HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
Guia de Utilização de Anti-infecciosos
e
Recomendações para a Prevenção de
Infecções Hospitalares
Elaboração
Grupo e Subcomissões de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas - FMUSP
Manual aprovado em reunião da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
São Paulo 2009 - 2011
4ª edição
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FICHA CATALOGRÁFICA
Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevenção de infecções hospitalares / coordenadores: Anna Sara S. Levin, M. Beatriz Souza Dias, Maura S. Oliveira, Renata Desordi Lobo. – São Paulo: Hospital das Clínicas FMUSP, 2009-2010.
222 p.
1. Agentes anti-infecciosos. 2.Infecção Hospitalar / quimioterapia. 3. Infecção Hospitalar / prevenção e controle. 4.Antibióticos / uso terapêutico. 5. Antibióticos / administração e dosagem. I. Título. II. Levin, Anna Sara S. III. Souza Dias, M. Beatriz. IV Oliveira, Maura S. V. Lobo, Renata Desordi.
ISBN 978-85-62664-00-7 - 4ª edição
3 GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO
Governador Dr. José Serra
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE Secretário
Dr. Luiz Roberto Barradas Barata
Chefe de Gabinete Reinaldo Noboni Sato
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Presidente do Conselho Deliberativo Prof. Dr. Marcos Boulos
Diretor Clínico
Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Jr.
Superintendente
Dr. José Manoel Camargo Teixeira
Chefe de Gabinete Dr. Haino Burmester
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Gestão 2007 - 2010
Prof. Dr. Antonio Alci Barone Presidente
Dr. Alfio Rossi Junior Dra. Ana Lucia L. M. Lima
Prof. Dra. Anna Sara Shafferman Levin Dr. Cornelius Mitteldorf
Dr. David de Souza Gómez Dra. Denise Schout Enf. Edmilson Cunha Almeida Dra. Flávia Rossi
Dr. Haino Burmester Dr. José Ulysses Amigo Filho Enfa. Leda Maria D. Pavani
Profa. Dra. Maria Aparecida Shikanai Yasuda Enfa. Maria Ivone Afonso Amaral
Dra. Maria Paula Siqueira de Melo Peres Dra. Maristela Pinheiro Freire
Dr. Pedro Takanori Sakane
Dra. Priscila Rosalba Domingos de Oliveira Dra. Silvia Silva de Oliveira
Dra. Sônia Lucena Cipriano Dra. Sueli Fátima de Bastos Dra. Tânia Mara V. Strabelli Dra. Thaís Guimarães Dr. Wladimir Alves Pereira
EQUIPE TÉCNICA DE TRABALHO Coordenação
Profa. Dra. Anna Sara S. Levin Dra. M. Beatriz G. Souza Dias
Colaboradores
Dr. Adriano Rotger Armelin Enf. Adriana Pereira Paula Ft. Adriana Sayuri Hirota Dra. Aléia Faustina Campos Dra. Alessandra Carvalho Goulart Dra. Alessandra Saito Regatieri Dr. Alexandre Suzuki Horie Dr. Alfio Rossi Júnior Dra. Alice Tung Wan Song Enfa. Amanda Maciel Dra. Ana Carolina Posada Dra. Ana Cristina Garcia Ferreira Dra. Ana Lúcia Munhoz Dra. Ana Luiza Gibertoni Dra. Ana Marli Christovan Sartori Dra. Ana Paola Castagnari Dra. Ana Paula Volpato Dra. Ana Paula Matos Porto Dra. Ana Silvia de Andrade Dra. Ana Paula da Silva Herbella Dr. André M. Siqueira Dr. André Machado Luiz Dr. André Oliveira Paggiaro Dra. Andréa Remígio Oliveira Leite Dra. Ângela Carvalho Freitas Dra. Atalanta Ruiz
Dra. Bernadete de Lourdes Liphaus Dra. Bianca Grassi de Miranda Souza Dr. Brenno A. A. Falção
Prof. Dr. Bruno Zilberstein Dra. Camila de Almeida Silva Dra. Candida Paris Enfa. Carla Renata Couto Dr. Carlos Alberto Maganha Dr. Carlos Diêgoli Dr. Carlos Gustavo Moraes Dr. Celso Ricardo B. Neves Dra. Christiane Takeda Dra Christina T. Gallafrio Dra. Cinthia Yukie Kuga Dra. Claudia Mangini
Dra. Maura Salaroli de Oliveira Enfa. Renata Desordi Lobo
Aux.Enf. Cleide Roque dos Santos Dr. Cleyton Gregory
Dra. Cilmara Polido Garcia Dr. Cornelius Mitteldorf Dr. Cristiano Melo Gamba Dra Daniela Mayumi Matsuoka Enf. Daiane Cais
Dr. Daniel L. Bartmann Dr. Danilo Duarte Prof. Dr. David Everson Uip Enfa. Doris Aoshima Dr. Edison Manrique Dr. Edson Abdalla Dr. Edson Carvalho de Melo
Prof. Dr. Eduardo Alexandrino S. de Medeiros Dr. Eduardo Moreira
Dra. Eliana Battaggia Gutierrez Dra. Emy Akiyama Gouvea Dra. Érika Ferrari Prof. Dr. Evandro Baldacci Dra. Evelyne Santana Girão Dr. Everton Alvarez Ferreira Dr. Fabiano R. Maximino Enfa. Fernanda de Souza Spadão Dra. Fernanda Maffei
Dr. Fernando Campos Gomes Pinto Dr. Fernando de Paula Machado Dr. Francisco Torgller Filho Dr. Frederico Leon Fernandes Dra. Gisele Duboc
Dra. Gladys Villas-Boas de Prado Dra. Gláucia F. Varkulja Dr. Gustavo L. Guimarães Dra. Heloise M. Camilotti Codo Dr. Hugo Abensur
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Apoio administrativo
Sueli Ferreira Sena - e-mail: gcih@hcnet.usp.br - Fone/Fax:(11) 3069-7066
Em especial, agradecemos ao Grupo de Interconsulta do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da FMUSP
Dr. José Jukemura Dr. José Mauro Vieira Júnior Dra. Josefina Eugênia Xavier de Lucena Dr. Julio Croda
Enfa. Karina M. Peron Dra. Karina T. Miyagi Dr. Karim Yakub Ibrahim Dra. Lara Gurgel Távora Enfa. Laura Maria B. Gomes Dra. Ligia Pierrotti Dra. Luciana Miyamoto Dr. Luciano Bello Costa Dra. Luciana Moura Gori Dr. Luiz Carlos Neves de Oliveira Dr. Marcelo Magri
Dr. Marcos Cyrilo de Brito Dra. Maria Aparecida S. Teixeira Dra. Maria Esther Graf Dra. Maria Ivete Boulos Enfa. Maria Rosa Cursino Dra. Maria Silvia Biagioni Santos Dra. Mariana Garcia Croda Enfa. Marion Elke S. Araya Dra. Marília Miranda Franco Dra. Marisol M. M. Santos Enfa. Mariusa Basso Enfa. Marlene Seiko I. Oshiro Profa. Dra. Marta Heloisa Lopes Dra. Maysa Yano
Dra. Melissa Mascheretti Dra. Mirian de Freitas Dalben Dra. Mônica Velhote Dra. Nelmy Angela Saad Dra. Nilza Martins Ravazoli Brito Dra. Olivia Mari Matsuo Dra. Patrícia B. Martino Dra. Patrícia Bonazi
Dra. Paula Resende Marques da Silva
Dr. Paulo Afonso Martins Abati Prof. Dr. Paulo Rossi Menezes Dr. Pedro Paulo Pereira Dr. Pedro Takanori Dra. Priscila R. D. Oliveira Dra. Rachel Russo Leite Dr. Rafael Said dos Reis Dr. Rafael da Silva Dr. Raphael Abegão Dra. Regina C.R.M. Abdulkader Dra. Renata Maronna Praça Dra. Renata Puzzo Bortoleto Dr. Ricardo K. M. Albernaz Dr. Ricardo Vasconcelos Dr. Ronaldo C. B. Gryschek Prof. Dr. Roberto Eduardo Bittar Dr. Rogério Zeigler
Dra. Rosana Richtmann Dra. Rosilene de Mata Elios Dr. Rubens Antonio Aissar Sallum Enfa. Satiko Gobara
Dra. Sílvia Figueiredo Costa Dra. Silvia Pereira Goulart Dra. Sílvia Vidal Campos Farm. Suzana Zaba Walczak Dra. Tânia Mara V. Strabelli Dr. Tálib M. Moussallem Dra. Tatiana S. Goldbaum Dra. Teresa Ganido Dra. Thais Guimarães
Dr. Thiago Zinsly Sampaio Camargo Dra. Valéria Paes Lima
Profa. Dra. Vera Krebs Dra. Vivian I. A. Silva Dra. Viviane R. Figueiredo Enfa. Viviane Resende Dra. Viviani Rossi
Enfa. Walquíria Barcelos de Figueiredo
Agradecimento
Aos professores da FMUSP, aos médicos do HC e a todos aqueles que contribuiram para as discussões das condutas, nos emprestando seu tempo e seu conhecimento.
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Apresentação
Nova Edição do Guia
Os antimicrobianos e antinfecciosos em geral são medicamentos de evolução muito dinâmica, em virtude do comportamento dos microrganismos em relação a essas drogas.
O desenvolvimento de resistência, especialmente se os medicamentos são usados de maneira inadequada, é rápido e inevitável, fazendo com que a droga se torne de utilidade cada vez menor.
Desta sorte, a atualização periódica dos conhecimentos nessa área é mandatória e deve ser realizada com uma freqüência que atenda a esse fenômeno. Da mesma sorte, o comportamento dos profissionais da área da saúde em relação ao controle da infecção hospitalar também deve acompanhar a evolução rápida que vem ocorrendo nessa área em todo o mundo.
Já se fala em “infecção zero”, um conceito que no passado próximo era considerado inatingível.
Por todas essas razões, recebemos com muita satisfação a nova edição do nosso “Guia de Utilização de Anti-Infecciosos e Recomendações para a Prevenção de Infecções Hospitalares”.
Como sempre, ele traduz um esforço conjunto de um grande número de colaboradores que militam na área de controle de infecção hospitalar ou de atividades afins.
Certamente, ele terá a habitual repercussão e será cada vez mais útil não apenas em nosso Complexo Hospitalar HC-FMUSP, como em todo Estado de São Paulo e mesmo no nosso imenso país.
Antonio Alci Barone
Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HC-FMUSP Professor Titular - Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP
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Introdução
A resistência bacteriana decorre principalmente do uso de antimicrobianos. Estes agentes são muito importantes, têm contribuído para salvar vidas, porém tem seu preço “ecológico”. Assim, devem ser utilizados somente quando necessário e de modo adequado em termos de posologia e duração de tratamento.
O Complexo Hospital das Clínicas alberga pacientes com condições clínicas diversas, frequentemente muito graves. O uso de antimicrobianos pode ser fundamental para a sobrevida desses pacientes.
Através do Guia de Utilização de Anti-infecciosos e Recomendações para a Prevenção de Infecções Hospitalares esperamos orientar a escolha do tratamento e a profilaxia em diversas situações clínicas e cirúrgicas. A elaboração deste manual envolveu um grande número de profissionais das diversas especialidades médicas, o que contribui para melhorar a qualidade das informações aqui reunidas. As condutas foram discutidas com as diferentes especialidades e lastreadas em evidências da literatura da melhor qualidade disponível. Em algumas situações, sobre as quais não há registro de estudo, a discussão entre a CCIH e a especialidade envolvida, com respaldo dos princípios gerais de uso adequado de antimicrobianos, orientou a conduta aqui sugerida
A primeira parte do manual contém as recomendações para tratamento anti-infeccioso, seguida das orientações para profilaxia antimicrobiana em situações clínicas e cirúrgicas. A última parte apresenta recomendações para a prevenção de infecções hospitalares, que são de interesse médico geral. Ao final encontram-se as orientações de doses e de como encaminhar propostas de inserção ou modificação das condutas.
Para esta quarta edição, foram revisados e atualizados alguns tópicos, devido às mudanças no conhecimento médico. Novas seções, como tratamento de bactérias multi-resistentes, da infecção associada a derivação ventrículo-peritoneal, profilaxia da doença meningocóccica e da varicela-zoster pós exposição, entre outros, foram adicionadas.
No interesse do pequeno espaço disponível as fontes de informação e a bibliografia não foram citadas no texto, mas estão à disposição no GCIH.
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Sumário
TRATAMENTO DE INFECÇõES
Abdome Agudo Inflamatório ... 12
Aspergilose Invasiva ... 13
Bactérias multirresistentes ... 16
Candida spp. - Infecções Invasivas e Candidemia ... 17
- Infecções Cutâneo-mucosas ... 18
Cateter Venoso Central - Óstio ... 21
Túnel ... 22
Bacteremia primária ... 23
Coleta de Hemocultura ... 25
Clostridium difficile ... 27
Criptococose ... 28
Diarréia Aguda ... 31
Endocardite em valva protética ... 33
Endocardite em valva nativa ... 34
Ginecologia (DIP) ... 38
Grande Queimado ... 39
Hemodiálise ... 42
Herpes simples ... 45
Infecções associadas à Derivação Ventrículo Peritoneal (DVP) ... 46
Meningites em Pediatria ... 48
Meningites em Adultos ... 51
Neutropenia Febril em Adulto ... 52
Neutropenia Febril em Pediatria ... 54
Obstetrícia - Infecção do Sítio Cirúrgico ... 58
M. ovular ... 59
I. Puerperal ... 59
Abortamento ... 59
Mastite ... 60
Ortopedia ... 61
Otorrinolaringologia (Amigdalite, Otite, Sinusite)... 62
Parasitoses Intestinais ... 63
Pâncreas e Vias Biliares ... 69
Partes moles: Infecções de Pele ... 70
Infecções Necrotizantes ... 71
Pé diabético ... 74
Peritonite associada a diálise peritoneal ... 77
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) ... 78
Pneumonia Comunitária do Adulto ... 79
10
Pneumonia Comunitária em Pediatria ... 83
Pneumonia relacionada à assistência à sonda (inclui PAV) ... 85
Coleta de secreção traqueal em pacientes traqueostomizados ou entubados ... 86
Pneumopatia por Aspiração (adulto) ... 87
Trato Urinário: ... 88
Candidúria... 92
Urologia ... 93
Vírus Sincicial Respiratório ... 94
PROFILAxIA Cirúrgica Antibioticoprofilaxia - Princípios Gerais ... 95
C. Cabeça e Pescoço ... 96
C. Cardiovascular ... 97
C. Gastrointestinal... 98
C. Ginecológica ... 101
C. Neurológica ... 102
C. Obstétrica ... 103
C. Oftalmológicas ... 104
C. Ortopédica ... 105
C. Otorrinolaringológica ... 106
C. Plástica ... 107
C. de Tórax ... 108
C. em Urologia e procedimentos ... 109
C. Vascular ... 112
Cirurgias por vídeo ... 113
Transplante de Órgãos Sólidos ... 114
Trauma ... 115
PROFILAxIA Não Cirúrgica Acidente Ocupacional com Risco Biológico (Infecção por HIV/HBV) ... 117
Doença Meningocócica ... 121
Endocardite Infecciosa ... 123
Estreptococcus Grupo B em RN ... 125
Mordedura Humana e de Animais ... 127
Peritonite Bacteriana Espontânea ... 128
Pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta ... 128
Procedimentos Endoscópicos ... 129
Profilaxia de Fungos em Pacientes Neutropênicos ... 130
Profilaxia de Fungos em Pacientes Críticos ... 130
11
Varicela-Zoster no Hospital ... 132
Vítimas de violência sexual ... 135
RECOMENDAÇõES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR Microrganismos Multirresistentes: Critérios para início e retirada de isolamento de contato e investigação de contactantes ...136
Precaução para Clostridium difficile ... 144
Precaução para isolamento Precaução padrão ... 145
Precaução de contato ... 147
Precaução respiratória com aerossóis ... 148
Precaução respiratória com gotícula ... 149
Tabela de infecções/microrganismos e tipo de isolamento ... 150
Prevenção de Infecções do Trato Urinário associado a Cateter Vesical de Demora ... 159
Cateterismo Vesical Intermitente Hospitalar ... 161
Cateterismo Vesical Intermitente Domiciliar ... 162
Prevenção de infecção associada a cateteres intravasculares... 163
Prevenção de infecção respiratória... 169
Cuidados com equipamentos de assistência respiratória ... 171
Prevenção de infecção do sítio cirúrgico ... 175
Uso de antissépticos ... 179
Tuberculose - Biossegurança e Precaução Respiratória ... 181
Vacinação de profissionais de saúde ... 183
DOSES DE ANTIMICROBIANOS Função Renal Normal (Adultos e Pediatria) ... 187
Função Renal Alterada ... 189
Função Hepática Alterada ... 194
Uso de Anti-infecciosos na gestação... 195
Tabela de Diluição de Antimicrobianos ... 202
PROPOSTA DE MODIFICAÇÃO / INSERÇÃO DE CONDUTAS ... 217
ÍNDICE REMISSIVO ... 218
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DURAÇÃO
TIPO ANTIMICROBIANO DOSE AO
DIAGNÓSTICO INTERVALO
Apendicite edematosa ou
úlcero - flegmonosa
Cefoxitina ou 2 g 1 g 6/6h
Cloranfenicol ou 2 g 1 g 6/6h
Metronidazol + 0,5g + 0,5 g 8/8 h +
Gentamicina* 240 mg 3-5 mg/Kg IV
d.u. diária
24h
> 5 dias e 72h sem sinais de
infecção ∗∗ Apendicite
perfurada, abscesso local ou
peritonite
Metronidazol ou 0,5 g 0,5 g 8/8h
Cloranfenicol 2 g 1 g 6/6h
+
Gentamicina* 240 mg 3-5 mg/Kg
IV d.u. diária Diverticulite
Ampicilina 2 g 2 g IV 6/6h
Fazer cobertura para Enterococcus se
houver: • Gram da coleção
ou bacteremia por cocos Gram
positivos • Má resposta ao tratamento clínico de diverticulite • Desenvolvimento
de coleção intra-abdominal • Peritonite terciária Até o esclarecimento do diagnóstico microbiológico
Abdome Agudo Inflamatório
* Usar ceftriaxone (2 g seguido de 1 g 12/12h) se insuficiência renal ou alto risco de insuficiência renal ∗∗ para suspensão do antimicrobiano: leucograma normal e apirexia > 72h
d.u. - dose única
TRATAMENTO DE INFECÇõES
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Aspergilose Invasiva
A abordagem diagnóstica e terapêutica da aspergilose é complexa e deverá ser acompanhada por um infectologista experiente.
Critérios Clínico-Radiológicos Trato Respiratório Inferior
Maiores → qualquer dos seguintes sinais na tomografia de tórax: sinal do halo, sinal
do ar crescente, cavitação
Menores → sintomas de infecção do trato respiratório inferior (tosse, dor torácica,
hemoptise, dispneia), atrito pleural, derrame pleural, infiltrado pulmonar que não preencha critérios maiores.
Sinusite
Maiores → sinais radiológicos de infecção invasiva nos seios (p. ex. erosões da parede
dos seios, extensão da infecção para estruturas vizinhas, destruição da base do crânio).
Menores → sinais de infecção do trato respiratório superior (coriza), úlcera da mucosa
nasal, epistaxe, edema periorbital, lesões necróticas ou perfuração do palato duro.
Sistema Nervoso Central
Maiores → evidência radiológica de infecção do sistema nervoso central (mastoidite
ou outro foco parameníngeo, empiema extradural, lesão de massa no parênquima cerebral ou na medula espinhal).
Menores → sintomas e sinais neurológicos focais (p. ex. convulsões, hemiparesia,
paralisia dos pares cranianos), alteração do nível de consciência, alterações liquóricas.
Critérios do Hospedeiro
Neutropenia (N<500) por tempo >10 dias.
Febre persistente por >96h em paciente de alto risco (transplante de medula óssea,
indução de leucemia mieloide aguda, mieloma múltiplo, transplante de órgãos sólidos) com ATM de largo espectro.
Temperatura >38 ou <36 e uma destas condições predisponentes: neutropenia
prolongada (>10 dias) nos 60 dias prévios, uso atual ou nos 30 dias anteriores de imunossupressores, infecção provável ou comprovada em episódio anterior de neutropenia, Aids.
Doença do enxerto versus hospedeiro.
Uso de corticoides por >3 semanas nos 60 dias prévios.
14
Iniciar terapêutica na:
Aspergilose possível: pelo menos 1 critério do hospedeiro +
- Cultura ou micológico direto positivo, ou um critério clínico-radiológico maior ou 2 critérios menores.
Aspergilose provável: pelo menos 1 critério do hospedeiro + cultura ou micológico
direto positivo +
- Um critério clínico-radiológico maior ou 2 critérios clínicos menores.
Aspergilose confirmada: evidência histológica de dano tecidual, com ou sem
cultura positiva.
Tratamento de eleição
1. Aspergilose provável/confirmada: DROGAS PREFERENCIAIS:
Anfotericina B lipossomal* (Ambisome ®) 3 mg/kg/dia IV (não há eficácia de doses maiores)
ou
Anfotericina B complexo lipídico* (Abelcet ®) 5 mg/kg/dia IV ou
Voriconazol 6 mg/kg 12/12h IV no primeiro dia, seguido de 4 mg/kg 12/12h. Após reconstituição a solução é estável por 24h. Na insuficiência renal (Cl Cr < 50 ml/min), a formulação IV do voriconazol é contra-indicada.
2. Aspergilose provável/confirmada resgate:
Substituir por outra droga preferencial ou adicionar outra droga para tratamento combinado (consultar infectologista).
3. Aspergilose possível
Anfotericina B deoxicolato* 1-1,5 mg/Kg/dia.
Em caso de toxicidade incontornável, o caso deverá ser discutido com o infectologista.
A administração de todas as formulações de anfotericina B deve ser precedida de
pré-medicação para minimizar os efeitos colaterais;
Hidrocortisona 25 - 50 mg + Dipirona 1g IV 30 min. antes da infusão; SF 0,9% 500 mL 1h antes e 1h após o término da infusão (se condições clínicas
permitirem);
Adicionar, se necessário, anti-histamínico (difenidramina (Benadryl®) 1/2 amp IV); Se os tremores não forem controlados, utilizar solução decimal de dolantina IV.
15 Duração do tratamento
Manter terapêutica IV até estabilização da doença. Após este período, manter voriconazol VO 200 mg 12/12h. A duração total do tratamento não está estabelecida - consultar infectologista.
Conduta diante de nova quimioterapia ou Transplante de Medula Óssea Deve-se considerar continuação do tratamento ou reinício do mesmo para pacientes cuja infecção esteja aparentemente resolvida.
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Tratamento de Bactérias Multirresistentes
BACTÉRIA / INFECÇÃO 1ª OPÇÃO OUTRAS OPÇõES
Enterococo resistente a vancomicina
Sensível a ampicilina e Ampicilina+ Linezolida
aminoglicosídeos aminoglicosídeo Tigeciclina*
Sensível a ampicilina e alto nível Ampicilina Linezolida
de resistência para aminoglicosídeos Tigeciclina*
Resistente a ampicilina Linezolida Tigeciclina*
Resistente a ampicilina - Nitrofurantoína Quinolona
Infecção do trato urinário baixo 100mg VO 6/6h MRSA
MRSA R a outras classes de ATM Vancomicina Teicoplanina
Linezolida (para casos de farmacodermia com glicopeptideos) MRSA adquirido na comunidade
S. aureus resistente a oxacilina, sensível a outras classes de ATM
• Infecção pele-partes moles Sulfametoxazol-trimetropim Doxiciclina
leves/moderadas ou Clindamicina
• Pneumonia Sulfametoxazol-trimetropim Vancomicina (para infecções graves)
• Infecções pele-partes moles Teicoplanina
graves com bacteremia Vancomicina Linezolida (para casos de
• Infecção de Corrente Sangüínea farmacodermia com glicopeptideos) Acinetobacter spp resistente a carbapenem
Sensível a ampicilina-sulbactam Ampicilina-sulbactam Polimixina Tigeciclina*
Resistente a ampicilina-sulbactam Polimixina Tigeciclina*
Pseudomonas resistente a carbapenem
Sensível a piperacilina-tazobactam Polimixina Piperacilina-tazobactam
Resistente a piperacilina-tazobactam Polimixina
-Bactérias produtoras de b-lactamase de espectro estendido (ESBL)
ITU Ciprofloxacina ou Piperacilina-tazobactam ou
Aminoglicosídeo Ertapenem ou
Imipenem ou Meropenem
Pneumonia Imipenem ou Ciprofloxacina ou
Bacteremia Meropenem Ertapenem
Meningite Meropenem
-Infecções intra-abdominais Ciprofloxacina ou Piperacilina-tazobactam ou
Aminoglicosídeo Ertapenem ou
+ droga anerobicida Imipenem ou
Meropenem *Tigeciclina - uso clínico aprovado apenas para inf. pele + partes moles e inf. intra-abdominal. A concentração sérica e urinária não atinge níveis terapêuticos.
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Candida
spp. - Infecções Invasivas e Candidemia
Situação Opções
Sem uso prévio de azólico Fluconazol
(cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol) Anfotericina B* Uso prévio de azólico nos últimos 30 dias Anfotericina B*
(cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol) Caspofungina ou formulações lipídicas de anfotericina B, se insuficiência renal (clearance de creatinina < 50 mL/min) ou reação incontrolável à infusão de anfotericina
Tempo mínimo de tratamento: 14 dias
Atenção: remover todos os cateteres venosos centrais
Droga Comentários
Anfotericina B* • Dose: 0,7 - 1 mg/kg/dia
• Diluir em 500 mL SG 5% e infundir em 6 a 24h • Não utilizar em C. guilhermondi e C. lusitaniae Formulações lipídicas de anfotericina B* • Custo elevado
• Amphocyl® – 3mg/kg/dia • Indicações de uso:
• Abelcet® – 5 mg/kg/dia - Reação incontrolável à infusão de anfotericina B (esgotadas as medidas de controle*);
- Insuficiência renal (clearance de creatinina < 50 mL/min) Fluconazol • Dose: 800 mg no 1º dia, seguido de 400 mg/dia
(6 mg/kg/dia) • Não utilizar em C. krusei • Experiência limitada em neutropênicos Caspofungina • 70mg IV no 1º dia, seguido de 50 mg/dia
• Experiência limitada em neutropênicos • Custo elevado
* A administração de todas as formulações de anfotericina B deve ser precedida de pré-medicação, para minimizar efeitos colaterais:
• Hidrocortisona 25 - 50 mg + Dipirona 1g IV 30 min. antes da infusão;
• SF 0,9% 500 mL IV 1h antes da infusão e 1h após seu término (se condições clínicas permitirem); • Adicionar, se necessário, anti-histamínico (difenidramina (Benadryl®) 1/2 amp IV);
• Se os tremores não forem controlados, utilizar 2 mL de solução decimal de dolantina IV.
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Candida
spp. - Infecções cutâneo-mucosas
1. Candidíase oral
1.1. Pacientes com infecção por HIV ou com outras patologias (exceto neutropênicos)
Nistatina (pastilhas) ou 1 a 4 ml 4x/dia por 14 dias tempo contato >2 minutos
Recidiva Sem resposta
Repetir tratamento Fluconazol 200 mg no D1 e
se recuperação 100 mg/dia por 7-14 dias ou
imunológica prevista Itraconazol 200 mg/dia por 14 dias ou Cetoconazol 200 mg/dia por 14 dias
1.2. Quadro extenso de candidíase oral:
• Fluconazol 200 mg no primeiro dia seguido de 100 mg/dia 7-14 dias (após melhora clínica)
• Itraconazol 200 mg/dia (14 dias) ou • Refratária ou intolerância ao fluconazol: - Anfotericina B IV 0,3 - 0,5 mg/kg por 7-14 dias - Caspofungina 50 mg/dia IV por 14 dias
2. Candidíase vaginal 2.1. Gestante → tratamento tópico 2.2. Mulheres não-gestantes Tratamento Tópico:
• Clotrimazol - 500 mg 1x/dia em dose única ou - 200 mg 1x/dia por 3 dias ou - 100 mg 1x/dia por 6 a 14 dias ou
19 • Miconazol - 5 g creme 1x/dia por 7 dias ou
- 200 mg em susp. vaginal por 3 dias ou
• Tioconazol creme 6,5% aplicação única
Tratamento Oral:
• Fluconazol 150 mg 2 doses com intervalo de 3 dias (casos graves) ou • Cetoconazol 200 mg 12/12h por 5 dias ou
• Itraconazol 200 mg 1x/dia por 3 dias
Obs.: • A nistatina não deve ser utilizada no tratamento da candidíase vaginal. • Não é necessário tratar o marido assintomático.
2.3. Candidíase vaginal grave e recorrente • Clotrimazol tópico 1 vez por semana ou • Cetoconazol 100 mg/dia VO ou
• Cetoconazol 400 mg/dia VO nos 5 primeiros dias do ciclo menstrual (se menstruação for fator de risco).
• Fluconazol 150 mg VO 1x/semana por 6 meses
3. Candidíase Esofágica
Diagnóstico clínico - realizar tratamento empírico. Se não houver melhora clínica em 72 horas ou suspeita de candidíase refratária, realizar endoscopia digestiva alta. Cultura e teste de sensibilidade devem ser realizados em caso de candidíase refratária. • Fluconazol 200 mg/dia VO por 21 dias ou
• Itraconazol 200 – 400 mg VO por 14 dias • Anfotericina B 0,3 - 0,5 mg/kg/dia por 14 - 21 dias • Caspofungina 50 mg/dia por 14 - 21 dias
Obs: • Pacientes com Aids antes do uso de antirretrovirais apresentam 90% de recidiva.
• A profilaxia é controversa e não deve ser indicada como rotina. • O uso de itraconazol em solução oral diminui os problemas de absorção com hipocloridria e ingestão de alimentos (não-disponível no Brasil).
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4. Onicomicose
• Terbinafina 250mg/dia, uso contínuo por 4 a 6 meses ou
• Itraconazol 400mg/dia durante 1 semana a cada 4 semanas (pulsoterapia) ou
• Itraconazol 200mg/dia, uso contínuo - Pés: até 6 meses - Mãos: até 4 meses
5. Dermatofitoses
Utilizar preferencialmente o tratamento tópico. Indicações de tratamento sistêmico: Doença extensa
Falha da terapia tópica Intolerância ao uso tópico Tinea capitis
Comprometimento palmar ou plantar extenso Imunossupressão
5.1.Tinea pedis
• Itraconazol − 400 mg/dia por 7 dias • Fluconazol − 150 mg/semana por 4 semanas • Cetoconazol − 200 mg/dia por 2 a 6 semanas alternadas • Terbinafina − 250 mg/dia por 3 semanas
5.2.Tinea capitis
• Griseofulvina − 500 mg/dia por 6-12 semanas • Itraconazol − 100 mg/dia por 6 semanas • Terbinafina − Peso<20Kg - 125 mg/dia
Peso 20-40Kg - 250 mg/dia Peso>40Kg - 500 mg/dia Até cura clínica e micológica
5.3.Tinea corporis
• Itraconazol − 100 mg/dia por 14 dias • Terbinafina − 250 mg/dia por 3 semanas • Fluconazol − 150 mg/semana por 4 a 6 semanas
21
Cateter Venoso Central (CVC)
As complicações infecciosas relacionadas a CVC podem ser tanto locais (infecções do óstio ou do túnel) como sistêmicas (bacteremias).
1. Infecção do óstio do CVC: 1.1. CVC de curta permanência:
a) Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite.
b) Como proceder: retirar o CVC, mandar ponta para cultura e providenciar dois pares de hemoculturas de sangue periférico. Caso o paciente ainda necessite de acesso venoso, instalar novo CVC em outro local.
c) Interpretação dos resultados:
Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas negativas em paciente sem sinais
sistêmicos de infecção: não tratar, apenas observar evolução. Em pacientes com doença valvar ou neutropenia e colonização do CVC por Staphylococus aureus ou Candida spp.: monitorizar para sinais de infecção e repetir hemoculturas se necessário.
Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas negativas em paciente com sinais
sistêmicos de infecção e sem outro foco: completar sete dias de antimicrobiano sistêmico baseado no antibiograma
Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas positivas: ver tratamento de
bacteremia.
1.2. CVC de longa permanência:
a) Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite.
b) Como proceder: não remover o CVC. Colher dois pares de hemoculturas (1 de sangue periférico, 1 do CVC) e cultura de secreção pericateter. Iniciar tratamento empírico com vancomicina.
c) Interpretação dos resultados:
Hemoculturas negativas e cultura de secreção pericateter positiva: completar sete
dias de ATB sistêmico baseado no antibiograma.
Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremias.
Se a diferença do tempo para positividade das hemoculturas for > 2h, considerar
fazer lock de ATM no CVC.
*Somente considerar positivas as culturas de ponta de cateter semi-quantitativas com crescimento de microrganismo único e acima de 15 ufc.
22
2. Infecção do túnel ou bolso
a) Suspeita: presença de eritema, edema e dor que se estende por mais de 2 cm no trajeto do túnel a partir do óstio do CVC.
b) Como proceder: retirar CVC; se houver coleção drenável, colher material para cultura e colher um par de hemoculturas de sangue periférico. Iniciar tratamento empírico com vancomicina.
c) Interpretação dos resultados:
Hemocultura negativa: completar sete dias de antimicrobiano sistêmico com base
no resultado do antibiograma.
Hemocultura positiva: ver tratamento de bacteremia.
3. Infecção da corrente sanguínea
Paciente com CVC de curta permanência e episódio febril agudo
Paciente estável (sem hipotensão ou falência de órgãos)
Iniciar ATM Considerar
ATM
Hemocultura (-) e CVC não-cultivado
Hemocultura (-) e cultura ponta CVC (-)
Hemocultura (-) e cultura ponta CVC
> 15 ufc
Hemocultura (+) e cultura ponta CVC
> 15 ufc
Febre mantida e sem outro foco: remover e cultivar
CVC
Investigar outros focos
Em pacientes com doença valvar ou neutropenia e colonização do CVC por S. aureus ou levedura
→ monitorizar para sinais de infecção e repetir hemoculturas
se necessário
Ver abaixo tratamento de bacteremia relacionada a CVC de curta permanência ATM - antimicrobiano
Paciente instável
(hipotensão, hipoperfusão, falência de órgãos) • Hemocultura, um par (periférico)
• Foco da febre não identificado: remover CVC e inserir por outra punção ou trocá-lo sobre fio-guia se não houver sinais de infecção local
• Cultivar ponta do CVC
23 3a.
Paciente com bacteremia relacionada a CVC de curta permanência
Complicada Não-complicada
Trombose séptica, endocardite, osteomielite, etc
Remover CVC e tratar com ATM sistêmico por 4-6 semanas; 6-8 semanas para osteomielite
• Excluir contaminação • Remover CVC e
tratar com ATM sistêmico por
5-7 dias • Se CVC mantido,
tratar com ATM sistêmico + “selo“ de ATM no CVC por
10-14 dias
• Remover CVC e tratar com ATM sistêmico até paciente afebril
por 7 dias • Eco trans- -esofágico (+), prolongar ATM sistêmico por 4-6
semanas
Remover CVC e tratar com ATM sistêmico até paciente afebril
por 7 dias
Remover CVC e tratar com antifúngicos* Staphylococcus coagulase- -negativo Staphylococcus aureus Bacilos Gram-
-negativos Candida spp.
* Ver Tratamento de infecção invasiva Candida spp. ATM - antimicrobianos
CVC - Cateter Venoso Central
24 Tra
TamenTo de Infecções
3b.
Paciente com bacteremia relacionada a CVC tunelizado ou implantável (port)
Complicada Não complicada
Trombose séptica, endocardite, osteomielite etc
Remover CVC e tratar com ATM IV por 4-6 semanas; 6-8 semanas para osteomielite
• Excluir
contami--nação
• Manter CVC e
tratar com ATM IV por 7 dias + “selo“ de ATM no CVC por 10 - 14 dias
• Remover CVC
se houver piora clínica, bacteremia persistente ou recidiva
• Remover CVC e
tratar com ATM IV por 14 dias se eco transesofágico (-)
• Para tentar salvar
CVC, se eco trans- -esofágico (-), tratar com ATM IV + “selo“ de ATM no CVC por 14 dias
• Remover CVC se
piora clínica, bacteremia persistente ou recidiva
• Remover CVC e
tratar com ATM IV até paciente afebril por 7 dias
• Para tentar
salvar CVC, tratar com ATM IV + “selo“ de ATM no CVC por 14 dias
• Se não houver
resposta, remover CVC e tratar com ATM IV até paciente afebril por 7 dias
Remover CVC e tratar com antifúngicos* Staphylococcus coagulase negativo Staphylococcus aureus Bacilos Gram-
-negativos Candida spp.
Infecção do túnel ou bolsa
Remover CVC e tratar com ATM por 10-14 dias
* Ver Tratramento de Infecção invasiva por Candidaspp. ATM - antimicrobianos
CVC - Cateter Venoso Central IV - Intravenoso
25
Coleta de Hemocultura
A contaminação da hemocultura, devido à coleta inadequada é frequente, levando ao diagnóstico incorreto e uso desnecessário de antibiótico. Portanto a padronização da técnica de coleta é fundamental.
Indicações e momento da coleta:
Para sepse ou bacteremia de origem indeterminada obter 2 punções venosas de locais diferentes.
Para suspeita de endocardite e febre de origem indeterminada colher de 2 a 3 pares de frascos com intervalos de 20 a 30 minutos.
Para pacientes em uso de antibiótico e com indicação de coleta de hemocultura, esta deve ser colhida antes da próxima dose de antibiótico.
Nota: Se mais de uma hemocultura já tiver sido coletada antes da introdução de antibioticoterapia, coleta de múltiplas amostras após início de terapêutica para investigação do mesmo episódio febril deve ser desencorajada.
Para diagnóstico de infecção relacionada a cateter através de hemoculturas pareadas os 2 métodos mais estudados são:
Diferença do tempo de positivação: Este método compara os registros do
tempo de crescimento de microrganismos isolados em hemocultura periférica e colhida através do cateter. Por esta técnica é considerada infecção relacionada a cateter quando a hemocultura colhida através do cateter positiva duas horas ou mais antes da amostra periférica. A desvantagem desse método é que a maioria dos pacientes tem resultado indeterminado, pois somente um dos pares é positivo. Quando o exame é conclusivo, a sensibilidade chega a 85% e a especificidade a 81%.
Culturas Quantitativas: Por esta técnica, considera-se infecção relacionada
a cateter quando a quantidade de microrganismos isolados na via do acesso for cinco ou mais vezes maior que a isolada na amostra periférica. Esta técnica não é disponível no Hospital das Clínicas.
A maioria dos estudos corrobora o uso destas técnicas para cateter venoso central de longa permanência.
Técnica de coleta de hemocultura periférica: 1. Higienizar as mãos;
2. Colocar as luvas de procedimento;
3. Garrotear o membro do paciente e localizar a veia;
4. Realizar a antissepsia local com solução de clorexidina alcoólica a 0,5%; 5. Aplicar o antisséptico em um único sentido;
26
6. Esperar secar;
7. Após a antissepsia, realizar a punção sem colocar a mão no local. Caso seja necessário, usar luvas estéreis;
8. Volume de sangue a ser aspirado:
• Adultos:10-20 ml, divididos em dois frascos (aeróbio e anaeróbio), respeitando o volume máximo de cada frasco.
• Neonatos até 1 ano: 0,5 a 1,5 ml, preferencialmente > 1 ml.
• Crianças: 1 ml/ano, divididos em 2 frascos, respeitando o volume máximo de cada frasco (por exemplo: 6 anos: coletar 6 ml e distribuir 3ml em cada frasco pediátrico) Acima de 8ml, utilizar frasco aeróbio (8 a 10 ml)
9. Não é necessário trocar de agulha para inoculação nos frascos; 10. Proceder a desinfecção do frasco com álcool a 70%; 11. Inocular primeiro o sangue no frasco aeróbio; 12. Misturar o conteúdo dos frascos por inversão.
Técnica de coleta de hemocultura por cateter venoso central:
1. Identificar no frasco a coleta realizada pelo cateter e a coleta pelo acesso periférico; 2. Higienizar as mãos;
3. Colocar as luvas de procedimento;
4. Limpar com álcool 70% a conexão e extremidade distal do cateter. Esperar secar 30 a 60s;
5. Aspirar e desprezar 3ml de sangue do cateter em adultos ou 0,2 ml em crianças; 6. Colher amostra de todos os lúmens do cateter, contendo mesmo volume de sangue; 7. Utilizando nova seringa, coletar volume de sangue necessário;
8. Proceder a desinfecção do frasco com álcool a 70%;
9. Inocular o sangue no frasco de hemocultura, respeitando o volume máximo de cada frasco;
10. Misturar o conteúdo dos frascos por inversão.
Observações:
Evitar coleta de sangue 1 hora após término de infusão de antibiótico;
Para suspeita de infecção por fungos filamentosos, Histoplasma e micobactérias
utilizar o frasco especifico Myco F. Coletar apenas 1 amostra, volume máximo de 5 ml de sangue
Para amostras pareadas, o volume coletado por via central deverá ser o mesmo do
coletado por via periférica;
A coleta através do cateter deve ser sempre pareada com a hemocultura periférica; O intervalo de tempo entre a coleta pelo cateter e periférica não deve ultrapassar 15 minutos.
27
Clostridium difficile
Episódio inicial:
Parar antimicrobianos, se possível.
Metronidazol 250 mg VO 6/6h ou 500 mg VO 8/8h (pode ser IV).
Em casos graves, confirmados por colonoscopia ou não responsivos a metronidazol,
usar vancomicina 125 a 500 mg VO 6/6h (não pode ser IV).
Duração 10 - 14 dias ou até 7 dias após a suspensão dos antimicrobianos.
Não usar antiperistálticos, devido ao risco de megacólon tóxico.
Recorrência:
Metronidazol 250 mg VO 6/6h ou 500 mg VO 8/8h por 10 - 14 dias. Após o 3º ou o 4º episódio, consultar infectologista.
28 Tra
TamenTo de Infecções
Criptococose
Criptococose em HIV-Positivos
ATAQUE:
• 1ª opção: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) + 5-flucitosina (100-150 mg/Kg/dia) por 2 semanas • 2ª opção: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) por 3-4 semanas
Colher líquor de controle com cultura para fungos
1) Doença no SNC:
Paciente em BEG (melhora clínica) e culturas negativas
Paciente em REG ou culturas +
Manter dose de ataque até cultura negativa no líquor*
ConsolidAção
Fluconazol 400-800 mg/dia por 8 - 10 semanas
MAnUTEnção
Fluconazol 200 mg/dia indefinidamente ou até CD4 > 100-200 por 6 meses
* Para casos refratários considerar anfotericina
intratecal
Outras opções de ATAQUE:
• Anfotericina B 0,7-1mg/kg/dia + 5-flucitosina 100-150 mg/kg/dia por 6-10 sem. • Fluconazol 400-800 mg/dia + 5-flucitosina 100-150 mg/kg/dia por 10 sem. • Fluconazol 400-800 mg/dia por 10 sem.
• Formulação lipídica (Ambisome) 4 mg/kg/d por 6-10 sem.
Não é necessária a CONSOLIDAÇÃO. Fazer
MANUTENÇÃO com fluconazol
Tra
TamenTo de Infecções
29
Criptococose em HIV-Positivos
2) Doença pulmonar e outros sítios:
Criptococoma pulmonar
> 3 cm
< 3 cm
Abordagem cirúrgica apenas
Considerar somente tratamento clínico:
Assintomáticos/Sintomas leves ou moderados:
• Fluconazol 200-400 mg/dia por 6 a 12 meses
Sintomas graves/progressivos
• Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) até a melhora
dos sintomas, seguido de fluconazol
30 Tra
TamenTo de Infecções
Criptococose em HIV-Negativos
Ataque: • 1ª opção: Anfotericina B (0,7 - 1mg/kg/dia) associado a 5-flucitosina (100-150 mg/kg/dia) por 2 semanas • 2ª opção: Anfotericina B (0,7 - 1mg/Kg/dia) por 3 semanas
Colher líquor de controle com cultura para fungos
1) doença em snC:
Paciente em BEG (melhora clínica)
Manter ataque até cultura negativa no líquor*
Fluconazol 400 mg/dia por 8 - 10 semanas
Fluconazol 200-400 mg/dia por 6 - 12 meses Tratar todos os imunocomprometidos
* Para casos refratários considerar o uso de anfotericina intratecal
Paciente em REG ou imunocomprometido
2) doença pulmonar e outros sítios:
Criptococoma pulmonar > 3cm
< 3cm
Abordagem cirúrgica apenas (nos imunocomprometidos, associar tratamento clínico)
Considerar apenas tratamento clínico (acima)
31 Diarréia Aguda
Com febre > 38ºC Sem febre
Hidratação Evitar antidiarréicos
Observar
Duração <72 horas Duração >72 horas
Sem indicação de internação
Sem indicação de internação:
Hidratação Evitar antidiarréicos Norfloxacino 400 mg
VO 12/12h Com indicação
de internação: Colher coprocultura Evitar antidiarréicos
Iniciar*: Ciprofloxacino 400 mg
IV 12/12h ou Ceftriaxona 2 g
por dia
* A diarréia provocada por E. coli entero-hemorrágica não deve ser tratada com antimicrobianos devido ao risco de síndrome hemolítico-urêmica.
Adulto hígido
Extremos idade imunossupremido
32
Diarréia Aguda
Patógeno Tratamento Duração
Shigella spp. TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h
Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h 3-5 dias Ceftriaxona 2 g por dia IV
Salmonella não-typhi* TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h
Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h 5-7 dias Ceftriaxona 2 g por dia IV
Campylobacter Eritromicina 500 mg 12/12 h 5 dias Escherichia coli spp.** TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h
Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h 3 dias Ceftriaxona 2 g por dia IV
Yersinia spp.*** TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h
Clostridium difficile toxigênico Metronidazol 500 mg VO ou IV 8/8 h 10 dias Giardia Metronidazol 250-750 mg VO ou IV 8/8 h 7-10 dias
* Tratar somente casos graves ou pacientes com menos de 6 anos ou mais de 50 anos, doença valvar, aterosclerose grave, neoplasia ou uremia.
** Não tratar E. coli êntero-hemorrágica.
*** Tratar somente casos graves ou associados a bacteremia.
33
Endocardite em valva protética
Suspeita de endocardite em prótese valvar (ocorre até um ano após a troca valvar):
Após coleta de três pares de hemocultura, com intervalo de pelo menos 20 minutos,
iniciar:
- vancomicina (40 a 60 mg/kg/dia) e
- amicacina (15 mg/kg/dia) ou cefalosporina (cefepima) em pacientes com insuficiência renal (Cr>2,5 mg/dl).
Após isolamento do agente etiológico, ajustar a antibioticoterapia, que deverá ser
mantida por 6 a 8 semanas. Quando houver indicação de trocar a prótese valvar, manter pelo menos 4 semanas de terapia após a troca valvar.
Nas endocardites por S. aureus, associar rifampicina (300mg VO 8/8h) durante 6 semanas.
34
Endocardite em valva nativa
ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO COMENTÁRIOS
Streptococcus Penicilina cristalina 12-18 milhões 4 sem Preferível em pacientes
viridans U 24h IV >65 anos ou pacientes
sensível a ou com lesão renal ou
penicilina e Ceftriaxone 2 g /24 h IV/IM 4 sem auditiva
Streptococcus Penicilina cristalina 12-18 milhões 2 sem Duração de 2 sem. não
bovis ou U 24h IV se aplica a pacientes
com abscessos Ceftriaxone 2 g /24 h IV/IM 2 sem cardíacos ou
extra-associados à -cardiácos ou pacientes
Gentamicina 3 mg/kg IM/IV 2 sem com ClCr<20ml/min, dividido 3x/dia prejuízo do 8º par Vancomicina 30 mg/kg 24h IV 4 sem Apenas nos intolerantes
dividido 2x/dia* à penicilina ou
ceftriaxone
Streptococcus Penicilina cristalina 24 milhões U 24h 4 sem Pac. com cepas viridans e IV contínuo ou resistentes à penicilina Streptococcus em 4-6 doses (MIC> 0,5 mcg/ml)
bovis ou devem ser tratados
relativamente Ceftriaxone 2 g /24 h IV/IM 4 sem com o esquema
resistentes à associados à recomendado para
penicilina Gentamicina 3 mg/kg IM/IV 2 sem Enterococcus spp. dividido 3x/dia
(0,12mcg/ml< Vancomicina 30 mg/kg 24h IV 4 sem Apenas nos intolerantes
MIC < dividido 2x/dia* à penicilina ou
0,5 mcg/ml) ceftriaxone
* Manter nível sérico da vancominica entre 15mg/ml e 20 mg/ml no vale
35 ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO COMENTÁRIOS
Enterococcus spp. Ampicilina 12 g/24h 4-6 sem 6 sem em pacientes
sensível à ou em 6 doses IV com sintomas >
penicilina, Penicilina 18-30 milhões 4-6 sem 3 meses
gentamicina e U 24 h contínuo
vancomicina associados à ou em 6 doses
Gentamicina 3 mg/kg/24 h IV 4-6 sem em 3 doses
Vancomicina 30 mg/kg 24h IV 6 sem Apenas nos intolerantes associada à dividido 2x/dia* a penicilina ou
ampicilina Gentamicina 3 mg/kg/24 h IV 6 sem 6 sem de vanco
em 3 doses recomendadas por sua
atividade menor contra enterococcus
Enterococcus spp. Ampicilina 12 g/24h em 4-6 sem 6 sem em pacientes
sensível a ou 6 doses IV com sintomas >
penicilina, Penicilina 24 milhões 4-6 sem 3 meses
estreptomicina U/24 h contínuo
e vancomicina associados à ou em 6 doses IV e resistente a Estreptomicina 15 mg/kg/24 h 4-6 sem
gentamicina IM/IV em 2 doses
Vancomicina 30 mg/kg 24h IV 6 sem Apenas nos intolerantes dividido 2x/dia* a penicilina ou
associada à ampicilina
Estreptomicina 15 mg/kg/24 h 6 sem
IM/IV em 2 doses
Endocartite em valva nativa (cont.)
*Manter nível sérico da vancomicina entre 15 mg/ml e 20 mg/ml no vale
36
ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO COMENTÁRIOS
Enterococcus spp. Cepa produtora de ß - lactamase
resistente a Ampicilina- 12 g/24h IV 6 sem Se cepa R a genta, usar
penicilina e sulbactam em 4 doses > 6 sem de
susceptível associada a 3 mg/kg/24 h 6 sem ampi-sulbactam a aminoglicosídeo Gentamicina IV/IM em 3 doses
e vancomicina Vancomicina 30 mg/kg/24 h 6 sem Apenas nos intolerantes
em 2 doses* à ampicilina-sulbactam
associada a 3 mg/kg/24 h 6 sem Gentamicina IV/IM em 3 doses
Resistência intrínseca a penicilina
Vancomicina 30 mg/kg 24h IV 6 sem Consulta a
dividido 2x/dia* infectologista
recomendada
associada a
Gentamicina 3 mg/kg/24 h 6 sem
IV/IM em 3 doses
Enterococcus Linezolida 1200 mg/24 h > 8 sem Atenção à faecium R a peni, IV/VO em 2 doses palquetopenia após
aminoglicosídeos 2 semanas
e vanco
Enterococcus Imipenem 2 g/24 h IV > 8 sem faecalis R a peni, associado à em 4 doses
aminoglicosídeos Ampicilina 12 g/24 h > 8 sem
e vanco em 6 doses IV
Ceftriaxone 4 g /24 h > 8 sem associado à em 2 doses IV/IM
Ampicilina 12 g/24 h > 8 sem
em 6 doses IV
HACEK Ceftriaxone ou 2g/24h IV/IM 4 sem Cefotaxime ou outra
(H. influenzae, em 1 dose cefalo 3ª/4ª podem
H. aphrophilis, ser usados
Actnobacillus, Ampicilina ou 12 g/24 h 4 sem Cardiobacterium, em 4 doses IV
Eikenella e Ciprofloxacino 1 g/24 h VO 4 sem Fluoroquinolonas Kingella) ou 800 mg/24 h apenas para pacientes
IV em 2 doses não tolerantes a
cefalosporina ou
ampicilina
Endocartite em valva nativa (cont.)
* Manter nível sérico da vancominica entre 15mg/ml e 20 mg/ml no vale
37 ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO COMENTÁRIOS
Staphylo- Oxacilina 12g/24h em 6 sem -coccus spp. opcionalmente 6 doses IV
Sensível a associada à
oxacilina Gentamicina ou 3 mg/kg/24 h 3-5 dias IV/IM em 3 doses
Cefazolina 6g/24h em 6 sem Para pacientes com
opcionalmente 3 doses IV reações alérgicas não
associada à graves a penicilina
Gentamicina ou 3 mg/kg/24 h 3-5 dias IV/IM em 3 doses
Vancomicina 30 mg/kg/24 h 6 sem Para pacientes com em 2 doses IV* reações alérgicas
graves a penicilina
Resistente à Vancomicina 30 mg/kg/24 h 6 sem
oxacilina em 2 doses IV*
Dose pediátrica: 40mg/kg em 2 ou 3 doses IV
Streptococcus Penicilina ou 12-18 milhões 4 sem Alguns especialistas
pneumoniae, UI /24h IV recomendam a adição
Streptococcus de gentamicina (a
dos grupos A, B, Ceftriaxone ou 2 g /24 h IV/IM 4 sem penicilina e ceftriaxone)
C e G por 2 a 6 semanas
para tratamento de endocardite causada por Streptococcus do grupo B, C e G
Vancomicina 30 mg/kg/24 h 4 sem Apenas em intolerantes
em 2 doses IV* a ß-lactâmicos
Endocartite em valva nativa (cont.)
* Manter nível sérico da vancominica entre 15mg/ml e 20 mg/ml no vale
38 Tra
TamenTo de Infecções
Ginecologia
Doença inflamatória pélvica – DIP
DOENÇA AGENTES MAIS COMUNS TRATAMENTO INICIAL DE ESCOLHA TRATAMENTO INICIAL ALTERNATIVO TRATAMENTO AMBULATORIAL COMENTÁRIOS DIP Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Peptococcus spp; Peptostreptococcus spp Bacteróides spp 1) Cefoxitina
2 g IV 6/6h (continuar por 24 a 48h após melhora clínica) seguidos de Doxiciclina
100 mg VO 12/12h (continuar por 14 dias e associar cobertura para anaeróbios por 14 dias se houver abscesso tubo ovariano)
2) Penicilina cristalina
4 milhões UI IV 4/4h +
Gentamicina 3-5 mg/ kg d.u. diária IM ou IV (continuar até 48h após melhora clínica) seguida de Doxiciclina 100 mg VO 12/12h (por 14 dias; e associar cobertura para anaeróbios durante 14 dias se houver abscesso tubo ovariano)
1) Ciprofloxacino 200 mg IV 12/12h +
Doxiciclina 100 mg VO 12/12h +
Metronidazol 500 mg IV 8/8h durante 14 dias
ou
Ceftriaxona
250 mg IV ou IM
dose única +
Doxiciclina 100 mg VO 12/12h - 14 dias +
Metronidazol 500 mg IV ou VO 8/8h durante
14 dias
AMBULATORIAL
Ofloxacino 400 mg VO 12/12h +
Metronidazol 400 mg VO 8/8h
durante 14 dias
• Considerar a
abordagem cirúrgica se necessária.
• Critérios de
internação: diagnóstico incerto
e diferencial com apendicite ou gravidez ectópica, abscesso pélvico, adolescente, HIV/AIDS, falha no tratamento ambulatorial.
d.u. - dose única
39
Grande Queimado
À INTERNAÇÃO
CULTURA DE LESÃO
CULTURA DE NASOFARINGE (pesquisa de Streptococcus do Grupo A)*
repetir cultura semanalmente
AOS CURATIVOS
SEM SINAIS DE INFECÇÃO COM SINAIS DE INFECÇÃO Celulite ou
Aprofundamento do grau da cultura de swabs de ferida queimadura ou
Febre ou hipotermia ou Instabilidade hemodinâmica ou Leucopenia
colonização Colher hemocultura e ver critérios para terapêutica empírica
OBSERVAR* Rediscutirtratamento
(+) (-)
cultura (+)
* Pacientes com culturas de vigilância positivas para S. pyogenes:
Iniciar penicilina G cristalina 200.000 - 300.000 unidades/kg divididas com intervalo de 4 horas por 4 dias. Manter o paciente em isolamento durante esse período. Recomendamos adiar a enxertia até término do curso de penicilina.
Pacientes com infecção por S. pyogenes:
Primeira escolha: penicilina G cristalina 200.000 - 300.000 unidades/kg divididas com intervalo de 4 horas por 10 a 14 dias. Manter o paciente em isolamento de contato durante esse período. Recomendamos adiar a enxertia até término do curso de penicilina.
Antimicrobiano de acordo com antibiograma
40
Grande Queimado
Critérios para Terapêutica Empírica Sistêmica
Iniciar antimicrobiano sistêmico quando se observarem dois dos critérios abaixo:
1. Leucopenia (< 2500/mm3)
2. Aprofundamento do grau da queimadura (exceto em queimadura elétrica) ou febre (> 38,5o C) ou hipotermia (<36oC)
3. Instabilidade hemodinâmica após correção hidroeletrolítica 4. Celulite
5. Confusão mental (sem outra causa) ou hiperglicemia (>150 mg/dl sem diabetes prévia)
Indicações de uso tópico de antimicrobianos 1. PROFILÁTICO em paciente proveniente de outro hospital.
2. PROFILÁTICO após escarotomia ou fasciotomia.
3. PROFILÁTICO em queimaduras extensas (criança >10% e adulto >20% de superfície corpórea).
4. ASSOCIADO a antibioticoterapia sistêmica, quando houver indicação de tratamento de infecção.
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Grande Queimado
Esquema Terapêutico Empírico para Infecções
ATÉ 72 HORAS DE INTERNAÇÃO E SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANO
Oxacilina + Ciprofloxacina
APÓS 72 HORAS DE INTERNAÇÃO OU USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANO
Reavaliação após 72h ou piora importante
Vancomicina + Ciprofloxacina
Reavaliação após 48h ou piora importante
Vancomicina + Imipenem
Reavaliação após 48h ou piora importante
Associar anfotericina B ou fluconazol IV
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Hemodiálise
Infecção de Via de Acesso Venoso
Pacientes com infecção no acesso (excluídos outros focos)
Sinais de infecção local
Colher 2 pares de hemoculturas (1 punção periférica, 1 CVC) e cultura
da secreção pericateter
Cefalosporina 1ª Geração*
1-2 g cada 24-48h (suplemento 0,5 g - 1 g pós-diálise)
por 1 a 2 semanas
Colher 2 pares de hemoculturas (1 punção periférica, 1 CVC)
- Vancomicina*/** IV
1 g cada 4 a 7 dias (checar nível sérico)
- “Sêlo” ATM
Infecção resolvida Infecção não resolvida
Observar Medidas cirúrgicas Troca de cateter
Rever ATM
Infecção resolvida Infecção não-resolvida
Observar Pesquisar outros focos
Presente Ausente
Tratamento Específico
Medidas cirúrgicas Troca de cateter
Rever ATM*/**
* Ajustar o tratamento de acordo com o agente isolado. Se S. aureus fazer ECO transesofágico; se endocardite, tratar por 4 a 6 semanas.
**Manter ATM até o paciente permanecer 7 dias afebril .
Bacteremia
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Hemodiálise
Infecções Relacionadas a Cateter Venoso Central (CVC)
1. CVC de longa permanência:
a) Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite.
b) Como proceder: não remover o CVC. Colher 2 pares de hemoculturas sendo 1 de punção periférica e 1 do CVC e cultura da secreção pericateter. Iniciar vancomicina empiricamente.
c) Interpretação dos resultados:
Hemoculturas negativas e cultura da secreção pericateter positiva: completar 7 dias de ATM sistêmico com base no antibiograma.
Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremias.
2. Infecção do túnel ou bolso
a) Suspeita: presença de eritema, edema e dor que se estende por mais de 2cm no trajeto do túnel a partir do óstio do CVC.
b) Como proceder: retirar CVC, se houver coleção drenável, colher material para cultura e colher 2 pares de hemoculturas sendo 1 de punção periférica e 1 do CVC. Iniciar tratamento empírico com vancomicina.
c) Interpretação dos resultados:
Hemoculturas negativas: completar 7 dias de ATM sistêmico com base no
antibiograma.
Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremia.
3. Bacteremias a) Suspeita:
Presença de febre ou síndrome séptica sem outro foco.
Sinais de sepse se instalam abruptamente após a infusão de fluidos ou medicação IV pelo CVC.
b) Como proceder: não remover o CVC e colher 2 pares de hemoculturas, sendo 1 de punção periférica e 1 do CVC
c) Interpretação dos resultados:
Hemoculturas positivas: iniciar tratamento com ATM sistêmico pelo CVC e fazer “sêlo” do CVC com ATM, com base no antibiograma.
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ATM - antimicrobiano CVC - Cateter Venoso Central
Obs: Para organismos potencialmente contaminantes da pele (p. ex: Staphylococcus não-aureus) são necessárias 2 amostras de hemocultura positivas para o mesmo organismo; para patogênicos (p. ex: S. aureus) uma amostra positiva é suficiente para iniciar tratamento.
Hemoculturas positivas para fungos: retirar CVC e iniciar tratamento com antifúngicos
(ver tratamento de infecção invasiva por Candida spp.)
Tratar por até 7 dias após o paciente ficar afebril.
*Obs: realizar acompanhamento do paciente para o diagnóstico de possíveis complicações como endocardite infecciosa, osteomielite e abscessos metastáticos.
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Herpes genital Droga/dose Duração
Imunocompetente Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ou
Primeiro episódio Fanciclovir 250 mg VO 8/8 h ou 7-10 dias Valaciclovir 1 g VO 12/12 h
Imunocompetente Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ou
Episódios recorrentes Fanciclovir 125 mg VO 12/12 h ou 5 dias Valaciclovir 500 mg VO 12/12 h
Supressão
Indicações: Aciclovir 400 mg VO 12/12 h ou
- recorrências frequentes Fanciclovir 250 mg VO 12/12 h ou
(>6 episódios/ano) Valaciclovir 0,5–1 g VO 1 x/dia 6-12 m - recorrências graves
- pródromos graves - transmissão - problemas psicossexuais
Imunossuprimido Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ou
Primeiro episódio Fanciclovir 500 mg VO 8/8 h ou 7-10 dias Valaciclovir 1 g VO 12/12 h
Imunossuprimido Aciclovir 400-800 mg VO 8/8 h ou
Supressão Fanciclovir 500 mg VO 12/12 h ou
Valaciclovir 500 mg VO 12/12 h
Herpes Simples (genital e oral) - Tratamento
Herpes oral Droga/dose Duração
Recorrência Podem ser usados a partir do pródromo: Diminui a duração dos sintomas Aciclovir em creme a 5% 3/3 h ou 4 dias
Aciclovir 400 mg VO 4/4 h 5x/dia ou 5 dias
Valaciclovir 2 g 12/12 h 1 dia
Profilaxia
Pode ser considerada em: Aciclovir 400 mg 12/12 h, 7 dias - recorrências frequentes iniciar 12 h pré-exposição (ou enquanto
(>6 episódios/ano) durar a
- HSV associado a eritema exposição ao
multiforme fator de
- Cirurgia em gânglio trigeminal risco)
- Cirurgia peroral ou intra-oral - Estresse: exposição ao sol ou compromissos profissionais - Profissionais de saúde selecionados ( transmissão) - Imunocomprometidos
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Infecções associadas à Derivação Ventrículo Peritoneal (DVP)
Diagnóstico e Tratamento
Diagnóstico
1. As infecções relacionadas à DVP podem ser :
Meningite / Ventriculite Infecção de trajeto Pseudocisto abdominal
2. A maior parte das infecções relacionadas à DVP ocorre nos 6 primeiros meses após a inserção do dispositivo
3. Suspeitar de infecção relacionada à DVP sempre que o paciente apresentar febre. Para o diagnóstico, deve ser solicitado quimio-citológico e cultura de LCR colhido do reservatório da DVP e CT de crânio.
4. Para diagnóstico de pseudo-cisto abdominal deve ser solicitada ultrassonografia de abdome ou tomografia computadorizada e LCR.
5. Em pacientes com febre e sem sinais de meningite, peritonite ou infecção de trajeto, considerar outros focos e solicitar hemograma, hemocultura, urina I, urocultura e radiografia de tórax
Tratamento
1. Ventriculite/ Meningite
Retirar a DVP e inserir DVE
Coletar LCR durante a inserção da DVE
Iniciar terapia empírica com vancomicina + (ceftazidima ou cefepime) Adequar antibiótico ao resultado de cultura
Re-inserção da DVP: após 14 dias de tratamento, se LCR normal Tempo de tratamento: manter por mais 1 semana após re-inserção da DVP
47 2. Pseudocisto abdominal
Situação Re-inserção LCR controle Tempo total
LCR normal com Re-inserção imediata 7-10 dias de vancomicina
cultura negativa após resolução da coleção Desnecessário + (ceftazidima ou cefepime) LCR normal com
cultura negativa + 14 dias de
cultura positiva de Re-inserção após final do Desnecessário antimicrobiano ponta distal da DVP tratamento da infecção orientado por cultura
ou do conteúdo cístico
LCR alterado e/ou
cultura positiva Seguir o esquema de tratamento de meningite/ventriculite (LCR ou ponta proximal)
3. Infecção de Trajeto
Situação Re-inserção LCR controle Tempo total
LCR normal +
culturas negativas 7 a 10 dias de
Re-inserção após final Desnecessário Vancomicina+
LCR normal do tratamento da infecção (ceftazidima ou
(cultura negativa)+ cefepime) ou
Cultura de pontas orientado pelas culturas
positivas de pontas
LCR alterado e/ou cultura positiva
(LCR ou ponta proximal) Seguir o esquema de tratamento de meningite/ventriculite
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Meningites em Pediatria
Antibioticoterapia empírica de acordo com a faixa etária
Faixa etária Etiologia Antibioticoterapia Antibioticoterapia (1º escolha) (2º escolha)
< 1 mês Estreptococo do grupo B (49%) Ampicilina +
Bacilos entéricos gram-negativos Ampicilina + aminoglicosídeo* (principalmente E.coli) ( 30-40%) Cefotaxima (gentamicina ou
Listeria monocytogenes (7%) amicacina)
2 meses a Meningococo
5 anos Pneumococo Ceftriaxona Cloranfenicol
Haemophilus influenzae
Maiores de Meningococo Ceftriaxona Penicilina ou
5 anos Pneumococo Cloranfenicol
Trauma S. aureus Vancomicina+
Cranioencefálico Pneumococo Cefalosporina Vancomicina+
aberto e após Bacilos Gram-negativos não anti-pseudomonas meropenem Neurocirurgia fermentadores
* só utilizar aminoglicosídeo na absoluta impossibilidade de utilização de cefotaxima ou ceftriaxone
observações:
1. Não há recomendação do uso de corticóide na meningite neonatal.
2. Não há evidência de que o uso de corticóide diminua a incidência de dano neurológico, exceto no caso de meningite por Haemophilus.
3. Não há evidência para uso de antibiótico intratecal.
4. Em casos de meningite neonatal, realizar ultrassonografia e eletroencefalograma de crânio nas primeiras 48 h e conforme evolução. Meningites causadas por Citrobacter koresi ou Enterobacter sakazaki estão associadas a abscesso cerebral. Realizar tomografia de crânio.
5. Em casos de meningite neonatal, colher LCR para controle de tratamento após 48-72 horas do início do tratamento.
49 Antibioticoterapia específica por agente
Agentes Antibioticoterapia Doses Intervalos
Streptococcus do Penicilina por 14 dias + grupo B aminoglicosídeo por ≥ 3 dias
ou
Ampicilina por 14 dias + aminoglicosídeo por < 3 dias Listeria Ampicilina por 14 -21dias + monocytogenes aminoglicosídeo por < 3 dias
Bacilos Gram Ver quadro de doses em neonatologia
Negativos Cefotaxime por 21 dias fermentadores
Bacilos Gram
Negativos grupo Cefotaxime por 21 dias+ CESP: Citrobacter, aminoglicosídeo ou Enterobacter, Serratia, Cefepime Proteus)
Meningococo Penicilina G. cristalina * ou 250 – 400.000 UI/kg/dia até 4/4h (N. meningitidis) 24.000.000 UI/kg/dia
(7 dias) Ampicilina 200 – 400 mg/kg/dia até 6/6h
12 g/dia
Haemophylus spp. Cloranfenicol ou 75 – 100mg/kg/dia até 6g/dia 6/6h (7 a 10 dias) Ceftriaxone 80 – 100mg/kg/dia até 4g/dia 12/12h ou
1x/dia Pneumococo Penicilina G cristalina ** 250 – 400.000 UI/kg/dia até 4/4h
(S. penumoniae) 24.000.000UI/dia
(10 a 14 dias)
Staphylococcus aureus Oxacilina ou 200mg/kg/dia até 12g/dia 4/4 h ou
(21 dias) 6/6h
Vancomicina 40 – 60mg/kg/dia até 6/6h
2- 4g/dia
Enterobactérias Ceftriaxona ou 80 – 100mg/kg/dia até 4g/dia 12/12h ou
(14 a 21 dias) 1x/dia
Cefotaxima 200mg/kg/dia até 12g/dia 6/6h
* Em caso de alergia a penicilina, usar cloranfenicol.
** Se isolado pneumococo parcialmente sensível, usar ceftriaxone ou vancomicina. Se pneumococo R (MIC > 2 mcg/ml) usar ceftriaxone + vancomicina OBS.: o uso de corticóide na criança não altera a penetração da vancomicina
