outras áreas e pelo fato de terem sido objeto de queixas es-pontâneas do paciente foram aqui repetidas. Dormiu mal devido o barulho, não gosta do hospital onde foi mal recebido e mal atendido, não gosta da su-jeira e mal cheiro do banheiro, foram as queixas relacionadas ao ambiente (5,2%). Encontrou-se como resoluções dos alunos relativo a essas queixas, o seguinte:
— comunicação à enfermeira-chefe que tomou providências na passagem do plantão;
— tranqüilizou o paciente; — medicou-o com diempax.
As relacionadas com o tratamento, diziam respeito a dieta, sonda naso-gástrica, jejum, lavagem intestinal e demora da cirurgia.
As resoluções nesse sentido, consistiram em:
— orientar o paciente quanto à hidratação;
