SIC OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA VOL. 3

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Autoria e colaboração

Fábio Roberto Cabar

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Atualização 2017

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Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

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Índice

Capítulo 1 - Síndromes hemorrágicas da 1ª

metade da gestação ...15

1. Aborto ...16

2. Gestação ectópica ... 26

3. Doença trofoblástica gestacional ... 34

Resumo ...40

Capítulo 2 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação ...41

1. Introdução ... 42

2. Descolamento prematuro de placenta ... 42

3. Placenta prévia ...47

4. Rotura uterina ...50

5. Rotura de vasa prévia ... 52

6. Rotura de seio marginal ...53

Resumo ... 54

Capítulo 3 - Vitalidade fetal ...55

1. Introdução e indicações... 56

2. Métodos biofísicos de avaliação ...57

Resumo ...74

Capítulo 4 - Pesquisa de maturidade fetal ... 75

1. Introdução ...76

2. Desenvolvimento pulmonar fetal ...76

3. Surfactante ...77

4. Métodos de avaliação da maturidade fetal ... 78

5. Conclusão ... 82

Resumo ... 82

Capítulo 5 - Restrição do crescimento fetal ...83

2. Crescimento fetal normal ...84

3. Curvas de crescimento fetal ... 85

4. Defi nição ... 85 5. Incidência ...86 6. Morbidade e mortalidade ...86 7. Classifi cação ...86 8. Etiologia ... 87 9. Diagnóstico ...91 10. Conduta assistencial ...93 11. Assistência ao parto ... 95 Resumo ...97

Capítulo 6 - Oligoâmnio e polidrâmnio ... 99

2. Origem e composição do líquido amniótico ...100

3. Oligoâmnio ...101

4. Polidrâmnio ...104

Resumo ... 107

Capítulo 7 - Amniorrexis prematura ... 109

1. Introdução ...110 2. Incidência ...110 3. Etiologia ...111 4. Diagnóstico ... 112 5. Complicações...114 6. Conduta ...114 7. Aspectos controversos ...118 Resumo ... 120 Capítulo 8 - Prematuridade ... 121 1. Introdução ...122

2. Fatores de risco associados ...122

3. Prevenção ...126

4. Condução do trabalho de parto prematuro ... 131

Resumo ...140

Capítulo 9 - Pós-datismo e gestação prolongada ... 141

2. Incidência e fatores de risco ... 142

3. Complicações... 142 4. Diagnóstico ...143 5. Conduta assistencial ...143 Resumo ...148 Questões: Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil. Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =

140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:

a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,

ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.

Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em

con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.

Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com

rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.

Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.

Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência. C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.

Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente

poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

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Capítulo 10 - Infecção puerperal ...149

2. Incidência ... 150

3. Fatores predisponentes ... 150

4. Etiologia ... 151

5. Quadro clínico e diagnóstico ...152

6. Propedêutica subsidiária ...152

7. Diagnóstico diferencial ...152

8. Tratamento ...153

Resumo ... 154

Capítulo 11 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério ...155

1. Blues puerperal ...156

2. Depressão puerperal ...156

3. Psicose puerperal ... 158

4. Transtorno bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo e síndrome do pânico ... 158

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Síndromes

hemorrágicas

da 2ª metade da

gestação

Fábio Roberto Cabar

Neste capítulo, serão abordadas as causas de sangra-mento gestacionais a partir da 20ª semana, eventos de alta morbimortalidade perinatal devido à prematuridade associada a esses quadros, que envolve principalmente Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), Placenta Prévia (PP) e rotura uterina, seguidos por rotura de vasa prévia e rotura do seio marginal. O DPP compreende a separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestação acima de 20 semanas e antes da expulsão do feto. Geralmente sintomática, a gestante queixa-se de dor súbita e intensa no baixo-ventre, sangramento vaginal e parada de movimentos fetais. O diagnóstico é clínico, e a conduta é parto pela via mais rápida. A PP é aquela que se insere parcial ou totalmente no segmento inferior do útero após a 28ª semana de gestação e apre-senta-se como hemorragia genital sem causa aparente, indolor, de coloração vermelho-viva, com início e cessar súbitos em episódios que se repetem e se agravam. O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia obs-tétrica, e a conduta depende da idade gestacional e se há ou não repercussão clínica para o feto. A rotura ute-rina é uma grave complicação da gestação que pode ocorrer durante a gravidez ou o trabalho de parto. O quadro clínico na iminência da rotura uterina envolve ansiedade e agitação, com contrações uterinas muito fortes e dolorosas. No momento da rotura, a mulher frequentemente relata dor súbita, de forte intensi-dade, na região do baixo-ventre. O trabalho de parto é imediatamente interrompido, e partes fetais podem ser palpadas no abdome da mãe. Ao toque vaginal, a subida da apresentação é o sinal mais importante. A principal conduta é a profilaxia.

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sicobstetrícia 42

1. Introdução

As síndromes hemorrágicas na 2ª metade da gestação constituem fre-quentes diagnósticos em Obstetrícia. São uma das principais causas de internação de gestantes no período anteparto, com importante au-mento da morbimortalidade materna e perinatal, assim como de cesá-reas. A morbimortalidade perinatal está relacionada aos altos índices de prematuridade associados a esses casos.

Várias são as possíveis causas de sangramento. Dentre as causas obstétricas, as mais importantes são o Descolamento Prematuro de Pla-centa (DPP) e a PlaPla-centa Prévia (PP), que correspondem a até 50% dos diagnósticos. Entre as causas não obstétricas, podem ocorrer sangra-mento proveniente do colo de útero durante o trabalho de parto, cervici-tes, pólipo endocervical, câncer de colo de útero e trauma vaginal. Os prognósticos materno e fetal vão depender do diagnóstico cor-reto da causa de sangramento e da conduta adequada com base nesse diagnóstico.

Tabela 1 - Causas de hemorragia

Principais causas

- PP; - DPP;

- Rotura uterina;

- Rotura de Vasa Prévia (VP).

Outras causas

- Sangramento do colo no trabalho de parto; - Cervicites;

- Pólipo endocervical; - Ectrópio;

- Câncer de colo de útero; - Trauma vaginal.

2. Descolamento prematuro de placenta

A - Conceito

Define-se DPP como a separação abrupta da placenta normalmente in-serida em gestação acima de 20 semanas e antes da expulsão do feto. Quando a placenta está inserida no segmento inferior do útero (PP), também se observa hemorragia genital, porém com abordagens clínica e obstétrica diferenciadas (tal situação não é chamada de DPP).

B - Incidência

Não há uniformidade na literatura médica internacional no que diz res-peito à incidência de DPP, uma vez que este varia em razão de inúmeras causas. De maneira geral, o DPP ocorre em 0,2 a 1% das gestações que ultrapassam a 20ª semana e representa mais de 30% das hemorragias do 3º trimestre de gestação. Na Clínica Obstétrica da Faculdade de Me-dicina da USP, a incidência é de 0,6% e, no Hospital São Paulo da UNI-FESP, da ordem de 1:130 partos. Em aproximadamente 50% dos casos, o DPP ocorre no período anteparto, e, em 40% das vezes, no período de dilatação; em apenas 10% dos casos, é observada essa intercorrência no período expulsivo do parto.

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Oligoâmnio e

polidrâmnio

Fábio Roberto Cabar

O líquido amniótico é essencial para o adequado desen-volvimento do feto. Índices de Líquido Amniótico (ILAs) são considerados normais entre 8 e 18. Na 2ª metade da gestação, o líquido é composto, principalmente, de urina fetal, sendo a deglutição responsável por grande parte do volume que retorna ao concepto. As principais causas determinantes da diminuição do volume amnió-tico (oligoâmnio) são rotura prematura das membranas, insuficiência placentária e presença de anomalias congê-nitas fetais (principalmente renais). Já o polidrâmnio se associa a algumas doenças, com destaque para certas infecções, diabetes mellitus, doença hemolítica perina-tal, gemelaridade e anomalias fetais. O sistema nervoso central (anencefalia), o trato gastrintestinal (atresia esofágica), o coração, o trato geniturinário e o sistema musculoesquelético fetal podem ser a causa da afecção.

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sicobstetrícia 100

1. Introdução

O líquido amniótico é essencial para o adequado desenvolvimento do feto. As principais funções desse líquido são proteção fetal contra traumas externos, manutenção da temperatura fetal, participação no mecanismo de crescimento e de movimentação normal do feto, partici-pação na homeostase bioquímica fetal, desenvolvimento e maturação normais dos pulmões e, no trabalho de parto, proteção do feto contra o efeito das contrações, além de auxílio na dilatação do colo uterino.

Tabela 1 - Classificação do índice de líquido amniótico

Índice de líquido amniótico Classificação

<5cm Oligoâmnio

5 a 8cm Líquido reduzido

8 a 18cm Normal

18 a 25cm Líquido aumentado

>25cm Polidrâmnio

2. Origem e composição do líquido amniótico

Aproximadamente 6 dias após a ovulação, o óvulo fertilizado se en-costa no endométrio, dando início à implantação. Por volta do 8º dia de desenvolvimento, o trofoblasto do polo embrionário se diferencia em 2 camadas celulares distintas: sincício e citotrofoblasto. Entre este último e o disco embrionário, aparecem pequenos espaços que con-fluem para formar a cavidade amniótica. À medida que o embrião se desenvolve, essa cavidade, repleta de líquido amniótico, cresce gradu-almente à custa da cavidade coriônica e chega a circundar por com-pleto o embrião e a obliterar o espaço coriônico.

O líquido amniótico é formado de 98 a 99% de água e de 1 a 2% de ma-terial sólido. Cerca da metade dos sólidos é formada por constituintes orgânicos, dos quais aproximadamente 50% são proteínas. Os consti-tuintes inorgânicos se assemelham àqueles do fluido extracelular. Na gestação inicial, até a 16ª semana, a composição do líquido é seme-lhante à do soro materno e fetal. Com a evolução da gestação, parti-cularmente na 2ª metade, sua osmolaridade gradualmente declina até chegar, no termo, a cerca de 92% dos valores séricos maternos. As con-centrações de sódio, cloro e potássio diminuem, enquanto as de creati-nina e ureia aumentam em, respectivamente, 250 e 70%.

Próximo ao termo da gestação, as concentrações de creatinina e ureia são mais elevadas do que as encontradas no soro materno. Relações semelhantes existem entre o líquido amniótico e o soro fetal.

Com relação à bilirrubina, verifica-se que a sua concentração aumenta da 18ª à 25ª semana de gestação, atingindo seu máximo em torno da 26ª semana. Posteriormente, decai até a 36ª semana, quando passa a ser indetectável.

O volume de líquido amniótico apresenta aumento progressivo com a evolução da gestação. Na 10ª semana, é de apenas 30mL, atinge 190mL na 16ª semana e chega a 900mL entre a 32ª e a 35ª semanas. Após a 36ª semana, há declínio do seu volume, especialmente no período após a 40ª semana.

Dica

O volume máximo de líquido amniótico ocorre por volta de 32ª a 35ª semanas de gestação.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Síndromes hemorrágicas da 1ª metade

da gestação ...165

Cap. 2 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação ... 176

Cap. 3 - Vitalidade fetal ...184

Cap. 4 - Pesquisa de maturidade fetal ...196

Cap. 5 - Restrição do crescimento fetal ...196

Cap. 6 - Oligoâmnio e polidrâmnio ...198

Cap. 7 - Amniorrexis prematura ...199

Cap. 8 - Prematuridade ... 203

Cap. 9 - Pós-datismo e gestação prolongada ...209

Cap. 10 - Infecção puerperal ...210

Cap. 11 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério ...213

Outros temas ...213

COMENTÁRIOS Cap. 1 - Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação ...215

Cap. 2 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação ... 224

Cap. 3 - Vitalidade fetal ...231

Cap. 4 - Pesquisa de maturidade fetal ... 238

Cap. 5 - Restrição do crescimento fetal ... 239

Cap. 6 - Oligoâmnio e polidrâmnio ...240

Cap. 7 - Amniorrexis prematura ...241

Cap. 8 - Prematuridade ...245

Cap. 9 - Pós-datismo e gestação prolongada ...251

Cap. 10 - Infecção puerperal ...251

Cap. 11 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério ...253

Outros temas ...253

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Questões

Obstetrícia

Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação

2016 - UNIFESP

1. Uma primigesta foi submetida a aspiração manual intrauterina em 07.05.2015 e o anatomopatológico do material aspirado foi compatível com mola hidatifor-me completa. Apresentou a curva de HCG a seguir, e a ultrassonografi a pélvica em 29.05.15 evidenciou lesão expansiva e heterogênea na cavidade uterina sem plano de clivagem nítido com o miométrio. Qual é o diagnósti-co mais provável?

a) mola hidatiforme em regressão b) restos molares pós-aspiração c) mola hidatiforme recidivante d) neoplasia trofoblástica gestacional e) neoplasia germinativa primária

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - SUS-SP

2. Uma paciente de 25 anos, nuligesta, portadora de he-patite C crônica, procura o pronto-socorro por dor ab-dominal importante hoje, sem melhora com medicação. Nega alterações do trato urinário ou intestinal e febre. Refere também atraso menstrual de 2 semanas. Ante-cedentes ginecológicos: vida sexual ativa, sem parceiro fi xo, uso irregular de preservativo masculino e ciclos re-gulares. Ao exame físico, apresenta bom estado geral, PA = 100x70mmHg, FC = 84bpm, abdome fl ácido, RHA+, dor à palpação profunda da fossa ilíaca direita, sem dor à descompressão brusca. Ao exame especular, identifi

-cam-se secreção fi siológica e colo epitelizado. Ao toque vaginal, o útero está retrovertido, intrapélvico, com dor à palpação anexial direita. A principal hipótese diagnós-tica é uma provável:

a) apendicite; deve-se internar a paciente para antibioti-coterapia intravenosa e apendicectomia

b) doença infl amatória pélvica aguda; deve-se internar a paciente para antibioticoterapia intravenosa

c) gestação ectópica; devem-se solicitar beta-HCG quantitativo, ultrassonografi a transvaginal e tipagem sanguínea; deve-se proceder à laparotomia explora-dora imediatamente pelo risco da patologia

d) gestação ectópica; devem-se solicitar beta-HCG quantitativo, ultrassonografi a transvaginal e tipagem sanguínea; como a paciente está estável e é nuligesta, caso os exames sejam compatíveis, pode-se conside-rar uso de metotrexato, se o saco gestacional estiver de tamanho adequado e beta-HCG em queda

e) gestação ectópica; deve-se solicitar beta-HCG quan-titativo, ultrassonografi a transvaginal e tipagem san-guínea; como a paciente está estável e é nuligesta, caso os exames sejam compatíveis, pode-se conside-rar conduta expectante, se o saco gestacional estiver de tamanho adequado e beta-HCG em queda

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - PUC-SP

3. Foi atendida na admissão da maternidade uma pa-ciente primigesta de 20 anos, que referia atraso mens-trual de 7 semanas e 4 dias, com queixa de sangramento e cólicas há 1 semana, com importante piora no quadro no dia de hoje. Ela conta que, em atendimento anterior há alguns dias, recebeu a prescrição de progesterona 100mg na apresentação de comprimidos por via vaginal. Pode-se afi rmar que:

a) a percepção de permeabilidade cervical com a detec-ção de saída de restos ovulares pelo colo uterino per-mite caracterizar abortamento infectado

b) geralmente, em gestação com idade gestacional inferior a 8 semanas, pode ocorrer a eliminação do material conceptual, caracterizando o abortamento completo

c) provavelmente, trata-se de uma situação de aborta-mento retido, e o fator determinante dessa situação clínica foi o uso de progesterona por via vaginal, que tem capacidade de impedir a eliminação dos restos

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Comentários

Obstetrícia

Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação

Questão 1. Analisando as alternativas:

a) Incorreta. A mola hidatiforme não está em regressão, pois há aumento nos níveis de HCG.

b) Incorreta. Houve aumento nos níveis séricos de HCG, o que não é esperado após esvaziamento molar, além da imagem ultrassonográfi ca compatível com foco de neo-plasia trofoblástica gestacional.

c) Incorreta. Não há o diagnóstico de mola hidatiforme recidivante sem que a paciente tenha engravidado no-vamente.

d) Correta. Houve aumento nos níveis séricos de HCG, o que não é esperado após esvaziamento molar, além da imagem ultrassonográfi ca compatível com foco de neo-plasia trofoblástica gestacional.

e) Incorreta. Não há indícios ultrassonográfi cos de neo-plasia germinativa primária, além do fato de a paciente ter antecedente recente de mola hidatiforme, o que re-força a hipótese de neoplasia trofoblástica.

Gabarito = D

a) Incorreta. Nos casos de apendicite não se observa atraso menstrual, e as alterações gastrintestinais são mais comuns.

b) Incorreta. Nos casos de doença infl amatória pélvica aguda, não se observa atraso menstrual.

c) Incorreta. Pode tratar-se de gestação ectópica. Os exames que devem ser solicitados são aqueles re-feridos na alternativa. A paciente está estável, sem diagnóstico confi rmado (sequer fez teste de gravidez), não há necessidade de laparotomia exploradora ime-diata.

d) Incorreta. O quadro clínico sugere o diagnóstico de gestação ectópica. Não se utiliza MTX nos casos em que o beta-HCG esteja em queda.

e) Correta. O quadro clínico sugere o diagnóstico de ges-tação ectópica. Caso os exames confi rmem o diagnóstico e o beta-HCG esteja em queda e <5.000mUI/mL, pode--se oferecer à paciente a possibilidade de tratamento expectante.

Gabarito = E

a) Incorreta. A percepção de permeabilidade cervical com a detecção de saída de restos ovulares pelo colo uterino permite caracterizar abortamento em curso. b) Correta. A eliminação de todo o material conceptual, com a presença de colo uterino impérvio e útero menor do que o esperado para a idade gestacional caracteriza o abortamento completo.

c) Incorreta. Não há subsídios para a afi rmação de que se trata de aborto retido. Além disso, o uso de progestero-na via vagiprogestero-nal não tem a capacidade de impedir a elimi-nação dos restos.

d) Incorreta. Por se tratar de primigesta, não é fundamen-tal o diagnóstico do fator determinante do abortamento.

Gabarito = B

a) Correta. Os quadros clínico e ultrassonográfi co (dor abdominal, irregularidades menstruais, sangramento vaginal, instabilidade hemodinâmica, útero vazio e lí-quido livre na cavidade pélvica) sugerem diagnóstico de gestação ectópica rota.

b) Incorreta. Abortamento completo não cursa com dor abdominal súbita, com instabilidade hemodinâmica nem líquido livre na cavidade pélvica.

c) Incorreta. Não há imagem ultrassonográfi ca de cisto ovariano roto.

d) Incorreta. Endometriose não cursa com dor abdomi-nal súbita, instabilidade hemodinâmica nem líquido livre na cavidade pélvica.

e) Incorreta. Não há indícios, pelo quadro clínico apre-sentado, de tuberculose pélvica.

Gabarito = A

Questão 5. Malformação uterina e insufi ciência cervical

são causas de abortamento de repetição tardios. Alte-rações genéticas podem ser causas de abortamentos de repetição precoce quando há alteração de cariótipo/ge-nética dos pais. Dentre as alternativas, a causa de abor-tamento de repetição precoce é a síndrome do anticorpo antifosfolípide.

Gabarito = C

a) Correta. Trata-se de ameaça de aborto, pois o útero é de tamanho compatível com o tempo de amenorreia e o colo uterino está impérvio. Para a confi rmação do