TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CALCIFICAÇÃO PULPAR E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
CLÁUDIA JOSÉ ALCÂNTARA SANTOS
Florianópolis 2019
Universidade Federal de Santa Catarina Centro de Ciências da Saúde Curso de Graduação em Odontologia
Cláudia José Alcântara Santos
CALCIFICAÇÃO PULPAR E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Trabalho de Conclusão do Curso do Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a obtenção do Título de Cirurgião-Dentista
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Ana Maria Hecke Alves
Florianópolis 2019
Cláudia José Alcântara Santos
CALCIFICAÇÃO PULPAR E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Este Trabalho Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de “Girurgiã-dentista” e aprovado em sua forma final pelo Curso de Odontologia.
Local, 23 de Maio de 2019.
________________________ Prof. Rubens Rodrigues Filho, Dr.
Coordenador do Curso
Banca Examinadora:
________________________ Prof.ª Ana Maria Hecke Alves, Dr.ª
Orientadora
Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof.ª Thais Mageste Duque, Dr.ª Universidade Federal de Santa Catarina
________________________ Prof.ª Dayane Machado Ribeiro, Dr.ª Universidade Federal de Santa Catarina
Dedico este trabalho aos meus pais e avós amados, esta vitória também é deles!
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me ter colocado numa família que sempre me deu tudo que precisei para chegar até aqui, com força, saúde, sabedoria e humildade, por ter me colocado na direção certa, mesmo que difícil, me permitindo vivenciar momentos surpreendentes, dignos de Sua glória e orgulho para a minha família e entes queridos. Mãe e pai, Ana Paula Saíde José Alcântara Santos e José Luis Kingwel Alcântara Santos, a vossa dedicação de anos das vossas vidas para trabalhar, investir e incentivar a minha educação me encorajam a evoluir sempre, obrigada por se disporem a dar todo suporte, para que, distante em outro País, Brasil, eu disfrutasse de uma experiência grande e única de aprendizagem! Minha irmã, Cássia Andreia José Santos e meu irmão Nuno Miguel Alcântara Santos, vossa disponibilidade para me escutar e me animar em momentos difíceis e para me parabenizar em cada progresso partilhados, serviu de impulso e inspiração.
Ao programa PEC-G que me acolheu em uma das melhores universidade federais brasileiras, a UFSC, no curso que almejei, Odontologia, possibilitando uma oportunidade única de adquirir ciência atualizada e mundialmente reconhecida. Aos professores, colegas, pacientes e funcionários do departamento de Odontologia da UFSC e áreas afins, incluindo as examinadoras da banca do TCC, coordenador do curso, secretária do curso, supervisoras dos estágios não-obrigatórios, pós-graduandos, técnicos de laboratório, quе foram tão importantes nа minha vida acadêmica е nо meu desenvolvimento pessoal durante a minha caminhada. A destacar, a professora Ana Maria Hecke Alves que orientou este TCC com muita paciência e optimismo, que foi importante para que o mesmo se concretizasse.
Aos meus amigos que, a maioria mesmo longe, contribuíram cada um de uma forma especial para que os meus dias como graduanda fossem mais proveitosos e encantadores, a destacar, Gisela Manuela de Franca Bittencourt, Jéssica Piaia, Sarah Rungo Maimuna, Malaika Keara Faquirá Simões Gonçalves, Deborah Brito de Oliveira. À comunidade dа igreja palavra viva, pois fоі nesse meio quе aprendi e alimentei mais ainda о valor dа minha fé. Por fim, a todos aqueles que estiveram próximos de mim, fazendo esta vida valer cada vez mais а pena.
“Não fui eu que ordenei a você? Seja forte e corajoso! Não se apavore nem desanime, pois o Senhor, o seu Deus, estará com você por onde você andar". (Josué 1:9)
RESUMO
As alterações na câmara pulpar, como a Calcificação Pulpar (CP), são frequentemente achadas despretensiosamente em radiografias, sejam interproximais ou panorâmicas. A maioria das CP são assintomáticas, são classificadas de acordo com a localização e morfologia, e são fortemente associadas com o aumento da idade. Fatores agressores locais têm sido muito associados a fatores etiológicos; também tem se investigado a relação entre as CP com doenças sistêmicas como cálculos renais e doenças cardiovasculares, porém não há fortes evidências sobre tal relação. O principal método de diagnóstico tem sido através de radiografias intra-orais e panorâmicas, embora as Tomografias Computadorizadas de Feixe Cônico (TCFC) ofereçam melhores detalhes. As CP têm sido relacionadas com acidentes e dificuldades no tratamento endodôntico. Conclui-se que as TCFC podem, além de detectar as CP de forma mais precisa, serem ferramentas essenciais no planejamento do tratamento endodôntico. O acesso endodôntico de canais calcificados pode ter melhor resultado usando guias, planejadas com auxílio da TCFC, scan intra-oral e softwares específicos.
Palavras-chave: Calcificação pulpar. Cálculo pulpar. Mineralização. Hipóxia. Doenças sistêmicas. Envelhecimento. Tratamento endodôntico. Radiografia. Tomografia computadorizada de feixe cônico.
ABSTRACT
Changes in the pulp chamber, such as Pulpal Calcification (CP), are often found unpretentiously on radiographs, whether interproximal or panoramic. Most CP are asymptomatic, are classified according to location and morphology, and are strongly associated with increasing age. Local aggressive factors have been closely associated with etiological factors; the relationship between CP with systemic diseases such as kidney stones and cardiovascular diseases has also been investigated, but there is no strong evidence about this relationship. The main method of diagnosis has been through intraoral and panoramic radiographs, although Cone Beam Computed Tomography (CBCT) offers better details. CP have been related to accidents and difficulties in endodontic treatment. It is concluded that TCFC can, in addition to detecting CP more precisely, be essential tools in the planning of endodontic treatment. Endodontic access of calcified canals may have better results using guides, planned with the help of the CBCT, intra-oral scan and specific softwares.
Keywords: Pulp calcification. Pulp stone. Mineralization. Hypoxia. Systemic diseases. Aging. Endodontic treatment. Radiography. Cone beam computed tomography.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Representação esquemática de 6 tipos de cálculos pulpares. ... 19 Figura 2 – Cálculo pulpar vito em grandes magnificações ... 21 Figura 3 – Imagens de cortes histológicos de cálculo pulpar ... 21 Figura 4 – Comparação da coloração de células pulpares e da presença de cálcio em normóxia e hipóxia ... 22 Figura 5 – Lâmina correspondente a área de agressão de um elemento dental ... 23 Figura 6 – Corte histológico, corado com Hematoxilina e Eosina (HE), com aumento de 40 x com escala bar de 200 µm, de dente com preparo-cavitário e com pulsação de ultrassom de baixa intensidade (PUBI) ... 24 Figura 7 – Fluxograma da decisão do tratamento da obliteração pulpar ... 31 Figura 8 – Fases do planejamento e tratamento com endodontia guiada... 33
LISTA DE QUADROS
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Relação entre a área de Zn/Ca e de Cu/Ca encontradas em diferentes tecidos ... 20 Gráfico 2 – Distribuição de diferentes tipos de mudanças patológicas na polpa dental diante da doença periodontal ... 25
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
2D: Bidimensional 3D: Tridimensional
ALARA: as low as reasonable achievable; tão baixo quanto for razoavelmente possível Ca: Cálcio
Ca+: Íon cálcio
CP: Calcificação Pulpar Cu: Cobre
HE: Hematoxilina e eosina
MEV: Microscopia eletrônica de varredura Mg: Magnésio
Na: Sódio P: Fósforo
PUBI: Pulsação de ultrassom de baixa intensidade Sr: Estrôncio
TCFC: Tomografia computadorizada de feixe cônico Zn: Zinco
μCT: Microtomografia computadorizada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 15
1.1 OBJETIVOS ... 17
1.1.1 Objetivo Geral ... 17
1.1.2 Objetivos Específicos ... 17
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA SOBRE A CALCIFICAÇÃO PULPAR ... 18
2.1 CLASSIFICAÇÃO ... 18
2.2 COMPOSIÇÃO ... 19
2.2.1 Química ... 19
2.2.2 Estrutural ... 20
2.3 ETIOLOGIA ... 21
2.4 CONDIÇÃO SISTÊMICA DO PACIENTE ... 26
2.4.1 Doenças sistêmicas e medicações ... 26
2.4.2 Envelhecimento ... 28
2.5 DIAGNÓSTICO ... 30
2.5.1 Exame de imagem ... 30
2.6 IMPLICAÇÕES NO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO ... 30
3 CONCLUSÃO ... 35
REFERÊNCIAS ... 36
ANEXO A – Ata de aprovação do Trabalho de Conclusão de Curso ... 40
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1 INTRODUÇÃO
A polpa dental é um tecido conjuntivo de localização singular, enclausurado pelas paredes rígidas de dentina mineralizada. O conjunto formado por essa dentina e pela polpa (complexo dentino-pulpar) apresenta relações embriológica e funcional estreitas (HARGREAVES & GOODIS, 2009). O espaço da cavidade pulpar é dividido em uma câmara pulpar, correspondente à porção coronária do dente, e canal(is) radicular(es), correspondente(s) à(s) raíz(es) do dente, diretamente interligado com o sistema circulatório e tecidos periapicais através de um feixe vasculo-nervoso que entra e sai pelo(s) forame(s) apical(is) (SOARES & GOLDBERG, 2011).
A câmara pulpar diminui consideravelmente de volume com o desenvolvimento da dentina secundária e terciária, e com a esclerose dos túbulos dentinários. A dentina secundária é fisiológica, diferentemente da dentina terciária que se forma em resposta a estímulos patológicos como cárie e erosão dentária, podendo ser reparadora ou reacional. A câmara pulpar pode ainda ter o volume diminuído pela presença de formação de cálculos pulpares (dentículos) (CARVALHO & LUSSI, 2017).
As massas de tecido calcificado no nível da câmara pulpar e canais radiculares do dente são denominadas de calcificação pulpar (CP) (SATHEESHKUMAR et al., 2013).
A CP pode estar presente no nível da câmara pulpar e/ou raíz do dente (SATHEESHKUMAR et al., 2013), podendo até obliterar o canal radicular, e esta não pressupõe obrigatoriamente alterações na côr da coroa do dente, no periápice do dente e na sensibilidade do dente (MCCABE & DUMMER, 2012), e pode ser encontrada em todos os grupos de dentes (SENER, COBANKARA & AKGÜNLÜ, 2009), em dentes saudáveis, doentes e até irrompidos ou impactados em todas faixas etárias ((TASSOKER, MAGAT & SENER, 2018).
A CP tem uma prevalência amplamente variada entre as populações ao redor do mundo referente a quantidade de pessoas afetadas (TOMCZYK et al., 2014), e a quantidade de dentes afetados por pessoa e seus fatores etiológicos são tanto fatores locais bem como fatores sistêmicos (PETTIETTE et al., 2013).
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O tratamento endodôntico convencional aplicado em dentes com calcificação pulpar é associado a desafios e complicações como fratura de instrumento e perfuração do dente. (MCCABE & DUMMER, 2012).
Estudos têm sido feitos a partir de exames de imaginologia e avaliações a nível molecular para melhor discernimento sobre a CP.
Assim, o propósito deste trabalho é buscar conhecer as implicações clínicas envolvidas nas calcificações pulpares, de forma a ajudar o profissional na orientação, diagnóstico, planejamento do tratamento e devido prognóstico.
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1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Conhecer implicações clínicas envolvidas com as calcificações pulpares estudadas nas últimas duas décadas.
1.1.2 Objetivos Específicos
Conhecer fatores etiológicos da CP;
Conhecer características sistêmicas do paciente associadas a CP; Conhecer métodos de diagnóstico que identificam as CP;
Conhecer métodos de tratamento odontológico diante da CP.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA SOBRE A CALCIFICAÇÃO PULPAR
2.1 CLASSIFICAÇÃO
Existem diferentes tipos de classificação da CP, apresentadas por diferentes autores nos últimos anos, que partem de princípios de morfologia e de localização.
Goga, Chandler & Oginni. (2007) elaboraram um quadro com 4 tipos de calcificação encontradas em sua pesquisa, onde um deles, o cálculo pulpar, apresenta 5 subtipos (Tabela 1).
Quadro 1 - Terminologia dos tipos de calcificação pulpar.
Cálculo pulpar
Verdadeiro Formado por dentina e alinhada por odontoblastos. Falso Formado por degeneração de células que mineralizam.
Livre Sem relação com a parede da câmara pulpar, circundada por tecido mole. Aderido Preso a parede da câmara pulpar, sem estar completamente rodeado de dentina. Embebido Rodeado por paredes do canal radicular, menos aderido do que o acima citado.
Denticulo
Termo alternativo para cálculo pulpar, mais usualmente preenchido com remanescentes de células epiteliais circundado por odontoblastos.
Fibrodentina Produzido por tipo-fibroblastos próximo a dentina.
Calcificação distrófica Biomineralização inapropriada da polpa na ausência de balanço de minerais.
Fonte: Goga, Chandler & Oginni (2007).
Segundo Pettiette et al. (2013), a CP pode ser difusa ou discreta, sendo que a CP difusa resulta de redução simétrica do tamanho da cavidade pulpar, e a discreta resulta da formação de cálculos pulpares.
A classificação citada por Nanci Antonio (2013), compreende quatro tipos: cálculos pulpares verdadeiros, cálculos pulpares falsos e cálculos pulpares aderidos ou livres. Os cálculos verdadeiros são raros, possuem dentina com túbulos dentinários distintos, circundados por células semelhantes a odontoblastos, e os cálculos falsos não possuem células associadas a eles, possuem camadas concêntricas de tecido mineralizado formadas por adição superficial em torno de trombos sanguíneos, células mortas ou degeneradas, ou fibras de colágeno. Cálculo pulpar aderido é aquele que durante a sua formação ocorre uma união entre
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ele e a parede de dentina ou há uma deposição de dentina ao redor do cálculo; cálculo livre é aquele completamente circundado por tecido mole.
A classificação feita por Satheeshkumar et al. (2013), aponta vários tipos e subtipos (Fig. 1), a distinguir: (tipo I) cálculo único na camara pulpar; (tipo I A) cálculos múltiplos na camara pulpar; (tipo II) cálculo único no canal radicular; (tipo II A) cálculos múltiplos no canal radicular; (tipo II B) cálculos pulpares presentes na câmara e no canal radicular; (tipo III) cálculo que se estende continuamente da câmara pulpar para o canal radicular.
Figura 1 - Representação esquemática de 6 tipos de cálculos pulpares.
Tipo I Tipo I A Tipo II Tipo II A Tipo II B Tipo III
Fonte: Satheeshkumar et al. (2013).
Esta classificação assemelha-se a feita por Mello-Moura et. al. (2017), que classifica em: coronal, radicular e ambas; com dois subtipos baseada na extensão: parcial e total; e ainda mais quatro tipos: obliteradora, difusa, tipo-tubo e concêntrica.
2.2 COMPOSIÇÃO
2.2.1 Química
O íon cálcio (Ca+) é um elemento fundamental na formação da dentina e também uma importante molécula de transdução de sinal intracelular para mineralização da dentina e para formação da dentina, secundária e terciária (ZUO et al., 2018).
Além do cálcio (Ca), também o fósforo (P), cobre (Cu), zinco (Zn) e estrôncio (Sr) são elementos da dentina, sadia e cariada, e de cálculos pulpares. Comparando os níveis dos elementos químicos pesados, nomeadamente Zn e Cu, da dentina sadia, dentina cariada e cálculo pulpar (Gráfico 1), a dentina cariada e o cálculo pulpar têm um nível muito mais
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elevado destes dois em relação à dentina sadia, que raramente apresenta Cu, e no cálculo pulpar o nível de Zn é muito maior do que na dentina cariada (MPHIL et al., 2016).
Gráfico 1 - Relação entre a área de Zn/Ca e de Cu/Ca encontradas em diferentes tecidos.
Fonte: Mphill et al. (2016).
Legenda: (Sound dentin) dentina sadia - coluna branca; (carious dentin) dentina cariada - coluna cinza; (no pulp stone) cálculo pulpar - coluna preta.
O centro dos cálculos pulpares tem menor concentração de Ca e maior concentração de sódio (Na) e magnésio (Mg) do que na periferia (BAHETWAR et al., 2012).
Na fase mineral, os cálculos pulpares, a dentina cariada e saudável, encontram-se na forma de apatita, que é composta por uma ligação de Ca e P que resulta em fosfato de cálcio, e possui variações nas ligações como a substituição de Ca por Sr. A apatita de cristalografia perfeita é encontrada nos cálculos pulpares, e a apatita de cristalografia alterada, com fases adicionais de minerais, são encontradas em calcificações ectópicas (MPHIL et al., 2016).
2.2.2 Estrutural
Os cálculos pulpares têm diâmetro variável, partindo de 50µm a alguns milímetros, e as imagens amplificadas do cálculo pulpar (Figura 2) formadas por microscopia eletrônica de varredura (MEV) mostram 3 conformações estruturais distintas em diferentes aumentos, nomeadamente estruturas concêntricas formadas por camadas de diferentes densidades de electrons em área seccionada, esferas de vários tamanhos na superfície, e áreas tubulares sugerindo a existência de dentina-tipo-tubo em raras partes da área seccionada (MPHIL et al., 2016).
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Figura 2 – Cálculo pulpar vito em grandes magnificações.
Fonte: MPhill et al. (2016).
Legenda: (A) Imagem de MEV em menor magnificação das estruturas concêntricas (escala bar = 500µm); (B) imagem de MEV em maior magnificação da superfície do cálculo pulpar (escala bar = 50 µm); (C) imagem de MEV em maior magnificação das estruturas tubulares (escala bar = 5µm).
Análises histopatológicas do cálculo pulpar revelaram a presença de tecido calcificado maduro na periferia e tecido calcificado imaturo no centro do cálculo pulpar. Após desmineralização, o cálculo pulpar apresenta remanescentes de tecido pulpar com fibrina em rede envolvida por eritrócitos e células mesenquimais danificadas (Figura 3) (BAHETWAR et al., 2012).
Figura 3 - Imagens de cortes histológicos de cálculo pulpar.
Fonte: Bahetwar et al. (2012).
Legenda: (A) sem desmineralização; (B) com desmineralização.
2.3 ETIOLOGIA
McCaabe & Dummer (2012), afirmam que o mecanismo exato da obliteração do canal pela CP é desconhecido, mas que se presume que esteja relacionado a danos no
B CC
A
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suprimento neurovascular da polpa frente a uma injuria, sendo que no seu estudo constatou que mais de 25% dos dentes anteriores traumatizados desenvolveram obliteração pulpar.
De acordo com Kim (1985), “A comunicação da polpa dental com o tecido periodontal é limitada, pela estrutura dental, ao ápice da raiz. Isto torna a polpa dental susceptível a injúrias, que ao desencadear o processo inflamatório, aumenta a pressão interna, podendo levar a hipóxia. Em processos restauradores o uso de anestésico local que contêm vasoconstritores pode reduzir o fluxo sanguíneo e produzir hipóxia na polpa dental” (apud LI et al., 2011). Pode ainda se observar a hipóxia em longo-termo e mineralização como resultado da inflamação severa da polpa (LI et al., 2011; ITO et al. 2014).
Li et al. (2011), in vitro, ao submeter células da polpa dental à baixa concentração de oxigênio (O2) (hipóxia) e a concentração normal de O2 (normóxia), verificou que estas produzem maior quantidade de proteínas sinalizadoras de mineralização e de Ca em hipóxia (Figura 4)
Figura 4 - Comparação da coloração de células pulpares e da presença de cálcio em normóxia e hipóxia.
Fonte LI et al. (2011).
Descrição: Nódulos calcificados foram visualizados com (A) corante Von Kossa em cultura de 21 dias, que corou mais células pulpares no grupo em hipóxia do que normóxia, e (B) corante vermelho de Alizarina S em cultura de 21 que corou significativamente mais no grupo em hipóxia do que normóxia. O gráfico mostra que a quantidade de Ca foi significativamente maior no grupo em hipóxia do que normóxia. (C) (***P < .001).
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MPhil et al (2016), especulam hipóteses de níveis altos de Cu e Zn, presentes em cálculos pulpares, estarem relacionados ao aumento da atividade de enzimas antioxidantes, frente a um contexto inflamatório e stress oxidativo.
A Dentina reacionária é formada quando um estímulo, patológico suave, ativa os odontoblastos primários já existentes no complexo dentinho-pulpar para formar dentina de forma mais acelerada. Por ser formada por odontoblastos, esta apresenta traços de túbulos dentinários na sua matriz. Quando os estímulos patológicos se tornam mais severos, a camada de odontoblastos primários é destruída e outras células da polpa migram para a parede de dentina e rapidamente depositam dentina reparadora. Dentina reparadora apresenta traços de células na sua estrutura tipo-osso (osteodentina) e não contém túbulos na sua matriz (atubular). Portanto, a dentina reparadora previne a hipersensibilidade na área que é formada (CARVALHO & LUSSI, 2016). (Figura 5)
Figura 5 - Lâmina correspondente a área de agressão de um elemento dental.
Fonte CARVALHO et al. (2017).
Legenda: (DPC) cálculo pulpar; (PD) dentina primária; (SD) dentina secundária; (TD) dentina terciária reparadora e reacionária.
Segundo Zuo et al., 2018, diante de uma agressão, como um preparo-cavitário e pulsação de baixa intensidade de ultrassom, as células do centro da polpa migram para a pré-dentina para repor os odontoblastos mortos na injúria e produzir pré-dentina terciária (Figura 6).
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Figura 6 - Corte histológico, corado com Hematoxilina e Eosina (HE), com aumento de 40 x com escala bar de 200 µm, de dente com preparo-cavitário e com pulsação de ultrassom de baixa intensidade (PUBI).
Fonte: Zuo et al. (2018).
Legenda: (setas pretas) congestão vascular; (setas brancas) células inflamatórias; (setas verdes) células tipo-odontoblastos; (setas vermelhas) dentina terciária; (d) dentina, pré-dentina, camada de odontoblastos, camada celular baixa e camada celular rica; (p) polpa propriamente dita.
Sener, Cobankara & Akgünlü (2009) verificaram que a prevalência de CP foi maior em dentes cariados, restaurados e restaurados com cárie do que em dentes hígidos, sendo que os dentes restaurados foram os mais afetados, concluindo que a CP provavelmente tem maior resposta local frente a fatores irritantes de longa duração.
Tomczyk et al. (2014) usando radiografias de molares extraídos de cadáveres, observaram que indivíduos com desgaste dentário moderado e altamente avançado foram significativamente mais afetados por cálculos pulpares do que indivíduos cujo desgaste dentário estava limitado a faces invisíveis ou muito pequenas, e não encontraram correlação de cálculo pulpar com cárie dental.
O estudo realizado por Bains et al. (2014), comparando a relação entre a presença de CP e fatores locais, apresenta uma maior percentagem de relação com a doença periodontal (16,41%), restauração (12,34%) e atrição (18,18%), do que com cárie (6,23%) e tratamento ortodôntico (6,66%).
Em relação à doença periodontal, Gautam et al., (2017) analisaram histologicamente dentes extraídos de pacientes de 18 a 55 anos, com mobilidade dental de grau III, com bolsa periodontal com mais de 6mm de profundidade, com ausência de cárie e desgaste por atrição, sem histórico de trauma, bruxismo, tratamento ortodôntico, restauração, deformidades de desenvolvimento dental e comprometimento imunológico. Tais análises mostram que dentre os dentes com inflamações (47,36%), metade tinham CP (50%) e maior parte tinham necrose parcial (72,22%). As patologias mais encontradas são a CP (52,62%) e necrose pulpar parcial (52,62%). (Gráfico 2)
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Gráfico 2 - Distribuição de diferentes tipos de mudanças patológicas na polpa dental diante da doença periodontal.
Fonte: Adaptado de Gautam et al. (2017).
Descrição: (A) Gráfico em cones representando a relação entre os diferentes efeitos da doença periodontal na polpa dental; (B) gráfico em pizza representando a inflamação, que é um dos efeitos da doença periodontal na polpa dental, e sua correlação com a CP e necrose parcial, que são também uns dos efeitos da doença periodontal na polpa dental.
Segundo considerações de Zuo et al. (2018), foi verificado que o ultrassom de pulsação de baixa intensidade (UPBI) tem efeito de promoção da expressão de proteínas relacionadas ao transporte de íons de cálcio, assim como todo o processo de formação de dentina terciária, incluindo síntese de matriz e mineralização.
Segundo estudo realizado por Tassoker (2018), usando radiografias panorâmicas de pacientes com e sem bruxismo do sono, avaliou a presença de CP (tanto cálculo pulpar quanto na câmara pulpar e esclerose pulpar no canal radicular), e concluiu com seus resultados que não houve relação estatisticamente significativa entre a presença de CP e o bruxismo do sono (P>.05). 0 10 20 30 40 50 60 47,38 36,84 36,84 52,62 52,62 26,32
A
B
Calcificação pulparCalcificação pulpar + necrose parcial Necrose parcial
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2.4 CONDIÇÃO SISTÊMICA DO PACIENTE
Tomczyk et al. (2014) presumem que a variação da prevalência de cálculo pulpar na população ao redor do mundo pode ser devido a diferenças étnicas, diferenças geográficas, diferenças no comportamento alimentar (como os níveis de cálcio na dieta) e diferenças nos protocolos de coleta dos dados.
Quanto ao gênero, por um lado, autores como Hosley et al. (2009), Khojastepour et al. (2013), Tomzyck (2014) e Movahhedian, Haghnegahdar & Owji (2018), mostram em suas pesquisas que não existe uma diferença significativa na prevalência de CP entre os gêneros. Mas por outro lado Bains et al. (2014) mostram em pesquisa que houve diferença. Bains et al. (2014), estudando a prevalência de cálculo pulpar na população indiana, verificaram que houve diferença entre homens e mulheres diante de patologias sistêmicas como arteriosclerose (homens 50% e mulheres 25%), com problemas renais (homens 20% e mulheres 14%), com problemas de vesícula biliar - colelitíase (homens 0% e mulheres 25%).
2.4.1 Doenças sistêmicas e medicações
Dentre os artigos sobre as doenças sistêmicas e medicações, com relação à CP, os mais encontrados são relacionadas a problemas cárdio-vasculares (calcificação da carótida, arteriosclerose) e hepáticos (doença renal, cálculo renal), o que possibilita uma melhor análise de comparação de resultados entre eles, razão pela qual foram selecionados apenas artigos que estes estudam.
Utilizando radiografia panorâmicas, Kansu et al. (2009), investigaram a presença de calcificação na carótida e CP em pacientes com doença renal (pacientes transplantados e em tratamento por hemodiálise), em 60 pacientes, totalizando 1482 dentes. Encontraram 11 pacientes com calcificação de carótida e 56 pacientes tinha CP (câmara pulpar atrésica e cálculos pulpares). Embora tenham encontrado grande prevalência de CP em pacientes com patologias renais, a CP não teve relação com a calcificação da carótida.
Horsley et al. (2009) também em radiografias panorâmicas de pacientes com câncer (cabeça e pescoço) pré-irradiados, investigaram a presença de CP e calcificação de carótida. Consideraram CP como discretos cálculos pulpares, obliteração de câmara pulpar, atresia significante do canal, ou obliteração e completa calcificação dos sistemas de canais. Encontraram 13% (n = 32) somente com calcificação da carótida, 21% (n = 51) somente com
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CP, 12% (n = 29) com ambas (CP e calcificação da carótida) e mais de 50% (n = 135) não tinham ambas.
Usando radiografia interproximal, Pettiette et al. (2013), investigaram a influência do uso de medicação com estatina, utilizada pelos pacientes propensos a doença cárdio-vascular, com efeito pleiotrópico anti-inflamatório, no volume da cavidade pulpar. Citaram que tal medicação poderia afetar tanto a diferenciação como a função dos osteoblastos e odontoblastos, de tal forma que a longo prazo poderia resultar na formação de dentina terciária e obliteração do canal. Examinaram radiograficamente 45 molares de pacientes que usavam estatina e 45 de pacientes que não usavam este medicamento (grupo controle), e observaram significante aumento de calcificação nos pacientes que usavam estatina, concluindo que a estatina aumenta a atividade dos odontoblastos.
Bains, et al. (2014), usando radiografias interproximais, encontraram em pacientes com arteriosclerose 38,88% tinham com cálculo pulpar, em pacientes com cálculo renal 16,66% deles com cálculo pulpar e em pacientes com colelitíase 10% tinham com cálculo pulpar, e sugerem que os pacientes com cálculo pulpar podem ser propensos a desenvolver doença cardiovascular, cálculo renal ou colelitíase e portanto estes pacientes deveriam fazer rastreio para avaliar tais complicações em estágio inicial.
A pesquisa realizada por Movahhedian, Haghnegahdar & Owji (2018), usando radiografia panorâmica, aponta que não existe uma relação entre a presença de CP e a presença do cálculo renal, mas aponta que as chances de apresentar cálculo renal são 5,78 vezes maiores em pacientes com mais de um dente com CP do que com menos dentes com CP.
Contrariamente aos resultados encontrados nos artigos acima citados, com relação a doenças cardíacas, Sener, Cobankara & Akgünlü (2009) afirmam que, em sua pesquisa, de 204 pacientes com CP, 25 tinham cardiopatias, porém de 315 pacientes sem CP 31 eram cardiopatas, e concluem que a CP não tem implicação com doenças cardio-vasculares.
Khojastepour et al. (2013), usando radiografia panorâmica, apontaram que dos 44 pacientes com pelo menos uma doença vaso-coronária, 68,2% tinham CP, e 71,8% dos pacientes saudáveis não tinham CP, o que não mostra uma relação direta entre CP e doença cardio-vascular.
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Tarim et al. (2014) em suas análises, constataram que para pacientes do grupo de cálculo renal, opacidades na câmara pulpar foram detectadas em 72,4% dos pacientes e em 19,3% dos dentes examinados. Para o grupo controle as opacidades foram encontradas em 74,1% dos pacientes examinados, o que mostrou que não houve diferença estatisticamente significantes entre o grupo de estudo e o grupo controle (p = 0.882).
Çaglayan, Dagistan & Keles (2015) em conclusão do análises usando tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), afirmam que alterações radiográficas nos maxilares e dentes de pacientes com insuficiência renal crônica podem ser comumente observadas, mas que tais alterações foram estatisticamente significantes somente no índice cortical mandibular (p = 0,05).
Nayak, Kumar & Prasad (2010) analisaram a relação de doença cardiovascular, diabete mellitus, doenças auto-imunes (como esclerose múltipla e síndrome de Sjogren) e desgaste dental (erosão, abrasão e atrição), com a presença de cálculos pulpares, comparou entre si, e com o grupo controle. Foram encontrados cálculos pulpares em 10.41% dos dentes do grupo de doenças, e 4.76% dos dentes do grupo controle, resultando em uma diferença significativa entre os dois grupos (P < 0.05). O maior número de pacientes com cálculo pulpar foi observado no grupo de pacientes com doença cardiovascular (28), seguido do grupo de pacientes com desgaste dental (23), e o menor número foi encontrado no grupo controle (15). De forma semelhante, o maior número médio de dentes com cálculo pulpar em cada paciente foi dentre os pacientes com doença cardiovascular (4,92), seguido de pacientes com desgaste dental (3,91), e o menor número foi do grupo controle (2,83).
2.4.2 Envelhecimento
Segundo Brunetti & Montenegro (2002), o processo de envelhecimento gera alterações anatômicas e funcionais na cavidade bucal. Avaliando a calcificação pulpar em dentes de pessoas idosas, não se encontrou relação entre a resposta positiva ou negativa da vitalidade pulpar com a presença de calcificações pulpares, presente na maioria dos dentes. Encontrou-se, porém, a hipótese de que com o avanço da idade, existe um aumento da obliteração de túbulos dentinários por tecido mineralizado que se desenvolve, concomitantemente, com o resto da dentina, e se localiza no lúmen dos túbulos, cujo nome mais apropriado seria dentina intertubular. Do ponto de vista clínico, é importante saber que a
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formação da dentina intratubular se inicia no ápice e continua em direção coronária com o aumento da idade.
Hoersley, et al. (2009), encontraram resultados que sugerem que a CP, calcificação da carótida e ambos são mais frequentes entre pacientes acima de 60 anos.
Nayak, Kumar & Prasad (2010) observaram em suas análises que a média de idade dos pacientes com cálculo pulpar é de 41 anos, porém não que existe nenhuma relação significativa entre a idade e os cálculos pulpares (P> 0,05).
Khojastepour et al. (2013) consideraram a idade como uma variante quantitativa, pois a chance de ocorrer a CP não aumentou com a idade.
Bains et al. (2014) em artigo mostraram que as idades entre 58 e 67 são mais relacionadas (46.05%) com o cálculo pulpar comparando com os outros grupos etários.
Movahhedian, Haghnegahdar & Owji (2018) em trabalho calcularam a idade média dos pacientes com cálculo pulpar, usando o teste t independente, e constataram que esta é significativamente maior (44,80±11,56) do que a idade média dos indivíduos sem cálculo pulpar (40,40 ± 11,32) (p = 0,021).
MPhil et al. (2016) não encontraram em estudo com pacientes de 20 a 73 anos, uma relação direta entre a idade e o tamanho ou composição do cálculo pulpar.
Carvalho & Lussi (2017) concluiram em seu estudo que ao longo da vida a polpa, a dentina e o esmalte sofrem alterações, e que certas alterações fisiológicas podem ser parte integrante do processo de envelhecimento, devendo ser diferenciadas de alterações patológicas, tendo em consideração que não encontrou diferença significativa na prevalência de cálculo pulpar em diferentes idades.
Na pesquisa elaborada por Tomzyck et al. (2014), não se encontraram uma diferença significativa entre a prevalência de cálculo pulpar e a idade dos indivíduos, apenas constataram que a prevalência de cálculo pulpar único foi muito maior nas idades mais avançadas (maiores de 36 anos), enquanto que cálculos pulpares múltiplos foram mais comuns nos mais jovens (17 a 35 anos).
No estudo de Sener (2009), onde foram avaliadas radiografias interproximais de pacientes de 13 a 65 anos, e de acordo com os dados encontrados, concluíram que não existe relação entre CP e idade do paciente (p = 0,06).
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2.5 DIAGNÓSTICO
2.5.1 Exame de imagem
Segundo Satheeshkumar et al. (2013), as radiografias são exames não invasivos, que fornecem uma imagem de duas dimensões, e que podem revelar um achado acidental como a CP, rotineiramente.
Em relação ao diagnóstico, como indicam Movahhedian, Haghnegahdar & Owji (2018), a determinação da prevalência da CP com radiografias interproximais ou periapical estimam um valor maior que as radiografias panorâmicas. Contudo, devido a radiografia panorâmica mostrar toda a dentição, esta pode ser considerada como ferramenta válida, pois estudos mostraram que as CP podem ser bem detectadas na radiografia panorâmica e, além disso, a dose de radiação é menor no exame panorâmico, e esta é a escolha para este fim.
Çaglayan, Dagistan & Keles (2015) afirmam em estudo que a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) é uma ferramenta de diagnóstico valiosa para avaliar a câmara pulpar e a calcificação da polpa, pois fornece detalhes anatômicos precisos em três dimensões, oferecendo a possibilidade de visualizar e medir cada dente individualmente em vistas axiais, sagitais e coronais, sem qualquer sobreposição. Estudos sobre TCFC, sugerem que seu uso é mais recomendado pela clareza no diagnóstico, principalmente em casos mais obscuros, no entanto, o princípio de as low as reasonable
achievable (ALARA) ou seja, tão baixo quanto for razoavelmente possível, em relação a
quantidade de exposição à radiação ionizante, deve ser considerado (ABELLA et al. 2015). Outra alternativa de exame é pela microtomografia computadorizada (μCT) que fornece imagens 3D, que segundo Zou Hunter & Swain (2011), usa um espectro de energia da fonte de raios X que é fundamentalmente importante para a determinação da densidade mineral. A filtragem e a tensão de fonte mais baixa possível fornecem espectros estreitos e quase únicos, favorecendo o alto contraste e os artefatos mínimos de endurecimento de feixe (artefato que mostra maior brilho nas bordas do que no centro de um mesmo material).
2.6 IMPLICAÇÕES NO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
McCabe & Dummer (2012) concluíram em sua revisão que até 75% dos dentes com obliteração do canal pulpar estão livres de sintomas e não requerem tratamento além do
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monitoramento radiográfico, testes de sensibilidade pulpar de rotina não são confiáveis na presença de obliteração do canal pulpar, e dentes com obliteração do canal da polpa com necessidade de tratamento do canal radicular constituem um desafio de diagnóstico e tratamento.
Alteração de cor ou redução da transparência da coroa em dentes com obliteração da cavidade pulpar tem sido associada a causa pela excessiva deposição de dentina, a qual afeta as propriedades da transmissão da luz resultando em gradual opacidade da coroa, resultando na descoloração variando do amarelado ao cinza (BASTOS & CÔRTES, 2018).
Várias opções de tratamento podem ser consideradas, dependendo dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente (MCCABE E DUMMER, 2012). (Figura 7)
Figura 7 - Fluxograma da decisão do tratamento da obliteração pulpar.
Fonte: McCabe & Dummer (2012).
Obliteração pulpar de canal
Sem sinais sintomáticos ou radiográficos de patologia periapical
Sinais sintomáticos e/ou radiográficos de patologia periapical
Tratamento de canal radicular solicitado
Sem descoloração Descoloração e/ou preocupação estética
Tratamento de canal radicular eletivo Descoloração e/ou preocupação
estética Branqueamento vital Opção 1 Restauração de cobertura parcial Branqueamento não vital Resultado insatisfatório Resultado satisfatório
Resultado satisfatório Opção 2
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A calcificação pulpar pode ocorrer como um sinal de cura, quando não relacionada a sinais e sintomas de periodontites apicais; quando assim ocorre, o tratamento endodôntico não é indicado (LARA-MENDES et al., 2018).
Nos casos de necrose pulpar, o tratamento endodôntico deve ser realizado, porém a calcificação pulpar e/ou obliteração pulpar impõe dificuldades, podendo resultar perfurações coronais e/ou radiculares afetando negativamente o prognóstico do tratamento (ESTRELA, et al., 2018). A Associação Americana de Endodontia aponta a terapia endodôntica em canais radiculares calcificados como terapia de alto nível de dificuldade (LARA-MENDES et al., 2018). Os dentes com obliteração pulpar deverão ser acompanhados e somente diante de sinais, sintomas e doença periapical deverá ser indicado o tratamento endodôntico (MCCABE & DUMMER, 2012).
Pettiette et al. 2013 observam que as modalidades de tratamento precisam ser aprimoradas pelo uso adicional de um microscópio ou outras formas de ampliação e que brocas especializadas e agentes quelantes podem ser úteis no arsenal desses casos, desde que usados com cuidado. McCabe & Dummer (2012) recomendam que o acesso endodôntico seja feito sem isolamento absoluto, para que o profissional tenha melhor visibilidade.
O’Connor, et al. 1994 (apud MCCABE & DUMMER, 2012), se dedicaram a apresentar técnicas para acessar o canal calcificado, baseados apenas em imagens 2D, fazendo mais tomadas radiográficas, com diferentes angulações durantes o acesso endodôntico, monitorando passo a passo o desgaste da broca para verificar a direção, porém só consegue-se monitorar em duas direção de inciso para apical e de mésio para distal, permanecendo obscuro os desgaste no sentido vestíbulo-palatal.
Várias alternativas, para auxiliar o acesso, foram associadas, como o uso de fotografias clínicas, radiografias digitais realizadas nas angulações orto, distal e mesial, aplicação de filtro periodontal, ponta ultrassônica com baixa potência (DE TOUBES et al., 2017).
Nos últimos anos, com a expansão do uso das TCFC, scan intra-oral e planejamento virtual de implantes usando softwares apropriados, novas técnicas têm sido desenvolvidas para casos clínicos de CP que necessitam de tratamento endodôntico, surgindo assim a técnica com guias. O tratamento endodôntico guiado, tem sido realizado em diferentes pesquisas como de Gabriel Krastl et al. (2015), Shi et al. (2017), Lara-Mendes et al. (Maio, 2018),
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Tavares et al. (2018), Lara-Mendes et al. (Outubro, 2018), Connert et al. (2018) e Torres et al. (2019), fazendo avaliação, planejamento e execução, seguindo o mesmo padrão.
Basicamente a técnica de localização de canais calcificados e devido tratamento segue o seguinte protocolo: verificando a lesão e necessidade de executar o tratamento endodôntico através de uma radiografia, solicita-se uma TCFC e procede-se uma localização e medição do canal aparente através desta. Em seguida, cria-se um modelo 3D e uma broca personalizada feitos a partir de um scan intra-oral e um software de planejamento virtual de implantes, de modo que o modelo se adapte na arcada e a broca entre no interior do dente calcificado a partir do conduto direcionado do modelo. A broca deve atingir a região apical do canal com a direção e comprimento correspondentes com as imagens encontradas, acompanhada de irrigação desinfetante com solução de hipoclorito de sódio à baixa percentagem. Por fim, o canal é obturado e selado, e o dente restaurado. (Figura 8)
Figura 8 - Fases do planejamento e tratamento com endodontia guiada.
Fonte: Tavares et al. (2018).
Descrição: (1) imagem de TCFC do incisivo central superior direito com severa CP; (2, 3) localização e medição do canal aparente; (4) imagem 3D do scan intra-oral alinhado com o modelo e broca virtuais; (A) fotografia do incisivo central superior direito com alteração de cor; (B) radiografia de exame mostrando severa CP; (C, D) modelo com broca posicionada, virtual e real. (E) modelo e broca posicionados em boca; (F, G) Checagem do comprimento do canal em boca; (H) radiografia final.
Os estudos realizados com tratamento endodôntico guiado usando TCFC (KRASTL et al., 2015; SHI et al., 2017; LARA-MENDES et al., Maio 2018; TAVARES et al., 2018; LARA-MENDES et al., Outubro 2018; CONNERT et al., 2018; TORRES et al. 2019), mostram resultados promissores, sugerindo que as TCFC podem, além de detectar as calcificações de forma mais precisa do que as radiografias 2D, ser ferramentas essenciais no planejamento e execução do tratamento endodôntico.
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Diante das calcificações pulpares, caso ocorra a perfuração do dente, o profissional deve estar preparado para realizar o selamento imediato, avaliar a intensidade da agressão, controlar de contaminação, analisar a relação com o osso e a fixação epitelial, pois estes são fatores que impactam o prognóstico, devendo ser levados em consideração. O agregado de trióxido mineral (MTA), apesar de não apresentar um bom resultado estético, é um material bem indicado para usar como selador em caso de perfurações (JUÀREZ et al. 2006; ESTRELA et al., 2018). Diante desta ocorrência indesejável, McCabe & Dummer (2012) recomendam que se deve analisar a possibilidade de fazer o acesso via intervenção cirúrgica.
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3 CONCLUSÃO
• Os fatores etiológicos da CP estão relacionados às injúrias como traumas, doença periodontal, cárie, procedimentos restauradores, ultrassom de baixa intensidade, que provocam a inflamação e hipóxia.
• As doenças renais e cardíacas são as doenças sistêmicas mais estudadas em relação as CP, mas não apresentam concordâncias entre seus métodos e resultados, faltam estudos padronizados;
• As calcificações da carótida podem ser identificadas em radiografias panorâmicas e servir de alerta para o paciente procurar avaliação médica;
• Não houve diferença entre gênero na prevalência de CP; • O aumento da idade tem relação com a presença de CP.
• CP são identificáveis através de radiografias intra-orais e panorâmicas, e tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC);
• TCFC, por apresentarem 3 dimensões, identificam mais precisamente a localização do canal;
• Deve ser respeitado o princípio de as low as reasonable achievable (ALARA). • Dentes com CP, assintomáticos não necessitam de tratamento odontológico; • Dentes com CP que requerem tratamento endodôntico, tem alto risco de acidentes; • A TCFC tem se mostrado essencial para acessar canais de dentes calcificados;
• O acesso guiado (TCFC, scan intra-oral e software) tem reduzido o risco de acidentes; • O paciente deve ser alertado sobre a possibilidade de insucesso de tratamento, e de
posterior necessidade de cirurgia periapical, e assinar termo de ciência dos riscos e possíveis complicações.
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