INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA NAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS: INDICAÇÕES, TÉCNICAS DE PROTEÇÃO DISTAL, RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA NAS

ARTÉRIAS CARÓTIDAS: INDICAÇÕES,

TÉCNICAS DE PROTEÇÃO DISTAL,

RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS

MARCOS ANTONIO MARINO

COORDENADOR DEPARTAMENTO DE HEMODINÂMICA,

CARDIOLOGIA E RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA HOSPITAL MADRE TERESA-BH

DOENÇA ATEROSCLERÓTICA CAROTÍDEA E

AVE

 RESPONSÁVEL POR 07 A 18% DO PRIMEIRO

EVENTO DE AVE

 ASSOCIAÇÃO ENTRE ESTENOSE CAROTÍDEA E A

OCORRÊNCIA DE AVC EM 5 ANOS:

 Estenose carotídea < 60% 8%  Estenose carotídea > 60% 16,2 %

Fonte:AHA-Heart Disease & Stroke Statistics-2009 update

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

NOS EUA

 MAGNITUDE DO PROBLEMA

 3ª causa de morte nos Estados Unidos  795.000 AVC’s/ano  143,579 óbitos

 Principal causa de incapacidade física em adultos:

4 milhões de americanos vivem com sequelas de AVC

 Custo de US$ 68.9 bilhões (2009)  A incidência aumenta com a idade:

Para cada década > 55 anos de idade o risco de AVC dobra

AVE NO BRASIL: UMA DOENÇA

NEGLIGENCIADA

 1ª causa de morte no Brasil

Fonte: Datasus apud Tratado de Cardiologia Socesp Sao Paulo Med J. 2005;123(1):3-4

INDICAÇÕES DE INTERVENÇÃO

 CLASSE I:

 PACIENTES COM MÉDIO A BAIXO CIRÚRGICO COM AVEi OU AIT NÃO

INCAPACITANTES NOS ÚLTIMOS 06 MESES DEVERÃO SUBMETER-SE A CEA SE LESÃO >70% DOCUMENTADO POR MÉTODO IMAGEM NÃO INVASIVO (NÍVEL DE EVIDÊNCIA A); OU LESÃO MAIOR DE 50% PELA ANGIOGRAFIA (NÍVEL DE EVIDÊNCIA B);

 CAS É INDICADA COMO ALTERNATIVA À CEA PARA PACIENTES

SINTOMÁTICOS, COM MÉDIO A BAIXO RISCO DE COMPLICAÇÕES QUANDO LESÃO >70% POR MÉTODO NÃO INVASIVO OU >50% POR ANGIOGRAFIA EM CENTROS COM ÍNDICE DE COMPLICAÇÕES < 6% (NÍVEL DE EVIDÊNCIA B);

 SELEÇÃO DE PACIENTES PARA REVASCULARIZAÇÃO DEVE SER

ORIENTADA PELAS COMORBIDADES, EXPECTATIVA DE VIDA, RISCO-BENEFÍCIO E PREFERÊNCIAS DO PACIENTE (NÍVEL DE EVIDÊNCIA C);

INDICAÇÕES DE INTERVENÇÃO

 CLASSE IIa:

 É RAZOÁVEL REALIZAR CEA EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS

COM ESTENOSE>70% E O RISCO CIRÚRGICO É BAIXO (NÍVEL DE EVIDÊNCIA A);

 É RAZOÁVEL ESCOLHER CAS QUANDO A REVASCULARIZAÇÃO É

INDICADA EM PACIENTES COM ANATOMIA DESFAVORÁVEL À CEA (NÍVEL DE EVIDÊNCIA B);

 É RAZOÁVEL REALIZAR CEA QUANDO REVASCULARIZAÇÃO É

INDICADA EM PACIENTES IDOSOS, PARTIRCULARMENTE QUANDO ANATOMIA É DESFAVORÁVEL A CAS (NÍVEL DE EVIDÊNCIA B);

 QUANDO INDICADA A REVASCULARIZAÇÃO PARA PACIENTES

COM AIT OU AVEi E NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÕES PARA

REVASCULARIZAÇÃO RECENTE, A INTERVENÇÃO DENTRO DE 02 SEMANAS DO EVENTO ISQUÊMICO É RAZOÁVEL AO INVÉS DE POSTERGAR A CIRURGIA (NÍVEL DE EVIDÊNCIA B);

INDICAÇÕES DE INTERVENÇÃO

 CLASSE IIb:

 CAS PROFILÁTICA DEVERÁ SER CONSIDERADA EM

PACIENTES ASSINTOMÁTICOS SELECIONADOS, COM ESTENOSE CAROTÍDEA (>60% PELA ANGIOGRAFIA, 70% POR US DOPPLER), CONTUDO SUA EFETIVIDADE

COMPARADA AO TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É BEM ESTABELECIDA (NÍVEL DE EVIDÊNCIA B;

 NOS PACIENTES SINTOMÁTICOS OU ASSINTOMÁTICOS

COM GRANDE RISCO DE COMPLICAÇÕES, CEA OU CAS X TRATAMENTO CLÍNICO ISOLADO NÃO SÃO BEM

INDICAÇÕES DE INTERVENÇÃO

 CLASSE III: SEM BENEFÍCIO

 EXCETO EM CIRCUNSTÂNCIAS EXTRAORDINÁRIAS,

REVASCULARIZAÇÃO TANTO POR CEA OU CAS NÃO É RECOMENDADA QUANDO ESTENOSE<50% (NÍVEL DE EVIDÊNCIA A);

 REVASCULARIZAÇÃO CAROTÍDEA NÃO É RECOMENDADA

PARA PACIENTES COM OCLUSÃO CRÔNICA TOTAL (NÍVEL DE EVIDÊNCIA C);

 REVASCULARIZAÇÃO CAROTÍDEA NÃO É RECOMENDADA

PARA PACIENTES COM GRAVE INCAPACIDADE DEVIDO INFARTO CEREBRAL (NÍVEL DE EVIDÊNCIA C);

ALTO RISCO PARA CAS

TÉCNICA E SELEÇÃO DOS DEVICES



Dificuldade de Acesso



Anatomia do Arco Aórtico/ Complexo

Tortuosidade Carotídea/Angulacão

Complexidade da Lesão

CLASSIFICACAO ARCO AÓRTICO (S. MYLA 1996)

TipoI: origem dos vasos no mesmo nivel da linha superior(linha horizontal verde) Tipo II: origem dos vasos entre arco superior e inferior linha verde (menor ângulo) Type III: origem dos vasos abaixo do arco inferior linha amarela (maior ângulo)

TÉCNICA DE STENTING CAROTÍDEO “STEP BY STEP”

1. Acesso vascular (Femoral)

2. Cateterização da Carótida Comum (Sheath, CG)

3. Estudo angiográfico :Pré-Procedimento

4. Posicionamento do Filtro de Proteção Cerebral 5. Pré-dilatação * 6. Implante do Stent 7. Pós-Dilatação 8. Remoção do Filtro 9. Angiografia Final 10. Remoção do Sheath /CG

ACESSO CAROTÍDEO

 Cateteres guias para acesso ACC (6 – 8F):

 Arco Tipo I/II:

 JR4, MP, IMA, HS  Arco Tipo II/II :

 HS, Left/Right Amplatz, JL4, Left/Right XB, Voda, IMA, Simmons

 Long Sheaths (6 – 7F, 90cm):

 Cordis, COOK Shuttle, Arrow,Terumo

 GUIAS:

 Regular J-tipped 0.035 /145cm

 Terumo Glidewire (Soft / Stiff J-tipped) 0.035 260cm  Amplatz Extra-Stiff 0.035 /260cm

IMPLANTE IDEAL

DO FILTRO

Arco Tipo I

Sheath 90 cm

Filter

Tipo I/II

JR4 8F

XBRCA 7F

“Buddy” Wire + Filter

Pre-Stent Post-Stent

SAPPHIRE

Pacientes Randomizados Eventos - 30 dias

Eventos Stent (156 pts) CEA (151 pts)

[95% CI] [95%CI] p Value

Morte 0.6% 2.0% 0.36

AVC 3.8% 5.3% 0.59

Maior ipsilateral 0.0% 1.3% 0.24

Maior não ipsilateral 0.6% 0.7% > 0.99

Menor ipsilateral 3.2% 3.3% > 0.99

Menor não ipsilateral 0.6% 0.0% > 0.99

IAM (Q ou Não Q) 2.6% 7.3% 0.07

Morte / AVC 4.5% 6.6% 0.46

SAPPHIRE

Resultados a longo prazo

 Eventos maiores em 3 anos

 Stent 25,5% X endarterectomia 30,3% (p=0,231)

 Morte em 3 anos

 Stent 20,0% X endarterectomia 24,2% (p=0,280)

 AVC ipsilateral em 3 anos (todos AVC de 30 dias)

 Stent 7,1% X endarterectomia 6,7% (p=0,945)

 Necessidade de revascularização no mesmo vaso

CREST

CarotidRevascularizationEndarter

ectomy vs. StentingTrial

SUMÁRIO CREST

 EM 10 ANOS, CERCA DE 100 MILHÕES DE DOLARES

INVESTIDOS EM ESTUDOS PARA PREVENÇÃO DO AVE

 ESSÊNCIA DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

 TERAPIAS SEGURAS E EFETIVAS NA PREVENÇÃO DE

ESTENOSE CAROTÍDEA

 MENOR TAXA DE AVE NO CEA ALCANÇADO PELA CAS

 DIFERENÇAS NAS TÉCNICAS E RESPECTIVOS

ENDPOINTS REPRESENTAM OPORTUNIDADE DE MELHORIA DE TÉCNICAS

ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA: DADOS DO

REGISTRO MADRE TERESA (REMAT)

 Resultados Intra-hospitalares

 Período de janeiro de 2006 a janeiro de 2012:  217 PACIENTES (Sem critérios de exclusão)

 LIMITAÇÕES: segmento a longo prazo de 30% dos pacientes

Características dos pacientes n= 217

Sexo (%M) Idade (anos) Assintomático DAC SUS HAS DM DLP HF+ TAB INS RENAL LESÃO CONTRALATERAL >70% (lesão contralateral 100%) GRAU ESTENOSE 139 (64%) 70,04 31% 35% 48% 72% 33% 38% 3,6% 11% 9% 60 (27%) 28 (13%) 74% (50-99%) MARINO 2012

ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA: DADOS DO

REGISTRO MADRE TERESA (REMAT)

RESULTADOS AVE MAIOR AVE MENOR

MORTE RELACIONADA

MORTE NÃO RELACIONADA IAM AIT/AMAUROSE FUGAZ TRANSFUSÃO SANGUÍNEA SUCESSO ANGIOGRÁFICO 0 3 (1,38%) 2 (0,92%) 2 (0,92%) 3 (1,38%) 5 (2,30%) 9 (4,14%) 217(100%) MARINO 2012 4,6%

STENT CAROTÍDEO

CONCLUSÕES

 Tecnicamente possível e seguro em paciente de alto risco  Baixa freqüência de complicações com o uso de proteção

cerebral

 Complicações neurológicas < 2%

 Sistema de proteção cerebral mudou história da CAS  Stent carotídeo com proteção cerebral mostrou mesmos

resultados tardios como CEA

 Curso de treinamento e reciclagem na area endovascular  Protocolos de indicações e credenciamento de

intervencionistas

 Equipe técnica apta para tratamento de complicações

IMPORTANTE MENSAGEM PARA SUCESSO DE PROGRAMA STENT CAROTÍDEO(ASPECTOS TÉCNICOS)

1. Conhecimento do material 2. Disponibilidade do material

3. Estudo da anatomia de cada caso(Arco Aórtico,Arts. Carótidas

,etc.)

4. Antecipar possíveis estratégias de cada caso e estar preparado

para mudá-las se necessário

5. Iniciar procedimentos fácil---- difícil, se necessário 6. Saber quando parar

 Se você levar muito tempo ( meia hora) e o cateter ainda está no

Arco Aórtico, pense em referir o paciente para Endarterectomia carotídea.

IMPORTANTE MENSAGEM PARA SUCESSO DE PROGRAMA STENT CAROTÍDEO(ASPECTOS TÉCNICOS)



Praticando

Experiência



Seleção paciente

Seleção devices

The impact of CMS decisions

PERSPECTIVAS

 Cirurgia é método eficaz

 Angioplastia carotídea para risco padrão e alto é boa

alternativa para maioria dos pacientes

 Os resultados de morte, infarto e AVE justificam melhorias

 Para evitar eventos, angioplastia carotidea é menos invasivo, e

Where are the future opportunities for

improvement of CAS outcomes?



Melhoria em acesso para evitar eventos ipsilaterais e

contralaterais

 Melhoria cateteres

 Acesso carotídeo direto



Proteção embólica (per- e pós procedimento)

 Papel da proteção proximal

 Melhoria de perfil de stents e “malhas”



Estudo em assintomáticos vs sintomáticos (ACST2,

SPACE2, ACT I, CREST2) e CREST não foi desenhado

para tratá-los individualmente

OBRIGADO

MARCOS ANTONIO MARINO marcosamarino@yahoo.com.br