UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE FARMÁCIA
PÓS – GRADUAÇÃO EM ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
ANA PAULA BARROSO HOFER
ADESÃO DOS PRESCRITORES À LISTA DE PADRONIZAÇÃO DE
MEDICAMENTOS DE UM HOSPITAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
NITERÓI 2015
ANA PAULA BARROSO HOFER
ADESÃO DOS PRESCRITORES À LISTA DE PADRONIZAÇÃO DE
MEDICAMENTOS DE UM HOSPITAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Assistência Farmacêutica.
Orientador: Profo Dr. Benedito Carlos Cordeiro Co-orientadora: Profa Dra.Gabriela B. Gonzalez Mosegui
NITERÓI 2015
H697 Hofer, Ana Paula Barroso.
Adesão dos prescritores à lista de padronização de me- dicamentos de um hospital do Estado do Rio de Janeiro/ Ana Paula Barroso; orientador: Benedito Carlos Cordeiro. –Niterói, 2015.
111f.
Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal Fluminense, 2015.
1. Prescrição de medicamento 2.Assistência farmacêutica 3. Medicamento essencial Cordeiro, Benedito Carlos II.Título. CDD 615.14
ANA PAULA BARROSO HOFER
ADESÃO DOS PRESCRITORES À LISTA DE PADRONIZAÇÃO DE
MEDICAMENTOS DE UM HOSPITAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Assistência Farmacêutica.
Aprovada em _____ de _____________ de 2015.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________ Profo Dr. Benedito Carlos Cordeiro – UFF
Orientador
___________________________________________________________ Profa Dra.Gabriela B. Gonzalez Mosegui – UFF
___________________________________________________________ Profa Dra. Elisangela da Costa Lima Dellamora – UFRJ
NITERÓI 2015
AGRADECIMENTOS
À minha filha Joana, razão dos momentos mais felizes da minha vida.
Aos meus pais Ernesto e Margarida, que com amor e dedicação me estimulavam a cada passo. À minha querida irmã Cristina, sempre com intervenções de sabedoria e ironia.
Ao meu marido Marcelo, que com seu companheirismo, me apoiou a conquistar meus objetivos.
Aos orientadores, Benedito Carlos Cordeiro e Gabriela B. Gonzalez Mosegui, por toda ajuda, ensinamentos e incentivo.
Aos amigos do Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro que ajudaram no desenvolvimento deste trabalho.
Aos amigos da terceira turma de Mestrado em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica, com eles a caminhada cheia de obstáculos se tornou mais leve e divertida. Aos professores e colaboradores do Mestrado em Administração e Gestão da Assistência Farmacêutica pelos ensinamentos transmitidos.
RESUMO
A lista de medicamentos essenciais é um instrumento de orientação das condutas clínicas e administrativas para medicamentos em determinada organização. Uma lista com medicamentos adequadamente selecionados favorece a sua utilização racional e os demais processos da assistência farmacêutica; sendo a adesão dos médicos prescritores às listas um indicador de sua qualidade. O objetivo do trabalho foi avaliar a adesão dos prescritores à lista de padronização de medicamentos de um hospital terciário do Estado do Rio de Janeiro, através da aplicação de um questionário aos prescritores, além da avaliação de prescrições médicas. O modelo de investigação se caracterizou como descritivo com delineamento transversal, sendo analisadas 1108 prescrições dos pacientes internados e aplicados 31 questionários aos médicos prescritores do hospital de estudo. Foram verificadas características das prescrições médicas e dos prescritores, além de condutas diante dos fatores relacionados à adesão à lista de padronização de medicamentos da instituição. A incidência de medicamentos não padronizados solicitados foi conferida e classificada de acordo com a Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) e quanto ao grau de recomendação para utilização em suas principais indicações. O indicador de prescrição médica proposto pela OMS referente à porcentagem de medicamentos prescritos que pertencem à lista de medicamentos essenciais (lista de medicamentos padronizados pela instituição) foi determinado, resultando no valor de 98,25%, referente à taxa de adesão dos prescritores à lista. Entre os medicamentos prescritos ou solicitados não incluídos na lista, aproximadamente 30% fazem parte da classe do sistema cardiovascular, sendo a valsartana, o mais frequente. Os resultados obtidos através da análise das prescrições médicas demonstraram que a adesão à lista ocorre de maneira expressiva, entretanto, foi verificado pelos questionários aplicados que uma grande parte dos médicos desconhece a lista. Desta maneira, a adesão à lista pode ser proveniente do fato do medicamento estar disponível para prescrever, ou ainda, pela grande variedade de itens presentes na lista. Esse desconhecimento da lista de medicamentos por parte dos prescritores parece compartilhado por outras instituições no país, devido a outros hábitos de prescrição, preconceito ou eventualmente pela falta de compromisso dos profissionais.
Palavras-chave: Assistência farmacêutica; Comitê de farmácia e terapêutica; Prescrições de medicamentos; Medicamentos essenciais.
ABSTRACT
The list of essential drugs is a policy instrument of clinical and administrative managements for drugs in a given organization. A list of properly selected medicines promotes the rational use of them, as well as organizes other pharmaceutical assistance processes. The adherence of prescribers to the lists is an indicator of its quality. The objective of this study was to evaluate the adherence of prescribing the medicine standardization list of a tertiary hospital in the state of Rio de Janeiro, through the analysis of a questionnaire to the prescribers. We also evaluated if the medical prescriptions are compliant with the list of properly selected medicines. It is a descriptive cross-sectional study. We analyzed 1108 prescriptions of patients admitted and applied the questionnaire to 31 medical doctors of the hospital. Were recorded characteristics of medical prescriptions and prescribers factors possibly related to the adherence to the list of properly selected medicines. It was given the incidence of non-standardized medications ordered, classifying them according to the Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC) and the degree of recommendation for use in its main indications. The indicator, proposed by the WHO, i.e.; the percentage of prescription drugs that belong to the list of medicines essential (list of standardized medicines by the institution) was determined, 98.25% were adherent to the list. Among the medications prescribed or ordered not included in the list, about 30% are part of the cardiovascular system class, and valsartan, the most frequent. The results obtained by analyzing medical prescriptions showed that joining the list occurs more significantly, however, through the questionnaire to the prescribers, we verified that part of them is unaware of the list. Consequently, the adherence to the list is due to the several items available to the prescribers, even if they do not know its existence. The lack of knowledge of the list of drugs by prescribers is observed in other institutions in the country, we believe it was observed due to ancient prescription habits, prejudice or eventually by the lack of commitment of the professionals.
Key-words: Pharmaceutical services; Pharmacy and therapeutics committee; Drug prescriptions;Essential medicines.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Ciclo da assistência farmacêutica, f. 17
Figura 2: Ações conjuntas de melhoria do acesso ao medicamento essencial, f. 18 Quadro 1: Abordagem das ações conjuntas relacionadas à melhoria do acesso ao medicamento essencial, f. 18
Quadro 2: Indicação das prescrições selecionadas segundo a data, f. 35
Quadro 3 – Classificação do grau de recomendação, segundo a referência Micromedex
Solutions®, f. 37
Quadro 4: Quantidade de prescrições coletadas segundo a data e dia da semana, f. 39 Gráfico 1: Frequência da quantidade de medicamentos totais por prescrição, f. 40
Gráfico 2: Frequência da quantidade de medicamentos padronizados por prescrição, f. 43 Gráfico 3: Frequência da quantidade de medicamentos não padronizados por prescrição, f. 44 Gráfico 4: Frequência da quantidade de medicamentos em falta por prescrição, f. 48
Gráfico 5: Frequência da quantidade de prescrições de acordo com os dias da semana, f. 50 Gráfico 6: Frequência das prescrições durante a semana e final de semana, f. 51
Gráfico 7: Frequência da quantidade de prescrições de acordo com as enfermarias, f. 53 Quadro 5: Frequência dos medicamentos não padronizados mais prescritos, f. 59
Quadro 6: Grau de recomendação dos medicamentos não padronizados, f. 60 Quadro 7: Classificação ATC dos medicamentos não padronizados, f. 68
Quadro 8: Agentes antineoplásicos e imunomoduladores da lista de padronização de medicamentos 2013, f. 73
Gráfico 8: Frequência da quantidade de medicamentos totais por prescrição de quimioterapia, f. 76
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Estudos relacionados de medicamentos prescritos que constam em listas locais de medicamentos essenciais, f. 45
Tabela 2: Número de medicamentos em falta entre os meses de setembro de 2014 e fevereiro de 2015, f. 49
Tabela 3: Prescrições com medicamentos padronizados e não padronizados conforme os dias da semana, f. 51
Tabela 4: Prescrições com medicamentos padronizados e não padronizados conforme o turno de trabalho, f. 52
Tabela 5: Frequência das prescrições totais e prescrições com medicamentos não padronizados conforme a enfermaria, f. 54
Tabela 6 - Frequência dos medicamentos não padronizados segundo o 1º nível da Classificação Anatômico, Terapêutico e Químico (ATC), f. 69
Tabela 7: Número de prescrições de quimioterapia contendo medicamentos oncológicos incluídos da padronização de 2013 conforme a especialidade, f. 78
Tabela 8: Frequência de questionários respondidos conforme a unidade de internação, f. 79
Tabela 9: Características e condutas dos prescritores quanto à percepção da qualidade da lista de padronização de medicamentos da instituição, f. 81
Tabela 10: Frequência dos critérios julgados importantes pelos prescritores para seleção de medicamentos, f. 84
Tabela 11: Critérios para seleção de medicamentos de acordo com os dois grupos de prescritores, f. 89
Tabela 12: Características e condutas dos prescritores quanto à solicitação de compra de medicamento não padronizado, f. 90
Tabela 13: Critérios para seleção de medicamentos quanto à solicitação de compra de medicamento não padronizado, f. 91
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
ASHP American Society of Health-System Pharmacists
ATC
Anatomical Therapeutic ChemicalCFT CTI CETIPEN
Comissão de Farmácia e Terapêutica Centro de Tratamento Intensivo
Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico e Neonatal DST Doenças Sexualmente Transmissíveis
DURG Drug Utilization Research Group
EphMRA European Pharmaceutical Market Research Association
EUM HPB MSH
Estudo de Utilização de Medicamentos Hiperplasia Prostática Benigna
Management Sciences for Health
OMS RENAME
Organização Mundial de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO, p. 12
2 CONTEXTO DO ESTUDO, p. 15
3 JUSTIFICATIVA, p. 16
4 REVISÃO DA LITERATURA, p. 17
4.1 Assistência farmacêutica e acesso a medicamentos, p. 17 4.2 Seleção de medicamentos, p. 19
4.2.1ADESÃO AOS MEDICAMENTOS SELECIONADOS,p. 21 4.3 Comissão de Farmácia e Terapêutica, p. 21
4.4 Estudo de utilização de medicamentos, p. 25 4.5 Indicadores aplicados na farmácia hospitalar, p. 27 4.6 Medicina baseada em evidências, p.28
5 OBJETIVOS, p. 31 5.1 Objetivo geral, p. 31
5.2 Objetivos específicos, p. 31
6 METODOLOGIA, p. 32 6.1 Desenho do estudo, p. 32
6.2 Descrição do local de estudo, p. 32 6.3 Prescritores, p. 33
6.3.1POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM, p. 33 6.3.2 TAMANHO DA AMOSTRA, p. 33
6.3.3 OPERACIONALIZAÇÃO DO ESTUDO, p. 33 6.4 Prescrições, p.34
6.4.1FONTES DOS DADOS, p. 34
6.4.2POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM, p. 34 6.4.3TAMANHO DA AMOSTRA, p. 35
6.5 Análise estatística, p. 37 6.6 Questões éticas, p. 38
7 RESULTADOS E DISCUSSÃO, p. 39 7.1 Análise das prescrições, p. 39 7.1.1DIA DA SEMANA,p. 50
7.1.2 TURNO DE TRABALHO, p. 52
7.1.3 ENFERMARIA, p. 53
7.1.4 PRESCRIÇÃO DE URGÊNCIA, p. 56
7.2 Disponibilidade das listas de padronização de medicamentos, p. 57 7.3 Medicamentos não padronizados, p. 58
7.4 Análise das prescrições de quimioterapia, p. 73 7.5 Prescritores, p. 79
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS, p. 92
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 94
APÊNDICE, p. 105
Apêndice 1: Instrumento de coleta de dados, p. 105
Apêndice 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, p. 108
ANEXO, p. 109
1 INTRODUÇÃO
O medicamento é um dos componentes fundamentais da atenção à saúde e sua utilização racional contribui para a qualidade dos serviços. No entanto, o uso inadequado ou indevido do insumo pode causar mais prejuízos do que benefícios à saúde dos indivíduos (CIPRIANO, 2009). Assim, a Assistência Farmacêutica deve propiciar as condições mínimas necessárias para o uso correto dos medicamentos e contribuir para a ampliação do acesso da população aos mesmos.
Tal preocupação foi projetada através da Portaria no 3.916 de 30/10/1998 que aprovou a Política Nacional de Medicamentos, estabelecendo como uma das principais diretrizes a reorientação da Assistência Farmacêutica, posteriormente concretizada pela Política Nacional de Assistência Farmacêutica, contida na Resolução no 338/2004 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1998; BRASIL, 2004), visando precipuamente promover ações estruturantes da Assistência Farmacêutica.
Na contextura da Política Nacional de Medicamentos, a Assistência Farmacêutica compreende um conjunto de atividades relacionadas ao acesso e ao uso racional de medicamentos, englobando as atividades de seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e utilização de medicamentos (BRASIL, 1998). Os componentes citados constituem o chamado Ciclo da Assistência Farmacêutica, em que se sucedem atividades que só se completam na medida em que a atividade anterior for adequadamente realizada. Cada atividade gera produtos próprios e, assim que se realiza, oportuniza a consecução da etapa seguinte (OLIVEIRA, BERMUDEZ e OSÓRIO-DE-CASTRO, 2007). O ciclo se inicia pela seleção de medicamentos, que é considerado o eixo, já que as demais atividades do ciclo são desenvolvidas com base no elenco de medicamentos selecionados (MARIN et al, 2003), justificando que a seleção de medicamentos seja realizada de maneira adequada, a fim de não comprometer o desenvolvimento das atividades posteriores do ciclo.
O primeiro produto da seleção é uma lista, constituída por medicamentos considerados essenciais para atendimento naquele contexto. A lista de medicamentos essenciais é um instrumento de orientação das condutas clínicas e administrativas para medicamentos em determinada organização. Sua adoção favorece a ampliação do acesso e contribui com a promoção do uso racional de medicamentos, na medida em que são incluídos apenas
medicamentos necessários para atender ao perfil epidemiológico da população, e que atendam a requisitos que incluem comprovada eficácia, segurança, menor custo tratamento/dia e apresentação mais adequada ao manejo (MAGARINOS-TORRES, PEPE, OSÓRIO-DE-CASTRO, 2013).
Por outro lado, a proposta de seleção não é uma medida de austeridade financeira, mas um exercício de inteligência clínica e de gestão. Nesse sentido, o alto custo de um medicamento não o exclui da lista, desde que se constitua na melhor escolha para uma condição relevante. Assim, ele será selecionado e disponibilizado para todos os pacientes que efetivamente necessitem. No processo de seleção é importante ponderar os custos e os benefícios da administração de um novo tratamento em relação a outro já existente (SANT’ANA et al, 2011), razão pela qual baseia-se em critérios científicos e econômicos, fornecendo os elementos necessários para o uso racional de medicamentos.
No hospital, tais ações estão vinculadas às atividades desenvolvidas pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Nesse sentido, Marques e Zucchi (2006) enfatizam que uma das abordagens utilizadas para racionalizar o uso de medicamentos situa-se na criação de Comissões de Farmácia e Terapêutica, cujo papel principal é orientar e auxiliar as instituições de saúde em todos os níveis na seleção de medicamentos e controlar o seu uso, sendo este controle auxiliado através da elaboração de formulários terapêuticos e/ou diretrizes clínicas.
Usadas como ferramentas para a tomada de decisão em saúde, as listas de padronização de medicamentos, elaboradas pelas Comissões de Farmácia e Terapêutica têm grande importância no auxílio de gestores, profissionais da saúde e pacientes em geral a lidar com medicamentos eficazes, seguros e de qualidade, sua utilização é essencial para orientar todo o ciclo de logística de medicamentos.
A pesquisa, então, fundamenta-se na necessidade de investigar se a atual lista de medicamentos padronizados de um hospital de nível de atenção terciário atende às necessidades da unidade de saúde em questão, verificando, através da avaliação de prescrições médicas, se ocorre adesão dos prescritores à lista de padronização de medicamentos, além da aplicação de um questionário aos prescritores, a fim de reconhecer a percepção destes profissionais acerca da lista.
Ademais, a pesquisa pretende conferir a disponibilidade de cópias das referidas listas nas unidades de atendimento e observar a incidência de medicamentos não padronizados solicitados, classificando-os de acordo com a Anatomical Therapeutic Chemical
Classification (ATC). Além de classificar tais medicamentos quanto ao grau de recomendação
para utilização em suas principais indicações.
Vale ressaltar a distinção conceitual e prática dos termos “padronização” e “seleção” discutidos por Lima-Dellamora e colaboradores (2014) no processo de escolha de medicamentos essenciais. Segundo os autores, o termo padronização está relacionado com a elaboração de uma lista de medicamentos com a função de gerenciamento de materiais,sendo que, por vezes, a incorporação de medicamentos ocorre com insuficiente ou inexistente análise crítica. Quanto à seleção dos medicamentos essenciais em uma instituição, pressupõe a avaliação criteriosa e baseada em evidências, comparando-se todas as alternativas terapêuticas disponíveis para determinada doença ou situação clínica.
Tendo em vista a presença desta pesquisadora como membro da Comissão de Farmácia e Terapêutica da unidade de saúde em estudo e de acordo com os conceitos apresentados, verifica-se que a atividade de seleção de medicamentos realizada na instituição ainda não está contemplando uma lista baseada em medicamentos essenciais, apesar das incorporações de medicamentos ocorrerem com muito critério. Sendo assim, foi adotado o termo “padronização” no trabalho.
2 CONTEXTO DO ESTUDO
A Comissão de Farmácia e Terapêutica do hospital em estudo foi criada em meados de 2011 e desenvolveu seus trabalhos ao longo de vinte e sete reuniões, contando com a participação de membros permanentes, todos profissionais de saúde da unidade, além dos membros convidados, quando da necessidade de estudos aprofundados sobre medicamentos específicos para as várias especialidades da saúde em atividade na instituição.
A Comissão, com seu caráter multidisciplinar e científico, consistiu em um grupo consultivo e deliberativo para o tratamento de assuntos relacionados a medicamentos, para atender de forma consciente e eficaz as demandas da área de saúde da unidade. Cabe ressaltar que a lista anterior de medicamentos padronizados do hospital em questão foi elaborada no ano de 2009 pela denominada Comissão de Padronização de Medicamentos constituída por apenas cinco membros e resultou em um elenco de 562 apresentações de medicamentos.
No trabalho desenvolvido pela Comissão de Farmácia e Terapêutica a partir de 2011 foram incorporadas 80 novas apresentações, resultando em uma lista com 586 itens de medicamentos. Especial atenção foi dada às áreas de Oncologia e Hematologia, especialidades onde a terapêutica habitualmente requer medicamentos de alto custo, e que sabidamente representam os grupos responsáveis pelo maior dispêndio financeiro dentre as especialidades farmacêuticas. Registra-se que dos 80 itens incluídos, 30 fazem parte destas dispendiosas classes de medicamentos.
É importante salientar que do trabalho iniciado em 2011 pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, somente a partir do ano de 2013 os produtos da lista atual de padronização de medicamentos foram efetivamente adquiridos, uma vez que o trabalho da CFT foi finalizado em 2013.
Neste contexto, é relevante verificar se a lista de medicamentos da instituição é bem aceita pelos prescritores, à medida que uma lista com medicamentos adequadamente selecionados favorece a utilização racional de medicamentos e os demais processos da assistência farmacêutica.
3 JUSTIFICATIVA
Considerando que a unidade de saúde em questão é um hospital público, de grande porte, de nível de atenção terciário e contemplando várias especialidades médicas, tais como as cirúrgicas, de oncologia e de emergência, fundamenta-se na necessidade de uma lista de padronização de medicamentos que atenda a contento aos pacientes.
Conforme colocado por Cosendey (2000), um número adequado de medicamentos em uma lista de padronização permitiria garantir a manutenção dos níveis de estoque e, por meio de um sistema de distribuição eficiente, tornaria o medicamento acessível aos usuários, além de estimular o seu uso racional. Sendo assim, justifica-se a necessidade de avaliação da atual lista de padronização de medicamentos do hospital em estudo, a fim de garantir o correto emprego dos recursos financeiros da instituição, além de todas as vantagens de segurança terapêutica.
4 REVISÃO DA LITERATURA
4.1 Assistência farmacêutica e acesso a medicamentos
A assistência farmacêutica é definida como um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas ao apoio de ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, conservação e controle de qualidade, segurança e eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e avaliação da sua utilização, obtenção e difusão de informação sobre medicamentos e educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos (BRASIL, 1998).
Esta definição abriga um amplo escopo de atividades voltadas a integrar o conjunto de ações de saúde e usualmente representado como um ciclo (Figura 1), na tentativa de explicitar a interdependência entre os processos.
Figura 1: Ciclo da Assistência Farmacêutica Fonte: Adaptado de OLIVEIRA et al., 2007: p. 15
Conforme Luiza (2003), a assistência farmacêutica congrega atividades de caráter abrangente, multiprofissional e intersetorial, tendo como finalidade principal a promoção do acesso a medicamentos de qualidade, assim como de seu uso racional. O acesso aos medicamentos essenciais é um dos pontos centrais de qualquer política de medicamentos, neste sentido, em 2004, a OMS formulou um quadro estruturado (Figura 2), constituído de
quatro partes, como um guia de coordenadas para ações conjuntas de acesso aos medicamentos.
Figura 2: Ações conjuntas de melhoria do acesso ao medicamento essencial Fonte: WHO, 2004b: p. 24
Garantir o acesso a medicamentos essenciais depende, assim, do sucesso em colocar em prática as quatro peças-chave do quebra-cabeça de acesso: seleção racional, preços compatíveis, financiamento sustentável e sistemas de saúde confiáveis. Em relação à seleção racional de medicamentos, a Organização Mundial de Saúde pontua as ações relacionadas descritas no quadro a seguir (Quadro 1).
Quadro 1: Abordagem das ações conjuntas relacionadas à melhoria do acesso ao medicamento essencial
Seleção racional
Desenvolvimento de Guidelines baseados na melhor avaliação de evidências concernente
a eficácia, segurança, qualidade e custo-efetividade
Uso da lista de medicamentos essenciais Fonte: WHO, 2004b
Segundo Santana e colaboradores (2014), a inclusão de medicamentos considerados essenciais na atividade de seleção é a principal forma de garantir o acesso a tratamentos com maior qualidade e segurança para o usuário, além de menor despesa para o serviço, confirmando a importância de um processo adequado de seleção de medicamentos.
4.2 Seleção de medicamentos
Medicamentos essenciais são definidos como aqueles de importância vital que devem estar disponíveis a todo momento no sistema de saúde, em quantidade adequada, na forma e dosagem apropriada, com qualidade assegurada e informação adequada, a um custo acessível para o indivíduo e para a comunidade (WHO, 2004a).
Um dos eixos estratégicos da assistência farmacêutica como política de saúde orientada pelo Sistema Único de Saúde é a adoção do conceito de medicamentos essenciais. A lista de medicamentos essenciais é composta por medicamentos escolhidos mediante aplicação de critérios definidos. Este processo denomina-se seleção. É atividade central da assistência farmacêutica e deve orientar todas as demais atividades relacionadas com medicamentos, tanto em espaços assistenciais como em sistemas de saúde (MAGARINOS-TORRES et al., 2011).
A definição de listas de medicamentos essenciais é a principal recomendação dos órgãos nacionais e internacionais para alcance da racionalidade do uso de medicamentos. Em 1977, a Organização Mundial da Saúde publicou sua primeira lista modelo e, desde então, vem assessorando os países membros a selecionar medicamentos com qualidade e custo razoável (WANNMACHER, 2012). Também, de acordo com Castro (2000) uma lista oficial de medicamentos essenciais significa possibilitar a estruturação de toda a cadeia do medicamento no país, desde a pesquisa e desenvolvimento, produção e comercialização, que garantam a disponibilidade dos produtos ao mais baixo custo possível e com qualidade.
Sackett e colaboradores, em 1996, pontuaram que a escolha dos itens que irão compor o conjunto de medicamentos essenciais do hospital deve ser realizada com base em critérios de eficácia e segurança, seguidos de comodidade de utilização e custo. A qualidade da evidência clínica é refletida pela qualidade metodológica das pesquisas utilizadas na escolha comparativa dos medicamentos e, conjugada à vivência clínica, deve ser capaz de estimular a adesão dos médicos. A adoção desta conduta desloca a prescrição da experiência individual, favorecendo decisões mais científicas, eficazes e custo-efetivas.
Nesse contexto, a seleção é um processo complexo. A simples exclusão ou inclusão de medicamentos sem análise crítica não possibilita construir uma política de medicamentos
essenciais. A inclusão de medicamentos considerados essenciais é a principal forma de garantir o acesso a tratamentos com maior qualidade e segurança para o usuário, além de menor despesa para o serviço. A exclusão de itens não essenciais ou de efetividade e segurança questionável, também, representa uma grande contribuição aos cuidados em saúde. A diminuição no número de itens, por si só, é um ganho para a assistência farmacêutica. A logística, o fornecimento de informação e o acompanhamento do uso pela farmácia do serviço são favorecidos quando há um número menor de medicamentos disponíveis. Além disso, os gastos totais tendem a diminuir com o aumento do volume de compra de um mesmo item, por economia de escala (MAGARINOS-TORRES e colaboradores, 2011).
Kar e colaboradores (2010) observaram que há aceitação mundial de que as relações de medicamentos essenciais promovem maior equidade no serviço, com impacto comprovado na melhora do acesso e no custo-efetividade dos cuidados à saúde. Assim, construir listas de medicamentos essenciais pode ajudar os países a racionalizar a compra e distribuição de medicamentos, reduzindo custos e garantindo qualidade de atendimento.
Entretanto, apesar da relevância de uma adequada seleção de medicamentos para as atividades da farmácia hospitalar, Magarinos-Torres, Osório-de-Castro e Pepe (2007) discutiram a produção científica relacionada à farmácia hospitalar brasileira direcionada à internação, ressaltando o fato de nenhum estudo brasileiro tenha abordado especificamente o componente seleção, visto que tal questionamento é enfatizado pela razão de ser um dos componentes da assistência farmacêutica responsável pelos alicerces da farmácia hospitalar.
Outro problema relatado por Magarinos-Torres e colaboradores (2013) é que apesar do conhecimento da relevância da seleção de medicamentos na proteção da saúde e no acesso aos medicamentos de qualidade, nem sempre a adesão às listas é feita de forma imediata, havendo mesmo dificuldades na compreensão de sua importância. Assim, por vezes, ela é tida como instrumento de restrição ao acesso e à decisão dos prescritores e nem sempre serve realmente de base para a oferta local de medicamentos. Desta maneira, o processo de seleção dos medicamentos pode favorecer, quando bem realizado, uma maior adesão dos profissionais de saúde e mesmo dos gestores à lista, favorecendo o uso racional de medicamentos.
4.2.1ADESÃO AOS MEDICAMENTOS SELECIONADOS
A existência de uma adequada lista de medicamentos padronizados não garante a adesão dos prescritores. No manual sobre Comissões de Farmácia e Terapêutica (CFT) desenvolvido pela OMS em 2003, são sinalizadas algumas orientações que podem ser realizadas nas unidades de saúde com o auxílio principalmente da CFT, com a finalidade de promover uma melhor adesão à lista de medicamentos selecionados (WHO, 2003).
Analisar e agir sobre todo o uso de medicamentos não incluídos na lista no hospital, com medidas educativas;
Proibir a utilização de amostras de medicamentos não selecionados no hospital; Estabelecer procedimentos e listas com medicamentos aprovados para intercâmbio
terapêutico ou substituição;
Proporcionar fácil acesso à lista de medicamentos, com cópias em todas as enfermarias e manuais de bolso para os funcionários;
Envolver a equipe de saúde em todas as decisões relacionadas com a seleção de medicamentos;
Divulgar e propagar todas as alterações na lista;
Estabelecer procedimentos acordados para os ensaios clínicos com os medicamentos não incluídos na lista.
4.3 Comissão de Farmácia e Terapêutica
Para gerir adequadamente o processo do estabelecimento de listas de medicamentos, recomenda-se a institucionalização de uma comissão de farmácia e terapêutica (CFT), orientação feita por Laing e colaboradores (2001). De acordo com os autores, foram relacionadas 10 recomendações para melhorar a utilização de medicamentos, destacando o estabelecimento da comissão e a elaboração e/ou revisão da lista de medicamentos essenciais. Esses comitês têm demonstrado sucesso no monitoramento e promoção da qualidade do uso de medicamentos e na contenção dos gastos em serviços de saúde de países desenvolvidos.
Assim, a OMS recomenda a implantação de CFT em nível institucional, regional e nacional (WHO, 2004b). Para a OMS, o objetivo maior de uma CFT é assegurar que será disponibilizada uma assistência de qualidade aos pacientes, com a menor despesa possível, determinando quais medicamentos devem estar disponíveis, a que custo e de que modo devem ser utilizados (WHO, 2003).
A Sociedade Americana de Farmacêuticos Hospitalares (ASHP) preconiza que os sistemas de saúde devem desenvolver, organizar e administrar um sistema de seleção de medicamentos através das comissões de farmácia e terapêutica, com a finalidade de otimizar o atendimento ao paciente, garantindo o acesso adequado, seguro e eficaz em termos de medicamentos. ASHP considera que as políticas de uso de medicamento devem ser desenvolvidas e implementadas em sistemas de saúde organizados para promover o uso racional, baseadas em evidências, clinicamente apropriadas, seguras e de custo-efetividade adequadas (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 2008a).
Nas diretrizes da Sociedade Americana de Farmacêuticos Hospitalares referente à Comissão de Farmácia e Terapêutica (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 2008b) foram apresentadas as seguintes instruções para a Comissão, relativas ao uso dos medicamentos:
Conduta de revisão dos medicamentos para inclusão e exclusão da lista;
Processo de desenvolvimento, implementação e monitoramento das diretrizes de uso de medicamentos;
Métodos para garantir a prescrição segura, distribuição, administração e monitoramento de medicamentos;
Métodos para seleção de fabricantes adequados para medicamentos específicos; Processo para a solicitação de medicamentos não selecionados dentro da instituição; Processo para gerenciar a escassez de produtos;
Políticas relativas a processos de uso de medicamentos específicos;
Processo de divulgação de políticas de uso de medicamento e como os usuários serão educados em relação a este processo.
Assim, é importante ao gestor de saúde utilizar ferramentas que possam orientá‑lo para a tomada de decisão dos medicamentos que farão parte do elenco selecionado em sua
instituição. Desta forma, a criação de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica é uma excelente estratégia. No Brasil, o Conselho Federal de Farmácia, através da Resolução no 449/2006, relacionou as atribuições do farmacêutico no âmbito da Comissão de Farmácia e Terapêutica e o Ministério da Educação pela Portaria no 35/1986 determinou a obrigatoriedade da criação de Comissão de Padronização de Medicamentos nos hospitais de ensino (BRASIL, 2006a; BRASIL, 1986).
Lima-Dellamora (2012) destaca que a definição de uma lista de medicamentos essenciais envolve aspectos interdisciplinares e diferentes saberes e que sua implementação deve ser descentralizada e participativa, porém com uma coordenação única. Para tanto, é recomendada a constituição e a legitimação (através de Portaria ou medida equivalente) da CFT.
Outra estratégia importante a ser considerada, é o guia elaborado pela OMS sobre Comitês de Farmácia e Terapêutica. Segundo a OMS, esses comitês podem melhorar significativamente o uso dos medicamentos, reduzindo os custos nos serviços de saúde, tendo como principal objetivo assegurar aos pacientes o melhor cuidado possível, com maior qualidade e melhor custo-benefício. Além disso, deve-se garantir a disponibilidade dos medicamentos necessários a sua terapia e informações sobre seu uso(WHO, 2003). O referido guia prevê a seleção de medicamentos alicerçada em diretrizes de tratamento baseadas em evidências. Alguns pontos importantes sugeridos pelo material são destacados a seguir (LIMA-DELLAMORA, 2012):
Somente devem ser selecionados os medicamentos com dados suficientes sobre eficácia e segurança, disponíveis a partir de ensaios clínicos em que as evidências do desempenho do fármaco em uma variedade de contextos médicos tenham sido obtidas; Cada medicamento escolhido deve ser avaliado na forma de apresentação adequada, incluindo biodisponibilidade, além de estar assegurada sua estabilidade nas condições previstas de armazenamento e uso;
Quando dois ou mais medicamentos parecerem semelhantes nos aspectos acima, a escolha entre eles deve ser feita a partir de um exame cuidadoso de sua relativa eficácia, segurança, qualidade, preço e disponibilidade;
Deve ser considerado o custo do tratamento total, e não apenas o custo unitário do medicamento. No caso de medicamentos inteiramente iguais, a seleção deve se fundamentar em uma análise de custo-efetividade;
Em alguns casos, a escolha também pode ser influenciada por outros fatores, como propriedades farmacocinéticas, ou por considerações de ordem local, como a disponibilidade de instalações para o armazenamento ou influência de fabricantes; Preconiza-se a seleção de medicamentos com um único princípio ativo. A escolha de
associações só é aceitável quando existem vantagens terapêuticas em relação ao composto simples;
Os fármacos devem ser especificados pela Denominação Comum Internacional (DCI) ou nome genérico, sem referência a marcas ou fabricantes específicos. No Brasil, pela Denominação Comum Brasileira (DCB).
É notória a preocupação mundial das organizações de saúde com a efetiva atividade das Comissões de Farmácia e Terapêutica. Plet e colaboradores (2013) descreveram a organização das comissões na Dinamarca, sendo verificado que a maioria dos comitês desenvolvia políticas de apoio ao uso racional de medicamentos. Lima-Dellamora (2012) relata que o trabalho das comissões de farmácia e terapêutica é bem conhecido na Austrália, Estados Unidos e em países europeus. No Canadá e Austrália são consideradas todas as variáveis sociais, econômicas, médicas e sanitárias para avaliar a incorporação de um medicamento dentro do sistema de benefícios farmacêuticos e dos formulários terapêuticos utilizados nos sistemas de atenção à saúde.
Em contrapartida, o trabalho de Marques e Zucchi (2006) aponta uma deficiência na implantação e atividades das comissões no Brasil e conclui a necessidade de fornecer condições às instituições, a fim de criar incentivos de estrutura, capacitar profissionais e arcabouço legal, assim como instituir mecanismos de avaliação do desempenho das CFT que sejam consoantes com os objetivos definidos pela política nacional de medicamento.
4.4 Estudo de utilização de medicamentos
A incorporação dos métodos epidemiológicos no estudo e mensuração dos eventos relacionados a medicamentos que ocorrem nas populações surgiu há cerca de trinta anos e a partir daí a Farmacoepidemiologia, ciência constituída por duas grandes áreas: os estudos de eventos adversos ou benéficos decorrentes do uso de medicamentos através de estudos controlados e os Estudos de Utilização de Medicamentos – EUM (STROM, 1994). Os EUM têm como objetivos identificar os sujeitos, os fatores interferentes e o modo como os medicamentos são utilizados nas populações. Tais objetivos são importantes para tomada de decisões não somente em relação aos medicamentos, mas também sobre a cadeia de saúde de forma global, já que o uso de medicamentos ocorre dentro de um contexto mais amplo (LEE e BERGMAN, 1994).
É importante salientar que cada vez mais os EUM têm sido considerados como importante ferramenta para planejar e gerenciar os serviços de Assistência Farmacêutica, nortear as políticas de medicamentos e subsidiar as políticas de saúde. Isto porque os medicamentos ocupam atualmente um lugar importante nos sistemas de saúde, tanto no aspecto econômico, quanto nos aspectos técnicos e sociais (CARMO e NITRINI, 2004).
Rozenfeld e Valente (2004) ressaltam que esses estudos, sobretudo quando o modelo de investigação transversal é aplicado, fornecem informações sobre os medicamentos consumidos, quem os consome, como e para qual finalidade. Os resultados são úteis para o planejamento das políticas de assistência farmacêutica e de regulação sanitária (registro e fiscalização), e para promover o uso racional de especialidades farmacêuticas. Permitem identificar os grupos populacionais vulneráveis ao uso irracional e as classes terapêuticas empregadas de modo inadequado.
A prescrição médica constitui um padrão de referência para o conhecimento das características da utilização de medicamentos, por representar uma fonte de dados de extrema importância para a realização de Estudos de Utilização de Medicamentos, que resultem em intervenções promotoras de uma farmacoterapia adequada e segura. Laporte, Tognoni e Rozenfeld (1989) corroboram a afirmativa acima e citam que as prescrições médicas são fontes importantes empregadas no campo da utilização e da monitorização do uso de medicamentos.
O campo de pesquisa de utilização de medicamentos tem atraído cada vez mais interesse desde o seu surgimento na década de 1960 e um sistema único de classificação dos medicamentos seria, então, essencial para sistematizar as informações sobre os medicamentos e seu uso. Neste contexto, foi criado na década de 1970 o sistema
Anatomical-Therapeutic-Chemical (ATC) de classificação de fármacos, baseado em um sistema já em uso pela European Pharmaceutical Market Research Association (EphMRA), adotado pelo Drug Utilization Research Group (DURG) da OMS para ser utilizado em estudos de utilização de
medicamentos (WHO, 2012).
No sistema de classificação Anatomical-Therapeutic-Chemical (ATC), as substâncias ativas são divididas em diferentes grupos de acordo com o órgão ou sistema em que atuam e suas propriedades terapêuticas, farmacológicas e químicas. As drogas são classificadas em grupos de cinco diferentes níveis. O primeiro nível é relativo ao sítio ou sistema de ação do fármaco e são 14 os grupos anatômicos principais listados:
A - Trato alimentar e metabolismo; B - Sangue e órgãos hematopoiéticos; C - Sistema cardiovascular;
D - Dermatológicos;
G - Sistema geniturinário e hormônios sexuais; H - Hormônios sistêmicos (excluindo sexuais); J - Anti-infecciosos gerais para uso sistêmico; L - Agentes antineoplásicos e imunomoduladores; M - Sistema músculo-esquelético;
N - Sistema nervoso central; P - Antiparasitários;
R - Sistema respiratório; S - Órgãos dos sentidos V - Outros sistemas.
Os níveis 2,3,4 e 5 estão relacionados à ação terapêutica. Osegundo nível corresponde ao grupo terapêutico principal; o terceiro ao subgrupo terapêutico/farmacológico e o quarto nível ao subgrupo terapêutico/farmacológico/químico. O quinto nível corresponde ao nome genérico dofármaco (CASTRO et al, 2000).
O sistema ATC de classificação de medicamentos é uma importante ferramenta de estudo de utilização de medicamentos com a finalidade de homogeneizar resultados, tornando-os comparáveis, além de permitir uma estreita integração desses estudos com as iniciativas da OMS para alcançar o acesso e uso racional de medicamentos. O acesso à informação padronizada e validada no uso de drogas é essencial para permitir a auditoria de padrões de utilização de medicamentos, identificação de problemas ou outras intervenções (WHO, 2012).
4.5 Indicadores aplicados na Farmácia Hospitalar
A prescrição médica é utilizada como parâmetro em estudos que avaliam o uso de medicamentos nas populações humanas. Com essa finalidade, a Organização Mundial de Saúde criou indicadores para descrever práticas gerais de prescrição de medicamentos. O cálculo dos indicadores da OMS pode ser utilizado como uma ferramenta para a produção de informações sobre a prescrição de medicamentos, visando estimular discussões mais aprofundadas entre gestores, pesquisadores e profissionais que atuam nessa área (ANDRADE, 2009). Eles são úteis para descrever práticas terapêuticas em vigor, comparar o funcionamento de determinados serviços, avaliar periodicamente as práticas de uso de determinados medicamentos e avaliar os efeitos de uma intervenção (WHO, 1993).
Conforme a Joint Comission on Acreditation of Healthcare Organizations, indicador é descrito como a unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado ou, ainda, uma medida quantitativa que pode ser usada como um guia para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao paciente e as atividades dos serviços de suporte (BITTAR, 2001).
Os indicadores se distribuem em três grupos: de prescrição, de assistência ao paciente e os indicadores sobre o serviço. Os indicadores de prescrição são instrumentos de primeiro nível para quantificar e descrever práticas prescritivas, baseados em investigações que podem ser realizadas de forma retrospectiva, a partir de dados registrados nos arquivos clínicos dos centros de saúde. Os indicadores de assistência ao paciente se propõem a descrever a forma como são empregados os medicamentos nos serviços de saúde, bem como o grau de preparo do paciente para lidar com os produtos farmacêuticos que tenham sido prescritos e
dispensados. Os indicadores sobre o serviço avaliam a disponibilidade de fatores específicos do serviço propiciadores do uso racional de medicamentos, dentre eles a disponibilidade de listas de medicamentos essenciais, que será verificado na pesquisa proposta. Outro importante indicador, que também será abordado no estudo, faz parte do grupo dos indicadores de prescrição, representado pela porcentagem de medicamentos prescritos que constam na lista de medicamentos essenciais (lista de medicamentos padronizados pela instituição). Entende-se que tal indicador reflete o funcionamento da assistência à saúde em relação a diversos aspectos fundamentais envolvidos na utilização de medicamentos (WHO, 1993).
No trabalho de Zanin e Simon (2012) é salientado que o cálculo de indicadores que avaliam o grau de adequação das prescrições à padronização de medicamentos existentes no serviço de saúde pode auxiliar na verificação da adequação da padronização à realidade do serviço.
E ainda, segundo Santana e colaboradores (2014), a construção e avaliação crítica de indicadores podem revelar o grande potencial de aplicação para implantação e monitoramento da seleção de medicamentos com intuito de tornar esse importante componente da assistência farmacêutica não apenas uma recomendação, mas uma realidade dos serviços de saúde.
4.6 Medicina baseada em evidências
A medicina, durante muito tempo, no passado, baseou-se nas experiências pessoais, na autoridade dos indivíduos com maiores títulos acadêmicos e nas teorias fisiopatológicas. Porém, há algum tempo, a mesma vem sofrendo profundas modificações, agregando-se a um processo baseado em evidências provindas de boas pesquisas científicas (EL DIB, 2007).
Para Atallah (2004), a medicina baseada em evidências (MBE) é o elo entre a boa pesquisa científica e a prática clínica. Em outras palavras, a MBE utiliza provas científicas existentes e disponíveis no momento, com boa validade interna e externa, para a aplicação de seus resultados na prática clínica.
De acordo com esse entendimento, Atallah e Castro (1998a) afirmam que a Medicina Baseada em Evidências minimiza a ênfase da prática apenas na intuição, experiência clínica
não sistematizada e nas teorias fisiopatológicas, para se concentrar na análise apurada de métodos, por meio dos quais, as informações médicas foram e serão obtidas.
Há duas décadas, a publicação de Sackett e Rosenberg (1995) já demonstrava esta posição. “Como médicos, quer servindo pacientes individuais ou populações, nós sempre procuramos basear nossas decisões e ações sobre a melhor prova possível”. A ascendência do estudo randomizado anunciava uma mudança fundamental na maneira de estabelecer as bases clínicas para o diagnóstico, prognóstico e terapêutica.
A medicina ao longo dos anos passou por inúmeras mudanças. Apesar disso, seu objetivo principal, o cuidado ao paciente, permanece imutável, gerando contínuos desafios a serem vencidos em cada decisão médica tomada. Com o intuito de auxiliar tais decisões, a literatura mundial tem elaborado e divulgado um grande número de informações, muito mais acessíveis que no passado, o que redefine o universo do conhecimento médico, tornando-o livre para análises muito mais criteriosas.
Lopes e colaboradores (2010) relatam que a avaliação crítica da literatura científica determina a qualidade, a força da evidência e seus limites. Desta forma, com base em informações científicas de boa qualidade, podem ser formuladas políticas públicas que contribuam para a racionalização do uso de tecnologias médicas. A incorporação tecnológica no campo da saúde deve avaliar corretamente sua eficácia e segurança, bem como seus efeitos sobre os gastos públicos com os serviços de saúde. Deve ser pautada pelo necessário, oportuno, razoável, conveniente e essencial para garantir a saúde coletiva e individual, e não pela sua existência no mercado.
Sackett e colaboradores (1996) referiram-se à medicina baseada em evidências como uma prova científica rigorosa, apta para nortear as tomadas de decisões sobre os cuidados em saúde, com o compromisso da busca explícita e honesta das melhores evidências científicas da literatura médica.
Durante a estruturação dos níveis de evidências, há necessidade de uma noção relativa dos diferentes tipos de estudos primários e, conforme tais delineamentos, hierarquizam-se as evidências, colocando-as em ordem de importância. As separações em níveis de evidências é que orientam a elaboração dos graus de recomendações de condutas médicas e refletem o
nível de certeza e clareza das publicações e seu poder de modificar e orientar a tomada de decisão final (MEDEIROS e STEIN, 2002).
Existem várias classificações dos níveis e graus de recomendação das evidências norteando as pesquisas ou tomadas de decisão em relação aos cuidados de saúde do paciente.
El Dib (2007) acredita ser fundamental levar em consideração em quais níveis e graus de evidências são embasadas as práticas clínicas no momento. Além disso, é importante ressaltar que a MBE não nega o valor da experiência pessoal, mas propõe que esta seja alicerçada em evidências. Igualmente, boas pesquisas científicas objetivam reduzir a incerteza na área da saúde para ajudar na tomada de melhores decisões clínicas. Aumentar a consciência dos clínicos sobre a necessidade de utilizar boas evidências na prática clínica é primordial para a continuidade do desenvolvimento científico e, principalmente, para aumentar a qualidade do atendimento aos pacientes, considerando as circunstâncias e desejos dos mesmos, a experiência profissional do clínico e a melhor evidência disponível no momento.
5 OBJETIVOS
5.1 Objetivo geral
Avaliar a adesão dos prescritores à lista de padronização de medicamentos de um hospital terciário do Estado do Rio de Janeiro.
5.2 Objetivos específicos
Analisar características das prescrições médicas, associadas com possíveis fatores à adesão à lista de padronização;
Verificar as condutas e características dos prescritores diante dos fatores relacionados à adesão à lista de padronização;
Descrever quais as classes terapêuticas e medicamentos mais solicitados que não fazem parte da lista de padronização de medicamentos;
Analisar o grau de recomendação dos medicamentos mais solicitados que não fazem parte da lista de padronização de medicamentos para utilização em suas principais indicações;
6 METODOLOGIA
6.1 Desenho do estudo
O estudo proposto teve por objeto a avaliação de adesão dos prescritores à lista de medicamentos padronizados de um hospital terciário do estado do Rio de Janeiro. O modelo de investigação se caracterizou como descritivo com delineamento transversal, baseando-se na avaliação da utilização de medicamentos da lista de padronização através da análise das prescrições médicas, além da aplicação de um questionário aos prescritores médicos da unidade de saúde.
6.2 Descrição do local de estudo
O estudo foi desenvolvido em um hospital público, de grande porte, de nível de atenção terciário do estado do Rio de Janeiro. Trata-se de uma unidade de saúde de corpo clínico fechado; o tipo de atendimento é geral, abrangendo a maioria das especialidades médicas, incluindo as cirúrgicas, oncologia e emergência; apresenta atendimento ambulatorial com média mensal de 8000 consultas e o número de leitos é de aproximadamente 240, conforme dados oriundos do Serviço de Arquivo Médico e Estatística do Hospital. A Farmácia do referido nosocômio é um setor que está subordinado ao Serviço de Apoio Assistencial, juntamente com outros setores, como a nutrição, psicologia, serviço social e enfermagem. O Setor de Farmácia é essencialmente hospitalar, visando o atendimento dos pacientes internados, salvo nos casos dos programas ambulatoriais, através do cadastramento dos pacientes para o fornecimento dos medicamentos. Atualmente, a farmácia participa dos programas de DST/AIDS, Tuberculose e Quimioterapia. O Setor de Farmácia atende diariamente a média de 130 prescrições médicas dos pacientes internados pelo sistema de distribuição de medicamentos por prescrição individual, sendo o Setor de Emergência ainda não contemplado por este sistema e seu atendimento ocorre de maneira coletiva.
6.3 Prescritores
6.3.1 POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM
Critérios de inclusão: Profissionais médicos em atividade, com vínculo empregatício à unidade de saúde e que concordaram em participar da pesquisa.
Critérios de exclusão: Profissionais médicos em atividade temporária na unidade de saúde.
6.3.2 TAMANHO DA AMOSTRA
Para o cálculo do tamanho da amostra foi utilizado o programa Epi Info versão 7.0, adotando nível de confiança de 95%.
Tomando por base o número de profissionais médicos em atividade e efetivos do hospital de estudo, foi considerada uma população de 306 médicos. Para a definição do tamanho da amostra, partiu-se da hipótese de uma prevalência de 98% de questionários respondidos.
O tamanho da amostra de profissionais para aplicação do questionário foi calculado através do aplicativo StatCalc, do programa Epi Info, correspondendo à 27 médicos.
6.3.3 OPERACIONALIZAÇÃO DO ESTUDO
Os dados obtidos foram organizados em tabelas e gráficos, sendo utilizado o programa
Microsoft Access® 2007, a fim de possibilitar a organização dos dados.
A coleta dos dados foi realizada mediante aplicação de questionário desenvolvido pela própria pesquisadora, composto por 13 perguntas. Do total, 12 são perguntas fechadas e a última aberta a sugestões e/ou críticas. O questionário buscou coligir informações referentes à lista de medicamentos padronizados do hospital, nos seguintes aspectos: a qualidade da lista,
a desinformação e/ou desconhecimento dos prescritores acerca da lista, a não aceitação da lista pela equipe de saúde e a irregularidade e descontinuidade no suprimento dos medicamentos selecionados, comprometendo a credibilidade quanto à garantia dos tratamentos e assim, a adesão dos prescritores à lista de medicamentos padronizados.
A amostra foi composta de profissionais médicos que concordaram em participar do estudo e escolhida de forma aleatória, porém, com diversificação das especialidades para obter a abrangência necessária ao estudo. Cabe salientar que todos os médicos hematologistas e oncologistas clínicos do hospital concordaram em participar e responderam ao questionário.
6.4 Prescrições
6.4.1 FONTES DOS DADOS
Segundas vias das prescrições diárias de medicamentos selecionadas randomicamente, do período de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 dos pacientes internados;
Segundas vias de todas as prescrições de oncologia e onco-hematologia do período de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 dos pacientes internados;
Solicitações de aquisição de medicamentos não padronizados do período de setembro de 2014 a fevereiro de 2015.
6.4.2POPULAÇÃO E AMOSTRAGEM
Critérios de inclusão: Prescrições selecionadas randomicamente, do período de setembro de 2014 a fevereiro de 2015. A cada mês foram analisadas todas as prescrições de um dia da semana (plantão diurno e noturno dos pacientes internados), para garantir que todas as equipes médicas estejam representadas na amostra. Todos os itens prescritos foram considerados, exceto os referentes aos cuidados de enfermagem, dietas enterais e administração de plasma, sangue, plaquetas e crio precipitado.
Como técnica de amostragem, foi escolhido o método aleatório simples, sendo realizado sorteio para definir os dias dos meses de setembro de 2014 a fevereiro de 2015 para a seleção das prescrições analisadas. É fundamental destacar que todos os dias da semana foram contemplados na amostra, para garantir a representatividade de diferentes equipes de plantonistas, além dos diaristas. Desta maneira, foram coletadas as prescrições especificadas no quadro abaixo.
Quadro 2: Indicação das prescrições selecionadas segundo a data
Dia da semana Data
Quinta-feira 11/09/14 Sexta-feira 03/10/14 Sábado 11/10/14 Domingo 09/11/14 Segunda-feira 08/12/14 Terça-feira 06/01/15 Quarta-feira 11/02/15
Fonte: autoria própria
6.4.3TAMANHO DA AMOSTRA
Para o cálculo do tamanho da amostra foi utilizado o programa Epi Info versão 7.0, adotando o nível de confiança de 95%.
Tomando por base a média de cópias das prescrições médicas dispensadas pelo Setor de Farmácia (130 prescrições por dia) para o período estabelecido de seis meses, foi considerada uma população de 23.400 prescrições. Para a definição do tamanho da amostra, partiu-se da hipótese de uma prevalência de 70% de medicamentos prescritos que constam da lista local de medicamentos, conforme a média de outros trabalhos apresentados (CUNHA, ZORZATTO e CASTRO, 2002).
O tamanho da amostra da coleta foi calculado através do aplicativo StatCalc, do programa Epi Info, correspondendo à análise de 318 prescrições e/ou a quantidade de prescrições necessárias para contemplar todos os dias da semana.
6.4.4 OPERACIONALIZAÇÃO DO ESTUDO
Os dados obtidos foram organizados em tabelas e gráficos, sendo utilizado o programa Microsoft Access® 2007.
Foi conferida a disponibilidade de cópias da lista de padronização de medicamentos nas unidades de atendimento, a fim de avaliar o grau de divulgação da referida lista entre os prescritores, uma vez que sua presença facilita a prescrição e à adesão aos medicamentos selecionados, além de ser um dos indicadores sobre o serviço que avalia fatores específicos relacionados ao uso racional de medicamentos. A divulgação da última lista de medicamentos padronizados do hospital de estudo ocorreu principalmente através da página da instituição na internet.
A verificação da adesão pelos prescritores à lista de padronização foi realizada pela avaliação das prescrições médicas, sendo que todas as prescrições da oncologia foram verificadas no período determinado, já que um número expressivo de itens incorporados na lista de padronização faz parte da classe dos agentes antineoplásicos. Assim, optou-se pela avaliação de todas as prescrições da enfermaria de oncologia, tendo como principal finalidade verificar se os medicamentos dessa classe, incluídos na última revisão da lista de padronização, estão sendo solicitados pelos prescritores.
Os dados obtidos foram destinados à construção do indicador de prescrição médica proposto pela OMS de porcentagem de medicamentos prescritos que pertencem à lista de medicamentos essenciais (lista de medicamentos padronizados pela instituição) (WHO, 1993). Entende-se que tal indicador reflete o funcionamento da assistência à saúde em relação a diversos aspectos fundamentais relacionados à utilização de medicamentos. Logo, a taxa de adesão foi calculada como:
% =
Possíveis fatores associados com a não adesão à lista de padronização foram avaliados, como o dia da semana, turno de trabalho, prescrição de urgência e setor que a prescrição foi oriunda.
Os medicamentos não padronizados e solicitados foram observados nas análises das prescrições médicas e em todas as solicitações de aquisição de medicamento não padronizado. No intuito de averiguar as classes de tais medicamentos foi utilizada a classificação pelo sistema Anatomical-Therapeutic-Chemical, que posteriormente foram ordenadas, de acordo com as frequências. Com o objetivo de analisar quanto ao grau de recomendação dos medicamentos não padronizados mais prescritos para utilização em sua principal indicação foram utilizadas informações disponíveis na base de dados Micromedex Solutions®. Os critérios adotados nessa referência para qualificação do grau de recomendação pode ser observado no quadro abaixo (TRUVEN HEALTH ANALYTICS, 2015).
Quadro 3 – Classificação do grau de recomendação, segundo a referência Micromedex
Solutions®
Classe I Recomendado
Determinado teste ou tratamento demonstrou ser útil
e deveria ser empregado. Classe IIa Recomendado na maioria
dos casos
Determinado teste ou tratamento é, geralmente, considerado ser útil e indicado
na maioria dos casos. Classe IIb Recomendado em alguns
casos
Determinado teste ou tratamento pode ser útil, e é indicado em alguns, mas não
na maioria dos casos.
Classe III Não recomendado
Determinado teste ou tratamento não é útil, e deve
ser evitado. Fonte: TRUVEN HEALTH ANALYTICS, 2015
6.5 Análise estatística
Os dados obtidos foram armazenados em um banco de dados utilizando o Microsoft
Access® 2007. Posteriormente, a distribuição de todas as variáveis contínuas foi estudada,
calculando-se as medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (extremos e intervalos interquartis) e para as variáveis discretas, a distribuição de frequência.
A variável dependente foi a adesão a 100% da lista de padronização e as principais variáveis independentes foram o dia da semana, turno de trabalho, prescrição de urgência e setor que a prescrição foi oriunda.
Quanto à análise dos prescritores, as variáveis dependentes estudadas foram se a lista de padronização de medicamentos atende às necessidades dos prescritores e a solicitação de compra de medicamentos não padronizados pelos prescritores.
A análise bivariada das variáveis categóricas foi realizada utilizando o teste do chi-quadrado. Se para alguma variável, o valor esperado de uma ou mais células for menor ou igual a 5, foi utilizado o teste exato de Fisher. A análise estatística foi realizada utilizando o pacote estatístico Stata® 13.1.
O nível de significância adotado foi de 0,05. Níveis descritivos (p) inferiores ou iguais a esse valor foram considerados significantes.
6.6 Questões éticas
Na sua execução, o estudo considerou os critérios estabelecidos pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466 de 12/12/2012, que normatiza pesquisas envolvendo, direta ou indiretamente, seres humanos. A etapa de coleta dos dados, somente foi executada após sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal Fluminense (registrada sob o no 925.252/2014). Os procedimentos envolvendo pessoas e instituições estiveram vinculados à anuência e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 2), e os resultados foram divulgados procurando resguardar às pessoas envolvidas.
7 RESULTADOS E DISCUSSÃO
7.1 Análise das prescrições
Conforme descrito por Cruciol-Souza e colaboradores (2008), é importante que a prescrição médica seja vista como um documento terapêutico de comunicação entre profissionais. Além disso, é um instrumento, quando bem utilizado pela equipe hospitalar, pode contribuir para melhor utilização dos recursos financeiros da instituição, alterando o tempo de permanência do paciente no hospital, diminuindo e evitando tratamentos desnecessários de reações adversas.
Nesse sentido, características das prescrições médicas foram analisadas, com relação aos possíveis fatores associados à adesão à lista de padronização de medicamentos da instituição, como o dia da semana, turno de trabalho, prescrição de urgência e enfermaria.
As análises se concentraram nas prescrições de todas as enfermarias do hospital nas datas previamente sorteadas, contemplando todos os dias da semana. Desta maneira, foram coletados os dados de 1108 prescrições, aumentando assim, o poder de avaliação estatística dos resultados encontrados (Quadro 4).
Quadro 4: Quantidade de prescrições coletadas segundo a data e dia da semana
Dia da semana Data
Número de prescrições Quinta-feira 11/09/14 167 Sexta-feira 03/10/14 166 Sábado 11/10/14 153 Domingo 09/11/14 156 Segunda-feira 08/12/14 159 Terça-feira 06/01/15 146 Quarta-feira 11/02/15 161 Total 1108
O número total de medicamentos padronizados e não padronizados presentes nas 1108 prescrições foi de 10585.
A quantidade de medicamentos totais verificada variou de 1 até 22 itens por prescrição, apresentando a média do número de medicamentos totais por prescrição de 9,55 e mediana de 10, com intervalo interquartil de 7 a 12, de acordo com os dados projetados no Gráfico 1.
Gráfico 1: Frequência da quantidade de medicamentos totais por prescrição
Fonte: autoria própria
Em trabalho realizado por Dal Pizzol e colaboradores (2010) em municípios de três estados brasileiros, foi avaliada a adesão de prescritores de unidades de saúde às listas de medicamentos, sendo prescritos 5.222 medicamentos a 2.411 pacientes, correspondendo a 2,17 medicamentos por prescrição. Valores semelhantes do número de medicamentos totais por prescrição foram verificados em outros artigos. Exemplifica-se que o número médio de
0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 N ú m e ro d e p re scr iç õ e s
Qde de medicamentos totais
Qde de medicamentos totais/prescrição
