INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) constitui

C

ARACTERÍSTICAS DE

C

LIENTES COM

D

OENÇA

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ENAL

C

RÔNICA

:

EVIDÊNCIAS

PARA O ENSINO DO AUTOCUIDADO

R

ENAL

C

HRONIC

D

ISEASE

C

LIENTS

C

HARACTERISTICS

:

EVIDENCES FOR THE TEACHING OF SELF

-

CARE

Gilvanice de Sousa Pacheco*

Iraci dos Santos**

Rachel Bregman***

RESUMO: RESUMO:RESUMO: RESUMO:

RESUMO: Mundialmente, a doença renal crônica (DRC) tornou-se um dos problemas de saúde pública por suas crescentes taxas de prevalência. Suas principais causas são diabetes mellitus e hipertensão arterial. Pessoas com DRC alteram sua dieta e o controle de indicadores de saúde, o que interfere no seu tratamento. São objetivos: identificar características sociais e epidemiológicas dos clientes com DRC em tratamento conservador e destacar a importância de sua abordagem educativa. Implementou-se pesqui-sa documental e entrevista com 51 clientes do ambulatório de uremia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, em 2005. Constatou-se que o perfil dos clientes é formado por maioria de: mulheres, brancos, acima de 60 anos, baixa escolaridade e renda familiar, com hipertensão arterial e situados no estágio 4 da DRC. Concluiu-se que na ocorrência da DRC interferem determinantes socioeconômicos, o que reforça a importância de abordagem educativa aos clientes visando o autocuidado.

Palavras-chave: Palavras-chave:Palavras-chave: Palavras-chave:

Palavras-chave: Enfermagem; doença renal crônica; tratamento conservador; perfil de cliente. ABSTRACT

ABSTRACTABSTRACT ABSTRACT

ABSTRACT::::: Chronic renal disease (DRC) became a worldwide public health problem in view of its increasing incidence and prevalence rates. Its main causes are diabetes mellitus and arterial hypertension. Persons with DRT are submitted to changes in their diet and to measures to control health indicators which interfere in their treatment. The purposes of this study were to identify the social and epidemiological characteristics of DRC clients under conservative treatment and to emphasize the importance of an educative approach next to these clients. A documental research has been implemented, together with the interviews of 51 clients of the uremia ambulatory of the HUPE / UERJ, in 2005. The results showed that the clients´ profile is of a majority of women, white, aged above 60 years, of low scholarship and low familiar income, having hypertension and situated in the stage 4 of the DRC. It has been concluded that socio-economic determinants interfere with the occurrence of DRC, therefore reinforcing the importance of the educative approach to the clients, aiming at the self-care.

Keywords: Keywords:Keywords: Keywords:

Keywords: Nursing; chronic renal disease; conservative treatment; client profile.

I

NTRODUÇÃO

A

doença renal

crônica (DRC) constitui hoje um importante problema de saúde pública1_.

As taxas de incidência continuam a aumentar em todo o mundo, com as maiores observadas nos Estados Unidos (EUA), Taiwan e Japão e as me-nores em Bangladesh, Paquistão e Rússia. No Bra-sil, alerta-se para a elevação de clientes manti-dos em programa de diálise, constatando-se, em 2004, 59.153 e, em 2005, 65.121 pessoas2_.

Neste trabalho, reforça-se que a atuação do enfermeiro como educador do cliente com

doen-ça renal crônica é indispensável, pois ele é respon-sável pelas orientações sobre o autocuidado, tor-nando o cliente membro ativo no processo saúde-doença. Nesse processo educativo, é essencial que o indivíduo seja respeitado em sua totalidade. Desse modo, este estudo tem como objetivos iden-tificar as características sociais e epidemiológicas de clientes com DRC em tratamento conservador e destacar a importância de uma abordagem educativa junto a esses clientes, considerando a identificação de seu perfil social e epidemiológico.

M

ARCO

R

EFERENCIAL

N

os EUA, as principais

causas de doen-ça renal crônica são o diabetes mellitus e a hi-pertensão arterial constituindo 45,2% e 27,2% dos casos em 2002, respectivamente1_{. Estima-se}

que, em 2025, haverá 300 milhões de clientes com diabetes no mundo e um terço deles com risco de apresentar DRC3_.

No Brasil, os dados referentes à nefropatia crônica são escassos sendo as casuísticas

regionalizadas4_{, enquanto, em unidades de}

diálise, em 1999, evidenciava-se a prevalência de Diabetes Mellitus (DM), em 17% dos casos5_.

Nesse sentido, alerta-se que a demanda de no-vos clientes cresce aproximadamente 8% ao ano, e o gasto com o programa de diálise e transplan-te renal, no Brasil, situa-se em torno de 1,4 bi-lhão de reais ao ano6_.

Diante da gravidade da situação apresen-tada, destacam-se problemas epidemiológicos devidos ao aumento da incidência de DRC e, também, políticos e econômicos atribuídos à ca-rência de programas preventivos no Brasil7_.

A manutenção de ambulatórios para trata-mento conservador contribui para a redução de custos elevados com diálise de urgência por en-caminhamento tardio ou falta de conhecimento da doença, por parte da população. Nesses am-bulatórios, defende-se um programa

educacio-nal implementado por uma equipe

multiprofissional (médico nefrologista, enfermei-ro nefenfermei-rologista, nutricionista, assistente social e psicólogo), voltada para o atendimento integral ao cliente, com vistas a minimizar o desconheci-mento da população a respeito da doença renal, propiciando a adesão ao tratamento7_.

No programa referido, salienta-se o en-fermeiro como educador e incentivador do autocuidado à saúde, que aborda a pessoa com uma linguagem acessível para facilitar o seu entendimento e cooperação no tratamento, es-timulando-a a enfrentar as mudanças cotidia-nas e a alcançar o bem-estar. Desse modo, es-pera-se a redução do ingresso de clientes em terapias de substituição renal em condições clínicas inadequadas. Ressalta-se a responsa-bilidade da equipe multiprofissional na elabo-ração de registros que levarão à criação e implementação de protocolos de tratamento, assim como ao controle estatístico dos servi-ços prestados e seus resultados3_.

Destaca-se o compromisso social e ético do enfermeiro para com a sociedade, o qual se con-cretiza na sua prática social, interligada à técni-co-científica, administrativa e de pesquisa, com clientes em regime de internação ou não. É nesse sentido que, além disso, esse profissional, seguin-do a razão de ser de sua profissão e por questões institucionais das organizações de saúde, é pre-sença constante e perseverante junto aos clien-tes8_{. Portanto, é o enfermeiro quem desenvolve}

uma atuação mais próxima desses indivíduos, sen-do o profissional mais indicasen-do para planejar in-tervenções educativas junto a eles, no intuito de ajudá-los a sobreviver com a realidade do aco-metimento da DRC9_.

M

ETODOLOGIA

E

scolheu-se o método

descritivo e quantitativo, mediante pesquisa epidemiológica e análise documental para caracterizar os sujei-tos do estudo quanto ao seu perfil social, econô-mico e nosológico. Essa opção apóia-se na sua destinação ao estudo de fatos que se relacionam à compreensão de fatores determinantes para evolução do processo saúde/doença e a própria conceituação de epidemiologia referente à dis-tribuição das enfermidades e seus determinantes na população10_.

Após aprovação do Comitê de Ética do Hos-pital Universitário Pedro Ernesto da Universi-dade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/ UERJ), implementou-se a pesquisa documental, através de ficha protocolo, em prontuários, e en-trevistou-se 51 clientes com DRC, em tratamento conservador, acompanhados pela equipe multiprofissional, atuante no ambulatório de uremia dessa Instituição, em 2005.

Na delimitação da amostra intencional, considerou-se a demanda de 250 pessoas cadas-tradas no ambulatório citado e o tempo para re-alizar a entrevista individual, no horário de aten-dimento. São variáveis do estudo: faixa etária, sexo, etnia, nível de escolaridade, renda famili-ar, situação do cliente, no processo saúde/doen-ça, inclusive o valor da creatinina sérica e fil-tração glomerular para estagiamento da DRC e o diagnóstico de base da doença renal. Os da-dos obtida-dos foram tratada-dos estatisticamente por freqüência absoluta e percentual e represendos, na seção de resultados e discussão, em ta-belas e figura.

R

ESULTADOS E

D

ISCUSSÃO

Q

uanto ao perfil

social, constatou-se que, dos 51 (100,0%) clientes com DRC, cujos pron-tuários foram analisados, a maioria (30) é do sexo

T TT

TTABELAABELAABELAABELA 1:ABELA1:1:1:1: Distribuição dos clientes por sexo e faixa etária. Ambulatório de Uremia do HUPE/UERJ. Rio de Janeiro, 2005.

Observou-se, então, uma aproximação com os resultados já obtidos quanto à idade prevalente de clientes com DRC, os quais mostraram que, em 1.076 casos analisados entre 1992 e 1994, 74% dos clien-tes apresentaram idade igual ou superior a 70 anos, sendo a doença mais freqüente nos homens (60%)11_.

Na presente pesquisa, houve maior percentual de clientes do sexo feminino. Isso provavelmente deve-se ao tamanho e tipo da amostra.

Em relação à etnia dos sujeitos da pesquisa, predominou a branca com 23 (45,10%), seguin-do-se 14 (27, 45%) pardos, 13 (25,49%) de etnia negra e um de etnia amarela. Destacam-se os achados: entre brancos, negros e pardos, seis cli-entes analfabetos; apenas um da etnia negra apre-sentava segundo grau completo, enquanto oito dos que cursaram segundo grau completo eram brancos ou pardos, e somente dois de etnia bran-ca possuíam nível superior completo.

Entre 1998 a 2000, ocorreram disparidades étnicas nas taxas de incidência de DRC, ajusta-das para sexo e idade: homens brancos, 304/mi-lhão de pessoas; homens negros, 1083/mi304/mi-lhão de pessoas; mulheres brancas, 197/milhão de pessoas e mulheres negras 902/milhão de pessoas1_{. Esses}

dados revelam que a etnia negra é mais acometi-da pela DRC, enquanto na presente casuística essa enfermidade prevalece na etnia branca.

Quanto à renda familiar, constatou-se que a maioria – 28 (54,90%) –recebe entre 1 e 2 salári-os mínimsalári-os, enquanto apenas 2 (3,92%) recebem

5 salários. Observa-se, ainda, 20 (39,22%) com ren-dimento de 3 a 5 salários mínimos. Esses achados demonstram o baixo poder aquisitivo da amostra estudada. Tal fato pode vir a influenciar na compra de medicamentos não fornecidos pelo Sistema úni-co de Saúde (SUS) e úni-conseqüente não adesão ao tratamento que, além de favorecer o aparecimento das complicações, agilizam a progressão da DRC.

Perfil Epidemiológico dos Sujeitos

Referente ao diagnóstico dos clientes identificou-se que a maioria, 33 (64,7%), apre-sentava hipertensão arterial sistêmica (HAS), 10 (19,61%) HAS e diabetes e 1 (1,96%) ti-nha somente DM. Os demais revelavam do-enças de base como lupus eritematoso sistêmico (LES), nefropatia por HIV, doença renal policística, glomerulonefrite membranosa e pielonefrite crônica bilateral, de acordo com a Tabela 2.

Há imprecisão quanto às principais causas de DRC no Brasil, registrando-se como principal causa a glomerulonefrite crônica, seguindo-se a hipertensão arterial e o Diabetes Mellitus12_.

Enttanto, nos EUA, a principal causa da doença re-nal crônica termire-nal é o DM, seguindo-se a hi-pertensão arterial e a glomerulonefrite1_{. No}

Bra-sil, entre 2.467.812 clientes com hipertensão e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do Ministério da Saúde, em 2004, constatou-se 175.227 casos com doença renal13_.

feminino. Sobreleva-se a sua concentração (33,33%) na faixa etária entre 61 e 70 anos, en-quanto que no sexo masculino evidenciou-se a concentração etária nas quinta e sexta décadas de vida conforme mostra a Tabela 1.

a dieta para os clientes com DRC em tratamento conservador é baseada no estágio da doença re-nal. A sua quantidade e preparação são orienta-das pela nutricionista, oferecendo-se uma lista de substituição de alimentos para ajudar o clien-te nas opções e motivação para segui-la.

Ressalte-se que os indivíduos em fase avan-çada da DRC correm risco de desnutrição15_.

As-sim, sinais precoces de desnutrição, como a redu-ção do peso corporal e declínio da concentraredu-ção plasmática da creatinina, podem ser observados.

Na atualidade, recomenda-se a dieta normoprotéica, até o estágio 5 da DRC, quando então a dieta passa a ser hipoprotéica. As demais orientações variam de acordo com cada indiví-duo e por esse motivo é necessário que haja uma nutricionista treinada responsável pela alimenta-ção dos clientes.

A prescrição da dieta deve respeitar a cul-tura, as condições socioeconômicas e até religio-sas dos clientes, para favorecer a sua adesão às orientações. O desafio é trabalhar a restrição da dieta individualmente, pois além de específica nas diferentes fases da doença renal, ela depende dos fatores já citados15,16_.

C

ONCLUSÃO

F

oram identificadas

as características so-ciais e epidemiológicas de 51 clientes, em trata-mento conservador para doença renal crônica, atendidos por equipe multiprofissional, no Am-bulatório de Uremia do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ. Concluiu-se que o perfil pre-dominante dessa amostra é: do sexo feminino, da etnia branca, de faixa etária entre 61 e 70 anos, de baixo nível de escolaridade e baixa renda fa-miliar. Quanto às mudanças na alimentação para sobreviver com a DRC, observou-se que os sujei-tos seguem a dieta recomendada para o tratamen-to conservador.

Quanto ao estagiamento da DRC de acordo com a filtração glomerular (FG) estimada, evi-denciou-se a predominância de 25 (49,02 %) cli-entes no estágio 4, ou seja, apresentando perda importante da função renal (FG < 30ml/min/ 1,73m2) e indicando a proximidade de ingressar em terapia de substituição renal. Observou-se que apenas 2 (3,92 %) clientes estão no estágio 5, ou fase terminal dessa doença, correspondente a um ritmo de FG < 15 ml/min/1,73m2, conforme de-monstra a Tabela 3.

T TT

TTABELAABELAABELAABELAABELA 2:2:2:2:2: Distribuição dos clientes por etiologia da DRC. Ambulatório de Uremia do HUPE/UERJ. Rio de Janeiro, 2005.

T TT

TTABELAABELAABELAABELAABELA 3:3:3:3:3: Distribuição dos clientes por estágio da doença renal. Ambula-tório de Uremia do HUPE/UERJ. Rio de Janeiro, 2005.

Ressalte-se que nesta pesquisa estimou-se a FG a partir da creatinina sérica, utilizando-se a fórmula de Cockcroft-Gault: FG (ml/min) = (140-idade) X peso X (0,85 se mulher)/72 X Creat14_{. A estimativa da FG representa uma}

ma-neira ótima de mensurar a função renal, a qual será usada para determinar o estagiamento da DRC. Uma queda na FG precede o aparecimen-to de sinaparecimen-tomas de falência renal em aparecimen-todas as for-mas de doença renal progressiva. Dessa maneira, ao se monitorizar mudanças na FG estima-se o ritmo de perda da função renal.

Os alimentos indicados e mais consumidos pelos clientes são: arroz, carne, frutas, verduras e legumes, de acordo com a Figura 1. Alerta-se que

Essas pessoas têm majoritariamente hiperten-são arterial, entre outras doenças de base, nas quais se incluem o lupus eritematoso sistêmico, a nefropatia por HIV e a glomerulonefrite. Consi-derando-se, principalmente, que esses clientes, além da doença renal, apresentam hipertensão arterial e diabetes, reflete-se sobre sua necessi-dade de controle medicamentoso e sobre a difi-culdade que eles enfrentam para adquirir medi-camentos fornecidos pelo SUS.

Os achados epidemiológicos, nesta pesqui-sa, podem ser analisados como fatores interferen-tes na ocorrência da doença renal crônica, consi-derando-se as características sociais dos clientes, tais como a baixa renda familiar e o baixo nível de escolaridade. Esses atributos podem influenci-ar no entendimento da importância do autocuidado, que depende da própria pessoa, pois observou-se que os clientes privilegiam a terapêu-tica medicamentosa hegemonicamente consagra-da na socieconsagra-dade. Tal fato influencia a não adesão ao tratamento conservador que inclui cuidados de saúde, além dessa terapêutica.

Ressalte-se, portanto, a importância de uma abordagem educativa para esclarecimentos sobre a doença e adoção de hábitos saudáveis com uma lin-guagem acessível e forma dialógica, como estraté-gia para estimular a participação do cliente em seu tratamento, levando-o a entender seu estado e o direito de conhecer as formas do cuidar de si sem imposição ou dificuldades. Tal abordagem educativa

deve ser implementada pelo enfermeiro, em sua fun-ção de educador, como prática social, atendendo ao seu compromisso ético e profissional17_.

Nesse caso, enfatiza-se que é um direito de cidadania o cliente ser bem atendido em suas necessidades de compartilhar, com os profissio-nais de saúde, informações sobre seu estado de saúde para facilitar o autocuidado e sua partici-pação no tratamento. Entende-se, portanto, a relevância em transformar a noção de sujeito opri-mido e passivo, geralmente atribuída ao cliente, nas instituições de saúde, em agente ativo e par-ticipante do seu processo de recuperação e adap-tação aos impasses que a doença renal crônica lhe impõe, através de um programa educativo pro-movido por equipe multiprofissional, atuante em tratamento conservador para essa patologia.

R

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FIGURA 1: FIGURA 1: FIGURA 1: FIGURA 1:

FIGURA 1: Distribuição percentual do consumo de alimento pelos clientes segundo o estágio da doença renal. Ambulatório de Uremia do HUPE/UERJ. Rio de Janeiro, 2005.

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CARACTERÍSTICAS DE CLIENTES CON DOLENCIA RINAL CRÓNICA: EVIDENCIAS PARA LA

ENSEÑANZA DEL AUTOCUIDADO

RESUMEN: RESUMEN:RESUMEN: RESUMEN:

RESUMEN: Mundialmente, la dolencia renal crónica (DRC) se tornó uno de los problemas de salud pública por tasas de prevalencia. Sus causas principales son diabetes mellitus e hipertensión arterial. Personas com DRC alteran su dieta y el control de indicadores de salud, lo que interfiere en su tratamiento. Son objetivos: identificar las características sociales y epidemiológicas de los clientes con DRC en tratamiento conservador y destacar la importancia de su enfoque educativo. Se implementó pesquisa documental y entrevista con 51 clientes del dispensario de uremia del Hospital Universitario Pedro Ernesto/Universidad del Estado de Rio de Janeiro-Brasil, en 2005. Se constató que el perfil de los clientes es formado, por mayoría de: mujeres, blancos, más de 60 años, escolaridad y renta familiar baja, con hipertensión arterial y situados en la fase 4 de la DRC. Se concluyó que en la ocurrencia de la DRC, interfieren determinantes sociales y económicos, lo que intensifica la importancia de enfoque educativo a los clientes visando el autocuidado.

Palabras Clave: Palabras Clave:Palabras Clave: Palabras Clave:

Palabras Clave: Enfermería; dolencia rinal crónica; tratamiento conservador; perfil de clientes. Recebido em: 08.02.2006 Aprovado em: 31.07.2006 ________ Notas Notas Notas Notas Notas

*_{Mestra em Enfermagem (FENF/UERJ). Especialista em Enfermagem em Nefrologia (Universidade Gama Filho / RJ). Especialista em}

Enfermagem Clínico-Cirúrgica (UFMA) e Saúde Pública (UNAERP). E-mail: [email protected]. End: Rua do Riachuelo 239, aptº 314 Centro, Rio de Janeiro / RJ. CEP: 20230-011.

**_{Doutora em Enfermagem. Profª Titular da Universidade do Rio de Janeiro (UERJ). Professora do Programa de Mestrado em Enfermagem}

da UERJ.