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Cirurgia do trauma
seção i
Trauma de laringe e traqueia
Bruno Monteiro Tavares Pereira
Wilson Sérgio Cassin
Rossano Kepler Alvim Fiorelli
Introdução
Mobilidade e elasticidade estruturais são características das vias aéreas superiores (VAS) que tornam as lesões a estes órgãos infrequentes, apesar da relativa proteção óssea oferecida anteriormente pela mandíbula e pelo esterno, e posteriormente pela coluna vertebral. Lesões das VAS são identificadas em menos de 1% dos pacientes admitidos nas salas de emer-gência dos maiores centros de trauma dos EUA1,2. No Brasil, dados
esta-tísticos e epidemiológicos sobre estas lesões ainda não são claros3,4.
Trauma de laringe e traqueia são injúrias frequentemente letais e co-mumente reportadas em estudos de autópsia. Traumatismos penetrantes possuem maior incidência. Cerca de 21% dos pacientes acometidos por lesão traumática das VAS que chegam ao hospital não sobrevivem às pri-meiras 2 horas de internação hospitalar. Dos restantes, aqueles que se apresentam hemodinamicamente estáveis, possuem seu diagnóstico atra-sado ou passam como pequenas lesões despercebidas. Lesões despercebi-das ou com diagnóstico demorado acabam gerando tardiamente complicações graves. Para os pacientes instáveis com ameaça imediata à vida, rápido controle das vias aéreas por qualquer método imediatamente disponível é essencial para garantia da vida e sobrevivência do paciente3.
A maioria dos autores concorda que a intubação endotraqueal através de uma ferida aberta que se comunica com a árvore traqueobrônquica é apropriada. Intubação endotraqueal às cegas é quase sempre uma má escolha para obtenção e controle das vias aéreas. Lesões de laringe e tra-queia são frequentemente desafiadoras até mesmo para os cirurgiões mais experientes, já que os acessos tradicionais da via aérea são constan-temente contraindicados.
Neste capítulo, abordaremos as lesões de laringe e traqueia per se, incluindo um breve relato sobre incidência, mecanismos de lesão, diagnóstico, manejo e complicações.
Lesão de laringe
Lesões de laringe e traqueia cervical são responsáveis por menos de 1% de todos os casos de trauma vistos na maioria dos centros de trauma dos EUA. Portanto, são le-sões raras, quando comparadas ao número total de lele-sões que acometem a cabeça e o pescoço, e por isso a experiência no manejo do trauma de laringe é, de forma geral, limitada. Estudos demonstraram que o trauma de laringe aparece em 1/22.900 ad-missões na sala de emergência1,3.
Cirurgicamente, a laringe pode ser considerada uma válvula funcional que separa a traqueia do trato digestivo superior. É primariamente um órgão envolvido na pro-dução da voz, no entanto também exerce importante função reguladora da respira-ção. A laringe é essencial na efetividade da tosse, na execução da manobra de Valsalva e na prevenção da aspiração durante a deglutição. A Figura 6.1 demonstra a anatomia da laringe.
A natureza rara desse tipo de lesão traumática é consequência de múltiplos fato-res, incluindo: a proteção pela mandíbula, pelo esterno e a coluna vertebral, lesões despercebidas no doente grave, que aparecem posteriormente como complicações e não são compiladas como trauma de laringe, e a alta incidência de mortalidade na cena do acidente, decorrente de obstrução das VAS e asfixia. Assim, apesar de rara, o pronto manejo das lesões de laringe interfere na probabilidade imediata de sobrevida do paciente e na aceitável qualidade de vida a longo prazo. Sejam traumas penetran-tes ou contusos, lesões de laringe, quando não causam risco de morte iminente, po-dem levar a problemas crônicos de aspiração, deglutição, fonação e respiração4,5.
Osso hioide Osso hioide
Membrana tireoidea Membrana tireoidea Cordas vocais falsas Cordas vocais verdadeiras Cartilagem tiroide Cartilagem tiroide Epiglote Epiglote Ventrículo Músculo vocalis Cartilagem cricoide Músculo cricotiroide Ligamento cricoide Traqueia Traqueia
Os mecanismos que envolvem lesões de laringe podem ser divididos em contusos (incluindo lesões por esmagamento e estrangulamento) e penetrantes. Traumas pe-netrantes são atualmente mais comuns e podem ocorrer em qualquer nível da larin-ge ou traqueia6.
O reconhecimento precoce das lesões de laringe requer um alto índice de suspei-ção, com base no mecanismo de trauma e nos achados clínicos identificados durante o exame do pescoço, da coluna cervical e do tórax. Sinais e sintomas clínicos incluem estridores, insuficiência respiratória aguda, dor cervical, enfisema subcutâneo e he-matoma cervical, quando associados a lesão vascular importante. Hemoptise sugere que uma lesão no plano interno da laringe esteja presente, o que acontece mais co-mumente nos traumas penetrantes. Procedimentos diagnósticos como laringoscopia direta, broncoscopia e tomografia computadorizada com angiografia são todos im-portantes e trazem benefício ao paciente, se suas condições clínicas permitirem4,7.
A Tabela 6.1 demonstra a classificação de trauma laringotraqueal de acordo com o grau de lesão, proposta por Lee, Eliachar e Eliachar8.
Tabela 6.1 Classificação de trauma laringotraqueal de acordo com o grau de lesão8
Tipo Grau Sintomas Sinais
1 Baixo Mudança na voz,
tosse Pequenos hematomas ou feridas, sem fraturas
2 Moderado Dispnéia, hemoptise Hematoma moderado, edema, fraturas sem desvio
3 Severo Dispnéia severa,
estridores Edema ou hematoma maciço, ferimentos profundos, exposição de cartilagem, ferida aspirativa, fraturas
com desvio, imobilidade vocal unilateral
4 Profundo Obstrução
incompleta de via aérea
Edema importante, laceração do tecido, cartilagem fragmentada, aritenóides desalinhadas, imobilidade vocal bilateral
5 Critico Obstrução completa
de via aérea
Colapso da estrutura laringotraqueal, separação laringotraqueal completa
Aderência aos princípios propostos pelo ATLS® é recomendada. Exames
primá-rio e secundáprimá-rio concomitantes com ressuscitação adequada são essenciais para um ótimo manejo das vias aéreas e o consequente tratamento.
A Figura 6.2 propõe um simples algoritmo para a avaliação e condução de pa-cientes apresentando trauma de laringe.
Naqueles que necessitam de tratamento cirúrgico, o “quando indicar a cirurgia” ainda parece controverso. Enquanto alguns autores recomendam intervenção cirúr-gica precoce, outros têm aguardado por 4 a 5 dias até a intervenção5,9. Referências
mais recentes, no entanto, têm optado pela intervenção precoce. Apesar disso, trau-ma de laringe pertrau-manece sendo utrau-ma lesão importante que requer reconhecimento precoce e tratamento adequado e especializado.
Figura 6.2 –Algoritmo para a avaliação e condução de pacientes apresentando trauma de laringe.
História de trauma de pescoço
Suspeita de trauma de laringe
Obstrução de VAS VAS estáveis
Cricostomia/ traqueostomia Vídeolaringoscopia Laringoscopia direta e esofagoscopia Endolaringe intacta Observação Exploração
cirúrgica Tomografia anormal
Avaliação do especialista Comprometimento de mucosa e/ou cartilagem Comprometimento de mucosa e/ou cartilagem Traqueostomia ou Intubação endotraqueal
Fraturas sem desvio, hematoma moderado edema Endolaringe intacta, fratura isolada, desvio de cartilagem tiróidea
Lesão de traqueia
A traqueia é um tubo membranocartilaginoso que se extende da parte mais baixa da laringe desde o nível da sexta vértebra cervical até a borda superior da quinta vérte-bra torácica. Lá a traqueia se divide, formando os brônquios-fonte direito e esquerdo. A bifurcação da traqueia forma a carina, na altura aproximada da quarta ou quinta vértebra torácica, bem vista na radiografia de tórax10. No adulto, a traqueia possui em
média 11 cm de comprimento e diâmetro variável em 2 a 2,5 cm. Os primeiros 2/3 anteriores são compostos por 18 a 22 anéis cartilaginosos em forma de “C”. O
supor-te sanguíneo da traqueia provém das artérias tireóideas inferiores. A inervação é de-rivada do nervo vago, do laríngeo recorrente e da cadeia simpática. O nervo laríngeo recorrente repousa no sulco traqueoesofágico formado pela acentuada proximidade dos aspectos laterais da traqueia e do esôfago.
A ruptura parcial da árvore traqueobrônquica possui ocorrência rara e, assim como no trauma de laringe, a experiência no manejo dessas lesões é, portanto, limi-tada. Em média, apenas um caso é visto por ano nos centros de trauma nos EUA, e mais comumente por mecanismo penetrante de baixa energia, sem lesões associa-das11. Transecção completa de traqueia é descrita como ainda mais rara nas salas de
emergência, frequentemente levando a vitima acometida ao óbito no local do inci-dente. Pacientes que apresentam lesão isolada de traqueia e chegam com vida a um centro de referência no atendimento ao trauma possuem razoável chance de sobre-vivência; no entanto, é fator determinante que o cirurgião do trauma e sua equipe de atendimento de emergência possuam as habilidades necessárias no manejo da via aérea difícil.
O conhecimento no manejo de emergência das vias aéreas desses pacientes é essencial para um bom desfecho. Atraso ou falha em se determinar uma via aérea definitiva pode rapidamente levar o paciente a complicações severas, incluindo insu-ficiência respiratória e óbito. O manejo cirúrgico definitivo destas lesões também deve ser precoce e agressivo, objetivando evitar resultados letais.
Lesões penetrantes da traqueia cervical são mais comuns que as lesões por trau-ma contuso. Injúrias penetrantes de baixa energia cinética, como por golpe de faca, são mais comuns nesta topografia, enquanto lesões por arma de fogo podem ocorrer em qualquer altura da árvore traqueobrônquica12. Lesões cortocontusas que vêm se
tornando frequentes em determinadas cidades do Brasil são aquelas causadas por li-nha de pipa, muitas vezes embebidas em solução de cola e vidro macerado, envol-vendo principalmente motoqueiros e causando lesão cervical anterior com subsequente lesão cortante de traqueia e grandes vasos do pescoço. Trauma contuso nesta topografia acontece muito raramente e em geral decorre de acidentes automo-bilísticos, esportivos ou de golpes diretos contra o pescoço.
Lesões traumáticas no segmento intratorácico são mais comuns por mecanismos contusos, entretanto também podem resultar de mecanismos penetrantes de alta energia. O fator etiológico da ruptura da traqueia intratorácica ainda não é claro. Postulou-se que a rápida compressão anteroposterior da traqueia, combinada com a glote fechada, conduziria a marcante aumento da pressão intraluminal traqueal, re-sultando em laceração/perfuração. Ruptura da traqueia intratorácica usualmente ocorre na junção da traqueia cartilaginosa com a traqueia membranosa há aproxima-damente 2 cm da carina. Lesões verticais são infrequentes. Quando ocorrem, locali-zam-se posteriormente, onde a cartilagem é menos evidente12.
Trauma por projéteis de arma de fogo são as lesões penetrantes mais comuns, principalmente quando o trajeto da lesão é transmediastinal. Este tipo de lesão vem frequentemente associado com injúrias a outros órgãos, como coração, grandes vasos e esôfago, e são contribuintes importantes para o aumento da morbimortalidade nestes cenários.
A suspeita de lesão traqueal relacionada ao mecanismo de trauma e um exame físico minucioso são os primeiros e mais importantes passos no diagnóstico de um trauma da árvore traqueobrônquica. Os sinais clínicos sugerindo injúria traumática da traqueia, entretanto, variam conforme o mecanismo de trauma. Pacientes que se apresentam na sala de emergência com ferida penetrante por arma branca, por exem-plo, comumente demonstram sinais de perfuração direta e enfisema subcutâneo. Já aqueles com lesão penetrante envolvendo maior grau de energia, como no caso das lesões provocadas por armas de fogo, frequentemente se apresentam na sala de emer-gência com lesões ou sinais e sintomas associados, como pneumotórax simples ou hipertensivo, escape maciço de ar da árvore traqueobrônquica, fraturas da cartilagem tireoide, lesão de esôfago, trauma de coluna cervical, lesão de grandes vasos do pes-coço, hemoptise, entre outras.
Pacientes vítimas de trauma contuso e que sobrevivem aos momentos iniciais na sala de emergência acabam por apresentar uma larga gama de sinais e sinto-mas, dependendo da gravidade e localização da lesão na traqueia cervicotorácica. Trauma contuso de traqueia pode comprometer gravemente as vias aéreas, levan-do a insuficiência respiratória e asfixia. Alternativamente, pacientes com lesões menos graves podem apresentar-se somente com estridores, roncos, hemoptise e enfisema subcutâneo.
Radiografias simples do pescoço e tórax podem auxiliar no diagnóstico. A presen-ça de enfisema subcutâneo na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada deve significar sinal de alerta e demandar profundas investigações, se os sinais clíni-cos sugerem lesão de traqueia. Endoscopia endotraqueal por meio de um fibroscópio é o primeiro passo diagnóstico na confirmação deste tipo de lesão. Indicações de broncoscopia incluem a presença de pneumomediastino, pneumotórax persistente ou fuga aérea visualizada no selo d’água, atelectasia persistente e enfisema subcutâ-neo extenso e em expansão.
A broncoscopia é o exame mais confiável e acurado para estabelecer o diagnósti-co de lesões traqueobrônquicas, definir a localização e o grau de extensão da lesão. Não obstante, a broncoscopia é útil ainda no estabelecimento da intubação endotra-queal guiada pelo método após resolução cirúrgica da lesão. Debates permanecem no tocante à utilização do broncoscópio rígido ou flexível no cenário agudo do trau-ma. As desvantagens do broncoscópio rígido incluem a necessidade de anestesia geral e coluna cervical estável ou livre de lesões. Broncoscópio flexível não requer aneste-sia geral e pode ser usado com segurança em pacientes com lesão traumática de co-luna cervical.
Laringoscopia direta nos casos de lesão traqueobrônquica é mandatória, princi-palmente nas injúrias altas da traqueia, para avaliar a função das cordas vocais. Lesão do nervo laríngeo recorrente causando paralisia das cordas vocais pode ser um sinal para a necessidade de traqueostomia, independentemente da altura e extensão da lesão das vias aéreas.
O tratamento das lesões laringotraqueais engloba o manejo não operatório e ope-ratório, ambos preferencialmente conduzidos por um cirurgião do trauma. Pacientes que possuem respiração espontânea e mantêm um nível adequado de oxigenação sérica não devem ser intubados, a menos que seu estado clínico deteriore. Pacientes
que foram intubados em ambiente pré-hospitalar devem ser submetidos à broncos-copia flexível assim que possível. Intubação orotraqueal broncoscópica cautelosa, realizada por broncoscopista experiente, é uma excelente opção para pacientes que necessitem de controle da via aérea por deterioração clínica fora do cenário crítico.
O procedimento deve preferencialmente ser realizado no centro cirúrgico, na presença de um cirurgião, para o caso da necessidade urgente de cricostomia ou tra-queostomia. Além disso, o cirurgião deve estar preparado para extender a incisão da traqueostomia para uma esternotomia, no caso de a traqueia retrair no mediastino. Deterioração clínica ainda pode ocorrer quando a lesão traqueal se encontra abaixo da traqueostomia, e agora com o agravante da pressão positiva do ventilador. Venti-lação em alta frequência ou com baixo volume corrente, associada ou não a drena-gem torácica, pode ser necessária.
Lesões em pequena monta relacionadas a traumas contusos de baixa energia ou lesões iatrogênicas pós-intubação orotraqueal podem de forma segura ser apenas ob-servadas. A maioria das lesões que envolvam alta energia e todas as lesões penetrantes não são normalmente consideradas para o tratamento não operatório. Guidelines para o tratamento não operatório das lesões de traqueia incluem, principalmente:
estabilidade hemodinâmica;
não associação de lesões no esôfago;
nenhuma alteração ou intercorrência com a ventilação espontânea do paciente; ausência de indicação para intubação orotraqueal ou traqueostomia, assim
como ventilação sobre pressão positiva;
exclusão de enfisema subcutâneo de grande monta ou em expansão; ausência de enfisema de mediastino;
ausência de sinais de sepse;
confirmação por broncoscopia de lesão com menos de 1/3 do diâmetro total da traqueia;
ausência de perda de tecido traqueal.
O tratamento não operatório inclui, ainda, administração de antibiótico profiláti-co, inibidores da bomba de prótons, observação rigorosa e follow up com broncosco-pia. Um algoritmo para o tratamento não operatório das lesões traumáticas traqueobrônquicas é proposto na Figura 6.3.
Pacientes com diagnóstico de lesão traqueobrônquica que não se enquadrem nos critérios de tratamento não operatório devem ser submetidos à intervenção cirúrgi-ca, a menos que a instabilidade clínica ou lesões graves associadas sejam significativa-mente proibitivas13,14. Nessas situações, todos os esforços devem ser direcionados
para o suporte de vida e a estabilização do paciente, mantendo-se adequada reposi-ção volêmica, oxigenareposi-ção e ventilareposi-ção. Ventilareposi-ção em alta frequência pode ser útil nestes casos. Hipercapnia permissiva utilizando-se de baixos volumes correntes (ti-dal volume) ou menos de 5 mL/kg já demonstrou benefício no cuidado do paciente com lesões traqueobrônquicas15.
Lesão traqueobronquica confirmada: • Lesão < 1/3 da circunferência da traquéia • Lesão < 4 cm de comprimento
• Sem perda de tecido traqueal
Critério para tratamento não operatório Ventilação mecânica necessária? Suplementação de O2, Antibiótico, Omeprazol, Observação intensiva,
Follow-up com broncoscopia
Manejo não operatório
Sem critério para tratamento não operatório
Considere ventilação em alta freqüência, baixo volume
corrente e hypercapnia permissiva Risco não operatório é menor que o tratamento
operatório? Sim
Sim
Não
Não
Figura 6.3 Algoritmo para o tratamento não operatório das lesões traumáticas traqueobrônquicas.
A maioria dos pacientes possui melhor prognóstico quando submetida à inter-venção cirúrgica precoce. A localidade anatômica da lesão é determinante para deci-são do acesso cirúrgico. Em geral, estas lesões deci-são desafiadoras mesmo para cirurgiões experientes, e a consulta apropriada de um otorrinolaringologista para as lesões mais altas de traqueia e laringe, assim como de um cirurgião torácico para as lesões distais de traqueia intratorácica auxilia bastante.
Grande parte das lesões cervicais anteriores que envolvam a traqueia é tratada através de incisões cervicais transversas, podendo ser extendidas cranialmente ao lon-go da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, dependendo da localiza-ção primária ou associalocaliza-ção de outras lesões. Lesões cervicais penetrantes por arma branca podem, frequentemente, ser abordadas de forma direta, incorporando-se a ferida traumática à incisão cirúrgica.
Lesões cervicais contusas envolvendo a traqueia também são, na maioria dos ca-sos, exploradas por incisões cervicais transversas logo acima da fúrcula esternal. O
tórax do paciente deve ser concomitantemente preparado para possível intervenção ou extensão cirúrgica. Esternotomia deve ser imediatamente realizada no caso de retração da traqueia para o mediastino. Não raras são as vezes em que a traqueia re-trai e desvia lateralmente, surpreendendo cirurgiões menos avisados.
As lesões contusas de traqueia intratorácica ocorrem mais comumente em 2 a 3 cm da carina. Toracotomia direita posterolateral através do quarto ou quinto espaço intercostal fornece boa exposição, a menos que a lesão seja em brônquio-fonte es-querdo, 3 cm além da carina. Nesta situação, a toracotomia posterolateral esquerda através do quinto espaço intercostal é preferida. Nos casos de instabilidade hemodi-nâmica, toracotomia anterolateral é a incisão de escolha, apesar de não fornecer me-lhor exposição anatômica da traqueia.
Comunicação prévia com o anestesista é crucial. Uma variedade de tubos endo-traqueais, conectores e tubos de ventilação deve estar disponível na sala de cirurgia, antes do cirurgião proceder a abertura do tórax. Intubação orotraqueal com o uso de um broncoscópio é a melhor opção para adequado posicionamento do tubo. Tubos duplo lúmen são benéficos quando se deseja ventilação contralateral ao tórax mani-pulado. Entretanto, sua larga circunferência pode causar outros danos, lesões iatro-gênicas e até romper o reparo cirúrgico16. A equipe deve permanecer atenta, já que
a abertura do tórax pode causar rápida deterioração do estado geral do paciente por hipoxia e hipoventilação. Intubação direta do coto traqueal pode ser necessária10.
O reparo da traqueia e do brônquio-fonte requer mandatório desbridamento dos tecidos desvitalizados e anastomose terminoterminal do coto, livre de tensão (Figura 6.4).
Tanto suturas não absorvíveis quanto absorvíveis monofilamentares podem ser utilizadas com segurança. Os autores deste capítulo preferencialmente utilizam su-tura contínua monofilamentar absorvível. Os nós da susu-tura devem ser extraluminais, objetivando reduzir o risco de formação de granulomas. A Tabela 6.2 demonstra di-cas importantes no manejo do trauma laringotraqueal.
Morbidade
No período pós-traumático imediato, a perda da via aérea representa a maior ameaça e complicação. A necessidade de se manter uma via aérea pérvia e segura é determi-nada pelos sinais clínicos de insuficiência respiratória, como dispneia, taquipneia, hipoxemia ou hemoptise maciça. Quando a lesão de laringe se torna uma suspeita, cuidado redobrado deve ser tomado durante a laringoscopia e a passagem do tubo pela estrutura lesionada, já que uma lesão incompleta pode tornar-se completa por injúria iatrogênica. No paciente estável, a intubação endotraqueal guiada por bron-coscópio é uma excelente opção, contudo deve ser realizada em local adequado para eventual acesso cirúrgico da via aérea17.
Pneumotórax hipertensivo e até enfisema subcutâneo maciço e expansivo po-dem resultar em falha na ventilação mecânica, por limitação da complacência pul-monar.
Pneumomediastino pode também ocorrer após lesões traqueobrônquicas. O tra-tamento desta complicação requer correção direta da lesão responsável pelo escape aéreo, causadora do pneumomediastino.
Enfisema subcutâneo pode ser rapidamente expansivo e acometer diversos seg-mentos corpóreos, como tórax, abdome, pescoço e face. Sua presença dificulta o exame e a ausculta pulmonar. Apesar de haver relatos advogando múltiplas incisões e drenagem subcutânea, o tratamento conservador associado à eliminação da causa do enfisema, quando possível, é consenso18.
Hemorragia ativa nas vias aéreas sugere lesão vascular associada. O tratamento inicial deve ser direcionado para a identificação e controle da lesão sangrante. Gran-des volumes de sangue na luz das vias aéreas podem facilmente levar a obstrução da via aérea e profunda hipoxemia. Na tomada da via aérea definitiva, o balão do tubo endotraqueal deve ser posicionado após a lesão hemorrágica, quando possível. Irriga-ção mediada por broncoscópio pode ser útil na remoIrriga-ção de coágulos, após garantia da via aérea definitiva, melhorando assim a hipoxemia.
Tabela 6.2 Dicas importantes no manejo do trauma laringotraqueal
Evite dissecar o laríngeo recorrente
Evite a traqueostomia pelo reparo cirúgico
Conserve a os bordos vitalizados
Procure por lesões associadas de acordo com o mecanismo do trauma
Na ausência de lesão cervical a flexão do pescoço diminui a tensão no reparo cirúrgico da
traqueia
Evite esqueletizar todo trajeto da traqueia
A separação das linhas de sutura da traquéia e esôfago com patch muscular por exemplo,
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Lesões associadas são comuns, e responsáveis por aumento significativo da mor-bimortalidade. Complicações tardias consequentes ao trauma laringobrônquico são relacionadas à integridade da área lesionada e do reparo cirúrgico.
A incidência de estenose traqueobrônquica após reparo cirúrgico no trauma varia entre 3,8% e 9,3%, e também pode ocorrer quando tratamento não operatório é aplicado15,19. Medidas iniciais para redução da inflamação local incluem a utilização
de corticoides e inibidores ou bloqueadores da bomba de prótons, para reduzir o conteúdo de ácido gástrico. Terapia com esteroides ainda é controversa e os riscos de imunossupressão e comprometimento da cicatrização devem ser comparados aos benefícios de redução da estenose20. Fatores associados a grande incidência de
este-nose incluem o grau da lesão e maior tempo cirúrgico de reparo.
Fístula traqueoesofágica aparece mais comumente nos casos de diagnóstico tar-dio ou lesões despercebidas. Broncoscopia, esofagografia e/ou esofagoscopia são fer-ramentas usuais no diagnóstico desta complicação. Cautela intraoperatória é mandatória durante exploração da traqueia e do esôfago, e a instilação esofágica in-traoperatória de azul de metileno é uma excelente opção na tentativa de se diagnos-ticar falha na sutura ou outras lesões até então não percebidas.
Alterações vocais, como disfonia, podem ocorrer quando a arquitetura da laringe é comprometida. Baixo prognóstico está associado a lesões significativas da mucosa laríngea, deslocamento das aritenoides ou exposição cartilaginosa21. Paralisia das
cor-das vocais por lesão do nervo laríngeo recorrente pode ocorrer uni ou bilateralmente após lesões de laringe ou traqueia. Desconexão cricotraqueal envolve risco de lesão do nervo laríngeo recorrente em 60%, com lesão bilateral das cordas vocais. Resolu-ção dos casos de neuropraxia pode ocorrer até 1 ano após a lesão, resultando em melhora das cordas vocais, em alguns casos22.
Mortalidade
A taxa de mortalidade para lesões traqueobrônquicas é menor que 30%4,14. Óbitos
precoces estão relacionados a lesões associadas e obstrução aguda das vias aéreas. Óbitos relacionados a lesões laríngeas são reportados em até 40% e estão direta-mente relacionados com o comprometimento das vias aéreas14.
Trauma de laringe e traqueia são eventos raros, contudo, com altas taxas de morbidade e mortalidade. A determinação segura da via aérea deve ser cautelosa e pode ser desafiadora até mesmo para os cirurgiões mais experientes. A solicitação do apoio de um cirurgião de tórax e otorrinolaringologista pode ser valiosa no manejo dessas lesões.
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