RITA DE CÁSSIA ALENCAR DUARTE MICHEL VELLOZO
Avaliação do Conhecimento em Saúde Bucal
dos Profissionais do Ensino Fundamental
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, como requisito para obtenção de Título de Mestre em Odontologia em Saúde Coletiva.
PIRACICABA - SP
RITA DE CÁSSIA ALENCAR DUARTE MICHEL VELLOZO
Avaliação do Conhecimento em Saúde Bucal
dos Profissionais do Ensino Fundamental
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, como requisito para obtenção de Título de Mestre em Odontologia em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profª Drª Dagmar de Paula Queluz
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira
Profª Drª Dagmar de Paula Queluz Profª Drª Vanessa Pardi
PIRACICABA - SP
“Descobri como é bom chegar quando se tem paciência. E para se chegar onde quer que seja, aprendi que não é preciso dominar a força, mas a razão. É preciso, antes de qualquer coisa, querer”.
Agradecimentos
- Ao concluir esta dissertação, seria impossível não fazer um balanço da minha trajetória
percorrida durante este período, das dificuldades enfrentadas, dos sentimentos pessoais envolvidos, com os quais obtive um aprendizado extremamente enriquecedor durante a sua realização. Mesmo tendo sido para mim um processo árduo e sofrido, para a conclusão desta difícil tarefa, tive a oportunidade de dar um importante rumo ao crescimento científico e profissional na minha vida. Agradeço a todos que direta ou indiretamente contribuíram com este trabalho de pesquisa.
- Aos meus pais, Elands e Hélio, pelo carinho, amor, incentivo e por me terem dado o caráter necessário para viver tudo que vivo, e por serem meus exemplos na busca de meus ideais, e pela compreensão da minha ausência durante esses momentos de estudo e pesquisa.
- Ao meu esposo, Jorge Luiz, por ter me apoiado, e muitas vezes me orientando e incentivando no meu caminhar.
- Em especial ao meu filho, Daniel, razão da minha felicidade, da minha paz e do meu esforço, pela compreensão de todas as minhas ausências na busca da concretização de um futuro melhor para nossas vidas.
- Ao Magnífico Reitor da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr. José Tadeu Jorge.
- À Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, na pessoa de seu Diretor Prof. Dr.Thales Rocha de Mattos Filho.
- Ao Prof. Dr. Pedro Luiz Rosalen, Coordenador dos Cursos de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
- À Profª. Drª. Dagmar de Paula Queluz, minha orientadora, meu grande apreço e admiração pela sua amizade, atenção, compreensão, incentivo e pelos ensinamentos nas etapas deste trabalho.
- Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira, Chefe do Departamento de Odontologia Social e Coordenador do Curso de Mestrado Profissionalizante em Odontologia em Saúde Coletiva, profissional competente e de grande saber, amigo, e sempre à disposição no direcionamento dos seus alunos desta “escola”.
- À Profª. Drª. Gláucia Maria Bovi Ambrosano, minha sincera admiração e agradecimento pela sua preocupação, atenção e colaboração ao dispor-me seus valiosos conhecimentos estatísticos.
- Ao Prof. Fábio Luiz Mialhe e à Prof.ª Rosana de Fátima Possobon agradeço pela valiosa dedicação com que leram este trabalho, e pelos esclarecimentos feitos no Exame de Qualificação.
- À bibliotecária da FOP/UNICAMP Marilene Girello, minha gratidão pela ajuda nas correções das referências bibliográficas.
- A todos os Professores do Curso de Mestrado Profissionalizante em Odontologia em Saúde Coletiva, pelos conhecimentos passados e pela dedicação constante na tarefa de formar mestres, e também a todos os Professores do Departamento de Odontologia Social, pela amizade e acolhida carinhosa.
- À Eliana Aparecida Mônaco Nogueira e Lucilene Lins Alves, secretárias do Departamento de Odontologia Social, pela grande simpatia, carinho, atenção, boa-vontade e paciência que sempre fui tratada.
- À Prof.ª Joilsa Rangel Abreu, Coordenadora Estadual Regional de Educação do Norte Fluminense 1 do estado do Rio de Janeiro, e à Prof.ª Elizabeth Duncan Tavares Campista, Secretária Municipal de Educação de Campos dos Goytacazes, pela permissão e credibilidade do sucesso desse trabalho de pesquisa.
- À Prof.ª Maria de Fátima Gonçalves da Costa, Gerente Administrativa Municipal de Educação Campos dos Goytacazes, e à Profª Maria Ignez Pessanha Barreto pela atenção e colaboração para a realização da coleta dos dados desta pesquisa.
- A todos os profissionais das escolas públicas estaduais e municipais do município de Campos dos Goytacazes-RJ, envolvidos nesta pesquisa, pela compreensão, colaboração, disponibilidade e interesse em participar, tornando possível a realização deste trabalho. - À Profª. Drª. Patrícia Petromili Nordi Sasso Garcia, Chefe do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Araraquara, e à sua aluna Christiane Fonseca de Castro, pela carinhosa atenção, boa vontade e colaboração, que viabilizaram a conclusão desta pesquisa.
- Aos meus companheiros e amigos do “ônibus” e de todos os momentos, Maurício, Susana e Suzi, pelo convívio agradável e pela amizade trocada, seja nas horas de risos, chateações, frustrações, e também nas reflexões e convivências compartilhadas.
- À amiga Drª Carla Maria Jacomini da Silva Sobral, sempre me apoiando nos momentos mais difíceis, e que me acompanhou de perto nesta difícil jornada. Obrigada pelo incentivo constante, atenção, carinho e fiel torcida pelo meu bom desempenho.
- Aos colegas do Curso de Mestrado Profissionalizante em Odontologia em Saúde Coletiva da FOP/UNICAMP, pela oportunidade de tê-los conhecido e convivido em momentos tão diversos.
- A todos os funcionários da FOP/UNICAMP, sem exceção, citá-los nominalmente seria um desatino, pois correria o risco de esquecer alguém.
- E para as pessoas especiais que cruzam sempre nossos caminhos, às vezes ficam, muitas passam, mas todas proporcionam o incentivo e os obstáculos que são importantes para não permanecermos inertes.
- Ao Prof. Suledil Bernardino, pela atenção e incentivo com suas orações a DEUS, fonte de luz, que me fortaleceu no desenvolvimento desta dissertação, de onde retirei as forças que precisei, que me sustentou e abriu meus caminhos, me permitindo superar tantas adversidades para ir até o final dessa jornada .
“Levar o aluno a descobrir seu próprio corpo e sua relação com o mundo é um passo fundamental para a formação de sua identidade (...) Será, portanto, através da observação, da análise, da reflexão e da manipulação dos novos conceitos de vida/saúde/doença que o jovem irá incorporando hábitos e conhecimentos indispensáveis para manter ou adquirir saúde e conquistar melhor qualidade de vida”.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 1
RESUMO 3
ABSTRACT 4
1- INTRODUÇÃO 5
2- REVISÃO DE LITERATURA 9
2.1- Epidemiologia em Saúde Bucal 9
2.2- A Saúde no Contexto Social 13
2.2.1- Conceitos de Saúde 13
2.2.2- Educação em Saúde 15
2.2.3- Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças 18
2.3- Marco Histórico da Promoção da Saúde 21
2.3.1- Marco Histórico no Brasil 24
2.4- A Odontologia na Promoção de Saúde 25
2.5-A Escola como Promotora de Saúde 27
2.5.1- Objetivos da Educação em Saúde nas Escolas__________ 30 2.5.2- Ensino de Saúde nas Escolas 32
3- PROPOSIÇÃO 35
4- MATERIAL E MÉTODOS 36
4.1- Aspectos Éticos e Legais 36
4.2- Caracterização do Município 36
4.3- Estabelecimentos de Ensino 36
4.3.1- Análise dos Profissionais___________________________________ 37
4.5- Critérios de Seleção da Amostra 38
4.6- Coleta dos Dados 41
4.7- Delineamento do Estudo 41 4.8- Análise Estatística _____________________________________________ 42 5- RESULTADOS 45 5.1- Amostra 45 5.2- Gênero 45 5.3- Idade 45 5.4- Grau de Escolaridade 45 5.5- Número de Profissionais 45
5.6- Localização das Escolas Públicas 46
5.7- Cargo 46
5.8- Freqüência de Treinamento em Educação 46 5.9- Freqüência de Treinamento em Saúde ______ 46 5.10- Associação entre Perfil do Profissional e Conhecimento em Saúde Bucal 47
5.11- Riscos para o Baixo Conhecimento em Saúde Bucal 49
6- DISCUSSÃO 51
7- CONCLUSÃO 55
REFERÊNCIAS 56
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADA
ceo-d
American Dental Association
Número de Dentes Decíduos Cariados, Extraídos e Obturados por Cárie CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CIEP Centro Integrado de Educação Pública CNS Conselho Nacional de Saúde
CPO-D Número de Dentes Permanentes Cariados, Perdidos e Obturados por Cárie CRO-RJ Conselho Regional de Odontologia do Rio de Janeiro
FDI Fédération Dental Internationale
FOP Faculdade de Odontologia de Piracicaba IBGE
IDH
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Índice de Desenvolvimento Humano
ISEPAM Km²
Instituto Superior de Ensino Professor Aldo Muylaert Quilômetro Quadrado
MEC Ministério da Educação e Cultura MS
nº OPAS
Ministério da Saúde Número
Organização Panamericana de Saúde OMS
PCNs
Organização Mundial da Saúde Parâmetros Curriculares Nacionais PMCG
PNE PSF
Prefeitura Municipal de Campos dos Goytacazes Plano Nacional de Educação
Programa de Saúde da Família RJ Rio de Janeiro
SEF Secretaria de Educação Fundamental SUS Sistema Único de Saúde
TCE Tribunal de Contas do Estado TCLE
UNESCO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Organização Científica e Cultural das Nações Unidas para a Educação UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
RESUMO
A Odontologia, atualmente, baseia-se na prevenção e educação em saúde bucal para manutenção dos dentes na arcada dentária. A escola tem sido considerada um local adequado para o desenvolvimento de programas de saúde, por reunir crianças em faixas etárias propícias à adoção de medidas educativas e preventivas. Apesar disso, poucos programas têm trabalhado de forma multidisciplinar, envolvendo a participação dos profissionais das escolas como agentes multiplicadores de conhecimento em saúde bucal. Um dos papéis do ensino fundamental é educar para a saúde, fazendo com que as crianças sejam capazes de adquirir hábitos e comportamentos saudáveis, buscando melhor qualidade de vida. Dessa forma, a escola assume um papel muito importante na saúde do escolar. O objetivo desta pesquisa foi avaliar o nível de conhecimento em saúde bucal dos profissionais de escolas públicas do município de Campos dos Goytacazes-RJ, selecionadas aleatoriamente, sobre os diversos fatores relacionados à cárie, à higiene bucal, os procedimentos básicos necessários para a manutenção da saúde bucal, bem como as patologias que acometem a cavidade bucal. Foram distribuídos 415 questionários, e participaram da pesquisa 167 profissionais do ensino fundamental, de 1ª a 4ª séries, de 8 escolas públicas do município, sendo 4 escolas estaduais (n=57) e 4 escolas municipais (n=110). Os dados foram coletados por meio de um questionário com 32 questões, as quais foram analisadas utilizando os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher, além da análise de regressão logística multivariada. Verificou-se que as características gênero masculino, trabalhar em escolas instaladas em áreas de privação social e nível de escolaridade baixo foram associadas a baixo conhecimento em relação à saúde bucal. Conclui-se que há necessidade de um enfoque nas informações sobre doenças bucais, prevenção e manutenção da saúde bucal aos profissionais, visando transformá-los em agentes multiplicadores de saúde.
ABSTRACT
Nowadays, the Dentistry is based on prevention and oral health education to maintain the teeth in the dental arch. The school has been considered a good place to develop health programs, since it joins children in ages that are appropriate to adapt preventive and educative methods. Spite of this, a small number of programs has worked in a varied form, involving the school’s professionals as agents to multiply the knowledge in oral health. One of objectives of the program is health education, taking the children to adapt health habits and behaviors, looking for a better quality of life. So, the school assumes a very important role in the students’ health. The objective of this search was to assess the level of knowledge of the professionals about oral health in the public schools of Campos dos Goytacazes - RJ. The schools were randomly chosen, about many factors related to decays, oral hygiene, basic procedures to maintain the oral health and diseases that affect oral cavity. A total of 415 questionnaires were distributed and 167 professionals of elementary school, from first to fourth degrees, from 8 public schools of the city, 4 of them were state schools (n=57) and 4 were municipal schools (n=110). The data were obtained through a questionnaire with 32 questions, those were assessed using the Qui-square and Fisher tests, besides the logistics regression multivariable analysis. It was observed that being male, working in schools located in poor areas and a low level of culture, were characteristics related to low knowledge about oral health. It was conclude that it is necessary to focus on information about oral diseases and prevention of the oral health, so that these professionals can work as health multiplier agents.
1 INTRODUÇÃO
Durante a infância, época decisiva na construção de hábitos e atitudes, a escola assume um papel importante para o desenvolvimento de um trabalho sistematizado e contínuo. Os valores, em seus diferentes aspectos, expressados na escola, geralmente são adquiridos pelas crianças na sua vivência diária. Os profissionais do ensino fundamental de 1ª a 4ª séries, desempenham um importante papel nesse contexto, por estarem atuando diretamente com crianças em processo de formação intelectual e desenvolvimento de condutas.
Neste sentido, é essencial o trabalho conjunto entre profissionais de saúde e de educação (Dalto & Ferreira, 1998), atuando como colaboradores dos programas educativo-preventivos.
Vários são os esforços que vêm sendo realizados para solucionar os problemas causados pela cárie dentária e pela doença periodontal, sendo que, ultimamente, há interesse em se evitar o aparecimento dessas doenças, ao invés de reparar os danos causados por elas (Garcia et al., 2000a). Para controlar e evitar a manifestação destes problemas, há grande necessidade da aplicação de métodos preventivos eficazes (Zingano, 1985; Moreira & Hahn, 1994).
Embora os fatores biológicos sejam essenciais para o surgimento de várias doenças na população, muitas delas com comportamento endêmico, constata-se que existem outros fatores que levam ao surgimento e influenciam no ritmo de sua expansão. Dentre esses, destacam-se a condição econômica, social e educacional do país, assim como os padrões de cultura e de tradição popular que regulam os hábitos e as condutas pessoais e coletivas (Pinto, 1989).
Gillcrist et al. (2001) investigaram a relação entre o status socioeconômico da comunidade e a saúde bucal da criança. Concluíram que o grupo socioeconômico menos favorecido apresentou pior saúde bucal quando comparado ao grupo mais favorecido. Essas
crianças com saúde bucal prejudicada tinham grande experiência de cárie com conseqüente necessidade de tratamento.
Os serviços odontológicos no Brasil têm contribuído pouco para a melhoria das condições de saúde da população, visto que o sistema de atendimento vigente é caracterizado por uma prática odontológica privada, curativa, especializada, de alto custo e inacessível à maioria das pessoas (Paixão, 1979; Werneck, 1995; Tamietti et al., 1998; Pinto, 1999).
Educar em saúde é um importante desafio a ser alcançado. As ações educativas devem levar em consideração os valores, os costumes, as regras, a linguagem, as necessidades emocionais, sociais e as expectativas da população a que se destina. Essa educação deve capacitar as pessoas a se apropriarem do conhecimento e comportamentos para que se tornem capazes de promover e controlar a sua saúde. Ela deve formar um indivíduo capaz de participar na elaboração das soluções para os seus problemas e, desse modo, reivindicar melhores condições de vida para si mesmo, para sua família e para sua comunidade (Ramos & Bicudo-Pereira, 1990; Focesi, 1992; Búrigo, 1992; Unfer & Saliba, 2000).
A educação e motivação são capazes de despertar interesse pela manutenção da saúde, desenvolvendo nas pessoas consciência crítica das reais causas de seus problemas (Santos et al., 2003; Petry & Pretto, 2003; Moysés & Watt, 2000).
A escola pode ser considerada como um local adequado para o desenvolvimento de programas de saúde, pois exerce um papel fundamental na orientação e na formação das crianças. Não há melhor ambiente do que o escolar para se adotar medidas de educação e prevenção (Guedes-Pinto et al., 1976), além de ser a melhor época para que a criança desenvolva hábitos alimentares e de higiene corretos, levando-se em conta que os comportamentos aprendidos nessa idade são profundamente fixados e resistentes a alterações (Gosuen, 1997; Guedes-Pinto et al., 1971).
Neste contexto, a infância precisa ser especialmente trabalhada, de maneira que as crianças adquiram conhecimento em saúde bucal através de metodologias motivadoras, participativas, criativas, lúdicas e continuamente reforçadas. Deve-se promover, através da
educação em saúde, o desenvolvimento de habilidades que os tornem cidadãos aptos a transformar a realidade em que vivem (Loupe & Frazier, 1983; Flanders, 1987; Focesi, 1990b; Todescan, 1991; Martins, 1998).
Segundo Gish & Smith (1995), a Odontologia atualmente encontra-se fundamentalmente voltada para a prevenção e educação em saúde bucal, tendo em vista o alto grau de desinformação de grande parte da população. É importante identificar na sociedade que agentes podem fazer esta educação. Logo, “a higiene bucal pode ser uma responsabilidade individual, mas a educação sobre saúde bucal e a prevenção da doença é responsabilidade do dentista e do sistema educacional”.
No entanto, é importante salientar que não há prevenção sem educação. Prevenir é fundamental, mas educar é pré-requisito. Educar não é apenas passar informações, e sim estimular, motivar o indivíduo para aprender e valorizar os seus dentes, tornando-o não só alvo, mas também responsável e colaborador do programa de prevenção (Rossetini & Moreira,1997).
É necessária uma ação integradora entre a Escola e a Odontologia. No entanto, algumas atitudes dependem do esforço comum de todas as propostas educacionais (Salgado, 1989).
Diante dessas perspectivas, o Ministério da Educação e do Desporto (1998), criou o referencial curricular nacional para a educação fundamental, no qual a saúde é tida como um tema a ser trabalhado e assumido com responsabilidade no projeto de toda a escola, sendo que os professores, os alunos e o ambiente escolar tornam-se elementos chaves para essa realização.
Apesar das normas existentes, o professor em suas práticas diárias não vem cumprindo de maneira eficaz o que está previsto nos Parâmetros Curriculares Nacionais (PCNs), o que se pode atribuir ao processo de formação docente. As escolas também não se sentem responsáveis pela prática da saúde em seus ambientes e geralmente repetem o paradigma de caráter assistencialista, priorizando o indivíduo e a doença, em prejuízo da coletividade e da prevenção (Garcia et al., 1998a).
Apesar disso, poucos programas têm trabalhado de forma multidisciplinar, envolvendo a participação dos profissionais das escolas como agentes multiplicadores de conhecimento em saúde bucal (Garcia et al., 1998a).
Frente aos fatos detectados, é observado a necessidade dos profissionais das escolas terem conhecimento e atitudes que favoreçam sua própria saúde, podendo também ser veículos de informação para os escolares, ensinando saúde de forma contínua, participativa e integrada entre os profissionais da Educação e da Odontologia.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Epidemiologia em Saúde Bucal
O objetivo geral da epidemiologia é fazer com que reduza os problemas de saúde na população, e suas principais aplicações são: descrever a situação de saúde da população; investigar os fatores determinantes da situação de saúde; e orientar e avaliar o impacto das ações para alterar a situação de saúde (Levy, 2004).
Inicialmente, as doenças bucais não são uma ameaça à vida, mas constituem um problema de Saúde Pública, não somente devido à sua alta prevalência, mas também pelos danos causados aos indivíduos, em relação à dor, desconforto e limitações funcionais e sociais, afetando a qualidade de vida dos mesmos (American Dental Association - ADA, 1995; Dini et al., 1999; Dini, 2000).
Embora a Odontologia tenha evoluído em tecnologia e recursos humanos, continuamos com uma situação de saúde bucal coletiva que inspira cuidados. Apesar da existência de uma política de saúde bucal, torna-se impossível atender a demanda de necessidades de tratamento. Concluímos que, apesar da Odontologia tendo alcançado esta evolução, a comunidade não tem recebido, de modo geral, os benefícios deste avanço. Percebe-se uma enorme discrepância entre o número de cirurgiões-dentistas e os nossos indicadores epidemiológicos. No Brasil, a Odontologia não tem conseguido cumprir plenamente o seu papel social, sendo que o modelo odontológico ainda não é eficaz, o nível de cobertura não é alcançado e a relação custo/benefício são bastante comprometidos. (Salgado, 1989).
Com a Conferência de Alma-Ata, a World Health Organization Oral Health
Unit – WHO – (Declaração de Alma-Ata; 1978) e a Fédération Dentaire Internacionale -
FDI (1982), estabeleceram entre as metas de saúde bucal para o ano 2000, que pelo menos 50% das crianças entre 5 e 6 anos de idade deveriam estar livres de cárie, e que crianças de 12 anos de idade deveriam ter, no máximo, 3 dentes cariados, perdidos ou obturados (CPO-D). Considerando-se o desempenho das metas anteriores, novas metas para 2020 foram
propostas, em termos de incremento, livres de cárie aos 6 anos, e redução do CPO-D aos 12 anos, com especial ênfase no componente "C" (cariado) e reduções nos números de extrações devido a cáries aos 18, 35-44 e 65-74 anos (Hobdell et al., 2003).
No primeiro estudo epidemiológico em Saúde Bucal de abrangência nacional, realizado em 1986 pelo Ministério da Saúde (MS), detectou-se que aos 12 anos de idade, a cárie dentária atingia um índice de 6,7 de CPO-D, sendo a prevalência superior a 90% (Brasil, 1998). Entretanto, na última década, conseguiu-se no Brasil uma expressiva redução nos níveis de cárie dentária na população infantil. Cerca de 54% na faixa etária de 12 anos de idade, segundo os levantamentos epidemiológicos realizados pelo MS em escolares nos anos de 1986 e 1996 (Centro Técnico de Saúde Bucal, 2001). Em 2003 os dados nacionais foram 30% de crianças livres de cárie com CPO-D aos 12 anos de 2,78, e 40% de crianças livres de cárie aos 5 anos. Logo, em 70% das crianças aos 12 anos e em 60% aos 5 anos, pelo menos um dente permanente e decíduo apresentou experiência de cárie, indicando ainda percentuais elevados de crianças com experiência de cárie dentária (Batista, 2005).
Batista (2005) cita que no município de Campos dos Goytacazes- estado do Rio de Janeiro (RJ), o CPO-D aos 12 anos foi de 3,1 com 23,1% de crianças livres de cárie e o ceo-d aos 6 anos foi de 3,2 com 28% de crianças livres de cárie.
Comparando com os resultados dos levantamentos epidemiológicos realizados em 1986, 1993, 1996 e 2003 no Brasil, a cárie está declinando. Com estes trabalhos observou-se distribuição desigual da cárie no território nacional, estando em pior situação os estados do Nordeste, em comparação aos do Sul e Sudeste. A meta que estabelece aos 12 anos de idade, um CPO-D = ou < 3, já foi atingida em termos médios. O mesmo não pode ser dito, em relação à meta referente aos 5 anos de idade, que estabelece uma proporção mínima de 50% de crianças livres de cáries (MS, 2004).
Segundo os dados do SB Brasil 2003 (Brasil, 2004b), foi identificado que as diferenças regionais nos níveis de saúde bucal, estão relacionadas ao nível de desenvolvimento dessas regiões. Os dados desse levantamento revelaram ainda que 59,37% das crianças brasileiras apresentam pelo menos 1 dente acometido pela cárie, e aos 12 anos esse percentual é de 68,92% (Brasil, 2004b).
A Organização Mundial de Saúde – OMS (2003), identificou a cárie dentária como o maior problema de saúde bucal na maioria dos países industrializados, afetando 60-90% dos escolares. No outro extremo, a cárie dentária permanece como um desafio a ser enfrentado em países onde as metas da OMS para 2000 serviram apenas como aspirações distantes (Hobdell et al, 2003).
Ultimamente, mesmo ocorrendo melhoria dos níveis de saúde bucal das populações, pelo declínio da cárie dentária observado em diferentes países. Apesar disto, inclusive no Brasil esta doença ainda não é considerada sob controle, pois sua redução foi acompanhada de um fenômeno conhecido como polarização da doença, caracterizado pela concentração dos mais altos índices de cárie em grupos populacionais específicos dentro de um mesmo país ou região, sendo que quanto mais desfavorável a situação socioeconômica, maior o número de dentes afetados e maior a severidade. Na verdade, hoje temos menos doentes com mais doenças (Weyne, 1999).
A situação de saúde bucal brasileira reflete a grande desigualdade sócio-econômica vigente e o difícil acesso à assistência odontológica, decorrente da oferta limitada dos serviços públicos e do alto custo da prática privada para a maioria da população (MS, 2004). Estudos relatam, que a classe alta é menos acometida pela cárie do que a classe baixa. Enquanto os da classe alta alcançam todos os recursos tecnológicos disponíveis para prevenção e tratamento, as pessoas de classe baixa recorrem principalmente à extração dentária (Guimarães & Marcos, 1995; Guimarães & Marcos 1996; Pinto, 1999; Pinto, 2000; Moysés, 1997; Patussi, 2000).
A situação sócio-econômica tem sido considerada como um fator determinante do risco de cárie. E a baixa renda pode estar associada ao grau de educação, valor atribuído à saúde, estilo de vida e acesso à informação sobre cuidados de saúde. Como conseqüência, a renda familiar pode ser um fator indireto para a susceptibilidade à cárie (Spolidorio, et al., 2003).
Moysés (2000) correlacionou o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) dos estados brasileiros com o levantamento epidemiológico da cárie dentária realizado no país
em 1996. Segundo o autor, os fatores determinantes da qualidade de vida refletidos no IDH mostraram-se estatisticamente correlacionados com a prevalência de cárie dentária.
Se o acompanhamento da criança é realizado desde cedo, a probabilidade de aparecer dentes cariados ou problemas gengivais em idades futuras é muito menor (Dinelli
et al., 2000). Mas, vale ressaltar que este acompanhamento deve ser realizado de forma
contínua, mediante programas educativos aplicados nas próprias escolas (Garcia et al., 1998a; Garcia et al., 1998b).
A atenção e a assistência odontológica prestadas pelo serviço público no Brasil priorizaram quase que exclusivamente os escolares de 6 a 12 anos de idade, exceto algumas experiências municipais isoladas onde a atenção à saúde foi direcionada para outras faixas etárias da população. A maior parte das ações, está centrada na assistência reparadora ou mutiladora, oferecidas à população adulta em toda história das políticas públicas no Brasil, e não sofreram alterações significativas após a implementação do Sistema único de Saúde (SUS) em 1990, que estabelece os princípios de universalidade, integralidade e eqüidade (Brasil, 1990).
Nas décadas passadas, com a fluoretação das águas de abastecimento público e dos dentifrícios, houve uma enorme queda dos índices de cárie, mas apenas estes métodos preventivos coletivos aplicados na população não foram suficientes para impedir o aparecimento de novos casos, mantendo-se o índice da doença estacionado, já há algum tempo (Manfredini, 1996).
A prevenção é a maneira mais eficaz e econômica de se evitar o surgimento e a evolução das doenças bucais. Dentro das várias formas de atuação para promover a saúde bucal, a educação e a motivação do indivíduo ocupam lugar de destaque, procurando estabelecer hábitos bucais adequados e duradouros (Garcia et al., 1998c; Garcia et al., 1999; Dinelli et al., 2000).
O quadro epidemiológico brasileiro em saúde bucal é reflexo de algumas características da nossa sociedade, tais como: assistência odontológica voltada para prática privada, curativa, especializada, sofisticada, de alto custo e inacessível à maioria da população; economia em crise prolongada; grandes desigualdades salariais e sociais; má
distribuição de renda; pobreza relativa de grande parte da população; desnutrição; falta de acesso as informações em saúde; e ausência de políticas públicas de interesse popular (Paixão, 1979; Werneck et al., 1995; Pinto, 1999).
Dessa maneira, é necessário que se reconheça a saúde bucal como direito a cidadania, considerando as enormes desigualdades sociais, econômicas e culturais em que vive a maior parte da população brasileira, sabendo-se que a cárie é uma doença “democrática”, que acomete da mesma forma ricos e pobres (Lucas, 1995; Pinto, 1999; Weyne, 1999; Gauderedo, 2001).
2.2 A saúde no contexto social
2.2.1 Conceitos de Saúde
A definição de saúde dada pela OMS em 1960 é: “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade”. Esta definição permite um conceito positivo de saúde, considerando-a um estado suscetível de gradações. É possível ter mais ou menos saúde sem estar doente. Este novo conceito foi aceito universalmente, pois suplantou o conceito anteriormente dominante, negativo, de considerar a “saúde” apenas como ausência de doença (OMS, 1960).
Desse modo, saúde no conceito clássico, é considerada não só uma condição individual, mas grupal, e não a ausência de doença, mas a mobilização dos indivíduos na busca da satisfação de suas necessidades (Wanderley et al., 1999). Uma mudança paradigmática, sugere que para uma pessoa ser saudável, a ausência da doença não é suficiente nem tão pouco necessária (Nadanovsky, 2000).
O corpo de uma pessoa reflete suas condições de vida. O homem constrói a sociedade, a sociedade o constrói, deixando “marcas” em seu corpo. Sendo assim, o processo saúde/doença não é apenas biológico, é também social (Martins, 1998).
Segundo Cordón (1998), saúde é um bem compartilhado por todos numa comunidade humana, sendo, portanto, uma responsabilidade coletiva. Saúde e doença não se reduzem a uma experiência biológica, orgânica e objetiva, o processo saúde/doença é uma realidade construída e os participantes são personagens sociais. Locker (1997), define saúde como uma experiência individual e subjetiva de bem-estar, um conceito sociológico que se aplica ao indivíduo e às populações.
Para Carvalho & Martins (1998), saúde deve ser visto como algo a ser conquistado individual e coletivamente em cada sociedade e, para que haja esta conquista, é fundamental o papel que cada pessoa exerce no seu espaço de convivência.
A VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, que consagrou a “saúde como
direito de todos e dever do estado”, em seu relatório final declarou: “... em seu sentido mais abrangente, a saúde é o resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades”
(Vasconcelos & Vasconcelos, 1999).
Segundo a Constituição Federal (1988) - Art. 196: “A saúde é um direito de
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. E entre as diretrizes - Art.198: Integridade da atenção; e participação da comunidade.
A evolução do conceito de Saúde que, de um estado estático, biologicamente definido, passa a ser compreendido como um processo dinâmico, socialmente construído (Flores, 1999; Buss, 2000). Desse modo, a Saúde passa a ser considerada como “uma
importante dimensão da qualidade de vida, onde fatores políticos, culturais, econômicos, sociais, ambientais, comportamentais e biológicos podem tanto favorecer como prejudicá-la” (OMS, 1986).
Os desafios crescentes, as crises e os movimentos populares sugerem a necessidade de transformações nos serviços de saúde, na educação, formação e capacitação de recursos humanos no Brasil. Em 1978, a Conferência de Atenção Básica a Saúde, realizada em Alma Ata, lançou um pacto de estabelecer “Saúde para todos no ano 2000”. Entretanto hoje, em 2006, este objetivo ainda está longe de ser alcançado, mas as bases lançadas em Alma Ata foram o ponto de partida para os avanços que vêm acontecendo na saúde. Ainda busca-se um novo paradigma para a saúde, que supere a visão clínico-assistencial do processo saúde/doença na sociedade, entendendo-o como resultante de um conjunto de fatores sociais, econômicos, políticos, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos. Buscamos uma nova política de saúde geral que garanta saúde para todos no século XXI (Rizzo, 2002).
2.2.2 Educação em Saúde
De acordo com Good (1959), existem 2 definições para educação: “o conjunto
de todos os processos, através dos quais, a pessoa desenvolve capacidades, atitudes, e outras formas de comportamento positivo na sociedade onde vive”; e “o processo social, através, do qual as pessoas são submetidas à influência de um ambiente selecionado e controlado (especialmente o da escola), de tal forma que possam atingir competência social e o melhor desenvolvimento individual possível”.
Segundo Flores (1999), o dicionário Aurélio da Língua Portuguesa conceitua educar como “... o ato ou efeito de educar-se, processo de desenvolvimento da capacidade
física, intelectual e moral da criança ou do ser humano em geral, visando à sua melhor integração individual e social”.
Para Freire (2002), “Saber ensinar não é transferir conhecimento, mas criar as
A educação é um instrumento de transformação social, não só a educação formal, mas toda ação educativa que propicie a reformulação de hábitos, aceitação de novos valores e que estimule a criatividade (Rezende, 1986).
Segundo Candeias (1997), os termos Educação em Saúde e Promoção de Saúde têm provocado confusões, desentendimentos e afetado a qualidade das discussões técnicas na área da Saúde Pública. Desse modo, é necessário que se compreenda que Educação em Saúde não é sinônimo de Promoção de Saúde.
A educação em saúde é um componente do processo de promoção de saúde, sendo “uma combinação de experiências de aprendizagem delineadas a facilitar ações
voluntárias conducentes à saúde”. As palavras: combinação enfatiza a importância de
combinar várias experiências de aprendizagem e de intervenções educativas; delineada distingue o processo de educação em saúde de quaisquer outros processos em experiências de aprendizagem, mostrando-o como uma atividade planejada; facilitar significa predispor, possibilitar e reforçar; voluntariedade significa sem coerção e com plena compreensão e aceitação dos objetivos educativos implícitos e explícitos nas ações desenvolvidas e recomendadas; e ação diz respeito a medidas comportamentais adotadas por uma pessoa, grupo ou comunidade para alcançar um efeito intencional sobre a própria saúde (Candeias, 1997).
A educação deve possibilitar à população desenvolver ações que conduzam à superação das suas dificuldades e à construção de direitos crescentes de cidadania. A educação em saúde para ser efetiva não pode ser estruturada fora de situações reais de vida, constituindo-se num processo que um de seus principais objetivos, é tornar as pessoas mais capazes de pensar criticamente e de encontrar formas alternativas para resolver seus problemas, e não só seguir normas recomendadas sobre como ter mais saúde ou evitar doenças (Pinto,1996).
A educação em saúde possui suas atividades voltadas para a saúde, principalmente à habilidade de organizar programas educativos, que se desenvolvem em 4 diferentes ambientes: a escola, o local de trabalho, o ambiente clínico - nos diferentes níveis de atuação, e a comunidade -que tem populações-alvo que não se encontram nos outros 3
ambientes (Candeias, 1997). Nesse contexto, as ações educativas devem capacitar as pessoas a adquirir controle sobre os determinantes da saúde, sobre os comportamentos em saúde e sobre as condições sociais que afetam seu próprio estado de saúde e os dos outros (Focesi, 1992).
A abordagem educativa, torna-se mais eficaz quando envolve educadores e educandos no exercício do pensar, sentir e agir. É um modelo de educação em saúde, que contrasta com modelos anteriores, que colocavam a figura do educador como autoridade, pois, para ele, a transmissão de conhecimento e informação não é mais que um dos elementos educacionais, enquanto que a questão de valores, sua clarificação, exploração e integração com novos conhecimentos queé fundamental (Abegg, 1999).
A educação em saúde, visando à promoção de saúde, colabora na capacitação do cidadão para que este possa agir como agente de transformação, participe dos movimentos que lutam pela preservação do ambiente e melhoria das condições de vida (Ferriani, 1997). O cidadão precisa ser educado, ou seja, se conscientizar de seu papel como responsável não só por sua saúde, mas também da saúde dos seres que educam, como seus filhos, alunos e amigos (Wanderley et al., 1999).
A educação em saúde é uma estratégia essencial da promoção de saúde, pois é um componente de mudança social. É direcionada para as ações voluntárias, individuais ou de grupos; ou como tomada de decisões zelando pela saúde de terceiros e pelo bem da comunidade (Hilgert, 2001).
A educação em saúde é altamente valiosa para ser desenvolvida nas unidades de ensino, no entanto, é necessárioa participação efetiva e o envolvimento da população alvo (Belline, 1994).
“A educação em saúde, com vistas à promoção de saúde, pretende colaborar na capacitação do cidadão para que este aja como agente de transformação, participe dos movimentos pela preservação do ambiente e melhoria das condições de vida. A promoção de saúde é o processo que vai possibilitar a cada população avaliar a qualidade de que lhe é oferecida, atuar sobre ela para conseguir cada vez mais saúde” (Ferriani, 1997).
Segundo Penteado (1996), o processo educativo em saúde, é responsabilidade da família. Como muitas vezes a família não detém informações e condições básicas para tal, cabe a escola assessorá-la, criando condições para que o escolar esteja motivado a se educar. Gomes Filho (1999), cita um trabalho desenvolvido por Kupieltzky (1993), que mostrou a importância da educação em saúde e cuidados com a higiene bucal nos primeiros anos de vida escolar, justificando que neste momento as crianças estão descobrindo suas sensações, onde a relação afetiva com os professores é um requisito positivo na formação de hábitos saudáveis.
Ensinar saúde tem sido um desafio para a educação em garantir uma aprendizagem efetiva e transformadora de atitudes e hábitos de vida. Estudos mostram que transmitir informações sobre o funcionamento do corpo, descrição das doenças e os hábitos de higiene, não são suficientes para que os alunos desenvolvam atitudes de vida saudável. É preciso educar para a saúde considerando todos os aspectos envolvidos na formação de hábitos e atitudes que acontecem no dia-a-dia da escola (Hilgert, 2001).
2.2.3 Promoção de saúde e prevenção de doenças
Promoção de saúde “é o processo que permite que as pessoas aumentem o
controle sobre si mesma e sobre sua saúde, alcançando um estado de completo bem estar físico, mental e social” (OMS, 1986). Dessa forma, a promoção de saúde significa a
combinação de uma variedade de medidas, incluindo as educacionais, com objetivo de capacitar os indivíduos a tomar decisões a respeito de comportamentos pessoais que influenciarão sua saúde (Moysés & Watt, 2000).
A concepção de promoção de saúde como “o processo que confere às
populações e indivíduos os meios de assegurar o controle sobre sua saúde e de melhorá-la”, faz com que a educação em saúde se transforme em um dos pilares da promoção de
saúde, visando capacitar e dar oportunidade às pessoas para que exerçam controle e melhoria da sua saúde (Charte D’ottawa, 1996).
Desde que começou a falar em educação em saúde, vem sendo dado grande importância à utilização da escola como espaço social de promoção de saúde (Bógus et al., 1990; Campos, 1999; Morais, 1999; Abbeg, 1999). Os motivos que levam a promoção de saúde para o ambiente escolar são evidentes, uma vez que mais crianças recebendo o ensino formal, maior é a possibilidade de assegurar aos escolares e a seus familiares, de modo organizado, o crescimento individual necessário para o desenvolvimento nacional (WHO, 1999).
Segundo Nadanovsky (2000), no sentido mais amplo, a promoção de saúde é uma ação global que objetiva a melhoria da qualidade de vida das pessoas, sendo a prevenção uma parcela deste amplo movimento.
A promoção de saúde seria o processo no qual os indivíduos e as comunidades estariam em condições de exercer um maior controle sobre os determinantes da saúde, e dessa maneira, seriam mais saudáveis. Promoção de saúde tem-se convertido em um conceito unificador “para poder ter saúde, é necessário tanto a condição de vida quanto o estilo de vida” (Nutbeam, 1996).
Segundo Leavel & Clark (1958), a palavra prevenção em medicina e odontologia não deve ser tomada no sentido restrito de prevenção pura, ou seja, prevenção da ocorrência das enfermidades. Assim, prevenção é a interferência no desenvolvimento da doença com a interposição de barreiras nas distintas etapas de ciclo evolutivo. Prevenir é antecipar, chegar antes, é evitar ou impedir que alguma coisa aconteça (Lascala, 1997).
As doenças bucais estão dispostas em 3 níveis de prevenção: prevenção primária - relacionada à iniciação da doença; prevenção secundária - onde evita a progressão e recorrência da doença; e prevenção terciária - que impede a perda da função (Nadanovsky, 2000).
A prevenção primária é o ideal da odontologia social e da saúde pública. Na impossibilidade deste nível de prevenção, faz-se necessário à prevenção secundária e terciária (Chaves, 1986).
Na promoção da saúde, a educação em saúde surge como um dos importantes componentes a serem trabalhados de forma que as informações sobre saúde passem a fazer parte do senso comum. Entretanto, trabalhar a educação isoladamente pouco implicaria numa melhor condição de saúde das pessoas. Talvez aumente o nível cognitivo, porém, há poucas evidências quanto à mudança de hábitos com base em teorias educativas. Então, deve-se também trabalhar outros fatores que irão contribuir para que a criança incorpore novos hábitos e práticas saudáveis. Os fatores ambientais que cercam o indivíduo são fortes condicionantes de seus hábitos e consequentemente de sua saúde. As escolhas mais fáceis devem ser as mais saudáveis, ou seja: “o que se tenha mais próximo e mais fácil, seja o mais saudável” (Morais, 2000).
Na escola devem ser priorizadas atenções que visem promoção da saúde, prevenção e detecção precoce de problemas, envolvendo questões coletivas e individuais, em ações multiprofissionais, de maneira que articule problemas de saúde à realidade social (Penteado et al., 1996).
A promoção de saúde tem sido definida como o processo que capacita a população a exercer e aumentar o controle sobre a sua saúde, sendo dessa forma relativa ao bem estar individual e coletivo (OMS, Carta de Ottawa; 1986). A distinção entre prevenção, educação para a saúde e promoção da saúde ainda não é muito clara, mesmo para profissionais da área. A prevenção baseia-se, geralmente, na concepção de risco ou da probabilidade de se tornar doente. A compreensão desses conceitos facilita a elaboração de estratégias para efetivação da prática de promoção de saúde (Ferraz, 1999). A educação para a saúde envolve a transmissão de informações relativas à saúde, visando à mudança de comportamento e à adoção de estilo de vida saudável, em que o indivíduo passa ser o principal responsável pelo seu estado de saúde (Becker, 1993).
A promoção de saúde implica um processo mais abrangente e contínuo, que envolve prevenção, educação e a participação de diferentes setores da sociedade na elaboração de estratégias que permitam a efetividade da educação para a saúde. Dessa forma, a promoção transcende as atividades e as decisões individuais para tornar-se uma atividade coletiva (Macdonald,1998).
2.3 Marco histórico da promoção da saúde
Nos últimos 20 anos, tem ocorrido um crescimento no campo de promoção da saúde, e atualmente vem impactando as concepções e práticas de Saúde Pública. Desse modo, origina ou fortalece conceitos fundamentais do atual ambiente sanitário, tais como as Cidades Saudáveis, vigilância à saúde, os ambientes favoráveis à saúde, a articulação intersetorial pela saúde e diversas práticas de reorientação de serviços (Becker, 2001; Buss
et al.,1998; Ferraz,1996; Mendes, 1996).
Sigerist (1946), foi um dos primeiros autores a utilizar a expressão "promoção da saúde", quando definiu as quatro tarefas primordiais da medicina: a promoção da saúde, a prevenção de doença, a recuperação do enfermo e a reabilitação. Os três mais importantes pontos de um programa nacional de saúde relacionados por Sigerist (1946) foram: a educação gratuita universal, boas condições de vida e trabalho, oportunidades para descanso e recreação, e deixou na quarta posição a atenção médica.
Leavell e Clark (1965), desenvolvendo o modelo de história natural de doença e seus três níveis de prevenção, incluem a promoção da saúde na prevenção primária, como medida para aumentar a saúde e o bem estar geral.
O marco inicial da promoção da saúde foi em 1974, quando o Ministro da Saúde e Bem-estar do Canadá, Mark Lalonde, relatou que as principais causas de mortes e doenças, não estão relacionadas às características biológicas do indivíduo, e sim ao relacionamento do homem com o meio ambiente – estilo de vida. Neste período foi constatado pelo governo canadense que para a melhoria da saúde, seria necessário interferir na política pública que afeta os comportamentos relacionados com a saúde dos indivíduos (Lalonde, 1974).
Na I Conferência Internacional em Promoção de Saúde em Ottawa no Canadá (1986), um marco fundamental na história da Saúde Pública, foi a Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde, que estabeleceu como "pré-requisitos fundamentais para a saúde: a educação, a paz, a habitação, um ecossistema estável, o poder aquisitivo, e conservação dos recursos naturais e a eqüidade". Assim, definiu promoção da saúde como: “o processo de
capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo” (OMS, 1986).
Segundo Ferraz (1994), a Carta de Ottawa "significou a ampliação da concepção de promoção da saúde, incorporando a importância e o impacto das dimensões sócio-econômicas, políticas e culturais sobre as condições de saúde. Foi reconhecido que a promoção de saúde não está relacionada ao setor saúde exclusivamente, pelo contrário, ela se constitui numa atividade essencialmente intersetorial ".
As estratégias de ação proposta pela Carta enfatizam que "para atingir um
estado de completo bem estar físico, mental e social, os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente"
(OMS, 1986).
A Carta de Ottawa tem sido o principal marco de referência da promoção da saúde em todo o mundo, comprovado pelos documentos das diversas conferências internacionais sobre o tema que aconteceram: Adelaide (Austrália) – 1988; Sundsvall (Suíça) – 1991; e Jacarta (Indonésia) - 1997, e de conferências regionais, como a de Santafé de Bogotá, em 1992 (Becker, 2001; Buss et al., 1998).
Em Adelaide, priorizaram as “políticas públicas saudáveis”; em Sundsvall, destaca o tema da ecologia para a área da saúde. A ecologia entendida não restritamente apenas à dimensão física ou "natural", mas também nas dimensões social, econômica, política e cultural. Em Jacarta, das conclusões desta conferência, destacam-se a percepção de que os métodos de promoção da saúde baseados na combinação das cinco estratégias preconizadas pela Carta de Ottawa são mais eficazes que aqueles centrados em um só campo; e a de que diversos cenários – comunidades locais escolas, cidades, locais de trabalho – oferecem oportunidades para a execução de estratégias integrais. (Becker, 2001; Buss et al., 1998). A Declaração de Jacarta reitera a concepção e os princípios referidos nas
conferências anteriores e explicita que a “saúde é um direito humano fundamental e
essencial para o desenvolvimento social e econômico” (Brasil, 2001).
A Declaração de Santafé de Bogotá, assinada em 1993 por representantes de 21 países do continente americano, e intitulada "Promoção e Igualdade", afirma que “a
promoção da saúde na América Latina busca a criação de condições que garantam o bem estar geral como propósito fundamental do desenvolvimento”, enfatizando a necessidade de solidariedade e eqüidade social como condições indispensáveis para a saúde e o desenvolvimento, e que o direito e o respeito à vida e à paz são valores éticos fundamentais para a cultura da saúde (Rizzo, 2002).
Finalmente, a 5ª Conferência Mundial, no México em 2000, procurou avançar no desenvolvimento das prioridades da promoção de saúde para o século XXI: a) promover a responsabilidade social em matéria de saúde; b) ampliar a capacitação das comunidades e dos indivíduos; c) aumentar a “inversão” no desenvolvimento da saúde; d) assegurar a infra-estrutura necessária à promoção de saúde e fortalecer sua base científica; e) reorientar os sistemas e serviços de saúde (Sicoli & Nascimento; 2003).
É importante ressaltar que todos os documentos mencionados falam da necessidade da reorientação dos serviços de saúde, para que respeite as características culturais, esforço maior de pesquisa em saúde, mudanças na educação e no ensino dos profissionais da área da saúde, para que a pessoa seja vista e assistida na integralidade de seu ser. É fundamental o papel da educação, da informação e da comunicação no gerar uma nova cultura da saúde (Rizzo, 2002).
A partir destas conferências, a promoção da saúde passou a ser cada vez mais considerada nas políticas de saúde de diversos países. Na América Latina, a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) colocou-a como prioridade programática, definindo-a como "a soma das ações da população, dos serviços de saúde, das autoridades sanitárias e de outros setores sociais e produtivos, dirigidas para o desenvolvimento de melhores condições de saúde individual e coletiva" (Becker, 2001; Mendes, 1996).
Com a evolução do movimento da promoção de saúde na América do Norte surge o Movimento Cidades Saudáveis em 1984, em Toronto, no Canadá, e foi encampado pela OMS a partir de 1986. A OMS considera uma cidade saudável aquela em que os dirigentes municipais enfatizam a saúde de seus cidadãos numa ótica ampliada de qualidade de vida, de acordo com a proposta de promoção da saúde desenvolvida na Carta de Ottawa. O movimento se difundiu em inúmeras cidades de todo o mundo, formando redes regionais
e globais, e tornou-se o projeto mais difundido da moderna promoção de saúde, e foi também incorporado como estratégia pelo movimento de municipalização da saúde no Brasil (Mendes, 1996; Ferraz, 1996; Buss & Ferreira, 1998; Becker, 2001).
2.3.1 Marco histórico no Brasil
O grande marco histórico foi a VIII Conferência Nacional de Saúde, em março de 1986, com a participação de diversos setores organizados da sociedade, e concluíram que o setor da saúde no Brasil não era suficiente apenas uma reforma administrativa e financeira, mas sim uma mudança em todo o arcabouço jurídico-institucional vigente, que contemplasse a ampliação do conceito de saúde segundo os preceitos da reforma sanitária (Andrade et al., 2000). Esta conferência, concretizou as diretrizes do novo sistema de saúde: um sistema único, baseado nos princípios de universalidade, integralidade, equidade, descentralização, hierarquização e participação popular. No relatório final, a Conferência utiliza as definições de saúde expressas na Carta de Ottawa, publicada na mesma época: "A saúde não é um conceito abstrato... devendo ser
conquistada pela população em suas lutas cotidianas. Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde" (MS, 1986).
Com o relatório desta Conferência, elaboraram e publicaram a Constituição Federal de 1988, havendo uma notável ampliação da assistência médica à sociedade brasileira, evoluindo de um serviço prestado aos contribuintes da previdência para um direito da cidadania (Mendes, 1995; Becker, 1997).
Segundo a Constituição Federal (1988) - Art. 196: “A saúde é um direito de
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. E entre as diretrizes - Art.198:
A Lei Orgânica de Saúde, Lei nº 8.080 de setembro de 1990, do SUS, relata os fatores determinantes e condicionantes de saúde, reafirmando os princípios promocionais da Constituição de 1988: Art. 3º - “A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes
entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens de serviço essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País”
(Brasil, 1990).
2.4 A Odontologia na Promoção de Saúde
O papel do cirurgião-dentista como educador, é despertar o interesse para que o indivíduo adote hábitos saudáveis para a manutenção não só da saúde bucal, mas da saúde em geral (Wanderley et al., 1999).
Esta visão é confirmada e solicitada pela OMS que busca um novo tipo de cirurgião-dentista, capaz não só de conhecer a doença, mas que se preocupe com a educação, prevenção e tratamento para a promoção e manutenção da saúde de seus pacientes (Department of Human Services, 2002).
Segundo D’ackson & Abegg (2000), no final do século XX a Odontologia modificou e transformou a natureza e o objetivo de sua atuação, contribuindo não só para melhorar a saúde bucal dos pacientes, mas também para melhorar a saúde da população.
Sempre a Odontologia se baseou nos métodos terapêutico-curativos, ficando o cirurgião-dentista com todas as responsabilidades dos resultados. Atualmente, vem aumentando a preocupação com a educação em saúde bucal dos indivíduos, e tornando-os responsáveis pela manutenção da saúde bucal (Katz, et al. 1982).
Na Odontologia ainda persistem uma valorização dos procedimentos clínicos complexos, enquanto as atividades de promoção de saúde são consideradas de menor importância. O cirurgião-dentista ainda não compreende que o seu papel na promoção de saúde é muito mais desafiador, exigindo maiores habilidades em termos de desenvolvimento
pessoal, do que a sua formação científica (Vasconcelos & Vasconcelos, 1999; Abegg, 1999).
Para Oizumi (1998), a Odontologia caminha para duas direções diferentes: a primeira é a da superespecialização, com soluções de maior eficiência e sofisticadas para os problemas bucais; e a segunda é da promoção de saúde realizada de maneira muito mais abrangente e efetiva.
Os profissionais da Odontologia, para atuarem como promotores de saúde têm que desenvolver habilidades como educadores, para que possam agir como facilitadores e mobilizadores dos meios que a sociedade vive para mudar as condições geradoras das doenças (Stotz, 1996; Abegg, 1999; Menéndez, 1999). Para isso, é de grande importância a adoção de políticas coordenadas entre os Ministérios da Saúde e da Educação, que levem a interdisciplinaridade, o compromisso humanitário e ético do trabalho multiprofissional, visando buscar a universalização e a eqüidade, evidenciando o compromisso social com a melhoria da qualidade de vida (Cordeiro, 2000).
Segundo Petry & Pretto (2003), o processo educativo é usado na Odontologia visando mudanças de comportamento necessárias à manutenção, aquisição e promoção de saúde. No entanto, a educação e a motivação dos pacientes são tarefas difíceis de serem executadas, pois a motivação humana é muito complexa, e está baseada na combinação de expectativas, idéias, crenças, conceitos, sentimentos, atitudes e valores que iniciam, mantêm e regulam o comportamento (Hodge et al., 1982; Blinkhorn, 1993). E para se conseguir uma mudança de comportamento do indivíduo, deve-se conscientizá-lo sobre os problemas bucais existentes, e também sobre a repercussão destes para a saúde bucal e geral. Esta conscientização só é alcançada quando se consegue aumentar o nível de conhecimento dos pacientes (Garcia et al., 2000b).
Desse modo, são necessárias mudanças na consciência e na habilidade dos profissionais, de tal forma que possam aprender mais sobre como praticar a saúde bucal comunitária e tornar seu ensino mais significativo (Moysés & Watt, 2000; D`ackson & Abegg, 1999).
2.5 A Escola como Promotora de Saúde
Um espaço social para Promoção de Saúde é qualquer local onde exista potencial para melhorar as condições de saúde. Pode ser uma escola, uma universidade, um hospital, um local de trabalho, uma indústria, uma comunidade, uma associação profissional, etc. (Moysés & Watt, 2000).
Durante a infância e adolescência, a escola assume papel importante devido a sua função social e por sua potencialidade para o desenvolvimento de um trabalho sistematizado e contínuo. Portanto, a escola deve ser responsável pela Educação para a Saúde (Brasil, 1997a).
“A saúde é criada e vivida pelas pessoas nos ambientes que lhes são cotidianos, ou seja, onde estudam, trabalham, se divertem e amam”. Desse modo, a escola é um dos
ambientes mais favoráveis por alcançar não apenas os milhares de estudantes e os trabalhadores escolares, mas através deles suas famílias e comunidades. São escolas que funcionam como ambientes que fortalecem a ação comunitária, estimulam o desenvolvimento de habilidades pessoais, orientam para a promoção e restabelecimento da saúde e apóiam a construção de políticas públicas saudáveis. “Uma escola promotora de
saúde é aquela que está constantemente fortalecendo sua capacidade como um local de saúde para as pessoas que nela vivem, estudam e trabalham” (OMS, 1999).
A escola é um ambiente propício para o desenvolvimento de programas de saúde, pois reúne crianças em idades que favorecem a assimilação de medidas preventivas, como hábitos de higiene bucal e dieta, que são formados na infância (Almas et al., 2003; Mastrantonio & Garcia, 2002; Vasconcelos et al., 2001).
Abegg (1999) ressaltou que deveria haver integração dos currículos de escolas dos níveis fundamental, médio e superior no que diz respeito à educação em saúde, sobretudo nos cursos de formação de docentes, onde deveriam ter conteúdos de educação em saúde, de forma a capacitar e preparar futuros professores para desenvolverem práticas adequadas de educação em saúde no cotidiano da escola, nos mais diversos níveis de escolaridade.
Em relação ao ensino fundamental, de 1ª a 4ª séries das redes públicas, Valadão (2000) relata que o mesmo processo de descentralização que ocorre no sistema de saúde tem ocorrido na educação, com a transferência progressiva para as prefeituras da responsabilidade pela operacionalização do ensino fundamental.
Diversos estudos ressaltam a importância do professor de ensino fundamental na veiculação de informação sobre saúde bucal para crianças (Campos & Garcia, 2004; Almas
et al., 2003; Santos et al., 2003; Jiang et al., 2002; Santos et al., 2002; Sofola et al., 2002;
Vasconcelos et al., 2001; Abegg, 1999; Dalto & Ferreira, 1998; Moimaz et al., 1992). Para Focesi (1990), a maior responsabilidade do processo de educação em saúde é a do professor, cabendo a este colaborar para o desenvolvimento do pensamento crítico do escolar, e contribuir para que as crianças adotem comportamentos favoráveis à saúde.
A experiência dos profissionais para saúde mostra que a informação isolada sobre saúde praticamente não tem reflexos em mudanças de comportamento. Educar para saúde não necessita de professor especializado e sim de um trabalho pedagógico cujo enfoque principal esteja na saúde e não na doença. Dessa forma, a escola assume papel destacado na formação do cidadão para uma vida saudável (Brasil, 1997).
Um dos fatores que confirmam a importância da promoção da saúde no ambiente escolar é o impacto que estes programas fornecem aos alunos, e que são alcançados numa fase da vida, em que são facilmente influenciados e também quando os hábitos e habilidades para conservação da saúde estão sendo estruturados (OMS, 1999).
Morais (1999) cita a importância da capacitação do professor para exercer a função de multiplicador de informações sobre saúde em sala de aula, visa levar informação correta e eficiente sobre saúde e higiene bucal às crianças, fazendo com que elas sejam aliadas dos profissionais na promoção de saúde, proporcionando uma maior aceitação da criança frente a procedimentos preventivos como escovação supervisionada, aplicações de flúor, o controle da dieta cariogênica e atendimentos em consultórios.
O professor representa um modelo e exemplo de hábitos e condutas, daí a importância que desempenha em estimular e valorizar as práticas de promoção de saúde na
rotina escolar (Abbeg, 1999). Dessa forma, a influência do professor sobre os alunos e sua presença diária na escola, estabelecem uma grande relação emocional, social e pedagógica numa fase de desenvolvimento em que os alunos estão abertos para novas descobertas (Nascimento, 1998). O contato diário e prolongado com as crianças propicia aos professores a possibilidade de conhecer o modo de ser de cada criança e de sua realidade de vida (Temporini, 1992; Loureiro, 1996b). Portanto, para que o professor possa atuar como agente promotor de saúde é necessário que tenha conhecimentos, habilidades e atitudes (Temporini, 1992).
Ao iniciar a vida escolar, a criança traz consigo a valorização de comportamentos favoráveis à saúde oriundos da família. Durante a infância, época decisiva na construção de condutas, a escola passa a assumir papel destacado devido à sua função social e sua potencialidade para o desenvolvimento de um trabalho sistematizado e contínuo (Guedes-Pinto et al., 1971; Zuanon et al., 1995; Brasil, 1997; Santos et al., 2002).
Atualmente, para alcançar os princípios fundamentais de duas importantes instituições: “Educação para todos” da Organização Científica e Cultural das Nações Unidas para a Educação (UNESCO) e “Saúde para todos” da OMS, milhares de escolas pelo mundo, através de alunos, pais, membros da comunidade e autoridades escolares trabalham para ajudar suas escolas a se tornarem promotoras de saúde (OMS, 1999).
As escolas não devem só informar, mas criar condições para que os indivíduos se eduquem, se valorizem, sejam capazes de controlar e decidir as circunstâncias de suas vidas, colaborando para o desenvolvimento de habilidades que lhes permitam atuar como cidadãos na luta pela melhoria e transformação da qualidade de suas vidas (Focesi, 1990a).
Além de prevenção, devem ser incluídos na educação escolar das crianças, ensinamentos sobre higiene bucal. A faixa etária de 4 a 7 anos é considerada a época mais oportuna para que a criança desenvolva hábitos alimentares e de higiene corretos, considerando-se que os modelos de comportamento aprendidos nessa idade, são profundamente fixados e resistentes a alterações (Guedes-Pinto et al., 1971; Gosuen, 1997).
O Ministério da Saúde (MS) compreende que o período escolar é fundamental para se trabalhar a saúde visando sua promoção, desenvolver ações voltadas para a
prevenção de doenças e para o fortalecimento dos fatores de proteção. As crianças, os jovens e os adultos que se encontram nas escolas vivem momentos em que os hábitos e as atitudes estão sendo criados, independentes da idade ou da abordagem. Por outro lado, o MS reconhece que, além da escola ter uma função pedagógica que lhe é específica, ela tem uma função social e política voltada para a transformação da sociedade (Brasil, 1998).
“A Saúde Escolar é um conjunto de atividades desenvolvidas por uma equipe multiprofissional, incluindo o professor, que visam promover e recuperar a saúde do indivíduo em idade escolar, estando dentro ou fora da escola, o mais cedo possível, através de ações educativas e assistenciais que levam em conta suas origens e realidade de vida, interagindo com recursos institucionais disponíveis na comunidade, assim como na família, buscando influir de maneira decisiva no ambiente físico e emocional da escola, no processo ensino-saúde e na assistência integral à saúde pessoal da criança” (Conceição, 1994).
A Saúde Escolar é parte da Saúde Pública, que trata da qualidade de vida da população. E para ser efetiva, deve estar voltada para três fatores imprescindíveis: a vontade política, a infra-estrutura social e a Educação em Saúde (Brasil, 1999).
2.5.1 Objetivos da educação em saúde nas escolas
Segundo Conceição (1994), os objetivos do ensino de saúde na escola devem centrar-se no indivíduo e na sua formação, e é para esses aspectos que se dirigem o interesse e a vocação do educador. Com esta mentalidade voltada para prevenção, pretende-se que todo o ensino esteja focalizado na saúde e não na doença. Assim, o objetivo final do Ensino de Saúde é que os alunos adquiram valores que gerem comportamentos que promovam a saúde, evitem a doença e lutem contra ela. Desta forma, através desse processo pedagógico de ensino-aprendizagem, deve haver para todos a adoção de atividades e comportamentos no sentido da promoção, proteção e recuperação da saúde, individual, coletiva e ambiental.
O professor deve estar consciente de que a saúde dos escolares, e de todas as pessoas, é a resultante da interação da sua herança genética, do ambiente de vida de sua família e dos recursos da comunidade relacionados à assistência e à educação, e não apenas
