alergia alimentar ou refluxo gastroesofágico Como diferenciar?

(1)

www.adrianaschmidt.com

alergia alimentar ou RGE ?

11o Congresso Brasileiro

de Alergia e Imunologia em Pediatria Congresso Wilson Rocha

Belo Horizonte – MG 8 a 11 de Abril de 2010

alergia alimentar

refluxo gastroesofágico

ou

Como diferenciar?

Especialista em Alergia pela SBAI

Mestre em Pediatria pela UFPR - área de concentração - Alergia

Médica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú PUC - PR

(2)

_{1/5 da pop. americana evita algum alimento} Preocupação com alergia alimentar

_{Incidência e gravidade tem aumentado...} razões desconhecidas

_{Afetam a qualidade de vida}

e podem expor a risco de vida (anafilaxia) _{Mecanismos básicos de intolerância e alergia}

permanecem obscuros

apesar dos avanços no conhecimento do sistema imunológico ...

C. A. Keet, R. A. Wood: Immunol Allergy Clin N Am 27,193-212, 2007 Alergia Alimentar

(3)

Refluxo Gastro-esofágico

Introdução

_{4/ 10 lactentes – sintomas}

_{7% dos lactentes - cuidados médicos com}

sintomas de RGE

_{Mais frequente em RN prematuros}

_{A maioria recebe tratamento médico empírico} _{Apenas 1 a 2% -submetidos a propedêutica} _{Menos de 1% - fundo-plicatura}

(4)

História natural

_{A maioria dos lactentes se torna sintomática nos}

primeiros meses de vida

_{Resolução espontânea em 80% dos casos entre}

1 e 2 anos de idade

_{Em crianças maiores apresentação mais tardia} _{Sintomas mais persistentes, intercalando}

períodos

de melhora com períodos de exacerbação

(5)

Métodos diagnósticos

pHmetria de 24 h* Biópsia esofágica* Cintilografia Impedanciometria Esofagograma* Ultra-sonografia Manometria ↑ Sensibilidade ↑ especificidade ↓ Sensibilidade ↓ especificidade

(6)

_{reação adversa a alimento}_{(raa): qualquer reação}

anormal que ocorra após a ingestão de alimentos

 _tóxicas_{: independem de sensibilidade individual}

ex: toxinas bacterianas

_{não tóxicas}_{: suscetibilidade individual}

não imuno-mediadas (intolerância alimentar) imuno-mediadas (hipersensibilidade alimentar):

 _{alergia alimentar}_{qualquer raa que envolva mecanismos}

imunológicos, (IgE-mediados ou não)

Reação Adversa a Alimentos

Definições

(7)

_{25% dos pais acreditam que os filhos são portadores}

de alergia alimentar

_{A maioria das reações não é imunológica}

_{Não há predileção para sexo ou raça}

_{Sintomas geralmente estão presentes no 1º ano de vida}

Reação Adversa a Alimentos

(8)

Alergia Alimentar

Epidemiologia

_{aumento da prevalência}

( estilo de vida hábitos alimentares)

_{4% da população (2 a 8% das crianças)} _{1,4 a 4% adultos (2%)}

_{6% menores de 3 anos}

_{35% dos pacientes com DA moderada/grave} _{6 a 8% das cças asmáticas}

Castro, F. M. Alergia Alimentar, 2010

(9)

 _{mediado pela IgE:}_{mais comum, rápida instalação e}

manifestações clínicas (urticária, broncoespasmo, anafilaxia)

 _{não mediado pela IgE:}_{manifestações clínicas se}

estabelecem mais tardiamente ( horas ou dias), dificultando o diagnóstico da aa

 _{reações clínicas mistas:}_{envolvendo ambos mecanismos}

Castro, F. M. Alergia Alimentar, 2010 Alergia Alimentar

(10)

)

D oenç a IgE – mediadas Mecanis mos mis tos IgE e mediado por

células

Não mediadas pela IgE

Generalizada Anafilaxia, a alimentar dependente do

exercício

Cutânea Urticária, angioedema, flushing, rash

morbiliforrme agudo

Dermatite atópica

Dermatite de contato Dermatite de contatoD. heretiforme

Gastrointest Síndrome da Alergia oral Anafilaxia gastrointestinal * Esofagite alérgica eosinofílica Gastroenterite alérgica

Respiratória Rinoconjuntivite aguda Broncoespasmo

agudo

Doenças causadas por hipersensibilidade a alimentos

(11)

Reações alimentares de hipersensibilidade

Urticária aguda Dermatite atópica Dermatite Herpetiforme Anafilaxia intest. Síndrome da alergia oral Esofagite e Gastrenterite Eosinofílica Enterocolites Proctites Doença Celíaca Anafilaxia

Rinite alérgica Asma Hemossiderose

IgE

Não IgE

R es p ir a t G I C u tâ n eo

Adaptado de Sampson H. JACI 1999; 103:717-28 Dr. Wilson Rocha Filho, 2010

(12)

0

10

20

30

40

50

60

70

80 Cutâneos

Gastrointestinais

Vias aéreas

superiores

Pulmonares

73 41 32 11 Broadbent J. 1993 % Alergia Alimentar

(13)

Alergia Alimentar

Alimentos envolvidos

Castro, F. M. Alergia Alimentar, 2010

responsáveis por 80 a 90% das r. alérgicas:

_{Leite de vaca} _ovo

_trigo

 _soja_,_{(na DA: ovo, leite, trigo e soja – 90%)} _amendoim

_castanhas _{(nozes, amêndoas, pistache, avelã)} _peixes

(14)

_{História clínica}

Detalhada, associação sintomas - alimento Testes cutâneos

>3mm, alta sensibilidade e baixa especificidade, baixo valor preditivo positivo

_{Níveis séricos de IgE}

correlacionar com dados de Hx, baixa especificidade _{Testes de provocação alimentar}

ambiente apropriado, abertos, cego (paciente) ou duplo-cego _{Dietas de exclusão e reexposição}

1 alimento por vez, 6 a 8 semanas, não fazer quando suspeita de anafilaxia

C. A. Keet, R. A. Wood: Immunol Allergy Clin N Am 27,193-212, 2007 Alergia Alimentar

(15)

Alergia Alimentar

Diagnóstico etiológico

_{Testes cutâneos de leitura imediata}

_{IgE específica RAST- CAP system (sensibilizado/alérgico?)} 50 a 75% dos paciente com IgE específica toleram o alimento _{Teste de provocação oral- padrão de referência:}

duplo cego controlado com placebo (minoria dos estudos) _{Falta instrumento objetivo e de fácil aplicação:}

aa superestimada

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(16)

 _{leite: 15 Kua/L (<2a = 5)} _{ovos: 7 Kua/L(<2a = 2)} _{amendoim: 14 Kua/L} _{peixe: 20 Kua/L} _{Soja: 30} _{Trigo: 26}

Pwrry TT et al; J Allergy Clin Immunol: 114(1):144-9, 2004 Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 107(5): 891-6

Provocação oral positiva X

IgE específica

(17)

• Mau hábito alimentar

• Problemas psico-sociais

• Ruptura da rotina familiar

• Desnutrição

• Sintomas de difícil controle

• Sofrimento prolongado e desnecessário • Ganho pôndero-estatural inadequado • Alterações físicas permanentes Diagnóstico errado Não reconhecer o diagnóstico

Na maioria das vezes o diagnóstico é feito baseado em

intuição,impressão clínica, ausência de outras causas, etc...

Alergia alimentar

(18)

Alergia Alimentar X Refluxo gastro-esofágico

Histórico

_{Eosinófilos estão presentes em todo o trato gastro-}

intestinal, exceto o esôfago

_{Em 1982, Winter correlaciona eosinófilos no}

esôfago com esofagite por refluxo

_{A partir de 1995 surgem evidências que infiltrado}

eosinofílico no esôfago pode estar relacionado com a alergia alimentar

(19)

alergia alimentar ou RGE ? queimação

disfagia regurgitação

Tratar RGE – medidas e supressão ácida Sintomas resolvem?

Monitorar recorrência

Tratar com inib b proton 2x/dia 8 semanas e tatear

observar

EDA + biópsias Recorrência dos

sintomas mais que 1-2x semana?

Use antiácidos ou anti-H2

recorrência?

Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38:170-188, 2008 Algoritmo

RGE x AA

sim _não parcialmente não não não sim sim Sintomas resolvem?

(20)

Esofagite eosinofílica doença do Refluxo-gastroesofágico Idade de início um ano de idade e

adolescencia

RN e adultos jovens

Sintomas em lactentes vômito, recusa alimentar vômito, choro persistente, arqueamento das costas Sintomas em adolescentes e

adultos

disfagia e impactação alimentar

queimação, dor torácica

Prevalencia de gênero homens> mulheres sem diferença entre gêneros

Prevalencia racial caucasianos sem diferença racial

Ocorrencia familiar sim não

Prevalencia de alergia alta normal Evidência de refluxo ácido não sim

Achados endoscópicos elevações e placas brancas eosofagite

Histopatologia: eosinófilos grande número de eosinófilos pequeno n de eosinófilos

Histopatologia: outros camada basal espessada, camada basal normal

(21)

Esofagite eosinofílica (EE) X RGE

• Eosinófilos • Eosinofilia periférica • pHmetria • Historia familiar de alergia • Tratamento p/RGE • Corticóide >15 por campo ~50% dos casos Fracamente ⊕ Frequente Pouco eficaz Eficaz Grupo 1 EE Grupo 2 RGE <10 por campo Ausente Fortemente ⊕ Ocasionalmente Eficaz Ineficaz Características

Markowitz JE - Gastroenterol Clin North Am - 01-SEP-2003; 32(3): 949-66

(22)

Esofagite eosinofílica

Exames diagnósticos

_{aero-alergenos e alergenos alimentares (prick test ou RAST)}

_{alergenos alimentares: patch test}

_{T intradérmicos: não recomendados: r inespecífica.ou anafilaxia}

_{diagnóstico definitivo da ee: biópsias múltiplas distal e proximal}

_{Tratar previamente com altas doses inib bp 6-8 sem e reduzir} 2-3 sem (resolver a esofagite secundária a RGE)

_{20 eosinofilos (eos) /campo (15-17), eos em profundidade}

_{RGE: mais eosinófilos distais, EE: igualmente distribuídos}

(23)

Seriografia e outros exames

_{no Dx diferencial de alterações anatômicas}

_{anormalidades esofágicas}

_{esôfago de calibre estreitado}

_{anéis concêntricos}

_{manometria: sem valor Dx}

_{US endoscópico: espessamento da parede esofágica}

_{EDA: Repetida após 12 semanas de tratamento}

(24)

Espessura normal • Mucosa+Submucosa 1.1 mm • Muscular 1.0 mm • Total 2.1 mm n=8 • esofagite eosinofílica • Mucosa+Submucosa 1.6 mm • Muscular 1.2 mm • Total 2.8 mm • n=11 Esofagite eosinofílica

(25)

anéis

Endoscopia

(26)

mucosa normal espessamento mucoso

Fotos cedidas: Dr. Assa’ad , Children’s Hospital Medical Center - Cincinnati, Ohio

estrias lineares linhas verticais

(27)

Esofagite eosinofílica •Exudato puntiforme

•Padrão linear frequente

•Espessamento mucoso

Candidíase esofageana •Exudato irregular

•Mucosa normal

Fotos cedidas: Dr. Assa’ad , Children’s Hospital Medical Center - Cincinnati, Ohio Esofagite eosinofílica

(28)

Endoscopia

– 30% aspecto normal

_{macro: pápulas brancas} _{micro: abcesso eosinofílico} _{estrias lineares}

_{anéis circulares (“traqueização”)}

_{aumento da espessura da parede esofágica}

(SEED ou US)

(29)

_{>20 eos/campo (normalmente o esofago não tem}

eosinófilos), apenas 50% dos pac tem eosinofilia periférica

_{abcessos eosinofílicos e eos na muscular ou serosa} _{mastócitos degranulados (não existem no RGE)}

_{fibrose subepitelial}

(dismotilidade e impactação alimentar)

_{aumento da espessura camada basal}

Anatomo-patologico

(30)

(31)



_{Lactentes e pré-escolares:}

• Vômitos persistentes, recusa alimentar,

baixo ganho de peso, engasgos, sufocação (RGE?)



_{Crianças e adolescentes:}

• Vômitos (escolar) Dor torácica, dor abdominal, disfagia (adolescente), impactação alimentar

DOR – VÔMITO – DISFAGIA

associação com outras alergias, eczema ou HRB, vômitos com a introdução de sólidos na alimentação

Haas, AM, Creskoff, M. Immunol Allergy Clin N Am 29: 65-75, 2009 Putnam, E. Immunol Allergy Clin N Am 29: 1-10, 2009

(32)

Atopy patch Test - alimentos

•

leite de vaca

•

ovo de galinha

•

carne de vaca

•

frango

•

peru

•

porco

•

feijão verde

Pratt et all, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care,38:170-188, 2008

(33)

Atopy patch Test - alimentos

(34)

Tratamento

_{evitar o alergeno (ovo, leite, soja, milho e trigo?)}

outros: carne gado, porco, frango, arroz, aveia,alho, legumes (sintomas resolvem em 3 a 6 sem)

_{fluticasona deglutida: sintomas graves ou alérgenos não}

adequadamente identificados, spray na faringe ou língua s/ espaçador 2 vezes ao dia por 6 semanas

_{casos resistentes: Budesonida líquida c/ sucralose 5x ao dia} _{dieta elementar – sem proteínas intactas, aa}

_{não tto: estreitamento e abcessos, perfuração esôfago}

_{gastroenterite eosinofílica: Montelucast, ctc oral, cetotifeno,}

(35)

Kagawalla AF. Clin Gastroenterol Hepatol 4(9):1097-102, 2006 Santangelo. CM, McCloud, E. Immunol Clin N Am 29:77-84, 2009

_{opção a dieta elementar}

_{dieta eliminando os 6 principais alimentos suspeitos}

(leite, soja, ovos, trigo, amendoim/nozes e frutos do mar)

_{mantendo os demais alimentos.}

_{após 6 semanas, 74% das cças nesta dieta tiveram}

melhora histológica comparado c/ 88% na dieta elementar

_{vantagem – permitir a continuidade de ingestão}

de alimentos sólidos, melhor aderência

Gastroenterite eosinofílica

(36)

Tratamento

_{anti-IgE ( Omalizumab): ineficiente}

_{anti-IL-5 : estudos promissores, anti-IL 13}

_{dieta: melhora sintomática em 3 sem, histológica em 4}

semanas

_{após 1 ano, alimentos suspeitos são retestados}

se testes negativos, são reintroduzidos

_{reintroduzir 1 alimento por vez, intervalos 2-3 sem} _{acompanhamento com nutricionista}

(37)

http://www.tiger-egid.cdhnf.org/

(38)

Pré tratamento _{Pos tratamento}

Esofagite eosinofílica X tto com propionato de Fluticasona

(39)

Markowitz et al, Am J gastro 2003

Esofagite eosinofílica + dieta elementar

(40)

(41)

(42)

Amal Assa’ad, AAAAI Meting, 2010

 _{Dados 2008}

 _{1672 Pacientes que foram submetidos a biópsia neste ano:}  _{280 Pacientes com biópsia consistente com EE}

 _{212 Pacientes com biópsia conclusiva de EE}

Cincinnati Center for Eosinophilic Disorders

(43)

Tratamento  _{Intervenções dietéticas} • Dietas de eliminação • Dietas elementares  _{Manejo médico} • Esteróides aerossolizados  _{Tratamento experimental} • Ac Anti-IL5

Cincinnati Center for Eosinophilic Disorders

Esofagite eosinofílica

(44)

Esofagite eosinofílica (EE)

Papel da alergia alimentar

10 pacientes c/ RGE + esofagite eosinofílica

Dieta elementar por 16 semanas

8 de 10 pacientes Resolução dos sintomas Resolução da esofagite

em todos pacientes

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Gastroenterite eosinofílica alérgica

_{Reações tardias apesar de serem mediadas por IgE} _{Náuseas, vômitos, dor abdominal e irritabilidade}

_{Ganho pôndero-estatural inadequado} _{Intolerância a múltiplos alimentos}

_{IgE sérica elevada, eosinofilia periférica}

(46)

Apresentação clínica • Vômito • Intolerância alimentar • Irritabilidade • _↓ Ganho estatural • Diarréia • Distensão abdom. • Sangue oculto • Eosinofilia 100 20 80 80 20 0 0 40 100 20 80 80 20 0 0 40 Grupo 1 RGE Grupo 2 Intolerância Grupo 3 Sangramento 63 75 50 75 38 100 0 0 63 75 50 75 38 100 0 0 25 58 42 42 42 50 58 8 25 58 42 42 42 50 58 8 Sintomas (%)

D’Netto MA. J Pediatr 2000;137:480-6

(47)

Alergia Alimentar e Refluxo Gastro-esofágico

Como determinar uma relação causa/efeito?

Recomenda-se cautela!

RGE Diagnóstico correto Suspeita de esofagite eosinofílica p/ alimento Falha no tratamento

História clínica sugestiva

(48)

Propedêutica



_{Hemograma completo}



_{Afastar causas infecciosas}



_{Proteína sérica}



_{IgE total}



_{Teste alérgico e/ou RAST}



_{Endoscopia com biópsia}

(49)

Identificação do antígeno alimentar



_{História clínica detalhada}



_{Vários alimentos podem estar envolvidos}



_{Baixa correlação com teste alérgico}



_{Teste de contato – “Patch test}



_{Dieta de exclusão e/ou dieta hipoalergênica}



_{Teste de provocação}

Tarefa difícil !

(50)

Alergia alimentar

Leites especiais – casos específicos

Paladar ruim e custo elevado

• Hidrolizados protéicos -



_{Alfaré ® (soro de leite hidrolisado)}



_{Pregestimil ®, Pregomin®}

(hidrolisados de soja)

• A base de aminoácidos - as únicas consideradas

totalmente não alergênicas, 100% aa livres:

(51)

Alergia Alimentar

Leite de vaca x soja

_{Soja: amplamente utilizada como substituta ao LV}

nas alergias IgE mediadas em maiores de 6 meses

_{Risco de alergia concomitante: a alergia a proteína da soja}

ocorre em 4 a 14% das crianças com APLV

_{Risco maior nas reações não IgE mediadas}

_{Colites, enterocolites ou esofagites – risco até 60%}

pode ser utilizada nas formas clínicas leves ou fases mais tardias de tratamento ( após 6 a 8 semanas com fórmulas extensamente hidrolisadas ou aa)

(52)

Cortez APB, Medeiros, LCS, Speridiâo PGL, Fagundes-NetoU, Moaris MB. Ver Paulista Pediatr 25:106-13 ; 2007

Alergia alimentar

Fórmulas Hipoalergênicas

• Fórmulas parcialmente hidrolisadas

(NAN-HA

R

) não são recomendadas nos casos

de APLV

• Contém algumas proteínas intactas – possuem

potencial alergênico

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Tratamento

Aspectos práticos

_{Afastar alimento causal} _{Dieta hipoalergênica} _{Corticóide oral} _{Corticóide inalatório} _{Anti-leucotrieno} _{Medidas anti-refluxo} _Anti-ácidos _{Pró-cinéticos} _Cromoglicato _{Fundoduplicatura}

Ineficaz

Eficaz

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Informação importante – Alergia

Nossos produtos podem conter amendoins, amendoas, castanhas, nozes, macadamias, trigo, leite, ovos e soja.

Alergia Alimentar – prevenção de reações graves:

(55)

Alerta Alergia: manufaturado em equipamento compartilhado

com amendoim e/ou nozes Alergia Alimentar – prevenção de reações graves:

Informação e alertas nos alimentos

www.adrianaschmidt.com _{www.adrianaschmidt.com}

(56)

Conclusão

_{Interface RGE e alergia alimentar: sintomas}

semelhantes, abordagens distintas, podem coexistir

_{RGE que não responde ao tratamento convencional,}

suspeitar de alergia alimentar

_{Sexo masculino, caucasiano, antecedentes de atopia}

+ sintomas digestivos (dor, engasgos): suspeitar de esofagite eosinofílica