traz aumento significativo do custo. No entanto, o bráquete de policarbonato promove alta força de adesão, podendo resultar em danos ao esmalte ou às res-taurações existentes, ou se fraturar du-rante a remoção, pela alta friabilidade do material (JOST-BRINKMANN et al., 1992; MERRIL et al., 1994). Quando isso ocor-re, o procedimento para remover as por-ções residuais do bráquete e da resina, com materiais muito abrasivos, pode tam-bém lesionar o esmalte dental (JOST-BRINKMANN et al., 1992; MERRIL et al., 1994). Contudo, neste trabalho, os re-sultados mostraram-se pior com o uso da resina fotopolimerizável e, além disto, não foi observado danos perceptíveis à superfície do esmalte.
Nessas condições, a colagem com re-sina quimicamente polimerizável, promo-ve melhores condições de união, e consequentemente, maior resistência à tração do que como uso da resina com-posta fotopolimerizável, como mostraram os resultados obtidos neste estudo (Ta-bela 1 e Figura 1). A declarada eficiência da resina Concise em promover adesões
Tabela 3 – Médias de resistência à tração (MPa) para os compósitos Z-100 e Concise, em relação ao método de lavagem.
* D.P. – Desvio Padrão
Médias seguidas de mesma letra minúscula na coluna e maiúscula na linha não diferem estatisticamente entre si pelo Teste de Tukey ao nível de 5%.
Compósito Concise
Z-100
Água Destilada Média 4,48 a, A 3,26 b, A
D.P.* ± 0,81 ± 0,62
Soro Fisiológico Média 3,45 a, B 3,33 a, A
D.P.* ± 0,75 ± 0,98
satisfatórias na colagem de botões e bráquetes ortodônticos (FILHO et al., 1997), parece ter sido comprovada pe-los resultados deste estudo. Contudo, a desvantagem desse sistema é a dificulda-de em manipular a resina em seu correto tempo de trabalho. Deve-se posicionar o botão corretamente sobre o dente junto com a resina e exercer uma pressão ide-al para garantir um bom resultado finide-al. Estes passos devem ser feitos rapidamen-te, durante o tempo de trabalho da resi-na quimicamente polimerizável. Também a incorporação de ar ao se misturarem as pastas e a inibição de polimerização na presença de oxigênio podem causar porosidades superficiais na resina qui-micamente polimerizável e enfraquecer a força de união (LEKKA, 1989). O fato das resinas fotopolimerizáveis exibirem menor porosidade do que as resinas ci-tadas anteriormente, tem sido relatado por diversos autores (JOSEPH, 1986). Entretanto, este fator, não demostrou importância tendo em vista os melhores resultados da resina quimicamente polimerizável, neste trabalho.
A polimerização das resinas fotopo-limerizáveis abaixo de botões metálicos por transluminação, assim como cita-do na literatura revisada, demonstrou bons resultados. O dente apresenta boa condução da luz visível mas sabe-se que esta polimerização não ocorre em sua totalidade (KING et al, 1987; TAVAS & WATTS, 1979), e acreditamos que o tes-te in vitro possa tes-ter favorecido os re-sultados, já que as condições clínicas são mais adversas, com sangue, dentes e osso adjacentes interferindo com a penetração da luz.
Diante desses resultados e sabendo-se que todos os grupos apresabendo-sentaram forças de adesão superiores às clinica-mente aplicadas para tracionar um den-te retido, pode-se dizer que as resinas utilizadas neste trabalho, in vitro, são eficazes para o uso em tracionamento dentário. No entanto, não foi possível relacionar a força aplicada em fios me-tálicos durante a técnica de traciona-mento. Porém, com força elástica, esta força é aplicada com valores entre 50 a 150 mg (PURICELLI, 1998).
Figura 3 – Ilustração gráfica das médias de resistência à tração (MPa) para os compósitos Z-100 e Concise, em relação ao método de lavagem.
Médias seguidas por letras minúsculas distintas entre compósitos e maiúsculas distintas entre procedimentos de lavagem, diferem estatisticamente entre si pelo Teste de Tukey ao nível de 5%.
Resistência à tração (MPa)
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Outro fator importante observado neste estudo, está relacionado ao tipo de lava-gem da superfície do esmalte após con-dicionamento com ácido. O soro fisioló-gico usado para limpar a ferida cirúrgica é também utilizado para lavar a superfí-cie do esmalte condicionado pelo ácido. Teoricamente os sais contidos no soro fisiológico reduziriam a retenção da re-sina, ocupando as microporosidades for-madas na superfície do esmalte após o condicionamento ácido, o que impedi-ria a completa penetração da resina flui-da (adesivo) na superfície recém-descalcificada. Os resultados “in vitro” deste trabalho parecem não comprovar essa teoria. Por essa razão, e havendo dúvidas, a limpeza do esmalte com água destilada deveria ser o procedimento adotado para lavar o esmalte, evitando-se que a união do botão ortodôntico ao dente seja prejudicada.
Quando se avalia que não houve dife-rença estatisticamente significante nos va-lores de resistência à tração entre o grupo
que teve a superfície dental lavada com água destilada ou soro fisiológico, inde-pendente do compósito utilizado (Tabela 2), a falta de comprovação evidente per-siste. Já, considerando os tipos de compósitos (Tabela 3) observa-se que a água destilada promoveu no Concise mé-dia estatisticamente superior (p<0,05) quando comparada ao compósito Z-100. Este fato não ocorreu quando foi utilizado o soro fisiológico, onde os resultados apre-sentados pelos dois compósitos foram iguais entre si (p>0,05). No entanto, em todos os grupos, a ruptura da união sem-pre ocorreu na interface resina-botão or-todôntico (Figura 4). Isso mostra que não se pode afirmar com certeza que o tipo de lavagem pode influenciar os valo-res de valo-resistência à tração ou que a sua eficiência dependeria do tipo de adesivo. Outro tipo de teste deve ser feito para melhor avaliar se as diferenças nos valo-res de união estão na dependência dos tipos de lavagem do esmalte condiciona-do ou condiciona-do adesivo.
CONCLUSÕES
A análise dos resultados obtidos nes-te trabalho permines-te concluir que:
1 - A resina composta quimicamen-te polimerizável (Concise) obquimicamen-teve valor médio de resistência à tração estatisti-camente superior (p<0,05) em relação à resina composta fotopolimerizável (Z-100), independente do método de la-vagem.
2 - Não houve diferença estatistica-mente significante (p>0,05) entre os métodos de lavagem, independentemen-te do compósito utilizado.
3 - Dentro dos métodos de lavagem, a água destilada promoveu no Concise, média estatisticamente superior (p<0,05) ao compósito Z-100, o que não ocorreu com o soro fisiológico.
4 - Dentro do grupo compósito, a lavagem com água destilada promoveu no Concise média estatisticamente su-perior (p<0,05) em relação ao soro fi-siológico, o que não ocorreu com o Z-100.
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Uso de Braquetes Tip-Edge em
Caninos, para Facilitar o
Controle Vertical dos Dentes
Anteriores na Mecânica
Straight-Wire
O presente artigo apresenta uma abordagem terapêutica para evitar o efeito indesejável do aumento da sobremordida, causado pela inclinação incorporada no slot do braquete Straight-Wire canino, nas fases iniciais do nivelamento com fios contínuos. UNITERMOS: Braquetes Tip-Edge; Sobremordida; Caninos.
Utilization of Tip-Edge canine brackets to facilitate the vertical control of anterior
teeth in the straight-wire mechanics.
A therapeutic approach to avoid the undesirable effect of overbite caused by the tip incorporated on the straight-wire canine bracket in the initial levelling phases is recommended.
UNITERMS: Tip-Edge brackets; Overbite; Canines.
A r t i g o I n é d i t o
Relatos clínicos e de técnicas, investigações científicas e revisões literárias Messias Rodrigues A Weber Ursi B Gerval de Almeida C Messias Rodrigues AP
OS-GRADUANDOEMORTODONTIANA UNITAU
BM
ESTREE DOUTOREM ORTODONTIAPELA FOB-USP, PROFESSORDOCURSODE ESPECIALIZAÇÃOEM ORTODONTIANA UNITAU, PROFESSOR ASSISTENTE DOUTORDA UNESP-SJC.
C
Portanto a inclinação incorporada nos “slots” dos braquetes dos caninos dão estabilidade, beleza e função no fi-nal do tratamento, mas dificulta a movi-mentação e causa efeitos indesejáveis nos estágios em que são necessários grandes movimentos.
O BRAQUETE DO CANINO
Uma alternativa para a solução deste problema vertical que aparece logo nas fases iniciais do tratamento “Straight-wire”, é a colagem nos caninos de braquetes “Tip-edge” (T.P. orthodontics, Inc)5
. Alguns ortodontistas, buscando
al-ternativas para este problema, utilizam arcos segmentados para a retração do canino, e arcos de intrusão para a aber-tura da mordida dos dentes anteriores. Nestes casos, ao final da retração deve -se incluir torque e corrigir a inclinação das raízes dos caninos, antes de passar o arco contínuo em toda arcada para que não se perca o controle vertical an-terior. Sabe-se que o canino no arco segmentado está em uma extremidade livre, e que nesta condição os torques e inclinações são limitados.
INTRODUÇÃO
Na biomecânica das técnicas de “Edgewise” ou “Straight-wire” as etapas iniciais de nivelamento, alinhamento e retração são as fases que se faz neces-sário uma maior movimentação dos dentes. Na técnica de “Edgewise”, para se obter este movimento, arcos especi-ais de retração e fechamento de espa-ço. incorporam dobras de 2ª e 3ªordem para o reposicionamento dos dentes, enquanto minimizam o esforço da an-coragem estacionária. A mecânica do arco contínuo foi desenvolvida para re-duzir as dobras dos fios, e portanto tor-nar mais consistentes os resultados do tratamento. Devido à inclinação incor-porada nos “slots” dos braquetes, os dentes mantêm - se com a angulação final da coroa durante todo o tratamen-to; com isso produzem um potencial de ancoragem reversa ao movimento distal, diminuindo a eficiência de reposiciona-mento de corpo dos dentes, especial-mente dos caninos e dos incisivos1,2,3.Esse efeito de Suporte Caudal(“toe hold”) aumenta o poten-cial de ancoragem do segmento anteri-or (Fig. 1). Apesar do movimento dentário no aparelho de arco contínuo receber um maior controle devido ao torque e à angulação incorporada aos braquetes, constata-se maior dificulda-de dificulda-de se fazer dificulda-deslize dos dificulda-dentes pois, quando imprimi-se movimento à um den-te, sempre há inclinação, mesmo com todos os recursos incorporados aos ar-cos e aos braquetes. Com isso nas fases de nivelamento, alinhamento e retração, na técnica do arco contínuo, ocorre um efeito indesejável quando a coroa do ca-nino inicia o movimento em sentido distal ou verticaliza-se, isto é, aparece uma cur-va de Spee reversa no arco superior e uma curva acentuada no arco inferior, o que restringe a capacidade para abrir uma sobremordida profunda anterior junto com o movimento de retração dos dentes anteriores4 (fig. 2).
O mesmo desvio vertical adverso ocor-re, embora em menor extensão, durante o tratamento sem extração sempre que for feita uma tentativa de retrair cada arco (fig. 3).
Figura 1. O aparelho pré-angulado amplia o efeito reverso de ancoragem do segmento anterior pela manutenção da inclinação distal dos caninos e incisivos durante o tratamento.
Figura 2. Efeito causado pelas inclinações incorporadas nos “Slots” dos braquetes “Straight-wire” nas fases de alinhamento e retração. (Bennett e Mclaughlin )
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Este tipo de braquete foi desenvolvi-do a partir de um braquete Edgewise com “slot” convencional, onde os seus ângulos opostos são removidos diagonalmente para permitir inclinação mésio-distal em direção pré -determi-nada. Visto que este braquete permitia a inclinação e também proporcionava um controle “edgewise”, foi chamado Tip-Edge (Fig.4 )6
.
Além da alteração do seu “design”, foi incorporado no encaixe do braquete, inclinação de 11º no canino superior, 5º no inferior, torque na base de 4 º no su-perior, - 11º no inferior e tem a espessu-ra proporcional a dobespessu-ras de primeiespessu-ra ordem (in - out). Portanto o braquete Tip - edge possui a mesma prescrição que um braquete para fio contínuo. RETRAÇÃO COM INCLINAÇÃO DA COROA
Com a remoção dos ângulos opos-tos do braquete, o fio pode passar livre-mente pelo “slot” sem que exerça força de verticalização do dente, evitando a resultante vertical e proporcionando a abertura da mordida desde as fases ini-ciais do tratamento (fig.5)
Com este tipo de braquete nos cani-nos, os dentes anteriores poderão ser distalizados com a mínima deflexão do arco, sem causar sobremordida. Isto le-vará também a uma menor solicitação de ancoragem molar e um ganho no controle vertical. (Fig. 6 ).
Os caninos terão liberdade de incli-nação de 25º, e, quando a coroa che-gar na posição desejada, deverá então ser verticalizada sua raiz . Isto pode ser conseguido através das molas de verti-calização.
Figura 7A. Distalização do canino com inclinação da coroa. B. Verticalização da coroa com mola verticalizadora .
A
B
A
B
Figura 4. Desenvolvimento do braquete Tip-Edge
Figura 3. “ Efeito Cascata” que ocorre na fase de retraçào ( P.C.Kesling )
Figura 5. A remoção das cunhas diagonais do braquete evita o movimento da raiz logo no início do tratamento.
Figura 6A. Braquete canino “straigth-wire”, na fase de retração deflete o arco e extrui os incisivos
Figura 6B. Braquete Tip-edge permite a inclinação do canino sem deflexão do arco.
Estas molas dissipam uma força de rota-ção no sentido horário ou anti-horário e para que somente a raiz se movimente e a coroa permaneça ancorada, é neces-sário fazer um “stop” no arco justaposto à coroa do canino. (Fig.7)
O “slot” do braquete Tip- Edge tem 0,22mm de diâmetro; se for usado na re-tração do canino , fio de aço com 0,16mm de espessura, sobrará uma “folga” que irá facilitar ainda mais a inclinação do den-te, além de diminuir o atrito causador da resistência ao movimento. Por causa das bordas centrais dos braquetes Tip-Edge
Figura 8. O “slot” do braquete Tip-edge aumenta de 0,022”, para 0,028”quando inclina-se.
Figura 10. Arco seccionado de intrusão proposto por Norman Cetlin
não serem diretamente opostas, assim que ocorre uma retração, o “slot” do braquete
Tip-Edge permite um aumento
operacional de tamanho de 0,022” para um tamanho de 0,028” dependendo do grau de inclinação lateral do dente.(fig.8)
7
Isto não elimina unicamente a deflexão do arco e do “slot” quando um movimen-to dentário maior é requerido, mas, uma vez a retração estando completa, permite a passagem de um arco 0,016” diretamen-te para um arco 0,021”por 0,025” para finalização sem dobras ou desconforto para o paciente.8
O melhor e mais fisiológico movi-mento ortodôntico é aquele onde o dente consegue a maior quantidade de movimento, estimulado pela me-nor quantidade de força nele apli-cada. Portanto, não se deve apenas esticar uma corrente de módulos elásticos do gancho-molar ao cani-no, e sim, certificar-se de que a for-ç a a l i e m p r e g a d a é a i d e a l p a r a aquele dente. Para que o canino deslize com uma força suave, a união de seu braquete ao arco deve ter a me-nor quantidade de atrito possível. Na
Figura 11. A força resultante derivada do vetor horizontal do elástico com o vertical do arco promove a intrusão do incisivo.
Figura 9A. Tração com elástico apoiado no braquete promove rotação no dente. B. tração pelo braço de força.
B
A
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retração do canino, se a cadeia elás-tica for presa direta ao braquete do canino, será feito um movimento in-desejável de rotação simultaneamen-te.( Fig.9 ). No aparelho do arco con-tínuo há um braço de força na extre-midade distal do braquete do canino, para que do ponto de vista de aplica-ção da força, fique mais próximo ao centro de resistência do dente. Outra vantagem da tração pelo braço de for-ça, é que o braquete poderá ser pre-so por ligadura metálica ao invés da elástica que aumenta o atrito e di-ficulta o movimento.
Este braço de força no braquete Tip Edge é colocado no “slot vertical” para retração e removida ao final dela, quando eles serão substituídos pelas molas verticalizadoras.
Se observarmos todas estas condi-ções, somente duas onças de força (aproximadamente 60 gramas ) se-rão necessários para que o canino distalize. No entanto, tal força não é suficiente para que o molar mesialize, evitando assim, um controle mais rí-gido da ancoragem posterior .
FORMAS DE RETRAÇÃO
Dr. Norman Cetlin usa com eficiên-cia, um arco para intrusão dos in-cisivos. Este arco possui na parte posterior entre 1º molar e 2º pré-molar, uma dobra que tem a finali-dade de intruir os dentes anterio-res e, ao mesmo tempo, auxiliar a ancoragem-molar; na região mesial dos braquetes dos caninos há dois círculos que servem para colocar anéis elásticos, que vão deles aos ganchos dos molares superiores. Outra dobra também é feita na re-gião mesial dos caninos para evitar o ”slot” do braquete, pois esta me-cânica é feita com arco seccionado para livrar os incisivos do efeito extrusivo que o braquete do canino produz.(Fig.10).
Esta mecânica de intrusão foi ex-posta em artigo escrito por Richard Hocevar onde explica a direção e magnitude da resultante de força, gerada pelo arco de intrusão e elás-tico de classe II.9
Esta resultante que produz os movimentos de intrusão e retração, é conseguida através da
componente de força vertical apli-cada aos dentes anteriores, pela dobra posterior do arco, combina-da com a componente horizontal dos anéis elásticos (fig.11). Com a mudança do braquete do ca-nino este tipo de mecânica poderá ser feito apenas com um arco con-tínuo, porque se o arco passar li-vremente pelos caninos, os incisi-vos poderão assimilar a força resul-tante descrita.(fig.12)
Também poderá ser feita a retração do canino separadamente dos inci-sivos, e, uma vez corrigida a rela-ção dos caninos, para a retraçao dos dentes anteriores, poderão ser usados arcos utilitários, elásticos intermaxilares, arcos com alças de retração ou qualquer outra forma com a qual o ortodontista se adapte melhor. A forma com que se irá re-trair os incisivos passa a ser nestas condições de menos importância, pois, a correção dos caninos para a relação de Classe I é um dos prin-cipais objetivos do tratamento or-todôntico.
Figura 12 - Caso clínico de retração em grupo dos dentes anteriores. A. Enquanto o canino não se posicionar em relação de 1a. Classe e
a mordida não for aberta, não se deve colar braquetes no premolar para que este não divida a força de intrusão que é dirigida aos dentes anteriores através de Dobra de Ancoragem e do elástico horizontal. B. Quando a sobremordida estiver corrigida, cola-se o premolar.C. Após alinhamento do premolar é feita a verticalização do canino com mola “side-winder” no “slot” vertical do Braquete Tip-Edge.D,E. Observa-se que mesmo inclinando-Observa-se para a distal o canino não dificultou a abertura da mordida.
A
B
C
Figura 13 - Caso clínico onde foi feito primeiro a retração do canino. A Fase de nivelamento com arco de Niti 0,014’’. B Retração do canino com apoio no braço de força (“Power Pin”). C Retração dos incisivos com arco base enquanto verticaliza-se o canino.
CONTROLE DA ANCORAGEM POS-TERIOR
Se for usado a mecânica da retração dos caninos seguida da retração dos incisi-vos, apenas uma barra transpalatina será suficiente para ancoragem posterior, se forem observados os detalhes tanto de espessura do arco, “slot”, quanto de for-ça descritos anteriormente .
Na mecânica de retração dos caninos, e de retração e intrusão dos incisivos simul-taneamente, além da barra transpalatina, a própria dobra posterior feita entre o primeiro molar superior e o segundo premolar (dobra de ancoragem) auxilia-rá no controle da ancoragem posterior, não se fazendo necessário nenhum outro artifício de ancoragem.
A figura 12 mostra um caso clínico onde havia uma relação de classe II e
sobre-mordida acentuada; onde foi colocada aparelhagem com prescrição Roth, exceto nos caninos superiores aos quais foram colado braquetes Tip- Edge. A mecânica usada foi semelhante a que Dr. Cetlin usa, com dobra de ancoragem posterior na região molar, mais elástico horizontal com 2 onças de força. A diferença é que neste caso não há necessidade de se fazerem arcos seccionados pois o braquete Tip-Edge do canino proporciona liberdade ao arco para que os incisivos assimilem a força de intrusão, e ao mesmo tempo pos-sa-se levar o canino para uma relação de classe I. O caso clínico mostrado na figura 13 trata-se de uma maloclusão de classe II e sobremordida, onde foi feita a retração do canino separadamente pelo pino de força, para depois fazer a retração dos dentes anteriores com arco utilitário
CONCLUSÃO
A colagem dos braquetes Tip-edge nos caninos nas fases iniciais e de retração do tratamento ortodôntico com a apa-relhagem do arco reto, mostrou-se efi-ciente, pois, evita os efeitos indesejáveis de aumento da sobremordida e requer um menor controle da ancoragem pos-terior.
Este método pode ser considerado sim-ples e versátil, visto que a permuta dos braquetes dos caninos é a única modi-ficação da técnica original. Deve-se res-saltar que a correção da relação dos caninos ocorre de forma rápida e efeti-va, porém, os resultados obtidos rela-cionam-se diretamente com o tipo de arco ou mecânica aplicada durante o tratamento.
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