A influência da actividade física diária na eficácia terapêutica de doentes com Diabetes Mellitus : tipo 1 e tipo 2

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(1)A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus: Tipo 1 e Tipo 2. Maria Elisa dos Santos Mendes Ferreira Marques. Porto, 2006.

(2) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus: Tipo 1 e Tipo 2. Monografia realizada no âmbito da disciplina de Seminário do 5º ano da licenciatura em Desporto e Educação Física, na área da Reeducação e Reabilitação, da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. Orientador: Professor Doutor José Duarte Co-orientador: Professor Doutor Davide Carvalho Maria Elisa dos Santos Mendes Ferreira Marques. Porto, 2006.

(3) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. AGRADECIMENTOS Ao Professor Doutor José Alberto Ramos Duarte por ter aceite o desafio da orientação deste estudo, por ter direccionado com extrema competência esta investigação e pelo seu apoio e disponibilidade sempre demonstrados. Ao Professor Doutor Davide Carvalho, por ter aceite co-orientar o estudo, possibilitando o acesso aos doentes da consulta de Endocrinologia do Hospital de S. João do Porto e pela disponibilidade demonstrada. Às Enfermeiras do Gabinete de Enfermagem pelo apoio que me deram ao longo das visitas ao Hospital. Aos Doentes diabéticos que aceitaram participar neste estudo. Aos meus pais e irmã, por me terem apoiado nos momentos difíceis. Ao Hugo Moreira, que sempre me apoiou com o seu especial carinho. Às minhas grandes amigas Beta, Joana, Paula, Ruca, Salomé, Susana e Susy pelo companheirismo e amizade e por terem passado comigo os momentos de boa e má disposição. A todos os que me ajudaram e que comigo conviveram e que, porventura, não tiveram os seus nomes nesta página, o meu sincero agradecimento.. II.

(4) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. ÍNDICE GERAL Agradecimentos ................................................................................. II Índice Geral ...................................................................................... III Índice de Quadros..............................................................................V Resumo ............................................................................................VI Abstract............................................................................................VII Lista de Abreviaturas ......................................................................VIII Introdução.......................................................................................... 1 Revisão da Literatura......................................................................... 5 Diabetes Mellitus ....................................................................... 5 Diabetes Mellitus Tipo 1.................................................... 6 Diabetes Mellitus Tipo 2.................................................... 8 Complicações da Diabetes ............................................... 9 Exercício Físico e Diabetes Mellitus ........................................ 15 Material e Métodos .......................................................................... 25 Caracterização da amostra ............................................. 25 Instrumentos ................................................................... 25 Procedimentos Estatísticos............................................. 26 Apresentação dos Resultados ......................................................... 27 Discussão dos Resultados............................................................... 38 Conclusões ...................................................................................... 47 Referencias Bibliográficas ............................................................... 48 Anexos..............................................................................................IX Anexo I – Questionário de Baecke Modificado .................................IX Anexo II – Escala Visual Analógica...................................................XI Anexo III – Correlação entre a Resposta Terapêutica e os domínios do Questionário de Baecke Modificado na amostra total .............................XII Anexo IV – Correlação entre a Glicemia Plasmática em Jejum e os domínios do Questionário de Baecke Modificado na amostra total .......................XIII. III.

(5) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. Anexo V – Correlação entre a Hemoglobina Glicada e os domínios do Questionário de Baecke Modificado na amostra total ........................... XIV Anexo VI – Correlação entre a Resposta Terapêutica e os domínios do Questionário de Baecke Modificado nos diabéticos tipo 1 ..................... XVI Anexo VII – Correlação entre a Glicemia Plasmática em Jejum e o os domínios do Questionário de Baecke Modificado nos diabéticos tipo 1 XVII Anexo VIII – Correlação entre a Hemoglobina Glicada e o os domínios do Questionário de Baecke Modificado nos diabéticos tipo 1 ................... XVIII Anexo IX – Correlação entre a Resposta Terapêutica e os domínios do Questionário de Baecke Modificado nos diabéticos tipo 2 ...................... XX Anexo X – Correlação entre a Glicemia Plasmática em Jejum e os domínios do Questionário de Baecke Modificado nos diabéticos tipo 2 ................ XXI Anexo XI – Correlação entre a Hemoglobina Glicada e os domínios do Questionário de Baecke Modificado nos diabéticos tipo 2 .................... XXII Anexo XII – Valores médios (± desvio-padrão) dos domínios do Questionário de Baecke Modificado nos diabéticos tipo 1 ........................................XXIV Anexo XIII – Valores médios (± desvio-padrão) da Resposta Terapêutica nos diabéticos tipo 1 ...................................................................................XXVI Anexo XIV – Valores médios (± desvio-padrão) da Glicemia Plasmática em Jejum nos diabéticos tipo 1 ..................................................................XXVI Anexo XV – Valores médios (± desvio-padrão) da Hemoglobina Glicada nos diabéticos tipo 1 ..................................................................................XXVII Anexo XVI – Valores médios (± desvio-padrão) dos domínios do Questionário de Baecke Modificado nos diabéticos tipo 2 .......................................XXVII Anexo XVII – Valores médios (± desvio-padrão) da Resposta Terapêutica nos diabéticos tipo 2 ...................................................................................XXIX Anexo XVIII – Valores médios (± desvio-padrão) da Glicemia Plasmática em Jejum nos diabéticos tipo 2 ...................................................................XXX Anexo XIX – Valores médios (± desvio-padrão) da Hemoglobina Glicada nos diabéticos tipo 2 ....................................................................................XXX. IV.

(6) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. Índice de Quadros Quadro 1 – Quadro 1 – Valores médios ± desvio-padrão da idade (anos) dos sujeitos dos três grupos. .......................................................................... 27 Quadro 2 – Distribuição da amostra em função dos anos de evolução da doença e do tipo de Diabetes Mellitus...................................................... 28 Quadro 3 – Distribuição da amostra em função do género e do tipo de Diabetes Mellitus. ..................................................................................... 28 Quadro 4 – Distribuição da amostra em função da terapêutica utilizada e do tipo de Diabetes Mellitus. ......................................................................... 29 Quadro 5 – Distribuição da amostra em função das complicações da diabetes evienciadas e do tipo de Diabetes Mellitus............................................... 30 Quadro 6 – Valores individuais e valores médios (± desvio-padrão) do Score de Actividades Domésticas (SAD), Score Desportivo (SD), Score de Actividades de Tempos Livres (STL), Score Total do Questionário de Baecke (STQ), Resposta Terapêutica, Glicemia Plasmática em Jejum (GPJ) e Hemoglobina Glicada (A1c) relativos aos diabéticos tipo 1. ................................................................. 32 Quadro 7 – Valores individuais e valores médios (± desvio-padrão) do Score de Actividades Domésticas (SAD), Score Desportivo (SD), Score de Actividades de Tempos Livres (STL), Score Total do Questionário de Baecke (STQ), Resposta Terapêutica, Glicemia Plasmática em Jejum (GPJ) e Hemoglobina Glicada (A1c) relativos aos diabéticos tipo 2. ................................................................. 33 Quadro 8 – Valores de correlações obtidas (e valores de p) entre os resultados do Questionário de Baecke, a Resposta Terapêutica, os valores de Glicemia Plasmática em Jejum (GPJ) e Hemoglobina Glicada (A1c) em função do tipo em função do tipo de Diabetes Mellitus. ............................................ 34. V.

(7) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. RESUMO A Diabetes Mellitus é uma doença que afecta um grande número de pessoas em todo o mundo. Apesar dos avanços da investigação no diagnóstico e terapêutica e na prevenção das complicações, é um problema que continua a crescer. O seu aparecimento está associado a factores genéticos e ambientais, tendo o estilo de vida sedentário grande influência no seu aparecimento e desenvolvimento. O objectivo principal desta investigação foi verificar a influência da actividade física diária na eficácia terapêutica de doentes com Diabetes Mellitus (tipo 1 e tipo 2). A amostra estudada foi constituída por 30 doentes da consulta externa do serviço de Endocrinologia do Hospital de S. João do Porto, de ambos os géneros, com idades compreendidas entre os 16 e os 68 anos de idade. A todos foi aplicado o Questionário de Baecke Modificado para recolha de dados acerca das actividades físicas que realizam. O equilíbrio glicémico dos doentes foi avaliado pela média de 3 valores de glicemia plasmática de jejum (GPJ) e de hemoglobina glicada (A1c) obtidos ao longo da doença. Foi também avaliado o perfil de complicações crónicas dos doentes. Ao médico foi também pedido para preencher uma escala visual analógica para a avaliação do controlo da doença. Observámos uma média do Score Total do Questionário (STQ) de 4,6±1,3 sendo de 4,6±1,4 nos diabéticos tipo 1 e 4,6±1,3 nos diabéticos tipo 2. Verificamos ainda correlações significativas positivas do controlo da doença avaliado na escala analógica com o STQ (0,582; p<0,01) e com o SD (0,712; p<0,01). Observamos ainda correlações significativas negativas entre os níveis de GPJ (-0,447; p<0,05) e A1c (-0,521; p<0,01) e os mesmos parâmetros. No que se refere ao Score das Actividades Domésticas (-0,186; p>0,05) e ao Score das Actividades de Tempos Livres (-0,360; p>0,05) não observamos correlações. Concluímos que: 1 comparativamente com outros estudos esta população de diabéticos tem índices de actividade física muito baixos mas que se correlacionam com o controlo da doença ; 2 - as actividades desportivas não faziam parte das rotinas desta população. Palavras-chave: Diabetes Mellitus tipo 1; Diabetes Mellitus tipo 2; Actividade. Física. VI.

(8) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. ABSTRACT The Diabetes Mellitus is a disease which affects a lot of persons all over the world. Despite the research improvements on the diagnosis and the prevention of the complications, the problem continues to grow. When the disease appears it is often associated to genetic and environmental factors, having the sedentary life style a big influence in its appearance and development. The main goal of this study was to verify the influence of the daily physical activity in the therapeutics accuracy of the patients with Diabetes Mellitus (type 1 and type 2). The sample was built with 30 patients from the Hospital S. João in Porto, male and female, between 16 and 68 years old. The Modified Baecke Questionnaire was the assessment tool used to evaluate the levels of physical activity within this population. The glycemic control of the patients was evaluated by the mean of 3 scores of glycemic values and glycosilated hemoglobin (A1c) throughout the disease. The patients complications profile was also evaluated. The doctor was asked to fill in an analogical visual scale for evaluate the disease control. We have found an average of the global score of the questionnaire of 4,6±1,3; in diabetics type 1 it was 4,6±1,4 and in diabetics type 2 it was 4,6±1,3. We have verified positive relevant differences on the disease control evaluated on the analogical visual scale with the global score of the questionnaire (0,582; p<0,01) and with the sportive score (0,712; p<0,01). Negative significant differences were found between the levels of glycemic (-0,447; p<0,05) and A1c (-0,521; p<0,01) and the same items. About the domestic activities score and the leisure activities score any correlations were found. We can conclude that: 1 – comparing with other studies this diabetic population shows low levels of physical activities but it correlates positively with the disease control; 2 – physical activities are not included in this population daily routines. Key-words: Type 1 Diabetes Mellitus; Type 2 Diabetes Mellitus; Physical Activities.. VII.

(9) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. LISTA DE ABREVIATURAS A1c - Hemoglobina Glicada ADA - American Diabetes Association AVC - Acidente Vascular Cerebral GPJ - Glicemia Plasmática em Jejum OMS - Organização Mundial de Saúde SAD - Score de Actividades Domésticas SD - Score Desportivo SNC - Sistema Nervoso Central STL - Score de Actividades de Tempos Livres STQ - Score Total do Questionário de Baecke WHO - World Health Organization. VIII. FADEUP.

(10) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. INTRODUÇÃO Regista-se, actualmente, um crescimento acentuado da incidência de doenças crónicas não transmissíveis na população mundial, que estão associadas ao estilo de vida adoptado pelas pessoas. A Diabetes é uma destas doenças com a qual convivem hoje milhares de pessoas de todas as classes sociais (Lessa, 1998). Esta constitui um grave problema de saúde pública a nível mundial, não só pela sua crescente incidência e prevalência, mas também pela elevada morbilidade e mortalidade que origina (Couto e Carmaneiro, 2002). A Diabetes Mellitus é caracterizada por uma deficiência absoluta ou relativa de insulina que irá influenciar negativamente o metabolismo dos carbohidratos, proteínas e lipídeos, assim como a distribuição de água, vitaminas e minerais. Durante a sua evolução, dependendo do controlo metabólico obtido, podem advir complicações agudas e crónicas (Oliveira, 1999). As duas categorias gerais mais comuns desta doença são denominadas de tipo 1 e tipo 2. A diabetes tipo 1, antigamente conhecida como Diabetes Mellitus Insulinodependente, é responsável por 5 a 10% dos casos de diabetes (Eisenberth et al, 1994). A maioria dos casos resultam primariamente da destruição das células β das ilhotas de Langerhans do pâncreas. Estas formas incluem aquelas que são atribuídas a processos auto-imunes e os de etiologia desconhecida. Acomete principalmente crianças e adolescentes, porém pode ter início em qualquer idade (Organização Mundial de Saúde (OMS), 1997). A diabetes do tipo 2, antigamente conhecida como Diabetes Mellitus Não Insulino-dependente, responde por 90 a 95% de todos os doentes com diabetes (Harris, 1996). Caracteriza-se por uma resistência tecidular à acção da insulina, presente desde o início do quadro, e uma progressiva insuficiência de insulina que se exacerba no decorrer da doença. A maioria dos doentes é obesa, e a cetoacidose é menos comum em comparação com a diabetes do tipo 1. A hiperglicemia, geralmente, desenvolve-se de forma gradual e, como nos estádios. 1.

(11) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. iniciais não é suficiente para provocar os sintomas clássicos, a doença pode permanecer não diagnosticada por vários anos (Soares et al, 1999). Hoje em dia, sabe-se que a Diabetes Mellitus tipo 2 tem origem em factores genéticos conjugados com factores ambientais e comportamentais, como o maior sedentarismo e obesidade, mudança de hábitos alimentares e envelhecimento (Polónia et al, 2000). Deste modo, para além da terapêutica medicamentosa e do controlo dietético, o incentivo à prática regular de actividade física também constituiu um importante pilar terapêutico no tratamento destes doentes (Lustman et al, 2000). Os benefícios da actividade física regular incluem uma melhora da capacidade cardiovascular, um aumento da massa magra, uma melhoria do perfil lipídico no sangue, uma melhoria do estado psicossocial e diminuição da massa adiposa. Para além disso, parece ainda induzir um melhor controlo da glicose sanguínea e uma melhora na sensibilidade à insulina (Riddell e Iscoe, 2006). Os indivíduos com diabetes tipo 1 são normalmente jovens, e portanto propensos à realização de actividade física. No entanto, se estes doentes não estiverem bem controlados, a sua prática pode ser prejudicial (Pignatelli e Carvalho, 2004). Assim, a maior preocupação prende-se com o passar ao doente a ideia de que pode ter uma vida “normal”, desde que consiga assegurar um bom controlo da glicose no sangue. Neste sentido, para estes indivíduos, é necessário enfatizar o ajuste da terapêutica (insulina e dieta) para manter uma participação segura em todas as formas de actividade física, de acordo com a meta que cada um quer atingir e a sua predisposição (Derouich e Boutayeb, 2002). Ou seja, é necessário um ajuste da quantidade de insulina administrada, para que não ocorram quadros de hipoglicemia e hiperglicemia (Derouich e Boutayeb, 2002). O exercício físico também contribui para a prevenção primária da diabetes do tipo 2. As complicações cardiovasculares são a principal causa de morte entre os diabéticos do tipo 2. Assim, ao aconselhar-se o exercício físico como medida preventiva de doença cardiovascular está-se a contribuir para a prevenção das complicações. cardiovasculares. da. diabetes,. 2. bem. como. das. restantes.

(12) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. complicações da doença (Duarte et al, 2002). De facto, o exercício físico regular nos diabéticos do tipo 2 parece proporcionar uma melhoria da sensibilidade à insulina, ocasionando um melhor controlo metabólico (American Diabetes Association (ADA), 1990). No entanto, a implementação da actividade física como medida terapêutica, comparativa à prescrição medicamentosa ou dietética, poderá constituir-se como um processo difícil para a maioria dos doentes. Esta dificuldade resultará da acção simultânea de diferentes factores dos quais se destacaram o declínio da actividade física espontânea, que ocorre naturalmente com a idade, a falta de hábitos de prática de exercício físico regular, a existência frequente de problemas ortopédicos e/ou cardiovasculares e a falta de apoio familiar (Glasgow et al, 2001). Existem ainda barreiras pessoais como a falta de tempo, falta de facilidades e o medo da dor ou injuria, identificadas como razões para não praticar actividade física regular (Deshpande et al, 2005). Deste modo, pode-se afirmar que nos últimos tempos se tem vindo a valorizar cada vez mais o papel da actividade física no tratamento da Diabetes Mellitus. Porém, esta não é prescrita, mas sim apenas aconselhada pelos médicos aos seus doentes. Trata-se mais de uma informação que é transmitida ao doente e não se assume com a importância devida. Mesmo hoje em dia, frequentemente é prescrito um programa alimentar e terapêutica farmacológica, não sendo dadas indicações precisas sobre a prática de actividade física. E se se pensar na óptica dos doentes, é muito mais confortável seguir esta prescrição médica objectiva e concreta do que aumentar os níveis de actividade física diária. Posto isto, torna-se pertinente verificar a influência da actividade física diária na eficácia terapêutica de doentes com Diabetes Mellitus, sendo este o objectivo principal desta investigação. Mais especificamente, importa verificar a influência da actividade física diária na eficácia terapêutica de doentes com Diabetes Mellitus tipo 1 e com diabetes tipo 2, propondo-se as seguintes hipóteses de investigação:. 3.

(13) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. Hipótese 1 – A actividade física diária influencia a eficácia terapêutica dos doentes com Diabetes Mellitus tipo 1. Hipótese 2 – A actividade física diária influencia a eficácia terapêutica dos doentes com Diabetes Mellitus tipo 2. Hipótese 3 – A actividade física diária influencia mais a eficácia terapêutica dos doentes com Diabetes Mellitus tipo 1 do que com Diabetes Mellitus tipo 2.. 4.

(14) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. REVISÃO DA LITERATURA Diabetes Mellitus A Diabetes Mellitus é um grupo de doenças metabólicas de etiologia múltipla, caracterizado por uma hiperglicemia crónica, com alterações do metabolismo dos glícidos, lípidos e prótidos, resultando de uma deficiente insulinosecreção, relativa ou absoluta, a que se pode associar graus variáveis de insulinorresistência, e um conjunto de complicações neurológicas, micro e macrovasculares relacionadas, cuja prevenção passa por um diagnóstico e tratamento precoces (ADA, 1997; Duarte et al, 2002; Grupo de Estudos da Diabetes Mellitus, 2002; World Health Organization (WHO), 2002). A hiperglicemia é em geral tanto mais marcada quanto maior a carência ou a deficiência da acção da insulina (Pignatelli; Carvalho, 1992). A Diabetes Mellitus pode surgir devido a factores genéticos e ambientais, afectando normalmente todos os sistemas do corpo humano. Associam-se complicações vasculares, complicações na função ocular, renal e no sistema nervoso (Legato, 2006). No entanto, alguns estudos sugerem que as complicações vasculares da diabetes, e particularmente as complicações microvasculares, podem ser retardadas e possivelmente prevenidas através de um bom controlo glicémico (Nathan, 2003). A classificação adoptada pela Direcção Geral de Saúde (2002), estabelece quatro tipos clínicos da diabetes definidos pela sua etiologia: 1.. Diabetes tipo 1 – Resulta da destruição das células β do pâncreas,. com estabelecimento progressivo de uma insulinopenia absoluta. Esta destruição pode resultar de um mecanismo auto-imune (Diabetes tipo 1 Auto-Imune), embora em alguns casos não seja possível documentar a existência do processo imune e, não sendo reconhecida à data outra causa, denomina-se Diabetes tipo 1 Idiopática. A insulinoterapia é indispensável para assegurar a sobrevivência.. 5.

(15) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. Ocorre em qualquer idade, mas a maioria dos casos é detectada em pessoas com menos de 30 anos, com um pico de incidência entre 10-12 anos no género feminino e 12-14 no masculino. 2.. Diabetes tipo 2 – Forma mais frequente de diabetes, ocorre. frequentemente por insulinorresistência, com insulinopenia relativa, ou por defeito secretor predominante, coexistindo, frequentemente, ambas as alterações. 3.. Diabetes gestacional – define-se pela existência de uma prova de. tolerância à glicose oral, com resultados superiores aos valores de referência, documentada pela primeira vez durante a gravidez. As diabéticas que engravidam não se incluem nesta classe. A diabetes gestacional aumenta o risco perinatal para a criança e para a mãe o risco de desenvolver diabetes tipo 2 nos próximos 10 a 15 anos. 4.. Outros tipos específicos de diabetes – Situações em que a. diabetes é consequência de um processo etiopatogénico identificado, como doença pancreática, síndromes hormonais, drogas que interferem na secreção ou inibem a acção da insulina.. Diabetes Mellitus Tipo 1 Na diabetes tipo 1, o pâncreas deixa de produzir insulina, sendo esta essencial para a sobrevivência (WHO, 2002). A insulina é extremamente necessária para que alguns órgãos e tecidos sejam capazes de utilizar a glicose, que é o combustível básico das células do organismo (ADA, 2002). No caso deste tipo de diabetes, a produção (ou actividade) de insulina é muito diminuída ou ausente. Os doentes apresentam polidipsia, poliúria, perda de peso marcada e sobretudo cetose. Os sintomas surgem muito rapidamente e são intensos desde o início (Pignatelli e Carvalho, 1992). De modo a compensar a falta de glicose, o organismo socorre-se das reservas de gordura e de proteínas dos músculos como fonte alternativa de energia. Isto pode levar a um problema grave denominado cetoacidose diabética (Walker, 2004).. 6.

(16) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. Assim, a Diabetes Mellitus tipo 1 ocorre como resultado de um ataque do sistema imunitário do doente que destrói as suas próprias células β com consequente insuficiente insulino-secreção, sendo indispensável a insulinoterapia para a sobrevivência (Duarte et al, 2002; Lernmark, 2004). A sua destruição pode ser detectada anos antes de se desenvolver hiperglicemia e antes do diagnóstico de diabetes (Babaya, 2005). Normalmente, quando se determina o estado clínico do doente, cerca de 70% a 80% das células β já foram destruídas e as células dos ilhéus de serão destruídas nos meses que se seguem. Por este facto, doentes com diabetes tipo 1 diagnosticada há algum tempo não produzem insulina, necessitando de administrar a mesma por via injectável (Legato, 2006). Dos indivíduos portadores de diabetes, aproximadamente 10% a 15% são portadores de diabetes tipo 1 (WHO, 2002). A diabetes tipo 1 é geralmente diagnosticada nas crianças e jovens adultos, sendo também conhecida como diabetes juvenil (ADA, 2002). No entanto, o seu aparecimento pode surgir em idades adultas (WHO, 2002). Em crianças e jovens adultos, a diabetes tipo 1 tem uma apresentação de fácil diagnóstico. Quando se descobre a diabetes tipo 1 nestes indivíduos, a classificação da doença faz-se claramente, sendo de fácil compreensão. Em adultos, a diabetes tipo 1 pode ser facilmente confundida com a diabetes tipo 2 e a classificação da doença é mais difícil de se concretizar (Lernmark, 2004). O facto de a diabetes tipo 1 aparecer cada vez mais em idades mais precoces, explica os números de incidência da diabetes tipo 1 nas crianças estarem a aumentar nos últimos anos (Delamatter, 2001). A etiologia da diabetes tipo 1 não é bem conhecida, mas consideram-se os factores genéticos e ambientais como responsáveis pelo seu aparecimento (Dahlquist, 1994), nos quais se incluem mecanismos virais, componentes dietéticos, stress e substâncias tóxicas os quais podem precipitar uma doença auto-imune (Charbonnel, 2005). No que respeita à sua contribuição relativa, estima-se que os factores genéticos possam contribuir entre 70% a 75% para a susceptibilidade à diabetes tipo 1 (Kyvik, 1995). Os factores ambientais. 7.

(17) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. possivelmente iniciam o processo de destruição das células β e o aparecimento da diabetes (Dahlquist, 1994).. Diabetes Mellitus Tipo 2 A Diabetes Mellitus tipo 2 é o tipo mais comum de diabetes (Pignatelli e Carvalho, 1992), e está relacionada com a resistência à acção da insulina e hábitos alimentares, tendo uma carga genética muito grande (Duarte et al, 2002). Na Diabetes Mellitus tipo 2 verifica-se uma progressiva deficiência na secreção da insulina e/ou resistência periférica à insulina, associada à disfunção das células pancreáticas (Matthaei et al, 2000), caracterizando-se por uma anomalia na regulação do metabolismo da glicose (Evans et al, 1999). A resistência à insulina verifica-se primeiramente no músculo esquelético, tecido adiposo e fígado (Hussain, 1999). Existe inicialmente um quadro de hiperinsulinismo com resistência periférica à acção da insulina. Posteriormente, cria-se um ciclo vicioso em que se verifica obesidade e hiperglicemia (Duarte et al, 2002). Esta forma de diabetes afecta principalmente indivíduos de meia-idade e idosos (Evans at al, 2003). Segundo Pignatelli e Carvalho (1992), este tipo de diabetes afecta 1 a 5% da população entre os 40 e 60 anos de idade. Após os 70 anos a sua prevalência é francamente maior, apresentando 15 a 20 % da população algum grau de intolerância à glicose. Nos últimos anos, a incidência e a prevalência de Diabetes Mellitus tipo 2 têm aumentado. Estima-se que existam mais de 100 milhões de casos em todo o mundo. É previsível que o número de casos aumente nos próximos decénios e que em 2025 existam em todo o mundo cerca de 300 milhões (Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal, 2001). A sua incidência na população portuguesa também tem vindo a aumentar e, de acordo com King et al (1998) e baseado nos dados fornecidos pela Organização Mundial de Saúde, estima-se que em 2025, o valor de diabéticos em Portugal atinja os 674 mil. Segundo Figuerola (1997), o género também é um factor muito. 8.

(18) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. importante na prevalência da diabetes tipo 2, existindo um predomínio moderado nas mulheres, com uma proporção de 1,2:1 em relação aos homens. A prevalência da diabetes tipo 2 não tem deixado de aumentar nas últimas décadas também em consequência de uma série de factores, como a maior longevidade da população, o progressivo incremento da obesidade e o sedentarismo em muitos grupos sociais (Figuerola, 1997). Um factor fortemente condicionante deste tipo de diabetes é a origem étnica, de modo que alguns grupos estão marcados por uma elevada incidência: indivíduos de raça negra, hispânica, mexicanos, aborígenes na Austrália, índios Pima e nativos americanos (Figuerola, 1997; Evans at al, 2003). Uma das características comuns a estes grupos étnicos é que sofreram importantíssimas mudanças nos seus hábitos alimentares em poucos anos. É provável que a explosão de diabetes nestas populações se deva a estas mudanças alimentares ocorridas sobre um hiperinsulinimismo geneticamente condicionado (Figuerola, 1997). Neste sentido, a Diabetes Mellitus tipo 2 aparece como sendo fruto de uma combinação entre factores genéticos e ambientais que contribuem para a sua manifestação (Lillioja, 1993 cit. por Wallberg-Henriksson et al., 1998). A obesidade é, provavelmente, o principal factor a contribuir para o aumento da incidência da diabetes tipo 2 (Olefsky, 2002). No entanto, a diabetes tipo 2 está fortemente associada a outros factores ambientais, particularmente aqueles relacionados com a ausência de práticas de exercício físico regular (Tuomilehto et al, 2001). Aliás, a OMS (1997) aceita como evidência que a perda voluntária de peso em pessoas obesas e a actividade física, diminuem o risco de desenvolver diabetes.. Complicações da Diabetes Com o passar dos anos, as pessoas com diabetes podem vir a desenvolver uma série de complicações em vários órgãos. Aproximadamente 40% das pessoas com diabetes vêm a ter complicações tardias graves da sua doença.. 9.

(19) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. Estas complicações evoluem de forma silenciosa e muitas vezes já estão há algum tempo instaladas quando se detectam. Porém, hoje em dia é possível reduzir os seus danos através de um controlo rigoroso da glicemia, da tensão arterial e dos lípidos, bem como de uma vigilância periódica dos órgãos mais sensíveis (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). As complicações da diabetes são causadas principalmente por lesões dos vasos sanguíneos e podem ser classificadas em: a) Complicações. microvasculares. (lesões. dos. pequenos. vasos. sanguíneos) – nefropatia, retinopatia e neuropatia; b) Complicações macrovasculares (lesões dos grandes vasos sanguíneos) – macroangiopatia (doença coronária, cerebral e dos membros inferiores) e hipertensão arterial; c) Complicações neuro, macro e microvasculares – pé diabético; d) Outras complicações – disfunção sexual e infecções (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). Nefropatia Diabética Os rins são constituídos por milhões de pequenos vasos que transportam sangue com produtos finais do metabolismo que aqui são eliminados através da urina que aqui se forma. Quando na diabetes estes pequenos vasos são lesados em grande quantidade aparece a nefropatia. A sua evolução é lenta e silenciosa. O sinal mais precoce é a perda, acima de valores normais, de proteínas na urina (microalbuminúria) (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). . Inicialmente em quantidades muito pequenas e mais tarde, já em fase não reversível, em grandes quantidades. Se a nefropatia continua a evoluir há acumulação de produtos que eram antes eliminados (ureia, creatinina), manifestações de fadiga, cansaço e perda do apetite e caminha-se para a insuficiência renal. Em estados mais avançados, os rins podem deixar de filtrar o sangue, entrando o doente em insuficiência renal. Esta pode ser tratada por. 10.

(20) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. hemodiálise ou diálise peritoneal. Na fase seguinte, e se houver condições e indicação o diabético pode ser submetido ao transplante renal (ADA, 2004). A sua frequência varia entre a população, mas está relacionada com a gravidade e duração da doença (WHO, 2002). Normalmente afecta 3 em cada 10 doentes com diabetes há mais de 15 anos (Walker, 2004). Retinopatia Diabética A retina é uma fina camada celular no fundo do olho, rica em pequenos vasos sanguíneos e nervos. As lesões induzidas pela diabetes resultam, principalmente, de alterações dos pequenos vasos tornando difícil a passagem do sangue e consequentemente o transporte de oxigénio e nutrientes às várias zonas. Nas fases iniciais não há habitualmente alterações da visão. Os vasos deixam passar fluidos, ficam frágeis e dilatam-se nalguns pontos. A visão é alterada quando os fluídos ou o sangue (hemorragia), resultado da ruptura de algum vaso atinge a mácula. A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira ou perturbação visual em doentes em idade de trabalho (Charbonnel, 2005). A retinopatia diabética é uma das várias complicações tardias da doença, pensando-se que seja uma consequência da hiperglicemia e cuja gravidade está fortemente associada com a duração da diabetes (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). Segundo a WHO (2002), após 15 anos de diabetes, cerca de 2% da população é cega, enquanto 10% desenvolve deficiência visual grave. Neuropatia Diabética A neuropatia é provavelmente a complicação da diabetes mais comum. Estudos realçam que cerca de 50% dos indivíduos com diabetes possuem neuropatia (WHO, 2002). Esta é mais uma das complicações tardias da diabetes e resulta de lesões no sistema nervoso periférico afectando um grande número de diabéticos. Quando. 11.

(21) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. os nervos são lesados há manifestações tais como alterações da sensibilidade, aparecimento de queixas dolorosas mais ou menos intensas e, frequentemente, perda das sensibilidades dolorosa e térmica. Outras vezes existem atrofias musculares e perturbações da mobilidade (diminuição da força muscular e dificuldades na marcha). Muitas vezes há uma completa perda da sensibilidade ao nível dos pés não sentindo o diabético objectos que, ocasionalmente, se introduzam no interior do sapato e que podem muitas vezes ser causa de feridas. São muito habituais as queimaduras com o saco de água quente durante a noite ou com uma aproximação demasiada a uma lareira por insensibilidade ao calor. A neuropatia pode atingir o aparelho digestivo provocando perturbações no seu funcionamento (atrasos no trânsito alimentar, obstipação, diarreias), o coração, com alterações do seu ritmo, e a bexiga, com perda do seu tónus e sensibilidade, muitas vezes levando a infecções repetidas. Como nas outras complicações tardias existe uma estreita relação entre o seu aparecimento e uma deficiente compensação. Na diabetes, as lesões dos nervos são provocados directa ou indirectamente pela hiperglicemia que leva a alterações graves dos numerosos pequenos vasos que os irrigam (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). A neuropatia é também a maior causa de impotência sexual no homem diabético (WHO, 2002). Doenças cardiovasculares Os diabéticos têm um grande risco de desenvolverem doença coronária, manifestada por angina de peito ou enfarte do miocárdio e por acidentes vasculares cerebrais – AVC. (Charbonnel, 2005). Segundo a WHO (2002), a. doença cardiovascular é responsável por cerca de 50% das mortes em pessoas com diabetes, nas cidades industrializadas. As complicações macrovasculares incluem para além dos referidos a doença vascular periférica, onde existe arteriosclerose nas artérias das pernas e dos pés, que causam uma má circulação nestes territórios e ocasionam alguns. 12.

(22) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. problemas graves, que podem culminar na amputação de dedos ou membros, quando não vigiados de forma correcta e adequadamente tratados quando necessário. Estas complicações constituem, no seu todo, 75% das causas de morte nos diabéticos e correspondem a 75% dos custos de hospitalização dos doentes diabéticos, incluindo internamentos por enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca, trombose, amputações, etc. (WHO, 2002). O aparecimento de doença coronária e o risco de ataques cardíacos aumenta muito quando à diabetes se associam outros factores de risco como dislipidemias, a hipertensão arterial, a obesidade e, em especial, o consumo de tabaco (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001; WHO, 2002). Hipertensão Arterial A hipertensão e a Diabetes Mellitus são doenças inter-relacionadas que, se não tratadas, aumentam o risco de doença vascular aterosclerótica. A hipertensão agrava ainda a microangiopatia, principalmente a nefropatia diabética, para a qual é um factor de risco maior. A hipertensão é duas vezes mais comum em diabéticos e aumenta com a idade. No momento do diagnóstico da diabetes, a hipertensão já existe em cerca de 40% dos doentes, o que sugere uma associação de mecanismos entre as duas: a obesidade e resistência à insulina levam à hipertensão e esta agrava a intolerância à glicose (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). Na maioria dos casos não se encontra uma causa para a hipertensão, em particular na diabetes tipo 2. Na diabetes tipo 1, é muitas vezes devida à nefropatia, que ocorre em uma de cada três pessoas diabéticas com mais de 15 anos de evolução de doença (ADA, 2004). É muito importante definir grupos especiais de risco que têm a ver com a presença ou não de outros factores de risco, como a dislipidemia, o tabaco, o excesso de peso e a inactividade física. Está provado que se conseguem reduções maiores do risco cardiovascular só deixando de fumar do que só tratando a hipertensão com fármacos (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001).. 13.

(23) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. Pé diabético As complicações tardias da diabetes - neuropatia periférica, vasculopatia e susceptibilidade às infecções - predispõem o diabético para o aparecimento de lesões crónicas nos pés que, por vezes podem ser graves, podendo mesmo levar à amputação (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). É uma das mais custosas complicações da diabetes (WHO, 2002). Os doentes devem ser frequentemente avaliados através do exame clínico. A observação do pé deve ser sistemática, em cada consulta. Uma vez identificados os de maior risco, devem beneficiar de uma maior atenção no sentido de educação e vigilância destinadas a prevenir o aparecimento de lesões (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). Disfunção sexual Quando há excitação sexual no homem há erecção do pénis e na mulher há lubrificação da vagina. Tudo isto resulta de sinais enviados pelo cérebro através de nervos para os vasos sanguíneos da região (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). Na diabetes pode aparecer disfunção sexual. Ela pode manifestar-se sob a forma de ejaculação retrógrada ou impotência sexual no sexo masculino e diminuição da libido, incapacidade de orgasmo e deficit de lubrificação no sexo feminino. Estas alterações podem ter origem nas lesões dos nervos mas também nos vasos sanguíneos. Muitas das disfunções sexuais no diabético não têm origem em lesões orgânicas mas podem ter uma natureza psicológica (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001). Infecções Os diabéticos são mais susceptíveis a infecções da boca e das gengivas, a infecções urinárias e dos pés e ainda a infecções das cicatrizes depois de cirurgias, se os níveis de glicose no sangue não estiverem bem controlados. Todos estes perigos podem, contudo, ser prevenidos se o diabético conseguir ter. 14.

(24) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. um bom controlo da glicemia, da tensão arterial e dos lípidos, se conseguir ter uma vida com bons hábitos alimentares e exercício físico regular, se não fumar e tiver cuidado com a higiene e vigilância dos seus pés (Associação Protectora das Diabéticos de Portugal, 2001).. Exercício Físico e Diabetes Mellitus A progressiva mecanização do trabalho na sociedade ocidental tem dado lugar a que o Homem dispenda cada vez menos energias na sua actividade física. Durante a actividade física o consumo de oxigénio pelo organismo aumenta. Os músculos utilizam como fonte de energia o glicogénio e os triglicerídeos, bem como os ácidos gordos provenientes do tecido adiposo. Para preservar a função do Sistema Nervoso Central (SNC), os níveis de glicose no sangue são notavelmente mantidos durante a realização de actividade física. Deste modo, durante o exercício físico, raramente ocorre hipoglicemia em indivíduos não diabéticos devido a um ajuste metabólico realizado pelas hormonas, para a preservação da normoglicemia (ADA, 2004). A diminuição da insulina plasmática e a presença do glucagon são aparentemente necessários para que logo no início da prática de actividade física aumente a produção de glicose hepática. Contudo, é também fundamental, durante o exercício prolongado, que se dê o aumento do glucagon plasmático e das catecolaminas. Estas adaptações hormonais, são perdidas em indivíduos com diabetes tipo 1 (Duarte, 2002; ADA, 2004). Consequentemente, quando estes indivíduos têm pouca insulina na circulação sanguínea associado a um inadequado controlo por parte do doente dos níveis de glicemia, são libertadas uma grande quantidade de hormonas que contrariam o efeito da insulina durante a actividade física. Este facto leva a que aumentem exponencialmente os níveis de glicose e de corpos cetónicos, podendo ainda elevar a cetoacidose diabética. Reciprocamente, a presença de níveis elevados de insulina, associada à administração da mesma, pode atenuar ou mesmo prevenir a grande mobilização. 15.

(25) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. de glicose e outros substratos induzidos pela actividade física, e a hipoglicemia pode seguir-se. O mesmo sucede em doentes com diabetes tipo 2, no entanto, geralmente, a hipoglicemia durante a actividade física tende a ser um problema menor neste população. De facto, em doentes com diabetes tipo 2, a actividade física pode aumentar a sensibilidade diminuindo os elevados níveis de glicose no sangue para valores normais (ADA, 2004). Assim sendo, tem-se tornado cada vez mais evidente que a actividade física pode ser uma ferramenta terapêutica para uma variedade de doentes com ou em risco de desenvolver diabetes (Lustman et al, 2000; Duarte, 2002; ADA, 2004; ). Tem-se vindo a perceber que um estilo de vida activo pode trazer benefícios importantes na promoção da saúde de indivíduos diabéticos como aumentar a sensibilidade à insulina, melhorar a capacidade funcional, diminuir o risco de desenvolver doença arterial-coronária, diminuir o risco de morte por enfarte do miocárdio, diminuir a necessidade de oxigénio para o coração durante o exercício, diminuir a viscosidade sanguínea, melhorar a longo prazo o controlo da tensão arterial, reduzir os níveis de triglicerídeos, aumentar o colesterol transportado nas lipoproteínas de alta densidade, reduzir a obesidade e reduzir o risco de desenvolver osteoporose (Gordon, 1993; Dubé et al, 2006). No entanto, a actividade física não produz unicamente benefícios para os indivíduos diabéticos. Esta pode trazer alguns potenciais riscos que devem ser controlados, como hipoglicemia para pessoas que tomam insulina ou anti-diabéticos orais do tipo das sulfonilureias,. hiperglicemia. e,. para. os. diabéticos. tipo. 1,. cetoacidose,. complicações cardíacas, hemorragias retinianas, aumento da excreção de proteínas na urina, maior variação da pressão arterial sistólica e maior risco de desenvolver úlceras do pé e lesões ortopédicas, especialmente em pessoas com neuropatia periférica (Gordon, 1993). Deste modo, a prescrição do exercício físico nos diabéticos deve ser particularmente individualizada, em função do tipo da doença, sua gravidade e complicações existentes. O grau de risco cardiovascular, a necessidade de maior ou menor vigilância metabólica, a educação diabetológica do doente e o grau de controlo da doença, vão ditar se a actividade física terá de. 16.

(26) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. se inserir num programa mais restrito e supervisionado, ou se pode ser alargado, em termos locais e tipos de prática (Barata e Lisboa, 1997). Assim sendo, o tratamento da diabetes requer um trabalho de equipa onde é pretendida uma análise correcta dos riscos e benefícios da actividade física para um dado paciente (ADA, 2004). Se se pensar nos diferentes tipos de diabetes, existem algumas particularidades que devem ser tidas em conta, onde a terapêutica através da actividade física e os seus efeitos devem ser cuidadosamente entendidos (Wasserman, 1994). Segundo a ADA (2004), todos os níveis de actividade física, incluindo actividades lúdicas, desportos de recreação, ou actividades de rendimento competitivas, podem ser desempenhadas por indivíduos portadores de diabetes tipo 1, que não possuam complicações e mantenham um bom controlo de glicose no sangue. A capacidade de ajustar o regime terapêutico (insulina e terapia nutricional) para conseguir uma boa e elevada performance foi recentemente reconhecida. como. uma. importante. estratégia. para. estes. indivíduos.. Particularmente, o importante papel desempenhado pelo doente em controlar os seus valores de glicose no sangue como resposta pela prática de actividade física e depois utilizar esses mesmos dados para melhorar a sua performance, é agora inteiramente aceite. Isto porque, em indivíduos diabéticos tipo 1 que não tenham os seus níveis de glicemia bem controlados, a prática de actividade física pode ser nocivo e levar a situações de hipoglicemia e ao agravamento das hiperglicemias (Pignatelli e Carvalho, 1992). Mas, a hipoglicemia, que pode ocorrer durante, imediatamente após, ou algumas horas depois da prática de actividade física, pode ser evitada. Isto requer que o paciente tenha, quer um conhecimento adequado do metabolismo e respostas hormonais da actividade física, bem como um auto-controlo da doença. A experiência que o doente vai adquirindo ao longo do uso intensivo da insulina como forma de tratamento, faz com que este vá percebendo e sendo capaz de ajustar as doses de insulina às diferentes actividades físicas que realiza. Por este. 17.

(27) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. motivo, a recomendação rígida de suplementos de glicidos, calculados a partir do painel de intensidade e duração da actividade física, sem olhar aos níveis glicémicos no início da actividade física, bem como as adaptações metabólicas ao exercício físico e a terapia de insulina do doente, não são mais apropriadas. Segundo a ADA (2002), a regulação da glicemia em resposta à actividade física para indivíduos diabéticos tipo 1, deve seguir as seguintes linhas genéricas: 1.. Controlo glicémico antes da actividade física;. 2.. Monitorização da glicose no sangue durante e depois da actividade física;. 3.. Controlo da alimentação.. Na medida em que a diabetes está associada a um aumento do risco de doenças macrovasculares, o beneficio da actividade física, em consonância com os factores de risco para a aterosclerose, é considerado extremamente valioso. Contudo, também tem que ser apreciado que em vários estudos falhou a demonstração independente dos efeitos da actividade física no aumento do controlo glicémico, em indivíduos com diabetes tipo 1 (ADA, 2004). No entanto, estes estudos foram validados devido à focagem que a actividade física tem no controlo da glicose. Assim sendo, o desafio consiste em desenvolver estratégias que permitam aos indivíduos com diabetes tipo 1 participar em actividades que sejam consistentes com o estilo de vida e com a cultura, de uma maneira saudável e agradável. Tem-se vindo a verificar que os indivíduos com diabetes tipo 1 que realizam actividade física, melhoram a sua sensibilidade à insulina, o que é bastante benéfico (Vranic, 1990;Gordon, 1993). Porém, melhor sensibilidade celular, não significa automaticamente melhor controlo de glicose no sangue. Estudos realizados por Wallberg-Henriksson (1982) e Zinman (1984), com 16 semanas de treino, não obtiveram rápidas melhorias nos níveis de glicose no sangue e de hemoglobina glicada, em indivíduos com diabetes tipo 1. No entanto, pensa-se que os métodos utilizados nestes estudos podem ter influenciado os resultados (Gordon, 1993). Resultados bem distintos foram os encontrados por Stratton. 18.

(28) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. (1987), num estudo realizado durante 8 semanas. A amostra era constituída por 8 adolescentes com diabetes tipo 1. A amostra realizava um treino de cerca de 30 a 45 minutos, durante 5 dias da semana. A actividade física estava planeada para após o lanche e antes do jantar, e os adolescentes foram desencorajados de ingerir alimentos extra antes do exercício. Em vez da amostra estar a ingerir alimentos extra antes da realização das sessões de actividade física, o investigador reduziu as doses de insulina antes do exercício e deixou que ingerissem alimentação extra após a actividade, mas apenas quando era necessário para prevenir hipoglicemia. Após as 5 primeiras semanas da realização deste estudo, os níveis de glicose no sangue dos adolescentes da amostra antes das sessões de treino diminuíram significativamente, relativamente aos valores obtidos nas primeiras 3 semanas (161 mg/dl vs 198 mg/dl). Em 5 dos 8 participantes do estudo, as doses de insulina diária foram reduzidas, não só nos dias de sessões de treino. Os valores de hemoglobina glicada não diminuíram, provavelmente devido à duração limitada do estudo; no entanto, os níveis de albumina glicada, um índice mais sensível a mudanças da glicose no sangue num curto período de tempo, mostraram um ligeiro declínio. Portanto, segundo Gordon (1993), a actividade física regular ajuda a melhorar o controlo dos níveis de glicose no sangue, desde que os doentes com diabetes tipo 1 mantenham sempre a dieta necessária nos dias de treino, ou só a alterem se for realmente necessário, e tenham sempre em atenção outros importantes factores, como o momento do dia em que o exercício é praticado; a duração e a intensidade do exercício; o nível preciso de glicose no sangue imediatamente antes do exercício; o nível de actividade física, sem restrição a diabéticos; e o tipo e dosagem de insulina administrada. Para atingir excelentes benefícios a partir do exercício físico prolongado, o indivíduo com diabetes tipo 1 deve treinar todos os dias, preferencialmente após as refeições, com ajustes na intensidade e duração. No que diz respeito à diabetes tipo 2, está já bem documentado o papel benéfico do exercício sobre os indivíduos portadores desta doença. Nestes. 19.

(29) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. indivíduos, em indivíduos obesos, indivíduos com elevada tensão arterial e filhos de pessoas com diabetes, o exercício pode ser fundamental para um bom controlo da glicose no sangue, mais do que para indivíduos diabéticos tipo 1 (Helmrich, 1991). Em lista de prioridades terapêuticas, a actividade física aparece logo a seguir a uma alimentação correcta (Gordon, 1993). Na prática regular de exercício físico são vários os mecanismos fisiológicos que produzem efeitos benéficos a médio e a longo prazo. Durante a actividade física põe-se em marcha uma adaptação hormonal que consiste basicamente na diminuição da secreção de insulina e ao aumento de catecolaminas, hormonas de crescimento e cortisol. Também se produzem mudanças cardiocirculatórias, com aumento da contractibilidade do coração e vasoconstrição dos territórios inactivos. Do ponto de vista metabólico aumenta a lipólise, a gliconeogénese e a glicogenólise, o que permite uma rápida mobilização e redistribuição do combustível metabólico para assegurar o suplemento energético necessário (Figuerola, 1997). Desta forma, a actividade física regular é recomendada a doentes com diabetes tipo 2 devido aos efeitos benéficos ao nível do metabolismo de desenvolvimento das complicações da diabetes (ADA, 1997). Algumas destas alterações ocorrem imediatamente após a actividade e outras após algum tempo da realização da mesma. Alguns autores têm tentado demonstrar a importância de programas de exercício a realizar durante um longo período de tempo, no tratamento e na prevenção de anomalias metabólicas e respectivas complicações. Indivíduos com diabetes tipo 2 podem melhorar a sensibilidade à insulina e os níveis de glicose (Erikson, 1999). Têm surgido alguns estudos acerca do efeito do exercício físico em indivíduos com diabetes tipo 2, mas com conclusões variadas. No estudo realizado por Agurs-Collins (1997), conclui-se que o exercício físico reduz a hemoglobina glicada; contrariamente, no estudo realizado por Tessier (2000), o resultado encontrado foi de que o exercício físico não reduz a hemoglobina glicada.. 20.

(30) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. Pigman et al (2002), realizaram um estudo acerca do papel do exercício físico no tratamento da diabetes tipo 2. A sua amostra era constituída por 268 indivíduos com diabetes tipo 2, dos quais 176 (bom controlo diabético) pertenciam ao grupo de controlo e 92 (mau controlo diabético) ao grupo experimental. Concluiu-se que o exercício oferece benefícios ao controlo da diabetes após ajuste de outros factores tais como a medicação, dieta, controlo do índice de massa corporal, tabaco e consumo de álcool. Num estudo realizado por Krook (2003), 304 indivíduos com diabetes tipo 2 participaram num programa de modificação do estilo de vida durante 31 semanas. Os participantes receberam informações e guias práticos acerca do treino, nutrição e acompanhamento psicológico. No final do programa, os indivíduos mostraram melhorias significativas ao nível do controlo glicémico e maior consumo máximo de oxigénio. Por outro lado, a pressão do sangue e o índice de massa corporal diminuíram. Assim, um programa de treino de 31 semanas melhora o controlo glicémico, a pressão sanguínea e o bem-estar em indivíduos com diabetes tipo 2. Este tipo de programa é ainda benéfico na redução dos factores de risco associados à diabetes e suas complicações. Um outro estudo, desta vez realizado por Fritz et al (2005), contou com uma amostra de 108 indivíduos com diabetes tipo 2: 77 fizeram parte do grupo experimental e 31 do grupo de controlo. Os indivíduos do grupo experimental foram instruídos para aumentar a sua actividade física para 45 minutos de caminhada activa, três vezes por semana, durante quatro meses. Este grupo foi supervisionado individualmente e em grupo. Não foram dadas quaisquer recomendações acerca de hábitos alimentares ou medicação. Os indivíduos do grupo de controlo não sofreram alterações de estilo de vida nem da medicação. Concluiu-se que diferentes níveis de actividade física são importantes no que concerne aos factores de risco da diabetes. No grupo experimental diminuiu significativamente a pressão sistólica e diastólica do sangue, o metabolismo lipídico e o índice de massa corporal, conseguindo um melhor controlo glicémico, comparativamente com o grupo de controlo.. 21.

(31) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. Em conclusão, na meta-análise realizada por Boulé et al (2001), não têm havido estudos com grande significado estatístico que sustentem recomendações de planos de treino para indivíduos com diabetes tipo 2. No entanto, no seu estudo com 504 indivíduos diabéticos tipo 2, concluiu-se que o exercício reduz o risco de desenvolver as complicações da diabetes devido à diminuição da hemoglobina glicada, mas não se obtiveram resultados estatisticamente significativos ao nível da redução do índice de massa corporal nestes indivíduos. Segundo Sigal (2006), a actividade física reduz o risco de progressão da Diminuição da Tolerância à Glicose podendo prevenir a progressão para a diabetes tipo 2. Existem alguns estudos neste âmbito, que mostram isso mesmo. No estudo realizado por Knowler et al (2002), os 3234 indivíduos com idade superior a 24 anos, sem diabetes mas com diminuída tolerância à glicose e excesso de peso, foram divididos por grupos: um de modificação do estilo de vida intensa e outro de controlo, e foi comparada a incidência de diabetes aos 3 anos. A intervenção no estilo de vida foi composta por sessões de treino individual, exercício aeróbio, dieta e modificações de comportamento. A supervisão foi feita ao longo das semanas, com 16 visitas. O grupo de controlo recebeu informações acerca de mudanças do estilo de vida sem controlo individualizado. Após 24 semanas, 38% do grupo da modificação do estilo de vida manteve o seu peso inicial e 58% reduziu. Esta intervenção produziu uma grande redução ao nível do peso relativamente aos restantes grupos, e a incidência de diabetes também foi menor. Tuomilehto et al (2001) realizaram um estudo similar, com 522 indivíduos, com idades compreendidas entre os 40 e os 65 anos, com Diminuição da Tolerância à Glicose e obesidade, e dividiu-os em dois grupos: num submeteu-os a uma intervenção intensiva no estilo de vida e outro de controlo, seguindo-os por 3,2 anos. A intervenção no estilo de vida incluiu exercício moderado, pelo menos 150 minutos por semana, e perda de peso em pelo menos 5%. Os indivíduos tinham um plano individualizado de treino supervisionado, com sessões de exercício aeróbio e um circuito tipo de resistência, 3 vezes por semana. Os. 22.

(32) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. indivíduos foram acompanhados por nutricionistas 7 vezes durante o primeiro ano e depois de 3 em 3 meses, a partir desta altura. Os indivíduos foram ainda aconselhados a ingerir fibras, reduzir em 30% a ingestão de calorias e reduzir as gorduras saturadas em 10%. Ao grupo de controlo foram dadas informações gerais de dieta e exercício físico, sem programas individualizados. A maioria dos indivíduos do grupo de intervenção (86%) obteve benefícios ao nível da tolerância à glicose e ao nível da diminuição de peso. Comparado com o grupo de controlo, o grupo de intervenção reduziu a incidência de diabetes em 58%. Pan (1997), por sua vez, dividiu 577 indivíduos com Diminuição da Tolerância à Glicose num grupo de controlo e três de intervenção: dieta, exercício físico, e combinação de dieta e exercício físico. Os indivíduos não eram obesos. O grupo de intervenção teve sessões de recomendações individuais e em grupo semanalmente durante 1 mês, depois mensalmente durante 3 meses, e por ultimo, de 3 em 3 meses. O grupo de controlo recebeu informações gerais sobre diabetes. A incidência de diabetes no grupo de intervenção com exercício foi de aproximadamente metade do que no grupo de controlo. O exercício foi mais efectivo na redução da diabetes nos indivíduos mais magros, mas tanto os mais magros como aqueles com algum excesso de peso foram beneficiados. A combinação de dieta e exercício e as alterações apenas na dieta também reduziram a diabetes significativamente, embora em menor grau. Posto isto, a opinião dos autores é unânime, em considerar-se que a actividade física é extremamente valiosa para os indivíduos com diabetes tipo 1 e tipo 2. Os riscos e os benefícios da actividade física dependem do tipo de diabetes, programa de tratamento, grau de controlo glicémico e a presença ou ausência de complicações macrovasculares e microvasculares. A actividade física é importante em todos os tipos de diabetes e deve-se prescrever pelas mesmas razões que se deve fomentar para a população em geral (A.D.A., 1998). Actualmente, todos os médicos recomendam exercício físico aos seus indivíduos, pois estão conscientes de que, juntamente com a dieta e a medicação, este constitui um pilar fundamental de tratamento (Boulé et al, 2001). A ADA. 23.

(33) A Influência da Actividade Física Diária na Eficácia Terapêutica de Doentes com Diabetes Mellitus. FADEUP. (2002) recomenda programas estruturados que enfatizem alterações no estilo de vida da população, incluindo educação, redução de peso, actividade física regular e supervisionamento. Estas alterações podem produzir a longo prazo diminuição de peso entre 5% e 7% e redução do risco de desenvolver diabetes.. 24.