R E S U M O Introdução: Apesar do tabagismo ser um
factor de risco vascular há muito conhecido, os fumadores parecem ter um melhor prognóstico após um Síndrome Coronário Agudo (SCA). Foi sugerido que a trombogenicidade do tabagismo poderia justificar este fenómeno ao potenciar oclusões ou suboclusões em vasos com lesões de menor significado hemodinâmico, conduzindo a SCA mais precoces em termos de doença coronária.
Objectivo: Comparar as características
clínicas e hemodinâmicas dos doentes com e sem antecedentes de tabagismo, internados com o diagnóstico de SCA.
População e métodos: Nos doentes internados
por SCA entre 1 de Janeiro de 2001 e 30 de Setembro de 2002, avaliámos a existência (F) ou não (NF) de antecedentes tabágicos e comparamos as características clínicas e epidemiológicas, a forma de apresentação do ECG, a anatomia dos vasos coronários, o pico de troponina, a taxa de mortalidade e o tempo de internamento e a fracção de ejecção à alta.
Resultados: Dos 903 doentes internados por
SCA, 369 – média etária de 54 anos (24-88) - tinham antecedentes de tabagismo, 95 % homens. Nos NF a média etária é de 69 anos (29-93), 51 % mulheres. A HTA e DM são mais prevalentes em NF (71 vs 47 % e 33 vs 17 %), enquanto que a dislipidemia é mais frequente em F. A apresentação com supradesnivelamento de ST foi mais frequente em F (38 % vs 24 %) (p < 0,01) e o pico de troponina foi também mais elevado neste grupo (22,4 vs 16,2 ng/ml) (p < 0,01). Na avaliação coronária verifica-se um maior
ARTIGO
ORIGINAL CONCISO
Paradoxo dos Fumadores –
Uma Realidade Hemodinâmica?
[35]
NUNOBETTENCOURT,PEDROMATEUS,CARLADIAS,LINOSANTOS,LUÍSADÃO, CARLOSGONÇALVES, LINOSIMÕES,VASCGAMA
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia – Serviço de Cardiologia, Vila Nova de Gaia, Portugal
547
2003-AOC-73
A B S T R A C T The Smoker’s –
A Hemodynamic Reality?
Introduction: Smoking is a well-known
cardiovascular risk factor. Despite this, smokers seem to have a better prognosis after an acute coronary syndrome (ACS). It has been suggested that the thrombogenicity of smoke could explain this phenomenon, by causing occlusions or sub-occlusions in minor coronary lesions and leading to earlier ACS in terms of coronary disease.
Purpose: To compare the clinical and
hemodynamic characteristics of patients hospitalized for ACS, according to their smoking status.
Population and methods: The population of
patients hospitalized for ACS between January 1 2001 and September 30 2002 was divided into two groups, according to the existence (F) or not (NF) of a history of smoking. We compared clinical and epidemiologic characteristics, ECG presentation, coronary anatomy, peak troponin, mortality rate, duration of hospital stay and ejection fraction at date of
discharge.
Results: Of the 903 patients hospitalized for
ACS, 369 – mean age 54 years (24-88), 95 % men – had a history of smoking. In the NF group mean age was 69 years (29-93), 51 % being women. Hypertension and diabetes were more prevalent in NF (71 vs. 47 % and 33 vs. 17 %). Dyslipidemia was more frequent in F. Presentation with ST elevation was more common in F (38 vs. 24 %) (p < 0.01) and peak troponin was also higher in this group (22.4 vs. 16.2 ng/ml) (p < 0.01). Coronary catheterization showed a
Recebido para publicação: Agosto 2003 • Aceite para publicação: Fevereiro 2004 Received for publication: August 2003 • Accepted for publication: February 2004
INTRODUÇÃO
D
ados recentes(1-5) revelam que, apesar dotabagismo ser um factor de risco vascular há muito conhecido, os fumadores parecem ter um melhor prognóstico após um internamento por Síndrome Coronário Agudo (SCA) que os doentes sem antecedentes tabágicos.
Alguns autores(5-7)acreditam que este
fenó-meno – que ficou conhecido como o «para-doxo dos fumadores» – se poderia justificar pela trombogenicidade do tabagismo – que potenciaria oclusões ou suboclusões em vasos com lesões de menor significado hemodinâ-mico e conduzindo, portanto, a SCA «mais precoces» em termos de doença coronária(5, 7).
Deste modo seria de esperar que de entre a população de doentes internados por SCA os fumadores apresentassem um menor grau de doença coronária relativamente aos não-fuma-dores.
548
INTRODUCTION
R
ecent findings(1-5)have shown that smokersappear to have a better prognosis than non-smokers after hospitalization for an acute coronary syndrome (ACS), despite the fact that smoking has long been known as a vascular risk factor.
Some authors(5-7)believe that this
phenome-non – known as the “smoker’s paradox” – can be explained by the thrombogenicity of smoke, which can cause occlusions or sub-occlusions in vessels with lesions of minor hemodynamic significance and thus lead to earlier ACS in terms of coronary disease(5, 7). One would thus
expect that within the population of patients hospitalized with ACS, smokers would present a lesser degree of coronary disease than non-smokers.
To test this hypothesis, our study set out to compare the clinical and hemodynamic
cha-Palavras-Chave Fumador; Hemodinâmica;
Key words
Acute coronary syndrome; Hemodynamics; Paradox; Smoking
número de vasos com lesão crítica e doença difusa nos NF, embora sem relevância estatística. O tempo médio de internamento e a taxa de mortalidade foi superior em NF (7,3 vs 6,9 dias (NS) e 6,6 vs 2,6 (p < 0,01), respectivamente). Não há diferenças entre os dois grupos quanto à FE na alta. Após ajuste para a idade e sexo não há diferenças estatisticamente significativas para qualquer das variáveis estudadas.
Conclusões: A população de doentes F é
significativamente mais jovem, o que poderá justificar as diferenças encontradas a nível da anatomia coronária entre os dois grupos. As diferenças na forma de apresentação e a evolução intra-hospitalar mais favorável que encontramos no grupo F podem também ser secundárias às diferenças de base das duas populações e não resistem à análise multivariada. Deste modo, na população estudada, não é possível confirmar a hipótese de uma causa hemodinâmica para o «Paradoxo dos Fumadores».
larger number of vessels with critical disease and with diffuse disease in NF, although without statistical significance. Hospital stay was longer and the mortality rate was higher in NF (7.3 days vs. 6.9 days (NS) and 6.6 % vs. 2.6 % (p < 0.01), respectively). There was no difference between the two groups in ejection fraction at discharge. After adjustment for age and sex there were no statistically significant differences between the two groups for any of the variables studied.
Conclusions: The population of patients with
a history of smoking who suffer an ACS is significantly younger than those with ACS who never smoked. This may explain the differences found in coronary anatomy between the two groups. The differences found at presentation and the more favorable in-hospital evolution that we found in the F group can also be explained by the
epidemiologic differences of both populations and do not stand up to multivariate analysis. Therefore, in the population studied, it is not possible to confirm the hypothesis of a hemodynamic cause for the “smoker’s paradox”.
Com o objectivo de testar esta hipótese, o nosso estudo visou comparar as características clínicas e hemodinâmicas dos doentes com e sem antecedentes de tabagismo, internados com o diagnóstico de SCA no nosso hospital nos últimos dois anos.
POPULAÇÃO E MÉTODOS
Estudámos retrospectivamente todos os doen-tes consecutivamente internados por SCA entre 1 de Janeiro de 2001 e 30 de Setembro de 2002. Excluímos do estudo os doentes que fo-ram referenciados para o nosso hospital em contexto de SCA, apenas para realização de cateterismo cardíaco e doentes sem informação sobre hábitos tabágicos.
Dividimos esta população de 901 doentes em dois grupos, de acordo com a existência ou não de antecedentes tabágicos. Para efeitos deste estudo consideramos como não-fumado-res os indivíduos que nunca fumaram numa base diária regular e como doentes com ante-cedentes tabágicos todos os restantes (incluin-do, portanto, os fumadores actuais e os ex-fuma-dores).
Comparámos os dois grupos relativamente às características clínicas e epidemiológicas, à forma de apresentação do ECG inicial, à anatomia dos vasos coronários, ao pico de tro-ponina, à taxa de mortalidade, ao tempo de in-ternamento e à fracção de ejecção no ecocar-diograma pré-alta.
Todos os doentes haviam sido sujeitos, no nosso hospital, a avaliação médica com histó-ria clínica e exame objectivo completos, bem como a electrocardiografia e enzimologia seria-das.
Oitocentos e cinquenta e seis doentes foram submetidos a ecocardiografia pré-alta, embora apenas 812 tivessem fracção de ejecção ava-liada quantitativamente; 633 pacientes foram submetidos a coronariografia durante o inter-namento estudado.
Apresentação electrocardiográfica
A forma de apresentação electrocardiográ-fica foi definida – de acordo com as alterações apresentadas no primeiro electrocardiograma realizado no nosso hospital – em cinco grupos: «Supradesnivelamento de ST», «Infradesnive-lamento ST», «Alterações da onda T», «BCRE» e «Sem alterações de novo». Consideramos ha-ver supradesnivelamento ST quando o ECG apresenta um segmento ST > 1 mm superior à
linha de base nas derivações dos membros ou 549
racteristics of patients admitted to our hospital with ACS over the last two years according to their smoking status.
METHODS
We retrospectively studied all patients ad-mitted consecutively with ACS from 1 January 2001 to 30 September 2002. Of this popula-tion, we excluded from the study those who had been referred solely for cardiac catheteri-zation and those for whom no information was available on their smoking history.
We divided the population of 901 patients into two groups, based on whether or not they had a history of smoking. For the purposes of the study we considered those who had never smoked on a regular daily basis as non-smo-kers and all the rest as smonon-smo-kers (i.e. both cur-rent smokers and those who had quit).
We compared the two groups with respect to clinical and epidemiological characteristics, form of initial ECG presentation, coronary ves-sel anatomy, peak troponin, mortality rate, du-ration of hospital stay and ejection fraction on pre-discharge echocardiogram.
All the patients had undergone medical examination with full clinical history and physical examination along with serial electro-cardiography and enzyme testing at our hospi-tal.
Eight hundred and fifty-six of the patients had pre-discharge echocardiography, although ejection fraction was measured quantitatively for only 812, and 633 underwent coronary an-giography during hospitalization.
Electrocardiographic presentation
Based upon the abnormalities presented in the first electrocardiogram carried out on ad-mission to the hospital, the form of electrocar-diographic presentation was classified into five groups: ST segment elevation, ST segment de-pression, T wave abnormality, left bundle branch block (LBBB) and no new alterations. We considered ST segment elevation to be pre-sent when the ECG showed ST segment > 1 mm above baseline in limb leads or > 2 mm in precordial leads, in two or more successive leads. The ST segment depression group con-sisted of those not included in the first group whose initial ECG presented ST segment below the baseline. The T wave abnormality group comprised those whose initial ECG presented inverted, biphasic or flattened T wave, without
> 2 mm nas derivações pré-cordiais, em duas ou mais derivações consecutivas. O grupo com «Infradesnivelamento ST» representa os doen-tes não incluídos no primeiro grupo, cujo ECG inicial apresentava um segmento ST inferior à linha de base. O grupo «Alterações da onda T» foi considerado quando o ECG inicial apresen-tava inversão de T, T bifásica ou achatamento da onda T, sem infra ou supradesnivelamento ST associado. O «BCRE» foi considerado quando este padrão, presente à admissão, não era conhecido previamente. Finalmente no grupo «sem alterações de novo» foram incluí-dos os doentes com ECG normal à admissão ou com um ECG sobreponível ao de base.
Coronariografia
Na avaliação da anatomia coronária defini-mos como lesões críticas estenoses superiores a 70 %. Exceptuam-se a esta regra as lesões do tronco comum, consideradas críticas quando superiores a 50 % de estenose.
Definimos como «Doença dos três vasos» a existência de lesões simultâneas nas três ar-térias coronárias e como «Doença coronária difusa» a existência de mais de uma lesão (crí-tica ou não) em qualquer dos 3 vasos coroná-rios principais.
Tempo de internamento
Na avaliação deste parâmetro foram excluí-dos os doentes faleciexcluí-dos durante o internamento e os doentes transferidos para outros hospitais.
Pico de cTnI
Para efeitos de comparação dos dois gru-pos, consideramos o pico de cTnI como o valor mais elevado deste marcador de necrose mio-cárdica em colheitas seriadas nas primeiras 24h, segundo o protocolo do serviço (colheitas às 0, 4, 8 e 16 h – ou mais caso o pico não seja detectado nas primeiras 16 h – após a apresentação).
Fracção de ejecção
A fracção de ejecção foi avaliada por eco-cardiografia transtorácica (2D) na projecção de quatro câmaras. Foram excluídos desta análise os ecocardiogramas em que não foi avaliada a fracção de ejecção ou em que apenas foi avalia-da de modo qualitativo e não quantitativo.
Análise estatística
Na comparação de proporções foi utilizado o método do Chi-quadrado e, quando
necessá-550
associated ST segment elevation or depression. LBBB was considered to exist when this pat-tern was present on admission but had not been previously known. Finally, the «no new alterations» group included patients with nor-mal admission ECG or an ECG which matched the baseline.
Coronary angiography
In assessing coronary anatomy, critical le-sions were defined as stenosis of over 70 %, except for lesions to the left main artery, in which 50 % lesions were considered critical.
We defined three-vessel disease as lesions in all three principal coronary arteries, and diffuse coronary disease when there was more than one lesion (critical or not) in any one of the three.
Duration of hospital stay
In assessing this parameter, patients who died during their hospital stay or who were transferred to another hospital were excluded.
Peak troponin
To compare the two groups, we took peak cardiac troponin I as the highest value of this myocardial necrosis marker in serial samples taken during the first 24 hours, according to the department protocol (samples collected at 0, 4, 8 and 16 h – or more frequently – after arrival).
Ejection fraction
Ejection fraction was measured by two-di-mensional transthoracic echocardiography in 4-chamber view. Echocardiograms in which ejec-tion fracejec-tion was either not measured or mea-sured only qualitatively were excluded from the analysis.
Statistical analysis
The chi-square method was used to com-pare proportions and the Fisher exact test was employed where necessary. The Student’s t test was used for continuous variables. A p value <0.05 was considered significant.
RESULTS
Table 1 summarizes the clinical and
demo-graphic characteristics of the two groups and the results obtained.
rio, o teste exacto de Fisher. Foi utilizado o teste t de student para as variáveis contínuas. Um valor de probabilidade inferior a 0,05 foi considerado significativo.
RESULTADOS
O Quadro 1 sumariza as características clí-nicas e demográficas de ambos os grupos, bem como os resultados obtidos.
Característica clínicas e epidemiológicas
Durante o período de tempo estudado foram internados 903 doentes por SCA:
•trezentos e sessenta e nove doentes, com
média etária de 54 anos (24-88), tinham
551
Clinical characteristics and epidemiology
During the study period, 903 patients were admitted with ACS, and these can be broken down as follows:
Three hundred and sixty-nine patients, mean age 54 years (24-88) were smokers (F group); of these 95 % were male.
Five hundred and thirty-two were non-smo-kers (NF group), predominantly female (51 %), mean age 69 years (29-93).
Two patients were excluded because no in-formation on their smoking habits had been re-corded.
Analysis of vascular risk factors shows that hypertension and diabetes were more prevalent
Quadro 1
Características clínicas e resultados
Antecedentes tabágicos Não Fumadores Valor p
N 369 532
Idade (média; limites min-max) 58 (24-88) 69 (29-93) < 0,0001
Sexo feminino (%) 5 51 < 0,0001
HTA (%) 47 71 < 0,0001
Diabetes (%) 18 33 < 0,0001
Dislipidemia (%) 53 28 < 0,0001
Supradesnivelamento ST (%) 38 24 < 0,01
Vasos com doença (média) 3,1 2,9 NS
Doença severa multivaso (%) 48 55 NS
Doença crítica do Tronco Comum (%) 10 12 NS
Doença dos 3 vasos (%) 9 12 NS
Doença difusa (%) 28 36 NS
Pico cTnI (ng/ml) 22,4 16,2 < 0,01
Tempo de internamento (dias) (média; min-max) 6,9 (1-30) 7,3 (1-52) NS
Taxa de mortalidade (%) 2,2 6,6 < 0,01
Fracção de ejecção média (%) 44,7 44,4 NS
Table 1
Clinical characteristics and results
Smokers Non-smokers p
Number 369 532
Age (mean; minimum-maximum) 58 (24-88) 69 (29-93) < 0.0001
Female (%) 5 51 < 0.0001
Hypertension (%) 47 71 < 0.0001
Diabetes (%) 18 33 < 0.0001
Dyslipidemia (%) 53 28 < 0.0001
ST segment elevation (%) 38 24 < 0.01
Diseased vessels (mean) 3.1 2.9 NS
Severe multi-vessel disease (%) 48 55 NS
Critical left main artery disease (%) 10 12 NS
3-vessel disease (%) 9 12 NS
Diffuse coronary disease (%) 28 36 NS
Peak troponin (ng/ml) 22.4 16.2 < 0,01
Duration of hospital stay (days)
(mean; minimum-maximum) 6.9 (1-30) 7.3 (1-52) NS
Mortality rate (%) 2.2 6.6 < 0.01
•antecedentes de tabagismo (Grupo F);
destes, 95 % eram do sexo masculino; •quinhentos e trinta e dois,
maioritaria-mente mulheres (51 %), com média etária de 69 anos (29-93), não tinham antece-dentes tabágicos (Grupo NF);
•dois doentes não tinham informação regis-tada no processo quanto a este factor de risco vascular, pelo que foram excluídos do estudo.
Na avaliação dos factores de risco vascula-res verificamos que a HTA e a Diabetes Melli-tus foram mais prevalentes nos não fumadores (71 vs 47 % e 33 vs 17 %), enquanto que a dis-lipidemia foi mais frequente em doentes com antecedentes tabágicos.
Apresentação electrocardiográfica
A forma de apresentação electrocardiográ-fica inicial foi diferente nos dois grupos: en-quanto que a apresentação com supradesnive-lamento de ST foi mais frequente no grupo com antecedentes tabágicos (38 % vs 24 %) (p <0,01), o infradesnivelamento ST e o BCRE fo-ram mais frequentes nos não-fumadores (res-pectivamente 37 vs 46 % e 1 vs 9 %).
Pico de cTnI
O pico de troponina atingido foi, em média, significativamente mais elevado no grupo de doentes com antecedentes de tabagismo (22,4
vs 16,2 ng/ml) (p < 0,01). Anatomia coronária
Na avaliação do subgrupo de doentes sub-metidos a coronariografia (n = 622), verificamos que, em média, os não-fumadores apresentam mais lesões e maior número de vasos com le-sões (média de 3,1 vasos em NF vs 2,9 no grupo F).
Também o número de vasos ou de ramos secundários que apresentam lesões críticas é ligeiramente maior nos não-fumadores. Assim, enquanto que a doença de 1 só vaso é mais frequente em F (43 vs 37 %), a doença severa multivaso é mais frequente nos não-fumadores. Tanto a doença crítica do tronco comum, como a doença crítica dos 3 vasos são mais frequentes nos NF (10 vs 12 % e 9 vs 12 %, respectivamente).
Por fim, verificamos que a prevalência de doentes com mais de uma lesão em qualquer dos 3 vasos principais é superior no grupo NF. 552
in non-smokers (71 vs. 47 % and 33 vs. 17 % respectively), while dyslipidemia was more common in smokers.
Electrocardiographic presentation
Initial electrocardiographic presentation was different in the two groups: while ST ele-vation was more frequently found in those with a history of smoking (38 % vs. 28 %; p < 0.01), ST depression and LBBB were more common in non-smokers (37 vs. 46 % and 1 vs. 9 % respectively).
Peak troponin
Peak troponin was, on average, significantly higher in the group with a history of smoking (22.4 vs. 16.2 ng/ml; p < 0.01).
Coronary anatomy
Examination of the sub-group of patients who underwent coronariography (n = 622), shows that, on average, non-smokers presented more lesions and a larger number of vessels with lesions (mean of 3.1 vessels for NF vs. 2.9 for F).
Likewise the number of vessels or secon-dary branches with critical lesions was slightly higher in non-smokers. Thus, whereas single-vessel disease was more frequent in F (43 vs. 37%), severe multi-vessel disease was more common in non-smokers.
Both critical left main artery disease and critical three-vessel disease were more fre-quent in NF (10 vs. 12 % and 9 vs. 12 % res-pectively).
Finally, we found that the proportion of pa-tients with more than one lesion in any of the three main vessels was higher in the NF group. The differences encountered by coronary angiography were not, however, statistically significant.
Duration of hospitalization
The mean length of hospitalization was hig-her, but not significantly so, for the non-smo-ker group (7.3 vs. 6.9 days).
Mortality
The mortality rate was higher in the NF group (6.6 vs. 2.6; p < 0.01).
The odds ratio for those with a history of smoking and mortality was 0.38 (0.18-0.80; 95 % CI; p = 0.01). After adjustment to allow for gender this becomes 0.65 (0.27-1.58; 95 %
As diferenças encontradas a nível da coro-nariografia não têm, no entanto, poder estatís-tico.
Tempo de internamento
O tempo médio de internamento foi supe-rior, mas de modo não significativo, no grupo dos não fumadores (7,3 vs 6,9 dias).
Taxa de mortalidade
A taxa de mortalidade foi superior em NF [6,6 vs 2,6 (p < 0,01)].
O Odds Ratio para antecedentes de taba-gismo e mortalidade foi de 0,38 (0,18-0,80; 95 % IC; p = 0,01).
Após ajuste para o sexo altera-se para 0,65 (0,27-1,58; 95 % IC) e após ajuste adicional para idade e sexo para 0,96 (0,38-2,41; 95 % IC; p = 0,93). Deste modo verifica-se haver um factor confundidor importante da idade e do sexo na avaliação das diferenças encontradas entre os dois grupos.
Fracção de ejecção à data de alta
Não houve diferenças entre os dois grupos quanto à FE na alta.
DISCUSSÃO
Vários estudos observacionais(1-8) têm
refe-rido, de modo consistente, uma relação favorá-vel entre o consumo de tabaco e um melhor prognóstico após um internamento por enfarte agudo do miocárdio. As causas deste fenó-meno, que ficou conhecido como o «Paradoxo dos fumadores» têm vindo a ser debatidas na comunidade científica e só recentemente pa-rece começar a haver algum consenso quanto
às causas deste aparente benefício(2, 3).
Alguns autores(8) sugeriram que os doentes
com hábitos tabágicos seriam mais propensos a enfartes graves e que teriam uma maior morta-lidade pré-hospitalar. Este facto potenciaria um aparente benefício prognóstico pós-SCA nos fumadores, uma vez que habitualmente apenas se contabilizam nos estudos os doentes que sobreviveram o suficiente para serem
admi-tidos no hospital(8).
Outra das explicações avançadas(5-7)
prende-se com a trombogenicidade do tabagismo. Esta maior propensão para a formação de trombos, nomeadamente intracoronários, poderia causar síndromes coronários agudos em indivíduos
com menor grau de doença coronária e que, 553
CI) and after additional adjustment to take both age and gender into account reaches 0.96 (0.38-2.41; 95 % CI; p = 0.93). It can thus be clearly seen that age and gender are important confounding factors in assessing the differen-ces between the two groups.
Ejection fraction at discharge
There were no differences between the two groups in this regard.
DISCUSSION
A number of observational studies(1-8) have,
with some consistency, reported a favorable ra-tio between smoking and a better prognosis af-ter hospitalization for acute myocardial infarc-tion. The cause of this phenomenon, known as the “smoker’s paradox”, has been a matter of some debate within the medical community and it is only recently that there have been signs of an emerging consensus on the likely
causes of this apparent benefit(2, 3).
Some authors(8)have suggested that patients
who smoke have a greater propensity for severe infarction and consequently this group has a higher pre-hospitalization mortality. This would indeed bring about this apparent advantage in post-ACS prognosis among smokers, given that patients included in studies are normally con-fined to those who have survived long enough
to be admitted to hospital(8).
Other explanations which have been put
forward(5-7) focus on the thrombogenicity of
smoking. A greater tendency for thrombus for-mation, particularly in the coronary arteries, could bring about acute coronary syndromes in those with a lesser degree of coronary disease and in this way they would indeed have a bet-ter post-hospitalization prognosis.
Our study aimed to determine the relations-hip between smoking, prognosis indicators and angiographic characteristics of patients admit-ted to our hospital with acute coronary syndrome.
In the population under study we found that patients with a history of smoking were on ave-rage 11 years younger than non-smokers. This finding is in agreement with the values (be-tween 8 and 14 years’ difference) found in
other studies of a similar nature(1, 2, 4, 6-10) and
would appear to explain the differences in prognosis encountered.
This difference could also explain the lower prevalence of vascular risk factors such as
por isso mesmo, teriam um melhor prognóstico após o internamento.
O nosso estudo teve por objectivo deter-minar a relação entre a existência de hábitos tabágicos, os indicadores de prognóstico e as características angiográficas dos doentes in-ternados por síndrome coronário agudo no nosso hospital.
Na população estudada verificamos que os doentes com antecedentes de tabagismo, são em média 11 anos mais novos que os não fu-madores. Este dado está de acordo com os va-lores (entre os oito e os 14 anos de diferença)
encontrados em estudos semelhantes(1, 2, 4, 6-10) e
parece justificar as diferenças encontradas em termos de prognóstico.
Esta diferença pode também justificar a menor prevalência de factores de risco vascu-lar como a HTA e a diabetes que encontramos
nos fumadores(2-3, 6-7). A maior prevalência de
dislipidemia que encontramos no nosso estudo
difere do que foi descrito noutras populações(7)
e pode ser justificada como uma associação de factores de risco mais relacionados com o es-tilo de vida do que com a idade.
A forma de apresentação do ECG inicial e o pico de troponina I atingido parecem corro-borar a hipótese da maior trombogénese em fu-madores, uma vez que neste grupo houve mais SCA com supradesnivelamento ST, ou seja, houve mais oclusões totais do lúmen coronário. As diferenças encontradas a nível da coro-nariografia, nomeadamente a menor
prevalên-cia de doença multivaso(1, 7) e de doença dos
três vasos(7)em fumadores – embora sem poder
estatístico – estão de acordo com outros resul-tados publicados.
Tal como outros autores(7), não verificamos
diferenças significativas entre os dois grupos quanto à fracção de ejecção à data de alta.
Também as diferenças a nível da mortali-dade intra-hospitalar estão de acordo com os
dados da literatura internacional(3-4, 9).
Após ajustamento para factores confundido-res, como a idade e sexo a diferença de morta-lidade encontrada perde significado estatístico. Este facto leva-nos a concluir que o aparente «paradoxo dos fumadores» se deve apenas ao facto deste factor de risco vascular antecipar internamentos por SCA em cerca de uma dé-cada. Todas as diferenças entre os grupos en-contradas são também explicáveis pela grande
diferença de idades existentes(1, 3, 9).
554
hypertension and diabetes which we found for
smokers(2-3, 6-7). The greater prevalence of
dysli-pidemia found in our study contrasts with that
previously described in other populations(7)
and may be due to an association of risks rela-ted more to lifestyle than to age.
The form of presentation of the initial ECG would appear to support the hypothesis of greater thrombogenesis in smokers, given that in this group there were more ACS patients with ST elevation; in other words there was a higher number of total occlusions of the coronary lu-men.
The differences by coronary angiography, namely the lower prevalence of three-vessel
dis-ease(7) and multi-vessel(1, 7) disease in smokers
– although not statistically significant – are in agreement with other results published.
In common with other authors, we found no significant difference between the two groups with regard to ejection fraction at hospital dis-charge.
Likewise the differences in in-hospital mor-tality are similar to findings from the interna-tional literature(3-4, 9).
After adjustment for confounding factors re-lating to gender and age, the differences in mortality lose any statistical significance. This fact leads us to conclude that the apparent “smoker’s paradox” is merely a result of this particular vascular risk factor bringing about hospitalization with ACS around ten years soo-ner than would otherwise be expected. All the differences found between the two groups can therefore be explained on the basis of the
con-siderable age difference encountered(1, 3 9).
Limitations of the study
The fact that this was a retrospective study meant that not all patients underwent the same diagnostic examinations or risk stratification process, which might lead to bias in the selec-tion and affect the results. In addiselec-tion, patients who died before being brought to the hospital were not included in the study, which could in-fluence the conclusions, as has already been
pointed out(8).
It should also be mentioned that we studied all cases of ACS (and not just infarctions) and included in the group of smokers both current and ex-smokers. Although including these less extreme cases increased the sample size and made the two groups more comparable in terms of size, this meant that the differences
associa-Limitações do estudo
Por se tratar de um estudo retrospectivo, nem todos os doentes foram sujeitos aos mes-mos exames diagnósticos e de estratificação de risco, o que pode condicionar um envieza-mento de selecção com capacidade para afec-tar os resultados. Além disso, o estudo exclui os doentes que faleceram antes de serem inter-nados no serviço, o que pode condicionar as
conclusões, conforme já referido(8).
Neste trabalho estudamos todos os casos de SCA (e não apenas os enfartes) e incluímos no grupo de doentes com antecedentes de taba-gismo os fumadores actuais e os ex-fumadores. Esta inclusão de casos «menos extremos», apesar de aumentar a dimensão da amostra e tornar os grupos mais comparáveis em termos de tamanho, pode mitigar eventuais diferenças con-dicionadas pelo FRV que estamos a estudar.
CONCLUSÕES
A população de doentes com antecedentes de tabagismo internados por Síndrome coroná-rio agudo é significativamente mais jovem que a dos indivíduos com SCA que nunca fuma-ram. Este facto pode justificar as diferenças encontradas a nível da anatomia coronária en-tre os dois grupos. As diferenças na forma de apresentação e a evolução intra-hospitalar mais favorável que encontramos nos fumadores – nomeadamente a nível da taxa de mortali-dade – podem ser também secundárias às dife-renças de base dos dois grupos e não resistem à análise multivariada. Deste modo, na popula-ção estudada, não é possível confirmar a hipó-tese de uma causa hemodinâmica para o «Pa-radoxo dos Fumadores».
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ted with the vascular risk factor under study could be masked.
CONCLUSIONS
The population of patients hospitalized with acute coronary syndrome who had a history of smoking were significantly younger than those ACS patients who had never smoked. This fact can explain the differences found between the two groups with regard to coronary anatomy. The differences in presentation and the more favorable in-hospital evolution for the smokers – particularly with regard to mortality – are also likely to be secondary to differences in the makeup of the two groups and do not stand up to multivariate analysis. Accordingly, in the population studied, it has not been possible to confirm the hypothesis of a hemodynamic origin for the “smoker’s paradox”.
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