Tese ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA CARLOS ANTÔNIO ABUNADER KALIL

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Tese

ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E

FATORES DE RECORRÊNCIA CARLOS ANTÔNIO ABUNADER KALIL

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Programa de Pós-Graduação em Medicina

Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde

ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO

ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA

Autor: Carlos Antônio Abunader Kalil Orientador: Renato Kalil Co-orientador: Eduardo Bartholomay

Tese submetida como requisito para obtenção do grau de Doutor ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentração: Cardiologia, da Fundação Universitária de Cardiologia, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.

Porto Alegre 2012

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DADOS DE CATALOGAÇÃO

Isabel Merlo Crespo Bibliotecária CRB 10/1201 K14a Kalil, Carlos Antônio Abunader

Ablação de Fibrilação Atrial por Mapeamento Eletroanatômico: eficácia e fatores de recorrência / Carlos Antônio Abunader Kalil. Porto Alegre: Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, 2012.

72 f.: gráf.; il. tab.

Orientador: Prof. Dr. Renato Kalil.

Co-orientador: Prof. Dr. Eduardo Bartholomay.

Tese (Doutorado) – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Fundação Universitária de Cardiologia. Programa de Pós-Graduação em Medicina. Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde.

1.CARDIOLOGIA.2.TÉCNICASDEABLAÇÃO.3.ABLAÇÃOPORCATETER. 4. FIBRILAÇÃO ATRIAL. 5. ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO. 6. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO. I. Kalil, Renato. II. Bartholomay, Eduardo.III. Título.

CDD 616.12

CDU 616.12-008.3(043.2) NLM WG 330

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AGRADECIMENTOS

Ao prof. Dr Renato Kalil, o meu agradecimento mais uma vez, após longos anos desde a dissertação de mestrado, por novamente me aceitar e conduzir nesta tese; seus ensinamentos, sua ética e sua conduta profissional, estarão sempre presentes na minha vida.

Ao Prof. Dr. Eduardo Bartholomay, companheiro e amigo, nestes 18 anos de caminhada, meu mais profundo agradecimento pela incansável e indispensável ajuda para realização desta tese, juntamente com sua esposa Manoela Cavalcanti.

À Rosa Homem, por sua disposição permanente, pela capacidade de trabalho e por facilitar a minha vida.

Aos Drs. Guilherme Gazzoni, Edimar de Lima, Renata Etchepari, Rafael Manhabosco e Carolina Sussenbach, pela ajuda na coleta dos dados.

À Fernanda Maltez pelo contato com os pacientes.

Ao Prof. Dr. Luiz Carlos Bodanese por acreditar e apoiar a criação da Unidade de Arritmias e Eletrofisiologia do HSL-PUCRS, possibilitando a realização dos procedimentos e oportunizando o crescimento dentro do Serviço de Cardiologia.

Ao Dr. Marco Antonio Goldani pela amizade e sua visão na aquisição do sistema de mapeamento eletroanatômico do HSL-PUCRS.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Diagrama da localização dos focos ectópicos responsáveis pelo início de

episódios de fibrilação atrial ... 2

Figura 2 – Desencadeamento de fibrilação atrial a partir de episódios de taquicardia atrial ... 3

Figura 3 – Descoberta da importância das veias pulmonares no desencadeamento da fibrilação atrial ... 4

Figura 4 – Posicionamento do cateter Lasso e potenciais elétricos detectados através do cateter Lasso junto aos óstios das veias pulmonares ... 5

Figura 5 – Sinais de êxito da desconexão elétrica segmentar das veias pulmonares por ablação de radiofrequência ... 6

Figura 6 – Reconstrução anatômica tridimensional com sistema CARTO ... 8

Figura 7 – Imagens obtidas com ecocardiografia transesofágica ... 14

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LISTA DE TABELAS E FIGURAS DO ARTIGO

Tabela 1 - Características da população ... 60

Tabela 2 – Características dos procedimentos de ablação ... 61

Tabela 3 - Características clínicas e relacionadas ao procedimento estratificadas pelo

desfecho recorrência ... 62

Tabela 4 – Taxas de recorrência de FA de acordo com o tamanho do AE ... 63

Figura 1 – Tempo médio de procedimento e radioscopia de acordo com o ano em que

foi realizado ... 64

Figura 2 – Curva de Kaplan-Meier para recorrência de fibrilação atrial após o

procedimento ... 65

Figura 3 – Curva Kaplan–Meier para recorrência de fibrilação atrial após

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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

3D Três dimensões

AE Átrio esquerdo

AVC Acidente vascular cerebral

CVE Cardioversão elétrica

DM Diabetes melito

ECG Eletrocardiograma

EHRA European Heart Rhythm Association

FA Fibrilação atrial

FC Frequência cardíaca

h Horas

HAS Hipertensão arterial sistêmica

HR Razão de densidade de incidência

IC Intervalo de confiança

IESVP Isolamento elétrico segmentar de veias pulmonares

ºC Graus centígrados

mg/l Miligramas por litro

min Minutos

ml/min Mililitros/minuto

mm Milímetros

ms Milissegundos

mV Milivolts

NIH National Institute of Health

PCR Proteína c reativa

RF Radiofrequência

RNI Razão normalizada internacional

s Segundos

VP Veias pulmonares

VPP Valor preditivo positivo

VSG Velocidade de sedimentação globular

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SUMÁRIO

1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 8

1.1 HISTÓRICO E DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA ... 8

1.2 ABORDAGEM OSTIAL DAS VEIAS PULMONARES ... 11

1.3 ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL ... 15

1.4 EVIDÊNCIAS ATUAIS DA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL ... 17

1.5 DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA E ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA ... 19

1.6 TÉCNICA ATUAL DE ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DO SERVIÇO DE ELETROFISIOLOGIA DO HSL-PUCRS ... 23

1.6.1 Exames pré-procedimento ... 23

1.6.2 Procedimento de ablação ... 24

1.6.3 Manejo após término do procedimento ... 26

1.7 EFICÁCIA ... 26

1.8 COMPLICAÇÕES ... 28

2 JUSTIFICATIVA ... 29

3 OBJETIVOS ... 30

REFERÊNCIAS ... 31

ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido ... 33

ANEXO B – Protocolo de pesquisa ... 34

ANEXO C - Parecer consubstanciado do CEP ... 38

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1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A ablação por cateter por radiofrequência (RF) para tratamento da fibrilação

atrial (FA) teve um rápido desenvolvimento e hoje é uma das principais opções

terapêuticas para o tratamento da FA.1 A era do tratamento das arritmias iniciou em

1982 com a liberação de corrente direta de energia na junção atrioventricular para o

tratamento de uma arritmia supraventricular intratável.2

A ablação da junção atrioventricular seguida por implante de marca-passo

ventricular está bem estabelecida,3 permanecendo útil em pacientes sintomáticos e

refratários apesar da terapia medicamentosa para controle da frequência cardíaca

(FC), particularmente em pacientes idosos.

Desde a contribuição dada por Haissagüerre,4 em que a valorização dos focos

ectópicos em veias pulmonares (VP) tornou-se um fator importante na fisiopatogenia

da FA, abriu-se uma nova perspectiva para o tratamento dessa arritmia através do

cateter. A experiência clínica adquirida nos últimos anos, bem como o avanço

tecnológico têm proporcionado uma maior segurança e efetividade no tratamento da

FA. Nesse contexto, o mapeamento tridimensional através do sistema CARTO

(Biosense-Webster), tornou-se uma importante ferramenta na ajuda do

eletrofisiologista em relação à anatomia e localização do cateter, proporcionando uma

maior acurácia das lesões realizadas dentro do átrio esquerdo (AE) e ao redor das VP.5

1.1 HISTÓRICO E DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA

A cirurgia de Maze (labirinto) foi a primeira e única opção de terapia curativa

para o tratamento da FA por muitos anos. A cirurgia desenvolvida por Cox et al., com

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no miocárdio atrial, apresentou resultados animadores (60-90% de pacientes livres de

arritmias em 2 anos de seguimento);6 porém, a complexidade das incisões e a

necessidade de uma toracotomia para a cura da FA manteve os pesquisadores

buscando outras alternativas para o tratamento dessa arritmia, principalmente através

da reprodução de lesões com o uso de cateter de RF por abordagem transvenosa.

A terapia curativa para FA foi direcionada para a modificação na manutenção

de substratos usando lesões lineares7 ou eliminando os mecanismos responsáveis pelo

início da FA, localizados essencialmente no interior das VP.4 A descoberta da

presença de gatilhos para o início da FA e a importância da reentrada atrial na

perpetuação da arritmia, assim como os batimentos ectópicos originados na maioria

dos casos nas VP seriam responsáveis pelo desencadeamento da FA e provavelmente

seguidos da formação de múltiplas reentradas atriais, e ambos processos seriam

responsáveis pelo desencadeamento e perpetuação da arritmia (Figuras 1 e 2).8

Diagrama da localização dos 69 focos determinados como responsáveis pelo desencadeamento dos episódios de fibrilação atrial.

Figura 1 - Diagrama da localização dos focos ectópicos responsáveis pelo início de episódios de fibrilação atrial

Veia cava superior Veia cava inferior Fossa oval Septo Seio coronário Veias pulmonares Átrio Esquerdo Átrio Direito 11 31 17 6

(12)

Exemplo de uma fibrilação atrial desencadeada por um episódio de taquicardia atrial. O eletrograma captado junto à veia pulmonar superior direita demonstra um episódio de taquicardia atrial que leva ao desencadeamento de fibrilação atrial, detectada no eletrograma de superfície.

Figura 2 - Desencadeamento de fibrilação atrial a partir de episódios de taquicardia atrial

A base eletrofisiológica da FA focal fundamenta-se no envolvimento da

musculatura do átrio esquerdo (AE) para dentro das VP, sendo que essa observação

anatômica já havia sido realizada anos atrás por Chen et al.9 Define-se VP

arritmogênica como qualquer VP (podendo ir do óstio às tributárias) que apresente

descargas espontâneas, únicas ou múltiplas, com ou sem condução para o AE.

Durante o ritmo sinusal, a presença de duplos ou múltiplos potenciais são registrados

em sequência da parte proximal para a parte distal da VP (Figura 3). O primeiro

potencial reflete a ativação do AE; o último potencial indica a ativação local de

bandas musculares estendendo de dentro das VP para o AE (potencial de VP).

O primeiro procedimento de ablação de FA do grupo de Haissagüerre4

(13)

apresentaram recorrência precoce da FA. Na série inicial, 25 pacientes necessitaram

de dois procedimentos de ablação, e seis pacientes, três procedimentos. A recorrência

acontecia devido ao retorno da atividade do foco ectópico, previamente submetido à

ablação, ou ao aparecimento de um foco ectópico não detectado no primeiro

procedimento. A segunda limitação foi um alto índice de estenose das VP (23%) no

local de aplicação de RF.

À direita, angiografia da veia pulmonar superior direita durante a procura de focos ectópicos. O eletrograma à esquerda demonstra as mudanças no traçado durante um batimento sinusal e extrassístole, onde verificou-se uma precocidade semelhante do potencial captado pelo cateter localizado no seio coronário (SC) durante um batimento sinusal e maior precocidade no cateter localizado no interior da veia pulmonar (1-2) durante o batimento ectópico.

Figura 3 - Descoberta da importância das veias pulmonares no desencadeamento da fibrilação atrial

1.2 ABORDAGEM OSTIAL DAS VEIAS PULMONARES

O reconhecimento dessas limitações levou ao desenvolvimento de cateteres

com múltiplos eletrodos, desenhados especialmente para ablação das VP, facilitando o

procedimento de ablação e visando também a diminuição do risco de estenose das VP.

Um cateter circular Lasso (Cordis-Webster) com múltiplos eletrodos foi desenvolvido

para ser colocado no óstio da VP, com objetivo de identificar os dois potenciais

(14)

localizada no interior das VP. Dessa forma, a ablação por RF poderia ser realizada no

ponto de entrada da musculatura para o interior das VP, isolando eletricamente a VP

do AE, a fim de não permitir que a atividade elétrica originada no interior das VP

influa eletricamente nos átrios. O isolamento das VP, a partir do óstio, evitava a

aplicação de RF no interior das VP e diminuía a incidência de estenose das VP para

cifras em torno de 1% (Figuras 4 e 5).10

Na figura à direita, verifica-se um radiograma anteroposterior do átrio esquerdo com o cateter Lasso e o cateter de ablação, posicionados junto ao óstio da veia pulmonar superior esquerda, através de punção transeptal. Na figura à esquerda, visualiza-se o eletrocardiograma de superfície (I-II), eletrograma do óstio da veia pulmonar representado pelos traçados do cateter Lasso (L1-L10) e do cateter de ablação (RF). Pode-se identificar a presença de um potencial mais precoce da veia pulmonar em relação ao potencial do átrio esquerdo no cateter de ablação (RF 1-2 3-4)). Esta é a posição mais provável de localização do feixe muscular que penetra no interior da veia pulmonar.

Figura 4 - Posicionamento do cateter Lasso e potenciais elétricos detectados através do cateter Lasso junto aos óstios das veias pulmonares

(15)

Traçados do eletrograma de superfície (D1-D2), do cateter Lasso (1-10) e do cateter de ablação (RF). Pode-se identificar critério de sucesso na desconexão da veia pulmonar. No traçado da verifica-se a presença de um duplo potencial no início da ablação que, posteriormente à ablação, desaparece devido à interrupção elétrica entre o átrio esquerdo e a veia pulmonar. No traçado da direita verifica-se a presença de um potencial elétrico de veia pulmonar com atividade, porém, dissociado da atividade elétrica atrial , também devido à interrupção da comunicação elétrica entre o átrio e a veia pulmonar após a ablação (Bloqueio de entrada).

Traçados do eletrograma de superfície (D1-D2), do cateter Lasso (1-10), cateter em seio coronário (Scd-p) e do cateter de ablação (RF). Pode-se identificar critério de sucesso na desconexão da veia pulmonar. Estimulação dentro da veia pulmonar, através do cateter Lasso, sem capturar o átrio (Bloqueio de saída)

Figura 5 – Sinais de êxito da desconexão elétrica segmentar das veias pulmonares por ablação de radiofreqüência

desaparecimento do duplo potencial

estimulação sem capturar o átrio

(16)

A obtenção do completo bloqueio entre a VP e o tecido atrial é o objetivo

desse tipo de abordagem. A confirmação do isolamento é realizada através da

colocação do cateter Lasso na região do óstio das VP. O isolamento completo inclui a

necessidade de identificarmos um bloqueio de entrada e saída das VP. O bloqueio de

entrada é definido pela ausência ou dissociação de potencias de VP, através da

estimulação atrial ou em ritmo sinusal. Por outro lado, o bloqueio de saída é

identificado através da incapacidade da atividade elétrica das VP alcançarem o AE

durante estimulação elétrica no interior das VP.

Usando essa técnica, alguns centros de eletrofisiologia reportaram uma taxa de

sucesso entre 60-80%11,12 em pacientes com FA paroxística, sendo a recorrência

geralmente relacionada à reconexão de uma VP previamente isolada.

O grupo de Bordeaux definiu o isolamento elétrico segmentar de VP (IESVP)

de forma sistemática das quatro VP como a técnica de escolha para o tratamento da

FA.13 O mapeamento é realizado através de um cateter com múltiplos eletrodos, e a

ablação, com cateter irrigado (CELSIUS, Thermocool, Biosense-Webster), com

potência limitada entre 20 e 30 wats (W) durante a aplicação de RF. A definição de

êxito do procedimento, segundo esse grupo, exige a demonstração eletrofisiológica da

desconexão de todas as VP e demais focos ectópicos se presentes, e a não indução de

FA com manobras eletrofisiológicas após a ablação.

O ecocardiograma intracardíaco foi incorporado por alguns centros na

tentativa de melhorar a eficácia e a segurança. Marrouche et al. realizaram um estudo

comparando os resultados de ablação por IESVP versus IESVP associado ao uso do

ecocardiograma intracardíaco e encontraram uma menor taxa de recorrência no grupo

(17)

durante a ablação, o ecocardiograma intracardíaco facilitou de forma importante a

punção transeptal, diminuindo a taxa de complicações relacionadas ao procedimento.

1.3 ABORDAGEM CIRCUNFERENCIAL

Nesse tipo de ablação, utiliza-se o sistema de mapeamento eletroanatômico,

que permite reconstruir geometricamente todo o coração e as VP em três dimensões

(3D). Essa técnica foi inicialmente descrita por Pappone et al.,10 em que as lesões são

realizadas de 1 a 2 cm fora dos óstios das VP; adicionalmente, são realizadas linhas

em região posterior de AE, conectando as veias superiores e linhas em região de istmo

mitral (Figura 6).

Reconstrução anatômica posteroanterior do átrio esquerdo e inserção das veias pulmonares utilizando o sistema CARTO. Visualizam-se as inserções das veias pulmonares superior direita (verde), inferior direita (cinza), superior esquerda (rosa e vermelha escura), que apresenta uma ramificação junto ao óstio de inserção no átrio esquerdo, e inferior esquerda (vermelha). Os pontos de ablação representados pelos pontos vermelhos demonstram ablações realizadas circunferenciais às veias pulmonares e linhas adicionais na parede posterior do átrio esquerdo.

Figura 6 - Reconstrução anatômica tridimensional com sistema CARTO

Esse tipo de ablação é caracterizado por envolver áreas maiores de AE do que

o segmento ostial das VP. Essas lesões estão mais relacionados com a anatomia do

(18)

durante o procedimento por esse grupo. Ao contrario do IESVP, que demonstrava o

isolamento elétrico com a dissociação dos potenciais com o cateter Lasso, na ablação

circunferencial o objetivo do procedimento seria atingir uma redução da voltagem do

eletrograma através da linha de ablação. O sucesso no isolamento elétrico das VP era

definido como ausência de potenciais bipolares superiores a 0,1 milivolts (mV) no

interior do círculo realizado em torno dos óstios das VP e um atraso maior de 30

milissegundos (ms) entre pontos contíguos no exterior e interior das linhas de ablação.

Paralelamente, essas duas técnicas – IESVP e circunferencial – foram sendo

desenvolvidas, e por alguns anos, diversos embates foram realizados pelo grupo do

Dr. Pappone e do Dr. Haissagüerre na tentativa de demonstrar qual seria a melhor

técnica de ablação da FA.15

Por realizar aplicações mais extensas, a técnica circunferencial apresentava a

vantagem adicional em abordar e tratar outros possíveis mecanismos fisiopatogênicos

da FA, como a denervação autonômica,16 eliminação dos gatilhos fora das VP17 e

também através da redução da área de massa crítica para a manutenção da FA.18

Os resultados de eficácia com a técnica realizada em outros centros não

conseguiram reproduzir os mesmos resultados do grupo de Pappone. A taxa média de

sucesso para FA paroxística foi de 74%, e de 49% para pacientes com FA persistente

e permanente.15,19-21

Uma terceira técnica de ablação da FA foi descrita por Nademanee et al.,17 a

qual dirigia-se para a eliminação de potenciais fracionados obtidos através da

cartografia dos eletrogramas atriais com auxílio do sistema CARTO. A ablação das

áreas identificadas como portadoras dos eletrogramas fracionados resultou na reversão

da FA de 115 (94%) pacientes. Entretanto, esses resultados não conseguiram ser

(19)

1.4 EVIDÊNCIAS ATUAIS DA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

Atualmente, dispomos de estudos randomizados avaliando a eficácia da

ablação da FA, todos apontando para a mesma direção. O primeiro estudo foi

publicado em 2003, onde Krittayaphong et al.22 submeteram 30 pacientes com FA

paroxística e permanente à ablação por cateter; ao final de 1 ano, 79% dos pacientes

tratados com ablação estavam livres de recorrência, ao passo que 40% estavam em

ritmo sinusal no grupo tratado com drogas antiarrítmicas.22 Em 2005, Wazni et al.23

publicaram o estudo RAAFT (First line radiofrequency ablation versus

antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation), um estudo prospectivo, multicêntrico,

que randomizou 70 pacientes com FA sintomática para tratamento de primeira linha

entre ablação versus droga antiarrítmica. Após 1 ano de seguimento, 22 (63%)

pacientes randomizados para terapia antiarrítmica apresentaram no mínimo uma

recorrência da FA, enquanto isso ocorreu em apenas quatro (13%) dos pacientes

tratados com ablação.23

No estudo CACAF (Catheter ablation for the cure of atrial fibrillation), foram

randomizados para ablação mais drogas antiarrítmicas (n=68) ou para drogas

antiarrítmicas isoladas (n = 69). Após 1 ano de seguimento, os pacientes do grupo da

ablação tinham significativamente menos incidência de arritmias que aqueles do

grupo controle, respectivamente 44 versus 91% (p < 0,001).24

No estudo de Oral et al., foram randomizados 146 pacientes com FA

persistente para o tratamento com ablação por cateter versus cardioversão elétrica. A

análise por intenção de tratar demonstrou que 74% do grupo da ablação estavam livres

de recorrência, enquanto 58% do grupo controle estavam sem arritmia após 1 ano

(20)

No estudo APAF (Ablation for paroxysmal atrial fibrillation), Pappone et al.

compararam ablação da FA com drogas antiarrítmicas em 198 pacientes com FA

paroxística. No seguimento de 1 ano, 93% dos pacientes submetidos à ablação e 35%

do grupo das drogas antiarrítmicas estavam livres da FA (p < 0,001).26

Jais et al. identificaram que 40 de 53 pacientes tratados com ablação (75%)

estavam livres de recorrências de FA, quando comparados com 7% tratados com

terapia antiarrítmica (quatro de 59).27

Em 2007, através de um documento realizado em conjunto com o Heart

Rhythm Society/European Heart Rhythm Association/European Cardiac Arrhythmia Society (HRS/EHRA/ESC), recomendou-se a indicação da ablação por cateter por RF

para pacientes com FA, sintomáticos, refratários ou intolerantes à terapia

medicamentosa (classe IIA, nível de evidência C).1

Wilber et al. demonstraram, em um estudo randomizado, uma eficácia de 66%

para os pacientes tratados com ablação, contra 16% dos pacientes livres de FA

tratados com drogas antiarrítmicas.28

Com o acúmulo de evidências em relação à eficácia e segurança do

procedimento de ablação da FA, em 2012 uma nova recomendação foi sugerida pelo

comitê representante da HRS/EHRA/ESC, colocando a terapêutica de ablação por

cateter de RF como classe I, nível de evidência A, para pacientes com FA paroxística,

sintomáticos e refratários à terapia medicamentosa. No mesmo documento, foi

publicado um consenso quanto aos aspectos técnicos e em relação às estratégias

utilizadas para o tratamento por ablação da FA. Independente da técnica utilizada, o

isolamento elétrico completo de todas as VP deve ser realizado como objetivo inicial

(21)

bloqueio de entrada e saída das VP, e a monitoração desse isolamento, por no mínimo

20 minutos (min), a fim de identificar possíveis reconexões.29

1.5 DESENVOLVIMENTO DA TÉCNICA E ABORDAGEM CONTEMPORÂNEA

Iniciamos nossos procedimentos de ablação no Hospital São Lucas da

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS) para o

tratamento da FA em julho de 2003, impulsionados por conceitos bem definidos de

isolamento das VP. Entretanto, encontramos certa dificuldade na identificação do

ponto preciso para a ablação. Nossa maior preocupação era evitar a aplicação de RF

muito dentro das VP, a fim de evitar uma possível estenose. Outro ponto de extrema

dificuldade era a criação de linhas adicionais de ablação para os casos de FA

persistente e permanente quando tínhamos que realizar linhas imaginárias com

técnicas eletrofisiológicas complexas de comprovação da efetividade das linhas.

Nesse momento, poucos casos foram realizados, e os mesmos não foram incluídos na

análise aqui apresentada.

No ano de 2005, o HSL-PUCRS adquiriu o sistema de mapeamento

eletroanatômico CARTO (Biosense-Webster), que na época representava um avanço

tecnológico importante para a realização do procedimento. O CARTO permitia,

através da reconstrução geométrica do coração, utilizando sensores de referência

colocados ao redor do paciente, criar um campo magnético, proporcionando a

localização e orientação acurada do cateter e das estruturas e a relação entre ambos. O

sistema também possibilitava o registro e a visualização das áreas onde foram

realizadas as aplicações de RF, em relação às estruturas cardíacas. Dessa forma,

tínhamos uma imagem mais precisa do cateter, dos óstios das VP e de estruturas

(22)

trazia o benefício de utilizarmos menos a radioscopia, acarretando uma menor

exposição radiológica ao operador e ao paciente.30 Através do potencial elétrico

detectado na ponta do cateter, também era possível a demonstração de áreas de

cicatriz ou ausência de sinais elétricos. Seguindo a técnica descrita por Pappone et al.,

passamos a realizar uma ablação circunferencial anatômica. O sucesso no isolamento

elétrico das VP era definido como ausência de potenciais bipolares superiores a 0,1

mV no interior do círculo realizado em torno dos óstios das VP e um atraso maior de

30 ms entre pontos contíguos no exterior e interior das linhas de ablação.10 A presença

de focos de ectopia atriais fora das VP era seguida de mapeamento e ablação com as

técnicas convencionais, utilizando-se o CARTO como ferramenta adicional. Nos

casos de FA persistente, linhas adicionais também eram realizadas no istmo mitral,

teto e base da parede posterior do AE e seio coronariano. A escolha pela realização

das linhas era realizada individualmente de acordo com a resposta à ablação.

Pacientes que persistiam em FA, mesmo após a cardioversão elétrica, eram

submetidos às linhas adicionais até atingirmos o ritmo sinusal, e a ausência do

mesmo era considerada falha no procedimento.

As primeiras ablações foram realizadas com cateter 8 milímetros (mm)

(Navistar, Biosense-Webster). Em 2008, seguindo os resultados do grupo de

Yokoyama et al.,31 que demonstrou que os cateteres irrigados diminuíam a

possibilidade de formação de trombos durante a ablação da FA, passamos a utilizar o

cateter irrigado 3,5 mm (Navistar, Biosense-Webster), o qual utilizamos até o

momento.

Essa técnica foi utilizada de forma contínua até 2010, quando, seguindo a

tendência de diversos serviços de ponta na ablação da FA, começamos a realizar o

(23)

circunferencial. Passamos a realizar a ablação circunferencial com sistema CARTO,

utilizando o cateter Lasso para demonstrar o isolamento elétrico bidirecional entre as

VP e o AE. Posteriormente, em 2012, o consenso de FA29 definiu que,

independentemente da técnica, o isolamento elétrico demonstrado por ausência de

condução bidirecional entre o átrio e as VP deve ser o principal objetivo da ablação.

As linhas adicionais e ablação de focos ectópicos atriais fora do interior das VP

seguiram sendo abordadas da mesma forma.

A partir de 2010, duas novas tecnologias foram incorporadas ao procedimento:

o ecocardiograma intracardíaco (AcuNav, Siemens, Mountainview, CA) e o software

CARTOMERGE (Biosense-Webster, Diamond Bar, CA, USA).

O ecocardiograma intracardíaco possibilita a visualização direta do forame

oval no momento da punção transeptal, dos óstios das VP, bem como a visualização

direta de complicações, como o tamponamento e a formação de trombos no AE32,33

(Figura 7).

Agulha transseptal

Septo interatrial

Veia pulmonar esquerda

Imagem obtida pelo ecocardiograma intracardíaco. Na figura, visualiza-se a agulha posicionada abaulando o septo interatrial para punção transeptal.

(24)

O CARTOMERGE (Biosense-Webster Inc.) possui uma integração do sistema

de mapeamento com a tomografia computadorizada no qual as imagens geradas pela

tomografia são importadas para dentro do sistema de mapeamento equipado com o

software. O primeiro estudo pioneiro demonstrando a integração da imagem 3D com a

tomografia foi descrito por Mikaelian et al.34 O sistema permite a segmentação da

imagem cardíaca; com a angiotomografia realizada previamente ao procedimento,

permitindo melhor demonstração da anatomia do AE e também das VP.35 A

superposição do sistema CARTO com a imagem adquirida pela tomografia requer

alguns ajustes durante o procedimento. Preferencialmente, usamos a marcação de

alguns pontos importantes no mapa reconstruído e acoplamos com a imagem da

tomografia. Isso permitiu uma melhor visualização anatômica, pois através do melhor

detalhamento da anatomia, através da junção das imagens da angiotomografia e do

sistema CARTO, permitia-se a separação do apêndice atrial esquerdo das VP

esquerdas, expondo a estrutura denominada cordilheira atrial (ridge), sendo esse o

local responsável muitas vezes pela dificuldade de isolar eletricamente as VP do lado

esquerdo (Figura 8).

Nesse momento, tivemos que readequar alguns conceitos, principalmente

relacionados com o tempo de procedimento, que sempre foi uma preocupação, tanto

em relação ao tempo de fluoroscopia como também ao tempo que o paciente

permanecia anestesiado, que sem dúvida tornou-se maior pela necessidade de

(25)

Mapa do átrio esquerdo obtido pelo software CARTOMERGE através da fusão das imagens do CARTO (azul) e da tomografia multislice (cinza).

Figura 8 - Imagem obtida com sistema CARTOMERGE

1.6 TÉCNICA ATUAL DE ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL DO SERVIÇO

DE ELETROFISIOLOGIA DO HSL-PUCRS

1.6.1 Exames pré-procedimento

1) Realização de ecocardiograma transesofágico rotineiramente em todos os

pacientes para exclusão de trombo atrial. Pacientes em uso de varfarina

ajustam a medicação alguns dias prévios ao procedimento e monitoram a razão

normalizada internacional (RNI) para a realização do procedimento com RNI

entre 1,5-2,5.

2) Realização de angiotomografia com fase venosa para incorporação da imagem

pelo software CARTOMERGE.

3) Realização de exames laboratoriais que incluem hemograma, creatinina, sódio,

potássio, velocidade de sedimentação globular (VSG) e proteína c reativa

(26)

4) Raio X de tórax anteroposterior+ perfil.

5) Assinatura do consentimento informado.

1.6.2 Procedimento de ablação

1) Anestesia geral com a escolha de drogas de acordo com o paciente e equipe

anestésica.

2) Realização de quatro punções venosas femorais com bainhas 7F (3) e 8F.

3) Colocação de cateter quadripolar no seio coronariano.

4) Colocação do cateter de ecocardiograma intracardíaco na base do átrio direito.

5) Realização de duas punções transeptais com agulha BRK-1 (St. Jude Medical

ou Cook) e com bainhas Perface (Cordis, Biosense-Webster).

6) Bolus de 10.000 U de heparina intravenosa, seguida de avaliações pelo tempo

de coagulação ativado a cada 30 min com objetivo de manter o valor entre

250-350 s.36

7) Colocação de cateter Lasso por uma das bainhas Perface.

8) Troca por guia de uma das bainhas Perface por uma bainha deflectível Agilis

NXT (St. Jude Medical).

9) Introdução de um cateter com ponta de 3,5 mm, irrigado (Navistar

Thermocool, Biosense-Webster) introduzido no AE através de punção

transeptal. Mantém-se a irrigação contínua com solução salina durante todo o

procedimento 20-30 ml/min durante as aplicações de RF e 2 ml/min nos

momentos sem aplicações.

10) Realização de reconstrução tridimensional do AE com a utilização do sistema

(27)

realização do CARTOMERGE. Análise da compatibilidade entre as duas

imagens.

11) Implante de termômetro esofágico para monitorar de forma contínua a

temperatura do esôfago durante as aplicações de RF na parede posterior. As

aplicações são interrompidas quando temperaturas de 37,8 ºC são atingidas, ou

quando ocorrem aumentos abruptos da temperatura.37

12) Realização de linhas de ablação ponto a ponto ao redor das VP, cerca de 1-2

cm dos óstios das mesmas. A ablação por RF é realizada com temperatura

máxima de 45 ºC e com potência máxima de 30 W em parede anterior e 25 W

em parede posterior. A aplicação por RF é mantida até atingir-se uma

diminuição de 50% da amplitude do eletrograma atrial localizado na área de

ablação ou a obtenção de um eletrograma menor que 0,1 mV.

13) Detecção e demonstração do isolamento elétrico das quatro VP. Aguarda-se,

no mínimo, um tempo de 20 min para observar se houve ou não reconexão de

algumas veias.

14) Em casos de FA persistente ou de longa duração e que permanecem em FA

após a desconexão elétrica das VP, realizamos linhas adicionais de ablação em

sequencia no istmo mitral, junção das linhas no teto do AE, na base do AE e

no interior do seio coronariano até a reversão da FA. Nos casos de não

reversão espontânea, realizamos uma tentativa de cardioversão elétrica. Frente

à reversão, interrompemos o procedimento. Nos casos de não reversão,

realizamos aplicações de RF em potenciais fracionados na parede posterior.

Novamente, tentamos uma cardioversão elétrica e interrompemos o

(28)

15) Pacientes com histórico de flutter atrial ou desenvolvimento da arritmia

durante o procedimento, são submetidos a ablação do istmo cavo-tricuspídeo

com bloqueio bidirecional.

16) Consideramos falha no procedimento no caso de não desconexão de alguma

das VP ou não reversão da FA mesmo com cardioversão elétrica.

1.6.3 Manejo após término do procedimento

1) Recuperação na unidade de tratamento intensivo por 12 horas.

2) As bainhas venosas são retiradas após o término do procedimento após atingir

um tempo de coagulação ativado menor que 180 segundos (s)

espontaneamente ou com uso da protamina.

3) Heparina endovenosa continua é iniciada dentro de 6 horas após a retirada das

bainhas, e mantida por 24 h, quando será substituída por heparina de baixo

peso molecular até atingirmos um RNI maior que 2 com varfarina.

4) Drogas antiarrítmicas como amiodarona, propafenona ou sotalol são mantidas

por no mínimo 3 meses, exceto na presença de contraindicações.38,39

1.7 EFICÁCIA

A taxa de recorrência após a ablação tem sido reportada por vários grupos,

chegando até 70%, dependendo da estratégia usada na ablação.40

Os mecanismos de FA são heterogêneos e diferentes para cada paciente. O

importante papel das VP no início e perpetuação da FA, foco fora das VP, substrato

atrial e inervação autonômica tem sido implicado na patogênese da FA.17,41-43 O

(29)

recorrência da FA após a ablação pode ser causada por falha em isolar

permanentemente as VP ou por outros mecanismos associados.

Baseados na taxa de recorrência, muitos pacientes são candidatos a repetir a

ablação; em duas revisões sistemáticas e uma metanálise, envolvendo pacientes com

FA paroxística ou persistente e persistente longa, foi demonstrado que a taxa de

sucesso de um único procedimento de ablação foi de 57%, e essa taxa subiu para 77%

quando analisados sob o aspecto de múltiplos procedimentos.44

Uma das grandes razões para afirmar que existe a possibilidade de recorrência

da FA após a ablação por cateter é que o isolamento elétrico das VP não é duradouro.

Callans et al.45 estudaram 74 pacientes e reportaram uma taxa de retorno de condução

em VP de 97% e também demonstraram que a grande maioria das recorrências

ocorreu dentro do primeiro ano após a ablação.

A recondução através da ablação inadequada dos fascículos musculares ao

redor das VP é a razão mais comum de recorrência após o isolamento em pacientes

que receberam a ablação do segmento ostial das VP.12 Cheema et al. 46 demonstraram

que o isolamento incompleto das VP é um preditor independente de falência após a

ablação circunferencial, e os pacientes submetidos a repetidas ablações mostravam

reconexão das VP.

A recorrência é maior em pacientes com hipertensão, doença valvar cardíaca,

idade avançada, FA persistente, fibrilação de longa duração, procedimentos realizados

em centros de baixo volume e átrios dilatados.5,47,48

Podemos classificar o tempo de recorrência em precoce, que é o aparecimento

da FA dentro dos primeiros 3 meses após a ablação, entretanto este pode ser um

fenômeno transitório e não estar associado à recorrência ou a um insucesso do

(30)

ocorrer a resolução completa da arritmia nesse período. Devido a essa possibilidade,

sugere-se a manutenção das drogas antiarrítmicas nos primeiros 3 meses.50,51

A recorrência tardia pode ocorrer após o primeiro ano de procedimento52,53 e a

presença de FA persistente prévia é um forte preditor de seu aparecimento.54

1.8 COMPLICAÇÕES

A ablação por cateter é um procedimento que não está isento de riscos. Em um

grande registro mundial, a taxa de complicações foi maior que 6% (Worldwide Survey

on Ablation of Atrial Fibrillation).55 As complicações podem ser devidas a lesões

decorrentes do acesso e manipulação direta do cateter dentro do coração e também

podem estar relacionadas com a liberação de energia de RF ou complicações

tromboembólicas. A mais significante complicação é a formação de fístula

atrioesofágica,56 com incidência entre 0,05 e 1%57 e mortalidade superior a 50%. O

risco de estenose de veia pulmonar está aumentado quando a ablação está mais

próxima do óstio da veia pulmonar; taxas de aproximadamente 10% têm sido

observadas com ablação focal.58 No estudo multicêntrico de sobrevida reportado por

Cappato et al.,59 162 centros de eletrofisiologia relataram 32 mortes em 32.569

pacientes (0,1%) submetidos à ablação por cateter. As causas de morte incluíram

tamponamento cardíaco em oito pacientes (25% das mortes), acidente vascular

cerebral (AVC) em cinco (16%), fístula atrioesofágica em cinco (16%) e pneumonia

(31)

2 JUSTIFICATIVA

A técnica de ablação para o tratamento da FA tem evoluído constantemente.

No entanto, a recorrência da FA após o procedimento permanece como o principal

limitante nos resultados da ablação. A taxa de recorrência de FA após ablação

encontrada na literatura pode variar de 10-70%.23,26,40 As justificativas apontadas para

essa ampla diversidade de resultados pode envolver variáveis clínicas,

ecocardiográficas e técnicas em relação ao procedimento de ablação.44,47,60,61,62 A

detecção de variáveis preditoras de recorrência torna-se importante na tentativa de

encontrarmos o candidato ideal para a realização do procedimento de ablação de FA

(32)

3 OBJETIVOS

Principal:

 Identificar variáveis clínicas, ecocardiográficas e relacionadas à técnica de ablação de valor prognóstico independentes para os resultados da ablação por

cateter de RF na FA.

Secundários:

 Avaliar a taxa de recorrência de FA após o procedimento de ablação por mapeamento eletroanatômico em nosso meio;

 Avaliar a segurança do procedimento de ablação de FA por mapeamento eletroanatômico em nosso meio;

 Avaliar a evolução do procedimento de ablação de FA por mapeamento eletroanatômico em nosso meio em relação à técnica, eficácia e segurança do

(33)

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(42)

ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE PRONTUÁRIOS DE PACIENTES E DE BANCO DE DADOS PARA PROJETOS DE PESQUISA

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

Título do projeto: VARIÁVEIS DE VALOR PROGNÓSTICO

INDEPENDENTES NA ABLAÇÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO

O autor do presente projeto de pesquisa se compromete a manter o sigilo dos dados coletados em prontuários e banco de dados referentes a pacientes atendidos no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Concorda, igualmente, que essas informações serão utilizadas única e exclusivamente com finalidade científica, preservando integralmente o anonimato dos pacientes.

Este projeto assegura ainda ao paciente:

Prever procedimentos que assegurem a confiabilidade e a privacidade, a proteção da imagem, a não estigmatização, garantindo a não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou comunidades, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou econômico-financeiro.

Utilizar resultados do material biológico e dados obtidos sobre características do paciente, além dos dados do protocolo em anexo, para a pesquisa e exclusivamente para a finalidade proposta.

Salvaguardar e estabelecer a segurança para a confiabilidade dos dados de pesquisa e as possíveis consequências da quebra de confidencialidade.

Porto Alegre, 15 de agosto de 2012.

Carlos Antonio Abunader Kalil Telefones: (51) 33205129 e 99815080

(43)

ANEXO B – PROTOCOLO DE PESQUISA 1) Identificação: 2) Data de nascimento: 3) Sexo: 1 ( ) Masculino 2 ( ) Feminino 4) Classificação:

1 ( ) Paroxística – duração de 48 h até 7 dias ou que requer cardioversão 2 ( ) Persistente curta – maior que 7 dias até 1 ano

3 ( ) Persistente longa – maior que 1 ano Quanto tempo?_________

5) Número de internações nos últimos 12 meses por FA: 6) Classe EHRA:

1 ( ) Sem sintomas 2 ( ) Sintomas moderados (não afeta o cotidiano) 3 ( ) Sintomas severos (afeta o cotidiano) 4 ( ) Sintomas desabilitantes

7) Cardioversões: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

1 ( ) Elétrica: quantas? __________ 2 ( ) Química: quantas? __________ 8) Opção terapêutica:

0 ( ) Nenhuma 1 ( ) Controle de ritmo 2 ( ) Controle da frequência 9) Eventos embólicos:

0 ( ) Nenhum 1 ( ) Cerebrais 2 ( ) Outros:____________ 10) Drogas para controle do ritmo:

1 ( ) Amiodarona 2 ( ) Propafenona 3 ( ) Sotalol 4 ( ) Duas ou mais drogas 5 Outra: _______

11) Drogas para controle da frequência cardíaca:

1 ( ) Betabloqueador 2 ( ) Inibidor do canal de cálcio 3 ( ) Digoxina 4 ( ) Betabloqueador e digoxina

12) Profilaxia para AVC:

1 ( ) AAS 2 ( ) Clopidogrel 3 ( ) Inibidor da vitamina K 4 ( ) Dabigratana 5 ( ) AAS + inibidor da vitamina K

6 ( ) Clopidogrel + inibidor da vitamina K 7 ( ) AAS + dabigatrana

8 ( ) Clopidogrel + dabigatrana

9 ( ) AAS + clopidogrel + inibidor da vitamina K 10 ( ) AAS + clopidogrel

13) História prévia de flutter atrial:

0 ( ) Não 1 ( ) Sim ( ) Sim, com ablação prévia 14) Comorbidades:

1 ( ) HAS; 2 ( ) DM 3 ( ) IC 4 ( ) DAC 5 ( ) IRC 6 ( ) AVC/AIT

7 ( ) DVP 8 ( ) DPOC 9 ( ) Tabagista/ex-tabagista 10 ( ) Etilista 11 ( ) Hiper/hipotireoidismo 15) CHADS:

( ) HAS ( ) DM ( ) > 75 anos ( ) IC ( ) AVC ou AIT ou eventos embólicos prévios: pontos ____________

(44)

16) CHADSVASC:

( ) HAS ( ) DM ( ) > 75 anos ( ) IC ( ) AVC ou AIT ou eventos embólicos prévios ( ) DVP ( ) 64-75 anos ( ) Mulher: pontos ____________

17) HASBLED:

( ) HAS ( ) Função anormal hepática ou renal ( ) AVC ( ) Sangramento ( ) RNI lábil ( ) > 65 anos ( ) Uso de drogas ou álcool

18) Creatinina: 19) ( ) DCE: Ecocardiografia: 20) ( ) AE = 21) ( ) VES = 22) ( ) VED = 23) ( ) FE T = 24) ( ) FE S = 25) ( ) ECE = 26) ( ) Trombo AE =

27) ( ) Placas complexas aorta = 28) ( ) FOP = Tomografia computadorizada: 29) ( ) Número de veias: 30) ( ) Variação anatômica: 31) ( ) AE: 32) ( ) FE: Ablação: 33) Técnicas:

1 ( ) Lasso 2 ( ) Lasso + CARTO

3 ( ) CARTO 4 ( ) Lasso + CARTO + MERGE 34) MERGE:

0 ( ) Não 1 ( ) Aorta 2 ( ) VP 3 ( ) Átrio 4 ( ) VP + átrio 35) Veias pulmonares:

0 ( ) Não comprovada dissociação 1 ( )Dissociação de 1 veia 2 ( ) Dissociação de 2 veias 3 ( ) Dissociação de 3 veias 4 ( ) Dissociação de 4 veias

36) Todas as veias pulmonares foram dissociadas? 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

37) Linhas adicionais:

0 ( ) Não 1 ( ) Istmo mitral 2 ( ) Istmo mitral + teto

3 ( ) Teto 4 ( ) Flutter direito 5 ( ) Istmo mitral + teto + flutter direito 38) Ritmo no início do procedimento:

0 ( ) FA 1( ) FA sem resposta à CVE 2 ( ) Sinusal espontâneo 3 ( ) Sinusal após cardioversão 4 ( ) Taquicardia atrial espontânea 5 ( ) Taquicardia atrial após cardioversão 6 ( ) Ritmo de marca-passo

(45)

39) Ritmo no final do procedimento:

0 ( ) FA; 1( ) FA sem resposta à CVE 2 ( ) Sinusal espontâneo 3 ( ) Sinusal após cardioversão 4 ( ) Taquicardia atrial espontânea 5 ( ) Taquicardia atrial após cardioversão 6 ( ) Ritmo de marca-passo 40) Tempo de procedimento total:

41) Tempo de raio X:

42) Tempo para construção CARTO: 43) Tempo para construção MERGE: 44) Tempo de ablação:

45) Complicações:

0 ( ) Nada 1 ( ) Tamponamento 2 ( ) Derrame pericárdico 3 ( ) AVC/AIT 4 ( ) Embolia periférica 5 ( ) Embolia gasosa 6 ( ) Estenose de veias pulmonares 7 ( ) Hematoma que necessite intervenção 8 ( ) Óbito

Seguimento: Seguimento de 30 dias:

46) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais? __________ 47) Drogas para o controle da frequência ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 48) Drogas para profilaxia para AVC: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 49) Classe EHRA:

50) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

51) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________ 52) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________ 53) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

54) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim: quantas? _________ 55) Ritmo na consulta:

Seguimento de 3 meses:

56) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 57) Drogas para o controle da frequência: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 58) Drogas para profilaxia para AVC: 1 ( ) Sim - Quais?__________

59) Classe EHRA:

61) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________ 62) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas? _________ 63) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

64) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________ 65) Ritmo na consulta:

66) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 67) Drogas para o controle da frequência: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 68) Drogas para profilaxia para AVC: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 69) Classe EHRA:

71) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________ 72) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________ 73) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

(46)

76) Drogas para controle do ritmo: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 77) Drogas para o controle da frequência: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 78) Drogas para profilaxia para AVC: ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 79) Classe EHRA:

81) Cardioversão elétrica: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________ 82) Cardioversão química: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________ 83) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

86) Drogas: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 87) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

88) Cardioversão: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim 89) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

90) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________ 91) Profilaxia para AVC : 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?___________ 92) Ritmo na consulta:

Seguimento > 24 meses:

93) Drogas: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?__________ 94) Recorrência: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

95) Cardioversão: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim 96) AVC/AIT: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim

97) Internações por FA: 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quantas?_________ 98) Profilaxia para AVC : 0 ( ) Não 1 ( ) Sim - Quais?___________ 99) Ritmo na consulta:

Reintervenções:

100) Reintervenções para fibrilação atrial: 0 ( ) Não 1( ) Sim - Quantas?__________

101) Período das reintervenções para fibrilação atrial: 0( ) Nenhuma 1 ( ) 3 meses

2( ) 6 meses 3 ( ) 12 meses 3( ) 18 meses 4 ( ) 24 meses 5( ) > 24 meses

(47)

(48)

(49)

(50)

ABLAÇÃO DE FIBRILAÇÃO ATRIAL POR MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO: EFICÁCIA E FATORES DE RECORRÊNCIA

Ablation of atrial fibrillation through electroanatomic mapping: efficacy and recurrence factors

Autores: Carlos Kalil Eduardo Bartholomay

Anibal Pires Borges Guilherme Gazzoni Edimar de Lima Renata Etchepare Rafael Moraes Carolina Sussenbach Karina Andrade Renato Kalil

Endereço para correspondência: Carlos Antônio Abunader Kalil, MD, MsC, Serviço de Cardiologia do HSL-PUCRS – Av. Ipiranga, 6690 - sala 300 – Porto Alegre, RS – Brasil – CEP: 90610-000 – Telefone/Fax: (51) 3320 5120 e 3320 5190. E-mail: