Universidade Nova de Lisboa
Instituto de Higiene e Medicina Tropical
A SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA NA FORMAÇÃO MÉDICA
O caso de Moçambique e da Bahia-Brasil
Veronica Batista Gonçalves dos Reis
Instituto de Higiene e Medicina Tropical
A SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA NA FORMAÇÃO MÉDICA
O caso de Moçambique e da Bahia-Brasil
Autora: Veronica Batista Gonçalves dos Reis
Orientador: Professor Doutor Gilles Dussault (Unidade de Sistemas de Saúde / IHMT– UNL)
Co-orientadores: Professor Doutor Baltazar Chilundo (Universidade Eduardo Mondlane, Moçambique) e Professora Doutora Cecília McCallum (Universidade Federal, BA/Brasil)
Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Doutor em Saúde Internacional, realizada sob a orientação científica do Professor Doutor Doutor Gilles Dussault.
“Sexual and Reproductive Health in the Medical Education”, Abstract accepted and presented as Poster in FIGO World Congress, Rome 7th-12th October 2012.
Authors: Veronica Reis, Cecilia McCallum, Baltazar Chilundo, Gilles Dussault
“The Contribution of Medical Education to the Quality of Reproductive Health Services”, Abstract accepted and presented as oral presentation in ISQua’s 31st International Conference, Rio de Janeiro, 5-8 October 2014.
a major factor in determining physician's education"
Alvin R. Tarlov
A Jesus, amigo fiel e de todas as horas.
A Carlos, companheiro de longa jornada.
A Lídia e Mírian, minhas filhas e melhores
amigas.
A meus pais, tão amorosos e apoiadores.
A meus irmãos e irmãs, naturais e de coração,
tesouros na minha vida.
Este trabalho não seria concretizado sem o apoio fundamental que tive o privilégio de receber durante o seu desenvolvimento. Considero um desafio expressar a gratidão devida, na medida exata e justa, a todos que, de maneira solidária e desprendida, partilharam tempo, saber, experiências, ou que, de alguma forma, se colocaram ao meu lado no curso desta caminhada. Agradeço agora, de coração, a pessoas e instituições que, sem nenhuma dúvida, contribuiram significativamente para o meu crescimento e para a realização deste estudo.
Em primeiro lugar a Deus, sem o qual tenho consciência de que nada posso fazer.
A Gilles Dussault, Baltazar Chilundo e Cecília McCallum, professores admiráveis, competentes e ao mesmo tempo sensíveis e acessíveis; agradeço pelo estímulo intelectual, contínuo suporte e encorajamento; pelas valiosas correcções e pela forma tão gentil como me orientaram durante todo este desafiante processo. Voces são inspiração para mim!
Aos colegas, da Jhpiego e organizações parceiras, epecialmente Debora Bossemeyer, Edgar Necochea, Ricky Lu, Humberto Muquingue, Ellen Eiseman, Maria da Luz Vaz, Isabel Nhatave, Ernestina David e Mario Samucidine; pela disponibilidade constante para apoiar, pelas palavras amigas e os incentivos diversos. Permitam-me que destaque o apoio de Natercia Fernandes, cujo suporte em Moçambique e em Lisboa foi fundamental para o avanço e prossecução deste trabalho.
Agradeço aos directores, chefes de departamentos, coordenadores, pessoal administrativo e a todos os professores e professoras, alunos e recém-graduados das faculdades de medicina da Universidade Eduardo Mondlane e da Universidade Federal da Bahia que, generosamente, encontraram tempo nas suas vidas profissionais tão ocupadas para colaborar nesta investigação.
Aos professores e colegas do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa, em especial a Luzia Gonçalves, Isabel Maria Craveiro, Cláudia Conceição e Zulmira Hartz, pelo incentivo e partilha de valiosas informações.
Dentre as instituições: à Jhpiego e à Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, que permitiu o meu afastamento, em alguns momentos, para dedicar-me aos estudos; ao Instituto de Saúde Coletiva, em especial ao Programa Integrado em Género e Saúde – MUSA, com destaque para a professora Estela Aquino e o Prof Jorge Iriarte que viabilizaram a realização do meu doutoramento na modalidade sanduiche, em uma parceria entre o IHMT e o ISC; e uma vez mais às faculdades de medicina da Universidade Eduardo Mondlane e Universidade Federal da Bahia que me abriram suas portas para a realização desta pesquisa. Nestas instituições, o meu especial agradecimento às Professoras Nafissa Fernandes, Isabel Ruas, Olivia Lucia Costa, e ao
A Sarah Braga, Taissa Praseres e Poliana Reis; minhas queridas assistentes de pesquisa, que forneceram apoio competente, responsável e muito valioso na recolha de informações, transcrição das entrevistas e processamento dos dados deste estudo.
Ao grande amigo e irmão Raimundo Brasil, que providenciou apoio fundamental no desenvolvimento da base de dados da pesquisa.
À minha família e amigos; pela compreensão, apoio e incentivo, mesmo quando precisei me ausentar do convívio sempre agradável e acalentador.
na temática da Saúde Sexual e Reprodutiva (SSR) com vista a averiguar se o médico formado consegue adquirir suficiente capacidade para contribuir, de forma efectiva, na prestação de serviços primários de SSR. Para atingir os objectivos propostos foi realizado um estudo de casos nas faculdades de medicina da Universidade Eduardo Mondlane, em Moçambique; e da Universidade Federal da Bahia, no Brasil. Foram aplicados 78 questionários e conduzidas 54 entrevistas com informantes chave. Os dados quantitativos foram codificados e organizados usando planilhas do Excel. Todas as entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra. Os dados qualitativos foram submetidos à análise de conteúdo, especificamente à análise temática. A aquisição de competências para atenção primária à SSR na formação médica foi aqui analisada na percepção dos atores sociais das escolas médicas seleccionadas a partir de seis eixos estruturais identificados e considerando três dimensões seleccionadas para compreensão das mudanças ocorridas no campo da SSR: a Teórico-conceptual, Técnico-científica e Ético-sócio-cultural.
A análise dos dados recolhidos produziu informações relacionadas às necessidades formativas na área da SSR. Na percepção da maioria dos informantes os currículos das escolas analisadas estão estruturados principalmente para garantir a aquisição de conhecimento biomédico e habilidades clínicas, e a maioria dos estudantes dessas escolas não conseguem adquirir, ao longo do curso de medicina, as competências essenciais para fornecer efectivamente serviços básicos de SSR. O processo de reforma curricular em curso nessas faculdades pretende corrigir essas limitações, mas a sua plena implementação é ainda um desafio.
Este estudo permite concluir que uma escola médica capaz de cumprir com a sua missão de formar profissionais competentes para atender às necessidades básicas de saúde da população tem sido um bem desejado nessas instituições. Entretanto, alcançar esse benefício depende de uma gama de factores e do interesse e envolvimento de múltiplos sujeitos em processos que envolvem várias dimensões. Um factor essencial para o cumprimento desta missão é a possibilidade de a faculdade organizar um currículo numa perspectiva integradora, que incorpore o enfoque ampliado da saúde, substituindo a ênfase nos aspectos biomédicos pela adopção de uma perspectiva de actuação intersectorial, visando à protecção, promoção e recuperação da saúde. Por outro lado, a multiplicidade de aspectos envolvidos na SSR pressupõe a necessidade de abordagens multidisciplinares, com a contribuição de várias áreas do conhecimento, para garantir uma formação médica efectiva nesta área.
Este estudo propõe recomendações para fortalecer o ensino-aprendizagem em SSR que incluem: garantir a qualidade e relevância dos processos educacionais de acordo com a realidade e situação de saúde da população local; fortalecer a capacidade das escolas em termos de infra-estrutura e recursos humanos e materiais; melhorar as competências do pessoal existente; utilizar cenários de prática e metodologias pedagógicas comprovadamente eficazes; revisar e actualizar os currículos em uma base regular; assegurar que as reformas educacionais sejam relevantes e implementadas de forma gradual com o engajamento de todos os interessados; o suporte necessário e com o devido monitoramento e avaliação; estabelecer um ambiente educativo que promova e premie a excelência educacional a inovação e a qualidade no ensino.
PALAVRAS-CHAVE: Saúde Sexual e Reprodutiva; Atenção Básica; Recursos Humanos em Saúde; Currículo; Educação Médica;.
This study aimed to analyze the structure and contents of medical education in the field of sexual and reproductive health (SRH) in order to ascertain if newly graduated doctor acquire sufficient capacity to contribute effectively in the provision of primary SRH services.
Two case studies were conducted in medical schools at the University Eduardo Mondlane, Mozambique, and the Federal University of Bahia, Brazil. Methods included questionnaires (N=78) and interviews with key informants (N=54). Quantitative data were coded and compiled on Excel spreadsheets. Interviews were recorded and fully transcribed. Qualitative data were subjected to content thematic analysis. The acquisition of competencies during medical training for delievering primary SRH atention was analyzed on the basis of perceptions of social actors according to six structural axes and three dimensions for understanding the changes in the field of SRH: the theoretical-conceptual, technical-scientific, and ethical-socio-cultural.
The analysis of data produced information on training needs in SRH. It was observed that the curricula of the two schools are structured primarily to ensure the acquisition of biomedical knowledge and clinical skills, and most students of these schools fail to acquire the core competencies to provide basic SRH services effectively. The process of curriculum reform that is under way in these faculties aims at correcting these limitations but implementation is still a challenge.
This study shows that there is agreement on the need to train competent professionals to meet the basic SRH health needs of the population in these institutions. However, achieving this depends on a range of factors and on the interest and involvement of multiple actors in processes involving multiple dimensions. A key factor in the implementation of this change is the ability to organize a medical curriculum that incorporates a holistic approach to health, replacing the emphasis on biomedical aspects by adopting an intersectoral action perspective aiming at the protection, promotion and recovery of health. The multiplicity of aspects involved in SRH implies the need for multidisciplinary approaches, with the contribution of various areas of knowledge, to ensure effective medical training in this field.
This study proposes recommendations to strengthen teaching and learning of SRH which include: ensure the quality and relevance of educational processes in accordance with the health situation of the local population; strengthen the capacity of schools in terms of infrastructure and human and material resources; improve the skills of existing staff; use of effective teaching methods and practical scenarios; review and update the curricula on a regular basis; ensure that educational reforms are relevant and implemented gradually with the engagement of all stakeholders and the necessary support and with appropriate monitoring and evaluation; establish an educational environment that promotes and rewards educational excellence, innovation and quality in education.
AGRADECIMENTOS...vi
RESUMO...viii
ABSTRACT...ix
ÍNDICE...x
ÍNDICE DE FIGURAS...xiii
ÍNDICE DE TABELAS...xiv
LISTA DE ABREVIATURAS...xv
INTRODUÇÃO...1
Relevância...2
Justificação e definição da questão do estudo...6
PARTE I: TEORIAS E CONTEXTOS...9
I. 1. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA...9
I.1.1. Saúde Sexual e Reprodutiva: ampliação do conceito...9
I.1.2. Atenção à SSR: Programas e serviços de atenção primária...14
I.1.3. Perfil do médico para a atenção básica à SSR...19
I.2. A EDUCAÇÃO MÉDICA E A SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA...21
I.2.1. Marcos referenciais no campo da saúde e da educação médica...22
I.2.2. Formação Médica: Tendências Evolutivas...27
I.2.3. Abordagens educacionais...30
I.2.4. Características das Abordagens Inovadoras...32
I.2.5. Desafios para as mudanças...56
I.2.6. O lugar da Saúde Sexual e Reprodutiva na Educação Médica...58
PARTE II A FORMAÇÃO MÉDICA E A SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA EM MOÇAMBIQUE E NA BAHIA-BRASIL...61
II.1. CARACTERIZAÇÃO E ÂMBITO DO ESTUDO...61
II.1.3. O desenvolvimento de recursos humanos para serviços de SSR...63
II.1.4. Síntese das competências médicas essenciais para provisão de serviços primários de Saúde Sexual e Reprodutiva...65
II.1.5 Eixos para análise da estrutura da formação médica, com foco na SSR...66
II. 2 MÉTODOS...75
II.2.1. Tipo de estudo e passos para alcance dos objectivos...75
II.2.2 Locais do Estudo e população alvo...76
II.2.3. Processo de colheita, processamento e análise de dados...78
II.2.4. Aspectos Éticos...83
II. 3. RESULTADOS...85
II.3.1. Caracterização da População do Estudo...86
II.3.2. Caracterísitcas de um serviço efectivo e perfil médico para a atenção básica à SSR...91
II.3.3. Percepções sobre a estrutura da formação médica e a abordagem da temática da SSR nas faculdades alvo...98
II.3.3.1. Resultados Relativos à Faculdade I...99
II.3.3.2. Resultados Relativos à Faculdade II...111
II.3.4 Factores que influenciam a aquisição de competências essenciais para a atenção à SSR...121
II.3.5. Recomendações para o fortalecimento do ensino-aprendizagem sobre a temática da SSR nos currículos das faculdades de medicina125 II. 4. DISCUSSÃO...129
PARTE III. CONCLUSÃO...140
PARTE IV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...145
ANEXOS...155
ANEXO A: Questionário para Informante Chave das Faculdades de Medicina...156
ANEXO B: Questionário para Recém-Graduados das Faculdades de Medicina...165
ANEXO C: Formulário para apoio à testagem dos instrumentos...174
ANEXO D: Considerações éticas...175
ANEXO H: Tabelas com respostas dos informantes (questões abertas)...185
Figura 1. Recomendações para os processos de reforma na educação médica...29
Figura 2. Recomendações da OMS para aumentar a responsividade das escolas médicas. ...29
Figura 3. Modelo “SPICES” e modelo tradicional ...31
Figura 4. Principais Tendências de Abordagens Curriculares na Formação Médica ...31
Figura 5: nível de retenção do aprendizado segundo o tipo de abordagem do conteúdo...37
Figura 6. Razões a favor da educação com base na comunidade...38
Figura 7. Prós e contras da educação baseada na comunidade...39
Figura 8. Princípios da aprendizagem de adultos...40
Figura 9. Sequência para PBL – “Maastricht - seven jump"...42
Figura 10. Competências mínimas essenciais “core competências”...55
Figura 11.Elementos essenciais para a implementação de serviços efectivos de SSR...63
Figura 12. Aspectos relevantes no desenvolvimento de RH para serviços de SSR...64
Figura 13. Eixos para análise da estrutura curricular com foco na SSR...67
Tabela 1: Marcos referenciais no campo da saúde e da formação médica, em décadas .
...24
Tabela 2: Síntese das competências médicas para provisão de serviços de SSR...65
Tabela 3: Eixos e parâmetros para análise da estrutura curricular da formação médica...68
Tabela 4: Total de questionários aplicados e entrevistas realizadas ...87
Tabela 5: Distribuição dos Informantes Segundo Sexo e Tipo...88
Tabela 6: Distribuição dos Informantes Segundo tipo e Idade...88
Tabela 7: Distribuição dos Informantes Segundo tipo e Nível de Escolaridade...88
Tabela 8: Distribuição dos informantes docentes segundo cursos de pós-graduação...89
Tabela 9: Distribuição dos informantes docentes Segundo UT e função que exerce...89
Tabela 10: Distribuição dos informantes docentes segundo tempo de trabalho...89
Tabela 11: Distribuição dos docentes segundo carga horária semanal de trabalho...90
Tabela 12: Distribuição dos RG segundo exercício de actividade profissional...90
Tabela 13: Distribuição dos Informantes RG segundo actividade/s em exercício:...90
Tabela 14: Distribuição dos RG segundo carga horária da/s actividade/s que exerce:...91
Tabela 15: Nível de aquisição das competências essenciais em SSR na Faculdade I...108
Tabela 16: Nível de incorporação das práticas favoráveis no currículo da Faculdade I ...110
Tabela 17: Nível de aquisição das competências essenciais em SSR na Faculdade II...118
Tabela 18: Nível de incorporação das práticas favoráveis no currículo da Faculdade II ...119
AMIU Aspiração Manual Intra-uterina
AP Atenção Primária
CEO Currículo essencial com opções
CIPD Conferência Internacional de População e Desenvolvimento
CME Council on Medical Education
DIU Dispositivo Intra-uterino
EMA Educação Médica nas Américas
EMBE Educação Médica Baseada em Evidências
FEPAFEM Federação Panamericana de Faculdades e Escolas Médicas
GMC General Medical Council – UK
GO Ginecologia e obstetrícia
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IIME International Institute for Medical Education
ITS Infecção de Transmissão Sexual
MBE Medicina Baseada em Evidências
MgSO4 Sulfato de Magnésio
ODM Objectivos de Desenvolvimento do Milénio
OMS Organização Mundial da Saúde
ONG Organização Não Governamental
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PBL Problem Based Learning
PF Planeamento Familiar
SESAB Secretaria de Saúde do Estado da Bahia
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SR Saúde Reprodutiva
SSR Saúde Sexual e Reprodutiva
TCI Tecnologia de Comunicação e Informação
TIP Tratamento Intermitente Preventivo
UEM Universidade Eduardo Mondlane
UFBA Universidade Federal da Bahia
WFME World Federation for Medical Education
UT Unidade de trabalho
INTRODUÇÃO
A quantidade e qualidade de recursos humanos constituem factores críticos para a garantia do acesso a serviços de saúde sexual e reprodutiva (SSR). Entretanto, formar profissionais com suficiente capacidade para contribuir de forma efectiva na prestação de serviços de SSR é ainda um desafio, especialmente para países de baixa e média renda.
Considerando que a qualidade dos serviços de saúde está directamente relacionada ao comportamento dos trabalhadores que contribuem para sua produção e que a educação e a formação ao longo da vida profissional jogam um papel decisivo no desenvolvimento de competências e atitudes que favorecem a prestação desses serviços (Dussault, 2011; WHO, 2013a), e considerando ainda as referências consensualmente aceites sobre o campo da SSR e sobre as tendências na área da educação médica, esta tese teve como finalidade analisar a estrutura e conteúdos da formação médica na temática da SSR com vista a averiguar se o médico formado consegue adquirir suficiente capacidade para contribuir de forma efectiva na prestação de serviços primários de SSR à população.
O estudo no qual é baseada a tese foi realizado nas Faculdades de Medicina da Universidade Eduardo Mondlane, em Moçambique; e da Universidade Federal da Bahia, no Brasil; utilizando uma abordagem qualitativa, através do método de estudo de casos (Yin, 1994; Stake, 2000). Foram colectadas e analisadas informações relacionadas com a organização do curso de Medicina, os temas de SSR abordados no currículo e a percepção sobre factores facilitadores e obstáculos para o ensino das competências básicas de SSR.
seis eixos estruturais que permeiam a construção e a execução dos programas curriculares. Estes eixos foram identificados ou adaptados tendo como referência estudos desenvolvidos por autores da área (Campos, 2001; Lampert, 2002 e 2005; Amoretti, 2005), e são eles: o da Concepção Teórico-conceptual, Abordagem Pedagógica; Cenários da Prática; Capacitação Docente; Infra-estrutura; e o da Abordagem da Temática da SSR. Pela forma como esses eixos são observados e/ou percebidos na implementação do programa curricular, pode-se identificar as possibilidade da Faculdade de Medicina para cumprir com sua missão de formar médicos com a competência necessária para atender às necessidades básicas de saúde da população, especialmente na área da SSR.
No desenvolvimento deste estudo foram também consideradas três dimensões para compreensão das mudanças ocorridas no campo da SSR (a Teórico-conceptual, Técnico-científica e Ético-sócio-cultural) e alguns aspectos chave que permeiam os processos de reestruturação da formação médica, que serão abordados posteriormente.
Relevância
O campo da SSR tem sido palco de importantes mudanças, nas últimas décadas, em várias dimensões, incluindo a teórico-conceptual, técnico-científica e a das relações ético-sócio-culturais. Estas mudanças têm acontecido em um contexto de crescente reconhecimento da influência do ambiente social na saúde de mulheres e no âmbito dos debates suscitados pelo reconhecimento da interligação entre o conceito cultural de género com as relações de poder e o seu impacto sobre o processo saúde-doença-cuidado e o desenvolvimento sustentável (Aquino et al., 2003; Cavenaghi & Alves, 2012).
um marco fundamental para o desenvolvimento deste campo a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD), que teve lugar no Cairo, em 1994. As definições adoptadas naquela Conferência possibilitaram a especificação de características essenciais que diferenciaram a SSR dos demais campos da saúde (Naciones Unidas, 1995).
Em 1995, a “IV Conferência Mundial sobre a Mulher”, em Beijing, confirmou os avanços da CIPD e trouxe uma ênfase especial ao enfoque de igualdade de género, aos direitos sexuais e humanos da mulher (United Nations, 1995). Esses conceitos de saúde e de direitos reprodutivos e sexuais foram amplamente divulgados e adoptados pelos governos de muitos países, organizações não-governamentais e outras instituições ligadas à saúde sexual e reprodutiva. Na maioria dos países foram definidas novas políticas e programas de SSR e mudanças ocorreram na forma convencional de prestação de serviços de saúde materno-infantil, incluindo planeamento familiar, a partir das directrizes estabelecidas na CIPD (OMS, 2004).
Outro marco significativo para a SSR foi a definição dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), na Declaração do Milénio das Nações Unidas, aprovada na Cúpula do Milénio e adoptada por 189
Estados Membros, no ano 2000; onde dos oito Objectivos, quatro (melhorar a saúde materna, reduzir a mortalidade infantil, combater o HIV/SIDA, a malária e outras doenças e promover a igualdade entre os sexos e a autonomia da mulher) estão directamente relacionados à SSR; e três (erradicar a pobreza extrema e a fome, alcançar o
A questão da saúde reprodutiva foi incluída de forma indirecta na primeira versão dos ODM, em 2000. Porém, sua inserção mais específica foi assegurada no processo de revisão dos ODM, em 2005, quando foi estabelecida a meta 5b: “Alcançar, até 2015, o acesso universal à saúde reprodutiva” com os seus respectivos indicadores (UN MDG reports; Cavenaghi & Alves, 2012).
Na dimensão técnico-científica, que neste estudo é considerada como aquela que inclui as práticas, tecnologias e normas clínicas utilizadas na atenção à SSR e definidas com base nas evidências científicas, tem sido registados, também, avanços importantes. Os trabalhos apresentados e as discussões nas conferências internacionais “Women deliver”1, e em outros fora relevantes, demonstram que a quantidade de evidências produzidas nas pesquisas clínicas tem favorecido um progressivo acordo entre a comunidade científica sobre as tecnologias que salvam vidas e sobre as práticas clínicas e programáticas eficazes relacionadas à SSR. Estes trabalhos reafirmam a importância da continuidade das investigações nesta dimensão, mas indicam como prioridade, para o momento actual, a concentração de esforços para promover o desenvolvimento da capacidade dos sistemas de saúde a fim de assegurar a crescente implementação dessas práticas clínicas de eficácia já reconhecida (Freedman, 2007; Starrs, 2007; United Nations, 2010; WHO, 2014a).
Com respeito à dimensão das relações ético-sócio-culturais, que neste estudo inclui os aspectos que permeiam as relações entre os provedores e os usuários dos serviços de atenção à saúde sexual reprodutiva, estudos ressaltam que a evolução da Medicina privilegiou o “modelo tecnocrático”, que supervaloriza os aspectos tecnológicos na prestação dos cuidados de saúde, em detrimento do “modelo de atenção humanizada ou respeitosa” que busca estabelecer um equilíbrio entre os aspectos técnicos e os aspectos subjectivos e relacionais do cuidado (Davis-Floyd, 2004; Jones, 2004; Mc Callum & Reis, 2006; Davis-Floyd & Cheyney, 2009). Com base neste entendimento, a importância da
1 “Women Deliver” Conferências: realizadas em Londres, em 2007; em Washington, 2010; e na Malasia, em 2013.
valorização do relacionamento e do respeito entre os provedores e usuários dos serviços de saúde, da ética profissional subjacente, e dos aspectos psico-socio-culturais, têm sido enfatizados como elementos essenciais do cuidado em saúde (Jones, 2004; WHO, 2007b;
Mc Callum & Reis, 2008; Davis-Floyd, Barclay, Daviss, Tritten, 2009; United Nations, 2012; WHO, 2014b).
Entretanto, apesar dos significativos avanços ocorridos, a disponibilidade de serviços de atenção à SSR, de qualidade, ainda não está garantida para grande parte da população e taxas elevadas de morbi-mortalidade relacionadas à SSR ainda persistem em muitos países (UN MDG reports; OMS, 2004; ARHP, 2005; United Nations, 2010, 2013). Um factor crítico, que se constitui como um importante obstáculo para a ampliação dos serviços de atenção efectiva à SSR é a limitação em quantidade e qualidade de recursos humanos. Muitos esforços ainda necessitam de serem empreendidos para assegurar a disponibilidade de pessoal capacitado a fim de possibilitar o sucesso na implementação de programas de saúde e o acesso universal e equitativo aos serviços de saúde sexual e reprodutiva (OMS, 2004; Elzinga et al., 2005; United Nations, 2010; WHO, 2013a, 2014a).
Neste contexto, universidades, escolas e institutos de formação profissional assumem um papel fundamental enquanto instituições responsáveis pela formação de pessoal para providenciar serviços de saúde efectivos. Para cumprir com este objectivo, é necessário, entretanto, que o ensino de graduação seja actualizado e alinhado com as actuais tendências, de modo a produzir o perfil de recursos humanos que é adequado para responder efectivamente às expectativas e necessidades da população na área da SSR (ARHP, 2005; Frenk, Chen, et al., 2010; WHO, 2013b).
compreensão e uma actuação mais efectiva sobre as necessidades básicas de saúde dos indivíduos, famílias e comunidades. Portanto, assumimos que se existir lacuna na formação dos trabalhadores de saúde é esperado que a capacidade deles para actuar de forma efectiva nos serviços de atenção à saúde sexual e reprodutiva seja limitada (Frenk, Chen, et al., 2010; WHO, 2013a).
Justifcaação e defniação da questão do estudo
Para cumprir com a sua missão de formar profissionais competentes para atender às necessidades básicas de saúde da população e desta forma contribuir para o alcance dos objectivos de desenvolvimento do milénio e da cobertura universal em saúde, é necessário que as instituições de formação submetam à contínua análise crítica as concepções e formas de condução de seus processos educativos. As universidades enfrentam, portanto, o desafio de serem instituições socialmente comprometidas, academicamente competentes e pedagogicamente inovadoras, superando os antigos recortes disciplinares com programas cada vez mais interdisciplinares (WFME, 1988; WHO, 1993; Jordão, 1995; Lampert, 2002; GMC, 2003; UFBA, 2006; Bassaw, Pitt-Miller, 2007; WHO, 2013b).
Um exemplo deste esforço foi o estabelecimento do tratado internacional, assinado pelos ministros de educação dos países da União Europeia, em 1999. Este tratado, conhecido como “Declaração de Bolonha”, propôs a implantação da compatibilidade plena entre os sistemas universitários, até 2010, com adopção de princípios e critérios comuns e compartilhados para acreditação, avaliação, estruturas curriculares e mobilidade estudantil (Declaração de Bolonha, 1999).
No entanto, apesar do amplo número de trabalhos produzidos sobre a formação médica, principalmente nas últimas décadas, na área da saúde sexual e reprodutiva não existem muitos estudos qualitativos ou quantitativos referentes a parâmetros específicos para currículos de escolas médicas, embora existam alguns esforços direccionados ao fortalecimento do ensino de graduação nesta área (ARHP, 2005). As lições aprendidas neste processo têm apontado para a importância de se tomar em conta o contexto político, as normas nacionais, os recursos existentes, o envolvimento do pessoal, os sítios de prática clínica e o perfil dos profissionais a serem formados, de acordo com as necessidades das populações nas respectivas áreas de actuação (Taylor&Margarick, 1981; Buffington, 1995; Olatunbosun & Edouard, 2002; Jhpiego, 2004; United Nations, 2010; WHO, 2013b).
Manter os seus currículos progressivamente actualizados de modo a acompanhar o processo contínuo de produção de conhecimento e de transformação socio-político-cultural na área da SSR é um grande desafio, especialmente para as universidades dos países com baixa ou média renda, onde, em geral, as instituições educacionais têm menor capacidade em termos de infra-estrutura, quantidade e competências de pessoal e capacidade para actualizar currículos em uma base regular. Existe, portanto, a necessidade de investimento em pesquisas voltadas para o apoio ao fortalecimento do ensino de graduação médica nesta área. Visando contribuir neste processo, este estudo teve como foco a questão de como instituições e faculdades de medicina têm enfrentado o desafio de formar profissionais preparados para responder às actuais necessidades básicas da população na área da saúde sexual e reprodutiva.
PARTE I: TEORIAS E CONTEXTOS
I. 1. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE SEXUAL E
REPRODUTIVA
A compreensão acerca da competência necessária para que profissionais possam responder de forma efectiva às necessidades da população na área da saúde sexual e reprodutiva requer uma reflexão inicial sobre o significado de termos e aspectos relevantes relacionados a este campo. Neste trabalho sistematizamos uma revisão sobre esses termos buscando caracterizar uma evolução conceitual e identificar aspectos relevantes para uma atenção efectiva à SSR.
I.1.1. Saúde Sexual e Reprodutiva: ampliação do conceito
O termo “Saúde Reprodutiva”, reafirmado em uma trajectória de movimentos sociais, apoia-se na clássica definição de saúde proposta pela OMS em 1948, que reconhece a saúde como algo além da mera ausência de doença ou enfermidade, considerando-a uma responsabilidade não somente do “sector saúde”, mas de todos os sectores que possam influenciar o bem-estar dos indivíduos e comunidades (WHO, 1948).
A literatura é marcada pela existência de variadas definições que focalizam diferentes aspectos relacionados à saúde ou morbidade
proposta pela OMS, enfatiza os aspectos biológicos relacionados à fecundidade, actividade sexual, gravidez e anticoncepção:
“A saúde reprodutiva humana começa com o crescimento e desenvolvimento sexual que se manifesta na puberdade, prossegue durante toda a vida do homem e termina com a menopausa na mulher. Sobre a saúde reprodutiva influem a fecundidade e as decisões relacionadas com a actividade sexual, a gravidez e a anticoncepção”2 (Wingo,1996:1).
Com relação à “morbidade reprodutiva”, a discussão está relacionada à abrangência conceitual. Alguns autores questionam se este conceito está limitado aos agravos e patologias directas ou indirectamente relacionados à função reprodutiva ou se envolveria todos os agravos à saúde da mulher no período reprodutivo. A seguinte definição, da OMS, abrange os problemas relacionados à função ou comportamento sexual e reprodutivo: “qualquer morbidade ou disfunção do trato reprodutivo, ou qualquer morbidade consequente ao comportamento reprodutivo, incluindo gravidez, aborto, parto ou comportamento sexual, podendo incluir aquelas de natureza psicológica” (OMS, 1989:2).
Em 1994, na CIPD, chegou-se a um consenso sobre a definição de saúde reprodutiva relacionando-a aos direitos reprodutivos:
“A saúde reprodutiva é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não de mera ausência de enfermidade ou doença, em todos os aspectos relacionados ao sistema reprodutivo e a suas funções e processos. Consequentemente, a saúde reprodutiva implica a capacidade de desfrutar de uma vida sexual satisfatória e sem riscos, de procriar, bem como implica a liberdade para escolher entre fazê-lo ou não, no período e na frequência desejada”. E a saúde sexual foi por sua vez relacionada ao “desenvolvimento da vida e das relações pessoais e não somente ao aconselhamento e a atenção referentes à reprodução e às doenças sexualmente transmissíveis”3 (Naciones Unidas, 1995:37).
Apesar de que a CIPD considerou a saúde sexual como parte da saúde reprodutiva (SR), é importante ressaltar que a saúde sexual não se limita ao período reprodutivo de uma pessoa e, bem como a SR, está estreitamente relacionada com diversos factores socioculturais, às funções características de um ou outro sexo e ao respeito e a protecção dos direitos humanos, em especial – ainda que não exclusivamente – aos relacionados com
a sexualidade e as relações interpessoais (OMS, 2004). Estas definições de saúde sexual e reprodutiva incorporam os direitos reprodutivos do homem e da mulher, explicitados pela CIPD (Naciones Unidas, 1995).
Anos após a conferência do Cairo, a saúde sexual da mulher e do homem continua na pauta da discussão internacional, e esta discussão tende a incluir a saúde sexual como parte da definição de saúde reprodutiva ou a referir ao conceito ampliado de saúde sexual e reprodutiva. Exemplo disto é a definição proposta por “Family Care International” que menciona a saúde sexual como parte da saúde reprodutiva, incluindo o desenvolvimento sexual saudável; os relacionamentos responsáveis e equitativos com prazer sexual; e a ausência de enfermidades, doenças, deficiências, violência e outras práticas de risco relacionadas com a sexualidade (FCI, 1999).
Sobre a sexualidade humana e as relações entre os sexos, a CIPD definiu como objectivos para os países a promoção do desenvolvimento adequado de uma sexualidade responsável, que permita o estabelecimento de relações de equidade e respeito mútuo entre ambos os sexos e que contribua para melhorar a qualidade de vida das pessoas. Isto implica a garantia do acesso a informação, a educação e aos serviços necessários para desfrutar de uma boa saúde sexual e exercer os direitos e responsabilidades no tocante à procriação (Naciones Unidas, 1995).
A CPID ressaltou, ainda, como medidas para o alcance desses objectivos, a importância dos processos educativos nesta área para jovens e adultos, incluindo actividades educacionais nas comunidades, escolas e nas academias:
“Deve-se prestar apoio a actividades e serviços em matéria de educação sexual integrada (...) Essas actividades educacionais devem começar na família, comunidade e nas escolas, a uma idade apropriada, porém também devem abarcar aos adultos, em particular aos homens, através do ensino académico e mediante diversas actividades com base na comunidade”4
(Naciones Unidas, 1995:45).
A IV Conferência Mundial Sobre a Mulher, em Beijing, reafirmou os resultados da CIPD e deu uma ênfase especial ao enfoque de igualdade de género, elencando os direitos sexuais da mulher que incluem o direito de ter o controlo e decidir livre e responsavelmente sobre problemas relacionados com a sua sexualidade, incluindo a SSR, livre de coerção, discriminação e violência; e as relações de igualdade entre homens e mulheres no tocante à sexualidade e reprodução humana, incluindo respeito total pela integridade do indivíduo. (United Nations, 1995).
No capítulo quatro sobre a “Igualdade e Equidade entre os Sexos e Empoderamento da Mulher”, o informe da CPID ressalta a associação entre os aspectos sociais e das relações de poder com a saúde das mulheres:
“O empoderamento e a autonomia da mulher e o melhoramento de sua condição política, social, económica e sanitária constituem em si um fim da maior importância... Em todo o mundo, a mulher vê em perigo sua vida, sua saúde e seu bem-estar por que está sobrecarregada de trabalho e carecer de poder e influência (...) As relações de poder que impedem que a mulher tenha uma vida sã e plena se faz sentir em muitos planos da sociedade, desde o âmbito mais pessoal até o mais público”5 (Naciones Unidas, 1995:20).
E propõe directrizes para o enfrentamento deste problema:
“Promover a equidade e a igualdade dos sexos e os direitos da mulher, assim como eliminar a violência de todo tipo contra a mulher e assegurar-se de que seja ela quem controlo sua própria fecundidade são a pedra angular dos programas de população e desenvolvimento. Os direitos humanos das mulheres, das meninas e das jovens são parte inalienável, integral e indivisível dos direitos humanos universais”6 (Naciones Unidas, 1995:10).
O avanço fundamental percebido em Cairo e Beijing foi o do reconhecimento do indivíduo como sujeito de sua saúde e de que o respeito aos seres humanos e a busca para atender as suas necessidades deve ser o ponto central dos esforços pela promoção e manutenção da saúde. Este enfoque ultrapassa os limites do modelo biomédico e relaciona o conceito de saúde reprodutiva à concepção mais ampla de saúde vinculada à noção de
qualidade de vida. A inclusão da dimensão da saúde sexual e o reconhecimento dos direitos sexuais e reprodutivos permitem ampliar a compreensão da saúde reprodutiva para além da ausência de morbidade, enfatizando o exercício pleno da sexualidade e da reprodução dentro de uma perspectiva de equidade social e de género.
Com relação ao “Género”, apesar de que este conceito já era conhecido e circulava em textos do sistema das Nações Unidas, especialmente em documentos de pesquisa, foi no “Programa de Acção da CIPD” que o termo género foi adoptado pela primeira vez em um documento intergovernamental das Nações Unidas e legitimado enquanto linguagem de política pública global, a ser negociada pelos Estados-membros das Nações Unidas (Cavenaghi & Alves, 2012). A despeito das controvérsias, o conceito e perspectiva de género podem ser entendidos como o conjunto de relações, atributos, papéis, crenças e atitudes que definem o que significa ser mulher ou homem na vida social. Os desequilíbrios de género se reflectem nas leis, políticas, práticas sociais, e nas identidades, atitudes e comportamentos das pessoas, e esses desequilíbrios tendem a aprofundar outras desigualdades sociais e a discriminação de classe, raça, casta, idade, orientação sexual, etnia, deficiência, língua ou religião, dentre outras (HERA, 1998).
I.1.2. Atenção à SSR: Programas e serviços de atenção primária
A organização da prestação de serviços de atenção à saúde sexual e reprodutiva é, de certa forma, condicionada pela concepção acerca dos termos relacionados a este campo. Então, uma concepção limitada a uma perspectiva biológica e clínica orienta a organização de serviços de assistência individual e curativa. A formação de recursos humanos e o desenvolvimento de programas de saúde reprodutiva, por sua vez, pode indicar a incorporação de uma perspectiva mais ampla, epidemiológica, ou até socialmente orientada, a partir da assimilação de concepções mais abrangentes acerca da saúde reprodutiva como um conjunto de necessidades sociais. Nessa perspectiva, a saúde reprodutiva, entendida no seu conceito ampliado relacionado aos direitos humanos prevê a oferta de programas e serviços de atenção à SSR para homens e mulheres, dentro de uma perspectiva de integralidade, incluindo acções de protecção e promoção da saúde, de efectiva participação social, e com o compromisso de promover e manter a cobertura universal (Galvão,1999; Díaz & Díaz,1999; WHO, 2008; United Nations, 2010).
As conquistas recentes no campo dos direitos sexuais e reprodutivos implicam na necessidade de viabilizar o acesso da população a serviços comprometidos com a efectivação desses direitos. Em conformidade com esta concepção, a CIPD definiu a
atenção à saúde reprodutiva como o conjunto de métodos, técnicas e serviços que contribuam para a saúde e o bem-estar reprodutivos mediante a prevenção e solução dos problemas de saúde reprodutiva(Naciones Unidas, 1995).
informação e aconselhamento sobre a sexualidade humana, a saúde reprodutiva e a paternidade responsável; bem como o sistema de referência para tratamento das complicações relacionadas à SSR, incluindo o carcinoma de mama e do aparelho reprodutor. Os programas de atenção à SSR deveriam incluir também a dissuasão activa das práticas prejudiciais à saúde das mulheres, tais como a mutilação genital (Naciones Unidas, 1995).
Podemos considerar que a atenção básica à saúde reprodutiva envolve um conjunto de acções, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção, protecção e recuperação da saúde dos indivíduos e comunidades, direccionadas para o período reprodutivo de homens e mulheres. Neste estudo, a atenção à saúde sexual e reprodutiva é abordada no âmbito das três dimensões já mencionadas: a teórico-conceptual, a técnico-científica e a das relações ético-sócio-culturais.
A “dimensão teórico-conceitual”, que inclui os aspectos relacionados aos conceitos básicos e direitos relacionados à saúde sexual e reprodutiva, que apesar de estarem amplamente divulgados, adoptados e reflectidos nas políticas e programas de saúde da maioria dos países, necessitam, ainda, de serem efectivamente concretizados na prática da prestação dos serviços de saúde de muitos países (Naciones Unidas, 1995; United Nations, 2012).
Para caracterizar a “dimensão das relações ético-sócio-culturais” usaremos como referência a perspectiva da “atenção humanizada” ou dos “cuidados respeitosos em saúde” que se baseia na percepção do corpo humano como um organismo e do/a usuário/a do serviço de saúde como sujeito relacional, com valores, cultura e expectativas que devem ser respeitados no processo de cuidado da sua saúde; em contraposição ao “modelo tecnocrático” que se caracteriza pela tendência na separação entre corpo e mente, que estabelece a máquina como a metáfora mais adequada para o corpo humano, que se refere ao paciente como objecto e que privilegia a autoridade do médico em relação ao paciente (Davis-Floyd & St.John 1998; Jones, 2004; Davis-Floyd, 2004; Mc Callum & Reis, 2006;
Davis-Floyd & Cheyney, 2009).
Na perspectiva do modelo de atenção humanizada ou respeitosa à SSR, identifica-se uma busca pela compreensão dos significados, dos valores, dos aspectos socioculturais inerentes a cada indivíduo, família e comunidades que permeiam as vivências e as percepções de saúde e doença e uma preocupação e interesse em se considerar esses aspectos nas práticas de saúde, especialmente na atenção à mulher e aos recém-nascidos na gravidez e no parto (Davis-Floyd & St.John 1998; Jones, 2004; Mc Callum & Reis, 2008;
Davis-Floyd, Barclay, Daviss, Tritten, 2009; WHO, 2014b).
têm sido conduzidas com o objectivo de aumentar as evidências sobre os benefícios de se reforçar a integração desses aspectos na prestação dos cuidados de saúde em geral e da saúde reprodutiva em particular (Mc Callum & Reis, 2006; Mc Callum & Reis, 2008;
Davis-Floyd & Cheyney, 2009; Davis-Floyd, Barclay, Daviss, Tritten, 2009; Reis, Deller, Carr, Smith, 2012).
Com base nesta reflexão, consideramos que serviços efectivos de atenção à saúde sexual e reprodutiva devem ser estruturados de modo a contemplar os vários aspectos incluídos nestas três dimensões, com vistas a responder de forma plena e efectiva às necessidades básicas de saúde sexual e reprodutiva da população alvo.
As necessidades básicas e os cuidados primários de SSR serão abordados neste estudo tendo como principal referência os conceitos e princípios estabelecidos na Declaração de Alma-Ata (1978) e reafirmados pela OMS em 2008, onde os cuidados primários de saúde são definidos como cuidados essenciais baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento(Declaração de Alma-Ata, 1978; WHO, 2008)
de doenças e lesões comuns e fornecimento de medicamentos essenciais (Declaração de Alma-Ata, 1978).
Considerando os conceitos e princípios estabelecidos sobre cuidados primários de saúde, as necessidades básicas de saúde são, portanto, entendidas neste trabalho, como o conjunto de necessidades primárias de saúde, que envolve os elementos básicos de sobrevivência e convívio social (alimentação, educação, moradia, trabalho, transporte, meio ambiente, lazer), e o acesso a serviços de promoção, preservação, recuperação e reabilitação da saúde, com foco no atendimento aos principais problemas de saúde da comunidade, dentro de um sistema com rede de referência e contra referência estabelecida entre os diferentes níveis de atenção. Este sistema deve actuar em uma perspectiva intersectorial, envolvendo outros sectores para além do da saúde e contar com condições apropriadas de tecnologia instalada e de recursos humanos qualificados nos diferentes níveis.
É importante registar aqui que não existe uma resposta pronta ou uma definição consensual do que são necessidades de saúde de uma determinada população. Isto depende das dimensões da saúde consideradas e de quem vai definir o que é necessário. O ponto de vista dos profissionais de saúde, dos cidadãos ou dos políticos e gestores nem sempre coincidem. Portanto, um processo de planeamento, baseado numa análise situacional, que documente o perfil epidemiológico da população e que tome em conta as diferentes perspectivas e, especialmente, as expectativas dos cidadãos, é uma ferramenta indispensável (Dussault, 2011).
I.1.3. Perfl do médico para a atenção áásica à SSR
Um perfil profissional é definido considerando as funções que o indivíduo irá desempenhar. Estas funções, por sua vez, estão
directamente relacionadas às actividades e tarefas a serem executadas no exercício da profissão. A capacidade para o desempenho dessas funções, com suas respectivas tarefas e actividades, constitui a competência profissional. Competência é, portanto, o que é preciso
"saber para se fazer" e sua caracterização deve nortear a definição dos objectivos educacionais, os conteúdos de ensino e todo o processo educacional.
Considerando a abrangência e complexidade do campo da saúde sexual e reprodutiva é essencial ter claramente identificadas as competências necessárias para que profissionais possam responder de forma efectiva às necessidades da população nesta área. As competências básicas em SSR envolvem não apenas os conhecimentos, mas também as habilidades e atitudes necessárias para providenciar serviços básicos em saúde sexual e reprodutiva.
I.2. A EDUCAÇÃO MÉDICA E A SAÚDE SEXUAL E
REPRODUTIVA
: Os processos de formação médica e a
aquisição de competências
As últimas décadas tem sido palco de rápidas e profundas mudanças na vida económica, cultural, social e política da humanidade e de um impressionante avanço no conhecimento científico e tecnológico. A globalização da economia, resultante da internacionalização da produção, distribuição e consumo, e do avanço das tecnologias da informação reflecte-se directamente no modo de produção e actuação dos recursos humanos em geral e no campo da saúde. Esses avanços, entretanto, não têm sido compartilhados de forma equitativa dentro e entre os países; e paralelo a isto, novos desafios têm surgido como os novos riscos infecciosos, ambientais e comportamentais, em um tempo de transição demográfica e epidemiológica, que ameaçam a segurança da saúde das populações e impõem demandas adicionais aos trabalhadores de saúde. Os sistemas de saúde dos países, por outro lado, lutam para se manter diante do aumento da complexidade e custos (Paim, 1998; Rosselot, 2005; Frenk, Chen, et al., 2010).
Para fazer frente a essas transformações, as instituições responsáveis pela formação médica têm sido confrontadas com o desafio de reestruturar seus currículos e processos educativos de modo a produzir profissionais orientados para atender às reais necessidades das pessoas, populações e sistemas de saúde ao redor do mundo (WHO, 1987; WFME, 1988; WHO, 1992, 1993; Frenk, Chen, et al., 2010; WHO, 2013b).
assunto que tem sido alvo de crescente interesse desde o século passado. Neste capítulo trataremos de abordar, com base na revisão da literatura, como tem se dado os processos de formação médica nas últimas décadas, as tendências de mudanças e os fatores que favorecem ou dificultam essas mudanças.
I.2.1. Marcos referenciais no campo da saúde e da
educação médica
Educação médica é definida como um processo que se desenvolve ao longo da vida de um indivíduo e que inclui a experiência pré-universitária, o período de graduação na escola médica, a pós-graduação em clínica geral ou especializada, o treinamento em serviço e a educação médica continuada (Spencer, 1999). A educação médica durante o período de graduação será o foco deste trabalho.
Nos Estados Unidos, desde finais do século IXX, a AMA (American Medical Association), preocupada com a heterogeneidade na formação médica e com a consequente variação na capacidade dos profissionais graduados, passou a empreender esforços com vista à padronização da educação médica. Nesta perspectiva, logo no início do século XX, instituiu o CME (Council on Medical Education) com o objectivo de promover a reestruturação da educação médica nos Estados Unidos. O CME, como uma de suas primeiras iniciativas, propôs critérios para acesso às escolas médicas e para o conteúdo do currículo de formação. Em 1908, o CME solicitou à “Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching” a realização de um estudo sobre a educação médica nos Estados Unidos o qual foi conduzido por Abraham Flexner (Beck, 2004).
dimensão da escola e do curso; recursos financeiros para funcionamento da escola; adequação do laboratório e qualificação dos professores; e a disponibilidade e condições de hospital para ensino (Flexner, 1910).
O relatório Flexner foi bastante incisivo quanto ao baixo nível de qualidade das escolas médicas americanas naquela época e suas principais recomendações foram relacionadas ao aumento das exigências para admissão na faculdade; à duração do curso e conteúdo curricular, com ênfase nos aspectos biomédicos e científicos; e aos aspectos de gestão, especialmente relativos aos recursos para funcionamento da escola, sua vinculação a uma universidade e o nível de dedicação dos professores (Flexner, 1910).
A implementação das recomendações do relatório Flexner resultou, por um lado, no fechamento, em curto prazo, de muitas escolas médicas americanas, com consequente diminuição do número de médicos graduados e, por outro lado, na padronização do ensino médico, com incremento do estudo e da pesquisa nas ciências básicas e especializadas; na ampliação, aprofundamento e fragmentação do conhecimento em diversas especializações e na elevação dos custos da formação e serviços médicos (Mattos, 1997; Lampert, 2003; Beck, 2004).
e necessidade das comunidades, assegurando assim uma maior relevância social da educação médica (Lampert, 2003).
Nas décadas de 60/70, desenvolve-se o movimento da Medicina preventiva (Viña del Mar, 1955; Tehuacan, 1956) como uma busca de responder a esta necessidade, mas este movimento acaba por tornar-se mais uma proposta restrita, ao ser materializada na forma de uma disciplina ou departamento agregado a uma estrutura curricular existente e que não sofreu alteração estrutural. Entretanto, os esforços para encontrar alternativas efectivas de abordagens em saúde e na educação médica para atendimento das reais necessidades da população prosseguiram de forma crescente (Lampert, 2003; Majumder, 2004).
Entre os marcos referenciais no campo da saúde e educação médica a partir do século XX (apresentados na Tabela 1), destacam-se o já mencionado “relatório Flexner” que enfatizou a necessidade de padronização do ensino médico e do fortalecimento das ciências básicas e especializadas (1910); a “Declaração de Alma-Ata: Saúde para todos no ano 2000” com destaque para a atenção primária (1978); a “Carta de Otawa” com a ênfase na promoção da saúde (1986) e a “Declaração de Edimburgo” com recomendações para a reestruturação do ensino médico com vista ao aumento da sua relevância social (1988).
Tabela 1 – Marcos referenciais, em âmbito internacional, no campo da saúde e da formação médica, em décadas, a partir do século XX7.
Déca
da Marcos referenciais Destaque / característica
10 (1910) Relatório Flexner Estudo sobre a educação médica nos EUA e Canadá, conduzido por Abraham Flexner e publicado pela “Carnegie Foudation for the Advancement of Teaching”. Ênfase na padronização do ensino médico e no fortalecimento das ciências básicas e especializadas (Flexner, 1910).
50 Movimento preventivista (1955) Seminario de Viña del Mar (Chile)
(1956) Seminario de Tehuacan (México)
Seminários realizados pela OPAS/OMS com o objectivo de avaliar o ensino da Medicina preventiva e social e incentivar o movimento “preventista” e a difusão das ciências sociais como base da análise do fenómeno saúde/doença.
Déca
da Marcos referenciais Destaque / característica
70
(1972) Conferência sobre
Desenvolvimento e
Ambiente Humano - Nações Unidas; Estocolmo
Destaque para a agressão sistemática contra o meio ambiente e a necessidade de ajustes nas políticas de desenvolvimento com vista à protecção e recuperação ambiental.
(1974) Informe Lalonde (A New Perspective on the Health of Canadians), Canada
Documento produzido pelo governo canadense que destaca a noção de que a garantia do tratamento para as doenças (reabilitação da saúde) não é suficiente para assegurar a saúde dos indivíduos e da população. Em sequência, observou-se um aumento na discussão sobre o processo saúde-doença e na busca de identificação dos factores determinantes da saúde e das doenças (Lalonde, 1974). (1978) Declaração de
Alma-Ata “Saúde para todos no ano 2000”. Alma Ata, URSS
Resultante da Conferência Internacional de Alma Ata, promovida pela OMS e UNICEF. Propôs a “Atenção Primária de Saúde” como a principal estratégia para a expansão das coberturas dos serviços de saúde a toda a população (Saúde para todos), sendo a participação comunitária indicada como um dos princípios fundamentais (Declaração de Alma-Ata, 1978).
(1979) Criação da Network of Community-Oriented
Educational Institutions for Sciences – OMS/OPS - Kingston, Jamaica
A “Network” é uma rede mundial, criada em reunião promovida em Kingston pelo “Health Manpower Development Program” (OMS/Genebra) e pelo “Programa de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPS/Washington, com o objectivo de promover a educação baseada na comunidade e o uso de abordagens de aprendizagem baseadas em problemas (PBL). Financiamento da Network: Fundação Rockfeller, Fundação Kellogg, OMS e Governo da Holanda.
80 Promoção da Saúde (1986) 1ª Conf. Internacional -Carta de Ottawa / Canadá (1988). 2ª Conf. Int. – Adelaide
Conferências organizadas com o objectivo de promover um movimento de saúde pública com foco na “Promoção da Saúde”. Na 1ª Conferência foi aprovada a Carta de Ottawa para a promoção da saúde, que se constitui em documento referencial no assunto (Carta de Ottawa, 1986).
(1988) 1ª Conferência Mundial de Educação Médica - Declaração de Edimburgo
Changing Medical Education: an Agenda for Action “Changing” - WHO
A Declaração de Edimburgo, resultante da 1ª Conferência Mundial de Educação Médica, organizada pela “World Federation for Medical Education (WFME)” e adoptada pela Assembleia Mundial da Saúde em 1989, esboça uma série de recomendações para orientar reformas, com base nas necessidades de saúde, que resultem em um aumento na relevância social da educação médica (WFME, 1988).
Changing: proposta de mudança na educação médica, lançada pela OMS na 1ª Conf. Mundial de Educação Médica, orientada para o nível de graduação, que enfatiza a responsabilidade social das escolas médicas em relação às aspirações político-sociais das comunidades locais e da sociedade. Financiamento: OMS e Fundação Kellogg.
90 Conferências(1991).3ª Conf. Mundial de Promoção da Saúde, Sundsvall
(1992) ECO-92, RJ-Brasil (1993) IIª Conf. Mundial de
Educação Médica –
Edimburgo
(1997) IVª Conf. Int.
ECO-92: Conferência das Nações Unidas sobre Ambiente e Desenvolvimento, no Rio de Janeiro;
Déca
da Marcos referenciais Destaque / característica
Promoção da Saúde, Jacarta (1994) CIPD, Cairo
(1995) IV Conferência Mundial sobre a Mulher, Benjing
CIPD – Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento – Estabelecidos Conceitos e Direitos relacionados à SSR
A IV Conferência Mundial sobre a Mulher dá ênfase ao enfoque de igualdade de género, aos direitos sexuais e aos direitos humanos da mulher.
(1999) Declaração de Bolonha
Tratado internacional, assinado pelos Ministros de educação dos países da União Europeia, que propôs a implantação da compatibilidade plena entre os sistemas universitários europeus, até 2010 (Declaração de Bolonha, 1999).
00 (2000) Declaração do
Milénio - Nações Unidas (2000) Vª Conf. Internacional de Promoção da Saúde, México
A Declaração do Milénio, adoptada por 189 Estados Membros, estabelece os 8 Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM).
(2001) I Fórum Social Mundial / FSM, RS, Brasil (2002) II FSM, RS, Brasil (2003) III FSM, RS, Brasil (2004) IV FSM, Mumbai, Índia
Os Fora Sociais Mundiais reúnem representantes de ONG′s, partidos e movimentos sociais de todas as partes do mundo, com o objectivo de discutir e apontar soluções para problemas sociais, políticos e ambientais do mundo. O evento surgiu como um contraponto ao Fórum Económico Mundial.
(2007, 2010, 2013) “Women Deliver”
Encontros internacionais, realizados em Londres (2007), Washington (2010), Kuala Lumpur/Malásia (2013) sobre questões relacionadas à saúde e a vida das mulheres.
(2010) The Lancet: Health professionals for a new
century: transforming
education to strengthen health systems in an interdependent world (Frenk J, Chen L, et al.)
O relatório, "Profissionais de saúde para um novo século: Educação Transformadora para Sistemas de Saúde em um mundo interdependente", foi produzido por uma Comissão sobre Educação de Profissionais de Saúde para o Século 21, uma iniciativa mundial independente composta por 20 líderes de diversas origens disciplinares, afiliações institucionais, e regiões do mundo, que trabalharam juntos para analisar a situação e recomendar acções renovadas, baseadas em uma abordagem de sistemas, para orientar reformas institucionais e educacionais.
10 (2013) Primeira Guia da OMS: “Transforming and scaling up health professionals’ education and training”
I.2.2. Formação Médica: Tendências Evolutivas
A evolução da prática médica, ao longo do século XX, ocorreu com predominância do enfoque biomédico, tendo sua ênfase no conhecimento clínico-epidemiológico especializado e nas acções diagnósticas e curativas, utilizando as altas tecnologias disponíveis, de forma, muitas vezes, indiscriminada e sem análise crítica sobre os custos-benefício das intervenções (Lampert, 2003). Por outro lado, a partir de meados do século passado, observa-se uma maior valorização das acções no nível básico de saúde e uma inserção gradual da prática de Medicina de família, a exemplo de alguns países como Inglaterra (General Practitioners - 1957); EUA e Canadá (Médico de Família - 1960); Cuba (Médico de Família - 1984); Brasil (Programa de Saúde da Família - 1994).
O fortalecimento da atenção ao nível primário, como uma abordagem para o desenvolvimento da saúde da população, implica numa reorientação do sistema de saúde, onde a atenção básica constitui a porta de entrada no sistema, estando, entretanto, vinculada e com acesso garantido aos níveis de maior complexidade (secundário e terciário). A atenção básica focaliza-se nos principais problemas de saúde da comunidade e é prestada através de equipa multiprofissional, incluindo acções de protecção, prevenção e reabilitação, e promovendo o envolvimento comunitário nas acções de saúde (Declaração de Alma-Ata, 1978; WHO, 1987).
O desenrolar dos acontecimentos históricos e sociais no campo da saúde e da educação médica aponta para uma tendência progressiva na busca de abordagens que possam contribuir para a garantia da excelência técnica e da relevância social das práticas de saúde. Muitas iniciativas têm surgido ao longo do tempo com o objectivo de orientar e apoiar reformas no sector saúde e na educação médica de modo que eles possam cumprir efectivamente com a sua missão.
A Declaração de Edimburgo, elaborada em 1988, na 1ª Conferência Mundial de Educação Médica, enfatiza que o objectivo principal da educação médica é produzir médicos preparados para promover a saúde da população, mas afirma que este objectivo ainda não estava a ser cumprido em muitos lugares, a despeito do enorme progresso ocorrido nas ciências biomédicas (WFME, 1988).
Destaca ainda que a expectativa dos indivíduos é de que o médico seja treinado como um ouvinte atento, um observador cuidadoso, um comunicador sensível e um clínico efectivo; mas que isto seria suficiente apenas para tratar doentes e ressalta a necessidade de se tomar em conta que milhares de pessoas morrem todos os dias por doenças preveníveis, curáveis ou que foram consequência de auto-agressão, e que milhões de pessoas ainda não têm assegurado o pronto acesso a nenhum tipo de cuidado de saúde (WFME, 1988).
Ainda nesta perspectiva, a Declaração de Edimburgo explicita que:
“as pesquisas científicas continuam trazendo importantes recompensas, mas que as pessoas necessitam mais do que a ciência isoladamente; e que são as necessidades da raça humana na sua totalidade e a dos indivíduos na sua integralidade que os formadores médicos necessitam enfatizar”8 (WFME, 1988).
Neste contexto, Boelen (1992) sintetizou as competências médicas indicando que o médico graduado deveria estar capacitado para:
- Avaliar e melhorar a qualidade dos cuidados, respondendo às necessidades das pessoas de serviços preventivos, curativos e de reabilitação;
- Fazer o melhor uso das tecnologias, considerando aspectos éticos, financeiros e o máximo benefício do consumidor;
- Promover estilos de vida saudáveis, através da boa comunicação e da motivação dos indivíduos e grupos para a protecção da sua própria saúde;
- Considerar e promover o equilíbrio entre as necessidades de saúde individuais e da sociedade;
- Trabalhar eficazmente em grupo, dentro do sector saúde, e em outros sectores que tenham influência na saúde.
Figura 1. Recomendações para os processos de reforma na
educação médica (WFME, 1988)
I. Ampliar os sítios de Educação Médica incluindo recursos da comunidade e não apenas hospitais; II. Assegurar que o currículo reflita as prioridades
nacionais;
III. Promover o uso de métodos de aprendizagem ativos, que estimulem o estudo autodirigido e independente, que cooperem para a aprendizagem continuada, ao longo da vida;
IV. Adotar mecanismos para avaliação de competência e não apenas de aquisição de conhecimentos;
V. Treinar professores como educadores;
VI. Ênfase na promoção da saúde e prevenção de doenças;
VII. Garantir a integração entre a teoria e a prática com aprendizagem através da solução de problemas, tendo a comunidade como base do ensino-aprendizagem;
VIII. Selecionar estudante com base em atributos intelectuais e não-intelectuais, como qualidades pessoais;
IX. Coordenação entre o sistema educacional e o de saúde;
X. Assegurar que a formação médica seja compatível com as reais necessidades nacionais de médicos; XI. Estimular o trabalho em equipa multiprofissional; XII. Contribuir para a provisão da Educação Médica
continuada.
Considerando estas questões a Declaração de Edimburgo (WFME, 1988) elencou doze recomendações chave com vistas a orientar processos de reforma na educação médica
