Prof. Dr. Rosires Pereira de Andrade
CRM-PR 3.738
XX FIGO Congresso Mundial de
Ginecologia e Obstetrícia
07 a 12 de Outubro – Roma, Itália
YAZ
e
novAs
AbordAgens
em
contrAcepção
D
e 7 a 12 de outubro de 2012 aconteceu, em Roma, o Congresso Mundial de Gine-cologia e Obstetrícia da FIGO – Federa-ção Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, da qual a FEBRASGO é uma das filiadas.O simpósio “Yaz® e novas abordagens em
con-tracepção” foi apresentado durante o evento, no dia 9 de outubro. O Prof. Dr. Johannes Bitzer, do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital de Mulheres da Universidade de Basel, Suíça, coordenou a sessão e fez uma apresentação inicial, ressaltando os objetivos do simpósio, que foram, entre outros:
1) Apresentar novas áreas de inovação em contracepção oral.
2) Mostrar os resultados do estudo INAS –
International Active Surveillance Study on Oral Contraception.
Nesta apresentação, faremos referência apenas a estes dois objetivos pois os outros temas apre-sentados referem-se a apresentações de produtos que ainda não estão registrados no Brasil. Será
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2012
Prof. Dr. Rosires Pereira de Andrade
CRM-PR 3.738
Prof. Titular de Reprodução Humana da Universidade Federal do Paraná
Diretor do CEPEME-CERHFAC – Centro de Estudos e Pesquisas Médicas
feito um resumo da palestra, utilizando-se dos diapositivos apresentados no simpósio, incluindo tabelas, gráficos e figuras, do original em inglês, em tradução livre pelo autor deste artigo. O apre-sentador autorizou o uso do material apresenta-do. As referências bibliográficas aqui citadas são as mesmas referidas pelo palestrante.
O Dr. Nick Panay, ginecologista de Londres, com subespecialidade em Medicina e Cirurgia Reprodutiva, expôs o tema Yaz®: Uma revolução
na eficácia contraceptiva na vida real (Yaz®: A
breakthrough in real-life contraceptive effective-ness). O palestrante resumiu o avanço dos
con-traceptivos orais (COs): em primeiro lugar, com a diminuição acentuada das doses do estrogênio e, em segundo lugar, com o advento de proges-tagênios modificados, diminuindo os efeitos co-laterais para as usuárias. Um importante avanço foi a modificação do regime convencional de 21 dias de tomada da pílula, seguido de sete dias de intervalo. Ressaltou também que o EE no con-traceptivo Yaz® (EE 20 mcg + drospirenona 3 mg
2
usados por 24 dias, seguidos de quatro dias de intervalo livre de hormônio – ILH) está encerra-do no clatrato de betaciclodextrina (betadex), o que melhora a estabilidade e prolonga a vida de prateleira (na farmácia) do contraceptivo. A dros-pirenona é um progestagênio derivado da espi-ronolactona, com propriedades progestagênicas, antimineralocorticoides e antiandrogênicas, sem atividade estrogênica, androgênica ou glicorti-coide1 (Figura 1).
A drospirenona previne a ligação da aldostero-na aos receptores de aldosteroaldostero-na nos rins2,3,4,
au-mentando a excreção de água e sódio, com pouca retenção de potássio. De uma maneira competi-tiva, também inibe a ligação dos androgênios aos receptores androgênicos4.
No regime 24/4, há três dias adicionais de EE + DSP, encurtando o ILH e, assim, mantendo a ati-vidade antimineralocorticoide e antiandrogênica durante o ciclo de 28 dias. Por outro lado, a dros-pirenona tem uma meia-vida de 30 horas, o que estende a sua ação além do período de tomada do medicamento5,6, conforme a Figura 2.
O racional para se usar um regime 24/4 de EE + DSP tem como base o seguinte:
1) As doses menores de estrogênio ocasionam menos supressão ovariana que as altas do-ses dos COs com o padrão de sete dias de intervalo7.
2) O aumento do FSH durante o período li-vre de hormônio leva a um crescimento folicular e produção de estradiol, podendo ocorrer escape de ovulação e sangramento irregular7,8.
3) Sintomas adversos são mais prevalentes durante os sete dias do ILH do que durante a tomada da pílula combinada no regime 21/79.
Um estudo randomizado e duplo-cego mostrou que a supressão da atividade ovariana foi mais O O O CH3 CH3 CH2 CH2 H H H H H H H Figura 1. Drospirenona
Figura 2. Regime 24/4 de EE+DSP e a meia vida longa de 30 horas da Drospirenona. ILH = Intervalo Livre de Hormônio 3 dias extras de drospirenona
Tempo (dias)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Presença nos 28 dias
Ciclo 1 Ciclo 2
Nív
el de Drospirenona
3
acentuada com o regime 24/4 do que com o re-gime convencional 21/710. O regime 24/4 do Yaz®
está associado com uma supressão mais consisten-te das flutuações hormonais endógenas, compa-rando com o regime convencional 21/710.
Meno-res níveis de estradiol endógeno indicam melhor supressão ovariana com Yaz®. A diminuição do
ILH pode aumentar a eficácia contraceptiva, mes-mo nos casos de esquecimento de uma pílula, em comparação com o regime convencional 21/7. Por outro lado, foi demonstrado que a prevalência de sintomas associados com a parada de uso dos hormônios é significativamente maior durante os sete dias de intervalo, comparando com os 21 dias de tomada do hormônio ativo9. Essa diminuição
do ILH de sete para quatro dias pode diminuir ou mesmo evitar o número de dias com sintomas as-sociados com a parada de uso dos hormônios10.
Uma avaliação da eficácia contraceptiva en-volvendo um total de 2.386 mulheres-anos de ex-posição ao Yaz® em quatro estudos fase III de
efi-cácia e controle de ciclo mostrou que ocorreram 16 gravidezes11. O Índice de Pearl foi de 0,80 para
uso típico e 0,41 para uso perfeito, corresponden-do a 99% de proteção contraceptiva.
O estudo INAS – International Active
Surveillan-ce Study on Oral ContraSurveillan-ception analisou a
eficá-cia do contraceptivo oral na vida real12. Foi um
estudo coorte, prospectivo, controlado, com ob-servação ativa, não intervencional, realizado nos Estados Unidos e em seis países europeus. Os gi-necologistas atendiam as suas pacientes nos seus
consultórios/clínicas e orientavam para o uso da contracepção como sempre faziam. O seguimento foi feito através de contato direto com as mulheres participantes. Foram comparados os contracepti-vos Yasmin® (etinilestradiol 30 mcg + drospirenona
3 mg – regime 21/7), Yaz® (etinilestradiol 20 mcg +
drospirenona 3 mg – regime 24/4) e os contracep-tivos orais combinados (COCs) contendo outros progestagênios. O tamanho da amostra foi de mais de 85.000 usuárias (52.218 nos Estados Unidos e 33.042 na Europa), o que correspondeu a mais de 220.000 mulheres-anos de exposição, no pe-ríodo de 2005 a 2012. Uma análise interina13 de
52.218 mulheres norte-americanas mostrou que o contraceptivo Yaz® foi mais eficaz que o Yasmin
e ainda mais eficaz que outras combinações [1,6 (1,4-1,9), 2,2 (1,8-2,6) e 2,6 (2,4-2,7), respectiva-mente], conforme a Tabela 1.
Uma avaliação deveras interessante foi que, entre as jovens adolescentes (menores de 18 anos), a eficácia contraceptiva também foi maior entre as usuárias do Yaz® – regime 24/4 –,
compa-rando com as usuárias dos outros contraceptivos do regime 21/7.
Os estudos realizados em vários países têm mostrado que a proporção de mulheres “satisfei-tas” ou “muito satisfei“satisfei-tas” com o uso do Yaz® é
bastante alta. Foi de 86% na Argentina, Áustria, Brasil, Polônia e Estados Unidos14, 85,6% na
Eu-ropa15 e 86,9% quando se compara o perfil de
sangramento do Yaz® com um outro COC
conten-do EE 20 mcg/desogestrel 150 mcg16.
Tabela 1. Eficácia do Yaz® em comparação com outros COCs na vida real. Estudo INAS
Falha contraceptiva – 52.218 mulheres dos EUA participantes
1.634 gravidezes não planejadas – 73269 mulher-anos de uso (dados interinos) YAZ® demonstrou maior eficácia contraceptiva
COC Índice de Pearl(95% IC)
Todos
YAZ®
Yasmin®
Outros COC com progestagênios diferentes da drospirenona
2.2 (2.1–2.3)
1.6 (1.4–1.9)
2.2 (1.8–2.6) 2.6 (2.4–2.7)
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Finalizando o simpósio, o Prof. Dr. Johannes Bitzer resumiu as apresentações, respondendo aos objetivos apresentados no início do simpósio.
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de potássio. A eficácia dos COCs pode ser reduzida nos casos de esquecimento de tomada dos comprimidos, distúrbios gastrintestinais ou interação medicamentosa. Podem surgir sangramentos irregulares, especialmente durante os primeiros meses de uso. É possível que em algumas usuárias não se produza o sangramento por privação durante o intervalo de pausa. Caso a paciente engravide durante o uso de YAZ®, deve-se descontinuar o seu uso. Não
foram verificados efeitos teratogênicos decorrentes da ingestão acidental de COCs no início da gestação. O medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez e a amamentação. Reações adversas: náuseas, dor abdominal, aumento ou diminuição do peso corpóreo, cefaleia, estados depressivos, alterações de humor, vômito, diarreia, retenção de líquido, enxaqueca, diminuição ou aumento da libido, intolerância a lentes de contato, hipersensibilidade. Interações: fenitoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, Erva de São João, ritonavir, nevirapina, penicilinas, tetraciclinas. ciclosporina, lamotrigina. Posologia: Os comprimidos devem ser ingeridos na ordem indicada na cartela, por 24 dias consecutivos. Cada nova cartela é iniciada após um intervalo de pausa de 4 dias, durante o qual deve ocorrer sangramento por privação hormonal. Início do uso de YAZ®: No caso da paciente não ter utilizado contraceptivo hormonal no mês anterior, a ingestão deve ser iniciada no 1º dia do ciclo (1º dia
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