Um Estudo de Caso de Dor Crônica Aplicando as Diretrizes do ACOEM Dra. Wilhelmina
Diagnosticando Síndrome da Dor Crônica Regional (DSR) • Mulher 35 anos
• Fratura do tornozelo no trabalho 6 meses atrás, tratada com redução e gesso • Cura radiológica da fratura 3 meses atrás
• Continua sentindo dor e dificuldades de deambular • A dor não responde a AINE
• E agora? Considerando as Probabilidades • História • Médica • Social • Psicológica • Exame Fisico • Vestida
• Focalizado: na pele, músculos, nervos e juntas Diagnóstico Diferencial
• Artrite pós-traumática • Alterações metabólicas • Doença vascular • Dor referida
• SDCR somente se todos os outros diagnósticos razoáveis forem excluídos 3 Anos Depois
• Retorna após ter passado por “tratamento da dor”
• Recebeu injeções, inserção de estimulador na medula espinhal
• Tomando Oxycontin (morfínico) 80 mg 3xdia, Lyrica (pregabalin-analgésico) 100 mg 3xd, Cymbalta (duloxetina-antidepressivo) 60 mg 2xd, Baclofen
(musculo-relaxante e antiespasmódico) 10 mg txd, Ambien (hipnótico) se necessário e Flexeril (ciclobenzaprina-relaxante muscular)10 mg
• Não está trabalhando, não está dormindo e está deprimida • Numa escala de 10, refere sua dor como 8-9
Conduta
• Matrícula em um programa multidisciplinar com a opção de desintoxicação e estratégias de longo prazo para o controle da dor, incluindo terapia cognitiva e exercícios
• Desmame dos medicamentos, otimização das medicações e alistamento em um grupo local de exercício e suporte
Limitação situacional
• Não há a opção de um grupo multidisciplinar de referência
Abordagem de Consenso quanto à Condução do Caso: • Educação
• Riscos e efeitos adversos de cada medicamento • Benefício dos comportamentos de saúde
• Abordagem de tratamentos alternativos • Acordo quanto aos resultados do tratamento
• Somente uma pessoa pode prescrever medicamentos e tratamentos • Consentimento e contrato verbal ou escrito
• Exame periódico da urina Avaliação do risco dos medicamentos
• Depressão
• Analgésico: Lyrica
• Músculo-relaxatente e antiespasmódicos: Baclofen e Flexeril • Narcóticos causam disforia: soma-se aos transtornos do humor • Sono de má qualidade
• Os narcóticos causam apnéia do sono e insônia • Ambien causa efeito rebote de insônia
• Benzodiazepínico:
• Uso prolongado causa depressão • Em geral efeito aditivo
• Derivados da morfina
• Comprometem o sistema neuroendócrino • Osteoporose
• Efeitos respiratórios e cardiovasculares • Efeitos gastrointestinais
• Alteram o sistema imunológico
• Sistema nervoso: disfunção cognitiva, tolerância e hiperalgesia • Pele, cabelo e dentes
ORDEM DE RETIRADA
1- Analgésico, anti-espasmódico e benzodiazepínico: redução gradativa da dose ao longo de 3 semanas. Cuidado quanto à síndrome de abstinência do anticonvulsivante
AVALIAÇÃO
• Manifestou interesse em fazer hidroginástica • Procurando massagem ou acupunta
REDUÇÃO GRADATIVA DA DOSE DE OXICODONA • Redução gradativa à metade em 12 a 14 dias • Verificar tolerânica
• Rever riscos à saúde (depressão, sono, controle da dor) Se OK, reduzir a dose de oxicodona à metade em mais 12-14 dias Gradativa redução dos demais
Por quanto tempo?
Um período razoável do processo de gerenciamento dos medicamentos deve resultar positivo em 3 meses
Nos RECOMENDADOS:
A- Fortemente recomendado B- Moderadamente recomendado C- Recomendado
Nos NÃO RECOMENDADOS: A- Fortemente não recomendado B- Moderadamente recomendado C- Não recomendado
Medida
clínica Recomendado Não recomendado
Testes visando o diagnóstico
Nível de anticorpos para confirmação de doença específica, p.ex. artrite reumatóide (A)
Proteína C reativa, velocidade de hemossedimentaçao e outros marcadores inespecíficos de inflamação, quando há suspeita razoável de distúrbio inflamatório (C)
Eletroneuromiografia de agulha (EMG) em situações em que a TC ou RM deixa dúvidas e há uma piora da dor, suscitando a dúvida sobre a existência de um comprometimento que poderia ser identificado (C)
Estudos de condução neural onde há uma neuropatia compressiva periférica que não responde ao tratamento (C) Medica-
Mentos AINE para dor crônica persistente e lombalgia crônica (B) Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) trazodona– para dor crônica (A)
Uso intravenoso de AINE para Síndrome da Dor Crônica Regional (C)
Inibidores seletivos da recaptaçao de serotonina (ISRS) –bupropiona e trazodona para trigger-points e dor miofacial (A)
Acetaminofen para dor crônica persistente e síndrome radicular (C)
TOPIRAMATO para dor neuropática, incluindo neuropatia periférica (C)
Uso concomitante de agentes citoprotetores para pessoas com um perfil de alto risco e para as quais está indicado o AINE (C)
GABAPENTINA ou
PREGABALINA para dor crônica ou lombalgia ou outras formas de dor não neuropática (C)
Antidepressivos inibidores da recaptura de norepinefrina para dor crônica persistente e dor lombar crônica (A)
Antagonista de receptores NMDA, incluindo dextrometorfano, para síndromes dolorosas crônicas Antidepressivos tricíclicos para
dor neuropática (C) Tumor blockers para síndrome dolorosa necrosis factor-alpha radicular (C)
Duloxetina para uso limitado em casos especiais de neuropatia diabética periférica e dor neuropática – como agente de terceira linha (B)
Uso rotineiro de opióides para dor crônica não decorrente de tumores malignos (C)
Topiramate para uso limitado em pacientes selecionados portadores de dor espinhal crônica (não radicular) como agente de quarta ou quinta linha (C)
Carbamazepina como um agente terapêutic de quarta ou quinta linha para dor neuropática após tentativas de outros tratamentos (p.ex. AINE, exercícios aeróbicos, outros exercícios, manipulação) (C)
Gabapetina e pregabalina para dor neuropática (particularmente para neuropatia diabética ou neuralgia pós-herpética e, por inferência, para outras neuropatias periféricas (A)
Gabapentina para claudicação neurogênica importante (C) Gabapentina para controle da dor perioperatória no sentido de reduzir a necessidade de opióides, especialmente para aqueles que apresentam efetivos adversos dos opióides (A)
Uso por curto período de tempo de gabapentina e pregabalina para os casos moderados ou graves de SDRC Tipo I no qual outras terapêuticas tenham se mostrado insuficientes (C)
Bifosfonato para os casos de SDRC após uma tentativa de AINE e intervenções fisioterápicas (A)
CALCITONINA para os casos de SDRC com resposta terapêutica inadequada aos AINE, corticosteróides, exercício físicos, terapia ocupacional e bifosfonato (C)
CLONIDINA administrada por via oral ou por bloqueio regional para SDRC de intensidade moderada ou alta e não responde à terapia de reabilitação, AINE e glicocorticóides (C)
Anestesia regional intravenosa com CLONIDINA para pacientes história anterior de SDRC encaminhando para a cirurgia (B) HARPAGOSIDE para dor lombar crônica e outras dores crônicas em pacientes cuidadosamente selecionados (aqueles que têm contraindicaçoes para AINE, falha nos AINE ou têm forte intolerância aos mesmos (C)
DEXTROMETORFAN para
pacientes selecionados com neuropatia diabética e outras neuropatias periféricas (p.ex. falha AINE e antivulsivantes) (C) CORTICOIDES para tratamentos de curta duração em SDRC (C) CAPSICUM para tratamentos ráoidos de exercabeçoes agudas de lombalgias crônicas e outras dores nociceptivas (B)
Patches de LIDOCAINA em casos de neuralgia herpética (B) DIMETILSULFOXIDA (DMSO) para SDRC Tipo I (C)
N-ACETILCISTEÍNA (NAC) para SDRC Tipo I (C)
Vitaminas para a prevenção de SDRC em pacientes com fratura de punho (C)
Ortótica e
imobilização Repouso no leito em casos de lombalgia crônica (B) Métodos de
tratamento físico
Massagem para uso seletivo em pacientes com lombalgia crônica ou dor cervical como um adjuvante para ativar os tratamentos consistindo primariamente de exercícios aeróbicos graduais e programa de alongamento (C)
Uso de equipamentos mecânicos de massagem em casos de dor lombar crônica, dor neuropática, trigger points/ dor miofascial, SDRS e outras dores crônicas persistentes (C)
Processo breve de manipulação ou mobilização para dor persistente crônica na coluna ou no pescoço. A manipulação ou mobilização deve ser usada como uma forma de habilitar o paciente a tolerar e engajar em atividades, visando o retorno à função (B)
Reflexologia para dor lombar crônica (C)
Processo breve de manipulação ou mobilização para pacientes com exacerbações recorrents de dor persistente crônica –coluna ou pescoço (C)
Diatermia para dor lombar crônica, dor persistente crônica, dor neurpática, SDRC ou trigger points/ dor miofacial (C)
Ensaio de 3-6 sessões de manipulação cervical para cefaléias de origem cervical e cefaléias decorrentes de tensão muscular (C)
Ultra-som para trigger points/dor miofascial (C)
Acupuntura para pacientes slecionados de lombalgia crônica, dor em pescoço, dor miofascial, trigger points e osteoartrose de joelho e coxofemural (C)
Radiação externa para bloqueio simpático em caso de SDRC (C)
Auto-aplicação de calor para
lombalgia crônica (C) Interferential therapy para dor lombar crônica TENS para uso selecionado em
lombalgia crônica e outras condições de dor crônica
TENS para dor cervical (C)
Mirror therapy como uma opção para pacientes altamente motivados com SDRC moderada ou severa que estão desejando fazer o tratamento (C)
Atividade e
Exercício Exercícios aeróbicos para dor lombar crônica e outras condições de dor crônica (A) Exercícios de alongamento para dor crônica persistente- podem ser adicionados para auto-tratamento se necessário (C) Exercícios de alongamento específicos para dor crônica persistente (inclusive pós-operatória) (C)
Exercícios gradativos, envolvendo alongamento progressivo, para SDRC (C) Ioga para pacientes selecionados, altamente motivados, em casos de dor lombar crônica (C)
Injeções Injeção de anestésicos locais nos
ou em caso de dor miofascial pode ser uma recomendação razoável – secundária ou terciária (C)
de sintomas radiculares significativos (C)
Bloqueios regionais do simpático (inclui bloqueio do gânglio estrelado) para casos agudos ou sub-agudos de SDRC como um adjunto para a abordagem de restauração funcional (C)
Injeçao epidural de glicocorticóides como primeira ou segunda linha de tratamento em indivíduos com sintomas cervicais ou dorsais predominando sobre a dor nas pernas (C)
Bretílio para casos severos de
SDRC Tipo I (C) Injeçoes terapêuticas nas facetas articulares para tratamento rotineiro de dor axial crônica não específica ou para qualquer síndrome dolorosa radicular (B) Uso repetido de injeção terapêutica nas facetas articulares naqueles que não conseguiram recuperação funcional com injeções anteriores (B)
Neurotomia por radiofreqüência, neurotomia e rizotomia para cefaléia de origem cervical ou para condições lombares (C) Proloterapia (injeções) para dor lombar crônica ou para qualquer síndrome dolorosa radicular (C) Proloterapia (injeções) para dor muscular crônica envolvendo outras áreas que a espinha para uso no tratamento de pontos dolorosos e dor miofacial (C) Guanetidina para SDRC (A) Metilprednisona para SDRC (C) Cirurgias Estimulação da medula espinhal
para SDRC Tipo I de curta ou média duração (C)
Estimulação da medula espinhal para SDRC Tipo I de longa duração –mais que 3 anos (C) Reabilitação Terapia cognitivo-comportamental
como auxiliar no processo terapêutico interdisciplinar para dor crônica ou sub-aguda (C) Condicionamento físico para o trabalho, aumento da carga de trabalho e programas de intervenção precoce para dor aguda e crônica de origem espinhal (C)
Programa interdisciplinar de reabilitação para pacientes portadores de dor lombar crônica e incapacidade relatada (C)
